1. Kalp Cerrahisi’nde
ECMO(Extracorporeal membran oxygenator)
Dr. Gokçen Orhan
Siyami Ersek GKDC Eğt ve Araşt. Hastanesi İSTANBUL

2. ECMO(Extracorporeal membran oxygenator)
Belirli bir süre için,
kalp ve akciğer
fonksiyonlarını
desteklemek
amacıyla
vücut dışı
dolaşım ve solunum
desteği
sağlanması
Santrifugal pompa
+ membran oksijenatör

3. Akut Kardiyojenik Şok
ECMO Kullanımı
Kardiyoloji
Akut miyokard enfarktüsü
Perkütan Girişimler Sonrası
Akut myokardit
Post kardiyotomi
Kardiyopulmoner baypastan
ayrılamama
Kronik kalp yetersizliği akut alevlenmesi

4. AMI sonrası kardiyojenik şok % 6-20
AMI sonrası kardiyojenik şok %70-80 mortalite
Açık kalp cerrahisi sonrası postkardiyotomik
kardiyojenik şok %3-6
%0.5-1`de tüm desteklere rağmen
kardiyopulmoner baypas’tan
ayrılma mümkün olmaz.
Bu hastalarda İABP ve ventriküler destek cihazları
gerekli olmaktadır.

5. IABP Score (Hausmann H, Potapov E et al., Circulation 2002)
Epinephrine > 0.5µg/kgBW/min 2 points
Diuresis < 100cc/h 1 point
SvO2 < 60% 1 point
LAP > 15mmHg 1 point
more than 1 point → Mekanik destek
2002

7. Post kardiyotomi ve AMI sonrası
akut kardiyojenik şok’da
konvansiyonel yöntemlerle
uç organ fonksiyonları için yeterli perfüzyon
sağlanamadığı hastalarda
KISA DÖNEM
VENTRİKÜL DESTEK SİSTEMLERİ
efektif, hayat kurtarıcı
tedavi yöntemidir.

8. Akut kardiyojenik Şok’da
Mekanik Destek Cihazlarının
Kullanımı
1. İntraaortik Balon Pompası
2. Ekstrakorporeal membran oksijenatör
3. Kısa dönem sol ventrikül asist device

9. Kısa Dönem VDS Algoritması
PREKARDİYOTOMİ
AKUT KARDİYOJENİK ŞOK
POSTKARDİYOTOMİ
İNOTROPİK DESTEK
İABP
KISA DÖNEM VAD
SOL VENTR. DESTEK BİVENTRİKÜLER DESTEK SAĞ VENTR. DESTEK
(Louis Samuel, The Annals of Thoracic Surgery, March 2001)
2 yüksek doz inotropa rağmen
DÜŞÜK KARDİAK DEBİ İlk denemeden sonra 30 dk içinde
2-3 yüksek doz inotropa rağmen
DÜŞÜK KARDİAK DEBİ
İlk denemeden sonra
1 saat içinde

10. • Maksimal ventilatör desteğine rağmen hipoksemi
• Rezidüel lezyon olmamalı veya düzeltilmeli
• Kardiyak yetersizlik geri dönüşümlü
• ECMO hastanın kardiyak durumuna göre
– İzole solunum yetmezliği ise V-V
– Solunum ve dolaşım yetmezliği ise V-A
ECMO

11. ECMO nun fizyolojik hedefleri
• Kandan CO2 uzaklaştırılması ve O2 lenmesi,
• Doku O2 oksijen sunumunu düzeltilmesi,
• Doku seviyesindeki metabolik durumun
normal fizyolojik sınırlara getirilmesi.
• Akciğerin dinlendirilmesi ve/veya
• kardiyak yükün azaltılmasıdır.

12. AMAÇ
• Sistemik veya akciğer dolaşım desteği
• Ventriküller’de dekompresyon
• Myokard iş yükünün azaltılması
• Myokard oksijen ihtiyacının azalması
• Myokard ödeminin azalması
• Ventriküler fonksiyonların geri dönüşü

13. GEÇMİŞTE ECMO

14. Santral
Uzun hatlar
pompa
Arteryel kanül
(15-21F)
Venöz drenaj kanülü
(21-28F)
Bubble dedektör

16. Kanülasyon
santral perifer

17. ECMO kanülasyon

19. Kanül çapı- akım ilişkisi
Çap (Fr) Arteryel Akım (l/dk)
15 2.3
17 3.0
19 3.9
21 5.0
23 6.5

20. Çap (Fr) Multistage Venöz Kanül ile akım (l/dk)
19 3.0
20 3.8
21 4.1
22 4.7
23 5.2
24 5.8
25 6.0
Kanül çapı - akım ilişkisi

21. Veno Venöz ECMO
• Santral venlerden deoksijene
kanı alıp oksijnetörden geçirip
sağ atriyuma yakın venöz
sisteme geri vermek
• Akciğer desteği sağlar
• Ventilatöre bağımlılığı azaltır
• Ventilatöre bağlı Akc hasarını azaltır

22. V-V ECMO Kullanım Alanları
• Akc. TX sonrası akut akciğer yetmezliği
• Ciddi pnömoni
• ARDS
• Akciğer kontüzyonu
• Alveolar proteinoz
• Duman intoksikasyonu
• Hava yolu tıkanıklığı
• Aspirasyon sendromları

23. VA ECMO
• Yüksek PaO2 sağlanabilir.
• Düşük flow da yeterli etkinlik.
• Pulmoner dolaşımı baypas eder.
• Pulmoner arter basınçlarını düşürür.
• Efektif sistemik dolaşım için
kardiyak destek sağlar.
38

24. V-A ECMO Kullanım Alanları
• Kardiyojenik şok
 Postkardiyotomik şok (kardiyopulmoner bypass’ dan ayrılamama)
 AMI komplikasyonlarına bağlı şok (Serbest duvar rüptürü, papiller
adale rüptürü, refraktör VT/VF (İABP dahil, konvansiyonel tedavilere dirençli ise)
 Girişimsel kardiyolojik işlem sırasında akut komplikasyon
(koroner diseksiyon, rüptür, akut kapak yetersizliği, cihaz migrasyonu vb.)
• İyileşmeye veya transplantasyona köprü
 Peripartum kardiyomiyopati
 Miyokardit
 Kardiyak depresyon (drug overdose ya da sepsise bağlı)
• Kalp/AC tx sonrası erken greft yetmezliği
*Pulmoner emboli *Masif hemoptizi *Akciğer travması *Akut anaflaksi

25. Çocuk hastalarda ECMO
Çocuklarda izole sol ventrikül
yetmezliği az görülürken
sağ ventrikül yetmezliği
sık görülmektedir.
**Çocuklarda sol ventrikülün tek başına
desteklenmesini sağlayan İABP ve sol ventrikül
yardımcı cihazlarının kullanımı sınırlıdır.
**ECMO hem sağ hem de sol ventrikül desteği
sağlayabildiğinden sıklıkla tercih edilir.

26. ECMO Kötü prognoz için risk faktörleri
• Geri dönüşümsüz uç organ hasarı (böbrek, karaciğer, solunum yetmezliği)
• Hasta yaşı 65 yaş üstü %17 taburcu
65 yaş altı %36 taburcu
• İnotrop 2 inotrop mortalite %4
3 inotrop mortalite %80
• VDS zamanlama İlk 3 saate %60 wean %43 taburcu
İlk 3 saate sonrası %27 wean %7 taburcu
• Postkardiyotomi KPB’ dan ayrılamama nedeniyle ECMO
• CVP >16 mm Hg
• Şiddetli kanama
• Yüksek kan ve kan ürünleri transfüzyonu
• Rezidüel kardiyak lezyon varlığı
• İnfeksiyon
• Destek öncesi CPR (>30 dk)
• 48 – 72 saat içinde ventrikül fonksiyonlarında düzelme olmaması
(myokarditler hariç)

27. ECMO Antikoagülasyon
• ECMO devresine maruz kalmak kanama
miktarını artırır (Tüketim koagülopatisi)
• CPB sonrası kanama diyatezi
• Trombositopeni
• Hemoliz
• ECMO kanülasyonu öncesi iv 5000 IU
heparin

28. V-A ECMO antikoagülasyon
• ACT için hedef aralık 150-180 sn. (Kaolin)
oHeparin infüzyonu 10-12 IU/kg/saat
– Drenaj 100mL/saat < ise
o 2 saat ara ile ACT takibi
o 24 saat sonra 6 saat ara ile ACT takibi
– aPTT (hedef 55-75 sn, normalin x1.5-2 katı)

29. V-V ECMO antikoagülasyon
• Hedef ACT 200-250 sn.
ACT 200 sn < düşünce (Kaolin)
• Heparin infüzyonu 10-12 IU/kg/saat
• 2 saat ara ile ACT takibi
• 24 saat sonra 6 saat ara ile ACT takibi
– aPTT (hedef 55-75 sn, normalin 2 katı)

30. ECMO Takip
• CVP normal değerlerde
• SBP mean 40-70 mmHG
• Act 150-180 sec
• Trombosit >100.000
• Htc > 28
• FiO2: % 21
• PIP: 20 cmH2O
• PEEP: 8 – 10 cmH2O
• Solunum frekans: 5 – 10 /dk.
• Minimum inotropik ajan

31. ECMO ile yeterli debiye ulaşılamıyorsa:
• Hipovolemi
• Venöz kanül çapı küçük
• Venöz kanül yeri ve pozisyonu yanlış
olabilir.
• Hatlarda pıhtı veya hava nedenli tıkanıklık

32. • ECMO debisi yüksek tutulduğunda non-pulsatil
arteryel basınç trasesi
• daha düşük debilerde kalbin performansı ile de
etkilenmekle birlikte pulsatil trase gözlemlenir.
ECMO Takip
26

33. Miyokarddaki mevcut fonksiyon
bozukluğuna,
ECMO ile afterload artışı da eklenirse,
sol ventrikül distansiyonu gelişebilir.
• LVEDD, LVEDP, duvar stresi ve oksijen tüketiminde artış
• LAP artışı, pulmoner ödem ve hemoptizi
Vent yapılmalı !!!!!!!!!
 Sağ üst pulmoner ven
 Apeks
 Transseptal
 Pulmoner arter

34. Kanama
Cerrahi kanama
Özenli kanama kontrolü
Revizyon, pıhtıların mutlak temizlenmesi
Kanama diatezi
Bol miktarda yedek ES
Trombosit (aferez)

35. Trombositopeni
• Trombosit sayısı 80 x 103 < ise
• Antikoagülasyona ara verilebilir.
• Yoğun bakım doktoru ile beraber karar verilir.
• HIT şüphesi
• ELISA
• Seratonin assay
• Heparin stop
• ECMO süresince traneksamik asit
infüzyonu

36. Tromboz
• Akım hızı 2lt / dk altına düşmedikçe
genellikle sorun yaratmaz
• Pompa, oksijenatör ve hatlar sık aralıklarla
kontrol edilmeli
– Pıhtı oluşumu varsa devre değiştirilmelidir
• ATIII eksikliği (plazma transfüzyonu)

37. Hemoliz
• Plasma-free hemoglobin
• Haptoglobin
– Günaşırı kontrol edilmelidir.
• Kabul edliebilir plasm-free hemoglobin değeri
– 0.05-0.1 gr/lt
– > 0.1 gr/lt ise pompa başı değiştirilmelidir

38. Karşılaşılabilinecek olası sorunlar
• Pompa Yetmezliği
• Dekanülasyon
• Hat yırtılması, delinmesi
• Hava embolisi
• Kardiyak arrest
• Oksijenatör yetmezliği

39. ECMO komplikasyonlar
• Trombositopeni
• HIT ( heparin induceed trombositopeni)
• Tromboz
• Hemoliz
• İnfeksiyon, sepsis
• Ekstremite iskemisi, damar komplikasyonları
• Kanama
• Neurolojik komplikasyonlar
• Kafa içi kanama
• Beyin ölümü
• Organ yetersizliği (Renal, Karaciğer)

40. ECMO desteği, kardiyopulmoner fonksiyonlar
düzelinceye kadar sürdürülür.
• Hastanın hemodinamik parametreleri yeterli ise
ECMO debisi azaltılır.
• İnotropik destek / ventilatör parametreleri optimal
ECMO desteği azaltılır
• arter trasesi pulsatil,
• arteryel ve venöz kan gazları normal sınırlarda,
• Ekokardiyografi ile yeterli kardiak fonksiyon,
(RV, LV, TR YETM, VC Genişlemesi)
ECMO dan ayırma

41. ECMO Kontrendikasyonlar
• > 65 yaş ????
• Dönüşümsüz kalp, akc, nörolojik hasar
• Kronik ciddi Perferik Arter Hastalığı
• Aktif malignansi
• İmmunsupresyon (>30 gün transplant sonrası)
• >140 kg
• İleri karaciğer yetmezliği
• Süresi ve yöntemi bilinmeyen CPR !!!!!
• >60 dk üzeri CPR (İrreversibl myokard hasarı)

42. VV ECMO için kesin kontrendikasyonlar
• Ciddi pulmoner hipertansiyon (mean PAP > 50 mmHg)
• Ciddi sağ yada sol kalp yetmezliği (< EF %25 )
• Kardiyak arrest
VA ECMO için kesin kontrendikasyonlar
• Aort diseksiyonu
• Ciddi aort yetmezliği

43. ECMO postkadiyotomik kardiyonejik şokta
tatmin edici kardiyak destek sağlar.

44. Postkardiyotomik kardiyonejik şokta
ECMO kabul edilebilir tedavi yöntemidir.
ECMO’nun yüksek mortalite ve
morbiditesi nedeniyle her hasta
kişisel özelliklerine göre
değerlendirilmelidir.

45. 110 hasta
Preoperatif: 21 survi: % 57 ort: 8 gün
İntraoperatif: 56 survi: % 56 ort: 5 gün
Postoperatif: 29 survi: % 58 ort: 5 gün
Kalp transplantasyonu  9 hasta

46. 138 hasta; 6 yıllık dönem; Cleveland Clinic

47. Lifebridge B2T™ Sorin Lifebox™
Maquet Cardiohelp™
Taşınabilir
ECMO

50. Teşekkür ederim