1. PKKŞ’TA DESTEK
TEDAVİSİ
Doç. Dr. M. Bahadır İNAN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı

2. TANIM
Standardize edilmemiş
•KPB’dan ayrılamama, veya
•Ameliyathanede marjinal hemodinamik durum, veya
•Erken postoperatif dönemde hemodinaminin bozulması
Hemodinamik Profil
•SKB <90mmHg
•CI < 1.8 L/m2 VYA & PCWP >20mmHg
•MVO2 <60
•Yüksek doluş basınçları

3. •Moral bozucu
•Sonuçları (%25 taburculuk)
•Hasta heterojenitesi
•Sınır sayıda literatür, RT yok
•Teknoloji çok ama sınırlı
PKKŞS

4. KİMLER RİSK ALTINDA??
• Düşük EF CABG (±MR/MVR)
• Düşük EF MR/MVR
• Düşük EF CABG /uygun olmayan hedef
damarlar
• AMI veya başarısız PTCA sonrası CABG
• LV disfonksiyon
• VSD
• MY (rüptür)
• Serbest duvar rüptürü

5. PKKŞS
Sadece pompa yetmezliği değil!!
• PKKŞS düşük debi nedeniyle gelişir
•Ayrıca MODS
• Periferik hipoperfüzyon
• Mikrosirkülatuar disfonksiyon
• Proinflamatuar sitokin salınımı
MODS gelişirse yeterli CI sağlanması durumu
düzeltmez

6. PKKŞS:TX OPSİYONLARI???
• İnotroplar ve vazopresörler
• İABP
• Kısa süreli mekanik destek sistemleri
• ECMO
• VAD

7. PKKŞS DESTEK: TİPİK HİKAYE
• Zor cerrahi, KPB ayrılamama
• KPB devam -‘reperfüzyon’:
• Pace elektrotlarının ayarlanması, Hct, AKG
düzeltilmesi
• TEE ile değerlendirme, kaçak????
• Greft akımlarının değerlendirilmesi
• İnotrop/vazopresör dozlarının arttırılması
• KPB ayrılma denemeleri
• İABP........tekrara başarısızlık
1-2
saat
daha
KPB

8. HAZIRLIK
• Anestezi ile KPB’dan ayrılma aşamasında
inotrop-vazopresör stratejisinin kararlaştırılması
• Tercih edilen destek sisteminin ameliyathanede
hazır bulunması
• Femoral arter kateteri
• KPB’dan ayrılma öncesi IABP

9. İNOTROPLAR-VAZOPRESÖRLER
• İnotroplar
Pros: CI, artyük
Kons:myokard O2 ihtiyacını, taşikardi,
aritmojenik, vasodilatasyon
• Vazopresörler
Pros:MKB 
Kons: Splanklink ve periferik vazokonstrüksiyon

10. POSTOPERATRİF İNOTROP
KULLANIMI

12. PKKŞS DESTEK: AMAÇ???
• Hasarlı ventrikülün boşaltılması
• Vazopresörlerin zararlı olabilecek dozlarının
azaltılması
• Son organ perfüzyonunun ve fonksiyonlarının
tekrar sağlanması
• Sitokinlerin metabolizmasına izin verilmesi
• Enerji kaynaklarının tekrar dolmasına imkan
verilmesi
• Miyokardın fonksiyonlarının yeniden
kazanabilmesine olanak sağlanması

13. PKKŞS:ZAMANLAMA
eğer İABP ve 2 yüksek inotrop desteği altında
iseniz ve KPB’dan ayrılamıyorsanız tekrar KPB
girip 30 dak daha reperfüzyon yapmayın

14. NE ZAMAN???

15. KISA SÜRELİ,
NON-DURABLE,
GEÇİCİ
UZUN SÜRELİ,
DURABLE,
KALICI

16. Professor Arthur Kantrowitz
and Dr. Adrian Kantrowitz
+ =

18. EKMO (V-A)
• Bütün şok etiyolojilerinde
• “Herkes” uygulayabilir
• Hızlı uygulama
• Geliştirilmiş oksijenatör teknolojisi
• Geri ödemesi mevcut
• Hastane dışı kullanıma uygun
• Transfere uygun

19. KANÜLASYON
NERDEN ?????
Periferik?
Santral?
Retrograde?
Antegrade?
NASIL???????
Direkt?
İndirekt?

20. PERİFERİK? SANTRAL?
• Intraoperatif göğüs
kapanabilir
• Mediastinal kanama
daha az
• Hızlı ECMO’a geçiş
• Daha az mediastinal
enfeksiyon
• Resüsitasyon sırasında
ECMO başlatılabilir

21. NERDEN????
“Harlequin” sendrome…
•Aortada akım kompetisyonu
•İyileşen kalp vs ECMO
•Pulmoner fonksiyonlar kötüyse
Mavi baş (deoksijene kan) & kırmızı bacaklar
(hiperoksijene kan)
ÇÖZÜM: ANTEGRADE PERFÜZYON
(subklavyen arter)
Sağ kol SpO2 >%90

22. NASIL????

23. NASIL???

24. İNDİREK KANÜLASYON

26. KOMPLİKASYONLAR
• Extremite iskemisi
• Böbrek yetmezliği
• Mediastinal kanama
• Damar yaralanması

27. EKMO TAKİBİ
• Rutin postoperatif değerlendirme
• Günlük TEE ile değerlendirme
• Oksijenatörün değerlendirilmesi (perfüzyon
vizitleri)
• Kesi yerlerinin ve kanül girişlerinin
değerlendirilmesi

28. ECMOdan AYRILMA
• 24-72 saat sonra başlanmalı
• Hemodinamik ve metabolik parametreler
stabil ise başlanmalı
• Tam akımdan 1L/dakika ya 36-48 saatlik bir
süreçte düşülmeli
• Yakın CO, CI, metabolik durum ve son-organ
perfüzyonu takibi eşliğinde
• MalperfüzyonTAM AKIM

29. ECMOdan ayrılma %60-70
taburculuk %25-30

31. • Kardiyovasküler olaylar
• Sepsis
• Serebrovasküler olaylar
• Kanama
• GİS komplikasyonları
• Terminasyon
MORTALİTE

32. NE YAPMALI
• Zamanlama
• Kanama kontrolü
• Antegrade perfüzyon
• Indirect kanülasyon-distal perfüzyon
• İABP (pulsatilite ve afterload azaltılması)
• Kademeli ayrılma
• Komplikasyonların erken tanısı ve agresif
tedavisi

34. Impella Recover LD
Impeller pompa
Tandem Heart
santrifugal pompa
Centrimag, thoratec
santrifugal pompa

35. PK KARDİYOJENİK ŞOK

36. Geçici LVAD-BiVAD

38. LVAD mi?-BiVAD mi?
• LVAD yerleştirilmesi RV için inotrop
KPB’dan ayrılma
• RV değerlendirilmesi
– TEE
– CVP
– LV doluşu
CVP yüksek, MKB düşük ve/veya LV dolmuyorsa
RVAD konulmalı!!

39. SON SÖZ
ELİMİZDEKİ TEKNOLOJİYİ ÖLÜ HASTALARI
REANİME ETMEYE KULLANMAKTANSA İHTİYACI
OLAN HASTALARDA ZAMANINDA KULLANMAK
DESTEK SİSTEMLERİNİN AMACIDIR.

40. Daniel Brodie, M.D., is the Co-Director of the Center for Acute Respiratory
Failure at NewYork-Presbyterian and an Assistant Professor of Clinical Medicine
at Columbia University College of Physicians and Surgeons.