Salon 1 12 kasim 13.00 13.30. serpi öcal

1. PEEP değerinin belirlenmesi
ARDS ve KOAH
Dr. Serpil Öcal
11.11.2014

3. Sunum planı
• PEEP tanımı
• ARDS ve optimum PEEP
• Kompliyans
• KOAH ve oto-PEEP
• Oto-PEEP tedavisi

4. PEEP tanımı
“ekspirasyon sonu pozitif basınç”
“positive end-expiratory pressure”
Pasif ekspirasyon sonunda atmosfer
basıncından daha yüksek bir alveol
basıncının olması

5. PEEP
• Rutin MV hastalarında 3-5 cm H2O
• ALI /ARDS – Tip I hipoksemik SY
alveolar recruitment
• KOAH- Tip II SY
oto - PEEP tedavisi

6. ARDS ve PEEP
Doku
oksijeni
PaO2
Optimum
PEEP

7. ARDS ve PEEP
• Statik kompliyans “ best- en iyi PEEP”
• Oksijen tüketimi “preferred – tercih edilen PEEP”
• En düşük PEEP PaO2 ≥ 60 mmHg ve FiO2≤%50
ve yeterli kardiyak atım “least-en az PEEP”

8. ARDS-PEEP avantajları
• Alveolar recruitment yaparak akciğer ünitelerinin
stabilizayonu
• FRK artış
• Fizyolojik şantta azalma
• Arteriyel oksijenizasyonda düzelme
(PaO2, PvO2, O2 sat)
• Atelektazilerin azalmasıyla –VIP azalması

9. ARDS-PEEP dezavantajları
• Pulmoner sistem
– Barotravma
• Kardiyovasküler sistem
– Venöz dönüşte azalma
– Hipotansiyon
– Kardiyak atımda azalma
• Endokrin sistem
– ADH artışı,
– ANP ve BNP azalması

11. ARDS-optimal PEEP tayini
• Genellikle PEEP >10 cmH2O çalışmalar
• En iyi yöntem???
• Statik kompliyans ölçümü
• Oksijenizasyon
• CT değişiklikleri

12. Pratikte ARDS ve PEEP tayini
• Mekanik kriterler
– PEEP artırılarak en iyi Cst
– Basınç –volüm loop
• Gaz değişim kriterleri
– PEEP titrasyonu arter kan gazına göre
– NIH ARDS Network MV protokol

13. ARDS - optimal PEEP tayini
Statik kompliyans ölçümü
Cst = ( TV – tüpün ekspansiyon volümü)/
(Pplato-PEEP)
Tüpün ekspansiyon volümü: Ppik (PİP)X 3 ml

14. Statik kompliyans ölçümü
• VCV modu ve kare akım paterni
• Hastalar iyi sedatize olmalı
• “Oklüzyon yöntemi” - Pplato
• İnspiryum sonunda > 3 sn inpiratuvar hold ya da
pause - Pplato

16. } Rezistif basınç (PR)
Ekspirasyon başlar
Paw (cm H2O)
Zaman (sn)
PIP
Pplateau
(Palveolar
İnspirasyon başlar
Ekselasyon kapagı açılır
Ekspirasyon
Akım (L/dk)
Zaman (sn)

17. Basınç grafiğinin detayları
Ekspirasyon başlar
Paw (cm H2O)
Zaman (sn)
PIP
Pplato
İnspirasyon başlar
} Rezistif Basınç (PR)
Ekspirasyon
Inspiratuar Pause

18. Cst ölçümü
• PEEP =0
• PEEP = 5 -8-10-12….
• 0-3-6-9-12-15…

19. TV Ppik PEEP
Düzeltilmiş
TV P plato C st
700 ml 45 0 39
700 ml 48 3 42
700 ml 50 6 43
700 ml 51 9 44
700 ml 55 12 48

20. TV Ppik PEEP
Düzeltil
miş TV P plato C st
700 ml 45 0 565 39 14.49
700 ml 48 3 565 42 14.49
700 ml 50 6 568 43 15.35
700 ml 51 9 574 44 16.40
700 ml 55 12 571 48 15.86

21. KOMPLİYANS
Birim basınç değişikliğinde akciğerlere alınan hava miktarı
TV
Cst = –––––––––––––
Pplato-PEEP
TV
Cdyn = –––––––––––––
Ppik-PEEP
mL/cmH2O

22. Cst
• Hava akımı olmadığı için gerçek akciğer ve
toraks duvarı patolojilerinden etkilenmekte
• Normalde 70-150 mL/cmH2O
Akciğer dokusu
Göğüs duvarı
Plevra patolojileri
Amfizem

23. Cdyn
• 50-80 mL/cmH2O
• Cdyn üzerine akımın etkisi olacağından hava
akımına karşı oluşan rezistansdan da etkilenir ve
pür C ölçümü değildir.

24. CT azalma Raw artma
Cdyn
azalma

25. Basınç-volüm loop
• Süper şırınga
• Çoklu oklüzyon
• Sabit düşük akım

27. 1.Süper şırınga

28. Date of download: 11/5/2014
Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
Safety of Pressure-Volume Curve Measurement in Acute Lung Injury and ARDS Using a Syringe Technique*
Chest. 2002;121(5):1595-1601. doi:10.1378/chest.121.5.1595
Figure Legend:
Representative PV curve from a patient, illustrating identification of the LIP and UIP. Line A: central and most linear segment of the
curve. Line B: data points below the linear segment. Line C: data points above the linear segment. See text for further description.

30. 2. Çoklu oklüzyon yöntemi
• Volüm kontrollü modda
• İyi bir sedasyon ve paralizi
• Peryodik olarak farklı tidal volümlerde hava akımı kesilir-
Pplato
• Sonrasında 4 solunum normal TV

31. 3. Sabit düşük akım yöntemi
• VCV modunda
• Kare akım paterni
• İnspiratuvar akım yavaşlatılarak
• 3 L/dak 500ml veya 9 L/dak 1500 ml
• Toplam süre 2 dak
• Hasta ventilatörden ayrılmıyor

34. ARDS Network 6 versus 12 ml/kg: NEJM 2000;342:1301-1308
ALVEOLI: NEJM 2004;351:327-336
LOVES: JAMA 2008;299(6):637-645

36. Fig.
Am J Respir Crit Care Med,
http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.159.5.9805112
Published in: SILVIA R. R. VIEIRA; LOUIS PUYBASSET; QIN LU; JACK RICHECOEUR; PHILIPPE CLUZEL; PIERRE CORIAT; JEAN-JACQUES ROUBY; Am J Respir Crit Care Med 1999, 159,

43. Oto-PEEP
• MV uygulanan hastalarda sanıldığından daha
yaygın
• Wheezing ve KOAH hikayesi olmayan hastaların
%35’inde açıklanmayan oto-PEEP

44. Oto-PEEP mekanik nedenleri
• Ekspirasyona artmış rezistans ( KOAH ve astım)
• Dakika ventilasyonun yüksek olması
• Ekspiratuvar zamanın kısa olması
• Bu faktörlerin kombinasyonu

45. Oto-PEEP tipleri
• İntrensek ekspiratuvar akım kısıtlanması ile oluşan dinamik
hiperinflasyon- KOAH
• Herhangi bir intrensek ekspiratuvar akım kısıtlanması
olmaksızın dinamik hiperinflasyon
Solunum paterni ve ventilatör ayarları
İlave akım rezistansı
• Dinamik hiperinflasyon olmaksızın aşırı ekspiratuvar aktivite

47. Oto-PEEP sonuçları
• Solunum işinde artma
• Gaz alışverişinde bozulma
• Hemodinamik bozulma
• Uygunsuz tedavi

50. Oto-PEEP

51. Oto-PEEP

52. Statik oto-PEEP
• Aktif solunum çabası olmayan sedatize / paralizi
• End- ekspiratuvar oklüzyon

54. Basınç-volüm loop

55. Dinamik oto-PEEP
• Spontan solunumu olan hastalarda
• Özefagial balon kateter ile ölçüm yapılmakta

57. Oto-PEEP tedavisi
Ventilatör ayarlarını değiştir
• Ekspirasyon zamanını artırmak
• Solunum hızını azaltmak
• Tidal volümü azaltmak
Solunum ihtiyacını azaltmak
• Anksiyete, ağrı, ateş ve titremenin azaltılması
• Ölü boşluğun azaltılması
• Sedatif / paralitik verilmesi

58. Oto-PEEP tedavisi
Akım rezistansının azaltılması
• Geniş lümenli ETT kullanımı
• Sık aspirasyon
• Bronkodilatör verilmesi
Ekspiratuvar akım limitasyonuna karşılık
eksternal PEEP

59. KOAH
• Statik PEEP
İMV • en azından % 85
• Dinamik PEEP
MV • ??

60. Çözmemiz gereken sorunlar
Artmış PEEP
Azalmış kompliyans
Artmış akım rezistansı

61. TEŞEKKÜRLER