7. 7
1. jenerasyon biyoprotezler
medtronic Hancock: standart ve modiiye orifis
carpentier edwards stndart porcine
2. jenerasyon:
medtronic Hancock II
medtronic intact porcine valve
carpentier edwards supranuler valve SAV
carpentier edwards Perimount : perikard
sorin Pericarbon : perikard
3. jenerasyon ;
medtronic mosaic porsine valv
St Jude Epic valve
Carpentier edwards perimount magna
mitroflow perikardial carbomedics
8. 8
Ross Operasyonu
(1967 Donald Ross)
» Pulmoner otogreftin aortik pozisyonda
durabilitesi iyi
» Uzun donem antikaogulasyon gerektirmez
» Buyume potansiyeli var
9. 9
Seçilen kalp kapak protezinin türü hastanın
yaşam süresini etkiler mi?
Randomize klinik çalışmalar
AVR: Protez Kapak Seçimi
10. 10
VA Randomize çalışması
1977-1982
» Bjork-Shiley ile Hancock
» 575 erkek
» Ortalama yaş 59
» Takip süresi 16 yıl
» Tromboemboli riski ve endokardit açısından
fark yok
» Kanama riski mekaniklerde daha fazla
15. Sonuç:
60 yaş üstü hastalarda kapağa bağlı reoperasyon
ve mortalite bakımından bir fark gözlenmedi.
Morbidite avantajından dolayı 60 yaş üstü
hastalarda biyoprotez öncelikli olarak
secilmelidir.
Performance of bioprostheses and mechanical prostheses
Assessed by composites of valve-related complications to
15 years after aortic valve replacement
V. Chan, WRE Jamieson et al. – J TCVS 2006;131:1267-
73
15
16. 16
VA Randomize Trial
AVR sonrası ölüm sebepleri
Björk-Shiley Hancock
Kapağa bağlı 37% 41%
Kardiyak 17% 21%
Kalp dışı 36% 26%
Belirsiz 10% 12%
17. 17
1. Ve 2. Jenerasyon Biyoprotezler
0
25
50
75
100
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
%freefromfailure
Years
Hancock Hancock II
Hancock - Stanford
Hancock II - Toronto
18. Aortic valve replacement in patients aged 50 to 70
years: Improved outcome with mechanical versus
biologic prostheses
Brown ML, Schaff HV, et al – JTCVS 2008;135:878-84
1990 - 2000:
510 St. Jude +/- CABG
257 CE +/- CABG
Matched 1:1 - age, gender, CABG, valve
size:
220 in each group
AVR: Protez Kapak Seçimi
18
19. 19
Mechanical Porcine p value
Cerrahi mortalite 1.8% 5.5% 0.04
10-year events:
Survi 72% 50% 0.01
Freedom from redo AVR 97% 91% 0.1
Major kanama insidansı. 14% 6% 0.06
Follow-up 92% complete
Same proportion of cardiac deaths (heart + valve)
JTCVS 2008;135:878-8
AVR: Protez Kapak Seçimi
20. Risk-corrected impact of mechanical versus
bioprosthetic valves on long-term mortality after
aortic valve replacement
Ole Lund and Martin Bland – JTCVS 2006;132:20-6
SONUÇLAR
• Hastaların ortalama yaşı, ölüm oranları ile direk olarak
ilişkilidir.
Kapak tipi ile bağlantısı yoktur.
• Ölüm hızları YAŞ, NYHA klas III ve IV,
AI, ve CABG ile düzeltildiğinde kapaklar arasında bir fark
bulunamamış.
• Tromboemboli oranlarında bir farklılık yok
AVR: Protez Kapak Seçimi
20
21. 21
• Kapağa bağlı gelişen komplikasyonlar protez
tipi ile alakası nedir?
AVR: Protez Kapak Seçimi
23. 23
K B Y
» Mekanik tercih edilmeli
» biyolojikler erken dejenere olur
» Ancak 2006 ACC/AHA’ da oneri yok
» Mekanikler ve biyoprotezler arasinda fark yok
24. 24
Dogurma cagindaki genc bayan
» Antikoagulan kullanimi gerekmiyecegi icin
biyoprotez !!
» Hamilelikte yapisal dejenerasyon hiz kazandigi
icin biyo protezden kacinmali ??
» deneyimli merkezlerde Ross operasyonu
yapilabilir
25. 25
Gebelikte hiperkoagulabilite :(
• Fibrinojen X2
• F VII, VIII, IX, XII artar (3.trimester)
• Antitrombin II azalir
• Kan volumu ve viskositesi artar
• Karin ici basinc yukselir, venoz kompresyon
• Mekanik kapak trombozu % 14’ e varir.
• maternal mortalite % 10’u bulabilir
27. 27
Gebelik ve Warfarin
plasentadan gecer
fetal malformasyon
ama coklukla abortus
Etkisi doz bagli >5mg/gun embriyopati
Ilk 6 haftada safe
6-12 haftada embriyopati riski yuksek
peripartum hemoraji
36. haftada heparine gecmeli
28. 28
AVR ‘li hastada Kalp disi cerrahi
» Tromboemboli riski olmayan ve biliflet yada
medtronik monoliflet aort kapak replasmanli
hastalarda 48-72 saat once kesilir. INR 1.5’in
altinda islem yapilir. 24 saat sonra tekrar
baslanir.
» 1 den fazla tromboemboli risk faktoru varsa: 72
saat once kesilir. INR=2 olunca heparin
baslanir. Islemden 4-6 saat once heparin de
kesilir. Kanama stabil oldugunda heparin
baslanir. INR terapotik duzeye varana kadar
devam edilir..
29. 29
T A V I
» yasli ve inoperabl durumdaki hastalarda
» Acik kalp cerrahisi riskinden korur
» myokard fonksiyonlarini korur
30. 30
Endokardit riski
» biyolojik ve mekaniklerde ayni
» Allogreftler aktif endokadit acisinden daha
dirençli
» ancak elde edilmesi güç
31. 31
Tromboemboli icin risk faktörleri
AF
Genis LV kavitesi
Bolgesel duvar
hareket kususru
Dusuk EF
Hiperkoagulabilite
ileri yaş
Kanser
Sistemik enfeksiyon
DM
Gecirilmis Tromboemboli
Eosinofili
Hipertansiyon
Clamidia Pneumoniaya IgA
32. 32
Mekanik kapak tercih
» Antikoagulan kullanimi icin yuksek olasilikli
hasta
» hasta zaten antikoagulan tedavisinde (yasdan
bagimsiz)
» hastanin tercihi
» 60 yas altinda yasam beklentisi uzun
» 60-70 yas arasinda hastayla goruserek
» reoperasyonlarda
» iyi bir saglik altyapisi varsa
33. 33
Biyolojik kapak tercih sebebi
» Bilgilendirilmis hasta biyoprotez istiyor
» iyi kalitede antikoagulasyon imkani yok
» 65 yas uzerinde beklenen yasam suresi kisitli
» cocuk dogurma caginda kadin
34. 34
Model ve Size secimi
» Tromboemboli oranlari kapagin
trombojenitesini gostermez
» hastaya ait risk faktorleri
» antitrombotik management den etkilenir
» EOA en buyuk olan tercih edilmeli
35. 35
hemodinamik performans ayni degil
» Yeni modellerde eskilere daha iyi
» Mekanikler stentli biyoprotezlerde iyi
» Supra anuler takilanlar intraanulerden iyi
» Stentsiz doku kapaklari stentlilerden iyi
36. 36
Yaşam Kalitesi
Mekanik ⚡️ Biyoprotez
“Quality of life in patients with biological and mechanical
prostheses. Evaluation of cohorts of patients aged 51 to 65
years at implantation” - Perchinsky et al. Circulation
1998;98:II-81-87.
Study design:
QOL in age and sex matched patients with
mechanical and biological valve and general
population
SF-12 form & Lamy Smiley Faces form
37. 37
Yaşam Kalitesi
Mekanik ⚡️ Biyoprotez
• Mekanik kapakli hustler gurultuden, kanamadan
ve devamli yapilan kan testlerinden yakinir
(p<0.01)
• Biyoprotezli hastalarda reoperasyon ihtimali haha
yuksek (p<0.01)
• Kapak yetmezligi korkusu bakimindan fark yok
difference in fear of valve failure
• QOL her iki grup ve genel populasyonda ayniydi
• 97% hasta ayni kapagi tercih ederdi
Perchinsky et al. Circulation 1998
38. 38
Kapak numarasi(Size)
» Ureticinin etiket uzerinedeki numarasi olan protez
numarasi primer geometrik alanindan daha genistir.
» internal orifis alani (geometrik olarak olculmus alan)
in vitro orifis alanindan daha genistir
» In-vitro orifis alani implant sonrasi dopler ile olculen
in-vivo orifis alanindan daha genistir.
» degisik protezler arasinda caplar bakimindan fark var
» kapak olcerlerde farkli
» Kapak numarsi hemodinamik performansi gostermez
ayni anulusa, bir markanin 21 nosu baska bir
markanin 23 nosuna uyabilir
41. 41
optimal cerrahi teknikle takilmali
ozellikle mitralde onemli
bilifletler antianatomik
monolifletler buyuk aciklik posteriora gelecek
sekilde takilir
boylece daha fizyolojik akim paternleri elde edilir
42. 42
protez hasta uyumsuzlugu
» 1978 Rahimtoola
» normofonksiyone bir aort protezinin EOA’ni
hastanin vucut alanina gore kucuk kalabilir
» EOAI=EOA/BSA
» Hafif: 0.85 cm2/m2
» orta derece: <0.85
» ciddi: <0.65
43. 43
protez hasta uyumsuzlugu
» Semptom ve fonksiyonel class da yetersiz iyilesme
» bozuk egzersiz kapasitesi
» Lv hipertrofideki gerileme yeterli olmamasi
» Daha cok adverse kardiyak olay
» hem kisa hem uzun donem mortaliteyi etkiler
» deprese LV fonksiyonu olanlarda postop KKY ve
Mortalite riski
» Kotu LV normal LV gore bozulmus
hemodinmaiye tahammulu azalir
» Genclerde daha belirgindir
44. 44
KOK GENISLETMEYI BILMEDEN
AVR’YE NIYET ETMEMELI !!
» Ciddi PPM’ e ASLAAA!! yol acmamali
» Modere PPM den kacinmak icin her turlu caba
gosterilmeli
» LV disfonksiyonu, Ciddi LV hipertrofisi, 65
yas alti hastalara, Fiziksel olarak aktif olan
hastalara ozellikle dikkat !!
45. 45
Uzun donem takibi
Tromboemboli riski:
sistemik emboli
kapak trombozu
mekeniklerde biyoprotezlere gore daha yuksek
mitralde aorta gore daha yuksek
ilk 3 ay gec doneme gore daha yuksek
AF
LV disfonksiyonu
LA dilatasyonu
Gecirilmis tromboemboli hikayesi olanlarda
hiperkoagulable durumlarinda tromboemboli riski yuksek
46. 46
Warfarin
» mekanik kapaklara omur boyu
» biyoprotezlerde ilk 3 ay
» tromboemboli riski yoksa bazi merkezler ik 3
ay sadece aspirin veririr
» 1 ve daha fazla tromboemboli riski olanlara 3
aydan sonra da verilebilir
» optimum INR kapagin markasina gore
ayarlanir
harken 1960 yilinda ilk defa suprakoroner avr (toplu kafesli kapak ile) yapti
Yilda 90 bin ABD de
280 bin butun dunyada
kabaca yarisi mekanik yaririsi biyolojik
aort kapak replasmani dunyada en cok yapilan kapak cerrahisi
son 55 yildir pekcok protez kapak kullanildi
erken ve uzun donem sonuclar sadece hastaya ve cerrahiye bagli degil secilen prostetik kapak da cok onemli
hammersmith 2000 multisenter randomize calismaya gore son 15 yildaki avr lerin 1/3 den fazlasinda olum sebebi prostetik kapak nedeniyledir.
MAALESEF KI KAPAK REPLASMANI DEFINITIVE CURE DEGIL!!!
Aortic valve replacement (AVR) is the most common heart valve operation performed today (1). Two types of valve prosthesis are used: biological and mechanical. Mechanical valves have evolved from the initial ball and cage design with tilting disc valves, to the current generation of bileaflet valves. Biological valves are of several types: bovine, pericardial or porcine valves, stented or stentless, homografts, pulmonary autografts, and more recently, sutureless biological valves and autologous pericardial valves (2
HEMODINAMI- DURABILITE-TROMBOJENITE PROBLEMLERI devam ediy
kapak patolojisini duzeltmek
normal fonksiyonu yerine koymak
hastayi yasam standardina kavusturmak yada en azindan iyilestirmek
bunu yasam boyu devam etteirmek
takilmasi kolay olmali
mort ve morb dusuk olmali
kardiyovaskuler sisteme zarar vermemeli
hospitalizasyon kisa surmeli
ucuz olmali
MEVCUT GELISIME VE TEKNOLOJIYE RAGMEN IDEAL BIR KALP KAPAGI HENUZ URETILEMEDI
HASTALIGA GORE DEGIL HASTAYA GORE BIR KAPAK SECIMI YAPMAK ZORUNDAYIZ CERRAHLAR OLARAK
The ideal valve substitute would be as durable as a native valve, it would be non-thrombogenic and wouldn’t require anticoagulation, it would have excellent haemodynamics with no gradient, be easily implantable, readily available, and it would have the ability to regenerate on its own (3). Such a valve, of course, does not exist. The pulmonary autograft does demonstrate many of these characteristics but it is not easily implantable and is dependent on a homograft in the pulmonary position. Commercially available valve prostheses have excellent haemodynamics, are easily implantable and readily available, but cannot regenerate, and either have limited durability (bioprosthetic valves) or are thrombogenic requiring anticoagulation (mechanical valv
AVR DE TEMEL AMAC YASAM KALITESINI VESURESINI UZATMAK
YAS VE COMORBID DURUMLAR ONEMLI
mekanikler ;
biliflet
monoliflet
kafesli toplu kapaklar
biyolojikler
stentli
porcine: medtronic mosaic
perikard: carpentier edwards magna
stenless
porcine: medtronic freestyle
perikard: freedom solo
perkutan
balon yardimayla ekspanse: Edwards sapien
self ekspanse olabilen: Core Valve
mekanik ve biyolojik kalp kapaklari ile ilgili bir iyi bir kotu haberim var ;))))
guncel durum da iyilesme var:
biolojik kapaklarin durabiltesi artiyor
antikoagulanlarin self monitoring i ve yeni antikoagulanlarin gelisimi ile secim kriterleri degimekte
jenerasyon biyoprotezler yuksek basinc ile fixe edilmis ve anuler poazisyonda implante edilen
medtronic Hancock: standart ve modiiye orifis
carpentier edwards stndart porcine
2. jenerasyon: low yada zero fiksasyon ve supraanuler implante edilebilir
medtronic Hancock II
medtronic intact porcine valve
carpentier edwards supranuler valve SAV
carpentier edwards Perimount : perikard
sorin Pericarbon : perikard
3. jenerasyon ; dusuk veya 0 fiksasyon , antimineralizasyon, stentler daha ince fleksibl, ve daha dusuk profilli. dikis ringleri skallope sekilde supra anuler yerlesime uygun
medtronic mosaic porsine valv
St Jude Epic valve
Carpentier edwards perimount magna
mitroflow perikardial carbomedics
6 - Stentless valves and homografts and pulmonary autografts
Most biological valves are mounted on a stent for ease of implantation. The absence of stents in stentless valves and homografts should theoretically have superior haemodynamics with lower gradients and larger effective orifice areas. However, the evidence for this is conflicting and it is uncertain whether stentless valves are advantageous over stented valves, except in cases of small aortic root, and in patients with poor left ventricular function, where the evidence in favour of stentless valves is consistent (9). This evidence must be balanced against the longer operating times for stentless valves particularly in patients with poor left ventricular function who already have a higher operative risk.
Homografts are not commonly used nowadays except in some cases of endocarditis, where the mitral flange can be of benefit in filling voids and infected spaces in the aortic root or the mitral valve. A recent randomised controlled trial reported a significantly higher rate of valve dysfunction at 8 years in homografts compared to a commercially available stentless valve (63% versus 15%, p<0.001), and a higher rate of re-operation (10% versus 0%, p=0.024) (10).
The pulmonary autograft is usually used in children and also in adults younger than 40 years of age due to its ability to grow and its longer durability with no need for anticoagulation. A recent randomised controlled trial showed it to have equivalent survival to a matched general population, and a re-operation rate of only 6% at 13 years (11). A recent meta-analysis reported an autograft deterioration rate of 0.78%/patient-year and right ventricular outflow tract deterioration rate of 0.55%/patient-year (12). However, it is a technically demanding procedure and its long term durability beyond 20 years in adults is uncertain.
jenerasyon biyoprotezler yuksek basinc ile fixe edilmis ve anuler poazisyonda implante edilen
medtronic Hancock: standart ve modiiye orifis
carpentier edwards stndart porcine
2. jenerasyon: low yada zero fiksasyon ve supraanuler implante edilebilir
medtronic Hancock II
medtronic intact porcine valve
carpentier edwards supranuler valve SAV
carpentier edwards Perimount : perikard
sorin Pericarbon : perikard
3. jenerasyon ; dusuk veya 0 fiksasyon , antimineralizasyon, stentler daha ince fleksibl, ve daha dusuk profilli. dikis ringleri skallope sekilde supra anuler yerlesime uygun
medtronic mosaic porsine valv
St Jude Epic valve
Carpentier edwards perimount magna
mitroflow perikardial carbomedics
6 - Stentless valves and homografts and pulmonary autografts
60 YAS ALTI HASTALARDA
MEKANIK KAPAKLAR DAHA DURABLE
BIYOLOJIK KAPAKLARDA ISE GENCLERDE ERKEN KALSIFIKASYON VE KOLLOJEN DEJENERASYONU GORULEBILIR TERCIH DAHA COK MEKANIKTEN YANA OLMALI
60-70 YAS ARASI KARAR VERMEK DAHA GUC OLABILIR
KOMORBID DURUMLAR KARAR VERMEMIZE YARDIMCI OLABILIR
KAH BEKLENEN YASAM SURESINDE AZALMAYA YOL ACABILECEGI ICIN BIYOLOJIK TERCIH EDILEBILIR
BIYOLOJIK KAPAKLAR DAHA AZ TURBULANSA YOL ACACAGINDAN CABG GREFTLERINDE AKIMI ARTIRABILIR BU YUZDEN BIYOLOJIK TERCIH SEBEBI
STENTLI ILE STENTLESS KAPAKLAR KARSILASTIRLDIGINDA KORONER AKIM REZERVI DAHA IYI OLACAGI ICIN OZELLIKLE LV DISFOKSIYONU OLAN HASTALARDA POSTOP RECOVERY NEDENIYLE SENTLESSLER TERCIH SEBEBI OLABILIR
BIYOLOJIK KAPAKLARDA BU YAS DONEMI ICIN DURABILITE YETERLI
ANTIKOAGLAN IHTIYACI OLMADIGINDAN
DAHA DUSUK TROMBOEMBOLI VE DAHA DUSUK HEMORAJIK KOMPLIKASYON ORANLARI NEDENIYLE TERCIH BIYOPROTEZDEN YANA OLMALI
hizli kalsifikasyon gelisir
ama parathormon Ca ve fosfor duzeyleri optimal tutulabilir
erken dejenerasyon onlenir survi artar
yeni jenerasyon biyolojik kapaklarda dejenerasyon azalmistir
hem diyaliz hastalarinda hem de normal hastalarda
dolayisiyla canli dogumlarda embriyopati riski daha az
ACC ye bagli iskemi oksidatif stress ve enflamatuar hasar geliebilir
kardiyomiyozitlerde apoptozise neden olabilir
myokard disfonksiyonu ve postop recovery ve iyilesme de gecikmeye neden olabilir
TAVI myokard fonksiyonlarini korur
islem sonrasi LVEF iyilesir
allogreftler
elde edilmesi zor
donor yasi cikarildiktan sonra takilana kadar gecen sure
hastanin immun yaniti
geleneksel risk faktorleri
nontraditional risk faktorleri
(baska pozisyonda kalp kapagi var yada tromboemboli riski tasiyor
genc hasta KBY hiperparatiroidisi var
antikoagulan kontrendike
kompliyans problemi var
yasam sekli
ammmaaa genclerde ve kadinlarda biyoprotez daha cabuk dejenere olur
stentless olanlar stentlilere gore
daha genis EOA
daha az transprostetik gradient
daha buyuk lv kitle regresyonu
ama cpb suresi daha uzun
ozellikle mitralde onemli
bilifletlerantianatomik
monolifletler buyuk aciklik posteriora gelecek sekilde takilir
boylece daha fizyolojik akim paternleri elde edilir
mitral icin hafif >1.2
orta <1.2
ciddi<0.9
persistan pulm Ht, artmis KKY insidensi, azalmis survi olurr
dikis halkasi endotelize olana kadar
SON YILLARDA YASIN ONEMI AZALDI
HASTANIN TERCIHI ON PLANA CIKTI
kr AF strok riski 3-5 kat fazla
kby+avr hastalarinda 4 yillik survi %40 oraninda bildirlimis
