abdominal aort anevrizmaları, ünsal vural

1. ABDOMİNAL AORT
ANEVRİZMALARINDA
CERRAHİ YAKLAŞIM VE
KOMPLİKASYONLAR
Op. Dr. Ünsal Vural

2. Risk faktörleri Risk oranı Güvenlik aralığı(%95)
Sigara 5,6 4,2-7,3
Aile öyküsü 2,0 2,6-2,4
İleri yaş 1,7 1,5-2,4
KAH hikayesi 1,6 1,4-1,8
Hiperkolesterolemi 1,5 1,3-1,8
KOAH 1,3 1,1-1,5
Boy (her 7 cm için) 1,2 1,1-1,3
Riski azaltan faktörler
5 yıl içinde AAA gözlem 0,8 0,7-0,9
Derin ven trombozu 0,7 0,5-0,9
Diyabet 0,5 0,4-0,7
Siyah ırk 0,5 0,4-0,7
Kadın cinsiyet 0,2 0,1-0,7

3. Lokalizasyon
 • % 5 Renal arterlerin üzerine uzanır
 • %25 İliak arterlere uzanır
 • %12 TAA ile beraber
 • % 3.5 Periferik anevrizmalarla beraber

4. Cerrahi Tedavi
Endikasyonlar:
 Semptomatik AAA
 Komplikasyon oluşturmuş AAA (emboli, trombüs,
fistülizasyon, abd. okluziv hastalık, diseksiyon varsa)
 Rüptüre AAA
 Rüptür riski yüksek anevrizma: >5.5-6 cm çap
 Cevre organlara bası varsa
 Sakkuler anevrizma ise
 Tedavi
 Açık cerrahi: Anevrizmanın greft ile onarımı
 Endovasküler Anevrizma onarımı

5. EVAR için hasta seçimi
 AAA çapı 5.5 cm üzerinde
 Major cerrahi riski çok yüksek
 Genel anestezi alma riski olan
 Kreatin klerensi <40ml/dk
 KOAH: SFT düşük
 Abdominal bridge
 ASA clas III
 Malignensi olan ve en az 2 yıl survey olan
Bu şartlardan en az birinin sağlık kurulu raporuyla
belirtilmesi

6. Evar için anatomik kriter
 Proksimal boyun uzunluğu >15mm
16<çap < 30mm
 İliak arter çapı >7mm ve < 20mm
 Minimum veya orta derecede tortuozite
 Yapışma noktalarında çepeçevre saran mural trombüs
olmamalı
 Minimal kalsifikasyon
 Proksimal yapışma zonunun konik olmaması.
 Proksimal boyun ile anevrizma kesesi arasındaki açı 600
nin altında olmalıdır.

7. İntraoperatif yaklaşım
 Hastalar genellikle
yaşlıdırlar
 Organ rezervleri kısıtlıdır
 Cerrahi ve anestezinin sıkı
işbirliği
 Rutin monitorizasyonu
 Santral venöz basınç ve
invaziv arteriel basınç
 V4 ,V5, D2 derivasyonlarda
EKG monitorizasyonu
 Pulmoner arter kateteri
(tartışmalı)(hastaya göre)

8. Elektif AAA tamiri için mortaliteye etki eden faktörler
Risk faktörleri Risk oranı Güvenilirlik aralığı
Kreatinin >1,8 mg/dl 3,3 1,5-7,5
KKY 2,3 1,1-5,2
EKG’de iskemi 2,2 1,0-5,1
Pulmoner disfonksiyon 1,9 1,0-3,8
İleri yaş 1,5 1,2-1,8
Kadın cinsiyet 1,5 0,7-3,0

9. Rüptüre anevrizmalar
Çap (mm) Rüptür oranı/yıl
(%)
<40 0
40-50 0,5
55-60 15
60-70 20
70-80 20-40
>80 30-50
Mortalite
Elektif cerrahi %3
Acil cerrahi %25
Rüptür Mortalite %52
5 Yıllık sağ kalım %70
10 yıllık sağ kalım %40

10. Aortanın klempajı
Klempaj sırasında:
artan afterload ve azalan
venöz dönüşe bağlı
1. Sistemik damar drenci %
33-36 artar
2. Kardiak debi % 16-31
azalır
3. Strok volüm % 15-20 düşer
4. Ortalama arter basıncı %
7-12 artar
Klemp kaldırılırken:
1. Sistemik damar drenci
%12-30 oranında düşer
2. Kardiak debi %16 artar
veya değişmez
3. Ortalama arter basıncı %
6-35 oranında düşer
4. Strok volüm %13 artar

11. Kanama ve kan transfüzyonu
 Olguların % 3’ünde
kanama morbidite
nedenidir
 Kan kaybı 1150-2150
ml düzeyindedir ort: 4 ±
2 IU kan gerekir
 Mümkünse
ototransfüzyon yararlı
olabilir.
 Fazla kan kullanımı:
1. Miyokard infaktüsü
2. Pulmoner yetmezlik
3. Böbrek yetmezliği
sebebidir
aPTT’ye göre uygun dozda
heparinin protaminle
nötralizasyonu ve TDP

12. Renal koruma
 Renal yetmezlik % 2-
30 oranında görülür.
 Anevrizma rüptüre ise
önemlidir
 Renal arter
konstrüksiyonu varsa
RY daha fazla görülür
 Sıvı tedavisi
 Miyokard ve kalp debisi
yeterli düzeyde tutulmalı
 Renal doz dopa, diüretik
ve mannitol yeterli
düzeyde verilmeli
 Renal damar direncinde
% 71’lik artış renal kan
akımında % 40’lık
azalmaya yol açar

13. Isı kontrolü
 Batın ve iç organlar
açıkta
 Sürekli soğuk kan
transfüzyonu
 Klimatizasyon nedeniyle
ortam soğuk
Hipotermi ile mucadele:
 Isıtıcı yataklar
 Ameliyathanenin
ısıtılması
 Sıvı ve kanların ısıtılması
 Trakeal kanülle ısıtıcı ve
nemlendiriciler
 Barsakların sıcak
serumla ıslatılması

14. Ruptüre abdominal anevrizmalı hastanın Resusitasyonu
 Zaman kaybetmemek
gerekir
 Santral venden geniş bir
kataterle kanulasyon
 Pulmoner, arter ve
(mümkünse bos basıncı)
kanulasyonu
sağlanmalıdır
 Hipotermi kuagulopatiye
zemin hazırlayacağından
verilen kanlar ısıtıcı
cihazlardan geçirilmelidir.
 Hastaya verilen tüm
kanlar 40 mikronluk
filtrelerden geçirilmelidir

16. Cerrahi teknik
 Tüm batın bölgeleri sol
toraks ve her iki kasık steril
bölge içine alınmalıdır
 Yeterli sayıda eleman
aspirasyon ve ekartman için
kullanılır
 Karın orta hattan ksifoidden
pubise kadar geniş bir
insizyon yapılmalıdır.
 Daha önce operasyon
geçirmiş hastalarda karın içi
organların yaralanmalarına
karşı dikkatli açılmalıdır
 Proksimal kontrolün
sağlanması:
1.İnfrarenal aorta yoluyla
2.Sol torakotomi ile
3. Karın içinde suprarenal
aorta yoluyla
4.İntraaortik balonlar yada
fogarti katateri ile
Distal kontrol:
Her iki ana veya
eksternal iliak arterler

17. Anevrizmalarda cerrahi teknik
 Laparatomi yapılmadan önce mutlaka tanı konmamış
maligne lezyon , safra kesesi taşları, superior
mezenterik arterin durumu araştırılır.
 Anevrizma klempe edilinceye kadar manuple
edilmemelidir.
 Anevrizmayı açığa çıkarmak için transfers kolon
yukarıya ince barsaklar hastanın sağına doğru ekarte
edilir.
 Hastaya kg başına 100 iu heparin yapılır ve 2-3 dakika
beklenir
 Önce iliak arterler klemplenip sonra aorta renal
arterlerin altından transfers olarak klemplenir.

18.  İliac arterler bazen açık bırakılabilir buradan oluşan
kanama birkaç dakika sonra en alt düzeye iner.
 Önce proksimal anastomoz daha sonra distal
anastomozlar yapılır
 Eğer geri kanaması yetersiz ise inf. mezenterik
arterde grefte anastomoze edilir
 Posterior periton greftin tamamını örtecek şekilde
kapatılır
 Jukstarenal anevrizmalarda hiatal bölgeye klemp
konurken aort kesinlikle dönülmemelidir.

20. Aortik klempin kaldırılması
 Deklemping şok:
Vazoaktif maddeler içeren asidotik kanın kalbe dönmesi
sonucu oluşur
Miyokard kontraktilitesi ve kardiak debi düşer
Periferik vasküler direnç düşer
Yeterli sıvı replasmanı klemp kaldırılmadan önce yapılmalıdır
Cerrah klempi ort; 20 mmHg’dan daha fazla bir basınç
düşüklüğü oluşturmayacak şekilde yavaş yavaş
kaldırmalıdır
Basınç düşüklüğü 20 sn’den daha fazla sürerse tekrar klemp
konulmalıdır.

21.  Heparinize edilmiş ve renal fonksiyonu iyi
hastalarda supra çölyak aortanın 30 dk süre
ile klempe edilmesi hiçbir sorun
oluşturmamaktadır. Hatta 40-50 dakikaya
uzayan olgularda bile renal fonksiyonlarda
erken yada geç devrede önemli bir kayıp
görülmemektedir.

22. Operasyon Komplikasyonları
 Kanama
 Akut böbrek
yetmezliği
 Empotans
 Üreter yaralanmaları
 Kolon iskemisi
 Greft trombozu
 Çevre organ basısı
 Rüptür
 Tromboz
 Aterotromboz
 Aortoenterik fistül
 AV Fistül
 Paralizi

23. Cerrahi kanama
 Sıfır poroziteli greft kullanımı
 Lumbal arter ve venlerden kanamalar
 Koagulopatiler
 Sol renal ven, inf. Vena cava, gonadal
ven, inf. mezenterik ven, ana iliac ven

24. Ateroembolizm
Anevrizmanın ellenmesi ve proksimal klemp
sırasında anevrizma içinden kopan debris
materyali ile oluşur
 Önce distal klemplerin konması bu
komplikasyonları azaltır
 Superior mezenterik arter, lumbal, renal, inf.
mezenterik arterlere de embolizasyon olabilir.
 Proksimal klempin renal arterlere uzak
mesafeden konması önemlidir.

26. Akut böbrek yetmezliği
Sebebi sıklıkla nefrotoksisite ve iskemik böbrek hasarıdır. %
21 oranında bildirilen yayınlar vardır
 İskemik hasar: hipovolemik yada kardiyojenik şok, uzamış
renal arter klempajı (bu durumda renal arterlerden soğuk
ringer laktat verilerek renal soğutma yapılır ; 200ml/h)
yada ateroembolizm sonucu oluşabilir
 Nefrotoksisite den ise radyokontrast ajanlar, perioperatif
antibiyotikler, transfüzyon reaksiyonu sonucu oluşan
hemoglobinuri, iskelet kası iskemisi veya nekrozundan
sonra gelişen miyoglobinuri sorumludur
 Geç oligurik böbrek yetmezliği: Miyokard infaktüsü, düşük
kalp debisi sendromu, solunum yetmezliği, sepsis yada
dialize sekonder hipotansiyon sorumludur.

27. Üreter yaralanması
 İnflamatuar anevrizmalarda, pelvik operasyon geçiren
hastalarda , pelvik radyasyona maruz kalan vakalarda
ve reop anevrizmalarda görülür.
 En sık yaralanma üreterin iliac arterleri çaprazladığı
yerdir.
 Sentetik Y greftin bir bacağının ureterin anteriorundan
geçirilerek sekonder bir tıkanıklığa da yol açılabilir
 Greft çevresinde oluşan fibrozis de ureter tıkanıklığına
ve hidronefroza yol açabilir
 Retroperiton kapatılırken üreter travmatize edilebilir
 Üreter kısmi tıkalı olduğu durumlarda stent tam tıkalı
olduğu durumlarda ise nefrostomi tübü böbreği korumak
için yerleştirilebilir.

29. Empotans
 Nedeni hormonal, nörojenik, psikojenik ve damarsal
olabilir
 Damarsal empotans genellikle proksimal hipogastrik
tıkayıcı hastalığa, veya hipogastrik sistemdeki distal
küçük damar tıkanıklıklarına bağlıdır
 Daha önce empotans olan hastalarda hipogastrik arterin
akımındaki tıkanıklıkların düzeltilmesi erektil
fonksiyonun geri gelmesini sağlayacaktır.
 Cerrahi öncesi hastalar empotans gelişebileceği
hususunda uyarılmalıdır.

30. Paralizi
 Elektif infrarenal anevrizma cerrahisinde alt
ekstremitelerde paralizi % 0,23 tür. Rüptüre olgularda bu
değer on kat artar.
 Temel faktörler:
1. a.spinal arter kan akımında azalma veya kesilme,
2. akut şok durumu
3. bilateral hipogastrik arter tıkanıklığıdır
4. Adamkiewicz arteri Th8 ve L1 arasından çıkar ve genellikle
torakal yada torakoandominal aort cerrahisi sırasında
zedelenir. Bunun yanında seyrek olarak L4 seviyesinden
de çıkarak abdominal aort cerrahisinde zarar görebilir
5. Bos basıncı yüksek olan hastalarda etki daha fazla olduğu
için drenaj katateri takılarak BOS basıncı 5-10 mmHg
arasında tutulmaya çalışılır.

31. GİS komplikasyonları
 Paralitik ileus
 Dismotilite
 İskemik kolitis
 Sigmoid kolon iskemisi (Inf MA ligasyon, Major kollateral
kanallar, Sup. MA Oklüzyonu)
 Hipogastrik arter Oklüzyonu
Önlem
 Hipogastirk arterlerden birinin korunması
 Hipogastrik arter embolizyonuna engel olunması
 Inf. MA reimplantasyonu

32. Kolon iskemisi
 Elektif cerrahi sırasında % 1‘den az görülen bir
komplikasyondur
 Rüptüre anevrizmalarda bu oran % 7-10 dur.
 Rektosigmoid bölge ve sol kolonda kolonoskopi ile
saptanan daha düşük düzeydeki mukozal iskemi sıklığı %
60’lara kadar varan oranlarda bildirilmektedir. Bu oran
elektf olgularda %10 civarındadır.
 Drummond marjinal anastomozunun olmadığı vakalarda
inf. mezenterik arterin bağlandığı durumlarda sol kolon ve
sigmoid kolon iskemisi oluşabilmektedir.

33. Greft enfeksiyonları
 Abdominal prostetik greftlerde enfeksiyon sıklığı %1-2
arasındadır
 Rüptüre anevrizma nedeniyle opere edilenlerde bu oran
üç kat fazladır
 S.epidermidis, S.aureus, gibi gram pozitif ajanların
yanında E.coli, Salmonella, Pseudomonans,
Enterobakterler vs. sorumludur
 Cildin sterilizasyonu ve izolasyonunun iyi yapılması
gerekir
 Aynı anda GİS mudahalenin de yapılması enfeksiyon
oranını iki üç kat artırır.
 Anevrizmatik içerik ve lenfatiklerin zarar görmesi

34. Aortoenterik fistül
 Görülme sıklığı % 1-2 kadardır
 Öldürücü bir komplikasyondur
 Çoğunluğu duedenal düzeyde oluşur
 Sebepleri: Greft enfeksiyonu, sütür hattında bozulmalar,
yalancı anevrizma oluşumu, greft ve barsaklar arasına
canlı dokuların yerleştirilmemesi
 Anastomoz hatlarına peritonun sarılması enfeksiyon ve
fistülizasyonu azalttığı bildirilmiştir.
 Tedavisi zordur. Greft tamamen çıkarılır ve ekstra
anatomik bypass yapılır.

35. Proksimal anastomozda pseudoanevrizma

36. Aortoenterik Fistül

37. Greft trombozu
 Perioperatif greft tıkanıklığında sorun genellikle teknik
hatalardır.
 Kladikasyo anamnezi varsa distal yapıların anjiografi ile
kontrolü gerekir.
 Greftlerin boyları king yapmayacak şekilde ayarlanmalıdır
 Anastomozun femoral bölgeye yapıldığı hallerde greft
çeşitli sebeplerle inguinal ligamentin altında king
yapabilir. Bu durumlarda inguinal ligamentin kesilmesi
nadiren fıtık nedeni olmaktadır.
 Birkaç gün sonra oluşan tıkanıklıklar sıklıkla distal
anastomozun yenilenmesini gerektirir.

38. Retroperitoneal yaklaşım
 Postop pulmoner koplikasyonlar az
 Gastrointestinal fonksiyonlar daha hızlı düzeliyor
 Abdominal girişimler sonucu intraperitoneal
adhezyon oluşan hastalarda avantajlı
 Sağ iliak arter anevrizmasına ulaşım zor

39.  >65 yaş, erkek: %5-6