1. Dr. Cengiz Köksal
Kartal Koşuyolu Eğitim Araştırma Hastanesi
MİTRAL KAPAK TAMİR
SEÇENEKLERİ

7. Neden tamir??
Çünkü ideal prostetik kapak yok!!!

8. Mitral Kapak Tamirinin Avantajları
 Antikoagulan kullanımının gerekmemesi
 Kapak tromboz ve yapısal disfonksiyon riski
olmaması
 Prostetik kapak İnfeksiyonu riski olmaması
 Ameliyat mortalitesi daha düşük
 Geç dönem sağ kalım daha iyi
 Paravalvüler kaçak (ring dehishence??)
 Sol ventrikül fonksiyonlarının daha iyi korunması
 A-V groove yırtığı

9. “The patient with a mitral prosthesis
is a patient for life”
Dr. Robert W.M. Frater-1962

10. “A leaking but repaired mitral valve is
worse than a functional prostetic mitral
valve insertion”

11. 2014 AHA/ACC

12. 2014 AHA/ACC

16. Carpentier’in altın kuralları
 Leaflet patolojisini düzelt
 Geniş koaptasyon yüzeyi oluştur (8-15 mm)
 Anulusu stabilize et

17. Mitral kapak tamir teknikleri
 The French Correction: Alain Carpenteir 1983
“Anormal veya fazla dokunun rezeksiyonu, kordal
transfer, kordal kısaltma ve remodeling
anuloplasti”

18. Mitral kapak tamir teknikleri
 Respect Rather than Resect (RRR): Non
resection teknik
(Neokorda+ring anuloplasti)

19. Mitral kapak tamir teknikleri
 Edge-to-edge (double orifice) (Alfieri tekniği)

20. BAŞARILI VE UZUN ÖMÜRLÜ
MİTRAL KAPAK TAMİRİ…
AMA NASIL?

21. Başarılı ve uzun ömürlü mitral tamir
 Kapak patolojisinin tipi
 Cerrahi ekip
 Operatif kriterler
İntraoperatif TEE’de max. eser MY (+1?)
5-8 mm. Uzunluğunda ve düzgün bir koaptasyon hattı
(boyama)
Zayıf kordaların desteklenmesi

22. Mitral Kapak Tamirinde EKO
 Preoperatif değerlendirme
-Tamir için doğru hasta seçimi
-Tamir için yol haritası
 İntraoperatif değerlendirme
 Postoperatif değerlendirme (1. hafta, 3. ay)

23. Mitral Kapak Tamirinde EKO
 Tamir için yol haritası
-Romatizmal MY (posterior restriksiyon?)
-İskemik MY
-Dejeneratif MY

24. Mitral Kapak Tamirinde EKO
 Dejeneratif MY
-Primer lezyon nedir?
-Ek leaflet patolojileri
-Bikom. ve AP anulus çapı
-SAM riski

25. SAM riski
 Posterior leafletin uzun olması
 C-septal mesafe<2.5 cm
 Mitral anulus çapının küçük olması
 Aorto-mitral açı<120 derece
 Septal hipertrofi

26. Mitral Kapak Tamirinde EKO
 Preoperatif değerlendirme
-Tamir için doğru hasta seçimi
-Tamir için yol haritası
 İntraoperatif değerlendirme
 Postoperatif değerlendirme (1. hafta, 3. ay)

27. Uzun soluklu ve başarılı tamir için istiyorsanız iyi
intraop. TEE
-Sabırlı olun ve bekleyin
-TEE yapan kişiyi serbest bırakın 
-Optimum şartlar için 10 dk. bekleyin
-Mutlaka koaptasyon mesafesini ölçtürün (min.
6. mm)
-MY varsa sorunu saptayın geriye dönmekten
korkmayın (max. eser MY)
-Kapak altı korunarak yapılmış MVR, kaçıran
tamir edilmiş kapaktan daha iyidir

28. Tamir ama Nasıl?
 CPB
 Kapağın iyi görülebilmesi
 Kapağın iyi değerlendirilmesi

29. Kapağın İyi Görülmesi

30. Kapağın İyi Görülmesi

31. Kapağın İyi Görülmesi

33. Mitral Kapak Yetmezliği
 Dejeneratif MY: Primer kapak
hastalığı
 Romatizmal MY: Primer kapak
hastalığı
 Fonksiyonel MY: Primer myokardiyal
hastalık

34. “Dejeneratif mitral yetmezlik için
kapak tamiri gold standart”

35. Dejeneratif Mitral Yetmezlik
Miksamatöz infiltrasyon
Fibroelastik eksiklik

36. Dejeneratif Mitral Yetmezlik

37. DEJENERATİF MİTRAL YETMEZLİK
 İzole P2 prolapsus
 Anterior leaflet prolapsusu
 Bileaflet prolapsus (Barlow)

38. P2 prolapsus tamir teknikleri
 Triangular rezeksiyon

39. P2 prolapsus tamir teknikleri

40. P2 prolapsus tamir teknikleri

41. P2 prolapsus tamir teknikleri
 Quadrangular rezeksiyon

42. P2 prolapsus tamir teknikleri
 Sliding Plasty

43. P2 prolapsus tamir teknikleri

44. P2 prolapsus tamir teknikleri
 E2E (double orifice-Alfieri tekniği)
Asla ilk tercih değil

45. P2 prolapsus tamir teknikleri
 Butterfly tekniği

46. P2 prolapsus tamir teknikleri
 Non-resection technique

48. Anterior leaflet prolapsus

49. Anterior leaflet prolapsus

50.  Robert W.M. Frater
-Replacement of pericardial chordae-1964
-Neochordae with PTFE suture-1986
“The rest is history”

51. Neokorda
 PTFE dikiş CV-5 veya CV-4
 Papiller kasın 1 cm ucundaki fibröz kısımdan
 Anterior ve posterior prolapsusta
 Pledget leaflet üzerinde veya papiller kas
seviyesinde bırakılabilir.

52. ROMATİZMAL MİTRAL KAPAK PATOLOJİLERİ
 Komisural fibrozis
 Kordal fibrozis ve kısalma
 Leafletlerde fibrozis ve kısalma
 Leaflet kalsifikasyonu

53. Romatizmal Mitral Yetmezlik???

62. Fonksiyonel (iskemik) MY

64. İskemik Mitral Yetmezlik
 Orta-ileri MY Cerrahi müdahale
Mitral Kapak Tamiri veya MVR (kapak altı
koruma)

65. İskemik MY’de tamir
Ring undersize (m:30; f:28)
 E2E
 Sekonder korda rezeksiyonu
 Leaflet augmentasyonu
 Dıştan kalbe destek (CorCap)
ve komplet revaskularizyon!!!

66. İskemik MY (tamir veya replasman)
Rekürrens için risk faktörleri
 Tenting alanı>2.5 cm2
 Tenting mesafe>1 cm
 Distal anterior leaflet açısı>25
 Posterior leaflet açısı>45
 Anulus çapının küçük olması
 Multiple regürjitan jetlerin varlığı

67.  LVEDÇ>65 mm, LVESÇ>50 mm (ileri sol ventrikül
dilatasyonu ve kontraktil reserve olmaması)
 Canlı doku araştırması (reverse remodeling)
 İleri yaş
 Uzun süreli kalp yetmezlik bulgularının olması
(hastalığın geç safhası)
Alternatif? Kapak altı aparey tam korunarak
yapılan MİTRAL KAPAK YERLEŞTİRME
(Biyoprotez)
İskemik MY (tamir veya replasman)
Rekürrens için risk faktörleri

69. MİTRAL ANULOPLASTİ
RİNGLERİ

70. MİTRAL ANULOPLASTİ RİNGLERİ

71. MİTRAL ANULOPLASTİ RİNGLERİ

75. Mitral Kapak tamir kontraendikasyonları
 Yaygın anuler kalsifikasyon!!!

76. SAM riski
 Posterior leafletin uzun olması
 C-septal mesafe<2.5 cm
 Küçük ring
 Aorto-mitral açı<120 derece
 Küçük anulus

82. TOOLBOX
Triangular rezeksiyon
Neokorda
E2E

83. Teşekkür ederim……