16 kasim 2011 mekanik ventilasyonda monitorizasyon, peep, oto peep 10.45 11.30 ramazan coşkun

1. Dr. Ramazan COŞKUN
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı

2. • Vital bulgular ve Lab. değerleri takibi,
• Hastabaşı monitörün izlemi,
• AC grafisinin izlemi,
• Entübasyon tüpü ve trakeostomi takibi,
• Kateterlerin izlemi,
• Komplikasyonların izlemi,
• Asıl hastalığın seyri,
• Ventilatör monitörünün izlemi,
• Hastanın ventilatörle uyumunun takibi,
• vb.
2

3.  Amaç
 • Kan gazı değisiklerinin monitörizasyonu
 • Solunum paterninin monitörizasyonu
 • Solunum mekaniklerinin monitörizasyonu
 • Kas gücü monitörizasyonu
3

4.  Gözle ve FM ile gözlemleme
 • Sürekli kan gazı analizi
 • Pulse oksimetre
 • Kapnogram
 • Miks venöz oksijen satürasyonu
 • Transkutanöz O2 ve CO2
4

5.  Non invaziv
 • Oksijenasyon
monitörizasyonunda
önemli
 • Kolay uygulanır, tolere
edilir
 • Sonuçları güvenilir (±2)
 • 5. Vital Bulgu
5

6.  Hareket parazitleri
• Anormal hemoglobinler
• Boya maddeleri, cilalar,
• Cilt pigmentasyonu
• Perfüzyon,
• Isı,
• Ortam ısığı,
• Satürasyon düsüklüğü
6

7.  Arter oksihemoglobin satürasyonunun izlenmesi
 • Terapötik işlemlere cevabın takibi
 • İnvazif işlemler sırasında (FOB, santral ven
kateterizasyonu...)
7

8.  Solunum havasındaki CO2’nin ölçülmesi
 • En sık kızıl ötesi spektroskopi ile ölçülür,
 • Kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi ile orantılıdır.
 • Tidal volüm sonu CO2 (P CO )(PETCO2), PaCO2 ile
karşılastırılır (fark 6 mmHg’dan az),
8

9. PaCO2 – PETCO2 gradientinde artma nedenleri
 CO2 üretiminde artış (metabolik hızın artması...)
 Alveoler ventilasyonda azalma (hipoventilasyon,
KOAH, ...)
 Teknik sorunlar (devrede kaçak, rebreating...)
PaCO2 – PETCO2 gradientinde azalma nedenleri
 CO2 üretiminde azalma (Q azalması, hipotansiyon...)
 Alveoler ventilasyonda artma (hiperventilasyon)
 Teknik sorunlar (setlerde ve endotrakeal tüpün
kafında kaçak olması)
9

10.  Trakeal entübasyonun belirlenmesi
 • PEEP titrasyonu
 • Weaning
 • NPPV uygulaması
10

11. 11
Mass spectroskopi.....pahalı, zor teknoloji
İnfrared absorbsiyon.... hızlı cevap zamanı

12. NORMAL KAPNOGRAFİ
PaCO2
ETCO2
12
Zaman
PCO2 torr
CO2 in en iyi absorbe ettigi infrared spektrumu 4.3 μm

13. 13
PaCO2
ETCO2
Volüm
CO2
mmHg

14.  Tüm dokuların oksijenasyonu ile ilgili bilgi verir
 • Pulmoner arter kateteri gerekir,
• Doku oksijenasyonundaki küçük değişiklikleri
erken gösterir
14

15.  Hemodinamik olarak stabil hastalarda,
• Non-invazif bir yöntem
• PaO2 PaCO2 ile korelasyonu iyidir.
• Avantajları
– Erken sonuç vermesi
– Weaning’de kullanımı,
• Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda
kullanımı sınırlı.
15

16.  • Ölçülen değerler
 – Basınç
 – Volüm
 – Akım
 • Hesaplanan değerler
 – Kompliyans
 – Havayolu direnci
 – Solunum işi
16

17.  • Amaç
 – Hasta ventilatör ilişkisinin değerlendirilmesi
 – Solunum yetmezliğinin nedeninin belirlenmesi
 – Hastalığın ciddiyetini belirlemek,
 – Ventilatöre bağlı hasarın azaltılması
 – Problemlerin erken teşhisi
 – Ventilatörden ayırmanın değerlendirilmesi
17

18. 18
ARTAN
AZALAN
SİNE
KARE

19. 19
Peak inspiratuar akım hızı
Inspirasyon
Ekspirasyon
Zaman (sn)
Akım (L/dk)
PIF
Inspirasyonun baslangici
Ekselasyon kapaklari açılır
Toplam solunum zamani
TSZ
Insp. zaman
TI
Ekspirauar zaman
TE
Peak ekspirauar akım hızı (PEF)

20. 20
Aktif inspirasyon veya Asenkroni
Akım
(L/dk)
Zaman (sn)
Normal
Anormal
Hastanın çabası

21. 21
Obstrüksiyon Aktif ekspirasyon
Zaman
(sn)
Normal
Anormal
Akım(L/dk)

22. 22
Ekspirasyon Başlar
Paw (cm H2O)
Zaman (sn)
PIP
Pplateau
(Palveolar)
İnspirasyon Başlar
} Rezistif Basınç (PR)
Eksalasyon kapağı açılır
Ekspirasyon
Inspiratuar Pause

23. 23
Ekspirasyon başlar
Paw (cm H2O)
Zaman (sn)
İnspirasyon başlar
PIP
Pplateau
(Palveolar
} Rezistif basınç (PR)
Ekselasyon kapagı açılır
Ekspirasyon
Akım (L/dk)
Zaman (sn)

24. Inspiratuar Hold
(saniyeler)
Inspirasyon baslar 24
Ekspirasyon baslar
Paw (cm H2O)
Zaman (sn)
Sisme
(Alveolar)
Basinc Ekspirasyon
PIP
Ekspirasyon baslar
Paw (cm H2O)
Zaman (sn)
Inspirasyon baslar
PIP
Pplateau
(Palveolar
Rezistif basinc (PR} )
Ekselasyon kapaği acilir
Ekspirasyon

25.  Komplians
= ΔV/ΔP
= VT/Pplat – PEEP = 150 ml.cmH2O-1
25
Paw (cm H2O)
PEEP
Zaman (sn)
Pplat

26. 26

27.  Kompliyans = DV / DP
 Akciğerlerin genişleyebilme
 yeteneğini gösterir
 Komplians = 1/elastans
 Normalde 50-100 ml/cmH2O
arasındadır.
 Gaz akımının olmadığı
koşullarda ölçülen statik
kompliyanstır
 Azalmıs kompliyansa örnek
ARDS, fibrozis, atelektazi, göğüs
duvar hst, pulmoner damar obst.
 Artmıs kompliansa örnek
amfizem
27

28. 28
Basınç farkı
Direnç
= ΔP (rezistif) / Akim hizi (L/dk)
= PIP – Pplat/Akim hizi

29.  Hava akımında bir birim
değisiklik için gereken basınç
 Hava yolu, akciğer dokusu ve
göğüs duvarına bağlıdır (Gaz
viskozitesi, tüp uzunluğu, çapı,
bronkospazm,sekresyon,
mukoza ödemi ve gazın akım
hızı)
 Raw = PTA / akım
(cmH2O/lt/sn)
 PTA = PIP – Pplato
 Normalde 1.2 – 4.4 cmH2O/L/sn
 Entübasyon ile 5-7
 Astım ve amfizemde 13-18’dir.
29

30. 30
Paw (cm H2O)
PEEP
Zaman (sn)
Normal = 1.2 – 4.4 cmH2O.(L/sn)-1
PIP
Pplat
Rezistif Basinc

31. 31
Normal Yüksek Raw
Yuksek Akım Düşük Komplians
Zaman (sn)
Paw (cm H2O)
PIP
PPlat
PIP
PIP PIP
PPlat
PPlat
PPlat

32. 32
ARTMIŞ HAVA YOLU DİRENCİ
Paw (cm H2O)
Normal
Artmış PIP
} Artmış PR
(Artmış hava yolu direnci)
Normal PPlat
(Normal Komplians)
Normal
PIP
PPlat
Yüksek Raw
PIP
PPlat

33. 33
PIP
Zaman (sn)
Paw (cm H2O)
Düşük Komplians
PIP
PPlat
Normal
PIP
PPlat
Artmış PPlat
(Azalmış Komplians)
Normal PPlat
(Normal Komplians)
Normal

34.  İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir,
 Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile
etkileşim olur,
 İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu:
 Solunum iş yükü artar,
 Ajitasyon,
 Daha fazla sedasyon gereksinimi,
 Kas hasarı artar,
 PEEPi artar,
 Ayırma zorlaşır,
 Maliyet artar.
34

35.  Klinik belirtiler:
 Yardımcı solunum kas kullanımı,
 Takipne, taşikardi,
 Ekspiryumun aktif olması,
 Terleme, ajitasyon,
 Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,
 Ventilatör monitör grafikleri
 Diğer yöntemler:
 Özofagus balonu,
 Diyafram EMG’si.
35

36.  Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu
olabilir.
 Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır.
Leung P, AJRCCM 1997;155:1940
 Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma
yakınsa o kadar az sedasyon gerekir.
36
Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

37. 4 fazda etkileşim olur:
 Tetikleme,
 Akım asenkronisi (pressurisation)
 Ekspiryum tetikleme (cycling-off)
 Ekspiryum sonlanmasında
37

38. Nedenleri:
Dar endotrakeal tüp,
 Raw artışı,
 Kompliyans düşmesi,
 Oto-PEEP,
 Tetik hassasiyeti yüksek,
 Ventilatörün tetikleme
eşiği düşük,
38

39. Hasta ile ilgili PEEPi varlığı
Solunum dürtüsünün
azalması
Ayarlar, BD, steroid
vb.
Sedatif, PS
azaltılması, zaman
ayarlı tetikleme,
Ventilatör ile
ilgili
Tetikleme ayarı
Sinyalin alındığı nokta,
Valfler
PS düzeyi,
Mod
Akım tetikleme,
hassas,
Yeni ventilatör,
Yeni ventilatör,
Azaltılmalı,
?
Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri
Hava kaçağı
Su birikmesi
Azaltılmalı,
Önlenmeli,
39
Temizlenmeli

40. 40
Eksternal PEEP ilave edilmesi,
PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi kolaylaştırır
Chao DC Chest 1997; 112: 1592

41. Akım hızı artması ile:
Etkisiz tetikleme azalır,
PEEPi azalır,
Ekspiryum uzar,
SS artar
41
KOAH’da ACV mod,
Paw, akım ve Pes grafikleri
TV sabit (550 ml)
Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

42.  İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak
ayarlanır,
 Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda
ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time).
 Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan
akım hızı benzer olmalı,
 Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük)
ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),
42

43.  Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu,
 En çok KOAH’da olur.
 Sorun:
 Solunum işyükü artar,
 Basınç artışı olur,
 Yüksek sedasyon ihtiyacı ve
 Ventilatörden ayırma güçlüğü
 tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir,
 Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.
43

44.  Erken sonlanma
 Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce
sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir.
 Ayarlanan basınç düzeyi düşük,
 Dinamik hiperinflasyon var,
 tİ kısa,
44

45.  Ekspiryum valfinin açılması
gecikiyorsa:
 Ayarlanan basınç düzeyi yüksek,
 Aşırı basınç desteği,
 tİ uzun,
 VT yüksek,
 Akım hızı düşük
 İnspiryum sonu pause yapılması,
 ajitasyon, uyum zorluğu,
barotravma
45
Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

46.  Pplato takip edilmeli,
 – ARDS’de <30 cmH2O olmalı,
 • AC grafisi günlük görülmeli,
 ET pozisyon anormalliği
 NG tüp pozisyon anormalliği
 CV kateter pozisyonu
 Pnömotoraks
 Kavitasyon
 Plevral sıvı
46

47. Ventilatör alarmları açık olmalı
– Basınç ani yükselirse
 • Tüp tıkalı?
 • Ventilatör arızalı?
– Basınç ani düserse
 • Tüp çıkmıs?
 • Kaçak, yırtık?
Kalp ritim takibi olmalı,
 – Özellikle kardiyak iskemisi olanlarda
47

48.  Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.
 Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi
 İki çeşit PEEP var
 eksternal PEEP (bizim uyguladığımız)
 internal PEEP (PEEPi)
48
p
t
PEEP

49.  Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.
 Akciğer fonksiyonlarına etkisi
 FRC artar
 Oksijenasyon artar
 V/Q düzelir
 FiO2 azaltılabilir
 Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır)
 Kompliyansı arttırır, sürfaktan sistemini korur
 Alveoler ödemi azaltır
 Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir
 Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.
49

50. Nedenleri:
 Havayolu obstrüksiyonu,
 Elastik recoil azalması,
 SS artması (talep artması)
 Sekresyon artışı,
 Akış hızının düşük olması,
 I/E oranının yüksek olması,
 Kısa ekspiryum zamanı,
 Setlere bası, kıvrılma,
50

51. 51

52. 52
İnspirasyon sonunda total akciğer
kapasitesine eriştiği için
PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma
Volüm
Basınç
Basınç – volüm halkasında
gaga görünümü

53. 53
Ekspiryum valfi kapatýlýr
Akým
Volüm
Basýnç
PEEPint= 9 cmH2O
Akım
Volüm
Basınç
Ekspiryum valfi kapatılır

54. 54
FRK
HAPSEDILEN
VOLUM
KOAH Akut Alevlenmesi
Normal Akciğer
Akciğer
Volümü

55. 55
Basınç
FRK
Bazale
dönüş yok
Volüm

56. 56
0
+5
0 +5
+5
-4
Plevral basınç
Plevral basınç
Alveolar
basınç
Alveolar
basınç
PEEPi = +5 cm H2O
A)
B)

57. 57

58. 58
15
10
A İnspiratuar basınç yükü
0
15
10
PEEP PEEP + PEEPi
0
İnspiratuar basınç yükü
B

59. 59

60. 60

61.  Düşük TV
 Yüksek ekspiratuar zaman
 PEEP (PEEPi % 85 i kadar)
 Bronkodilatasyon
61

62.  VE azaltılmalı,
 tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,
 Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı,
 Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,
 Sekresyonlar azaltılmalı
62

63. 63

64. 64
Önce
Zaman (sn)
Akım (L/dk)
PEFR
Sonra
Uzun TE
Daha yuksek
PEFR
Daha kisa TE

65. 65

66. 66