2. Tanım ve etiyoloji
• Tanım: Aortun media katına giren kanın basınçla burada
oluşturduğu ayrılmanın distale ve/veya proksimale
ilerlemesi ile karakterize bir durumdur.
• Sıklık: 5-10 olgu/milyon/yıl
• Etiyoloji: HT, bağ dokusu hst.(Marfan-1/3’ünde), bikuspit
aorta, aort koarktasyonu, iyatrojenik, travma, gebelik
• Oluşum zamanı: İlk 2 hafta akut, sonrası kronik
3.
4. Aort Diseksiyonlarının Özellikleri
Tip A Tip B
Sıklık % 65-70 % 30-35
Erkek-Kadın Oranı 2:1 3:1
Ortalama Yaş 50-55 60-70
HT ile Birliktelik % 50 % 80
Aort Yetmezliği % 50 % 10
Akut Mortalite % 57-90 % 15-40
Acil Servise gelişte HT +,- ++
5. Tanısal Görüntülemede Cerrah Ne İster?
• Assendan aort tutulmuş mu?
• İntimal yırtık nerede?
• Aort yetmezliği var mı? Aort kökü geniş mi?
• Büyük arterlerin perfüzyonu nasıl?
• Sahte lümenin uzunluğu ne kadar? Açık mı?
• Reentry var mı?
• Perikard effüzyonu var mı?
• Koroner dolaşım nasıl? ( Kronik diseksiyon)
6. Aort Diseksiyonlarında Ameliyat
Endikasyonları
AKUT KRONİK
TİP A
Acil
Cerrahi
TİP A
Aort
yetmezliği,
ağrı,
genişleme
TİP B Rüptür,
süren ağrı ve
HT,
malperfüzyon,
çapta artış
TİP B Ağrı,
genişleme,
malperfüzyon
7. AKUT AORTİK DİSEKSİYON DA
CERRAHİ PRENSİPLER
• İntimal yırtığın saptanması ve rezeksiyonu
• Ayrılmış aort katmanlarının birleştirilmesi
• Genişlemiş aort çapının normale döndürülmesi
• Kan akımının gerçek lümene yönlendirilmesi
• Yeterli organ perfüzyonunun sağlanması
• Aort kapağında yetmezlik varsa düzeltilmesi
• Varsa perikard tamponadının ortadan drenajı
10. Cabrol Ameliyatı
• Diseke koroner orifisleri
için uygundur.
• Koroner greftlerinde
olabilecek kinkleri önler.
• Akut - kronik tip A
diseksiyonlar ve özellikle
reoperasyonlarda iyi bir
seçenektir.
11. Akut Tip A Aort Diseksiyonu Cerrahisinde
Erken Mortalitenin Belirleyicileri
• Hastanın gelişteki durumu
• Kardiyojenik şok
• Malperfüzyon ve ciddi organ iskemisi
• Strok ve serebral iskemi
• Hemorajik komplikasyonlar
12. Malperfüzyon
• Rüptürden sonra ikinci
mortalite nedeni, proksimal
tamirle % 90 düzelebilir.
• Visseral malperfüzyonda
mortalite yüksek (%38-50)
• Cerrahi ya da perkütan
fenestrasyon
• Stentleme
• Baypas
14. Takip
• Çap ölçümünde en kısa olan esas alınmalıdır. Aksiyel
kesitler aort duvarına dik olmayabilir.
• Sahte lümen % 57 - 80 oranında açık kalır.
• Aort çapı assendan 5.5, dessendan 6cm ise → cerrahi
18. Retrograd serebral perfüzyon
• Yapılan mikrosfer çalışmaları vena cava superiora
perfüze edilen kanın sadece %0.01’inin beyinin kapiller
yatağından geçtiğini göstermiştir.
• %90 ‘lık bölümü venö-venöz şantlardan inferior vena
cava alanına geçmektedir.
• Beyni soğutabilmesi ve hava ile partikül embolilerini
beyin vasküler yatağından uzaklaştırabilmesine rağmen
beyin parankimine besleyici kan akımı
sağlayamamaktadır.
• Yüksek perfüzyon basınçları beyin ödemine neden
olabilmektedir.
19. Antegrad serebral perfüzyon
• Geçici nörolojik disfonksiyonlar, antegrad serebral perfüzyonda
diğer iki yönteme göre daha az.
• Nörolojik disfonksiyon olmadan daha uzun süreli beyin
korunmasına olanak sağlıyor.
• Yapılan deneysel çalışmalarda antegrad olarak verilen serebral
perfüzatın ısısı 10C ve 15C olanlar ile 20C ve 25C olanlar
arasında nörolojik korunma açısından belirgin fark bulunmuştur.
(Strauch JT, Spilvogel D, et al: Optimal temparature for selective
serebral perfusion. J Thorac Surg 2005;130:74-82)
• Perfüzyon basıncının 50 yada 70 mmHg olması durumunda
korunma 90 mmHg’dan daha iyi sonuç vermektedir. Soğukta
otoregülasyonun bozulması nedeni ile yüksek basınçlar gereksiz
perfüzyona neden olmaktadır.
(Halstead JC, Meier M, et al: Optimizing selective serebral
perfusion: deleterious effects of high perfusion pressure: J Thorac
Cardiovasc Surg 2008;135:784-91
20. Antegrad serebral perfüzyon
• Kan gazında pH-stat uygulaması alfa-stat uygulamasına göre kan
akımını iki katına çıkarmasına rağmen iki yöntem arasında beyin
korunması açısından bir fark bulunmamaktadır.
• Serebral emboli riski kan akımı miktarı ile lineer bir ilişkide olduğu
için pH-stat uygulamasında serebral embolizasyon riski daha
fazladır.
(Halsead JC, Spielvogel D, et al: Optimal pH strategy for selective serebral perfusion. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:266-73)
• Hematokritin %30 olması halinde antegrad serebral perfüzyon düşük
hematokrit düzeylerine oranla daha etkili olmaktadır.Bu oksijen
taşıma kapasitesinden bağımsız olan bir durumdur.
(Halstead JC, Wurm M, et al: avoidance of hemodilution during selective serebral perfusion enhancesneurobehavioral outcome in a survival porcine model: Eur j
Cardiothorac surg 2007;32:514-20)
21. Modere hipotermi+antegrad serebral perfüzyon
• Vücudun alt yarısındaki sirkulatuvar arrest süresinin 60
dk’yı geçtiği olgularda mortalite%27, parapleji %18 olarak
bildirilmektedir.
• Yapılan deneysel çalışmalarda bu olgularda T8 düzeyinin
altında kan akımı bulunmadığı saptanmıştır. 28 C’de 120
dk arrest uygulandığında bütün deney hayvanlarında
parapleji gelişmiştir. Bu nedenle uzun süreli beyin
korunması için modere hipotermi kullanırken dikkatli
olunmalıdır.
Etz Cd, Luehr M, et al: selective serebral pefusion at 28 degress C—is spinal cord safe?
Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:946-55)
22. Antegrad serebral perfüzyonda unilateral-
bilateral perfüzyon
İki teknikte güvenli fakat perfüzyon süresi 40-50 dk’nın
üstüne çıkacaksa bilateral serebral perfüzyon daha güvenli.
23. Niçin axiller kanülasyon?
• Serebral ateroembolizasyondan korunma.
• Diseksiyon yayılımının önlenmesi.
• Retrograde kan akışından kaçınılması.
• TSA sırasında antegarde serebral perfüzyonun hızlıca
sağlanması.
• CPB sırasında fizyolojik antegrad kan akışının
sağlanması.
24.
25.
26. • Antegrad serebral perfüzyonu hasta ne şekilde kanüle
edilmiş olursa olsun uygulamak mümkündür.
• Subclavian arter yada innominat arter kanülasyonu
antegrad serebral perfüzyonda kolaylık sağlamaktadır.
• Bunun yanında subclavian arter kanülasyonu serebral
emboli riskini azaltması açısından diğer kanülasyon
bölgelerine göre daha avantajlıdır.
• Çeşitli serebral korunma yöntemleri ve çeşitli kanülasyon
bölgeleri cerraha hastasını tedavi etmesi sırasında
avantajlar ve/veya dezavantajlar sağlar.
• Temel düşünce bir yöntemde ısrarcı olmak yerine hastanın
şartlarına uygun yöntemin seçilmesi olmalıdır.
27. ARKUS AORTA DİSEKSİYONLARI
• Type A aort diseksiyonu+arkusta intimal yırtık
• Type A aort diseksiyonu+intimal yırtık asandan
aortada+arkusta flep
• Izole arkus diseksiyonu
• Tip B diseksiyon+retrograde arkus extensiyonu
28. • Başarılı cerrahi girişime rağmen olguların %64-90’ında arkusta
yada dessenden aortada rezidual flep bulunmaktadır.
Kimura N, et al. Influence of patent false lumen on long-term outcome after surgery for acute type A aortic dissection. J
Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1160-6, 1166.e1-3.
Zierer A, et al. Aortic enlargement and late reoperation after repair of acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg
2007;84:479-86; discussion 486-7.
• Residual flep Akut evrede malperfüzyon riski
Kronik evrede anevrizmal genişleme riski
Trimarchi S, et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of Acute
Aortic Dissection experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:112-22
Pacini D,et al. Acute type A aortic dissection: significance of multiorgan malperfusion. Eur J Cardiothorac Surg
2013;43:820-6.
29. Tip A Cerrahisi Sonrasında Uzun Dönemde
Kötü Prognozun Belirleyicileri
• İlk gelişte dessenden aort çapının 35mm2den daha büyük olması.
Immer FF, Krähenbühl E, Hagen U, et al. Large area of the false lumen favors secondary dilatation of the aorta after acute type A aortic
dissection. Circulation 2005;112:I249-52.
• Cerrahiden sonra false lümenin açık kalması.
Park KH,et al. Midterm change of descending aortic false lumen after repair of acute type I dissection. Ann Thorac Surg 2009;87:103-8.
Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J
Med 2007;357:349-59
• False lumen diameter greater than 22mm.
Pacini D, Leone A, Belotti LM, et al. Acute type A aortic dissection: significance of multiorgan malperfusion. Eur J Cardiothorac Surg
2013;43:820-6.
• 10mm’den daha geniş proksimal intimal yırtık yada rezidüel
intimal yırtık.
Fattori R, Bacchi-Reggiani L, Bertaccini P, et al. Evolution of aortic dissection after surgical repair. Am J Cardiol 2000;86:868-72.
30. Akut Arkus Diseksiyonunda Cerrahi seçenekler
Assenden aort replasmanı
(distal open/hemiarcus)
1-Assenden+arkus replasmanı
2-Total arkus/elephant trunk
prosedürü
3-Frozen elephant trunk
4-Hybrid yaklaşım/açık
cerrahi+antegrad stent greft
yerleştirilmesi
5-Hibrid yaklaşım/
debranching+TEVAR
Tip A(intimal yırtık assendan
aortada)
Tip A(arkus yırtığı) yada erken ve
geç dönem komplikasyonları
(malperfüzyon/anevrizmal
genişleme)önlemek için
agressif yaklaşım
31. Elephant trunk tekniği
• 19832te Hannoverde Hans
Borst tarafından ilk olarak
uygulandı.
• Assenden aorta, arkus ve
dessenden aortayaı kapsıyan
yaygın patalojilerde
kullanılmaktadır.
• Akut diseksiyonlardan daha
çok anevrizmalarda ve kronik
diseksiyonlarda
kullanılmaktadır.
34. Frozen Elephant Trunk
• İki aşamalı operasyondan tek evreli operasyona.
• Elefant trunk tekniği ile endovasküler stent greft uygulamanın
kombinasyonu.
• Arkus ve proksimal dessenden aort lezyonlarında distal
landing zone erişim alanı içinde ise ideal teknik.
38. Frozen Elephant Trunk’ın
Avantajları/Dezavantajları
• Proksimal endoleak ve stent migrasyonun riskinin
önlenmesi
• Yalancı lümenin trombozunun sağlanması
• Anevrizmal dilatasyon ve reoperasyon riskinin azaltılması.
• İlerde yapılabilecek endovasküler girişimler için uygun
landing zone’nun sağlanması.
• Arkus sütür hattının daha proksimalde yapılabilmesi.
• Endoleak ve FET’in distalinde yalancı lümenin açık
kalması ve daha başka endovasküler girişimlere gerek
duyulabilmesi.
• Medulla spinalis hasralanması(geçici yada kalıcı)
39. • Hybrid yaklaşımlar(1998 by Buth)
• Assandan aort replasmanı
• Aorik arkus debranching
• Antegrad endovasküler stent-greft yerleştirilmesi
Kent WD, Herget EJ, Wong JK, et al. Ascending, total arch, and descending thoracic aortic repair for acute DeBakey type I
aortic dissection without circulatory arrest. Ann Thorac Surg 2012;94:e59-61.
Marullo AG, Bichi S, Pennetta RA, et al. Hybrid aortic arch debranching with staged endovascular completion in DeBakey
type I aortic dissection. Ann Thorac Surg 2010;90:1847-53.
Chang Q, Tian C, Wei Y, et al. Hybrid total arch repair without deep hypothermic circulatory arrest for acute type A aortic
dissection (R1). J Thorac Cardiovasc Surg 2012.
42. • Spinal kord iskemisi riski torakoabdominal anevrizmanın
yaygınlığı ile bağlantılıdır.
– (En sık tip II’de daha sonrada tip I, III,IV’de rastlanılmaktadır)
• Eğer hastanın daha önce distal aortası greftlenmişse
endovasküler teknikte spinal kord iskemisi riski dahada
artmaktadır.
44. Açık tekniği dezavantajları
• Daha invaziv, büyük insizyon
• Kan kullanılımının fazla olması
• Yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin daha uzun
olması
• Daha ağrılı işlem
45. Endovasküler tekniğin avantajları
• Küçük insizyon
• Aort klampajına gerek olmaması
• Kan kaybının az olması
• Daha az postoperative ağrı
• Solunumsal komplikasyonların az olması
• Visseral iskemi sürelerinin kısa olması
46. Endovasküler tekniği dezavantajları
• Aortun daha uzun bir segmentinin kaplanması
• İnterkostal arterlerin kapanması
• Greft hazırlanmasındaki lojistik zorluklar
• Proksimal ve distal landing zone’ların dilatasyonu
• Endoleak
• Uzun dönem souçlar?
• Komplikasyonları kim düzelticek
47. • Hibrid teknik komorbid nedenler yüzünden açık tekniğin
kontraendike olduğu ve total endovasküler tekniğin
uygun olmadığı olgularda uygundur
• Yüksek mortalite/morbidite
• Çok mkısıtlı bir uzun dönem fayda
TAAA (hibrit)
48. TAAA (açık/endovasküler)
• Mortalite oranları aynı
• Spinal kord komplikasyon oranları aynı
• Endovasküler teknikte yeni girişime gerek olması olasılığı
daha fazla
• Endovasküler tekniğin uzun dönem sonuçları açık tekniğe
oranla daha belirisiz
49. TAAA
• Hem açık teknik hemde endovasküler teknik TAAA
tedavisinde güvenilebilir tekniklerdir
• Hibrid tekniğin kısıtlı bir uygulama alanı vardır.
• Sadec teknik deyil, sonuç almada deneyim ve kliniğin
hasta sayısıda çok önemli etkenlerdir
