Renal Hücreli Kansere Bağlı Multiple Akciğer Embolisi Vakası

1. Renal Hücreli Karsinoma Bağlı
Multiple Pulmoner Emboli Gelişimi
Bir Vaka Sunumu
Dr.Bilim Kehya Akcan
Dr.Osman Erhan Akcan

2. Özet:
• Pulmoner emboli derin ven trombozunun en sık ve en fatal
komplikasyonudur.
• Renal Hücreli Karsinom genellikle pulmoner emboli yapar.
• Bunun nedeni RCC nin hiperkoagulabilite yapması ya da kanser ile
ilişkili emboli yapmasıdır.

3. • Burada anlatılmaya çalışılan vaka ;
• 43 yaşında bir erkek hasta ;
• Akut Miyokard Enfarktüsünü taklit eder nitelikte sıkıştıran tarzda
göğüs ağrısı ile başvurmuş.

4. • Tetkikler sonucunda hastaya pulmoner emboli tanısı koyulmuş
• Bu da RCC nin farkedilmesine yol açmış.
• Hastanın emboli olmadan önce RCC ile ilgili şikayeti yokmuş .
• RCC nin ilk belirtisi pulmoner emboliye bağlı göğüs ağrısı olabilir.

5. Vaka Sunumu:
• 43 yaşında erkek hasta
• Şikayet / Hikaye :
Aniden başlayan sıkıştırıcı vasıfta göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile
başvuruyor.

6. • SGG:
• Travma öyküsü –
• Hematüri –
• Karın ağrısı –
• Soygeçmiş:
• Ailede renal tümör öyküsü –

7. ÖG:
• 25 yıldır haftada 140 sigara içimi var
• HT –

8. FM:
• TA: 100 / 80 N: 88

9. EKG:
• V1,V2 , V3 de oblik ST elevasyonu ( + )

10. Lab:
• Troponin : 0.85 ( 0-0.4 )
• Diğer kardiak belirteçler normal.

11. İnvazif Tetkikler:
• Hastanın Troponin ‘ i yüksek , göğüs ağrısı var , EKG de ST
elevasyonları var olduğu için Akut Miyokard Enfarktüsü düşünülerek
koroner angiografiye alınıyor
• Anjioda koronerler normal bulunuyor.

12. Ayırıcı Tanı:
• MI ekarte edilen hastada 2 tanı daha akla geliyor;
• Aort Disseksiyonu
• Pulmoner Emboli
• Hastanın TA değeri yüksek olmadığı ve HT öyküsü de olmadığından
Aort Disseksiyonundan uzaklaşılıyor.

13. Pulmoner emboliye yönelik bakılan;
• D – Dimer: 4.162 ( 0 – 400 )
• Kan Gazı 
• PH: 7.42 PO2: 72 PCO2: 35
HİPOKSİK + HİPOKARBİK => Pulmoner Emboli ?
• Baz açığı : 2.5 ( Normal yani metabolik bir durum yok )

14. Görüntüleme:
• Ventilasyon / Perfüzyon Sintigrafisi 
• 2 akciğerde de multiple emboliler ile uyumlu .

15. Koronal Kesitlerde:
Özellikle üst loblarda belirgin olmak üzere multiple irreguler dolma defektleri

16. Koronal Kesitlerde:
Özellikle üst loblarda belirgin olmak üzere multiple irreguler dolma defektleri
Ventile Olan Yerler BEYAZ Perfuze Olmayan Yerler SİYAH

17. Sagittal Kesitlerde:
Özellikle üst loblarda belirgin olmak üzere multiple dolma defektleri

18. Sagittal Kesitlerde:
Özellikle üst loblarda belirgin olmak üzere multiple dolma defektleri

19. Axial Kesitlerde:
Özellikle üst loblarda belirgin olmak üzere multiple dolma defektleri

20. Axial Kesitlerde:
Özellikle üst loblarda belirgin olmak üzere multiple dolma defektleri
Ventile Olan Yerler BEYAZ Perfuze Olmayan Yerler SİYAH

21. Görüntüleme:
• Pulmoner BT Anjio 
• Her 2 akciğerde pulmoner emboli
• Sol akciğerde amfizem

22. Pulmoner BT Anjio:
Sol akciğerin alt lobunun pulmoner arterinde lümende dolma defekti
görülüyor.

23. Pulmoner BT Anjio:
Sol akciğerin alt lobunun pulmoner arterinde lümende dolma defekti
görülüyor.

24. Görüntüleme:
• Alt Extremite Doppler USG 
• DVT bulgusu yok
• Abdomen USG 
• Sol böbrekte büyük, heterojen görünümde , hipoekoik lezyon var.
• Kontraslı Abdomen MR 
• Sol böbreğin üst polünde 3.9 x 5.1 x 4.2 cm lik ortası nekrotik kitle var.
• Vena Cava İnferiorda ve sol renal venin proksimalinde önemli derecede
genişleme ve içlerinde dolma defektleri var.

25. Alt Abdomen MRG:
3.9x5.1x4.2 cm ebatlarında heterojen kontrast tutan , sınırları düzensiz, ortasında
hipodens nekroz ile uyum alan olan tümör ( OK işareti)

26. Alt Abdomen MRG:
3.9x5.1x4.2 cm ebatlarında heterojen kontrast tutan , sınırları düzensiz, ortasında
hipodens nekroz ile uyum alan olan tümör ( OK işareti)

27. Patolojik Tanı:
• Böbrek biyopsisi 
• Renal Hücreli Karsinom ile uyumlu . Ki 67 indeksi % 20 .
• Diğer bulgularla birlikte hastaya Evre III ( T3bN0M0) RCC tanısı
koyuluyor.

28. Tedavi ( Antikoagulan ):
• Tümörün büyük damarlara komşu olmasından dolayı ameliyat yapılmıyor.
• Öncesinde 1 hafta süresince Clexan 2x0.4 verilen hastaya daha sonra
coumadin başlanıyor.
Antikoagulan tedaviyle semptomları büyük oranda düzeliyor.

29. Tedavi ( KT ) :
• Sunitinib ( 1 ay boyunca ) + Klasik KT yanında
• IL – 2 600.000 ünite 10 gün boyunca IV verildikten sonra
• Her 3 ayda bir 10 gün boyunca aerolize 2.000.000 ünite IL – 2 idame
tedavisi başlanıyor.

30. Takip:
• Tedaviye başladıktan 12 ay sonra hastada karnın sol tarafında ağrı
gelişiyor.
• Çekilen Kontrol BT de kitlenin 7 cm büyüyerek 12.1 cm çapa eriştiği
görülüyor.
• İlaveten batında multiple lenf nodları görülüyor.

31. 1 yıl sonraki kontrol Abdomen BT
Ortası nekrotik düzensiz sınırlı kitle 12 cm çapında kitle

32. 1 yıl sonraki kontrol Abdomen BT de ortası nekrotik sınırları
düzensiz 12 cm çapında kitle

33. Takip:
• Hasta bu aşamada hafif fiziksel aktiviteyle bile olan nefes darlığından
yakınıyor ; genel sağlığı kötüleşiyor.
• Sık sık oksijen gereksinimi oluyor.
• Cerrahi planlanmadığı ve sunitinib istenmediğinden palyatif takibe
alınıyor.

34. Tartışma:
• Sunulmaya çalışılan vakanın başlangıçta ciddi göğüs ağrısına eşlik
eden EKG de ST yüksekliği ve kardiak belirteç yüksekliği olduğundan
hastada akut koroner sendrom düşünülmüş ve koroner angiografi
yapılmış.

35. • Koroner angio normal gelince Pulmoner Emboli olabileceği
düşünülmüş.
• Akut Pulmoner emboli hastalarının 1/ 3 ü akut koroner sendromu
taklit eden bir tabloda gelebilirler.

36. • Bilindiği gibi Pulmoner emboli vakalarının % 70 inde alt extremitede
derin ven trombozu olduğundan ilk seçilecek görüntüleme yöntemi
Venöz Doppler USG dir.
• Ancak abdominal USG de venöz trombusları göstermede kullanılabilir.
• Bu vakada böbrekteki kitle abdomen USG de tespit edilmiştir

37. • RCC vakalarının ancak % 10 ‘ u klasik triad olan hematüri + karın ağrısı
+ karında kitle ile gelirler.
• Hastaların % 40 ‘ ından çoğunda bu şikayetlerin hiçbirisi olmaz.
• Bahsedilen vakanın da bu semptomları olmayıp primer olarak akut
koroner sendrom ( MI ) ‘ a benzer şikayetlerle başvurmuştur.

38. Kanser pulmoner embolinin
önde gelen nedenlerinden
birisidir.
İdiopati ya da nedeni
açıklanamayan pulmoner
emboli vakalarının % 10 unda
5 – 10 yıl sonra bir malinite
çıktığı gösterilmiştir.
Bu durum pulmoner emboli
vakalarında altta yatan
asemptomatik bir malinite
olabileceğini gösterir.

39. • Akciğer Ventilasyon / Perfuzyon Sintigrafisi ve Pulmoner BT Anjio
yüksek D – Dimer düzeyi ile birleştirildiğinde yol göstericidir ancak
subsegmental düzeylerin aşağısında görülen embolileri göstermede
V / P sintigrafisi daha duyarlıdır .

40. • Bu hastada 1 yıl sonra dispne gelişmesi embolinin tekrar ettiğine
işaret etmektedir
• Bu durum muhtemelen yetersiz antikoagulasyon süresi ve
yoğunluğuna bağlı gelişmiştir ancak kanser ilişkili emboli de olabilir.

41. Teşekkürler.
Kanser pulmoner embolinin
önde gelen nedenlerinden
birisidir.
İdiopatik ya da nedeni
açıklanamayan pulmoner
emboli vakalarının % 10 unda
5 – 10 yıl sonra bir malinite
çıktığı gösterilmiştir.
Bu durum pulmoner emboli
vakalarında altta yatan
asemptomatik bir malinite
olabileceğini gösterir.