Tbis 10 a 3

1. TBIS 10A-3
Sistem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan Malaysia
MAKLUMAT PENYIASATAN KES TIBI
ARAHAN :
Penyiasatan kes Tibi hendaklah dilakukan oleh Inspektor Kesihatan Kawalan Penyakit / Tibi dari Pejabat Kesihatan Daerah
apabila menerima borang notis dan borang TBIS 10A-1 dari Pusat Rawatan. Tandakan Ö di ruangan berkaitan.
A. PENGENALAN PESAKIT
1. Nama Pesakit (dan nama panggilan, jika ada):
2. R/N Pusat Rawatan: Catatan:
B. LATARBELAKANG PESAKIT
3. Alamat Tempat
Tinggal Semasa:
(yang boleh dihubungi, jika
berlainan dari TBIS 10A-1)
4. Kategori Tempat
Tinggal:
i. Rumah: Rumah Kampung Rumah Panjang
Taman Perumahan Rumah Kongsi
Rumah Setinggan Kuarters
Rumah Estet (Ladang) Lain-lain (nyatakan):
ii. Institusi: Institusi Psikiatri Rumah Orang Tua
Penjara Asrama
Pusat Serenti Lain-lain (nyatakan):
5. Lokasi Tempat Tinggal: Bandar Luar Bandar
6. Taraf Pendidikan Pesakit (jika berumur 7 tahun ke atas):
Tiada Tingkatan 6/Diploma/Sijil
Sekolah rendah Ijazah
Tingkatan 1/2/3 Lain-lain (nyatakan):
Tingkatan 4/5
C. LATARBELAKANG KELUARGA DAN EKONOMI PESAKIT
7. Taraf Pendidikan Ketua Keluarga (jika ianya bukan pesakit):
Tiada Tingkatan 6/Diploma/Sijil
Sekolah Rendah Ijazah
Tingkatan 1/2/3 Lain-lain (nyatakan):
Tingkatan 4/5
8. Pendapatan keluarga sebulan:
Tiada pendapatan tetap < RM 500 RM 500 – RM 999
RM 1000 – RM 3000 > RM 3000
9. Adakah pesakit / keluarga pesakit ini berdaftar dengan program bantuan PPRT? Ya Tidak
Nota: PPRT = Program Pembangunan Rakyat Termiskin; MAPTB = Malaysian Association for the Prevention of Tuberculosis;
NGO = Non-Governmental Organisation
mukasurat 1 / 2

2. TBIS 10A-3
Sistem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan Malaysia
D. FAKTOR RISIKO JANGKITAN TIBI
10. Kewujudan faktor risiko dari segi: (tandakan  jika ada)
Perubatan (Contoh: HIV/AIDS, Diabetes Mellitus, Kanser dll. seperti dalam TBIS 10A-1)
Sosial (Contoh: Ahli PPRT, pekerja perubatan dan kesihatan, malnutrisi dll.)
Persekitaran ( Contoh: Tinggal di rumah setinggan, penghuni institusi seperti rumah orang
tua, penjara, pusat serenti dll.)
E. PERGERAKAN PESAKIT (Alamat Selain Tempat Tinggal Semasa)
11. Pergerakan
pesakit yang
relevan dengan
penyebaranTibi:
a. Alamat: b. No. Telefon:
i.
ii.
iii.
F. PUNCA DAN TEMPAT JANGKITAN
12. Sejarah pendedahan kepada pesakit/penyakit Tibi: Ya Tidak Tidak Pasti
13. Jika ya, nyatakan tempoh masa pendedahan: < 1 tahun 1 tahun atau lebih
14. Dari sumber mana? i. Ahli keluarga iv. Pesakit vii. Lain-lain (nyatakan):
(Tanda satu sahaja) ii. Sahabat handai v. Guru/murid
iii. Rakan sekerja vi. Spesimen makmal
15. Adakah pesakit tinggal/bekerja sebumbung dengan sumber 14 (i –vi) di atas? Ya Tidak
16. Alamat Tempat Jangkitan Disyaki:
G. SENARAI KONTAK
17. Sila lengkapkan borang TBIS 10C-2 dalam 3 salinan. Salinan asal dan pendua dihantar ke klinik yang akan
membuat pemeriksaan kontak. Salinan ketiga dikepilkan bersama borang ini.
H. PENYIASAT
18. Nama Penyiasat:
19. Tandatangan dan Cop Jawatan 20. Cop Pejabat Kesihatan
21. Tarikh Siasatan Dimulakan: / /
hari bulan tahun
22. Tarikh Siasatan Berakhir: / /
Nota: Jika kes ini adalah kes daerah luar, sila hantar borang ini bersama-sama dengan borang notis CDCIS dan borang TBIS
10A-1 ke daerah berkenaan dengan kadar segera.
mukasurat 2 / 2