1. KUESIONER SURVEI LAPANGAN PBL
STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA 2014
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga
Nama :……………………………..
ID
Umur : …………Tahun
Agama Islam Kristen
Katolik Hindu
Budha Khonghucu
Lainnya,………………….
Suku/Bangsa :…………………………
Alamat : ……………………………………………
Pendidikan :
Tidak /belum tamat SD
Tamat SD Tamat SLTP
Tamat D-I/II
Tamat D-III Tamat D-IV/ SI
Tamat S2/S3
Pekerjaan
PegawaiBUMN /BUMD
Wiraswasta Karyawan swasta
Petani
2. B. Daftar anggota keluarga
No Nama
Umur Hubungan
Keluarga
Agama Pendidikan Pekerjaan
Keadaan fisik
3 bln terakhir Ket
L P Sehat Sakit
C.Data Sosial Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata per bulan : < Rp.500.000 Rp.500.000 s.d 1 jt > Rp.1 jt
2. Apakah keluarga menabung : YA TIDAK
3. Ketersediaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan / AsuransiKesehatan ?
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Kepemilikan : sewa/kontrak menumpang milik sendiri
2. Jenis : permanen semi permanen tidak permanen
3. Lantai : tanah semen/plester keramik
4. Dinding rumah terbuat dari : tembok penuh ½
tembok gedek/bilik
5. luas rumah :...............m2
: papan kayu lainnya, sebutkan ……………
6. Luas jendela/ lubang angin seluruhnya : < 10% luas lantai >10% luas lantai
7. Cahaya matahari : masuk kedalam rumah tidak masuk ke dalam rumah
8. Kebersihan dalam rumah : bersih kotor
9. Bila kotor disebabkan oleh : banyak sisa makanan debu sampah
10. Ventilasi 10 % LL : Baik Kurang
11. Apakah jendela dibuka tiap hari : YA TIDAK
12. Penerangan : Baik Cukup Kurang
13. Luas kamar tidur 10 orng ͢ 3 m2
: Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
(disesuaikan antara luas kamardan jumlah penghuni )
B. Halaman Rumah
1 Pemanfaatan pekarangan : YA TIDAK
2 Jenis pemanfaatan pekarangan : sayuran Buah-buahan toga bunga
lainnya, sebutkan …………………………
3 Keadaan kebersihan halaman dan rumah Bersih Tidak Bersih
3. C. Pembuangan
1 Dimana keluarga buang air besar : WC Sungai Selokan
2 Kepemilikan jamban : YA TIDAK
3 Bila YA Jenis jamban : Septic tank
4 Jarak dengan sumber air : < 10 m > 10 m
5 Kondisi jamban : terawat tidak terawatt
D. Sumber air
1 Penyediaan air bersih : PDAM sumur pompa sumur gali
sungai beli mata air
2 Penyediaan air minum : PDAM sumur pompa sumur gali
sungai beli mata air
3 Keadaan fisik air minum : jernih berbau berasa berwarna
4 Pengelolaan air minum : dimasak tidak dimasak
E. Tempat penampungan air
1 Jenis tempat penampungan air : bak gentong ember lainnya, sebutkan …
2 Kondisi : tertutup terbuka
3 Pengurasan : YA TIDAK
4 Bila YA, berapa kali dalam seminggu : 1 kali 2 kali > 3 kali
5 Jentik nyamuk : ada tidak ada
6 Kondisi air tampungan : jernih berbau berasa berwarna
F. Pembuangan sampah dan limbah
1 Cara pembuangan sampah : ditimbun dibakar tempat sampah umum
sembarang tempat
2 Tempat pembuangan sampah : ada tidak ada
3 Bila ADA : Tertutup terbuka
4 Keadaan tempat pembuangan sampah
5 Binatang yang banyak berkeliaran di sekitar sampah :
lalat kecoa tikus kucing
anjing nyamuk lainnya, sebutkan………………………
6 Pembuangan air limbah : got sungai sembarang tempat
penampungan lainnya,.sebutkan ………………
7 Kondisi saluran limbah : terbuka tertutup lancar tergenang
8 Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir ? : YA TIDAK
G. Kandang ternak
1 Kepemilikan kandang ternak : YA TIDAK
2 Bila YA, letak kandang ternak : dalam rumah di luar rumah
3 Kondisi : terawat tidak terawatt
III. STATUS KESEHATAN
1. Sarana Kesehatan
a Sarana Kesehatan terdekat : Rumah sakit Puskesmas balai pengobatan
Posyandu dokter praktek perawat bidan
B Pemanfaatan sarana : YA TIDAK
C Bila TIDAK , alasannya : sulit dijangkau biaya lainnya, sebutkan………
4. 2. Masalah kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit ( 3 bulan terakhir ) : YA
TIDAK
b. Bila YA, berapa ? ………… orang
a.c. Bila YA, Sebutkan : Diare ISPA Demam Berdarah Typhoid TBC Cacar
campak Penyakit kuning Hipertensi Kencing manis Stroke Asma
rematik lainnya, sebutkan …………………..
d. ah sakit
ke Puskesmas ke dokter praktek ke perawat / bidan praktek ke dukun / tabib
lainnya, sebutkan ……………………………
e. Sebelum dibawa ke pelayanan kesehatan,tindakan apakah yang biasanya dilakukan keluarga:
beli obat bebas minum jamu Linnya, sebutkan ……………………
f. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pelayanan kesehatan : sepeda becak
Jalan kaki Mobil pribadi Sepeda motor
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun
b. Bila YA, disebabkan oleh : Sakit kecelakaan lainnya, sebutkan …………………..
4. KIA / KB
a. Pasangan usia subur
1. Apakah ada Pasangan usiasubur? : YA TIDAK
2. Apakah ada akseptor / pengguna
KB : YA TIDAK
3. Bila YA, jenis kontrasepsi apa
yang dipakai
: IUD Susuk
Kondom Vasektomi Tubektomi
4. Bila TIDAK , apa
alasan:
dilarang suami agama tidak tahu lainnya,
sebutkan……
5. Apakah ada PUS yang DO KB YA TIDAK
6. Bila YA,
alasannya : dilarang suami agama tidak tahu penyakit efek samping
ingin punya anak lainnya, sebutkan ……
b. Ibu hamil
1. Apakah ada ibu hamil? : YA TIDAK
2. Bila YA, umur kehamilan trimester : I II III
3. Bila YA, kehamilan yang ke I II
4. Berapa usia ibu hamil : kurang 20 th 20-34 th > 35 th
5. Apakah mendapat imunisasi TT : YA TIDAK
6. Bila YA, : lengkap belum lengkap
7. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya YA TIDAK
8. Bila YA, Trimester I ………… Kali
Trimester II………… Kali
Trimester III………... kali
9. Bila YA, dimana
: ke rumah sakit ke Puskesmas ke dokter praktek
5. ke dukun / tabib lainnya, sebutkan ………………….
10. Bila TIDAK,
alasannya dilarang suami tidak tahu biaya lainnya,
Sebutkan ……………………….
11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan ibu hamil : badan dan kaki bengkak
mual muntah lebih dari 3 bulan kurang darah
rendah
Lainnya, sebutkan ………………..
c. Persalinan
1. tenaga kesehatan
/ keluarga/ sendiri
2. Bila ke dukun bayi i
3.
Polindes
o
4. Kondisi bayi
5. Adakah bayi
6.
d. Ibu menyusui
1. Apakah ada ibu menyusui
2. Bila YA, apakah ibu menyusui
anaknya
3. Bila YA usia anak berapa : – – th
4.
e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun
2. Imunisasi yang
diberikan
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun
4. lengkap belum lengkap belum
diimunisasi
5.
6. Apakah anak memiliki Kartu Menuju Sehat :
7. Apakah bisa membaca hasil Kartu Menuju Sehat K
8.
9. Bila YA, apakah Berat Badan anak :
10. Bila TIDAK alasannya :
11. Status gizi balita
Umur :....... BB : ............ :
12.
13.
6. f. Remaja
1. Apakah ada anak usia remaja
2. Bila YA, apa
karangtaruna
3.
keterampilan
4. Ke
g. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut
2. –
3. Apakah lanjut usia (lansia)
4. Bila Y
a
5. Upay ke
lainnya,sebutkan………………
6.
………………..
7. Adakah kelompok usia lanjut
8. Bila YA, sebutkan kegiatan rutin yang dilakukan …………………………….
9. Apakah sudah ada kader posyandu lanjut usia
Yogyakarta...........................................
Pewawancara
(.....................................)
