Luận văn: Thực trạng sử dụng vancomycin ở bệnh viện Thanh Nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ MAI ANH
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2019
TrungtâmDI&ADRQuốcgia-TàiliệuđượcchiasẻmiễnphítạiwebsiteCANHGIACDUOC.ORG.VN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ MAI ANH
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Ng i h g h h : TS V Đ H
2. PGS.TS. Đ nh
HÀ NỘI 2019

ỜI CẢ N
Trước tiên, tôi xin trân trọng cả t –
tru t u ả v ư s – ọ ư
t u t t ướ u t ỡ tôi trong quá trình
tôi thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cả P – ệnh việ
T ướ v t u kiệ t ư c thực hiện nghiên cứu
t ệ v ệ
T x ư c gửi l i cả t ành và sâu sắc tới th y giáo PGS.TS.
Nguyễn Hoàng Anh – G c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên
b ư c lực – i họ ư c Hà N i, th u qu t
nhi u th ướ t tr su t quá trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cả – trưở k ư c
– Bệnh việ T ủng h , t u kiệ ỡ tôi trong quá trình tôi ọ t
t trư v thực hiện nghiên cứu t i bệnh viện.
Tôi xin gửi l i cả ến ThS.BS. N ễ v sĩ t i
khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T u t u kiệ v ỡ tôi thực
hiện nghiên cứu này.
Tôi xin gửi l i cả ến các cán b v ệc t i Trung tâm DI &
ADR Qu tr tôi thực hiện nghiên cứu này.
Cu i cùng tôi xin gửi l i cả tới nhữ ư t tr v
nhữ ư i b u ắn bó với tôi, là nguồ ng lực cho tôi tiếp tục phấn
ấu trong học t p và công tác.
t
ễ

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
D NH MỤC C C NG
D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH
Đ T VẤN ĐỀ...................................................................................................................1
CHƯ NG T NG U N ...........................................................................................3
1.1. KH NG SINH VANCOMYCIN .............................................................................3
1.1.1. ấu tr ọ ...........................................................................................3
1.1.2. ư ọ ...............................................................................3
1.1.3. ư c lực học..................................................................................5
1.1.4. M i quan hệ giữ ư ng họ v ư c lực học (PK/PD) của
vancomycin................................................................................................................6
1.1.5. tr ủ v tr ồ u tr ................................................8
1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin...............................................9
1.2. TH CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH S NG.........9
1.2.1. ế k v ........................................................................9
1.2.2. t k v ......................................................................10
1.3. CHƯ NG TR NH UẢN SỬ DỤNG V NC CIN TR NG ỆNH VIỆN........12
1.3.1. tr ủ ư tr quản lý kháng sinh..............................................12
1.3.2. tr ủ t sử ụ k s ...................................13
1.3.3. Các ho t t ư ng sử dụng h p lý vancomycin .............................15
CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U .........................18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHI N C U................................................................................18
2.1.1. tư ứu ủ ụ t u .........................................................18

2.1.2. tư ứu ủ ụ t u .........................................................18
2.2. PHƯ NG PH P NGHI N C U...........................................................................18
2.2.1. ư ứu ụ t u ...........................................................18
2.2.2. ư ứu ụ t u ...........................................................19
2.3. PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU.............................................................................23
CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U .................................................................25
3.1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ v xu ướng
tiêu thụ t i bệnh việ T n 2014 – 2018................................................25
3.2. Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ ồ chứa
vancomycin trên các bệ u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh
Nhàn tr n 07/2017 – 12/2018. ..............................................................29
CHƯ NG IV N UẬN...........................................................................................44
4.1. Mứ v xu ướng tiêu thụ kháng sinh vancomycin t i Bệnh việ T
tr n 2014 – 2018. ........................................................................44
T ự tr sử ụ v t k ồ sứ t ự ệ v ệ T
- 12/2018..........................................................................48
4.3. M t s ưu m và h n chế củ tài..............................................................62
KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ.......................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
C C PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AHA H i ti h H K (American Heart Association)
AHSP H i D ợ sỹ tr g hệ thố g hă só y tế H K (American Society of
Health-System Pharmacists)
AMS Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship)
ANSORP T hứ Nghi ứu tá h vi hu há g thuố Ch u (Asian
Network for Surveillance of Resistant Pathogens)
APACHE II Đá h giá ứ đ ặ g và ti l ợ g bệ h (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II)
AUC24h/MIC Tỷ số giữ iệ tí h i đ g g 24 gi và ồ g đ ứ hế tối
thiểu
CDC Trung t iể s át hiễ hu H (Centers of Disease
Control and Prevention)
CSF D h tủy (Cerebrospinal fluid)
Clcr Đ th h thải re ti i huyết th h (Clearance Creatinin)
CLSI Việ hu hó l sà g và xét ghiệ H K (Clinical &
Laboratory Standards Institute)
Ctrough Nồ g đ đáy
CVVH Si u l áu t h h-t h h li tụ (Continuos Veno-Venous
Hemofiltration)
EVD D l u thất (External Ventricular Drainage)
hVISA Tụ ầu và g há g tru g gi v i vancomycin (hetero Vancomycin
Intermediate Staphylococcus aureus)
ICU Đơ v điều tr tí h (Intensive care unit)
IDSA H i truyề hiễ H K (Infectious Diseases Society of America)
IHD Th tá h áu gắt qu g (Intermitent hemodialysis)
LD Liều p (Loading dose)
MIC Nồ g đ ứ hế tối thiểu vi hu (Minimal inhibitory concentration)
MRSA Tụ ầu và g đề há g ethi ili (Methicilin resistant S.aureus)
MSSA Tụ ầu và g h y ả methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

NCS H i hă só tí h thầ i h H K (Neurocrit care associate)
PCR Phả ứ g hu i p ly er se
PD D ợ l h (Pharmacodynamic)
PK D ợ đ g h (Pharmacokinetic)
PK/PD Chỉ số ợ đ g h - ợ l h
SEPSIS Rối l hứ ă g ơ qu hiễ hu
SOFA Đá h giá hậu quả suy đ t g
TDM Giá sát ồ g đ thuố tr g điều tr (Therapeutic drug monitoring)
Vd Thể tí h ph bố (Volume distribute)
VISA Tụ ầu và g h y ả tru g gi v i v y i (Vancomycin
intermediate Staphylococcus aureus)
VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant
Enterococcus)
VRSA Tụ ầu và g há g v y i (Vancomycin resistant Staphylococcus
aureus)
VSSA Tụ ầu và g h y ả v y i (Vancomycin sensitive
Staphylococcus aureus)

D NH ỤC C C ẢNG
Trang
ả g Các yếu tố ả h h ở g đế ợ đ ng h c của vancomycin 5
ả g 2 Ti u hí ph tí h và ơ sở xây d ng tiêu chí 22
ả g Số liều DDD gày việ V y i ủ t g h l
sà g tr g 5 ă
28
ả g 3.2 Đặ điể hu g ủ u ghi ứu 31
ả g Đặ điể hứ ă g thậ ủ bệ h h 32
ả g 4 Đặ điể vi hu ph lập tr g u ghi ứu 33
ả g 5 Giá tr MIC ủ v y i v i tụ ầu và g tr g u ghi
ứu
35
ả g 6 Chỉ đ h v y i tr g u ghi ứu 35
ả g 7 Đá h giá về hỉ đ h v y i 36
ả g 8 Cá l i phá đồ há g si h đ ợ sử ụ g 37
ả g 9 Chế đ liều p tr g u ghi ứu 38
ả g Ph bố bệ h h the á h ù g v y i 41
ả g Tá ụ g hô g g uố gặp tr g u ghi ứu 41
ả g Tỷ lệ bệ h h đ ợ giá sát hứ ă g thậ ủ u ghi
ứu
42

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hì h Cấu trúc hóa h c của vancomycin 3
Hì h 2 Quy trì h thu thập hồ sơ bệ h á ủ bệ h h sử ụ g
v y i t i h HSTC
20
Hì h T g liều DDD gày việ ủ á há g si h t à việ
tr g gi i đ 5 ă t 2 4 – 2018
25
Hì h 2 Tì h hì h ti u thụ v y i tei pl i và li ez li ủ t à
việ the t g ă thô g qu số liều DDD gày việ
26
Hì h Mứ đ ti u thụ v y i t à việ gi i đ 2 4 – 2018 27
Hì h 4 Xu h g ti u thụ v y i t à việ gi i đ 2 4 – 2018 27
Hì h 5 Mứ đ ti u thụ v y i ủ á h l sà g và t à việ
gi i đ 2 4 – 2018
28
Hì h 6 Xu h g ti u thụ v y i ủ h Hồi sứ tí h gi i
đ 2 4 – 2018
29
Hình 3.7 Sơ đồ l h u ghi ứu 30
Hình 3.8 Mứ đ h y ả há g si h ủ tụ ầu và g tr g ghi ứu 34
Hình 3.9 Đồ th thể hiệ liều uy trì v y i và đ th h thải
re ti i tr á bệ h h hô g thiệp l áu
38
Hì h iểu đồ t ơ g qu giữ hệ số th h thải re ti i và liều
vancomycin
39
Hì h Đồ th thể hiệ liều v y i và đ th h thải re ti i tr
á bệ h h ó thiệp l áu
40

1
Đ T VẤN ĐỀ
Tr g hữ g ă trở l i đ y đề kháng kháng sinh ở vi khu n Gram (+) trở thà h
thách thức hô g h tr g th hà h l sà g. Theo báo cáo t à ầu của T chức Y tế
Thế gi i (WHO) ă 2 4 về tì h hì h đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu
vàng kháng methicilin (MRSA) ó guy ơ tử v g hơ 64% s v i những bệnh nhân
không nhiễm vi khu n này. Kháng thuố ũ g là tă g hi phí điều tr do kéo dài th i
gian n m viện và cần s hă só đặc biệt hơ [115]. T i á đơ v hồi sức, tỷ lệ nhiễm
MRSA tă g đến 16%, d đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n và tỷ lệ tử vong lên
t i 50% [32]. T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership
Group - RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng
ng a, quả lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t kháng
vancomycin (VRE) [40].
S u hơ 6 ă đ ợ đ và sử dụng, vancomycin v n là l a ch u ti trong
điều tr nhiễm khu n do MRSA [73]. Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trong
những nguyên nhân d đến gi tă g các chủng vi khu n kháng thuốc. T ă 995 Ủy
b t vấ th hà h iể s át hiễ hu bệ h việ (HICP C) tr thu Tru g t
iể s át hiễ hu H K (CDC) đ đ r h g sử ụ g v y i h
gă g đề há g há g si h ày [54]. Tuy nhiên ết quả t á ghi ứu đá h giá
s tu thủ h g ủ CDC t i á ơ sở y tế h thấy tỷ lệ hỉ đ h vancomycin the
i h ghiệ hô g phù hợp ở ứ há cao, l đế 6 % [58]. Gầ đ y việ ứng dụng
chỉ số PK/PD tr g đó ó giám sát nồ g đ đáy ủ v y i đ đ ợ đồng thuận
r g r i để tối u h á hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n kháng
thuốc và giả thiểu đ c tính trên thận [81].
Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh việ đ h h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố
Hà N i v i mô hình các bệnh nhiễm khu t ơ g đối phức t p tì h hì h đề kháng kháng
sinh t i bệnh viện đ g rất đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c. Nh m
h n chế đề kháng, vancomycin là kháng sinh d trữ đ đ ợ đ và h ục các kháng
sinh phải duyệt tr c khi sử dụng. V i mong muốn tìm hiểu th tr g sử dụng

2
vancomycin t i bệ h việ trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tă g đề kháng, chúng tôi
th c hiệ đề tài “P â tíc t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh
N ” v i hai mục tiêu:
1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ đ và xu h ng tiêu thụ
t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đ n 2014 – 2018.
2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệ h h điều tr t i
Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn.
Kết quả của nghiên cứu hy v ng phả á h đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i
bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh giá sát sử ụ g kháng sinh quan
tr ng ày tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh của Bệnh viện.

3
CHƯ NG T NG U N
1.1. K V c c
1.1.1. Cấ t c ọc
Vancomycin là m t glycopeptid ba vòng có phân tử l ợng khoảng 1500 dalton, bao
gồm m t chu i 7 liên kết peptid. Nh cấu trúc hóa h c có nhiều liên kết peptid nên
vancomycin là m t há g si h th đ ợc phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch
ngo i bà tr g ơ thể [69].
Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của vancomycin [69]
1.1.2. Đ c ể c ọc
1.1.2.1. Hấ t
V y i đ ợc hấp thu rất ít qu đ ng uống đ t nồ g đ cao t i đ i tràng. Do
vậy, vancomycin d ng uố g đ ợc chỉ đ h tr g tr ng hợp nhiễm khu n do Clostridium
difficile Đ ng tiêm bắp hô g đ ợc khuyế á g y đ u t i v trí tiêm. Vancomycin
th g đ ợc truyề t h h tr g điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101]. Ở
g i tr ởng thành, nồ g đ vancomycin trong máu đ t nồ g đ 15-30 µg/ml ở th i điểm
1 gi sau khi kết thúc truyền t h ch liều 1g/lần [69].

4
1.1.2.2. P â
Vancomycin có tỷ lệ liên kết protein huyết t ơ g tru g bì h ph biến trong khoảng
50-55%, chủ yếu v i albumin và IgA [16],[17]. Tỷ lệ gắ pr tei tă g hi ồ g đ IgA
tă g Tr g tr ng hợp này, mặc dù t ng nồ g đ v y i tr g áu h g có
thể hô g đ t hiệu quả trên lâm sàng [102].
Vancomycin ó tí h th c nên phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i
bà tr g ơ thể. Thể tích phân bố đ ng t 9 đến 2,04 L/kg ở tr ng thái đ nh và
b ả h h ởng bởi đ tu i, gi i tính và tr g l ợ g ơ thể [22],[42],[65]. Vancomycin dễ
dàng phân bố vào các d ch tr g ơ thể, bao gồm: d ch c tr ng, d ch màng ngoài tim,
ho t d ch, d ch màng ph i và d ch áp xe [69],[107],[113]. Khả ă g thấm vào mô thay
đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95]. Nồ g đ vancomycin
trong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khi
màng não b viêm [95]. Nồ g đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng
đ vancomycin huyết thanh [95],[101]. V i x ơ g nồ g đ v y i tr g x ơ g xấp
xỉ 10% nồ g đ trong huyết th h tă g l 2 - % hi x ơ g b nhiễm khu n [49].
1.1.2.3. C ể t ả t
Các nghiên cứu ợ đ ng h b đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa
[70]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gầ đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể
đ ợc chuyển hóa t i gan [24]. Khoảng 9 % v y i đ ợc thải tr trong quá trình l c
ở cầu thận i d ng còn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin
trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức ă g thận. Trong l áu v y i đ ợc thải
tr nhanh qua màng l c high-flux [69]. Theo nghiên cứu củ Nielse và Kr gst đ
thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lầ đ thanh thải vancomycin [65], [85]. Trong mô
hì h ợ đ ng h c quần thể g i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơ g
quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr g l ợng ơ thể và tu i [74],[103]. Th i gian bán
thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69].
1.1.2.4. M t s yếu t ả ở ế c ng học của vancomycin
h h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đế ợ đ ng h c
của vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67].

5
Bảng 1.1. Các yếu t ả ưở ế ư ng học của vancomycin
Tình trạng bệnh / yếu
t của bệnh nhân
T1/2
Thể tích phân
b (Vd)
ý
Ng i l n, chứ ă g
thậ bì h th ng
7-9 gi 0,5-1,0 L/kg Liều th ng dùng
30 mg/kg/ngày chia
2 lần
Ng i l n, chứ ă g
thận suy giảm
120-140 gi 0,5–1,0 L/kg Thể tích phân bố
không b ả h h ởng
l h đối v i
nhóm aminoglycosid
Bệnh nhân b ng nặng 4 gi (do sau 48-72
gi , chuyể hó ơ
bả tă g nên mứ đ
l c cầu thậ tă g)
0,7 L/kg (Vd
không b ảnh
h ởng)
Khoảng cách liều: 6-
8 gi để đảm bả đ t
nồ g đ đáy
Bệnh nhân béo phì 3-4 gi (do mức l c
cầu thận l n)
0,7 IBW* Liều cho bệnh nhân
béo phì theo mg/kg
cân nặng th c tế.
Cần rút ngắn khoảng
cách đ liều.
Trẻ sơ si h thiếu tháng
(tu i th i i 32 tuần)
10 gi 0,7 L/kg
(Vd không b ảnh
h ởng)
Chứ ă g thận
h h à thiện nên
đ thanh thải
vancomycin giảm
(15 ml/phút)
Trẻ sơ si h đủ tháng
(tu i thai)
7 gi 0,7 L/kg Chứ ă g thậ đ
hoàn thiệ hơ
đ thanh thải
v y i tă g
(30 ml/phút)
IBW*: cân n ý tưởng
I W ( g) = hiều ( ) – x
(x = 100 cho nam tr ở g thà h và 5 h ữ tr ở g thà h)
1.1.3. Đ c ể c lực học
1.1.3.1. Cơ c ế tác dụng

6
Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách
tế bào vi khu n. Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid
m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase
gă ản s t l i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69].
D í h th c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram
(-) [69].
1.1.3.2. Phổ tác dụng.
Vancomycin tác dụng tốt trên vi khu n Gram (+) hí và ỵ khí bao gồm
[78],[112]:
+ Tụ cầu: Staphylococcus aureus (bao gồm các chủng kháng methicillin), Staphylococcus
epidermidis (bao gồm các chủ g đ há g)
+ Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả các chủ g đ há g) Str. pyogenes, Str.
agalactiae, Str. bovis, Str. mutans, viridans streptococci.
+ Cầu khu n ru t: Vancomycin có tác dụng kìm khu n v i phần l n các chủng
Enterococcus faecalis và m t tỷ lệ nhất đ nh Enterococcus faecium.
+ Vancomycin có tác dụng v i hầu hết các chủng Clostridium spp. bao gồm Clostridium
difficile ngo i tr Clostridium ramosum.
1.1.4. M i quan hệ giữ c ng học c lực học (PK/PD) của vancomycin
1.1.4.1. Thông s PK/PD của vancomycin
Vancomycin là m t kháng sinh diệt khu n tố đ chậm, ho t l c b ả h h ởng bất
lợi bởi số l ợng vi khu n l n trong nhiễm khu n [95]. Nhiều nghiên cứu tr đ ng vật
và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiế hà h để đá h giá thô g số ợ đ ng h ợc l c
h c (PK/PD) d đ á tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76]. Kết quả cho thấy tỷ lệ
diệ tí h i đ ng cong (AUC) so v i nồ g đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốt
nhất đ á hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i
ethi illi (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian
v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Nă 2 9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp
h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống

7
nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v y i ầ đ t ≥
400 [95].
1.1.4.2. Vai trò của MIC và hiệu quả ều trị
Nă 2 6 Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K (CLSI) đ h giá tr
điểm gãy MIC của vancomycin v i S.aureus t 4 mg/l xuố g 2 g l Điều này thể hiện
mối lo ng i về s giảm hiệu l c của vancomycin [104] Để bá hiệu quả điều tr ủ
v y i thô g qu hỉ số UC MIC việ xá đ nh chính xác MIC rất quan tr ng. Tỷ
lệ AUC0-24 MIC ≥ 400 rất hó đ t đ ợc khi MIC > 1 mg/L. Việ xá đ nh MIC phụ thu c
vào các ph ơ g pháp pha loãng há h u: ph ơ g pháp pha loãng dung môi, Etest và
các hệ thống t đ ng [53]. S khác biệt này có thể ả h h ở g đá g ể đến s thành công
hoặc thất b i điều tr . Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắ đ ợ ph ơ g pháp à đ
đ ợc sử dụ g để xá đ nh giá tr MIC [43].
Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h tr
h y ả ủ giá tr MIC ( ≥ 5 g L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễm
MRSA [111]. Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cả h g hiệu quả điều tr không
điều ày li qu đến s có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v i
vancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơ liều tối u Khuyế á đ ợ đ r là
thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2 g L
M t số nghiên cứu há ũ g hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và
hiệu quả điều tr của vancomycin v i S. aureus. Cụ thể h s u: V i MIC < 1mg/L, khi
sử dụng chế đ liều g 2h thô g th ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18].
V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ
liều 2g/ngày. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên
cứu. Tuy nhiên, guy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g gày t ơ g đối cao, lên t i
25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89]. Khi MIC ≥ 5 g L bệ h h ó guy ơ
thất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệ h h MIC ≤ 0 mg/L [75]. Trong tr ng hợp
MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu
trong quần thể rất thấp. V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu đ ng t 0-

8
15% [89]. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u i 40% [18],[89] Để đ t
mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18].
1.1.4.3. ng dụng chỉ s PK/PD t t ều trị vancomycin
Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4 ó v i tr
quyết đ h đến khả ă g thà h ô g tr g điều tr . Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u áu để
tính toán đ ợc giá tr AUC0-24 g y hó hă tr g th c hành. Do nồ g đ đáy
vancomycin và giá tr AUC0-24 có s t ơ g qu thuậ tă g ồ g đ đáy é the tă g
giá tr AUC0-24. [95] Hầu hết ác khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu
đều h ng d n giám sát nồ g đ đáy v y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giảm
đ c tính trên thận [34],[81].
1.1.5. Vị t í củ c c t c ề t ị
V y i đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm
tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc
bệ h h hô g đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y
cảm v i vancomycin và há g á há g si h há V y i đ ợc chỉ đ h điều tr
theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễ MRS h g s u hi ó ết quả phân lập vi khu n
nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109].
Tr g H ng d điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở g i l n và trẻ em
của IDSA, vancomycin đ ợc khuyến cáo trong các nhiễm khu n do tụ cầu, bao gồm
nhiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết, viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễm
khu n x ơ g h p và nhiễm khu n thầ i h tru g ơ g [73].
V y i đ ợc khuyến cáo dùng theo kinh nghiệ tr g á tr ng hợp [34],
[73]: Bệnh nhân nhập viện v i ch đ á hiễm khu n da và mô mềm biến chứng (nhiễm
khu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấ th ơ g/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm
mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b g; ết hợp là s h hiễ hu và ph i
hợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c g đồng mức
đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n
th ơ g ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ

9
màng ph i; Tr g hợp vi ph i bệ h việ tr bệ h h ó guy ơ hiễ
MRS ; Vi i t hiễ hu ; Nhiễ hu huyết h ặ số hiễ hu
1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin
Các tác dụng không mong muố th ng gặp ủ v y i th g li qu đế
á h ù g ủ há g si h ày v i tỷ lệ xuất hiệ t 3,4-14%. Phản ứng giả d ứng do
v y i g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin. Khi truyền
t h ch nhanh hoặc nồ g đ cao vancomycin có thể xuất hiệ b đ ở mặt và phần
tr ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp. Phả ứ g ày ở mứ đ nặng
đ ợc g i là h i chứ g ―Re - ‖ [69],[78].
Đ tí h tr thậ là tá ụ g hô g g uố điể hì h li qu đế
vancomycin. T khi v y i đ ợc đ và sử dụ g đ c tính trên thậ li qu đế
v y i ó guy h t s không tinh khiết của chế ph m. Sau này, các chế ph m
m i của thuốc đ hắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính
trên thậ h rõ rà g h g b ng chứng t các nghiên cứu tr đ ng vật cho thấy stress
oxy hóa trên tế bào ống thận d đến thiếu máu và ho i tử ống thận. Tỷ lệ gặp đ c tính
trên thận hi sử ụ g v y i (tă g re ti i huyết t ơ g > 5 mg/dl hoặ ≥ 5 % s
v i giá tr creatinin nề tr điều tr ) đ ng t 5% đến 45 %. Các nghiên cứu khác
h u đ xá đ nh các yếu tố guy ơ li qu đến đ c tính trên thận của vancomycin bao
gồm: t ng liều hàng ngày > 4 gram, nồ g đ đáy > 2 mg/L, th i gian dùng thuốc quá 6
ngày, sử dụ g đồng th i các thuố đ c thận khác, bệnh nhân có bệnh thận tr c đó béo
phì, tụt huyết áp và bệnh nhân nặng. Đ c tính trên thận th ng hồi phục khi d ng thuốc,
h g v n có thể xảy ra t th ơ g thậ v h viễn [83].
1.2. T c t c ử ụ c c t t ực â
1.2.1. Cơ c ế ề c c
Cơ hế đề kháng chung của nhóm glycopeptid tr g đó ó v y i h s u: Vi
khu th y đ i đí h tá đ ng củ há g si h đó há g si h hô g v trí để tác
đ ng. Các glycopeptid không liên kết đ ợc v i D-Ala-D-Ala mà chỉ liên kết yếu v i D-
Ala-D-Lac hoặc D-Ala-D-Ser của pentapeptid trong chu i peptidoglycan của vi khu n.

10
T đó là giảm tác dụng ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh
[86].
Cầu khu n ru t (Enterococcus spp.) đề kháng v i v y i (VRE) the ơ hế t
hi và ơ hế đề kháng mắc phải qua trung gian plasmid. Hiện nay, tám biến thể kháng
gly pepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,
VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E.
gallinarum và E. casseliflavus. Hai kiểu hì h đề há g hí h là v và v ũ g là
kiểu hình ph biến trên toàn cầu V đề kháng cao v i v y i tr g hi đó V
có mứ đ đề kháng thấp hơ . S có mặt của D-Ala-D-Lac (VanA, VanB, VanD, VanM)
gây giảm 1.000 lần ái l c v i vancomycin, còn D-Ala -D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL,
VanN) gây giảm 7 lần ái l đối v i vancomycin. Đề há g gly pepti th ng gặp nhất
ở E. faecium, s u đó là E. faecalis và ít gặp ở các cầu khu đ ng ru t khác
[78],[86],[114].
S xuất hiện của tụ cầu vàng nh y cảm trung gian vancomycin (VISA) và tụ cầu
vàng d kháng trung gian v i vancomycin (hVISA) trong thập kỷ v qu đ trở thành
m t thách thức l đối v i các nhà vi sinh h để phát hiệ và tì r ơ hế đề kháng của
các chủ g ày Cá đ t biế điểm tr g ge đ t o ra kiểu hình của VISA và hVISA v i
s dày lên của thành tế bào và ức chế vancomycin xâm nhập vào v trí ho t đ ng của nó
trong vách tế bà Tuy hi á đặc tính kiểu hình của các chủng này có thể khác nhau
vì á đ t biến d đến kháng thuốc có thể th y đ i [53],[55].
1.2.2. Dịc tễ ề ancomycin
1.2.2.1. Tì h hì h đề kháng vancomycin trên thế gi i
Đối v i các chủng tụ cầu vàng, khó hă gặp phải tr đ y là thiếu tiêu chu n
chu n hóa xá đ nh hVISA và việc sử dụ g á ph ơ g pháp há h u để phát hiện
VISA. Do vậy, thống kê tỷ lệ hVISA giữ các quốc gia có s đ ng l n [55]. T i Nhật
Bản, Hiramatsu và c ng s đ phát hiện kiểu hình hVISA trong 20% bệnh nhân nhiễm
MRSA t bệnh viện [52]. Tuy nhiên, m t nghiên cứu gầ đ y ũ g t Nhật Bả l i chỉ ra
không có chủng hVISA trong số 6.625 chủ g đ ợc xét nghiệm [56]. Sau những báo cáo
đầu tiên về VISA và hVISA t Nhật Bản, kiểu hình kháng thuốc này s m đ ợc công nhận

11
trên toàn thế gi i. Các chủng S. aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc
VIS đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland,
Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số c khác [55]. Báo
cáo t i Isr el ă 2 và 2 4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phân
lập bệnh ph áu đ ợc sàng l c b g ph ơ g pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnh
viện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA. Đặc biệt, t i m t
bệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủ g MRS tă g t 6% ă 998 l
2% và ă 2 [55].
Tr g hi đó phần l n các chủng cầu khu đ ng ru t đ ợc tìm thấy ở đ ng tiêu
hóa, tỷ lệ vi khu ày trú tr tr g đ ng sinh dục và trong khoang miệng thấp
hơ [72]. Trong số các chủng Enterococcus, E. faecalis là nguyên nhân gây bệnh ph
biến nhất h g E. faecium l i có tính kháng nhiều nhất, v i hơ t nửa số chủng phân
lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51]. Theo m g l i
hă só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN) ă 2010, 35,5% số chủng Enterococcus
gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99]. Các yếu tố guy ơ làm
tă g VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h u g th áu ấy ghép n i t ng,
điều tr t i đơ v điều tr tí h (ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơ v có
tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr g h đái thá đ ng, suy thận
[88]. Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l t i % tr g t g số hủ g
Enterococcus ph lập đ ợ . Ở châu Âu, VRE ít ph biế hơ h g ũ g đ g có xu
h ng gia tă g Nă 2 Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo
cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4%. Tuy nhiên, tỷ lệ ày th y đ i tùy theo quố gi i 1% ở Pháp,
Tây Ban Nha và Thụy Điển trong khi t i Hy L p, Ireland, Bồ Đà Nh và V ơ g quốc
Anh tỷ lệ này là trên 20% [86].
1.2.2.2. Tì h hì h đề kháng vancomycin t i Việt Nam
Nghiên cứu về giá tr MIC của vancomycin v i tụ cầu vàng t i Bệnh viện Chợ r y
và B h M i ă 2 8 hỉ ra có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập đ ợc t i Bệnh viện Chợ
R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t i
Bệnh viện B h M i h ghi nhậ đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i

12
vancomycin [14]. Ch đế ăm 2012, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện
B ch Mai, tỷ lệ S. aureus nh y cảm v i vancomycin v đ t 100%. Kết quả ày t ơ g t
kết quả nghiên cứu ă 2 t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n
nh y cảm hoàn toàn v i vancomycin [1]. Ch ơ g trì h giá sát vi hu n kháng thuốc
châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8 c Hàn Quố Đài
Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấ Đ và Sri L tr g đó ó
5/71 chủng t Việt N đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn
Quốc (7%) [31]. Do h n chế tr g ph ơ g pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu h
các bệnh việ h tiến hành xét nghiệm này. Chú g tôi h tì thấy công bố về tình
hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện.
V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh
viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủ g đề kháng v i
vancomycin [5]. Nghiên cứu củ Đ à M i Ph ơ g và g s t ă 2007-2009 t i
Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E. feacalis phân lập đề kháng vancomycin
[13].
1.3. C ơ t ả ý ử ụ c c t ệ ệ
1.3.1. V t củ c ơ t ản lý kháng sinh
Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship - AMS) có v i tr quan
tr ng tr g việ ải thiệ hiệu quả điều tr giả tỷ lệ đề há g ủ vi hu giả hi phí
điều tr và tối u hó sử ụ g há g si h thô g qu giá sát điều tr li tụ [62].
Ch ơ g trì h ày đ g gày càng trở thành m t phần không thể thiếu trong th c hành
điều tr của tất cả các bệnh viện. Gầ đ y H i Truyền nhiễm Hoa K (IDS ) và H i D h
tễ Chă só sứ h e y tế H K (SHE ) đ đ r á h ng d i về quả lý
há g si h tập tru g và việc thiết kế các can thiệp để đ l g và tă g g sử dụng
hợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi điều tr và đ g ù g để
giả xuất hiệ á hủ g há g thuố [37].
Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) ă 2 4 huyến cáo 7 yếu tố
cốt lõi để triể h i h ơ g trì h quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:
1- L h đ đơ v điều tr h trợ triể h i h ơ g trì h

13
2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình
3- M t ợ s phụ trá h huy ô ợc
4- Th c hiện ít nhất 1 can thiệp
5- The õi đơ và iểu đề kháng
6- á á thô g ti đơ và tì h hì h đề kháng
7- Đà t o cho các nhân viên y tế
Ch ơ g trì h quản lý cụ thể củ á ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu
há h u h g để đ t đ ợc thành công củ h ơ g trì h đều cần t i s quan tâm, ủng
h củ l h đ đơ v và s phối hợp th c hiện giữ ợ s lâm sàng, các chuyên gia
nhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]
T i Việt N ă 2 6 B Y tế đ b hà h Quyết đ h 772 QĐ-BYT ―H g
quả lý sử ụ g há g si h t i bệ h việ ‖ Tr g đó nhiệm vụ chính củ MS b
gồ [6]:
 Xây d g h ng d n sử dụng kháng sinh t i bệnh viện; xây d ng danh mục kháng
sinh cần h i ch hi đơ h ục kháng sinh cần duyệt tr c khi sử dụng,
h ng d điều tr cho m t số bệnh nhiễm khu th ng gặp t i bệnh viện, xây d ng
quy trì h quy đ nh kiểm soát nhiễm khu n.
 Th c hiện các biện pháp can thiệp d và á h ng d đ x y g để cải thiện
việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều tr
 Tối u hó liều dùng theo các thông số ợ đ ng h c: Sử dụng các thông số ợc
đ ng h để chỉnh liều hoặ h ng d n cách dùng phù hợp để tối u hó hiệu quả
diệt khu n và giả guy ơ há g thuốc
 Đá h giá s u thiệp và phản hồi thông tin
1.3.2. V t củ ạt ử ụ kháng sinh
Cá ph ơ g pháp ph tí h đ h l ợ g th g đ ợc áp dụng để xá đ nh vấ đề
cần can thiệp tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh. Có thể đ h l ợng việc sử dụng
kháng sinh thông qua m t trong hai ph ơ g pháp: Số gày điều tr (Days of therapy -
DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD). DOT là t ng số ngày sử

14
dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Tr g hi ph ơ g pháp a trên liều
xá đ nh trong gày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng
sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119]. So v i DOT đ h l ợng DDD không phù
hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ ă g thận. Tuy nhiên, ph ơ g pháp
DDD có thể là phép đ ó ý gh hi theo dõi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i
gian và [90]. Để đá h giá sử dụng thuốc trong c g đồng, chỉ số th g đ ợc sử dụng là
DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệ h h t i bệnh viện thì chỉ số
DDD/100 ngày n m việ th g đ ợc áp dụng nhiều hơ [47] T ết quả thu đ ợ giúp
s sá h số l ợ g ti u thụ á há g si h tr g hó và giữa các nhóm thuố á ơ sở y
tế á vù g và á quốc gia. Số liều DDD/100 ngày n m việ đ ợc tính theo công thức:
.
Đá h giá sử ụ g thuố (DUE) là ph ơ g pháp đá h giá đ h tí h d a trên b tiêu
hí đ ợc xây d g tr h g đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả. Chu trình
DUE bao gồ đá h giá t à iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân
tr tr g và s u hi đ thuốc, t đó ó á quyết đ h điều tr hợp lý mang l i hiệu
quả tích c c cho bệnh nhân. Các D ợ s th gi và h ơ g trì h DUE có thể tr c tiếp
giúp nâng cao chất l ợ g hă só bệnh nhân thông qua việ t vấ đơ á thuốc
không cần thiết hoặc không hợp lý, d phòng các phản ứng có h i của thuố và tă g hiệu
quả của thuốc sử dụng [15]. Ho t đ ng DUE đối v i hó thuố há g si h đ ợ bắt
đầu t việ xá đ nh bác sỹ điều tr ó áp ụng chính xác các tiêu chu n ch đ á bệnh
lý nhiễm khu n hay không; ghi l i chỉ đ nh và th i gi điều tr kháng sinh; các xét
nghiệm cậ l sà g vi si h ó li qu tr hi điều tr và các l a ch th y đ i
kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n. Cá đá h giá há có thể th c hiệ đ ợc
bao gồm đá h giá há g si h đ ợc chỉ đ nh k p th i h y hô g đá h giá s tuân thủ các
h ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi điều tr và chỉ đ nh
hoặ tái đá h giá s u hi ết thú điều tr kháng sinh. Các ho t đ ng tr đ ợc tiến hành
thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu
DDD/100 ngày n m viện =
T ng số gram sử dụng × 100
DDD × số ngày n m viện

15
đá h giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91]. Thô g th ng, chu trình
đá h giá sử dụng thuố đ ợc tiế hà h qu 7 b bắt đầu t việ thà h lập H i đồng
Đá h giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph vi đá h giá ( h ph g ụ ti u bệ h
h ụ ti u thuố ụ ti u); Xây d g á ti u hu đá h giá; Thu thập và ph tí h
dữ liệu uối ù g là việ đ r huyế á sử ụ g thuố và tiếp tục tiế hà h đá h giá
l i việc sử dụng thuốc [41].
1.3.3. Các hoạt tă c ờng sử dụng h p lý vancomycin
1.3.3.1. Tă g ng tuân thủ chỉ đ h v y i tr g á bệ h lý hiễ hu
Trong nhữ g ă gầ đ y, nguy ơ hiễ MRS t i ICU đ g gi tă g, v i tỷ lệ
nhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d đến vancomycin gày à g đ ợ hỉ đ h the i h
ghiệ r g r i tr g các bệ h lý hiễ hu [32]. Nghiên ứu tiế ứu tr 557 bệ h
á ủ bệ h h đ ợc chỉ đ nh v y i tr g đó 8 7% là bệ h h ICU t i t
bệ h việ ở r zil h thấy tỷ lệ hỉ đ h v y i hô g phù hợp ở ứ . Tỷ lệ
này v i bệnh nhân t i ICU l t i 6 % ở ả 2 th i điể 24 gi và 72 gi [60]. M t nghiên
cứu hồi ứu há đá h giá việc sử dụng vancomycin truyề t h ch ít nhất 48 gi trên
200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũ g cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rất
thấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lầ l ợt t ơ g ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi và
trong suốt th i gi điều tr [77]. Vấ đề đá g l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp
về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệ h h điều tr t i ICU. Nguyên nhân
của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệ đ hô g đ ợ th y đ i sau
khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi . Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin
không phù hợp t i ICU đ ở mức ầ đ ợ qu t và đ i h i á ơ sở y tế cần th c
hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này.
1.3.3.2. Tối u hó sử ụ g v y i
Trong bối cảnh vi khu gi tă g đề kháng, tối u hó hế đ liều ù g và á h
ù g v y i ngày càng đ ợ qu t Li qu đế liều ù g v y i hế đ
liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đế tr g á h ng d điều tr . The đó
liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s đ t nồ g đ đáy ục tiêu 15-20 mg/L
[34],[73],[81],[95]. M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về ợ đ ng h c,

16
ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin
nh m đ t nồ g đ đáy 5-20 mg/L. Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr g i l n đ chỉ ra
việc sử dụng liều n p là tă g đá g ể số l ợng bệ h h đ t đ ợc nồ g đ đáy 5-20
mg/L. Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p không làm nồng
đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên. Không có nghiên cứu à đá h giá ết quả lâm
sàng hoặc vi sinh. H n chế của các nghiên cứu là s hô g đồng nhất về th i gi đ
nồ g đ đáy và thiếu thô g ti tr á đối t ợng bệnh nhân béo phì, suy thận [92].
Về á h ù g v y i đ ó há hiều ghi ứu s sá h hiệu quả và đ tí h
giữ đ g truyề t h h gắt qu g và li tụ Trong m t phân tích g p t 1 thử
nghiệm lâm sàng ng u hi ó đối chứng (RCT) và 5 nghiên cứu khác, hiệu quả của
truyền t h ch liên tục vancomycin h đ ợc chứng minh trên bệ h h g i l n
h g ó li qu đến giả đ c tính trên thận [26] T ơ g t h vậy, nghiên cứu đá h
giá vancomycin truyền t h m ch liên tụ tr đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cách
dùng này ít gặp tác dụng bất lợi và không xuất hiện đ c tính trên thận [82]. Tuy nhiên,
hiện t i h ó phá đồ truyề t h ch liên tụ à đ ợc các Hiệp h i chuyên môn uy
tín khuyến cáo. Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyề t h ch liên tục
vancomycin thông qua giám sát nồ g đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c cho
kết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th g điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ
t th ơ g H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉ
the õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi điều tr . Mặc dù vậy, s tham gia và phối
hợp của bác sỹ ợc sỹ l sà g điều ỡ g vi si h và hó si h l sà g đ thú đ y
việc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vi
khu gi tă g đề kháng hiện nay [2].
1.3.3.3. Giá sát điều tr v y i
Đồng thuậ ă 2 9 ủa H i D ợc sỹ trong hệ thố g hă só y tế Hoa K
(AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i ợc sỹ tr g l h v c bệnh truyền
nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồ g đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng
15-2 μg L sẽ tă g hả ă g đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u hi MIC ≤ 1mg/L [95].
Các khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h ng d n

17
giám sát nồ g đ đáy của v y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giả đ c tính trên
thận [34],[81]. Hiện nay, vai trò củ TDM đ ợc nhấn m nh trong giá sát điều tr trên
á đối t ợng bệnh nhân có mứ đ biế thi ợ đ ng h c l h bệnh nhân hồi sức,
bệnh nhân béo phì, b ng, bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm nghiêm tr ng [94]. Ở Việt
Nam, Lê Vân Anh và c ng s đ x y ng quy trình giám sát nồ g đ vancomycin trong
áu đầu tiên t i Bệnh viện B ch Mai, chính thức áp dụng t thá g 5 ă 2 Th i gian
lấy máu xá đ nh nồ g đ đáy tr c liều thứ 4 hoặc thứ 5 Đích nồ g đ đáy đảm bảo
hiệu quả và h n chế đ c tính đ ng trong khoảng 10-2 μg L Giá sát đ ợc chỉ đ nh
trên tất cả các bệnh nhân có sử dụng vancomycin trên 3 ngày, tr g đó, u ti á bệnh
nhân nặng, bệnh nhân sử dụng liều cao và bệnh nhân phối hợp v i thuốc ó đ c tính trên
thận. Đ y đ ợ i là b c thử nghiệ để tiến t i th c hiện các nghiên cứu tiếp theo, v i
đối t ợng bệnh nhân cần giám sát đ ợc mở r g hơ nh đảm bảo sử dụng hiệu quả và
an toàn kháng sinh quan tr ng này [4].

18
CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHI N C U
2.1. Đ t c
2.1.1. Đ t c củ ục t
T u u ự ọ Cơ sở ữ liệu về số l ợ g sử dụng kháng sinh vancomycin
và số ngày n m viện của bệnh nhân trong gi i đ n 2014 – 2018 đ ợ l u tr g phần
mềm n i b Kh D ợc và Phòng kế h h t g hợp, Bệnh viện Thanh Nhàn.
Tiêu chu n lo i trừ: Số l ợng sử dụng vancomycin và số ngày n m viện của bệnh
nhân t i Khoa Nhi trong gi i đ n 2014 – 2018.
2.1.2. Đ t c củ ục t 2
Tiêu chu n lựa chọn: Hồ sơ bệ h á ủ bệnh nhân điều tr i trú t i Khoa Hồi
sức tích c c (HSTC), Bệnh viện Thanh Nhàn có chỉ đ nh dùng vancomycin t 01/07/2017
đến 30/12/2018.
Tiêu chu n lo i trừ: Hồ sơ bệ h á ủ bệ h h có th i gian sử dụng
v y i i gày và hồ sơ bệnh án không tiếp cậ đ ợc trong quá trình thu thập
thông tin.
2.2. P ơ c
2.2.1. P ơ c ục t
2.2.1.1. T ết kế ứu
Nghi ứu phân tích đ h l ợng d a trên số liều DDD/100 ngày n m viện ủ á
há g si h, tr g đó ó vancomycin, ủ á kh l sà g và t à việ theo t ng tháng,
t ng ă tr g gi i đ n 2014 - 2018.
2.2.1.2. ư t u t s ệu
Số liệu ti u thụ há g si h, tr g đó ó v y i , trong gi i đ 2 4-2018
đ ợ truy xuất the t ng tháng t phầ ề quả lý thuố ủ Kh D ợ
Số liệu thố g về số gày việ ủ á kh l sà g và t à việ trong gi i
đ 2 4 - 2018 đ ợ truy xuất t ữ liệu quả lý bệ h h ủ Ph g ế h h t g
hợp
2.2.1.3. t u ứu

19
- Mứ đ ti u thụ á há g si h t à việ , tr g đó ó v y i , trong gi i đ
2014-2018.
- Đặ điể và xu h ng ti u thụ vancomycin ủ toàn viện trong gi i đ 2 4 -
2018.
- Đặ điể và xu h g ti u thụ vancomycin ủ á h l sà g, tr g đó ó
h Hồi sứ tí h , trong gi i đ 2 4-2018.
2.2.1.4. T u
Số liều DDD/100 ngày n m viện theo t ng tháng và t ng ă đ ợc sử dụ g để đá h
giá các mứ đ sử dụ g há g si h v y i á h l sà g và toàn viện trong giai
đ n 2014-2018. Tr g đó số liều DDD/100 ngày n m việ đ ợc tính theo công thức:
Giá tr DDD củ á há g si h đ ợc tham khảo t ơ sở dữ liệu của Trung tâm
Hợp tác về Ph ơ g pháp Thố g ợc, T chức Y tế Thế gi i (WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology - WHOCC) [119] (Phụ lụ 2)
2.2.2. P ơ c ục t 2
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án n i trú của các bệnh nhân th a
mãn tiêu chu n l a ch n và lo i tr .
2.2.2.2. ư t u t p s liệu
T phần mềm quản lý bệnh viện, trích xuất danh sách bệnh nhân t i Khoa HSTC có
chỉ đ nh vancomycin trong khoảng th i gian nghiên cứu. T mã bệnh án của m i bệnh
h xá đ h l u trữ hồ sơ và tiến hành tìm kiếm bệ h á t ơ g ứng t i Ph g l u
trữ hồ sơ. Thông tin trong bệ h á đ ợc lấy theo m u phiếu thu thập thông tin bệ h á để
khả sát á ti u hí đ đ h tr c (Phụ lục 1). Các bệnh án không tiếp cậ đ ợc t i kho
hồ sơ sẽ b lo i kh i nghiên cứu. Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệ h h đ ợc
tóm tắt trong hình 2.1.
DDD/100 ngày n m viện =
T ng số gram sử dụng × 100
DDD × số ngày n m viện

20
Hình 2.1. Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án c a bệnh nhân sử dụng vancomycin
tại khoa HSTC
2.2.2.3. Ch tiêu nghiên cứu
 m bệnh nhân trong m u nghiên cứu:
- Đặ điểm chung: tu i, cân nặng, gi i tính
- Đặ điểm về chứ ă g thận
- Th i gian n m viện trung bình, số ngày sử dụng vancomycin.
- Điểm APACHE II, SOFA, Charlson, thở máy, l c máu.
 m vi khu n phân l p trong m u nghiên cứu:
- Tỷ lệ các lo i bệnh ph đ ợc xét nghiệm nuôi cấy vi khu n trong m u nghiên cứu.
- Tỷ lệ các lo i vi khu n phân lập đ ợc trong m u nghiên cứu.
- Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v y i đ ợ xá đ h thô g qu ết quả
há g si h đồ và giá tr MIC.
Dữ liệu phần mềm quản lý
bệnh viện
Danh sách bệ h h khoa
HSTC sử ụ g V y i
t 7 2 7-12/2018
M l u trữ ủ bệ h á ở ph g
l u trữ bệ h á
Hồ sơ bệ h á ủ bệ h h
t i ph g l u trữ
Cá hồ sơ bệ h á ủ bệ h
h ó th i gi sử ụ g
v y i i gày và hồ
sơ bệ h á hô g tiếp ậ
đ ợ tr g quá trình thu thập
thông tin.

21
 m sử dụng kháng sinh vancomycin:
- Chỉ đ h tr g điều tr các bệnh nhiễm khu n
- Tỷ lệ chỉ đ nh theo kinh nghiệm, d phòng hoặc sau khi có kết quả há g si h đồ.
- V trí ủ thuố tr g phá đồ: tỷ lệ l a ch b đầu và thay thế
- Các lo i phá đồ há g si h đ ợc sử dụng: Đơ tr liệu hoặc phối hợp.
- Chế đ liều ù g đ ng dùng, cách dùng (nồ g đ pha, dung môi pha truyền, tốc
đ truyền)
- Tác dụng không mong muốn: tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn ghi
nhậ đ ợ quá trì h sử ụ g vancomycin.
 Phân tích tính phù h p trong sử dụng vancomycin:
- Tỷ lệ phù hợp về chỉ đ nh trong 24 gi đầu và s u 72 gi sử dụng vancomycin
- Tỷ lệ phù hợp về u g ôi đ g ù g nồ g đ pha truyền, tố đ truyền
- Tỷ lệ giá sát hứ ă g thậ
2.2.2.4. T u
 chứ t n:
Chứ ă g thận của bệ h h đ ợ đá h giá a trên đ thanh thải creatinin theo
công thức Cockroft-Gault:
Clcr= (140 - tu i) × cân nặng (ml/ph) (nhân 0,85 v i nữ)
8 8 × SCr (µ l⁄l)
Bệ h h đ ợc the õi nồ g đ re ti i huyết th h tr g quá trì h sử ụ g
vancomycin. Khi nồ g đ creatinin huyết th h tă g th 5 % giá tr b đầu hoặ tă g
thêm 0,5 mg/dL (44 µg/mL) hoặc có chỉ đ nh l áu đ ợc coi là có các biểu hiệ đ c
tính trên thậ s u hi đ l i tr á tr ng hợp suy thận cấp do các nguyên nhân khác
[105].
 ứ nh y cảm của vi khu n:
Mứ đ nh y cảm v i kháng sinh của các vi khu n phân lập đ ợc trong m u nghiên
cứu theo tiêu chí biện giải kết quả của Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K
ă 2 7 (Cli i l L b r t ry St r s I stitute - CLSI) b g ph ơ g pháp
khoanh giấy [118].

22
Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v y i đ ợ xá đ nh b ng giá tr MIC
b g ph ơ g pháp Etest ủa hãng BioMerieux SA, t i khoa vi sinh của bệnh viện. Tụ cầu
và g đ ợ xá đ nh nh y cảm v i v y i hi MIC ≤ 2 g L.
 tính phù h p trong sử dụng vancomycin:
Chúng tôi tiến hành phân tích việc sử dụng vancomycin t i Bệnh viện Thanh Nhàn
theo b tiêu chí đ ợc xây d ng d a trên các tài liệu sau (Bảng 2.1). B ti u hí đ ợc xây
d ng bởi d ợc sỹ lâm sàng, có tham khảo ý kiến chuyên môn của Bác sỹ điều tr khoa
Hồi sức tích c s u đó đ ợc thảo luận và thông qua bởi H i đồng thuố và điều tr Bệnh
việ tr c khi triể h i đá h giá. Chi tiết b ti u hí đ ợc trinh bày trong Phụ lục 4.
Bảng 2.1. Tiêu chí ơ sở xây dựng tiêu chí
Tiêu chí Cơ ở xây dựng
Chỉ ịnh 1. D ợ th Quố gi Việt N 2 5 [7]
2. T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm
đ ợc phê duyệt ở Anh cập nhật ngày 15/3/2018 [106].
đ ợc phê duyệt ở Mỹ ập nhật ngày 18/12/2017 [109].
4. Khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và Ph g g h bệ h
Hoa K (CDC) về đơ vancomycin h g i l n [54].
5. H ng d điều tr nhiễm khu n do MRSA của IDSA ă 2
[73]
6. Cá h g điều tr ập hật ủ IDS về á bệ h hiễ
hu : Vi à g ; Nhiễ hu và ô ề ; Vi
x ơ g tủy t số g; Vi ph i g đồ g; Viê ph i ắ t i
bệ h việ Vi ph i li qu thở áy; Nhiễ hu h p
h t ; Nhiễ hu bà h đái thá đ g; Khá g si h
ph g tr g ph u thuật;
H g điều tr vi i t hiễ hu ủ H i ti
h H K (AHA) 2015 [20];

23
H g điều tr hiễ hu huyết ủ Ch ơ g trì h iể
s át hiễ hu huyết (Survivi g Sepsis C p ig -SSC ă
2 6 ủ Hiệp h i Hồi sứ ấp ứu H K và Hiệp h i Hồi sứ
tí h h u Âu [93]
7. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017-Tài liệu
th hiếu [34].
Liều dùng
theo ch c
ă t ận,
cách dùng
1. D ợ th Quố gi Việt N 2 5 [7]
đ ợc phê duyệt ở Anh cập nhật ngày 15/3/2018 [106].
đ ợc phê duyệt ở Mỹ ập nhật ngày 18/12/2017 [109].
4. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017 [34].
5. H ng d điều tr nhiễm khu n do MRSA củ IDS ă 2
[73].
Giám sát Giám sát chứ ă g thận:
- Giám sát cân nặng
- Giám sát creatinin huyết thanh:
+ Bệ h h đ ợ đá h giá hứ ă g thậ tr c và trong quá trình sử
dụng vancomycin, nếu có phối hợp các thuố g y đ c tính trên thận
cầ đá h giá ít hất cứ 3 ngày/lần [19] ( h ụ á thuố g y đ
tí h tr thậ đ ợ trì h bày tr g phụ lụ 3)
+ Bệ h h đ ợc hiệu chỉnh liều vancomycin khi Clcr tă g h ặc giảm
Cách thứ
- Chỉ đ h ―phù hợp‖ h y ― hô g phù hợp‖ đ ợ đá h giá t i các th i điể : tr g
v g 24 gi đầu và s u 72 gi sử dụng vancomycin.
- Cá h ù g: ―phù hợp‖ h y ― hô g phù hợp‖
- Giá sát: ― ó‖ h y ― hô g‖.
2 3 P ơ xử lý s liệu

24
Sử dụng phần mềm Exel 2010 và SPSS 22 trong quản lý, thống kê và phân tích
số liệu. Các biến liên tục có phân phối chu đ ợc mô tả b ng giá tr trung bì h ± đ
lệch chu n. Các biến liên tục có phân phối không chu đ ợc mô tả b ng trung v ,
khoảng tứ phân v . Các biế đ h tí h đ ợc mô tả theo số l ợng và tỷ lệ %.
Sử ụ g ph tí h t ơ g qu Pe rs giữ hệ số th h thải re ti i và liều uy
trì v y i v i hệ số t ơ g qu r T ơ g qu thuậ ếu r> và p< ; không
có ối t ơ g qu ếu p> Sử dụng kiể đ nh Mann - Ke ll để phân tích xu
h ng tiêu thụ vancomycin t i các khoa lâm sàng và toàn việ Xu h g đ ợc kết
luậ tă g ếu các chỉ số phân tích S> 0 và p < 0,05, xu h g đ ợc kết luận giảm nếu
S< 0 và p< 5 Cá tr ng hợp cho kết quả ph tí h ó p > 5 đ ợc kết luận
hô g ó xu h ng. Số liệu đ ợc xử lý b ng Microsoft Excel 2010.

25
CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U
3.1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua m c và xu ớng tiêu
thụ tại bệnh việ T N , ạn 2014 – 2018.
3.1.1. M c t t ụ c c t ệ ạ 2 4 – 2018.
Tì h hì h ti u thụ á hó há g si h ủ t à ệ h việ , tr g đó ó
vancomycin, the t g ă thô g qu số liều DDD gày việ đ ợ biểu iễ
tr g hì h
Tổng li u DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh toàn viện
tr 5 từ 2014 – 2018
x t
Số l ợ g sử ụ g v y i luô hiế t tỷ tr g rất h ( i 5%) s v i
t g ti u thụ há g si h t à việ tr g gi i đ 5 ă t 2 4 đến 2018.
Tei pl i và li ez li là á há g si h há t i bệ h việ ó ph tá ụ g t ơ g
t v y i và đều ó h t tí h tr MRS . Tình hình tiêu thụ vancomycin,
tei pl i và li ez li của toàn viện theo t g ă thông qua số liều DDD/100 gày
việ đ ợ thể hiệ tr g hì h 2

26
Tình hình tiêu thụ v t v của toàn viện
theo từ thông qua s li u DDD/100 ằ v ệ
x t
T g l ợ g ti u thụ á há g si h điều tr MRS hì hu g ó xu h g tă g
Mặ ù đ đ ợ sử ụ g ở hiều tr thế gi i h g tei pl i và li ez li là h i
há g si h i hỉ đ ợ đ và sử ụ g t i bệ h việ t ă 2 4 v i tei pl i và t
ă 2 6 v i li ez li Tr g gi i đ t 2 4 – 2018, v y i ầ b th y thế bởi
á há g si h có ph tá ụ g t ơ g t .
3.1.2. c x ớ t t ụ c c t ệ ạ 2 4 – 2018.
Xu h g ti u thụ v y i the t g thá g tr g gi i đ 2 4 – 2018 đ ợ
trì h bày tr g hì h và 4
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
2014 2015 2016 2017 2018
ềDDD/100yằmện
Linezolid
Teicoplanin
Vancomycin

27
ứ t u t ụ v t v ệ – 2018.
. u ướ t u t ụ v t v ệ – 2018
x t
Tr g gi i đ 2 4 – 2 8 ti u thụ v y i ủ t à việ hô g thể hiệ xu
h g đ ợ i h h ụ thể qu ết quả ủ iể đ h M – Ke ll v i á hỉ số
t ơ g ứ g là S = 9 p = 5 2 > 5
3.1.3. c x ớ t t ụ c c củ c c â ạ
2014 – 2018
Số liều DDD gày việ ủ v y i ủ á h l sà g tr thu
ệ h việ Th h Nhà tr g 5 ă đ ợ trì h bày tr g bả g
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
2014 2015 2016 2017 2018
SềuDDD/yằmện
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 12 24 36 48 60
V y i
S= 9 ; p= 5 2
Khô g ó xu h g

28
ả li u DDD/100 ngày nằm việ ủ từng khoa lâm sàng
tr – 2018
STT Đơ ị
S DDD/
ằ ệ
STT Đơ ị
S DDD/
ằ ệ
1 Hồi Sứ Tí h C 4,07 9 N i T g Hợp 0,11
2 G y hồi sứ 0,95 10 U g b u 0,10
3 Ng i Thầ Ki h 0,76 11 Khoa Tiêu Hóa 0,09
4 Cấp Cứu Ng i 0,48 12 Kh Ti h 0,07
5 Thậ Tiết Niệu 0,31 13 ệ h Nghề Nghiệp 0,06
6 Kh Cấp Cứu N i 0,31 14 Kh Thầ Ki h 0,05
7 Đơ Nguy Đ t Quỵ 0,18 15 N i Tiết & Cb h 0,04
8 Chấ Th ơ g 0,15 16 Ng i T g Hợp 0,02
x t
Kết quả ph tí h ti u thụ h thấy v y i đ ợ sử ụ g há r g r i ở 6 đơ
v t ơ g ứ g v i 2 số h l sà g t à bệ h việ đơ v ó l ợ g ti u thụ
v y i hiều hất lầ l ợt là Kh Hồi sứ i (HSTC) G y Hồi sứ và Kh
Ng i thầ i h Xu h g sử ụ g v y i the t g thá g ủ b đơ v ày s v i
t à việ đ ợ thể hiệ tr g hì h 5
5 ứ t u t ụ v ủ k s v t v ện
trong – 2018

29
x t
Tr g gi i đ hả sát Kh HSTC luô là đơ v đứ g đầu về ứ đ ti u thụ
v y i S v i t à bệ h việ số liều DDD gày việ ủ Kh HSTC gấp
h ả g 5 lầ H i h l i ti u thụ v y i gấp h ả g 4-5 lầ s v i ứ ti u
thụ ủ t à việ
Xu h g ti u thụ v y i của khoa HSTC gi i đ 2 4 – 2018 đ ợ biểu
iễ tr g hì h 3.6.
u ướ t u t ụ v của khoa ồ sứ t ự – 2018
x t
Xu h g ti u thụ v y i ủ h HSTC t ơ g t h xu h g ti u thụ ủ
t à việ đều hô g thể hiệ xu h g đ ợ i h h ụ thể qu ết quả ủ iể đ h
M – Ke ll v i á hỉ số t ơ g ứ g là S = -29, p = 0,8459 > 0,05.
3.2. Phân tích thực trạng sử dụng và hiệu quả ều trị củ c c c ch a
vancomycin trên các bệ â ều trị tại khoa H i s c tích cực, Bệnh viện Thanh
Nhàn trong ạn 07/2017 – 12/2018.
Trong gi i đ 7 2 7 – 12/2018, ó 179 bệ h h điều tr t i Kh HSTC đ ợ
hỉ đ h v yi L i tr 4 hồ sơ bệ h á ủ bệ h h ù g v y i i
gày; 6 hồ sơ bệ h á h ó ; hồ sơ bệ h á hô g tì thấy hó ghi ứu
thu đ ợ 8 hồ sơ bệ h á đ và ph tí h
Việ l h u ghi ứu đ ợ ô tả ở hì h 7
0
3
6
9
12
15
18
0 12 24 36 48 60
V y i
S= - 29; p= 8459
Khô g ó xu h g

30
Hình 3.7 ồ lựa chọn m u nghiên cứu
3.2.1. Đ c ểm chung của mẫu nghiên c u
Đặ điể hu g ủ u ghi ứu đ ợ trì h bày tr g bả g 2 và .
x t
Tu i ủ bệ h h tr g u ghi ứu há v i tru g v là 67 tu i ệ h
h gi i hiế đ số (7 %) C ặ g b đầu ủ bệ h h tr g u ghi
ứu ó tru g v là 55 g Mứ đ ặ g ủ bệ h h tr g u ghi ứu rất há
h u thể hiệ qu điể P CHE II đ g t đế 5 điể v i tru g bì h là 8 5
điể Cù g điể P CHE II điể SOF phả á h ứ đ suy đ t g đ g t
đế 5 điể tru g bì h là 4 9 điể
Điể Ch rls đá h giá tì h tr ng các bệnh mắc kèm của bệnh nhân ó tru g v là
điểm. Th i gian bệ h h điều tr t i Khoa HSTC khá dài, trung v là 17 ngày. Tỷ
lệ bệnh nhân có thở áy l đến 45,7%. Tỷ lệ bệnh nhân dùng các thủ thuật há ũ g ở
ứ t ơ g đối, 36,3% bệ h h đặt catheter t h ch trung tâm, 8,0% bệnh nhân có
l c máu ngắt qu g và 9 4% bệnh nhân có l c máu liên tục.
Tỷ lệ bệ h h ó thiệp g i h tr g u ghi ứu l t i gầ 2 % (26
tr g hợp) đ ợ hỉ đ h tr h ặ tr g quá trì h điều tr t i h HSTC b gồ :
PHẦN MỀM ỆNH VIỆN
PHÒNG KHTH 79 bệ h h
PHÒNG LƯU
TRỮ KHTH
8 hồ sơ bệ h á
- L i tr 4 bệ h á
ủ N ù g < gày
- 6 bệ h á h ó
- bệ h á hô g tì
thấy

31
ph u thuật ti h ph u thuật x ơ g h p ph u thuật thầ i h và ph u thuật ắt l
r h thá ủ áp xe Tr g đó số bệ h h thiệp ph u thuật thầ i h hiế 6 %
Bảng 3.2 u ủ u ứu
Đ c ểm Giá trị
Tu i tru g v ( h ả g tứ ph v ) 67 (55 – 77)
Cân nặng tru g v ( h ả g tứ ph v ) 55 (49 – 60)
Nam, n (%) 97 (70,3)
Điểm APACHE II, X ± SD (min, max) n=128 18,5 ± 6,1 (3, 35)
Điểm SOFA, X ± SD (min, max) n=128 4,9 ± 2,8 (0, 15)
Điểm Charlson tru g v ( h ả g tứ ph v ) 3 (2 – 4)
Th i gi điều tr t i h HSTC ( gày) tru g v
( h ả g tứ ph v )
17 (10 – 25)
Bệnh nhân thở áy và ở hí quả (%) 63 (45,7)
Bệnh nhân l áu gắt qu g (%) 11 (8,0)
ệ h h l áu li tụ (%) 13 (9,4)
Đặt theter t h h tru g t , n (%) 50 (36,2)
C thiệp g i h
- Ph u thuật ti h (%)
- Ph u thuật x ơ g h p (%)
- Ph u thuật thầ i h (%)
- Cắt l r h thá ủ áp xe (%)
1 (0,7)
3 (2,2)
17 (12,3)
5 (3,6)
Th i gi điều tr t i h HSTC tr c khi dùng
v y i tru g v ( h ả g tứ ph v )
1 (0 – 6.25)
Th i gian sử dụng vancomycin, tru g v ( h ả g tứ
ph v )
12 (7 – 18)
Nhập việ 9 gày tr đó (%) 54 (39,1)
Điều tr há g si h t h h 9 gày tr đó (%) 44 (31,9)
Tiề sử ó hiễ MRSA ghi hậ đ ợ (%) 3 (2,2)
Tiề sử hập việ
- Chuyể h (%)
- Chuyể tuyế (%)
- Và th g (%)
44 (31,9)
27 (19,6)
67 (48,5)

32
Tì h tr g r việ
- Kh i đỡ (%)
- Khô g th y đ i ặ g tử v g (%)
- Xi về
- Chuyể việ
62 (44,9)
47 (34,1)
26 (18,8)
3 (2,2)
Th i gi bệ h h điều tr t i h HSTC tr hi ù g v y i há
đ g v i tru g v là gày Th i gi sử ụ g v y i ủ u ghi ứu há ài
tru g v là 2 gày
Về á yếu tố guy ơ hiễ MRS tỷ lệ bệ h h tr g u ghi ứu phải
hập việ tr g v g 9 gày tr là 9 % Tỷ lệ bệ h h đ đ ợ điều tr há g
si h t h h tr hi ù g v y i là 9% và hỉ ó bệ h h (2 2%) ó tiề
sử hiễ MRS
Các bệ h h hập khoa chủ yếu là và tr tiếp (48 5%) h ặ huyển t khoa
khác sang (31,9%). Bệ h h huyể tuyế hiếm tỷ lệ thấp hất ( 9 6%) Tỷ lệ bệnh
nhân đỡ h i là 44 9%; hô g đỡ, nặ g hơ h y tử vong là 34,1% và xi về là 8 8%
Đặ điể hứ ặ g thậ ủ bệ h h tr g u ghi ứu đ ợ thể hiệ tr g
bả g
Bảng 3.3. m chứ t n của bệnh nhân
Đ c ểm
Tạ t ờ ể ậ
khoa HSTC
Tạ t ờ ể ắt
ử ụ c c
X c ịnh ClCr (ml/phút), n (%) 138 (100) 138 (100)
< 10 9 (6,5) 6 (4,4)
10 – 50 59 (42,8) 59 (42,7)
> 50 70 (50,7) 73 (52,9)
T t ử ụ c c G t ị ,
L áu ấp ứu (CVVH) 7 (5,1)
L áu gắt qu g (HD) 11 (7,9)
x t
Tất ả bệ h h tr g u ghi ứu đều xá đ h đ ợ hệ số th h thải re ti i
(Clcr) t i th i điể hập h HSTC và tr hi sử ụ g v y i Tỷ lệ bệ h h
ó Clcr ≤ 5 l ph ầ hiệu hỉ h liều vancomycin l t i gầ 5 % bệ h h ở ả h i

33
th i điể hập h và hi sử ụ g v y i Th và đó tuy hiế tỷ lệ hô g l
( i 8%) h g hó bệ h h ó thiệp l áu tr g quá trì h sử ụ g
v y i ũ g ầ xe xét hế đ liều phù hợp
3.2.2. Đ c ểm vi khuẩn phân lập trong mẫu nghiên c u
10 bệnh nhân (3,1%) trong m u nghiên cứu không có chỉ đ nh nuôi cấy vi khu n.
Tr g t g số bệ h ph đ ợ uôi ấy ( áu đ h tủy ủ h l u
tiểu và h theter) ó 72 hủ g vi hu ph lập đ ợ tr g u ghi ứu
Kết quả vi khu n phân lập đ ợc ở các bệnh ph m trong m u nghiên cứu ở đ ợc nêu ở
bảng 3.4.
Bảng 3.4 m vi khu n phân l p trong m u nghiên cứu
N i dung Giá trị n, (%)
K c c ỉ ị cấ 10 (3,1)
Các loại bệnh phẩm, n (%) 310
Máu 122 (39,5)
Đ m 67 (21,6)
D h tủy 61 (19,7)
Mủ 20 (6,5)
D h l u 18 (5,8)
N tiểu 10 (3,2)
Chân catheter 10 (3.2)
S ệ ẩ ơ tí ớ ẩ
trong mẫu nghiên c u
72 (23,2)
Gram (+) Staphylococcus aureus 14 (19,4)
Streptococcus spp 3 (4,2)
Enterococcus spp 4 (5,6)
Gr (+) khác 1 (1,4)
Gram (-) Klebsiella spp 8 (11,1)
Pseudomonas aeruginosa 5 (6,9)
Escherichia coli 8 (11,1)
Acinetobacter sp 26 (36,1)
Gram - k 3 (4,2)
Đ ễ G am G am (-) 9 (12,5)
x t

34
Tụ cầu vàng là tác nhân gây bệ h đứng thứ h i trong số các vi khu n phân lập đ ợc
trên bệnh nhân sử dụng vancomycin. Kết quả ph lập vi hu Gram (+), có 4 chủng
Enterococcus spp, 3 chủng Streptococcus spp. và 4 hủ g S. aureus ( hủ g t ết quả
PCR) phân lập đ ợc trong m u nghiên cứu. Do số chủng Enterococcus spp. và
Streptococcus spp. phân lập đ ợc quá ít nên chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát mứ đ nh y
cảm v i kháng sinh của 13 chủng S. aureus d a trên phiếu há g si h đồ (S: nh y cảm; I:
nh y cả tru g gi ; R: đề kháng) Kết quả đ ợ thể hiệ tr g hì h 8
+ ộ nhạy cảm c a các kháng sinh với S. aureus
Hình 3.8. Mứ nh y cảm kháng sinh của tụ c u vàng trong nghiên cứu
x t
Tỷ lệ kháng penicillin của tụ cầu và g là 100%. Methicillin, cefazolin, penicilin là
á kháng sinh betalactam tỷ lệ đề há g rất cao (trên 90%). Các kháng sinh hó há
(levofloxacin và clindamycin) ũ g có tỷ lệ kháng cao. Tr g hi đó 8 % á hủ g tụ
ầu và g h y ả i i V i linezolid - m t kháng sinh m i đ ợc đ và sử
dụng t i bệnh viện, tỷ lệ nh y cảm v i tụ ầu và g há cao (90,0%) h g ũ g đ xuất
hiện chủng kháng thuốc Ri g đối v i vancomycin, 100% chủng tụ cầu vàng đ ợc phân
lập t m u nghiên cứu còn nh y cảm đ ợ thể hiệ thô g qu giá tr MIC xá đ h b g
ph ơ g pháp E-test. The đó ết quả là nh y cảm khi giá tr MIC ≤ 2 g L h y cảm
trung gian khi MIC 4 – 8 g L và đề há g hi MIC ≥ 6 g L Cá giá tr MIC của
Amikacin
Penicilin G
Cefazolin
Clindamycin
Levofloxacin
Meropenem
Methicillin
Linezolid
Vancomycin
S
R
I

35
vancomycin v i tụ cầu và g xá đ h đ ợc trong m u nghiên cứu đ ợc thể hiện trong
bảng 3.5.
Bảng 3.5. Giá tr MIC của vancomycin với tụ c u vàng tr u ứu
G t ị IC
(mg/L)
ệ ẩ , n
Tổ (%)
Đờm Máu Chân catheter ủ
≤ 1 2 1 3 7 (53,9)
1,5 2 2 1 5 (38,5)
2 1 1 (7,7)
S c ủ , n 4 4 1 4 13 (100)
x t
46% các chủng tụ cầu vàng có giá tr MIC ≥ 5, hủ yếu xá đ h t bệ h ph
đ và áu T giá tr MIC ủ v y i v i á hủ g tụ ầu và g ph lập đ ợ
tr g u ghi ứu xá đ h đ ợ giá tr MIC90 = 5 g l và giá tr MIC50= 1,0 mg/L
3.2.3. P â tíc sử dụng vancomycin
+ Ch v tr u tr các bệnh nhi m khu n
Cá l i hỉ đ h ủ v y i tr g u ghi ứu đ ợ thể hiệ tr g bả g 6.
Bảng 3.6. Ch nh vancomycin trong m u nghiên cứu
Chỉ ịnh S ng n (%)
Viêm màng não mủ 46 (33,3)
Nhiễm khu n da và mô mềm 29 (21,0)
Viêm ph i g đồ g 13 (9,4)
Vi ph i ắ t i bệ h việ 23 (16,7)
Vi ph i li qu thở áy 4 (2,9)
Vi i t hiễ hu 3 (2,2)
Nhiễ hu ơ x ơ g h p 4 (2,9)
Vi phú trên N l à g bụ g 2 (1,4)
Nhiễm khu n huyết 81 (58,7)
Số hiễ hu hiễ hu huyết 23 (16,7)
S u ph u thuật thầ i h 12 (8,7)
x t

36
V y i đ ợ hỉ đ h há r g r i tr g á bệ h hiễ hu Có t i 46
tr g hợp ( %) sử ụ g v y i tr g vi à g ủ Đứ g thứ h i là hỉ
đ h h á tr g hợp vi ph i (b gồ vi ph i g đồ g vi ph i ắ t i
bệ h việ và vi ph i li qu thở áy) hiế 29 % Có 29 bệ h h đ ợ hỉ đ h
v y i v i hiễ hu và ô ề biế hứ g hủ yếu vi ô tế bà
M t tỷ lệ h á tr g hợp hiễ hu phứ t p há h vi i t hiễ
hu ơ x ơ g h p và vi phú ở bệ h h l à g bụ g li tụ
Tỷ lệ bệ h h b hiễ hu huyết ( á hiễ hu ể tr ) l t i 58 7%,
tr g đó, ó 2 tr g hợp số hiễ hu Ng ài r v y i đ ợ hỉ đ h
h á bệ h h s u á ph u thuật thầ i h (đặt l u thất ở s giải áp)
t i biế h hấ th ơ g s à hô g ó h đ á bệ h hiễ hu
Că ứ và b ti u hí ph tí h việ sử ụ g v y i (phụ lụ ) hỉ đ h
v y i đ ợ đá h giá ―phù hợp‖ h y ― hô g phù hợp t i 2 th i điể là tr g v g
24 gi đầu và s u 72 gi sử ụ g v y i Kết quả đá h giá thể hiệ tr g bả g 7.
ả . v v
N i dung S ng n, tỷ lệ(%)
Phù h p về chỉ ịnh trong 24 giờ ử dụng vancomycin 122 (88,4)
- D phòng 0 (0)
- Dùng theo kinh nghiệm 115 (83,3)
- Đ ó dữ liệu vi sinh 7 (5,1)
Phù h p về chỉ ịnh sau 72 giờ sử dụng vancomycin 105 (76,1)
- D phòng 0 (0)
- Dùng theo kinh nghiệm 86 (62,3)
- Đ ó ữ liệu vi sinh 19 (13,8)
x t
Tỷ lệ phủ hợp về hỉ đ h v y i giả ầ s u gày sử ụ g t 88 4% t i
th i điể 24 gi đầu xuố g 76 % t i th i điể s u 72 gi Tr g đó đ số hỉ đ h
sử ụ g vancomycin the i h ghiệ ủ bá sỹ Tí h phù hợp về hỉ đ h the i h
ghiệ ũ g giả t 8 % (tr g 24 gi đầu) 62,3% (s u 72 gi ) s phù hợp

37
về hỉ đ h s u hi ó ết quả vi si h l i tă g t 5 % t i 8% tr ng hợp bệnh
nhân có kết quả phân lập vi khu n là Streptococcus sp chỉ đ nh vancomycin không phù
hợp do vi khu n này còn nh y cảm v i các kháng s nh nhóm betalactam. Khô g ó
tr g hợp à hỉ đ h v y i tr g ph g ph u thuật
+ ồ chứa vancomycin trong m u nghiên cứu
Kết quả hả sát phá đồ b đầu và phá đồ th y thế hứ v y i đ ợ trì h
bày tr g bả g 8.
Bảng 3.8: Các lo ồ k s ư c sử dụng
STT Loạ c S ng (%)
P c khở u 61 (44,2)
I Dùng đơ đ c 1
II Phối hợp kháng sinh 60
1 Phối hợp betalactam 56 (93,3)
2 Phối hợp v i aminoglycosid 7 (11,7)
3 Phối hợp v i quinolon 23 (38,3)
P c thay thế 77 (55,8)
I Dù g đơ đ c 1
II Phối hợp kháng sinh 76
1 Phối hợp bet l t 68 (88,3)
2 Phối hợp v i i gly si 8 (10,4)
3 Phối hợp v i qui l 28 (36,4)
4 Phối hợp v i f sf y i 3 (3,9)
5 Phối hợp v i colistin 3 (3,9)
x t
Tỷ lệ l h v y i trong phá đồ b đầu và phá đồ th y thế lầ l ợt là
44 2% và 55 8% Chỉ có tr g hợp ( h ả g hơ %) sử dụ g v y i đơ đ c ở
ả h i phá đồ Kh ả g 9 % phá đồ há g si h ó phối hợp v y i v i há g si h
hó bet l t Tr g hi đó há g si h hó i gly si th g ít đ ợ phối hợp
ù g v y i
+ Chế li u dùng
Đặ điể liều ù g h ả g á h ù g v y i đ ợ trì h bày tr g bả g 9
hì h 9-11.

38
ả 3 C ế ề ạ t ẫ c
C ế ề S ,
Khô g ó liều p 109 (79,0)
Có liều p 29 (21,0)
Liều p tru g bì h the ặ g, X±SD (min, max)
mg/kg
29,8 ± 5,08 (20,0– 40,0)
x t
Tr g số 8 hồ sơ bệ h á ó hỉ đ h v y i hỉ ó 29 tr g hợp (2 %) áp
ụ g hế đ liều p tr bệ h h Mứ liều p tru g bì h tí h the ặ g ủ bệ h
h là 29 8 g g đ g t 2 g g đế 4 g g Tr g đó ó tr g hợp áp
ụ g liều p > g g hơ ứ liều p huyế á tr g á h g hiệ
nay.
Chế đ liều uy trì ủ á bệ h h tr g u ghi ứu t ơ g ứ g v i hiều
ứ liều há h u Cá ứ liều uy trì v y i (theo gam) và đ thanh thải
creatinin (Clcr) tr á bệ h h hô g ó thiệp l áu đ ợ thể hiệ tr g hì h
3.9.
H 3 Đ thị t ể ệ ề t c c thanh thả c t t c c
ệ â c c t ệ ọc

39
x t
Chế đ liều v y i đ ợ sử ụ g ph biế ở h i ứ liều g 2gi (29 %) và
g 24gi ( 6 7%) lầ l ợt ứ g v i hệ số th h thải re ti i > 5 l phút và tr g h ả g
t -5 l phút Mứ liều hơ ( g 8 gi và 2g 2 gi ) đ ợ áp ụ g ở 6 % bệ h
h ó hệ số th h thải re ti i l hơ 5 l phút h đó ó t i 2 tr g hợp
ầ xe xét l i ứ liều (th liều và i liều) h phù hợp v i hứ ă g thậ ủ
bệ h h
Chế đ liều uy trì v y i ủ 27 bệ h h hô g ó thiệp l áu đ ợ
quy đ i s g t g liều 24 gi the ặ g p ụ g ph tí h t ơ g qu Pe rs giữ
hệ số th h thải re ti i và liều uy trì v y i h ết quả hệ số t ơ g qu r là
6 v i p < Nh vậy ó ối t ơ g qu thuậ giữ hệ số th h thải re ti i và
liều ù g v comyci tuy r g ở ứ đ t ơ g qu thấp Mối qu hệ t ơ g qu
tuyế tí h đ ợ thể hiệ ở hì h .
u ồ tư qu ữ ệ s t t ả r t v u vancomycin
T g liều 24 gi the ặ g ủ á bệ h h ó Cl r >5 l phút phầ l ở
ứ -6 g g 24 gi . Trong khi đó v i á bệ h h ó Cl r -5 l phút ứ liều
th g ù g là 5-2 g g 24 gi

40
Đối v i bệ h h ó thiệp l áu hế đ liều v y i và hệ số th h
thải re ti i đ ợ thể hiệ tr g hì h
ồ t t ệ u v v t t ả r t
tr ệ t ệ ọ u
x t
Khi bắt đầu sử ụ g v y i ó bệ h h đ g đ ợ th hiệ thiệp
si u l áu li tụ qu đ g t h h (CVVH) và l é ài tr g -5 gày v i
ứ liều 5- g 24gi và 5g 48gi ( số hiễ hu ) Đối v i 8 bệ h h l áu
gắt qu g ó 4 bệ h h l HD hà g gày sử ụ g ứ liều 5- g 24 gi và 4 bệ h
h l i l HD á h gày sử ụ g á ứ liều há h u 5- g i 24-48 gi
th i điể ù g v y i đều đ ợ hỉ đ h g y s u hi ết thú quá trì h l áu
Đ y là á hó bệ h h ― hó‖ tr g việ xá đ h liều há g si h
v tr u ứu
Chúng tôi tiến hành khảo sát cách dùng vancomycin theo 4 tiêu chí sau: đ ng
dùng, dung môi pha truyền, nồ g đ dung d ch và th i gian truyền. Kết quả đ ợc trình
bày trong bảng 3.10.

41
Bảng 3.10. Phân b bệnh nhân theo cách dùng vancomycin
N i dung S ng Tỷ lệ %
Đ ờng dùng
Truyề t h ch ngắt quãng 138 100
Dung môi pha truyền
Natri clorid 0.9% 129 93,5
Glucose 5% 9 6,5
N (mg/mL)
< 5 0 0
5 28 20,3
10 108 78,3
20 2 1,4
P ề 88 63,8
Thời gian truyền (phút) (ứ g v i g v y i )
< 60 0 0
60 59 42,8
90 - 120 48 34,8
> 120 31 22,5
P ề t c t ề 27 19,6
x t
Toàn b á tr ng hợp đ ợc chỉ đ nh vancomycin đều sử dụ g the đ ng truyền
t h ch gắt quãng. Dung môi dùng pha truyền chủ yếu là natri clorid 0,9% (93,5%).
Nồng đ dung d ch pha truyề đ ợc ghi nhận phần l n là mg/ml. Khảo sát th i gian
truyền, chúng tôi nhận thấy hô g phát hiệ tr g hợp à có th i gian truyền <60 phút,
4 8% bệ h h ó th i gi truyề tr g h ả g t tr 9 phút đế 2 phút và 22 5%
tr g hợp truyề é ài tr 2 gi .
Kết quả đá h giá s phù hợp về á h ù g v y i h thấy 6 8% bệ h h
phù hợp về ồ g đ ph truyề Tuy hi hỉ ó 27 bệ h h ( 9 6%) phù hợp về ả
ồ g đ ph và tố đ truyề v y i
T ụ k u
Phản ứng giả d ứng và đ c tính trên thận là những tác dụng không mong muố điển
hình khi sử dụng vancomycin. Ghi nhận tác dụng không mong muốn của vancomycin
tr g quá trì h điều tr hú g tôi thu đ ợc kết quả ở bảng 3.11.

42
Bảng 3.11. Tác dụng không mong mu n g p trong m u nghiên cứu
Tác dụng không mong mu n S bệnh nhân Tỷ lệ %
Đ c tính trên thận 4 2,9
Phản ứng giả d ứng 4 2,9
Cả h i phả ứ g 1 0,7
x t
Chúng tôi ghi nhậ đ ợc 4 bệnh nhân (2,9%) xuất hiện h i chứng giả d ứng. Trong
đó bệ h h hông đ ợ giả liều vancomycin khi suy giả hứ ă g thậ 2
tr g hợp ph l g v y i ở ồ g đ g l truyề tr g 6 phút và tr g
hợp l i bệ h h phải ù g ứ liều t i 6g vancomycin gày v i đ g ù g là
tiê t h h 2g lầ tr g 7 gày tr hi huyể s g Khoa HSTC. Tất cả 4 bệnh
nhân sau khi xuất hiện h i chứng giả d ứng đều đ ợ xử trí b g corticoid kết hợp v i
thuốc há g hist i , tr g đó 3 bệ h h ầ g g truyề ặ ù tr đó đ đ ợ
hiệu hỉ h liều và th y đ i tố đ truyề
Đ c tính trên thận ũ g ghi nhậ đ ợc trên 4 bệ h h (2 9%) tr g đó bệnh
nhân sử ụ g phối hợp v y i và á thuốc gây đ c tính trên thận (phụ lụ ),
tr g hợp l i sử ụ g quá liều v y i ũ g hí h là bệ h h gặp phả
ứ g giả ứ g ở tr .
+ s
Giám sát creatinin huyết thanh nh m phát hiện tá ụ g hô g g uố tr thậ
ủ v y i . Kết quả việc giám sát ồ g đ re ti i huyết th h bệnh nhân trong
quá trình sử dụ g v y i đ ợc trình bày ở bảng 3.12.

43
Bảng 3.12. Tỷ lệ ệ ư s t ứ t của m u nghiên cứu
G t c c ă t ậ S ệ â Tỷ ệ %
gày lầ 45 32,6
2- gày lầ 82 59,4
4-5 gày lầ 10 7,2
Không giám sát 1 0,7
Phối hợp v i á thuố há ũ g đ tí h thậ 89 64,5
ệ h h ó hứ ă g thậ hô g đ h và
phối hợp á thuố g y đ tí h tr thậ (l i tr
á guy h há ) n=89
3 3,3
ệ h h ó hứ ă g thậ hô g đ h và
hô g phối hợp á thuố g y đ tí h tr thậ
(l i tr á guy h há ) =49
1 0,2
ệ h h ầ hiệu hỉ h liều the hứ ă g thậ ,
n=28
10 35,7
ệ h h đ ợ hiệu hỉ h liều phù hợp 8 28,6
x t
Đa số bệ h h đ ợc tiến hành xét nghiệm creatinin áu trong quá trình sử dụng
vancomycin. Tuy nhiên, tần suất giám sát há h u đ ng t đế 5 gày 59 4%
bệ h h đ ợ hỉ đ h xét ghiệ re ti i ứ 2- gày lầ và ó t i 2 6% bệ h h
đ ợ là xét ghiệ re ti i hà g gày
Tỷ lệ bệ h h ó sử ụ g v y i ù g v i á thuố g y đ tí h tr thậ
há ở ứ (64 5%) Tr g số á bệ h h ày ó tr g hợp ghi g gặp phải
đ tí h tr thậ
Kết quả ủ quá trì h giá sát re ti i tr g áu h thấy ó 28 tr g hợp th y
đ i hệ số th h thải re ti i ầ đ ợ hiệu hỉ h liều v y i phù hợp Tuy hi
tr g hồ sơ bệ h á hỉ ghi hậ bệ h h đ ợ điều hỉ h l i hế đ liều
v y i và 8 bệ h h tr g số đó hiệu hỉ h liều phù hợp

44
CHƯ NG IV N UẬN
Va y i là há g si h thu hó gly pepti đ ợ sử ụ g tr g hiễ
hu ặ g g y r bởi vi hu Gram (+) đặ biệt là tụ cầu và g há g ethi ili
(MRS ) Tr g hữ g ă gầ đ y tỷ lệ MRS ó xu h g gia tă g t i á ơ sở y tế
g y r hữ g hó hă thá h thứ hô g h tr l sàng. T i Việt N ă 2 6
Y tế b hà h quyết đ h 772 YT-QĐ h g quả lý sử ụ g há g si h t i bệ h
việ Tr g đó v y i hô g tr g h ụ á há g si h y u ầu uyệt
tr hi sử ụ g Tuy hi để bảo tồn kháng sinh này, H i đồ g Thuố và Điều tr của
Bệnh viện Thanh Nhàn v xếp v y i là há g si h d trữ cần đ ợ ph uyệt hi
sử ụ g [10]. Trong Danh mục thuốc thiết yếu của T chức Y tế Thế gi i lần thứ 20,
vancomycin đ ợc xếp vào hó kháng sinh ầ đ ợ giá sát (w t h) tr g quá trì h sử
ụ g [116]. Tr g bối ả h đó đề tài củ hú g tôi đ ợc th c hiện v i mong muốn tìm
hiểu th c tr ng sử dụng vancomycin t i bệ h việ , t đó đề xuất m t số biện pháp nh
sử ụ g hợp lý, t à há g si h ày
Đầu tiên, chúng tôi tiến hành khả sát xu h g tiêu thụ kháng sinh vancomycin
t i Bệnh việ Th h Nhà tr g gi i đ n 2014-2018. Kết quả cho thấy, Khoa HSTC
luô ó số l ợng ti u thụ v y i cao hất t à việ tr g 5 ă hả sát và xu
h g ti u thụ v y i ủ h ũ g t ơ g t v i t à việ Đó là lý hú g tôi
l h h này để ph tí h th tr g sử ụ g v y i tr g điều tr á bệ h lý
hiễ hu thô g qu hồi ứu bệ h á tr g gi i đ t 2 7 – 2018.
4.1. M c x ớng tiêu thụ kháng sinh vancomycin tại Bệnh việ T N
t ạn 2014 – 2018.
Số l ợ g ti u thụ vancomycin ( - 4 liều DDD gày việ ) hiế tỷ tr g
rất h ( i 5%) s v i t g l ợ g há g si h ti u thụ t à bệ h việ tr g gi i đ
5 ă hả sát T tr ă 2 v y i là há g si h uy hất điều tr á
hiễ hu ặ g vi hu Gram (+) t i bệ h việ Th h Nhà Kết quả ghi ứu
đề tài ấp ơ sở t i ệ h việ Th h Nhà trong gi i đ 2 -2 h thấy
v y i ó ứ ti u thụ tă g ầ t 6 đế 2 liều DDD gày việ và tỷ

45
tr g tă g ầ t 8% đế % [9]. T ă 2 Ch ơ g trì h Quả lý há g si h
( MS) đ đ ợ triề h i ở rất hiều ơ sở y tế tr thế gi i và t g b phát huy hiệu
quả T g l ợ g ti u thụ há g si h ủ t ệ h việ Đ i h quy ô hơ 9 gi g
t i N Mỹ đ giả t i 25% tr g gi i đ 5 ă t 2 - 2 5 ể t khi triể h i
MS Tr g hi đó v y i v ở ứ ti u thụ liều DDD gày việ và
ó tỷ tr g tă g ầ t 6% đế 2 % tr g 5 ă hả sát [23] T i Việt N ă
2 6 Y tế b hà h quyết đ h 772 QĐ- YT h g Quả lý há g si h t i bệ h
việ Tuy hi h đế y ệ h việ Th h Nhà h thà h lập Quả lý há g
si h Đ y ũ g là th tr g hu g ủ hiều ơ sở khám, chữa bệnh ở t .
Tei pl i và li ez li là á há g si h ó ph tá ụ g t ơ g t v y i
i hỉ đ ợ đ và sử ụ g t i bệ h việ t ă 2 4 v i tei pl i và ă 2 6 v i
li ez li Điều ày là tă g s l h há g si h h hiễ hu Gram (+) ặ g, đặ
biệt là MRS Tr g gi i đ 5 ă t 2 4-2 8 tỷ tr g ti u thụ tí h the ă ủ
ả há g si h ày tă g t 5 đế 6% t g l ợng ti u thụ của t à việ Kết quả ày
t ơ g t v i bá á ti u thụ há g si h đ ợ th hiệ tr quy ô l ở 7 ơ sở y tế
t i Đứ ă 2 8 The đó tỷ tr g ti u thụ ủ b há g si h điều tr MRSA b g 5%
t g giá tr ti u thụ há g si h và tỷ lệ ày tă g gấp lầ ở á đơ v hồi sứ [98] Nh
vậy u h i đặt r là liệu r g ó ối t ơ g qu thuậ giữ số l ợ g ti u thụ á há g
si h điều tr Gram (+) v i tỷ lệ hiễ MRS h y VRE t i á ơ sở y tế h y hô g? M t
số nghiên cứu tr thế gi i đ tiế hà h ph tí h mối t ơ g qu giữ số l ợng ti u thụ
các há g si h điều tr MRS v i tỷ lệ MRS h ặ VRE h g h hữ g ết quả trái
g ợ h u [48],[66],[84]. Tr g huô h ủ ghi ứu, hú g tôi h đá h giá
đ ợ vấ đề ày Th tế t i Việt N ói hu g và bệ h việ Th h Nhà ói ri g tỷ
lệ MRS đ g ó xu h g tă g Nă 2 9 the bá á sử ụ g há g si h và há g
há g si h t i 5 bệ h việ , tr g đó ó bệ h việ Th h Nhà h ghi hậ tr g
hợp há g x illi h y v y i [8] Nh g đế ă 2 7 tỷ lệ MRS t i bệ h việ
Th h Nhà đ tă g đế 56% [12].
Kết quả hả sát ti u thụ á há g si h điều tr MRS t i Bệ h việ Th h Nhà
tr g gi i đ 5 ă h thấy v y i đ g ầ b thay thế bởi á há g si h ù g

46
ph tá ụ g (teicoplanin, linezolid) i đ ợ đ và sử ụ g t i bệ h việ Điều ày
đ ợc thể hiệ thô g qu số liều DDD gày việ ủ tei pl i l hơ
v y i hỉ s u 2 ă ó tr g h ụ thuố ủ bệ h việ Đồng th i,
va y i hô g thể hiệ xu h g ti u thụ tr g gi i đ 5 ă t 2 4-2 8 Khá
biệt v i ết quả ph tí h ti u thụ á há g si h ó h t tí h tr MRS ở 54 bệ h việ
t i T y Nh tr g gi i đ 6 ă t 2 7-2 2 h thấy s ti u thụ đ h ủ á
há g si h ũ (v y i tei pl i ) và xu h g tă g sử ụ g á há g si h i
hơ (linezolid, daptomycin). Mặc dù vậy, v y i luô ó ứ ti u thụ l hất
tr g số 4 há g si h ày (gấp 2- lầ ) uy trì ở 5 liều DDD gày việ T
qu sát đó á tá giả đ r 5 vấ đề li qu đế việ tă g sử ụ g á há g si h
i điều tr MRSA, bao gồm: (i) nhìn nhận MRSA h m t tác nhân gây nhiễ hu
ph biế th ng đ ợ điều tr theo kinh nghiệm t i các bệnh viện; (ii) mở r g hỉ đ h
ủ á háng sinh i, có ho t tính trên MRSA trong khi chỉ đ h điều tr h đ ợ ph
uyệt; (iii) sử ụ g ph biến ứ liều hơ huyế á ; (iv) tă g sử dụng các kháng
sinh m i để điều tr nhiễ hu gây ra bởi vi khu n Gram (+) khác, điể hì h là VRE;
và (v) áp l về mặt kinh tế [48] Nh vậy tă g số l ợ g ti u thụ á há g si h i h
linezolid đ đ ợ đ á tr và đ ợ giải thí h bởi hữ g u điể về ặt ợ đ g
h và ợ l h s v i v y i h hô g gặp hó hă tr g giá sát điều tr
hay không cần hiệu hỉ h liều ở bệnh nhân suy thận [110].
Nghi ứu ủ hú g tôi ghi hậ v y i đ ợ sử ụ g r g r i ở 6 h
l sà g tr g t g số 25 h ủ bệ h việ đứ g đầu là hối Hồi sứ i - g i và
Kh Ng i thầ i h Điều ầ qu t là ặ ù là t há g si h ph h p hỉ ó tá
ụ g tr vi hu Gram (+) h g vancomycin l i đ ợ sử ụ g ở 2 số h l sà g
t i bệ h việ Th tế ày đ ợ giải thí h v y i ó hỉ đ h điều tr the i h
ghiệ tr g rất hiều bệ h lý hiễ hu h vi à g ủ vi ph i (vi
ph i g đồ g vi ph i bệ h việ ) hiễ hu ô ề vi i t
hiễ hu hiễ hu huyết hiễ hu ơ x ơ g h p Tuy hi không nên
l ụ g hỉ đ h the i h ghiệ ủ v y i v i i bệ h lý hiễ hu sẽ ó
hữ g ti u hí l sà g và ậ l sà g ụ thể và ứ đ hiễ hu há h u [34].

47
Bên c h đó the ph l i của WHO trong Danh mục Thuốc thiết yếu b hà h ă
2017, v y i tr g hó há g si h ầ giá sát hi sử ụ g [116] Vì vậy
việc sử ụ g v y i t i ệ h việ cầ đ ợc thống nhất l i để sử ụ g hợp lý hơ
há g si h ày
Kh HSTC ó số liều DDD gày việ ủ v y i gấp 5 lầ s v i
số liệu ủ t à việ ó th i điể tă g đế 6 liều DDD gày việ . Số l ợ g
ti u thụ v y i t i h HSTC hô g thể hiệ xu h g tr g gi i đ 5 ă hả
sát Đ y là đơ v điều tr á bệ h h ặ g hiễ hu phứ t p Vì vậy số l ợ g sử
ụ g v y i hô g phải là điều g nhiên. The L u Th Vũ Ng tỷ lệ hiễ
MRS t i h HSTC ủ bệ h việ ă 2 7 l t i 6 % [12] Mặ ù ệ h việ
Th h Nhà h ó bá á thố g li qu đế tỷ lệ hiễ MRS ắ t i bệ h
việ h g ết quả tr đ cho thấy việc điều tr hiễ hu vi hu Gram (+) tr
á bệ h h điều tr t i Kh HSTC gặp hô g ít hó hă . T i á đơ v hồi sức khác
trên thế gi i, tình hình tiêu thụ vancomycin ũ g hô g thể hiệ xu h ng. T i Đứ t
nghi ứu ph tí h ti u thụ há g si h điều tr MRS t ữ liệu ủ 55 đơ v hồi sứ
tr g gi i đ 9 ă t ă 2 -2 9 h thấy tr g hi tỷ lệ hiễ MRS hô g
th y đ i (22%), t g l ợ g ti u thụ á há g si h điều tr MRS l i tă g gấp 2 lầ
Tr g đó há g si h i (li ez li ) ó số l ợng ti u thụ tă g đá g ể, á há g
si h ũ tr g đó ó v y i l i giữ ở ứ đ h tr g gi i đ 9 ă hả sát
Tá giả ũ g đ r ết luậ á há g si h i hô g th y thế há g si h ũ h g
hú g đ đ ợ đặt l v trí hơ [84].
M t số ghi ứu ph tí h tá đ g ủ h ơ g trì h quả lý há g si h đế số
l ợ g ti u thụ ủ á há g si h tr g đó ó v y i ũ g h á há g si h ó
ph tá ụ g t ơ g t tr MRS và tỷ lệ hiễ MRS t i ơ sở [23],[117] Kết quả
t ơ g đối tí h h thấy hiệu quả ủ h ơ g trì h quả lý há g si h hô g hữ g
ó thể là giả số l ợ g ti u thụ ủ á há g si h à là giả ả tỷ lệ ắ
MRSA. Hiện nay, Bệnh việ Th h Nhà h thà h lập đ ợ t vấn quản lý kháng
si h h g ũ g đ có nhữ g đ ng thái nhất đ nh nh m bảo tồn kháng sinh vancomycin
tr c xu h g tă g ti u thụ á há g si h điều tr MRS và tỷ lệ MRSA cao.

48
V y i hô g tr g h ụ á thuố phải uyệt tr hi sử ụ g the
quyết đ h 772 QĐ- YT h g do bả th đ y là t há g si h ― hó‖ sử ụ g bởi đ
tí h bởi cần giá sát ồ g đ đáy hặt hẽ ệ h việ Th h Nhà v ó hủ
tr ơ g đ v y i và tr g h ụ há g si h u tiên cần uyệt tr hi sử
ụ g
4 2 T ực t ạ ử ụ c c tạ H c tíc cực ệ ệ T
N ạ /2 - 12/2018.
T i ICU tỷ lệ hiễ MRS tă g đá g ể trong nhữ g ă gầ đ y đặ biệt li
quan hiều đến nhiễ hu huyết hoặc sốc hiễ hu và là gi tă g guy ơ tử
vong [33]. Thố g h thấy h ả g 5-16% bệ h h đ b nhiễm MRS tr g quá
trì h điều tr t i ICU và tỷ lệ tử v g l t i 5 % v i hiễ hu huyết MRSA
[33],[50] Cá yếu tố guy ơ gây hiễ MRS t i ICU bao gồm: tiề sử nhập viện và
ph u thuật gầ đ y; đ ợ huyể t ơ sở hă só ài h tr đó; tiề sử ắ MRS ;
ắ bệ h tí h; bệ h h suy giả miễn d ch; sử dụ g há g si h tr đó;
tu i cao (>65 tu i); i h ỡ g qu đ ng ru t; l c máu và đặt á đ g ti truyề
trong da và các thiết b y tế khác [29], [33].
Vancomycin là há g si h đ ợc l a ch để điều tr á tr ng hợp ghi g hiễ
h ặ đ nhiễm MRSA. Việ sử dụ g v y i gày à g trở ph biế liên quan
đến việc gia tă g số l ợng bệnh nhân nặ g ó guy ơ nhiễm MRSA. Điều ày ó thể
đế s gi tă g á phả ứ g bất lợi nghiêm tr ng và chi phí điều tr t i á ơ sở y tế
[59], [80]. D đó việc sử dụng hợp lý v y i đ ợ xe h là t hiế l ợ cần
thiết t i bệnh việ đặc biệt là t i các đơ v HSTC ởi vậy hó ghi ứu đ h
h HSTC t i ệ h việ Th h Nhà để ph tí h th tr g sử ụ g thô g qu hồi ứu
bệ h á ó hỉ đ h v y i tr g th i gi tử 7 2 7 – 12/2018.
M u nghiên cứu của chúng tôi ó đặ điể đặ tr g ủa bệ h h điều tr t i
Khoa HSTC của bệnh viện bao gồm bệnh nhân tu i cao (tru g v là 67 tu i) hủ yếu là
gi i (7 %) điể P CHE II là 8 5±6 đ g t đế 5 điể điể SOF
là 4 9±2 8 đ g t đế 5 điể điể Ch rls ó tru g v là điể Các giá tr

49
này phản ánh bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ở mứ đ nặ g hơ s v i trong
nghiên cứu ủ tefeh và g s (2 6), v i tu i tru g bì h 54 2± 4 tu i điể
P CHE II 4 ± 45 điể SOF là 4 72± 2 [77].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân mang há hiều yếu tố guy ơ li
qu đế hiễ MRS t i h HSTC Cụ thể tỷ lệ bệ h h hập việ tr đó 9
gày là 9%; tỷ lệ bệ h h thở áy và ở hí quả là 45 7%; ó đặt theter t h
h tru g t là 6 2%; bệ h h ó hỉ đ h l áu li tụ và gắt qu g lầ l ợt
là 9 4 và 8 %; tỷ lệ bệ h h ó thiệp g i h là 8 8%; ó 9% bệ h h đ
điều tr há g si h t h h tr đó 9 gày và hỉ bệ h h ó tiề sử hiễ
MRS D h hế ủ ph ơ g pháp hồi ứu thông tin về tiề sử ù g thuố ủ
bệ h h ó thể hô g đầy đủ số l ợ g th tế ó thể l hơ Cá yếu tố guy ơ
ày góp phầ giúp bá sỹ điều tr đ h h g việc sử ụ g há g si h the i h ghiệ
Tuy hi hô g phải bất k bệ h h nào ó t tr g số á yếu tố guy ơ ể tr là
ó thể hỉ đ h g y há g si h b phủ MRS the i h ghiệ . Hiệ t i v h ó
s thố g hất á yếu tố guy ơ ày H g điều tr vi ph i bệ h việ (H P) và
vi ph i li qu thở áy (V P) ủ IDS ă 2 6 huyế á hỉ đ h há g si h
i h ghiệ b phủ MRS (v y i h ặ linezolid) tr g tr ng hợp bệ h h ó
t tr g số á yếu tố guy ơ s u: (1) điều tr há g si h t h h tr g v g 9 gày
tr đó h ặ (2) tỷ lệ mắ MRS ≥ 2 % v i H P và ≥ % v i V P h y hô g ó ữ
liệu vi si h t i đơ v h ặ (3) bệ h h guy ơ tử vong cao (số hiễ hu ) [61]
Tuy r g huyế á trên ở ứ yếu và đ h b g hứ g thấp h g đ đ ợ thể
hiệ rõ rà g tr g h g
Th i gi sử ụ g v y i tr g u ghi ứu ủ hú g tôi t ơ g đối ài
v i tru g v là 2 gày V y i đ ợ hỉ đ h tr g há hiều bệ h hiễ hu
há h u vì vậy th i gi điều tr ũ g há h u Đối v i vi ph i ắ t i bệ h việ
th i gi điều tr há g si h trung bình là 7-14 gày tuy hi tùy t g tr g hợp ụ thể
th i gi ó thể rút gắ h ặ é ài phụ thu và tì h tr g ải thiệ tr l sà g kết
quả X-qu g và vi si h [61] V y i đ ợ hỉ đ h i h ghiệ tr g vi à g
ủ g y s u hi ó ết quả xét ghiệ h tủy (CFS) h ặ CT ( ếu h h

Luận văn: Thực trạng sử dụng vancomycin ở bệnh viện Thanh Nhàn

Luận văn: Thực trạng sử dụng vancomycin ở bệnh viện Thanh Nhàn

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Luận văn: Thực trạng sử dụng vancomycin ở bệnh viện Thanh Nhàn

Similar to Luận văn: Thực trạng sử dụng vancomycin ở bệnh viện Thanh Nhàn (20)

More from Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620

More from Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Luận văn: Thực trạng sử dụng vancomycin ở bệnh viện Thanh Nhàn