Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
TRẦN NGỌC LAN CHI
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG KÊ TOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU
TRONG 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
TRẦN NGỌC LAN CHI
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG KÊ TOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU
TRONG 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. TRẦN NGỌC DUNG
TS.NGUYỄN MINH HIỆP
CẦN THƠ, 2020

3. i
LỜI CÁM ƠN
Em tên: Trần Ngọc Lan Chi – Lớp : Thạc sĩ dược lý – dược lâm sàng 6A.
Không có sự thành công nào mà không gắn liền với sự nỗ lực và cố gắng, và gắn liền với nó là
sự hỗ trợ và giúp đỡ từ mọi người xung quanh. Trong suốt quá trình học tập cho đến khi thực hiện luận
văn tốt nghiệp của mình, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm và giúp đỡ từ gia đình, thầy cô, đồng
nghiệp và bạn bè.
Để hoàn thành luận văn này, em xin chân thành cảm ơn cô Trần Ngọc Dung đã tận tình hướng
dẫn, giảng dạy, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình thực hiện luận văn của em.
Em cũng xin cảm ơn Ban lãnh đạo, bác Nguyễn Minh Hiệp, các anh chị khoa Dược, các anh
chị phòng Kế hoạch tổng hợp, chị Hòa trong bệnh viện quốc tế Phương Châu đã nhiệt tình giúp đỡ,
hướng dẫn và tạo điều kiện thực lợi để em hoàn thành lấy số liệu một cách tốt nhất.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, các thầy cô Khoa sau đại học, thầy Đỗ Văn
Mãi đã hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuân lợi trong suốt quá trình học tập cũng như trong
quá trình thực hiện luận văn.
Em cũng xin cảm ơn ông bà, cha mẹ và gia đình đã dạy dỗ, động viên và tạo điều kiện tốt nhất
về vật chất và tinh thần.
Cuối cùng, em cũng xin cảm ơn tập thể lớp thạc sĩ Dược lý – Dược lâm sàng 6A đã luôn đoàn
kết, giúp đỡ và hỗ trợ nhau trong suốt quá trình học tập cũng như làm luận văn.
Bước đầu làm luận văn em còn nhiều bỡ ngỡ và hạn chế do vậy không thể tránh những thiếu
sót. Do vậy, em rất mong được sự đóng góp ý kiến để hoàn thiện luận văn từ quý thầy cô. Chúc quý
thầy cô sức khỏe và thành công.
Em xin chân thành cảm ơn.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2020
Sinh viên thục hiện
Trần Ngọc Lan Chi

4. ii
TÓM TẮT
Nhằm mục đích cung cấp số liệu khoa học về việc sử dụng kháng sinh an toàn,
hợp lý cho bệnh viện Phương Châu nên chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình
sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại bệnh viện quốc tế Phương Châu
trong 6 tháng đầu năm 2020” với mục tiêu như sau:
1) Xác định tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đơn thuốc sử dụng kháng
sinh an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế, tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu.
2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh
chưa đúng theo quy định của Bộ Y Tế tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu.
Kết quả nghiên cứu như sau:
1/ Tỷ lệ đơn thuốc điều trị ngoại trú có sử dụng kháng sinh tại khoa khám bệnh,
bệnh viện quốc tế Phương Châu là 39,3%. Trong đó, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng
sinh–kháng nấm chiếm tỷ lệ cao nhất (34,3%). kế đó là sử dụng kháng sinh nhóm β–
lactam (PNC và cephalosporin) 33,8%. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng 1 loại kháng sinh là
66,7%, đơn thuốc có phối hợp kháng sinh có tỷ lệ là 33,3%.
2/ Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là 92% (127/138), đơn
thuốc sử dụng kháng sinh không an toàn, hợp lý chiếm 8% (11/138). Trong đó:
- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh khi có nhiễm khuẩn đúng là 80,4%, không đúng là 19,6%.
- Tỷ lệ kê dơn kháng sinh phù hợp vi khuẩn là 96,4%, không phù hợp vi khuẩn là
3,6%.
-Tỷ lệ kê đơn kháng sinh phù hợp với vị trí nhiễm khuẩn là 99,3%, không phù hợp
là 0,7%.
-Tỷ lệ kê đơn kháng sinh phù hợp với các đối tượng đặc biệt như: Phụ nữ mang thai,
trẻ em, người cao tuổi đạt 100%. Kê đơn kháng sinh phù hợp liều dùng và thời gian sử
dụng đều đạt 100% theo qui định của Bộ Y Tế.
3/ Chưa tìm thấy mối liên quan giữa việc kê đơn thuốc kháng sinh không an toàn hợp
lý với các yếu tố: Nhóm tuổi, giới tính, trình độ, thâm niên công tác của người kê đơn
thuốc.

5. iii
SUMMARY
In order to provide scientific data on the safe and reasonable use of antibiotics for
Phuong Chau Hospital, we conducted the topic “Analyzing the situation of antibiotic
use in outpatient prescribing. Phuong Chau International Institute in the first 6 months
of 2020 ”with the following objectives:
1) Determine the safe and reasonable rates of antibiotic prescriptions and
antibiotic prescriptions according to regulations of the Ministry of Health, at Phuong
Chau International Hospital.
2) Find out some factors related to the use of antibiotics according to regulations
of the Ministry of Health at Phuong Chau International Hospital.
Research results:
1/ The proportion of outpatient prescriptions using antibiotics at the examination
department, Phuong Chau International Hospital is 39.3%. In which, the proportion of
prescriptions using antibiotics - antifungal accounts for the highest proportion (34.3%).
followed by the use of β-lactam antibiotics (PNC and cephalosporin) 33.8%. The
proportion of prescriptions using one antibiotic is 66.7%, and prescriptions with
combination of antibiotics 33.3%.
2/ The proportion of safe and reasonable antibiotic prescriptions is 92%
(127/138), unsafe and reasonable antibiotic prescriptions account for 8% (11/138).
Inside:
- The rate of antibiotic prescribing rate in case of correct infection is 80.4%, not
exactly 19.6%.
- Percentage of prescribing antibiotics suitable for bacteria is 96.4%, not suitable
for bacteria is 3.6%.
- Rate of prescribing antibiotics appropriate to the site of infection was 99.3%,
and not suitable for 0.7%.
- The rate of antibiotic prescribing suitable for special subjects such as: pregnant
women, children, the elderly reaches 100%. Prescribing antibiotics in accordance with
the dose and use time all reach 100% according to the regulations of the Ministry of
Health.
3 / There has not been an association between unsafe antibiotic prescribing and
factors such as age group, sex, education level and working age of the prescriber.

6. iv
CAM KẾT KẾT QUẢ
Em tên: Trần Ngọc Lan Chi Lớp: Thạc sĩ Dược lý – Dược lâm sàng 6A
Tên đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại
bệnh viện quốc tế Phương Châu trong 6 tháng đầu năm 2020
Người hướng dẫn: PGS.TS.Trần Ngọc Dung – TS.Nguyễn Minh Hiệp
Xin cam đoan đề tài của mình chưa từng được thực hiện trước đó và không sao chép
số liệu của bất cứ đề tài nào.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2020
Người thực hiện
Trần Ngọc Lan Chi

7. v
MỤC LỤC
LỜI CÁM ƠN ................................................................................................................ i
TÓM TẮT ..................................................................................................................... ii
SUMMARY.................................................................................................................. iii
CAM KẾT KẾT QUẢ................................................................................................. iv
MỤC LỤC ......................................................................................................................v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... viii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................... ix
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. KHÁI QUÁT VỀ KHÁNG SINH......................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................3
1.1.2. Phân loại kháng sinh.......................................................................................3
1.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh .....................................................................5
1.2. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG BỆNH VIỆN (BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 772/QĐ-
BYT NGÀY 04 THÁNG 03 NĂM 2016) ..................................................................8
1.2.1. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh.....................................................................8
1.2.2. Hướng dẫn tối ưu hóa liều điều trị..................................................................8
1.2.3. Hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống........8
1.3. NHỮNG NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ...9
1.3.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn..................................................9
1.3.2. Phải lựa chọn kháng sinh hợp lý...................................................................10
1.3.3. Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh....................................................17
1.3.4. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định ........................................18
1.3.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật ..18
1.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ HIỆN NAY TRÊN THẾ
GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM ..........................................................................................20
1.4.1. Thế giới.........................................................................................................20
1.4.2. Việt Nam.......................................................................................................21
1.5. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Ở VIỆT NAM............................21

8. vi
1.5.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram (-)...........................21
1.5.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus ....................................22
1.5.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiellasp .....................................................22
1.5.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Escherichia coli...............................................22
1.5.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa................................22
1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG
HỢP LÝ.....................................................................................................................23
1.6.1. Kê đơn thuốc kháng sinh khi không cần thiết ..............................................23
1.6.2. Sử dụng kháng sinh không thích hợp trong các khoa có phẫu thuật............23
1.6.3. Sử dụng kháng sinh không thích hợp với bệnh và tác nhân gây bệnh .........23
1.6.4. Sử dụng kháng sinh không đúng liều lượng và liệu trình điều trị................23
1.6.5. Sử dụng kháng sinh không đúng cách ..........................................................24
1.6.6. Phối hợp kháng sinh chưa đúng....................................................................24
1.7. PHÒNG NGỪA SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH.........................................24
1.8. THỰC HÀNH TỐT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH...............................................25
1.9. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU.................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................28
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu....................................................................................28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................28
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................................28
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................................29
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .............................................................................30
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu....................................................................30
2.3.2. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đơn thuốc sử dụng kháng sinh an
toàn, hợp lý. ............................................................................................................31
2.3.3. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không đúng .....................34
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU........................................................34

9. vii
2.5. PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ.........................................................35
2.6. XỬ LÝ VÀ THỐNG KÊ SỐ LIỆU .................................................................35
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...............................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU.........................................36
3.1.1. Đặc điểm của người kê đơn thuốc ................................................................36
3.1.2. Đặc điểm về đơn thuốc nghiên cứu ..............................................................37
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân được kê đơn thuốc ......................................................38
3.2. TỶ LỆ ĐƠN THUỐC CÓ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH VÀ ĐƠN THUỐC
CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ .................................................39
3.2.2. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý...............................41
3.2.3. Các yếu tố liên quan đến đơn thuốc chỉ định kháng sinh chưa an toàn, hợp lý.44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................50
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ..................................................................50
4.1.1. Phân bố người kê đơn theo nhóm tuổi..........................................................50
4.1.2. Phân bố người kê đơn theo giới tính.............................................................50
4.1.3. Trình độ người kê đơn ..................................................................................50
4.1.4. Phân bố kê đơn theo BHYT và không BHYT..............................................50
4.1.5. Phân bố kê đơn theo nhóm bệnh lý...............................................................50
4.1.6. Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân.....................................................................51
4.1.7. Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân .......................................................................51
4.2. TỶ LỆ ĐƠN THUỐC CÓ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐƠN THUỐC
SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ..................................................52
4.2.1. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh........................................................52
4.2.2. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý...............................54
4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn.........................................................57
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.............................................................59
5.1.KẾT LUẬN.........................................................................................................59
5.2. KIẾN NGHỊ.......................................................................................................59
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................60
PHỤ LỤC ..................................................................................................................... xi

10. viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Trình độ người kê đơn...................................................................................36
Hình 3.2. Phân bố đơn thuốc theo nhóm bệnh lý được chẩn đoán................................37
Hình 3.3. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác.........................................................................38
Hình 3.4. Tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh ........................................................39

11. ix
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số ví dụ về định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn..................11
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số kháng sinh vào các cơ quan và tổ chức.12
Bảng 1.3. Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi..............................................13
Bảng 1.4. Sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai............................................................14
Bảng 1.5. Mức độ độc với thận của một số kháng sinh ................................................15
Bảng 1.6. Những kháng sinh ít bị chuyển hóa ở gan ....................................................16
Bảng 1.7. Một số biểu hiện dị ứng với kháng sinh........................................................17
Bảng 3.1. Phân bố người kê đơn theo nhóm tuổi và giới tính.......................................36
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ................................................38
Bảng 3.3. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh theo nhóm kháng sinh và số kháng sinh
trong một đơn thuốc ......................................................................................................40
Bảng 3.4. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh theo tuổi..............................................40
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn..................................41
Bảng 3.6. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh..........41
Bảng 3.7. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh phù hợp với vị trí nhiễm khuẩn..........42
Bảng 3.8. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh cho các đối tượng đặc biệt..................42
Bảng 3.9. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh phù hợp cho các đối tượng đặc biệt ...43
Bảng 3.10. Tỷ lệ đơn thuốc có liều dùng kháng sinh phù hợp......................................43
Bảng 3.11. Tỷ lệ đơn thuốc có đường sử dụng kháng sinh phù hợp.............................43
Bảng 3.12. Tỷ lệ đơn thuốc có thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp.........................44
Bảng 3.13. Tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh an toàn, hợp lý chung ..................44
Bảng 3.14. Liên quan giữa thâm niên công tác của người kê đơn với việc chỉ định
kháng sinh chưa an toàn hợp lý.....................................................................................45
Bảng 3.15. Liên quan giữa tuổi của người kê đơn với việc chỉ định kháng sinh chưa an
toàn, hợp lý....................................................................................................................46
Bảng 3.16. Liên quan giữa giới tính của người kê đơn với việc chỉ định kháng sinh
chưa an toàn, hợp lý.......................................................................................................47
Bảng 3.17. Liên quan giữa trình độ người kê đơn với việc chỉ định kháng sinh chưa an
toàn, hợp lý....................................................................................................................48
Bảng 3.18. Liên quan giữa điều kiện kinh tế của bệnh nhân với việc chỉ định kháng
sinh chưa an toàn, hợp lý...............................................................................................49

12. x
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Nghĩa tiếng anh Nghĩa tiếng việt
C1G Cephalosporin thế hệ 1
C2G Cephalosporin thế hệ 2
C3G Cephalosporin thế hệ 3
PBP Penicillin binding protein Penicillin liên kết với protein
PNC Penicillin
BHYT Bảo hiểm y tế
CKI Chuyên khoa 1
CKII Chuyên khoa 2
MIC Minimal Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu
MBC Minimal Bactericidal Concentration Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu
PAE Post Antibiotic Effect Hiệu ứng sau kháng sinh

13. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là những chất được chiết xuất từ các vi sinh vật, nấm, được tổng
hợp hoặc bán tổng hợp, có khả năng tiêu diệt vi khuẩn hay kìm hãm sự phát triển của
vi khuẩn một cách đặc hiệu. Tác dụng của kháng sinh diệt vi khuẩn xảy ra ở cấp
độ phân tử, thường tác động vào một vị trí đóng vai trò quan trọng cho sự phát triển
của vi khuẩn trong cơ thể túc chủ [18].
Tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay ở nước ta rất phức tạp và khó kiểm soát,
do người dân thường tự ý mua kháng sinh uống mà không cần có chỉ định của bác sĩ.
Theo kết quả khảo sát việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và
thành thị các tỉnh phía Bắc ở nước ta cho thấy, phần lớn kháng sinh được bán mà
không kê đơn, tỷ lệ này ở thành thị là 88% và ở nông thôn là 91%.Việc sử dụng kháng
sinh không theo đơn, chỉ định quá mức cần thiết là nguyên nhân quan trọng gây đề
kháng kháng sinh [12], [28].
Trên thế giới, vấn đề sử dụng và đề kháng kháng sinh cũng rất được quan tâm.
Theo một nghiên cứu tổng hợp của tác giả Versporten A và cộng sự (2018), nghiên
cứu về kê đơn kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội trú tại
bệnh viện. Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ kê đơn có kháng sinh giữa
các nước trên thế giới; trong đó, tỷ lệ kê đơn có kháng sinh chiếm cao nhất ở Châu Phi
(50%, tỷ lệ dao động từ 27,8% - 74,7%) và thấp nhất là ở Đông Âu (27,4%, tỷ lệ dao
động từ 23,7–27,8%) [33].
Việc sử dụng kháng sinh không theo quy định là một trong những yếu tố làm
tăng sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Các nghiên cứu về thực trạng đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn hiện nay cho kết quả rất đáng báo động. Theo số liệu nghiên
cứu giám sát ANSORP từ tháng 11/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11
nước Đông Nam Á cho thấy, tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn phế cầu (S.
pneumonia) gia tăng nhanh chóng. Trong số 685 chủng vi khuẩn S. pneumonia phân
lập được từ người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin,
23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l). Kết quả cũng
cho thấy rằng tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%), tiếp theo là ở Hàn
Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) [23], [24].

14. 2
Theo nghiên cứu của Lý Ngọc Kính và Ngô Thị Bích Hà (2010), cho kết quả tỷ
lệ sử dụng kháng sinh không thích hợp chiếm 74% [21].
Sự đề kháng kháng sinh tạo điều kiện cho các chủng vi khuẩn đề kháng kháng
sinh phát triển và lan tràn, làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tính mạng của bệnh
nhân [3]. Đây là vấn đề cấp thiết nhất hiện nay.
Nhằm kiểm soát tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh đối với các kháng sinh
hiện ở Việt Nam. Việc kê đơn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân đang được các cơ sở
khám chữa bệnh trong cả nước quan tâm rất nhiều. Ở nước ta, Bộ y tế đã ban hành
nhiều thông tư, hướng dẫn về việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và quản lý việc
sử dụng kháng sinh một cách tốt nhất trong các bệnh viện. Đặt biệt là Quyết định số
772/QĐ-BYT, về ban hành tài liệu “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện” nhằm mục đích tăng cường giám sát việc sử dụng kháng sinh hợp lý,
giảm các hậu quả không mong muốn do kháng sinh gây ra, nâng cao chất lượng chăm
sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế trong
khám chữa bệnh cho người dân.
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu là bệnh viện có thế mạnh về sản - nhi, phục vụ
khám chữa bệnh cho những đối tượng này, cần thận trọng hơn trong việc chỉ định và
điều trị bằng kháng sinh. Đặc biệt là sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại
trú cần được quan tâm hơn. Nhằm mục đích cung cấp số liệu khoa học về việc sử dụng
kháng sinh an toàn, hợp lý trong khám chữa bệnh tại bệnh viện Phương Châu, chúng
tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại
trú tại bệnh viện quốc tế Phương Châu năm 2020” với hai mục tiêu sau:
1) Xác định tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đơn thuốc sử dụng kháng
sinh an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế, tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu.
2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý
theo quy định của Bộ Y Tế tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu.

15. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI QUÁT VỀ KHÁNG SINH
1.1.1. Định nghĩa
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc
tổng hợp hóa học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây
bệnh [31; Tr.130]. Tác động một cách chuyên biệt trên một giai đoạn chính yếu trong
sự biến dưỡng của các vi khuẩn.
1.1.2. Phân loại kháng sinh
1.1.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-Minimal Inhibitory Concentration): Là nồng độ thấp
nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau 24 giờ nuôi cấy.
- Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC-Minimal Bactericidal Concentration ): Là nồng
độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh
thành hai nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn.
- Kháng sinh diệt khuẩn: Kháng sinh gắn vào các vị trí tác động của nó trên tế bào vi
khuẩn và làm vi sinh vật gây bệnh chết hay hủy hoại vĩnh viễn được vi khuẩn. Là
kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ bằng 1) và dễ dàng
đạt được MBC trong huyết tương. Ví dụ: β-lactam, aminosid, polymicin…
- Kháng sinh kìm khuẩn: Kháng sinh chỉ ức chế tạm thời sự phát triển của vi khuẩn,
nếu ngừng thuốc vi khuẩn có thể phát triển lại, gây nhiễm trùng tái phát. Là kháng sinh
có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khó đạt được MBC trong huyết tương.
Ví dụ: Tetracyclin, macrolid…[31;Tr.130-131].
1.1.2.2. Dựa vào dược lực – dược động (PK/PD)
Dựa vào dược lực – dược động phân kháng sinh thành hai nhóm: Nhóm phụ
thuộc thời gian và nhóm phụ thuộc nồng độ.
- Tác dụng sau kháng sinh – PAE (Post Antibiotic Effect): Cho vi khuẩn tiếp xúc với
kháng sinh trong thời gian ngắn, sau đó loại kháng sinh khỏi môi trường. Sự phát triển

16. 4
trở lại của vi khuẩn chậm trễ trong một khoảng thời gian. PAE là tác dụng ức chế phát
triển của vi khuẩn khi nồng độ huyết tương của kháng sinh thấp hơn MIC, thậm chí
không còn trong môi trường [13; Tr.709-710].
- Kháng sinh phụ thuộc thời gian: Là các kháng sinh có tác động diệt khuẩn không
tăng theo nồng độ. Chủ yếu nhóm β-lactam.
- Kháng sinh phụ thuộc nồng độ: Là kháng sinh có tác động diệt khuẩn tăng theo nồng
độ thuốc trong máu. Ví dụ: Aminoglycosid, fluoroquinolon.
1.1.2.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
Nhóm β-lactam: Bao gồm các phân nhóm nhỏ như penicillin (PNC),
cephalosporin, carbapenem và chất ức chế β-lactamase [31].
- Penicillin (PNC):
+ PNC tự nhiên: PNC-G, PNC-V, Procain PNC
+ PNC kháng penicilinase: Methicillin, oxacillin, nafcillin
+ PNC phổ rộng (Amino PNC): Amoxicillin, ampicillin
+ PNC kháng Pseudomonas: Carbenicillin, ticarcillin, azlocillin, piperacillin
- Cephalosporin:
+ Thế hệ 1: Cephalexin, cefazolin, cephalothin
+ Thế hệ 2: Cefuroxim, cefotetan, cefamandol
+ Thế hệ 3: Cefotaxim, cefixim, ceftazidim
+ Thế hệ 4: Cefpirom, cefepim
+ Thế hệ 5: Ceftarolin, ceftolozan
- Carbapenem: Imipenem, ertapenem, meropenem, aztreonam
- Chất ức chế β-lactamase: Acid clavulanic, sulbactam, tazobactam
Nhóm aminoglycosid (Aminosid): Streptomycin, gentamycin, neomycin,
tobramycin, kanamycin
Nhóm phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol
Nhóm lincosamid: Lincomycin, clindamycin
Nhóm macrolid: Erythromycin, spiramycin, azithromycin, clarithromycin, linezolid
Nhóm cyclin: Tetracyclin, doxycyclin, minocyclin, tigercyclin
Nhóm kháng sinh – kháng nấm:

17. 5
+ Thuốc kháng nấm nội tạng: Amphotericin B, flucytosin, các azol kháng
nấm (nhóm imidazol: Clotrimazol, miconazol, ketoconazol; nhóm triazol: itraconazol,
fluconazol)
+ Echinocandin: Caspofungin, micafungin, anidulafungin
+ Thuốc trị nấm da – niêm mạc: Griseofulvin, terbinafin
+ Thuốc kháng nấm tại chỗ: Nhóm imidazol
+ Kháng sinh kháng nấm loại polyen: Nystatin
Nhóm quinolon: Bao gồm có bốn thế hệ
+ Thế hệ 1: Acid nalidixic
+ Thế hệ 2: Ofloxacin, ciprofloxacin, norfloxacin
+ Thế hệ 3: Levofloxacin, moxifloxacin, sparfloxacin
+ Thế hệ 4: Trovafloxacin
Nhóm sulfamid và dẫn xuất: Bao gồm
+ Hấp thu và thải trừ nhanh: Sulfamethoxazol, sulfasoxazol, sulfadiazin
+ Hấp thu chậm, tác động ở lòng ruột: Sulfasaladin, sulfaguanidin
+ Loại sử dụng tại chỗ: Sulfacetamid, sulfadiazin bạc
+ Loại tác động kéo dài: Sulfadoxin
Các glycopeptid: Vancomycin, bacitracin
Các nitrofuran: Nitrofurantoin, nifuroxazid
Polymycin B và colistin
1.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh
1.1.3.1. Tác động trên thành tế bào vi khuẩn
Cơ chế tác động trên thành tế bào vi khuẩn do can thiệp vào sự thành lập
peptidoglycan qua các giai đoạn sau:
- Giai đoạn 1: Tổng hợp uridin diphosphat (UDP) acetyl muramin pentapeptid
Phản ứng cuối của giai đoạn này là thành lập dipeptid. Cycloserin ức chế giai
đoạn này do cấu trúc tương tự nên cạnh tranh với D-alanin để gắn vào enzyme.
- Giai đoạn 2: Phản ứng kết hợp UDP-acetyl muramin pentapeptid và UDP-
acetylglucosamin thành một chuỗi dài
Nhờ xúc tác của transglucosidase. vancomycin, bacitracin, ristocetin ức chế
transglucosidase. Như vậy cycloserin, vancomycin, bacitracin ức chế tổng hợp các tiền
chất của peptidoglycan.

18. 6
- Giai đoạn 3: Hoàn tất đường nối ngang của hai peptidoglycan kế cận
Sự tổng hợp peptidoglycan có sự tham gia của PBP (penicillin binding protein)
ở trên mặt hay nằm xuyên qua màng sinh chất PBP là receptor của penicillin.
Glycin cuối cùng của phân tử pentapeptid thứ nhất gắn với D-alanin thứ 4 của
pentapeptid thứ hai đồng thời phóng thích D-alanin thứ 5, phản ứng này cần
transpeptidase, penicillin ức chế enzym này.
Hoạt tính của kháng sinh β-lactam phụ thuộc cấu trúc của thành, số lượng và ái
lực với PBP, số lỗ (porin) trên màng phospholipid của vi khuẩn Gram (-).
So với thành vi khuẩn Gram (+), thành vi khuẩn Gram (-) mỏng hơn và ít
peptidoglycan (1 lớp so với 40 lớp) nhưng phức tạp hơn:
+ Thành tế bào vi khuẩn Gram (-) có cực cao nên các kháng sinh tích điện dương như
streptomycin qua màng dễ dàng.
+ Lớp vỏ ngoài: Chỉ có ở vi khuẩn Gram (-), có lớp polysaccarid ở ngoài cùng là hàng
rào ngăn sự thấm qua của nhiều thuốc kháng sinh (benzyl PNC, methicillin, macrolid,
rifampicin, vancomycin). Tuy nhiên, các thuốc kháng sinh ưa nước có thể đi qua các
porin là kênh lọc nước xuyên màng. Vì khó đi qua lớp vỏ ngoài khiến nhiều kháng
sinh ít tác động trên vi khuẩn Gram (-) so với Gram (+) và đó cũng là cơ sở giải thích
tính kháng thuốc của P.aeruginosa đối với hầu hết kháng sinh vì vi khuẩn này không
có porin có tính thấm cao [13; Tr.703-704].
1.1.3.2. Tác động trên màng sinh chất
Màng sinh chất là nơi trao đổi giữa tế bào vi khuẩn với môi trường bên ngoài.
Màng này có tính thấm chọn lọc để kiểm soát các thành phần bên trong tế bào. Nếu
màng sinh chất bị tổn thương các phân tử lớn và ion thoát ra ngoài nên vi khuẩn chết.
Polymicin và các kháng sinh loại polyen (amphotericin B, nystatin) tác động
như một chất tẩy loại cation, làm xáo trộn tính thẩm thấu của màng sinh chất khiến các
ion như Mg2+
, K+
, Ca2+
thoát ra khỏi tế bào.
Polymycin chỉ tác động trên vi khuẩn Gram (-) mà không tác động trên nấm vì
receptor của nó là phosphotidylethanolamin chỉ có ở màng vi khuẩn Gram (-), không
có ở màng nấm. Ngược lại, kháng sinh loại polyen chỉ tác động trên nấm vì receptor
của nó là ergosterol chỉ có ở nấm chứ không có ở màng vi khuẩn Gram (-). Các thuốc
kháng nấm loại imidazol tác động theo cơ chế ức chế tổng hợp lipid màng sinh chất
[13; Tr.705].

19. 7
1.1.3.3. Ức chế tổng hợp acid nucleic và protein
Ức chế tổng hợp acid nucleic:
- Tất cả quinolon và fluoroquinolon ức chế mạnh sự tổng hợp ADN do ức chế ADN
gyrase nên không thể mở vòng AND để sao chép.
- Rifampin ức chế tổng hợp ARN do ức chế ARN polymerase.
- Sulfonamid và trimethoprim ức chế tổng hợp acid folic. Đối với nhiều vi sinh vật,
acid p - aminobenzoic (PABA) là tiền chất để tổng hợp acid folic. Do cấu trúc tương
tự PABA nên sulfonamid cạnh tranh với PABA trong quá trình tổng hợp acid folic,
cuối cùng tạo chất giống acid folic nhưng không có hoạt tính sinh học. Do đó,
sulfonamid có tác động kiềm khuẩn vì khi ngừng thuốc hoặc môi trường có nhiều
PABA thì vi khuẩn phát triển trở lại. Vi khuẩn phải tổng hợp folat để phát triển, còn
động vật có vú dùng folat có sẵn trong thực phẩm nên không chịu tác động của
sulfonamid.Trimethoprim ức chế enzym dihydrofolat reductase nên ngăn biến
dihydrofolat thành dạng hoạt động là tetrahydrofolat để tổng hợp purin rồi acid nucleic
– một chất cần cho sự phát triển của vi sinh vật. Trimethoprim ức chế sự phát triển của
vi sinh vật 50.000 lần, mạnh hơn ức chế tế bào động vật có vú nên ít gây độc cho
người. Pyrimethamin cũng ức chế dihydrofolat reductase, nhưng mạnh hơn trên động
vật có vú so với trimethoprim nên gây độc cho người nhiều hơn [13; Tr.705-706].
Ức chế tổng hợp protein
- Aminoglycosid: Ức chế tổng hợp protein theo hai cách:
+ Ức chế tác động của hỗn hợp khởi đầu mARN-f-meth-tARN.
+ Gắn với receptor chuyên biệt trên ribosom 30S gây biến dạng ribosom, dẫn đến
đọc sai mã ở tiểu đơn vị 30S nên mang vào các acid amin không đúng vì vậy tạo ra các
protein không hoạt tính.
- Chloramphenicol, macrolid và clindamycin gắn vào những vị trí gần nhau trên tiểu
đơn vị 50S. Chloramphenicol ức chế sự chuyển peptid, vì vậy peptid ở vị trí cho không
thể chuyển sang vị trí nhận. Macrolid và clindamycin ức chế sự chuyển vị peptidyl
tARN từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên aminoacyl tARN mới không thể chiếm vị
trí tiếp nhận nên không thể thêm acid amin kế tiếp vào chuỗi peptid đang được thành
lập. Macrolid cũng ức chế sự thành lập phức hợp khởi đầu. Tetracyclin gắn vào tiểu
đơn vị 30S nên ức chế gắn aminoacyl tARN mới vào vị trí tiếp nhận.

20. 8
- Tính chọn lọc của các kháng sinh ức chế tổng hợp protein vi khuẩn dựa vào sự khác
mục tiêu: Chloramphenicol không gắn vào ribosom 70S của vi khuẩn, tetracyclin ít tác
động trên tổng hợp protein của động vật có vú vì có cơ chế vận chuyển hoạt động ngăn
thuốc tích tụ trong tế bào [13; Tr.706-707].
1.2. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
BỆNH VIỆN (BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 772/QĐ-BYT NGÀY
04 THÁNG 03 NĂM 2016)
1.2.1. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh
- Lựa chọn kháng sinh theo đặc diểm của tác nhân gây bệnh, người bệnh, vị trí nhiễm
khuẩn, dược động học, dược lực học và mô hình kháng thuốc.
- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh
được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính và có phổ tác dụng hẹp
nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
- Điều trị xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
- Ưu tiên sử dụng một kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
- Chỉ phối hợp kháng sinh nhằm mục đích: Tăng khả năng diệt khuẩn, giảm khả năng
xuất hiện chủng đề kháng và điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra [3].
1.2.2. Hướng dẫn tối ưu hóa liều điều trị
- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: Mức độ nặng của bệnh, tuổi người
bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận.
- Tối ưu hóa liều điều dựa vào đặc tính dược động học / dược lực học của thuốc.
- Với các đơn vị có điều kiện triển khai giám sát nồng độ thuốc trong máu, kháng sinh
có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp, phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo
khuyến cáo để tránh độc tính [3].
1.2.3. Hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống
+ Điều trị nối tiếp / điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng sinh có cả đường
tiêm và đường uống):
Azithromycin Levofloxacin Cefuroxim Doxycyclin
Linezolid Ciprofloxacin Sulfamethoxazol / trimethoprim
Metronidazol Clindamycin Moxiofloxacin
+ Điều trị xuống thang (Chuyển từ kháng sinh đường tiêm / truyền sang kháng sinh
đường uống):

21. 9
- Kháng sinh đường tiêm truyền:
Ampicillin Ampicillin/sulbactam Aztreonam
Cefazolin Cefotaxim hoặc ceftriaxon Ceftazidim hoặc cefepim.
- Kháng sinh đường uống:
Amoxicillin Amoxicillin / clavunat Ciprofloxacin hoặc levofloxacin
Cephalexin Cefpodoxim hoặc cefuroxim
+ Sinh khả dụng một số kháng sinh có cả dạng uống và tiêm (80% - 100%):
Ciprofloxacin Metronidazol Clindamycin Linezolid
Moxifloxacin Doxycyclin Sulfamethoxaxol/trimethoprim Fluconazol
Azithromycin (sinh khả dụng < 50%, nhưng phân bố tốt vào các mô) [3].
1.3. NHỮNG NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
Có bốn nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
(1). Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
(2). Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý.
(3). Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh.
(4). Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định.
1.3.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, vi nấm, sinh vật đơn
bào hoặc ký sinh (giun, sán….). Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi
khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào. Mỗi
nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định; do đó, trước
khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải làm qua các bước sau đây:
- Thăm khám lâm sàng
Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn và khám bệnh. Đây là bước
quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp.
Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần
quan trọng để khẳng định nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt
trên 39o
C, trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38 – 38,5o
C.
Những trường hợp ngoại lệ:
 Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu…có
thể chỉ sốt nhẹ.

22. 10
 Trái lại, nhiễm virus như bệnh quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết…có thể tăng
thân nhiệt tới trên 39o
C.
Thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp thầy thuốc dự đoán tác nhân
gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn, qua các dấu hiệu đặc trưng…[10; Tr.174-
175].
- Các xét nghiệm lâm sàng thường quy
Bao gồm công thức máu, chụp X - quang và các chỉ số sinh hóa sẽ góp phần
khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc [10; Tr.174-175].
- Tìm vi khuẩn gây bệnh
+ Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhưng không
phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong trường hợp nhiễm khuẩn rất nặng như nhiễm
khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn…khi mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy
dấu hiệu đặc trưng hoặc nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm
miễn dịch không có sốt hay chỉ sốt nhẹ.
+ Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh không phải ở đâu cũng làm được, lại phải
mất thời gian và tốn kém nên mặc dù chính xác nhưng chỉ xếp hàng thứ hai, sau thăm
khám lâm sàng. Nếu bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên, đa phần đã sử dụng kháng
sinh thì thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thường quy là cơ bản. Trong
trường hợp này, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng và phối hợp kháng sinh để điều trị
là hợp lý và cần thiết [10; Tr.174-175].
1.3.2. Phải lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc ba yếu tố:
 Vi khuẩn gây bệnh  Vị trí nhiễm khuẩn  Cơ địa bệnh nhân
- Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
+ Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm
loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp. Cần nhớ
rằng phổ kháng sinh trong các tài liệu chỉ để tham khảo vì độ nhạy cảm của kháng sinh
của vi khuẩn tùy thuộc từng vùng , để sử dụng kháng sinh hợp lý phải biết độ nhạy
cảm của kháng sinh tại địa phương cư trú [10; Tr.175-176].
+ Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng
sinh đồ. Tuy nhiên, việc này không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm được, hơn
nữa nếu làm được thì kết quả phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ thường phải chờ

23. 11
nhiều ngày. Như vậy thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ
nhạy cảm của vi khuẩn do các chương trình giám sát tính kháng thuốc Quốc gia (ở
Việt Nam là ASTS) hoặc do chính phòng xét nghiệm vi sinh của bệnh viện công bố là
việc làm khả thi hơn cả trong điều trị khởi đầu, sau đó nếu có kết quả thì sẽ điều chỉnh
lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn [10; Tr.175-176].
Bảng 1.1. Một số ví dụ về định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn
Vị trí nhiễm khuẩn Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Viêm họng đỏ Streptococcus pyogenes (nhóm A)
Viêm amydal Staphylococcus, Streptococcus, kỵ khí
Viêm tai giữa cấp có chảy mủ
ở trẻ em
H.influenza (+++), S.pneumonie (++), S.aureus,
Enterobacteries
Nhiễm khuẩn răng miệng Streptococcus, Actinomyces, kỵ khí
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
mắc phải ở cộng đồng
S.pneumonie (50%), H.influenza, S.aureus, Klebsiella
pneumonie
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
mắc phải ở bệnh viện
Vi khuẩn Gram (-): 60 – 80%, chủ yếu: Klebsiella,
Serratia..
Viêm bàng quang chưa có
biến chứng
E.coli (80%), Klebsiella
Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến
chứng mắc phải ở bệnh viện
Klebsiella, Enterobacteries, Serratia.....
Trứng cá, chốc lở, mụn mủ... Staphylococcus (++), Streptococcus pyogenes
- Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
+ Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn,
như vậy người thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có
thể chọn được kháng sinh thích hợp [10; Tr.176-178].
+ Trong các tổ chức khó thấm, đáng lưu ý nhất là dịch não tủy do sự cản trở của
hàng rào máu não. Hàng rào này bình thường rất khó thấm thuốc; khả năng thấm sẽ
được cải thiện hơn bị viêm [10; Tr.176-178].
+ Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có hai đặc tính:
. Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh.
. Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.

24. 12
Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng chọn được kháng sinh đạt được cả
hai đặc tính trên[10; Tr.176-178].
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số kháng sinh vào các cơ quan và tổ chức
Cơ quan, tổ chức Kháng sinh
Mật Ampicillin, tetracyclin, rifampicin, cefoperazon, ceftriazon,
nafcilin, erythromycin….
Tuyến tiền liệt Erythromycin, chloramphenicol, co-trimoxazol, fluoroquinolon,
C3G…
Xương - khớp Lincomycin, clindamycin, rifampicin, fluoroquinolon, C1G,
C2G, C3G….
Tiết niệu Thiamphenicol, spectinomycin, tobramycin, fluoroquinolon…
Dịch não tủy PNC G, chloramphenicol, rifampicin, co-trimoxazol, C3G….
- Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc ở phụ nữ có thai…
đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh. Những thay đổi bệnh lý như suy
giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hóa và bài xuất thuốc gây
tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng
phụ [10; Tr.178-182].
Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men
G6PD…đều có thể làm tăng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc. Nếu bệnh
nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú thì hậu quả của các tác dụng phụ có thể
ảnh hưởng cả đến thai nhi hoặc đứa con [10; tr.178-182].
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có nguy cơ gây dị ứng rất cao, do
đó các bệnh nhân có cơ địa dị ứng là những người cần đặc biệt lưu ý.
Vì những lí do vừa nêu, nên việc lựa chọn kháng sinh theo cá thể người bệnh
cũng là một vấn đề rất quan trọng của nguyên tắc sử dụng kháng sinh.
Một số vấn đề sử dụng kháng sinh cần lưu ý cho các đối tượng đặc biệt [10; Tr.178-
182].

25. 13
+ Sử dụng kháng sinh cho trẻ em
Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều
phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là
aminosid (gentamicin, amikacin…), glycopeptid (vancomycin), polypeptid (colistin) vì
đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất
rộng ở các lứa tuổi này [10; Tr.178-182].
Bảng 1.3. Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi
Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng - 3 tuổi Trên 3 tuổi
Aminosid + + + +
β - lactam + + + +
Oxacillin và dẫn chất 0 0 + +
Colistin + + + +
Co-trimoxazol 0 0 + +
Cyclin 0 0 0 Cho > 8 tuổi
Lincosamid 0 0 + +
Macrolid + + + +
Phenicol 0 _ _ +
Quinolon 0 0 0 Cho > 15 tuổi
Rifampicin + + + +
INH + + + +
Vancomycin + + + +
Ghi chú: (+): Được dùng (0): Không được dùng
Trẻ em không chỉ đơn giản là người lớn thu nhỏ. Liều lượng thuốc dùng cho trẻ
em cần phải tính tới tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể, căn cứ vào khả năng
hoàn thiện của chức năng gan thận. Thuốc thường tính liều cho trẻ theo mg/kg. Cách
tốt nhất là tra cứu trong tài liệu có ghi liều của trẻ em đã được kiểm định bằng thực tế
lâm sàng.

26. 14
+ Sử dụng kháng sinh cho người cao tuổi
Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho người cao tuổi không khác nhiều với
đối tượng bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý sau:
. Do sự suy giảm chức năng gan – thận nên sự chuyển hóa và bài xuất thuốc đều
yếu hơn bình thường, do đó cần phải hiệu chỉnh lại liều của những kháng sinh bị
chuyển hóa nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính.
. Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường (người trên 65 tuổi có tỷ lệ
dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam tới 20%), do đó cần hết sức thận trọng khi sử
dụng kháng sinh, nhất là dùng qua đường tiêm.
. Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc. do đó khả
năng gặp tương tác thuốc cao hơn bình thường, vì vậy phải thận trọng để tránh các
tương tác gây tăng độc tính hoặc tác dụng phụ [10; Tr.178-182].
+ Sử dụng kháng sinh cho phụ nữ có thai
Nói chung, không có chống chỉ định tuyệt đối đối với phụ nữ có thai. Trong
trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa đến tính mạng thì việc cân nhắc luôn ưu tiên cho
người mẹ. Ví dụ: Trong điều trị lao, rifampicin vần có thể sử dụng với sự giám sát chặt
chẽ chức năng gan khi cần thiết.
Tuy nhiên, các kháng sinh có độc tính cao nhưng có thể dễ dàng thay thế bằng
kháng sinh khác thì nên tránh tuyệt đối. Ví dụ: Chloramphenicol, tetracyclin, co-
trimoxazol…[10; Tr.178-182].
Bảng 1.4. Sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai
Kháng sinh 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối
Aminosid 0 0 0
PNC G + + +
PNC M + + 0
PNC A + + +
Cephalosporin + + +
Co-trimoxazol 0 0 0
Cyclin 0 0 0
Phenicol 0 0 0

27. 15
Lincosamid 0 0 0
Macrolid + + +
Quinolon 0 0 0
Vancomycin + + +
Rifampicin 0 0 0
Isoniazid + + +
Ghi chú: (+): Được dùng (0): Không được dùng
+ Sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân suy thận
Những kháng sinh có độc tính cao với thận là những kháng sinh chưa bị chuyển
hóa khi qua gan hoặc chỉ bị chuyển hóa với tỷ lệ nhỏ.
Chú ý một số kháng sinh có khả năng gây độc với thận như : Aminosid,
sulfamid, vancomycin…
Để giảm độc tính của kháng sinh với trường hợp bệnh nhân suy thận, nên chọn
các kháng sinh chuyển hóa chủ yếu qua gan; nếu không thực hiện được mà phải sử
dụng kháng sinh độc với thận thì phải hiệu chỉnh lại liều kháng sinh.
Một điều cần lưu ý nữa khi cho bệnh nhân suy thận dùng kháng sinh có chứa
natri trong thành phần thì cần tính lượng ion natri có trong chế phẩm để hạn chế lượng
natri đưa vào hàng ngày [10; Tr.178-182].
Bảng 1.5. Mức độ độc với thận của một số kháng sinh
Kháng sinh Mức độ độc đối với thận
Aminosid ++
β - lactam 0
Cyclin TH1 +
Cyclin TH2 0
Phenicol 0
Sulfamid +
Colistin ++
Acid fusidic 0
Fosfomycin 0

28. 16
Vancomycin ++
5-nitro imidazol 0
Cephaloridin ++
Ghi chú: (0) không gặp hoặc chưa có báo cáo (+) độc (++) rất độc
+ Sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan
Bảng 1.6. Những kháng sinh ít bị chuyển hóa ở gan
Các aminosid
Các tetracyclin
Các PNC
Thiamphenicol
Fosfomycin
Vancomycin
Các cephalosporin, trừ: Cephalothin và cefotaxim
Một số quinolon:
Acid pipemidic
Ofloxacin
Norfloxacin
Những kháng sinh chuyển hóa qua gan > 70 % là những kháng sinh có độc tính
cao với cơ quan này (rifampicin, amphotericin, griseofulvin, cloramphenicol,
ketoconazol….).
Gan là cơ quan chuyển hóa thuốc quan trọng nhất của cơ thể. Sự suy giảm chức
năng gan kéo theo những thay đổi các thông số dược động học của kháng sinh như:
. Tăng sinh khả dụng của một số kháng sinh dùng theo đường uống dẫn đến tăng
nồng độ kháng sinh trong máu. Điều này thể hiện rõ ở những kháng sinh chịu ảnh
hưởng mạnh của vòng tuần hoàn đầu (1st
pass-chuyển hóa lần đầu ở gan) như các
penicillin nhóm A, các fluoroquinolon, ketoconazol….và các kháng sinh bị chuyển
hóa qua gan mạnh [10; Tr.178-182].
. Kéo dài thời gian bán thải (t1/2) của thuốc: Tốc độ chuyển hóa thuốc ở gan giảm
do hệ enzym chuyển hóa thuốc ở gan bị tổn thương; đồng thời do chức năng gan giảm
nên quá trình sản xuất và bài tiết mật cũng bị chậm lại dẫn tới thời gian tuần hoàn của
dạng thuốc còn hoạt tính trong máu kéo dài hơn bình thường. Hậu quả của quá trình
này làm cho thời gian tác dụng của kháng sinh kéo dài hơn và độc tính cũng tăng theo.
Trong trường hợp này để bảo đảm an toàn cho điều trị, nên thay bằng các kháng sinh
cùng nhóm nhưng ít bị chuyển hóa ở gan [10; Tr.178-182].
+ Sử dụng kháng sinh cho người có cơ địa dị ứng

29. 17
Bảng 1.7. Một số biểu hiện dị ứng với kháng sinh
Biểu hiện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sốc quá mẫn +++ + + + + + +
Ban đỏ, phù Quinck +++ + + + + + + + +
Mẫn cảm với ánh sáng +++ + +++ +
Miễn dịch tế bào +++ +++ +++ +++ + +
Sốt +++ +++ + + + + +
Bệnh thận + + +
Ghi chú: (+) ít gặp (+++) thường gặp
1. Các PNC 4. Cyclin 7. Rifampicin 10. Quinolon
2. Các cephalosporin 5. Macrolid 8. Lincosamid 11. Sulfamid
3. Aminosid 6. Phenicol 9. Vancomycin
. Dị ứng với kháng sinh rất đa dạng như: Sốc quá mẫn, phù quinck, ban đỏ,
mẫn cảm với ánh sáng, sốt…
. Dị ứng thực sự với kháng sinh rất ít. Đa phần dị ứng liên quan đến độ tinh
khiết của kháng sinh, vì vậy các kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp ít
gặp dị ứng hơn các sản phẩm chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật.
. Có nhiều khả năng gặp dị ứng chéo giữa các nhóm kháng sinh có cấu trúc hóa
học tương tự. Ví dụ: Tỷ lệ dị ứng chéo giữa penicillin và cephalosporin từ 5 – 15%;
do đó nếu đã gặp dị ứng với một kháng sinh nào đó thì tốt nhất nên thay bằng một
kháng sinh khác họ, còn nếu vẫn phải dùng thì phải có biện pháp giám sát chặt chẽ để
xử lý tai biến kịp thời nếu xảy ra [10; Tr.178-182].
1.3.3. Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Mục đích của phối hợp kháng sinh là: Làm tăng tác dụng lên các chủng đề kháng
mạnh; làm giảm khả năng kháng thuốc và mở rộng phổ tác dụng của kháng sinh.
- Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh
Trường hợp này được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện
hoặc những trường hợp bệnh đã chuyển thành mãn tính do điều trị nhiều lần không
khỏi [8; Tr.182-184].
- Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng

30. 18
Phối hợp kháng sinh với mục đích này thường được áp dụng khi điều trị các
nhiễm khuẩn kéo dài [10; Tr.182-184].
- Mở rộng phổ tác dụng của kháng sinh
+ Mở rộng phổ tác dụng lên vi khuẩn kỵ khí: Đa số các kháng sinh thông dụng
không có tác dụng hoặc tác dụng yếu lên các vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là các chủng kỵ
khí Gram (-) như B.fragilis, do đó việc phối hợp kháng sinh chủ yếu để diệt vi khuẩn
kỵ khí với các nhiễm khuẩn có nguy cơ nhiễm kỵ khí cao [10; Tr.182-184].
+ Ngoài mục đích trên, việc mở rộng phổ tác dụng của kháng sinh thường không
cần thiết vì:
. Đã có nhiều loại kháng sinh phổ rộng và các dạng chế phẩm phối hợp sẵn.
. Nếu tự ý phối hợp có thể gặp những tương tác bất lợi do không nắm vững cơ
chế tác dụng.
. Khi phối hợp các kháng sinh tiêm, xu hướng chung là hay trộn lẫn thuốc trong
cùng một bơm tiêm, việc này dễ dẫn tới tương kỵ thuốc [10; Tr.182-184].
1.3.4. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định
Không có qui định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn,
nhưng nguyên tắc chung là: Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể
+ Từ 2 - 3 ngày ở người bình thường.
+ Từ 5 - 7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó được xem là hết
vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể được cải thiện, như ăn ngủ tốt hơn,
tỉnh táo…Với trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10
ngày, nhưng với bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, hay nhiễm khuẩn ở những vị trí mô mà
kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương…), thì đợt điều trị kéo dài
ngày hơn; riêng với bệnh lao, phác đồ điều trị ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng.
Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có thời
gian bán thải kéo dài, đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều
trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân [10; Tr.185].
1.3.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu
thuật
Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nhằm ngăn chặn quá trình
nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh trong hoặc sau cuộc phẫu thuật. Trong điều

31. 19
kiện của nước ta hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng khi phẫu thuật là bắt
buộc, vì điều kiện vệ sinh môi trường, cũng như khả năng vô trùng của phòng mổ và
việc tiệt trùng dụng cụ, bông gạc, áo quần chuyên môn…không phải lúc nào cũng
được bảo đảm tuyệt đối; ngay cả với các loại phẫu thuật được xếp vào loại “phẫu thuật
sạch” như phẫu thuật tim, thần kinh, chỉnh hình xương, mổ lấy thai qua đường
bụng…thì nguy cơ nhiễm khuẩn vẫn rất cao và việc sử dụng kháng sinh vẫn cần thiết.
Một số lý do như sử dụng kháng sinh muộn sau mổ, khi quá trình nhiễm khuẩn
đã xảy ra; thầy thuốc chưa coi trọng việc lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật nên
hiệu quả điều trị thất thường, hay dùng kháng sinh kéo dài trong phác đồ điều trị (7-10
ngày). Vì những lý do trên, phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật là một phần không thể thiếu được trong các nguyên tắc sử dụng
kháng sinh hợp lý, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí không cần thiết
về kháng sinh trong các bệnh viện hiện nay.
Từ đó có ba nguyên tắc cần nắm vững khi sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm
khuẩn trong phẫu thuật như sau:
- Thời điểm đưa thuốc kháng sinh phải đúng
. Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao, nhưng không tiêm sớm hơn
hai giờ so với thời điểm mổ.
. Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể đưa thuốc
theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch
được khuyến khích hơn cả. Tuy nhiên, dù đưa bằng đường nào cũng “nhất thiết phải đưa
kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn hai giờ so với thời điểm mổ”.
Để đạt được điều này, thời điểm đưa thuốc tùy thuộc vào đường dùng. [10; Tr.186-188].
- Chọn kháng sinh phải đúng
Nên chọn loại kháng sinh có phổ đủ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân
gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó, vì mỗi loại phẫu thuật có loại vi khuẩn
gây nhiễm khác nhau. Kháng sinh phải có thời gian bán thải không quá ngắn, để có thể
giảm được số lần đưa thuốc và phải thấm tốt vào tổ chức mô cần phẫu thuật.
- Độ dài của đợt diều trị kháng sinh phải đúng
Điều trị kháng sinh dự phòng không kéo dài quá 24 giờ sau mổ.Trong đa số
trường hợp, chỉ cần một đến hai liều là đủ [10; Tr.186-188].

32. 20
1.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ HIỆN NAY TRÊN THẾ
GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.4.1. Thế giới
Theo một nghiên cứu được thực hiện ở 18 quốc gia và khu vực là thành viên
của Văn phòng khu vực kháng khuẩn châu Âu của WHO (2018), khảo sát về các biện
pháp tăng cường sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trong cộng đồng, bao gồm các
chiến dịch can thiệp truyền thông, giáo dục, khuyến cáo sử dung kháng sinh theo đơn
thuốc của bác sĩ…..đã cho một số kết quả như sau:
- Các hoạt động tác động lên bác sĩ
Tất cả các quốc gia tham gia nghiên cứu đã triển khai các biện pháp nhằm tăng
cường nhận thức về sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý cho bác sĩ. Bao gồm hoạt động
đào tạo về kê đơn thuốc kháng sinh. Trong đó, nhấn mạnh về sử dụng kháng sinh thích
hợp. Nội dung đào tạo được đưa vào trong chương trình đào tạo y khoa đại học,
chương trình đào tạo liên tục bắt buộc (CME) cho các bác sĩ.
- Các hoạt động tác động lên dược sĩ
Có 13/18 quốc gia tham gia (72%) đã triển khai các hoạt động đào tạo để tăng
cường nhận thức về sử dụng kháng sinh thích hợp trong kê đơn thuốc kháng sinh cho
các dược sĩ. Nội dung đào tạo cũng đươc đưa vào trong chương trình đào tạo dược đại
học (12/13), đào tạo liên tục bắt buộc đối với dược sĩ (8/13) và tổ chức các sự kiện
(ngoài CME) về sử dụng kháng sinh thích hợp cho các dược sĩ (11/13).
- Các hoạt động hạn chế kê đơn thuốc kháng sinh trong chăm sóc ngoại trú
Có 13/18 quốc gia đã ban hành các quy tắc giới hạn việc kê đơn một số loại
thuốc kháng sinh ở các cơ sở chăm sóc ngoại trú hoặc chăm sóc ban đầu. Các hạn chế
áp dụng cho tất cả các kháng sinh dạng tiêm, kháng sinh được chọn bao gồm cả
cephalosporin thế hệ thứ ba và amikacin, hoặc những thuốc chỉ dành cho điều trị bậc
hai như macrolid và fluoroquinolon trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng,
thuốc trị lao không thể được kê toa trong chăm sóc ban đầu ở một số nước.
Có bảy nước đã hạn chế kê đơn một số loại kháng sinh trong các tình trạng lâm
sàng cụ thể, như kê benzathin benzylpenicillin cho viêm amidan do Streptococcal,
theo hướng dẫn điều trị quốc gia, hoặc phác đồ điều trị đã được phê duyệt. Một số
trường hợp, các loại thuốc được chi trả trong các chương trình BHYT đã ảnh hưởng

33. 21
đến việc lựa chọn kháng sinh để kê đơn, nếu kê đơn các loại kháng sinh khác có nghĩa
là bệnh nhân sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí.
Các biện pháp khác tác động lên việc kê đơn kháng sinh tại các cơ sở chăm sóc
ban đầu, bao gồm các hình phạt tài chính đối với việc kê đơn vượt quá giới hạn quy
định cho việc kê đơn hợp lý, xem xét sự phù hợp với quy định của BHYT và phản hồi
về việc kê đơn dữ liệu cho bác sĩ với cơ quan quản lý y tế cấp tỉnh.
- Phác đồ điều trị
Hầu hết các quốc gia (14/18) đã có phác đồ điều trị đối với một số bệnh nhiễm
trùng thông thường tại bệnh viện và 13 nước báo cáo đã có hướng dẫn tại các cơ
sở chăm sóc sức khỏe ban đầu. Nhưng, việc sử dụng các phác đồ điều trị trong thực tế
là ít rõ ràng. Chỉ khoảng 30% số người được hỏi cho rằng các hướng dẫn thường được
chấp nhận và được các bác sĩ tuân thủ trong suốt thời gian thực hành khám chữa bệnh
tại các bệnh viện và các cơ sở chăm sóc ban đầu [47].
1.4.2. Việt Nam
Theo Phạm Bá Đà, nghiên cứu về vấn đề quản lý và sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh (2018) đã cho kết quả như sau: Trong
2.472 bệnh án được kiểm tra, có 1.664 bệnh án có kháng sinh điều trị và 808 bệnh án
điều trị kháng sinh dự phòng phẫu thuật. Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của bệnh viện là 77,5%, tăng 14,5% so với năm 2015. Tỷ lệ đáp ứng điều trị chung là
87,7%. Chi tiêu kháng sinh là 17,2% tổng chi tiêu thuốc, giảm 1,3% so với năm 2015.
Tần suất nhiễm khuẩn bệnh viện là 2,9% và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1.000
bệnh nhân / ngày là 1,8%, trong khi nhiễm khuẩn vết mổ là 4,0%.
Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ở bệnh viện Chợ Rẫy đã có những kết
quả ban đầu đáng khích lệ. Tỷ lệ tuân thủ phác đồ tăng 14,5% và chi tiêu kháng sinh
giảm 1,3% so với năm 2015. Tỷ lệ đáp ứng điều trị vẫn như cũ và tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện không tăng, so với những năm trước [11].
1.5. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Ở VIỆT NAM
1.5.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram (-)
Năm 2009, 30-70% các vi khuẩn Gram (-) kháng với các kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các kháng sinh nhóm
aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% các chủng Acinetobacter giảm nhạy cảm
với imipenem [4],[5].

34. 22
1.5.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
Tỷ lệ kháng kháng sinh của S. aureus khác nhau giữa các bệnh viện và giữa các
kháng sinh xét nghiệm. Tỷ lệ kháng oxacillin cao nhất tại bệnh viện đa khoa Trung
ương Huế với 63,8%. Có tới 68,8% các chủng phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy kháng
với gentamicin. Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008, có 8% số chủng S.
aureus phân lập được đề kháng với vancomycin. Tuy nhiên, đến năm 2009, phần lớn
các bệnh viện kể cả Chợ Rẫy không có chủng S. aureus nào đề kháng với vancomycin
trừ một số bệnh viện tỉnh và bệnh viện trực thuộc Sở y tế cho kết quả đáng nghi ngờ về
tỷ lệ kháng vancomycin của tụ cầu vàng ví dụ như 60,9% S. aureus kháng vancomycin
tại bệnh viện Uông Bí, 24,1% tại bệnh viện Bình Định và 15,6% tại bệnh viện Xanh
Pôn. Các kết quả này cho thấy cần nâng cao công tác kiểm soát chất lượng xét nghiệm,
bao gồm các xét nghiệm khẳng định với các chủng kháng quan trọng này bằng các
phương pháp khác [4], [5].
1.5.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiellasp
Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella rất khác nhau giữa các bệnh
viện. Tuy nhiên, nhìn chung Klebsiella giảm nhạy cảm với một số loại kháng sinh nhất
định như cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim), cotrimoxazol, ciprofloxacin và
gentamicin. Một số kháng sinh vẫn còn hiệu lực bao gồm carbapenem và beta-
lactamase phối hợp với chất ức chế men beta-lactamase. Tỉ lệ kháng của Klebsiella với
imipenem thấp hơn 10%, trừ bệnh viện bệnh phổi trung ương có tỉ lệ đáng nghi ngờ
lên tới 53.6% [4], [5].
1.5.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Escherichia coli
E. coli giảm nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 3 và có tỷ lệ kháng cao với
cotrimoxazol dao động từ 60-80% tại hầu hết các bệnh viện. Tỷ lệ kháng với
carbapenem thấp hơn 2%, trừ bệnh viện bệnh phổi trung ương báo cáo tỷ lệ kháng
đáng nghi ngờ lên tới 47,7% [4], [5].
1.5.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa khác nhau giữa các loại
kháng sinh được xét nghiệm và giữa các bệnh viện. Bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện đa
khoa tuyến tỉnh thuộc khu vực phía bắc có tỷ lệ kháng ceftazidim cao nhất với hơn
80%, ngược lại chỉ có 20% các chủng P. aeruginosa kháng ceftazidim được ghi nhận
tại bệnh viện bệnh phổi trung ương. Bệnh viện này cũng cho kết quả tỷ lệ kháng

35. 23
ciprofloxacin thấp với khoảng 20%, tương tự hai bệnh viện nhi: Bệnhviện Nhi trung
ương (phía bắc) và bệnh viện Nhi đồng I (phía nam). Các bệnh viện còn lại có mứcđộ
kháng dao động nhẹ khoảng 40% với ceftazidim và ciprofloxacin. Nhìn chung, tỷ lệ
kháng với imipenem của các chủng Pseudomonas aeruginosa cao hơn so với các
chủng Klebsiella [4], [5].
1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG HỢP
LÝ
1.6.1. Kê đơn thuốc kháng sinh khi không cần thiết
Hầu hết bệnh nhân và thầy thuốc có suy nghĩ sai lầm khá phổ biến khi bệnh
nhân có hội chứng nhiễm trùng (sốt) là dùng kháng sinh, không chỉ dùng đơn kháng
sinh mà có khi 2-3 loại kháng sinh, điều trị bao vây, hy vọng là nhanh khỏi bệnh. Điều
này dẫn đến hậu quả là: nhiều bệnh sốt do virus đã được dùng kháng sinh, nhiều bệnh
nội khoa có sốt không do nhiễm trùng vẫn được dùng kháng sinh...
1.6.2. Sử dụng kháng sinh không thích hợp trong các khoa có phẫu thuật
Khảo sát các bệnh viện tại các đơn vị phẫu thuật thấy hầu hết các bệnh nhân sau
mổ đều được phẫu thuật viên chỉ định dùng kháng sinh từ 7-10 ngày ngay cả khi mổ
sạch và dùng hầu hết từ hai loại kháng sinh trở lên. Việc chỉ định kháng sinh dự phòng
trước mổ còn chưa được các bệnh viện và các phẫu thuật viên chú trọng. Ý thức và
thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, thực hành phẫu
thuật và chăm sóc hậu phẫu chưa tốt.
1.6.3. Sử dụng kháng sinh không thích hợp với bệnh và tác nhân gây bệnh
Trong thực tế hàng ngày, việc sử dụng kháng sinh của thầy thuốc cũng rất rộng
rãi, nhiều khi tuy biết rằng không có chỉ định nhưng bác sĩ vẫn viết đơn thuốc có
kháng sinh vì chẩn đoán không rõ ràng, chẩn đoán bệnh chưa đúng hoặc không đúng,
kê đơn kháng sinh điều trị bao vây. Dự đoán mầm bệnh chưa chính xác, sử dụng
kháng sinh phổ rộng. Hạn chế về xét nghiệm vi sinh hoặc không có xét nghiệm vi sinh
ở bệnh viện tuyến huyện. Thầy thuốc chưa cập nhật kịp thời các kiến thức về thuốc
kháng sinh, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn.
1.6.4. Sử dụng kháng sinh không đúng liều lượng và liệu trình điều trị
Sử dụng kháng sinh với liều lượng thấp hơn so với liều lượng chuẩn/ngày, chủ
yếu dựa vào khuyến nghị của nhà sản xuất. Thầy thuốc chưa điều chỉnh liều phù hợp
theo tình trạng bệnh nhân như cân nặng, chức năng gan, chức năng thận, chức năng

36. 24
tiêu hóa…Liệu trình điều trị bằng kháng sinh hoặc quá ngắn, bệnh nhân dùng kháng
sinh chưa đủ liệu trình điều trị, thầy thuốc hoặc cả bệnh nhân thấy hết triệu chứng
nhiễm trùng thì dừng sử dụng kháng sinh. Liệu trình điều trị hoặc quá dài, bệnh viện
thường kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân nằm viện lâu, bệnh
nhiều cơ quan, bệnh nặng…
1.6.5. Sử dụng kháng sinh không đúng cách
Đây hoàn toàn phụ thuộc vào kiến thức dược lý của thầy thuốc, số lần dùng
kháng sinh trong ngày và khoảng cách giữa các lần dùng liên quan đến khả năng hấp
thu thuốc, thời gian thuốc có nồng độ đỉnh trong dịch cơ thể, thời gian thanh thải để
quyết định. Ngoài ra, thời điểm dùng kháng sinh cũng rất quan trọng, uống thuốc lúc
nào trong ngày, có liên quan đến bữa ăn hay không...
1.6.6. Phối hợp kháng sinh chưa đúng
Phần lớn thầy thuốc kê đơn 2 - 3 loại kháng sinh khi điều trị trên bệnh nhân, đó
thật sự là phối hợp kháng sinh không cần thiết. Ngoài ra, các thầy thuốc còn phối hợp
quá nhiều kháng sinh, phối hợp các kháng sinh có tương tác làm giảm tác dụng của
nhau.
Trong nguyên tắc sử dụng kháng sinh, chỉ phối hợp kháng sinh trong các nhiễm
trùng nặng, nhiễm trùng do chủng vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng hỗn hợp, nhiễm
trùng đa cơ quan để tăng khả năng điều trị, tăng khả năng diệt khuẩn, giảm độc tính
của kháng sinh…[6].
1.7. PHÒNG NGỪA SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Rửa tay.
Không cho kháng sinh không cần thiết theo yêu cầu của bệnh nhân.
Chẩn đoán chính xác bằng nuôi cấy.
Trì hoãn sử dụng kháng sinh cho những trường hợp nhiễm khuẩn có thể tự giới
hạn.
Cách ly những bệnh nhân nhiễm khuẩn với vi khuẩn kháng thuốc.
Xem lại các phát đồ điều trị trên cơ sở kết quả xét nghiệm hoặc sự tiến triển của
bệnh nhân khi điều trị theo kinh nghiệm.
Phải biết được các số liệu tại chỗ về sự đề kháng kháng sinh.
Dùng đợt điều trị ngắn khi đã chứng tỏ kháng sinh có hiệu quả [7].

37. 25
1.8. THỰC HÀNH TỐT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH
Trước khi điều trị cần làm các xét nghiệm thích hợp cho tất cả các loại nhiễm
khuẩn. Đây là nhu cầu tối thiểu cần cho chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi các nhiễm
khuẩn này.
Mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh phải luôn luôn được gửi trước khi bắt
đầu điều trị kháng sinh. Các xét nghiệm nhanh, nhuộm Gram có thể giúp xác định
chọn lựa điều trị khi cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Phân biệt giữa nhiễm khuẩn (infection), lây nhiễm (contamination) và quần cư
(colonization) là quan trọng để phòng ngừa lạm dụng kháng sinh.
Hội chẩn và viết phiếu chỉ định sử dụng kháng sinh với các kháng sinh đặc biệt.
Chọn lựa kháng sinh: Có thể dựa trên cơ sở độc tính, hiệu quả, tác dụng nhanh,
dược lực học và chi phí. Dùng kháng sinh hiệu quả nhất, ít độc nhất và chi phí thấp
nhất trong một khoảng thời gian đủ để điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn.
Trước khi kê đơn kháng sinh cần xem xét những vấn đề sau:
+ Loại vi khuẩn có khả năng gây ra nhiễm khuẩn và mức độ nhạy cảm của
kháng sinh được chọn với loại vi khuẩn này.
+ Chẩn đoán lâm sàng là gì và những bước cần làm tiếp theo để để có được
chẩn đoán chính xác.
+ Loại kháng sinh nào đang có sẵn và có hoạt tính kháng lại vi khuẩn giả định là
căn nguyên gây bệnh hay không. Phổ kháng khuẩn và khả năng kháng thuốc.
+ Các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc chọn thuốc và liều dùng, ví dụ như: suy
thận, tương tác thuốc, dị ứng, có thai và đang cho con bú….
+ Kiểm tra liều thích hợp được chỉ định, nếu không chắc chắn nên tham vấn ý
kiến bác sĩ hoặc kiểm tra trong danh mục thuốc.
+ Thời gian điều trị.
Chẩn đoán lâm sàng: Có thể không khó khăn trong việc chọn kháng sinh gây ra
do một loại vi khuẩn duy nhất, ví dụ như sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever), thương
hàn, bệnh than…trong chẩn đoán vi sinh đã ẩn chứa chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên,
những bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có
thể gây ra do nhiều loại vi khuẩn khác nhau và bác sĩ có thể sai khi dùng kháng sinh
nếu chỉ phỏng đoán. Những trường hợp như vậy nên tìm chẩn đoán vi sinh học.

38. 26
Điều trị theo kinh nghiệm: khi chưa biết nguyên nhân gây bệnh và nếu trì hoãn
điều trị khởi đầu sẽ đe dọa tính mạng người bệnh hoặc có nguy cơ bệnh tiến triển
nặng, điều trị kháng sinh dựa trên cơ sở đánh giá nhiễm khuẩn xác định trên lâm sàng.
Phải xem xét nhu cầu điều trị kháng sinh mỗi ngày. Trong phần lớn các trường
hợp nhiễm khuẩn điều trị 5-7 ngày là đủ.
Tất cả kháng sinh dùng đường tĩnh mạch có thể chỉ cần trong thời gian ngắn 72
giờ cần xem xét chuyển đổi sang thuốc uống sớm nếu có thể được. Những thông tin
mới về vi sinh và những thông tin khác (hết sốt ít nhất trong 24 giờ, cải thiện lâm sàng
rõ rệt, CRP hoặc procalcitonin thấp), thường cho phép chuyển đổi kháng sinh sang
đường uống hoặc chuyển sang đường dùng thay thế với kháng sinh phổ hẹp hoặc
ngưng kháng sinh (không có nhiễm khuẩn).
Khi đã có kết quả cấy, bác sĩ điều trị nên xuống thang với thuốc có phổ hẹp
nhất và tùy chọn hiệu quả và chi phí thấp nhất.
Điều trị phối hợp kháng sinh: Để tránh đối kháng giữa các thuốc và các phản
ứng có hại không mong muốn của nhiều loại kháng sinh, nên dùng đơn trị liệu khi có
thể.
Khi điều trị rõ ràng thất bại, nên tham vấn bác sĩ chuyên khoa nhiễm sẽ tốt hơn
là đổi thuốc kháng sinh một cách mò mẫm.
Đánh giá hiệu quả điều trị bằng xét nghiệm: Đánh giá điều trị thành công hoặc
không bằng các tiêu chuẩn lâm sàng, nhưng rất có ích nếu được biết tác nhân gây bệnh
đã được loại bỏ. Vì vậy, đôi khi cần thiết phải chỉ định cấy bệnh phẩm lại nhiều lần[7].
1.9. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu với quy mô 200 giường bệnh, là một trong
những bệnh viện cung cấp dịch vụ y tế chất lượng hàng đầu ở khu vực Đồng bằng
sông Cửu Long với trang bị đầy đủ máy móc thiết bị hiện đại đạt tiêu chuẩn quốc tế
đồng thời có đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên có trình độ chuyên môn cao
giàu kinh nghiệm lâm sàng và tận tâm với người bệnh [17].
Một bệnh viện với chuyên khoa mũi nhọn sản–nhi thì trọng trách đặt
lên vai các nhà y khoa là bảo vệ an toàn không chỉ cho một mà là cả hai mẹ -
con. Do vậy, sự chú trọng nâng cao về tay nghề, năng lực chuyên môn hay
đầu tư cơ sở thiết bị, kỹ thuật y tế luôn được bệnh viện Phương Châu cân
bằng, đảm bảo hỗ trợ tốt cho cả hai chuyên khoa sản và nhi-sơ sinh. Không

39. 27
chỉ dừng lại ở hai chuyên khoa sản–nhi, mà tất cả các chuyên khoa còn lại
gồm: Hiếm muộn, phụ khoa, nam khoa, đa khoa, thẩm mỹ… đều tập trung hỗ
trợ, phối hợp chặt chẽ để hoàn thiện chuỗi giá trị chăm sóc sức khỏe sinh sản
toàn diện cho người dân Đồng bằng Sông Cửu Long.
Hoạt động dược lâm sàng của khoa Dược bệnh viện nhằm:
+ Thực hiện tốt các nguyên tắt cơ bản trong việc sử dụng thuốc hợp lý nhằm giúp
cho việc điều trị đạt được kết quả tốt nhất.
+ Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc hiệu quả - an toàn – hợp lý trong điều trị một
số bệnh thông thường.
+ Phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc gây ra.
+ Tham vấn cho bác sĩ về chiến lược điều trị.
+ Chuẩn định đơn thuốc.
+ Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc, phối hợp với bộ phận cảnh giác dược
thuộc Hội đồng thuốc bệnh viện.
+ Hướng dẫn cho các bệnh nhân sắp xuất viện thông tin về chế độ dinh dưỡng, về
các lưu ý và thận trọng khi sử dụng thuốc.
+ Góp phần xây dựng và truyền bá thông tin về các thuốc mới, về các phác đồ trị
liệu chuẩn…
+ Hướng dẫn, bổ sung hiểu biết cho các y tá, điều dưỡng về cách cho người bệnh
dùng thuốc, đặc tính của thuốc….
+ Theo dõi nồng độ thuốc trong dịch cơ thể (nếu cần thiết) và đề nghị hiệu chỉnh
liều lượng cho phù hợp với từng bệnh nhân.
+ Tư vấn cho bệnh nhân khi xuất viện về những lưu ý và thận trọng khi dùng
thuốc. Giải thích các cách thức dùng thuốc (như cách uống thuốc, cách nhỏ thuốc cách
bôi thuốc…).

40. 28
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Các đơn thuốc của bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám
của khoa khám bệnh, bệnh viện Quốc tế Phương Châu và người kê đơn thuốc.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Đơn thuốc được lựa chọn:
+ Thể hiện đầy đủ thông tin các mục theo quy chế kê đơn của Bộ Y tế (ghi rõ
ràng tên, địa chỉ, giới tính, chẩn đoán, tên biệt dược, hàm lượng, nồng độ, liều dùng,
đường dùng, thời gian dùng, không tẩy xóa, chỉnh sửa, có chữ ký người kê đơn…).
+ Các đơn thuốc được kê trong thời gian nghiên cứu (01/01/2020 –
30/06/2020).
- Người kê đơn: Là bác sĩ đang làm việc tại phòng khám, không phân biệt tuổi tác, giới
tính, trình độ chuyên môn, chuyên ngành, năm công tác.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đơn thuốc: Các đơn thuốc có kê thực phẩm bảo vệ sức khỏe, thuốc dược liệu/thuốc cổ
truyền…
- Người kê đơn: Các bác sĩ bệnh viện, nhưng không thuộc khoa khám quản lý.
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ 01/2020 – 06/2020.
- Địa điểm: Khoa khám bệnh, Bệnh viện quốc tế Phương Châu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích.
2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ:

41. 29
Với:
+ n: Cỡ mẫu ước lượng.
+ z: Giá trị liên quan đến độ tin cậy (thường chọn độ tin cậy 95%) z=1,96.
+ p: Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh. Theo kết quả nghiên cứu của Trần Nhân
Thắng (2013) về “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại
bệnh viện Bạch Mai”, kết quả tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh là 29%, cho nên
lấy p=0,29 [27].
+ d = sai số cho phép, chọn d = 0,05.
 316, 39 320 mẫu
Để tránh trường hợp mẫu không đạt, thu thập thêm 5%. Do đó, cỡ mẫu ước lượng
là 336 mẫu và làm tròn là 350 mẫu. Vậy số mẫu cần thu thập là 350 mẫu. Thực tế số
mẫu thu được là 351 mẫu.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Cách thu thập mẫu: tiến cứu
Các đơn thuốc được thu thập tại các phòng khám tại khoa khám bệnh, bệnh
viện quốc tế Phương Châu. Khoa khám bệnh gồm bảy phòng khám :
1) Phòng khám tiết niệu 5) Phòng khám ngoại tổng quát 1
2) Phòng khám mắt 6) Phòng khám ngoại tổng quát 2
3) Phòng khám tai – mũi – họng 7) Phòng khám ung bướu
4) Phòng khám sản
Chọn 03 đơn thuốc/ngày từ 7 phòng khám trên bằng phương pháp ngẫu nhiên
hệ thống, cụ thể như sau:
- Các đơn thuốc được lập thành danh sách mẫu có số thứ tự đơn thuốc theo tên
bệnh nhân.
- Tính hệ số k:
- Chọn đơn thuốc đầu tiên bằng cách chọn một số ngẫu nhiên có giá trị nhỏ hơn
hoặc bằng k (chọn bằng cách rút tờ tiền và nhìn chữ số seri cuối cùng), đây là số thứ tự
trong danh sách đơn thuốc đã lập. Đó là đơn thuốc thứ nhất chọn vào nghiên cứu.

42. 30
- Tiếp tục chọn đơn thuốc thứ hai bằng cách lấy số thứ tự đơn thuốc thứ 1 + k =
số thứ tự đơn thuốc thứ hai chọn vào.
- Tiếp tục chọn theo cách trên cho đơn thuốc thứ ba trong ngày.
- Tiếp tục thực hiện chọn mẫu như vậy cho đến khi có đủ số mẫu cần thu thập
(350 mẫu).
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Phân bố người kê đơn theo nhóm tuổi
Loại biến số: Định lượng.
Giá trị: Tuổi người kê đơn chia thành bốn nhóm:
 Dưới 30 tuổi  Từ 31 – 40 tuổi  Từ 41-50 tuổi  Trên 50 tuổi
- Phân bố người kê đơn theo giới tính
Loại biến số: Nhị giá. Giá trị: Nam, nữ.
- Phân bố người kê đơn theo trình độ
Loại biến số: Định danh
Giá trị được chia như sau:  Đại học  CKI/thạc sĩ  Tiến sĩ/CKII
- Phân bố đơn thuốc BHYT, không BHYT:
Loại biến số: Nhị giá
Giá trị:
+ Có BHYT: Bệnh nhân đến khám có thẻ BHYT phù hợp (đúng tên, địa chỉ,
tuổi, số thẻ….).
+ Không BHYT: Bệnh nhân không có sử dụng thẻ BHYT.
- Phân bố đơn thuốc theo nhóm bệnh lý được chẩn đoán
Loại biến số: Định danh Giá trị: (ghi nhận chẩn đoán theo đơn thuốc)
- Bệnh đường hô hấp: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh về đường hô hấp
(viêm phổi, cảm cúm, viêm họng….).
- Bệnh tim mạch: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh về tim mạch (huyết áp, .).
- Bệnh đường tiêu hóa: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh về đường tiêu
hóa (loét dạ dày, viêm dạ dày ….).
- Các bệnh về sản phụ khoa: Bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh về sản phụ khoa
(viêm cổ tử cung, viêm âm đạo, theo dõi thai kỳ…..).

43. 31
- Bệnh đường tiết niệu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh về đường tiết
niệu (viêm đường tiết niệu….).
- Bệnh da liễu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh ngoài da (viêm da,
nhiễm trùng da….).
- Các bệnh khác (ngoài các nhóm bệnh lý trên).
- Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân
Loại biến số: Định lượng.
Giá trị: Tuổi của bệnh nhân được chia thành 5 nhóm:
 Dưới 18 tuổi  Từ 26 - 45 tuổi  Trên 60 tuổi
 Từ 18 - 25 tuổi  Từ 46 - 60 tuổi
- Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân
Loại biến số: Nhị giá. Giá trị: Nam, nữ.
2.3.2. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đơn thuốc sử dụng kháng
sinh an toàn, hợp lý.
- Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh
Đơn thuốc có sử dụng kháng sinh là trong đơn thuốc có ghi ít nhất từ một loại
kháng sinh trở lên ở bất kỳ nhóm kháng sinh nào.
Ghi nhận :
+ Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung: Là tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh
trong tổng số đơn thuốc nghiên cứu.
Loại biến số: Nhị giá. Giá trị: Có, không.
+ Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh theo nhóm kháng sinh:
Loại biến số: Định danh
Nhóm kháng sinh: là những kháng sinh được xếp vào chung nhóm với nhau
khi có cùng tính chất, cấu trúc hóa học.....Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được
chia thành các nhóm như sau:
 Nhóm β-lactam  Nhóm kháng sinh – kháng nấm
 Nhóm quinolon  Nhóm lincosamid
 Nhóm phenicol  Khác
+ Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi của bệnh nhân:
Loại biến số: Định lượng.
Giá trị: Tuổi của bệnh nhân được chia thành năm nhóm:

44. 32
 Dưới 18 tuổi  Từ 26 - 45 tuổi  Trên 60 tuổi
 Từ 18 - 25 tuổi  Từ 46 - 60 tuổi
+ Tỷ lệ đơn thuốc có phối hợp kháng sinh:
Loại biến số: Nhị giá. Giá trị: Có, không.
- Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý
Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý khi sử dụng kháng sinh đúng theo nguyên tắc
sử dụng kháng sinh trong điều trị, bao gồm :
(1). Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Loại biến: nhị giá . Giá trị: hợp lý và không hợp lý.
+ Ghi nhận: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn
kháng sinh khi có nhiễm khuẩn và ngược lại (không hợp lý).
+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng, phát hiện ổ
nhiễm khuẩn, các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân được bác sĩ ghi nhận có nhiễm
khuẩn.. thông tin được lưu trên hồ sơ bệnh án.
(2). Phải biết lựa chọn kháng sinh phù hợp
Loại biến: nhị giá Giá trị: phù hợp và không phù hợp.
+ Phù hợp khi bệnh nhân được kê đơn kháng sinh khi có nhiễm khuẩn và kháng
sinh điều trị phù hợp theo loại vi khuẩn gây bệnh: Gram (-) hay Gram (+).
Ghi nhận theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (Ban hành kèm theo
quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Antibiotic
Usage Guidelines) – Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh và tờ hướng dẫn
sử dụng thuốc của nhà sản xuất (xem phần phụ lục).
+ Phù hợp khi kháng sinh được kê phù hợp với vị trí nhiễm khuẩn: Một số vị trí
nhiễm khuẩn chỉ sử dụng được một số kháng sinh đặc hiệu đi vào được vị trí nhiễm
khuẩn đó (như hàng rào máu não, đường tiêu hóa, hô hấp, cơ, xương, khớp….).
Ghi nhận phù hợp dựa theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (Ban
hành kèm theo quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, hướng dẫn sử dụng kháng
sinh (Antibiotic Usage Guidelines) – Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh
và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (xem phần phụ lục).
+ Phù hợp sử dụng kháng sinh cho một số đối tượng đặc biệt: Trẻ em, phụ nữ
có thai, người cao tuổi, người suy gan suy thận…Ghi nhận phù hợp theo Hướng dẫn
sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (Ban hành kèm theo quyết định 708/QĐ-BYT ngày