Luận văn Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, kết quả mô bệnh học u nhú thanh quản người lớn và kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi vi phẫu.U nhú thanh quản là u lành tính, do sự quá sản của lớp biểu mô, mô liên kết và mạch máu, với đặc trưng là có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau khi phẫu thuật [14].
Bệnh có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, khó xác định được tần suất của u nhú thanh quản, bệnh có thể gặp đều khắp các nước trên thế giới, không phân biệt chủng tộc, màu da, tần suất bệnh u nhú trẻ em là 4,3/100.000 dân và bệnh u nhú ở thanh quản người lớn là 1,8/100.000 dân [12, 33].
U nhú thanh quản ở người lớn thường có bệnh cảnh khác với trẻ em, u thường phát triển có tính chất khu trú, ít gây bít t ắc đường thở nhưng không có xu hướng thoái triển và có thể bị ung thư hóa. Bệnh thường khởi phát bằng triệu chứng khàn tiếng kéo dài sau đó là khó thở xuất hiện rất muộn sau một thời gian dài
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ MIỆNG Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN TẠI HÀ NỘI
Phí tải 20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HÓA TRỊ BỔ TRỢ TRƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN III KHÔNG MỔ ĐƯỢC TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI
Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com
Luận án Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật Nội Soi. Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% – 7% [106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3¬7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN) hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa
Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864
Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net
Download luận văn khoa học công nghệ với đề tài: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán trước sinh tắc tá tràng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, cho các bạn làm luận văn tham khảo
Luận văn Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, kết quả mô bệnh học u nhú thanh quản người lớn và kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi vi phẫu.U nhú thanh quản là u lành tính, do sự quá sản của lớp biểu mô, mô liên kết và mạch máu, với đặc trưng là có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau khi phẫu thuật [14].
Bệnh có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, khó xác định được tần suất của u nhú thanh quản, bệnh có thể gặp đều khắp các nước trên thế giới, không phân biệt chủng tộc, màu da, tần suất bệnh u nhú trẻ em là 4,3/100.000 dân và bệnh u nhú ở thanh quản người lớn là 1,8/100.000 dân [12, 33].
U nhú thanh quản ở người lớn thường có bệnh cảnh khác với trẻ em, u thường phát triển có tính chất khu trú, ít gây bít t ắc đường thở nhưng không có xu hướng thoái triển và có thể bị ung thư hóa. Bệnh thường khởi phát bằng triệu chứng khàn tiếng kéo dài sau đó là khó thở xuất hiện rất muộn sau một thời gian dài
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ MIỆNG Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN TẠI HÀ NỘI
Phí tải 20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HÓA TRỊ BỔ TRỢ TRƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN III KHÔNG MỔ ĐƯỢC TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI
Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com
Luận án Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật Nội Soi. Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% – 7% [106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3¬7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN) hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa
Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864
Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net
Download luận văn khoa học công nghệ với đề tài: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán trước sinh tắc tá tràng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, cho các bạn làm luận văn tham khảo
Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tiền Liệt Tuyếnbacsyvuive
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là vấn đề sức khỏe quan trọng trên phạm vi toàn cầu vì xuất độ (a) và tử suất
(b) cao, chất lượng sống của bệnh nhân bị sút giảm và gánh nặng chi phí điều trị chăm sóc nhiều. Đây là bệnh lý
ác tính thường gặp ở nam giới cao tuổi với đỉnh cao xuất độ và tử vong trong khoảng 70 tuổi nhưng do diễn tiến
chậm và liên tục với nhiều mức độ ác tính khác nhau nên bệnh có tầm ảnh hưởng đến khoảng tuổi rộng hơn [4].
Luận văn Đánh giá kết quả xạ trị bổ trợ một số Sacôm mô mềm tại bệnh viện K giai đoạn 2006-2011.Sacôm mô mềm (SCMM) là ung thư của mô liên kết có nguồn gốc trung mô (trừ xương, tạng, tổ chức liên võng nội mô) và mô thần kinh ngoại vi. SCMM là loại ung thư không nằm trong 10 ung thư hay gặp, nhưng đa dạng về vị trí và loại mô bệnh học. Bệnh phân bố ở hai vị trí mô mềm chủ yếu: vị trí ngoại vi gồm đầu cổ, thân mình, tứ chi. Vị trí trung tâm gồm trung thất, khoang sau phúc mạc, mạc treo ruột. Chẩn đoán sacôm mô mềm ngoại vi thường dễ hơn sacôm mô mềm trung tâm do u hay gặp hơn, dễ dàng nhìn thấy và sờ nắn, thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên trên thực tế vẫn gặp nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn do bệnh nhân chủ quan và phẫu thuật viên ở những cơ sở chưa có kinh nghiệm chẩn đoán, xử trí đúng theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư nên tỷ lệ tái phát cao
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.U tuyến giáp được hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ định nghĩa, là một tổn thương khu trú, riêng biệt trong tuyến giáp, tổn thương đó khác biệt so với nhu mô tuyến giáp xung quanh về mặt hình ảnh học. Đây là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, các nghiên cứu dịch tễ học tại nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới cho thấy u tuyến giáp có thể sờ được khoảng 5% ở phụ nữ và 1% ở nam giới qua thăm khám lâm sàng. Khi siêu âm tỷ lệ phát hiện u tuyến giáp lên tới 19% – 68% số cá thể được chọn ngẫu nhiên, và tần suất cao hơn ở phụ nữ và người già [1]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình (2008) tỷ lệ sờ thấy trên lâm sàng là 5,7%, phát hiện trên siêu âm là 10,4%, đa số gặp ở phụ nữ [2].Phần lớn u tuyến giáp là lành tính, tỷ lệ ác tính chỉ khoảng 4% – 7%
Luận án Nghiên cứu mô bệnh học và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi ở các nước Châu Âu và Mỹ [122], [165]. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vào những năm 70 và 80 là 0,7% đối với đàn ông da trắng, 1,6% đối với đàn ông Mỹ gốc Phi, tỷ lệ này tăng hàng năm khoảng 3,1% tính đến năm 1995. Tại Châu Âu, con số tử vong năm 1994 tại Hà Lan: 33/100.000 người, tại Thuỵ Điển: 28/100.000 người
Download luận văn thạc sĩ ngành dược học với đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh Nhàn, cho các bạn làm luận văn tham khảo
Download luận văn thạc sĩ ngành quản lí bệnh viện với đề tài: Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và quản lý các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật tại Bệnh viện Quân Y 110 năm 2019
Luận án Đánh giá hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ.Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta và các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc UTTT trên thế giới ngày càng tăng. Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ở nam giới và ung thư vú ở nữ giới. Tại Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thư đại trực tràng mới và khoảng 16.800 ca tử vong. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 41.000 trường hợp UTTT mới mắc trong đó có khoảng 6-13% bệnh nhân ở giai đoạn T4; khoảng 5-30% bệnh nhân UTTT được PT trước đó sẽ tái phát tại chỗ.
LUẬN ÁN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT.Polyp túi mật là tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật, chiếm khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% [19], [32], [39], [52], [78].
Bản chất của polyp có thể là u hoặc dạng u: trong các tổn thương u thì u tuyến chiếm vào khoảng 5%; trong dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất, tỷ lệ từ 50 – 90% [20], [27], [33], [125].
Triệu chứng lâm sàng có giúp gì cho chẩn đoán polyp túi mật hay không? nhiều nghiên cứu trên thế giới [19], [120], [124] cho biết polyp túi mật có triệu chứng thường không đặc trưng, nghèo nàn: triệu chứng đau bụng theo Li [67] là 72,2%, Akyurec [19] 59%; đầy bụng chậm tiêu theo Sugiyama [121] là 28%; triệu chứng sốt theo Ito [52] là 1%. Trong nước [1], [10], chưa có công bố nào mô tả rõ về cơn đau do polyp gây ra, hầu như trong thực hành lâm sàng khó có thể xác định được triệu chứng và diễn tiến đau bụng như thế nào là của polyp túi mật. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu mục tiêu này nhằm xác định polyp túi mật có hay không có triệu chứng
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IIIb-IV
Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com
Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tiền Liệt Tuyếnbacsyvuive
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là vấn đề sức khỏe quan trọng trên phạm vi toàn cầu vì xuất độ (a) và tử suất
(b) cao, chất lượng sống của bệnh nhân bị sút giảm và gánh nặng chi phí điều trị chăm sóc nhiều. Đây là bệnh lý
ác tính thường gặp ở nam giới cao tuổi với đỉnh cao xuất độ và tử vong trong khoảng 70 tuổi nhưng do diễn tiến
chậm và liên tục với nhiều mức độ ác tính khác nhau nên bệnh có tầm ảnh hưởng đến khoảng tuổi rộng hơn [4].
Luận văn Đánh giá kết quả xạ trị bổ trợ một số Sacôm mô mềm tại bệnh viện K giai đoạn 2006-2011.Sacôm mô mềm (SCMM) là ung thư của mô liên kết có nguồn gốc trung mô (trừ xương, tạng, tổ chức liên võng nội mô) và mô thần kinh ngoại vi. SCMM là loại ung thư không nằm trong 10 ung thư hay gặp, nhưng đa dạng về vị trí và loại mô bệnh học. Bệnh phân bố ở hai vị trí mô mềm chủ yếu: vị trí ngoại vi gồm đầu cổ, thân mình, tứ chi. Vị trí trung tâm gồm trung thất, khoang sau phúc mạc, mạc treo ruột. Chẩn đoán sacôm mô mềm ngoại vi thường dễ hơn sacôm mô mềm trung tâm do u hay gặp hơn, dễ dàng nhìn thấy và sờ nắn, thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên trên thực tế vẫn gặp nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn do bệnh nhân chủ quan và phẫu thuật viên ở những cơ sở chưa có kinh nghiệm chẩn đoán, xử trí đúng theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư nên tỷ lệ tái phát cao
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.U tuyến giáp được hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ định nghĩa, là một tổn thương khu trú, riêng biệt trong tuyến giáp, tổn thương đó khác biệt so với nhu mô tuyến giáp xung quanh về mặt hình ảnh học. Đây là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, các nghiên cứu dịch tễ học tại nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới cho thấy u tuyến giáp có thể sờ được khoảng 5% ở phụ nữ và 1% ở nam giới qua thăm khám lâm sàng. Khi siêu âm tỷ lệ phát hiện u tuyến giáp lên tới 19% – 68% số cá thể được chọn ngẫu nhiên, và tần suất cao hơn ở phụ nữ và người già [1]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình (2008) tỷ lệ sờ thấy trên lâm sàng là 5,7%, phát hiện trên siêu âm là 10,4%, đa số gặp ở phụ nữ [2].Phần lớn u tuyến giáp là lành tính, tỷ lệ ác tính chỉ khoảng 4% – 7%
Luận án Nghiên cứu mô bệnh học và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi ở các nước Châu Âu và Mỹ [122], [165]. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vào những năm 70 và 80 là 0,7% đối với đàn ông da trắng, 1,6% đối với đàn ông Mỹ gốc Phi, tỷ lệ này tăng hàng năm khoảng 3,1% tính đến năm 1995. Tại Châu Âu, con số tử vong năm 1994 tại Hà Lan: 33/100.000 người, tại Thuỵ Điển: 28/100.000 người
Download luận văn thạc sĩ ngành dược học với đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh Nhàn, cho các bạn làm luận văn tham khảo
Download luận văn thạc sĩ ngành quản lí bệnh viện với đề tài: Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và quản lý các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật tại Bệnh viện Quân Y 110 năm 2019
Luận án Đánh giá hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ.Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta và các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc UTTT trên thế giới ngày càng tăng. Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ở nam giới và ung thư vú ở nữ giới. Tại Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thư đại trực tràng mới và khoảng 16.800 ca tử vong. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 41.000 trường hợp UTTT mới mắc trong đó có khoảng 6-13% bệnh nhân ở giai đoạn T4; khoảng 5-30% bệnh nhân UTTT được PT trước đó sẽ tái phát tại chỗ.
LUẬN ÁN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT.Polyp túi mật là tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật, chiếm khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% [19], [32], [39], [52], [78].
Bản chất của polyp có thể là u hoặc dạng u: trong các tổn thương u thì u tuyến chiếm vào khoảng 5%; trong dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất, tỷ lệ từ 50 – 90% [20], [27], [33], [125].
Triệu chứng lâm sàng có giúp gì cho chẩn đoán polyp túi mật hay không? nhiều nghiên cứu trên thế giới [19], [120], [124] cho biết polyp túi mật có triệu chứng thường không đặc trưng, nghèo nàn: triệu chứng đau bụng theo Li [67] là 72,2%, Akyurec [19] 59%; đầy bụng chậm tiêu theo Sugiyama [121] là 28%; triệu chứng sốt theo Ito [52] là 1%. Trong nước [1], [10], chưa có công bố nào mô tả rõ về cơn đau do polyp gây ra, hầu như trong thực hành lâm sàng khó có thể xác định được triệu chứng và diễn tiến đau bụng như thế nào là của polyp túi mật. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu mục tiêu này nhằm xác định polyp túi mật có hay không có triệu chứng
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IIIb-IV
Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com
Similar to Khang sinh du phong va dieu tri lien quan den phau thuat BV Da nang 05 2018.pptx (20)
SGK sản huế tiền sản giật.pdf quan trọng các bạn ạ
Khang sinh du phong va dieu tri lien quan den phau thuat BV Da nang 05 2018.pptx
1. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ
LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội
- Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Sinh hoạt khoa học tại bệnh viện Đà nẵng, tháng 5/2018
2. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ CHIẾM VỊ TRỊ QUAN TRỌNG
TRONG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Nghiên cứu cắt ngang (2008) tại 36 bệnh viện trên 7571 bệnh nhân nội trú
590 bệnh nhân (7,8%) có NKBV trong đó viêm phổi (41,9%), NKVM
(27,5%)
VK Gram âm chiếm ưu thế, sử dụng vật tư/trang thiết bị là yếu tố nguy cơ
Infect. Control Hosp. Epidemiol 2011; 32: 1039-1041.
3. NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TĂNG LÊN TRONG
ĐIỀU KIỆN THỰC HÀNH TẠI VIỆT NAM
Nghiên cứu cắt ngang tại 7 bệnh viện (2008-2010)
241/4413 ca NKVM (5,5%)
11/26 loại phẫu thuật có nguy cơ cao hơn CDC-NHSN: nạo vét hạch
RR = 20,0; ruột thừa RR = 2,54; túi mật RR=7,76; đại tràng RR =
4,56; vết thương hở RR = 4,70; dạ dày RR = 4,26; thận RR = 10,2;
tuyến tiền liệt RR = 5,71; tuyến giáp và cận giáp RR = 9,27; cắt tử
cung qua ngả âm đạo RR = 12,3
4. VIỆT NAM CÓ NHIỀU YẾU TỐ THUẬN LỢI TĂNG NGUY CƠ
NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control
PracticesAdvisory Committee. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999, 20: 250-278.
5. Teillant A et al. Lancet Infect. Dis 2015; 15: 1429-1437
KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA: THÁCH THỨC CỦA
VI KHUẨN KHÁNG THUỐC
6. CÓ NHIỀU ĐIỂM THÁCH THỨC VỚI SỬ DỤNG KHÁNG SINH
DỰ PHÒNG TRONG THỰC HÀNH
Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao: 10,9% (Bệnh viện Bạch mai và Hữu Nghị)
(Nguyen D. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2001, 22: 485-492), 5,5%
(nghiên cứu cắt ngang trên 7 bệnh viện, Hung NV et al. Surg. Infect. 2016;
17: 243-249), trở thành một trong các căn nguyên hàng đầu NK bệnh viện.
Kết quả phân lập vi khuẩn: vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế: 64,9% (BV
Bạch mai và một số BV tỉnh phía Bắc. Đoàn Mai Phương, Nguyễn Việt
Hùng. Tạp chí Y học lâm sàng 2011, 7, 64-69)
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở mức độ báo động: bệnh viện Chợ rẫy 90% tụ
cầu là MRSA, 91% P
. aeruginosa kháng ceftazidim, 38% E. coli kháng
cefotaxim (Le AT et al. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2006, 27: 855-862)
Thay đổi chỉ định, lựa chọn kháng sinh dự phòng?
7. Nguyễn Thị Thu Hương. Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong cắt túi mật
nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà nội. Luận văn Ths Dược học 2012
SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG THỰC HÀNH
Tình trạng sử dụng kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không sử dụng 0 0
Sử dụng Trước mổ 42 21,65
Theo kiểu “dự phòng” 194 100
Trong khi mổ 29 14,95
Sau mổ 194 100
8. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG THỰC HÀNH
Nguyễn Thị Thu Hương. Triển khai
thí điểm chương trình kháng sinh
dự phòng trong cắt túi mật nội soi
tại bệnh viện Đại học Y Hà nội.
Luận văn Ths Dược học 2012
Nhóm kháng sinh Thời điểm mổ
(tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh %)
Trước mổ “Dự
phòng”
Trong mổ Sau
mổ
Nhóm Penicillin 0 0 0 6,7
-Amoxicillin
-Amoxicillin + a.clavulanic 3,6 53,09 10,31 25,77
- Piperacillin + tazobactam 0 2,06 0 2,06
-Ticarcillin + kali clavulanat 0 0,52 0 0
Nhóm cephalosporin 0 22,68 2,58 19,59
- Cefuroxim
- Ceftriaxon 2,06 8,76 0 11,34
- Ceftazidim 5,15 12,37 0,52 18,04
- Cefoperazon 3,6 28,87 1,55 32,47
Nhóm aminoglycosid 0,52 1,03 0 1,03
- Gentamicin
- Netilmicin 0,52 11,34 0 12,37
Nhóm 5 – nitro imidazol
- Metronidazol
4,12 12,89 0 16,49
Nhóm lincosamid
- Clindamycin
0,52 2,06 0 0
Nhóm quinolon 1,54 2,58 0 3,61
- Ciprofloxacin
- Levofloxacin 0,52 0,52 0 0,52
9. Vi khuẩn
- Độ nhạy cảm với kháng sinh
- Tần suất đề kháng
Kháng sinh
- PK: xâm nhập của KS vào vị trí nhiễm
khuẩn
- Liên quan PK/PD
- Độc tính, tương tác thuốc
- Giá thành
Ngườibệnh
- Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai, cho con bú
- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng…
- Tình trạng nhiễm khuẩn
Pea F
, Viale P
. Crit. Care 2009; 13: 214
Tiêu chí cân nhắc trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh
10. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Kháng sinh dự phòng làm giảm đến mức thấp nhất lượng vi khuẩn
(thường trú hoặc thoáng qua) trên bề mặt da xuống dưới mức
có thể gây nhiễm trùng và kiểm soát được bởi hệ miễn dịch
Houang ET et al. J. Hosp. Infect. 1991, 19: 181-189.
11. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ
1. Tình trạng bệnh nhân
2. Loại phẫu thuật
3. Độ dài cuộc phẫu thuật
4. Yếu tố nguy cơ khác
12. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Yếu tố thuộc về bệnh nhân
13. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ (hội chẩn): điểm
ASA đánh giá toàn trạng bệnh nhân
14. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Yếu tố thuộc về loại phẫu thuật
15. KHANG SINH Du' PH6NG TRONG PT Ti f T NIEU
• •
Phan loa
• i thu thua
• t no
• i soi Th t nie
• u chan doan va dh u tri
•
nhiem
Ngu6n: PGS Nguyen Phuc Cam Hoang, BV Binh dan, TP H6 Chi Minh
MU'
-
c dQ
Khuan
.,..
nu u
Thu thu t
chan doan
TURBT va
TURP
UR
S
PNL
SWL KSDP
S<;: ch (I) Khong Soi bang
quang
XN ni u dong
hoc
Dot bu'ou
bang quang
nh6
NQi soi ni u
quan chan
doan (ddn
gian)
Khong tien st1
NKDTN
S6i thn ho c
,. ·" ,
so1 n1 u quan
ddn gian
Khong
Sach
nhiem
(II)
Khong Sinh thiet
tuyen tien li t
xuyen tang
sinh man
TURBT voi
bu'ou lon
TURP
S6i khong
phltc t<;: p
(khong be tac,
khong d t
stent, s6i
khong kham)
C6 tien slr'
NKDTN
S6i tha
.n hoa
.c
,
n1
·"u quan
ddn gian, be
tac mete do
vua va/ho c
c6 tien slr'
NKDTN
11ieu tru'oc
(uong) ho c
trong (tiem
TM) phau
thuat
16. KHANG SINH Dl1PH6NG TRONG PT TIET NIEU
• •
Phan loai thu thuat noi soi Tiet nieu chan doan va dh u tri
• • • • •
nhh m
NguOn: PGS Nguy n Phuc CAm Hoang, BV Binh dan, TP HOChi Minh
Muc
-dQ
Khuan
•
n1e
.u
Thu thu t
chan doan
TURBTva
TURP
URS
PNL
SWL KSDP
Nhiem
(III)
C6 Sinh thiet
TTL xuyen
tang sinh
man c6 tien
su NKDTN I
xuyen tnfc
trang
TURBT voi
buou hoai tu
Khuan nieu
TURP nguoi
dang mang
ong thong
tieu hoac c6
khuan nieu
soi phuc t9p
(be tac muc
dQ vt!a, soi
kham)
soi phuc t9p
co be tac
C6 thong rna
th n ra da I
thong JJ
• ..
:
> ,
K1em soat
khuan nieu
truoc PT (3-5
ngay)
1 lieu KS luc
phau thu t
Xem xet
dung KS keo
dai
Nhiem
khuan 1
Ban (IV)
C6
Sinh thiet
TTL a
nguoi
mang thong
tieu I nhiem
khuan tiet
.,...
n1eu
Dau hie
.u LS cua nhiem khuan tiet nie
.u
Dan luu neu can thiet
TUR-BT, TUR-P cap cuu
KS dieu tri
dL.(a vao do
.
nh9y cam
cua VK
17. KHANG SINH Du'PH6NG TRONG PT TIET NIEU
• •
Phan lo i PTTiet ni u lien quan den cac mU'c dQ nhi m khuan vet mo
NguOn: PGS Nguy n Phuc camHoang, BV Binh dan, TP HOChi Minh
MU'c de} nhh
m khuan cua
vung ph u thu t
Mo ta Phau thu t mit ho c NSOB KSDP
S ch (I) Vung mo khong b! nhiem
Khong di vao du'O'ng ni u-
sinh dt:JC
Khong c6 bang chung viem
Ky thu t mo khong gay pha vo
cau true
Cat th n ddn gian
Phau thu t b1u chu'dng
tr1nh That ong dan tinh
Phau thu t dan tinh m ch
tinh
Khong
S ch nhiem (IIA) Di vao du'O'ng ni u sinh dt:JC
ma
T o h1nh khuc noi be th n - 1 lieu tru'6'c (uong)
khong c6 ho c c6 ft trao
nu'6'c
ni u quan hoac trong (tiem
tieu ra ngoai Cat m9t phan th n c6 bu'6'u tinh m ch) phau
Khong lam dUt ong dan tieu Cat tuyen tien li t t n goc thu t
Ky thu t mo khong gay pha vo Phau thu t bang quang, cat
cau true m9t phan bang quang
s ch nhiem (lien Di vao du'O'ng tieu h6a ma Chuyen lu'u nu'6'c tieu (ru9t 1 lieu tru'6'c (u) ho
c quan den ru9t) khong ho c rat ft trao d!ch tieu non) trong (tiem
TM) (liB) h6a Bang quang thay the tn/c v!, phau thu t
Ky thu t mo khong gay pha vo ong hoi trang
cau true
18. KHANG SINH Du'PH6NG TRONG PT TIET NIEU
• •
Phan l o i PTTiet ni u lien quan den cac mU'c dQ nhi m khuan vet mo
Ngu6n: PGS Nguy n Phuc Cam Hoang, BV Binh dan, TP H6 Chi Minh
Mile d9 nhh m
khuan
cua vung
phau
thu t
Mo ta Phau thu t
mo
ho c NSOB
KSDP
Nhiem (III) Di vao du'ong ni u-sinh dt: c Chuyen lu'u nu'oc
tieu va/ho c ong tieu h6a, lam (ru9t gia)
trao dich tieu h6a, rna viem Trao dich tieu h6a
(tU' C6 khuan nieu ru9t non va ru9t gia)
Ky thu t rna gay pha va Benh ong
tieu h6a
cau true nhieu dong thai
Cac vet thu'dng ho moi Phau thuat chan
thu'dng
Kiem soat khuan
nieu tru'oc rna
1 lieu KS luc phau
thuat
Xem xet dung KS
keo dai
Ban (IV) C6 nhiem khuan tru'oc Dan lu'u apxe.
Thung t9ng PT chan thu'dng
ban Vet thu'dng do
chan thu'dng lon.
Dieu tri theo tfnh
nh9y cua VK
19. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Yếu tố thuộc về độ dài của cuộc mổ
Phẫu thuật được coi là dài nếu độ dài cuộc mổ > tứ phân vị 75% độ
dài của phẫu thuật đó
20. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ (hội chẩn): điểm
nguy cơ NNIS
21. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ (hội chẩn): điểm
nguy cơ SENIC
22. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Mối liên quan giữa điểm NNIS và tỷ lệ NKVM
23. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
Loại PT Hướng dẫn
ASHP/SIGN/NICE/ Australia
HD sử dụng kháng
sinh của Bộ y tế
Sạch Không dùng KSDP trừ nguy
cơ cao/ biến chứng
Kháng sinh
dự phòng
Sạch– Nhiễm KS dự phòng KS dự phòng
Nhiễm KS dự phòng KS điều trị + dự
phòng
Bẩn KS điều trị + dự phòng KS điều trị + dự
phòng
24. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
1. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
Thời điểm sử dụng kháng sinh dự
phòng và tỷ lệ nhiễm trùng
A: 2847 bệnh nhân mổ phiên (Classen
DC. NEJM 1992, 326: 282-186)
B: 3656 bệnh nhân phẫu thuật tim,
khớp và phụ khoa. (Stenberg JP
. Arch.
Surg. 2009)
25. Mục tiêu: nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt qua MIC của vi
khuẩn tại thời điểm rạch dao và trong suốt thời gian phẫu thuật.
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT
26. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
1. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
27. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
1. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
28. 1. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng: từ các hướng dẫn điều trị
SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
29. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
1. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
30. Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control
PracticesAdvisory Committee. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999, 20: 250-278.
SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn kháng sinh dự phòng có phổ tác dụng bao trùm VK gây
NKVM
31. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP có phổ tác dụng bao trùm VK gây NKVM
32. KSDP TRONG PHAU THUAT: LU'A CHON
• • •
Type of Procedure Recommended Agents•·b
Alternative Agents in PtsWith
P-Lactam Allergy
Strength of
Evidence'
Cardiac
Coronary artery bypass
Cardiac device insertion procedures (e.g., pacemaker
implantation)
Ventricular assist devices
Thoracic
Noncardiac procedures, including lobectomy,
pneumonectomy, lung resection, and thoracotomy
Video-assisted thoracoscopic surgery
Gastroduodena 1
•
Procedures involving entry into lumen of gastrointestinal
tract (bariatric, pancreaticoduodenectomy1
)
Procedures without entry into gastrointestinal tract
(antireflux, highly selective vagotomy) for high-risk
patients
Biliary tract
Open procedure
Laparoscopic procedure
Elective, low-risk
Elective, high-risk1
Appendectomy for uncomplicated appendicitis
Small intestine
Nonobstructed
Cefazolin, cefuroxime
Cefazolin,
cefuroxime
Clindamycin,dvancomycind
Clindamycin,vancomycin
A
A
Cefazolin, cefuroxime Clindamycin,vancomycin c
Cefazolin, ampicillin-sulbactam Clindamycin,dvancomycind A
Cefazolin, ampicillin-sulbactam Clindamycin,dvancomycind c
A
Cefazolin Clindamycin or vancomycin +
aminoglycoside9or aztreonam or
fluoroquinoloneh1
Clindamycin or vancomycin +
aminoglycoside9 or aztreonam or
fluoroquinolon eh-
J
Cefazolin A
Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxone,k
ampicillin- sulbactamh
Clindamycin or vancomycin +
aminoglycoside9or aztreonam or
fluoroquinoloneh1
Metronidazole+ aminoglycoside9or
fluoroquinoloneh1
A
None
Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxone,k
ampicillin-sulbactam h
None
Clindamycin or vancomycin+
aminoglycoside9or aztreonam or
fluoroquinoloneh1
Metronidazole + aminoglycosidegor
fluoroquinolon eh1
Clindamycin + aminoglycosidegor
aztreonam or fluoroquinoloneh1
Metronidazole + aminoglycosidegor
fluoroquinolon eh-
J
A
A
A
Cefoxitin, cefotetan, cefazolin + metronidazole
Cefazolin Clindamycin + aminoglycoside9or
aztreonam or fluoroquinolone h1
c
33. KSDP TRONG PHAU THUAT: LU'A CHON
• • •
Alternative Agents in PtsWith Strength of
Type of Procedure Recommended Agents•·b P-Lactam Allergy Evidence<
Obstructed Cefazolin +metronidazole, cefoxitin,cefotetan Metronidazole+ aminoglycoside•or c
fluoroquinolone"-J
Hernia repair (hernioplasty and herniorrhaphy) Cefazolin Clindamycin, vancomycin A
Colorectalm Cefazolin +metronidazole,cefoxitin,cefotetan, Clindamycin + aminoglycoside9 or A
ampicillin-sulbactam,hceftriaxone + aztreonam or fluoroquinoloneh-J,
metronidazole,"ertapenem metronidazole+ aminoglycoside9 or
fluoroquinolone"-J
Head and neck
Clean None None B
Clean with placement of prosthesis (excludes tympanostomy Cefazolin, cefuroxime Clindamycind c
tubes)
Clean-contaminated cancersurgery Cefazolin +metronidazole,cefuroxime + Clindamycind A
metronidazole, ampicillin-sulbactam
Other clean-contaminated procedures with the exception of Cefazolin +metronidazole,cefuroxime + Clindamycind B
tonsillectomy and functional endoscopic sinus procedures metronidazole, ampicillin-sulbactam
Neurosurgery
Elective craniotomy and cerebrospinal fluid-shunting Cefazolin Clindamycin,dvancomycind A
procedures
Implantation of intrathecal pumps Cefazolin Clindamycin,dvancomycind c
Cesarean delivery Cefazolin Clindamycin +aminoglycoside• A
Hysterectomy (vaginal or abdominal) Cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicillin Clindamycin or vancomycin+ A
sulbactamh aminoglycoside•or aztreonam or
fluoroquinoloneh
·
J
Metronidazole+ aminoglycoside•or
fluoroquinoloneh
·
J
Urologic
Lower tract instrumentation with riskfactors for infection Fluoroquinolone,"-Jtrimethoprim Aminoglycoside•with or without A
(includestransrectal prostate biopsy) sulfamethoxazole, cefazolin clindamycin
Clean without entry into urinarytract Cefazolin (the addition ofa single dose of an Clindamycin,dvancomycind A
aminoglycoside may be recommended for
placement of prosthetic material [e.g., penile
prosthesis])
Involving implanted prosthesis Cefazolin ±aminoglycoside, cefazolin ± aztreonam, Clindamycin ± aminoglycoside A
ampicillin-sulbactam or aztreonam, vancomycin ±
aminoglycoside or aztreonam
Clean with entry into urinary tract Cefazolin (the addition of a single dose of an Fluoroquinolone,
h
i
aminoglycoside• A
aminoglycoside may be recommended for with or without clindamycin
placement of prosthetic material [e.g.,penile
prosthesis])
Clean-contaminated Cefazolin + metronidazole,cefoxitin Fluoroquinolone,
h
i
aminoglycoside• + A
metronidazole or clindamycin
34. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG THỰC HÀNH
Các BS chọn kháng sinh gì
Bratzler DW et al. Arch. Surg. 2005; 140: 174-182
35. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP có phổ tác
dụng bao trùm VK gây NKVM
Gia tăng đề kháng của các
chủng vi khuẩn phân lập từ vết
mổ: liệu có làm thay đổi lựa
chọn kháng sinh dự phòng?
36. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: cephalosporin thế hệ 3?
Liu W et al. Clin. Neurol. Neurosurg 2014; 116: 13-19.
Phân tích gộp kết quả 5 TNLS ngẫu nhiên, đối chứng (2209 bệnh nhân).
Không có sự vượt trội hơn về nguy cơ SSI ở nhóm dự phòng bằng C3G so
với các phác đồ KSDP quy ước
37. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: có nên sàng lọc ESBL trước phẫu thuật
38. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: carbapenem?
TNLS ngẫu nhiên, đối chứng trên 1002 BN.
Tỷ lệ SSI: 17,1% nhóm KSDP ertapenem vs 26,2% nhóm cefotetan
Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do Clostridium difficile ở nhóm ertapenem
(1,7% vs 0,6%)
Chưa đưa chính thức ertapenem vào phác đồ khuyến cáo KSDP
Liu W et al. Clin. Neurol. Neurosurg 2014; 116: 13-19.
39. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: vancomycin?
Tần suất NKVM sau phẫu thuật tim ở 1 bệnh viện có tỷ lệ MRSA cao: phân
tích chuỗi thời gian giai đoạn 2000-2005. Từ tháng 10/2002, vancomycin
được thay thế cho cefuroxime trong phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Bệnh
nhân phẫu thuật thay van tim được sử dụng vancomycin dự phòng.
Garey KW et al. Antimicrob. Agent Chemother. 2008; 52: 446-451.
40. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: vancomycin?
41. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: vancomycin?
14 TNLS với 8952 bệnh nhân
Glycopeptid vs beta-lactam: giảm nguy cơ NKVM do tụ cầu kháng thuốc:
48% (RR = 0,52, CI95%: 0,29-0,93, p=0,03), nguy cơ SSI do Enterococcus
64% (RR = 0,36, CI95% 0,16-0,80, p=0,01) nhưng làm tăng nguy cơ NK
hô hấp 54% ( p=1,54, CI95%: 1,19-2,01, p < 0,01)
Beta-lactam vượt trội hơn trong NKVM ngực bề mặt hoặc sâu, NKVM do tụ
cầu nhạy cảm
42. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: vancomycin?
Gói dự phòng:
Tầm soát mang mầm MRSA/MSSA qua phết mũi
Mupirocin xịt mũi 2 lần/ngày x 5 ngày + tắm hàng ngày x 5 ngày bằng xà
phòng chứa chlorhexidin gluconat (CHG) trước PT
.
Mang mầm MRSA: dự phòng vanco+cefuroxim/cefazolin, BN khác dự phòng
cefuroxim/cefazolin
BN không mang mầm tụ cầu được tắm CHG tối hôm trước và sáng hôm PT
.
BN không có kết quả tầm soát được xử trí như MRSA (+)
43. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: vancomycin?
Tỷ lệ mang MRSA điều tra dịch tễ tại miền Bắc Việt nam: 7,9% (80/1066).
Tuổi trẻ, kinh tế khá giả là yếu tố nguy cơ (Nguyen KV Trans R Soc Trop
Med Hyg 2014; 108: 783-790)
44. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
2. Lựa chọn KSDP: cefoxitin/clindamycin không đủ để dự phòng kỵ khí
Cohort hồi cứu trên 4331 bệnh nhân được phẫu thuật ĐTT trong chương trình Michigan
Surgical Quality Coillaborative (MSQC): nguy cơ NKVM liên quan đến lựa chọn KSDP
có hiệu chỉnh với các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, phẫu thuật, KSDP uống
Hendren S et al. Ann. Surg. 2013; 257: 469-475.
45. Mục tiêu: nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt qua MIC của vi
khuẩn tại thời điểm rạch dao và trong suốt thời gian phẫu thuật.
SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
3. Liều kháng sinh dự phòng
46. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
3. Liều kháng sinh dự phòng
47. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy
, 21th edition 2015-2016.
Liều và số lần dùng beta-lactam trong kháng sinh
dự phòng phẫu thuật cho trẻ em
48. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
3. Liều kháng sinh dự phòng
Nồng độ cefazolin trong huyết thanh và trong dịch gian bào mô cơ sau
liều 2g IV 30 phút trước rạch da trong PT ổ bụng
Douglas A et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011; 55: 5238-5242.
49. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
3. Liều kháng sinh dự phòng: bệnh nhân thừa cân
Nồng độ cefazolin trong huyết thanh, dịch gian bào mô cơ ở BN béo phì
(BMI=47±6) so với không béo phì (BMI=28±3) sau liều 2 g IV trước trong PT
Brill MJ et al. J. Antimicrob. Chemother. 2014; 69: 715-723.
50. 4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh sử dụng sau khi khâu không cần thiết.
Trong nhiều trường hợp hiệu quả dùng liều lặp lại không vượt trội
hơn dùng đơn liều kháng sinh
Sử dụng kéo dài kháng sinh làm gia tăng các chủng vi khuẩn
kháng thuốc
Khuyến cáo dừng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 h sau kết
thúc phẫu thuật với các phẫu thuật sạch, sạch/nhiễm, trên BN
không có dấu hiệu NK trước phẫu thuật
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
51. • •
Thai gian sw dl}ng khang sinh dl:l' phong
SO' DUNG KHANG SINH DU' PH6NG TRONG THU'C HANH
•
>36·48 >48·60
Tim
eAfterSurgeryEnd, h
>60-72
Bratzler DW et al. Arch. Surg. 2005; 140: 174-182
100
100.0
•
90
85.8 88.0 90.7
•- - - - - - -
·
-
79.: _ - - - - ·
- 50/;
, -·
40 ·
14.
F 22.6
, - - - - • - 10.0 9.3
20
10-
0 I I
6.2 6.3
I I I I
2.2 2.7
I I
80
70
( / J
60
3!
"" 50
*' 40
30
0
> 12-24 >24·36 >72-84 >84-96 >96
100
90
80
70
60 2
3
c
50 iii'
"
<"
( I )
40 "eft.
30
20
10
0
Table 5. Proportion of Patients Whose Antimicrobial Prophylaxis Was Discontinued Within 24 Hours of the E'nd of
Surgery*
No. of Patients With Discontinued Antimicrobial Prophylaxis Unweighted Weighted
MedianTime to
Type of Operalion Within 24 h/No. of Patients Undergoing Operationt o/o (Q5% Cl) % (Q5% Cl)t Discontinuation
, h
All 13266/32603 40.7 (40.2-41.2) 40.7 (40.2-41.2) 40.4
Cardiac 2621fi635 34.3 (33.3-35.4) 34.4 (33.4-35.5) 40.9
Vascular 1305/2.913 44.8 (43.0-46.6) 45.2 (43.4-47.0) 42.7
Hip or knee arthroplasty 5295/14575 36.3 (35.5-37.1) 36.7 (35.9-37.4) 39.0
Colon 2013/4911 41.0 (39.6-42.4) 40.8 (39.5-42.2) 57.0
Hysterectomy 2032/2569 79.1 (77.5-80.7) 77.9 (76.3-79.5) 21.4
52. 4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Tương tác giữa microbiome và pathobiome trong phẫu thuật
53. 4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Tương tác vật chủ - microbiome trong phẫu thuật: ảnh hưởng bất lợi của tổn
thương do phẫu thuật, nhịn ăn, kháng sinh, opioid đến stress và khả năng
phục hồi đáp ứng miễn dịch của vi hệ đường ruột
Alverdy JC et al. Br. J. Surg. 2017; 104: e14-23.
54. 4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
4 TNLS ngẫu nhiên, có đối chứng, 1095 bệnh nhân PT cắt dạ dày
Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng chung, tỷ lệ NKVM, NK
mô/khoang, tỷ lệ rò và tử vong giữa nhóm dùng KSDP kéo dài so với
nhóm dùng KSDP trong mổ.
Ngoại trừ nguy cơ NK xa thấp hơn ở nhóm KSDP kéo dài (RR = 0,54,
CI95%: 0,34-0,86, p=0,01)
55. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng
Sử dụng kéo dài kháng sinh làm gia
tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc
RR = 1,43 (CI95%: 1,07-1,92) trong
PT bắc cầu nối chủ-vành
Leffler DA, Lamont JT
. NEJM 2015; 372: 1539-1548.
Poeran J et al. J. Thorac Cardiovasc. Surg 2015.
Liên quan nhóm kháng sinh và nguy cơ nhiễm
khuẩn do Clostridium difficile
56. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng
Sử dụng kháng sinh dài hơn khuyến cáo (> 24 h) là yếu tố nguy cơ độc lập
tăng NK do Clostridium difficile: nghiên cứu bệnh (68) - chứng (220)
Balch AB et al. Plos One.
57. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng: từ hướng dẫn điều trị
58. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng: từ hướng dẫn điều trị
59. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng: có nên tiếp tục đến khi rút
dẫn lưu
60. 100% sử dụng kháng sinh điều trị
(đánh giá sử dụng thuốc)
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là
phẫu thuật có nguy cơ thấp
Chưa thống nhất giữa các hướng
dẫn điều trị về lựa chọn kháng sinh
dự phòng: C3G vs C1G
Câu hỏi: sử dụng kháng sinh dự
phòng (cefuroxim 1,5g, nhắc lại mỗi 8
h trong vòng 24 h) có hiệu quả tương
đương kháng sinh điều trị thường quy
trong việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau
phẫu thuật cắt túi mật nội soi?
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại,
bệnh viện Đại học Y Hà nội
Thiết kế nghiên cứu
Bối cảnh:
61. Đặc điểm bệnh nhân
trong 2 nhóm nghiên cứu
Kim Văn Vụ. Tạp chí Y học thực hành; số 2/2014: 61-64
62. Kết quả nghiên
cứu chính
Áp dụng KSDP cefuroxim thường qui cho BN mổ cắt túi mật nội soi
Nhân rộng với các loại PT sạch, sạch-nhiễm khác trong khoa (phẫu thuật
cột sống)
Kim Văn Vụ. Tạp chí Y học thực hành; số 2/2014: 61-64
63. 5. Tầm soát dị ứng với kháng sinh beta-lactam
Kháng sinh beta-lactam là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong
dự phòng.
Cần thiết phải tầm soát dị ứng qua hỏi tiền sử dị ứng và dị ứng thuốc
Cân nhắc dị ứng chéo giữa cephalosporin và penicillin
6. Lựa chọn trong trường hợp dị ứng với kháng sinh beta-lactam
Dự phòng nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương (phẫu thuật có thay
thế khớp, tim-lồng ngực, mạch, thần kinh): vancomycin hoặc clindamycin.
Cân nhắc tỷ lệ kháng của Clostridium difficile và S. epidermidis khi chọn
vancomycin và clindamycin
2 kháng sinh trên không được khuyến cáo sử dụng thường qui trong
kháng sinh dự phòng.
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
64. KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
7. Giới hạn việc phối hợp kháng sinh trong dự phòng
Trong đa số phẫu thuật, sử dụng 1 kháng sinh đủ để dự phòng
nhiễm trùng vết mổ
Phối hợp kháng sinh chỉ được khuyến cáo cho các bệnh nhân có
dấu hiệu của nhiễm trùng sẵn có
Với phẫu thuật sạch, khuyến cáo loại bỏ tất cả các nhiễm trùng
trước mổ phiên.
65. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
8. Lặp lại liều kháng sinh dự phòng
Mục tiêu: nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt qua MIC của vi khuẩn tại thời
điểm rạch dao và trong suốt thời gian phẫu thuật. Cần lặp lại liều kháng sinh nếu
thời gian cuộc mổ kéo dài để tránh nồng độ kháng sinh giảm xuống dưới MIC
66. Liều dùng phù hợp với cân nặng (chú ý bệnh nhân thừa cân)
Lặp lại liều trong mổ nếu thời gian mổ vượt quá 2 x t1/2 của kháng sinh
hoặc khi lượng máu mất > 1,5L (25 ml/kg với trẻ em)
8. Lặp lại liều kháng sinh dự phòng
67. Chu yki m tra tinh tr ng v t m6 d phat hi n NKVM
Skin
Subcutaneous
tissue
Deep soft tissue
(fasc•a &muscle)
Organ/space
(SSI). (Reprinted from Am J Infect Control, Vol. 27, Mongrom Horan
TC, Pearson ML, et of. Guideline for prevention of surgical site infection.
Copyright 7999, with permission from Elsevier. Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advi
sory Committee, Pages 97- 132, Copyright 7999, with permission from
theAssociation for Professionals in Infection Control and Epidemiology.)
Superficial
incisional
,
SSI
Deep incisional
SSI
---------.-i-·
Organ/space
SSI
68. Stevens DL et al. Practice guidelines for the
diagnosis and management of SSTIs: 2014
update by the IDSA.
Kháng sinh khuyến cáo cho
điều trị NK vết mổ: tùy theo
vị trí NK
69. Fry DE. Necrotizing soft tissue infections. In Kon K and Rai M (eds).
for surgical infections: diagnosis, prognosis and treatment.
Microbiology
Kháng sinh khuyến cáo cho
điều trị NK: tùy theo căn
nguyên gây bệnh
70. Chú ý theo dõi bệnh nhân để phát hiện và xử trí các
NK hậu phẫu (đa số là NK bệnh viện)
71. Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter sau phẫu thuật:
căn nguyên vi sinh
72. NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG BIẾN CHỨNG (cIAI)
Vi khuẩn thường gặp
73. NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG BIẾN CHỨNG (cIAI)
Căn nguyên vi khuẩn phân lập trong viêm phúc mạc cộng đồng (E. coli,
Streptococcus) vs bệnh viện (Enterococcus, S. aureus, Enterobacter)
Roehrborn A et al. Clin. Infect. Dis 2001; 33: 1513-1519
Montravers P et al. J. Antimicrob. Chemother 2009; 63: 785-794
Swenson BR et al. Surg,. Infect. 2009; 10: 29-39
Khác biệt về vi khuẩn: cộng đồng (CA) vs bệnh viện (HA)
HA-IAI: xuất hiện > 48h
sau nhập viện, thường
liên quan đến nhiễm
khuẩn sau mổ
74. NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG BIẾN CHỨNG (cIAI)
Tần suất sinh ESBL của E.coli và K. pneumoniae phân lập từ IAI
tại 11 nước châu Á: kết quả nghiên cứu SMART 2010
Huang CC et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2012; 40: S4-10
Kháng thuốc: quan ngại đặc biệt với các nước châu Á
75. NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG BIẾN CHỨNG (cIAI)
Kháng thuốc: nguy cơ tăng lên với HA-IAI vs CA-IAI
Tần suất sinh ESBL của E.coli và K. pneumoniae phân lập từ IAI
(< 48 h vs > 48 h): kết quả nghiên cứu SMART 2009
Chen YH et al. J. Infect. 2011; 62: 280-291
76. Sartelli eta/. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:29
D01 10.1186/s13017-017-0141-6
Worldjournal of
Emergency Surgery
REVIEW 0 en Acces with healthcare-associated IAis. Normal renal function
Empiric antimicrobial regimens for critically ill patients
Healthcare-associated W s
Critically ill patients
Meropenem 1 g 8-hourly
or
Doripenem 500 mg 8-hourly
or
Imipenem/Cilastatin 1 g 8-hourly
or
As a carbapenem-sparing regimen
Ceftolozane /Tazobactam 1.5 g 8-hourly + Metro
nidazole 500 mg 6-hourly
or
Ceftazidime/ Avibactam 2.5 g 8-hourly + Metro
nidazole 500 mg 6-hourly
+
Vancomycin 25-30 mg/kg loading dose then 15-20
mg/kg/dose 8-hourly
or
Teicoplanin 12 mg/kg 12-hourly times 3
loading dose then 12 mg/kg 24-hourly
or
In patients at risk for infection with vancomycin-resist
ant enterococci (VRE) including patients with previous
enterococcal infection or colonization, immunocom
promised patients, patients with long ICU stay, or recent
Vancomycin exposure
Linezolid 600 mg 12-hourly
or
Daptomycin 6 mg/kg 24-hourly
+-
In patients at high risk for invasive candidiasis
Echinocandins: caspofungin (70 mg LD, then 50 mg
daily), anidulafungin (200 mg LD, then 100
mg
daily), micafungin (100 mg daily) or Amphotericin
B Liposomal3 mg/kg/dose 24-hourly
CrossMa1
The management of intra-abdominal
infections from a global perspective: 2017
WSES guidelines for management of intra
abdominal infections
Empiric antimicrobial regimens for non-critically ill
patients with healthcare-associated IAis. Normal renal
function (CrCI>90 mUmin)
Healthcare-associated IA!s
Non-critically ill patients
Piperacillin/Tazobactam 4.5 g 6-hourly
or
In patients at higher risk for infection with MDROs
including recent antibiotic exposure, patient living in a
nursing home or long-stay care with an indwelling
catheter, or post-operative IAI
Meropenem 1 g 8-hourly + Ampicillin 2 g 6-hourly
or
Doripenem
6-hourly
or
500 mg 8-hourly + Ampicillin 2
g
Imipenem/Cilastatin 1 g 8-hourly
or
As a carbapenem-sparing regimen
Piperacillin/Tazobactam 4.5 g 6-hourly + Tigecycline
100 mg initial dose, then 50 mg 12-hourly
+/-
In patients at high risk for invasive candidiasis
Fluconazole 800 mg LD then 400 mg 24-hourly
In patients with documented beta-lactam allergy
consider use of antibiotic combinations with Amikacin
15-20 mg/kg 24-hourly
77. Llfa chQn khang sinh kinh nghi m cho b nh nhan viem phdi b nh vi n
c6/khong c6 nguy cO' nhiem vi khuan da khang: IDSA/ATS 2016
Not at High Risk of Mortalil'f and no
Factors Increasing the Likelihood of
MRSAb,c
Not at High Risk of MortalitY' but With Factors
Increasing the Likelihood of MRSAb,c
High Risk of Mortality or Receipt of Intravenous
Antibiotics During the Prior 90 da.c
One of the following :
Piperacillin-tazobactamd 4.5 g IV q6h
OR
Cefepimed 2 g IV q8h
OR
Levofloxacin 750 mg IV daily
lmipenemd 500 mg IV q6h
Meropenemd 1 g IV q8h
One of the following:
Piperacillin-tazobactamd 4.5 g IV q6h
OR
Cefepimed or ceftazidimed 2 g IV q8h
OR
Levofloxacin 750 mg IV daily
Ciprofloxacin 400 mg IV q8h
OR
lmipenemd 500 mg IV q6h
Meropenemd 1 g IV q8h
OR
Aztreonam 2 g IV q8h
Plus:
Vancomycin 15mg/kg IV q8-12h with goal to target
15-20 mg/ml trough level (consider a loading
dose of 25-30 mglkg x 1 for severe illness)
OR
Linezolid 600 mg IV q12h
Two of the following, avoid 2 actams :
Piperacillin-tazobactamd 4.5 g IV q6h
OR
Cefepimed or ceftazidimed 2 g IV q8h
OR
Levotloxacin 750 m9 IV daily
Ciprotloxacin 400 mg IV q8h
OR
lmipenemd 500 mg IVq6h
Meropenemd 1 9 IV q8h
OR
Amikacin 1 2 0 mg/k9 IV daily
Gentamicin 7 mg/kg IV
daily Tobramycin 5-7 mg/kg IV
daily OR
Aztreonam" 2 9 IV q8h
Plus:
Vancomycin 15 mg/l<g IV q8 -12h with goal to target 1 2 0 mg/ml
trough level (consider a loading dose of 25-30 mglkg IVx 1 for
severe illness)
OR
Linezolid 600 m9 IV q12h
If MRSA coverageis not going to be used, includecoverage for MSSA.
Options include:
Piperacillin-tazobactam, oefepime, levofloxacin, imipenem,
meropenem. Oxacillin, nafcillin, and cefazolin are preferred for the
treatment of proven MSSA, but would ordinarily not be used in an
empiric regimen for HAP.
If patient has severe penicillin allergy and aztreonam is going to be used
instead of any jJ-Iactam-based antibiotic, include coverage for MSSA.
78. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU: LỰA CHỌN
KHÁNG SINH KINH NGHIỆM
Nicolle LE. Crit Care Clin 2013; 29: 699-715
79. Chế độ liều trong điều trị NK tiết niệu liên quan đến catheter
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU SAU PHẪU THUẬT
Hooton TM. NEJM 2012; 366: 1028-2037.
80. Căn nguyên vi sinh thường gặp: phân lập từ 523 dịch não tủy
cấy dương tính
VIÊM NÃO THẤT/ABCES NÃO SAU PHẪU THUẬT
Ramanan M et al. BMC Infect Dis 2015; doi: 10.1186/s12879-014-0712-z
81. Tầm quan trọng của chế độ liều meropenem: khả năng đạt đích mục tiêu
với các giá trị MIC khác nhau với các chế độ liều khác nhau của
meropenem, tính toán dựa trên nồng độ đo trong dịch não tủy ở bệnh nhân
phẫu thuật TK có viêm não thất
Blassmann U et al. Crit. Care 2016; 20: 343
VIÊM NÃO THẤT/ABCES NÃO
SAU PHẪU THUẬT
82. Chế độ liều kháng sinh khuyến cáo
(đường tĩnh mạch)
Kumta N et al. Clin. Pharmacokinet. 2017;
doi: 10.1007/s40262-017-0588-3
VIÊM NÃO THẤT/ABCES NÃO
SAU PHẪU THUẬT
83. Kháng sinh tiêm trong não thất: vancomycin
VIÊM NÃO THẤT SAU PHẪU THUẬT
Nau R et al. Clin. Microbiol. Rev
. 2010; 23: 858-883
84. Tiêm tủy sống/trong não thất colistin: nghiên cứu PK
Mối liên quan giữa liều CMS với mức độ chuyển thành colistin trong dịch não
tủy (trái) và nồng độ colistin sau khi tiêm trong não thất dung dịch CMS với
các mức liều khác nhau (pha trong 3 ml saline, tiêm bolus 1-3 phút) (phải)
Imberti R et al. Antimicrob. Agents. Chemother. 2012; 56: 4416-4421.
85. Tiêm tủy sống/trong não thất colistin: nghiên cứu lâm sàng
ISDA (2004) khuyến cáo tiêm 10 mg/ngày (120,000 IU) trong
viêm màng não do vi khuẩn
Imberti R et al. Antimicrob. Agents. Chemother. 2012; 56: 4416-4421.
86. Th m tuy s6ng/trong nao that colistin: nghh n c(fu lam sang
NEUROSURGICAL
FOCUS
The 21st-century challenge to neurocritical care: the rise
of the superbug Acinetobacter baumannii. A meta-analysis
of the role of intrathecal or intraventricular antimicrobial
therapy in reduction of mortality
•Nasser Mohammed, MD, MCh,Arney R.Savardekar, MCh, Devi Prasad Patra, MD, MCh,
Vinayak Narayan, MD, MCh,andAnil Nanda, MD, MPH
•RESULTS The total number of patients inthe IV-only group was 73, andthe number of patients in the IV+ ITgroup
was 53.The mean duration of intravenous therapy was 27 days. The meanduration of intrathecal colistin was 21days.
The intravenous dose of colistin ranged from 3.75 to 8.8 MIUper day. The dose of intrathecal colistin ranged between
125,000 and 250,000 IUper day.The overall calculated odds ratiofor mortality for the IV+ ITgroup after pooling the
• data was 0.16 (95% Cl 0.06-0.40, p< 0.0001). The patientswho received IV+ ITtherapy hadan 84% lower risk of
dying
• due tothe infection compared with those who received only IVtherapy.
• CONCLUSIONS There is an 84% lower risk of mortality in patients who have been treated with combined
intrathecal or intraventricular plus intravenous antimicrobial therapy versus those who have beentreated with
87. LIỀU DÙNG PHỤ THUỘC VÀO ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH:
NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NẶNG
88. Thay d6i sinh ly b nh lien quan dtin DU'Q'C dQng hQc (PK)
cua khang sinh ab nh nhan n ng
Capillary leakage
Fluids
( Organ failure )
I
Extra-corporal
therapies
lower Drug concentrations higher
than ex ected
Pea Fetal. Clin. Pharmacokinet. 2005; 44: 1009-1034. Blanchet B
et al. Clin. Pharmacokinet. 2008: 47: 635-654
Drug concentrat ions
than ex ected
89. TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG
VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH
Udy AA et al. Clin. Pharmacokinet. 2010; 49:
1-16; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543
Tăng thanh thải thận (ARC):
tăng thải trừ các chất hòa
tan (bao gồm thuốc) qua
thận
Liên quan đến SIRS, sử
dụng vận mạch, truyền dịch
thay đổi chức năng ống
thận, huy động dự trữ thận
Định nghĩa ARC: GFR > 130
ml/phút
Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng
CO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận;
RBF = lưu lượng máu thận
90. TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG
VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH
Tần suất ARC (solid bars) ở bệnh nhân nặng trong
7 ngày đầu tiên tại ICU: cohort trên 281 BN
Udy AA et al. Crit. Care Med 2014; 42: 520-527; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543
91. ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD
CỦA β-LACTAM
64% BN ICU có ARC trong ngày 5 ngày đầu dùng imipenem,
tăng nguy cơ nồng độ đáy quá thấp không phát hiện được
(OR = 3.3; CI95% = 1.11-9.94): kết quả từ cohort trên 100 BN ICU
Huttner A et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2015; 45: 385-392
92. Thay đổi sinh lý bệnh ở bệnh nhân chấn thương: khả năng
xâm nhập kháng sinh vào mô giảm
Nồng độ cefazolin trong máu và mô ở bệnh nhân nặng sau chấn thương.
Liều 1 g q8h chỉ phù hợp cho Bn có Clcr = 50 ml/phút trong khi BN có Clcr =
215 ml/phút cần liều 2 g q 6h. Cần lưu ý đặc điểm tăng thanh thải thận và
giảm albumin máu ở BN sau chấn thương để hiệu chỉnh liều
Roberts JA et al. J. Antimicrob. Chemother. 2015; 70: 1495-1502.
MIC90 với tụ cầu
93. Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến PK ở bệnh nhân nặng:
khả năng xâm nhập kháng sinh vào mô giảm
Giảm khả năng xâm nhập vào mô (dịch gian bào mô cơ và mô dưới da)
của piperacillin: sau liều 4 g IV ở người tình nguyện khỏe mạnh vs bệnh
nhân sau PT thay van động mạch chủ
Brunner M et al. Crit. Care Med. 2000;
94. Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến PK ở bệnh nhân ĐTĐ:
khả năng xâm nhập kháng sinh vào mô giảm
Khả năng xâm nhập vào mô của vancomycin (truyền liên tục 80-120 mg/h)
giảm ở bệnh nhân ĐTĐ vs BN không mắc ĐTĐ sau phẫu thuật mổ tim
Skhirtladze K et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2006; 50: 1372-1375.
Mô Máu
95. Điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nặng: Tránh thiếu liều
đầu kháng sinh
Tương tự nguyên tắc điều trị sepsis, thời gian là vàng với
một phác đồ kháng sinh phù hợp (bao gồm cả chế độ liều phù hợp)
Vasquez-Grande G and Kumar A. Sem. Respr. Crit Care Med 2015; 36: 154-166
96. THIẾU NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN ĐẦU Ở
BỆNH NHÂN NẶNG: VAI TRÒ CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU
Udy AA et al. Intens. Care Med. 2013; 39: 2070-2082
97. LIỀU CAO BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM Ở
BỆNH NHÂN NẶNG
Udy AA et al. Intens. Care Med. 2013; 39: 2070-2082
98. Colistin có t1/2 dài và không đạt đủ nồng độ điều trị trước khi đạt trạng
thái ổn định cần thiết phải dùng liều nạp
Karaiskos I et al. Antimicrob. Agents. Chemother. 2015; 59: 7240-7248.
COLISTIN TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: LỢI ÍCH CỦA LIỀU NẠP
99. , , '
Kha nang phan bo h n che vao mo Ia nguyen nhan can
lie
'
u n p v&i vancomycin
CNS:
<10%
Lung tissue2:
17%-24%
Bone5:
7%-13%
1. Massias Let al. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:2539-2541.2. Cruciani M et al. J Antimicrob Chemother. 1996;38
:
865-869. 3. Lamer C et al.
Antimicrob Agents Chemother. 1993;37:281-286. 4. Daschner FD et al. J Antimicrob Chemother. 1987;19:359-362. 5. Graz
i
ani AL et al. Antimicrob
Agents Chemother. 1988;32:1320-1322.
100. Nbng dQ dich can d t cua VAN (2011)
(])
(/)
0
"'0
z
< (
>
....c
...
( 'f)
.......
-
ro
_
-j (!;i
O)C
....
T
..
E
' -"'o
( ) a : l
c z
Q < (
U G
I DS A GUIDELINES
Clinical Practice Guidelines by the Infectious
Diseases Society of America for the Treatment of
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Infections in Adults and Children: Executive
Summary
C.:,.1
1lcri:I!
Ctill.' AmotoIIIY'If
·"'S.1 f.Co59row.• R..bcn $. Dllm.'Sconk. fridllin.' ll;:drttl J. GoMitt.'
S
I
M
-IdooL K
apla••·'' AlloUW. K
fllthm
er
." Ocnekl P. - . Blllbel'll E.M
may." Michael J.flrbak.lf-1, Oarid
A. Tal .,
, 1
1
. . . H- f. Q.amllerl'.l
Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):285-92.
63. For serious infccL
ionsl such as baclcrcmia, infect ive
endoca rd itis, osteomyelitis, men ingitis, pneumonia, <
md severe
SSTI (cg, nccroti:cing fasciitis) due to MRSA, vancomycin
trough
1
1
-11).
concenlralions of! t5-20 pglmy are recommended
-
-
-
-
-
-
-
-
-
--------
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -----
0
I
12 Time (h)
I
6
101. Vai trò của liều nạp VAN
Thông số PK mô phỏng của VAN trên 1 bệnh nhân nam 60 tuổi, 70 kg,
creatinin 80 µmol/L sau khi truyền liều nạp 2 g sau đó duy trì 1 g q12h
102. GIẢM ALBUMIN MÁU Ở BỆNH NHÂN NẶNG
VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH
Kháng sinh/kháng nấm chịu ảnh hưởng (liên kết nhiều với albumin huyết tương):
oxacillin (93%), cefoperazon (90%), ceftriaxon (85%), daptomycin (90%),
ertapenem (90%), teicoplanin (90-95%), tigecyclin (71-89%), itraconazol (99,8%),
amphotericin B (90%), caspofungin (97%)
Ulldemolins M et al. Clin. Pharmacokinet. 2011; 50: 99-1110;
103. GIAM ALBUMIN MAU 6'BENH NHAN NANG V
ACHE DO
LIEU KHANG SINH (LIEU NJ:P +TANG s6.LAN DU'A THUOC)
Antibacterial Standard ICUdosing Recommended LD
in hypoalbuminaemia
Recommended MD
in hypoalbuminaemia
Increase dosing (e.g. 1.5g q12h) or
consider continuous infusion(e.g. 3g q24h);
monitor troughconcentrationsto target
concentrations of 15- 25mg/L
3-6mglkgq12h; monitor troughconcentrations
to target concentrations >15mg/L
Practical Tip: Hypoalhuminaemia (Alb < 25 giL) is
1 only likely tn infl.uP
.n.r:e antihiotir: PK when the agent
Da
-
p
-
tonn
-
yc
-
in
--------------
4
-
6
-
mg/kg
-
q2
-
4
-
h
----------
LD=loading dose; MD=maintenance dose; qxh=every xhours. is highly protein bound (>90%), and predominantly
- - - - - " - - - - - - - - - - - . . . ; . . . . ; . - - - ' - - - - - ren.ally eliminated [69]. Examples include .fiucloxa-
cillin., ertapen.em, ceftriaxone and teicoplanin
-lactamsandcarbapenems
Aztreonam 1g q8h 2g q8h for 3 doses
Ceftriaxone 1g q12h 2g for initial dose
Cephalothin
Flucloxacillin, dicloxacillin,
cloxacillin
Ertapenem
2g q6h 2g
2g for initial dose
1g q24h
Glycopeptides
Vancomycin 1g q12h 2Q-30mg/kgfor initial dose
Teicoplanin 6mglkgq12h for 3 doses (LD)
and 6mg/kgq24h (MD)
6mg/kgq12h for 3 doses
Otherhighly protein-bounddrugs
Increase frequency of administration
(e.g. 1g q6h)
Increase frequency of administration
(e.g. 1g qBh)
Consider continuous infusion
(e.g. 8- 12g q24h)
Increase frequency of administration
(e.g. 1g q12h)
104. Thay d6i sinh ly b nh lien quan d n PK cua khang sinh a
b nh nhan n ng: li u n p va li u duy tri
Determining the
loading dose is
independent of
determining the
maintenance
dose
Loading dose
Hydrophilic antimicrobials
SmaiiVd (Vd by sepsis)
*Weight·based
dosing is often
required
Maintenance dose
Lipophilic antimicrobials
LargeVd (Vd H by sepsis)
Normal renal function
Augmented renal
clearance
Acute kidney
injury
Tsai D et al. Curr. Opin. Crit. Care 2015; 21: 412-420
105. TOi U'U li u khang sinh tren BN n ng theo chlic nang th n
Renal function
Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214
Antibiotic lncreaseda Normal Moderately impaired Severely impaired
Piperacillin/tazobatam 16/2 g q24h Cl [56,57] 4/0.5 g q6h 3/0.375 g q6h 2/0.25 g q6h
or 3.375 q6h El over
4 hours [51]
Cefotaxime 4 to 6 g q24h Cl [14] or 2 g q6·8h 2 g q6-8h 1 g q6-8h
2 g q4-6h
Ceftazidime 4 to 6 g q24h Cl [55,70] 2 g qBh 1 gq8-12h 0.5 to 1 g q24h
Cefepime 4 to 6 g q24h Cl [71] or 2 g q8h 2 g q12h 1 g q24h
2 g q8h El over
3 hours [72]
lmipenem 500 mg q4h [46] or 500 mg q6h 250 mg q6h 250 mg q12h
250 mg q3h over
3 hours Cl [73]
Meropenem 1 g q6h over 6 hours 500 mg q6h 250 mg q6h 250 mg q12h
Cl [54]
Ertapenem ND 1 g q24h 1 g q24h 500 mg q24h
Gentamycin 9 to 10 mg/kg q24hb [74] 7 mg/kg q24hb [74,75) 7 mg/kg q36-48hb 7 mg/kg q48-96hb
Tobramycin 9 to 10 mg/kg q24hh [74] 7 mg/kg q24hb [74,75) 7 mg/kg q36-48hb 7 mg/kg q48-96hb
Amikacin 20 mg/kg q24hb [8,76] 15 mg/kg q24hb 15 mg/kg q36-48hb 15 mg/kg q48-96hb
Ciprofloxacin 600 mg q12h or
400 mg q8h [77-79]
400 mg q12h 400 mg q12h 400 mg q24h
Levofloxacin 500 mg q12h [80] 750 mg q24h [37] 500 mg q24h 500 mg q48h
Vancomycin 30 mg/kg q24h Clb
[58,61]
500 mg q6hb 500 mg q12hb 500 mg q24-72hb
Teicoplanin LD 12 mg/kg q12h for LD 12 mg/kg q12h for LD 12 mg/kg q12h for LD 12 mg/kg q12h for
3 to 4 doses;MD 6 mg/kg
q12h [81,82]b
3 to 4 doses;MD 4 to
6 mg/kg q12h [81,83]b
3 to 4 doses; MD 2 to 4
mg/kg q12h [81,83]b
3 to 4 doses; MD 2 to 4
mg/kg q24h [81,83]b
Daptomycin ND 6 mg/kg q24h 6 mg/kg q24h 6 mg/kg q48h
106. Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979
"HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng
kháng sinh dựa trên PK/PD
107. Biến thiên nồng độ gentamicin trong máu khi
dùng chế độ liều truyền thống (3 lần/ngày) và
liều 1 lần/ngày
Nguồn: Goodman & Gilman. 12th ed. 2012
Chế độ liều giãn cách của aminoglycosid
Kháng sinh phụ thuộc
nồng độ, có tác dụng
hậu kháng sinh.
Kháng sinh thân
nước, thải trừ chủ yếu
qua thận: Vd, Cl
Hoạt tính diệt khuẩn
phụ thuộc nồng độ
đỉnh
Độc tính trên thận phu
thuộc nồng độ đáy và
thời gian sử dụng
108. Chế độ liều và theo dõi điều trị
- Theo dõi chức năng thận và hiệu chỉnh liều kháng sinh aminoglycosid
Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014). Principles and practice of Infectious
diseases. 8th edition
109. J3-LACTAM: DII T KHUAN PHl) THUQC TH01 GIAN
9 -
T
obramycin
8 -
7 -
6 -
...J
E
-..
::> 5 -
u.
(.)
4 -
3 -
2
0 2 4
Ciprofloxacin Ticarcillin
- { ) -
Control
-e- 1/ 4 MIC
1 M I C
4 - 4MIC
- { } - 16 MIC
- - - 64
MIC
6 0 2 4
Time (Hours)
0 2 4 6
Craig WA, Ebert SC.. Scand J Infect Dis Supp/1990; 74:63 - 70.
110. Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
MIC
Liều = 1
Thời gian (h)
1. Tăng liều dùng 1 lần?
Nồng
độ
111. Liều = 1
Thời gian (h)
Thêm được T> MIC
Nồng
độ
Nhưng tạo ra peak
cao không cần
thiết !!
Liều = 2
MIC
Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
1. Tăng liều dùng 1 lần?
112. 2. Tăng số lần đưa thuốc?
Có vẻ logic hơn …
Thời gian (h)
Nồng
độ
MIC
Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
113. Chế độ liều của kháng sinh penicillin: số lần dùng thuốc
trong ngày đóng vai trò quan trọng
Nguồn: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 40th edition 2010
114. Chti dQ li u
, cua khang sinh cephalosporin: s6 1an dung
thuoc trong ngay dong vai tro quan trQng
- - -
TABLE Dosing Regimens for Cephalosporins in Adults and
22-7 Children
Adult Children
Mandell, Douglas, and Bennett's: Principles and practice of Infectious Diseases, 7 t h edition, 2010
c phalosporin
First Generation
Vsual Dose SevereDise.ase Vsual Dose
Cefazo!in 0.5-l g q8-12h 2 g q6-8h 12.5-33 mgf kg q6-8h
Cephalothin 0.5-l g q6h 2 g q4-6h 20-25 mgtkg q6h
Cephapirin 0,5-l g q6h 2 g q4-6h I0-20 mgtkg q6h
Cephradine 0.5-l g q6h 2 g q4-6h 12.5-25 mgf kg q6h
Sec
.ond Generation
Cefarnandole 1 g q6h 2 gq4h 12.5-25 mgf kg q4-6h
Cefonicid 1 g q24h 2 g q24h 50 mgtkg q24h
Cefuroxime 0.75-1.5 g q8h 1.5 g q8h 12.5-60 mgf kg q6-8h
C-epham.ycirJ s
Cefmetazol.e 1-2 g q8h 2 g q6h :t:ot r.ecommended
Cefot.etan 1-2 g q 12h 2-3g q 12h 1ot recommended
Cefoxitin 1-2 g q6h 2 g q4-6h 20-25 mgf kg q4-6h
Third Generation
Cefoperazone 1-2 g q l 2h 2-4 g q8h Not recommended
Cefota.ime 1 g q8-l2h 2 g q4-8h 25-30 mgf kg q4-6h
Ceftazidime 1 g q8-l 2h 2 g q8h 30-50 mgtkg q 8h
Ceftizoxime 1 g q8-l2h 2 g q8-12h 50 mgtkg q6-8h
Ceftria'.:one
:·
ioxalactam
1 g q24h
1 g q8h
2 g q 12-
24h 2 gq8h
50-100 mg/kg q24h
Not recommended
Fourth Generation
Cefepime 1 g qJ2h 2 g q8-12h 50 mgfkg q8h
Cefpirome 1 g qJ2h 2 g q12h Not recommended
115. Chế độ liều của kháng sinh carbapenem: số lần dùng
thuốc trong ngày đóng vai trò quan trọng
Nguồn: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 40th edition 2010
116. Liệu có thể làm tốt hơn nữa không?
3. Truyền tĩnh mạch liên tục
Time (h)
Concentration
Nồng độ luôn trên MIC !
MIC
117. Nhưng, trở ngại lớn nhất: bền vững về hóa học
Phân tử KS beta-lactam không bền
Mất tác dụng
118. Truyền tĩnh mạch liên tục/kéo dài
Truyền tĩnh mạch kéo dài làm tăng T>MIC: kết quả với meropenem
Dandekar PK et al. Pharmacotherapy 2003; 23: 988_991
119. Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công
Xác suất đạt PK/PD mục tiêu
(T>MIC=50%) với các chế độ
liều meropenem: 1g truyền
ngắn q8h, 1g truyền 3h q8h và
2g truyền 3h q8h. MIC=8 được
xác định là giới hạn ngưỡng
Daikos GL, MarkogiannakisA. Clin. Microbiol.
Infect. 2011; 17: 1135-1141
124. ÁP DỤNG PK/PD TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị kháng sinh, 2015.
A
TS guidelines 2005; AJRCCM 171: 388-416
Khuyến cáo lựa chọn/liều dùng kháng sinh kinh nghiệm điều trị HAP
125. TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN
Graninger W, Zeitlinger M, Chemotherapy 2004; 50 (Suppl 1): 16-21
Chien SC et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1998; 42: 885-888
Tăng liều giúp tăng Cmax và AUC của
levofloxacin (dữ liệu trên người tình
nguyện khỏe mạnh)
126. Fosfomycin dinatri (Fosmicin)
Chỉ định:
Giới hạn điều trị trong nhiễm trùng nặng do VK nhạy cảm
Bắt buộc phải phối hợp với các kháng sinh khác (-lactam,AMG,
colistin, VAN thường cho tác dụng hiệp đồng) để tránh đề kháng.
Có thể sử dụng để điều trị viêm màng não do MRSA (phối hợp KS)
Liều dùng: Truyền TM chậm pha trong ít nhất 200 ml dung môi tương
hợp
Người lớn: 100 – 200 mg/kg/24h (8g/24h, 2 lần truyền 4g cách nhau 8 h
hoặc 12g/24h, 3 lần truyền 4 g cách nhau 4h). Có thể dùng 16 g trong
nhiễm trùng nặng, mỗi lần truyền 4 g trong 4 h.
Trẻ em: 100-200 mg/kg/24h
Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân có Clcr < 60 ml/phút
Thông tin kê đơn Fosmicin. Vidal Pháp 2013
127. PK/PD ÁP DỤNG CHO VANCOMYCIN Ở BỆNH NHÂN NẶNG
• VAN là kháng sinh phụ thuộc AUC24h/MIC
0 6 18 24
12
Concentration
f T > MIC
MIC
time
Cmax / MIC
f T > MIC
AUC24h / MIC
Cmax
128. Mô hình in vitro mô phỏng PK trên bệnh nhân
Hiệu quả
Phơi nhiễm thuốc
Dao động
trên BN
(160-783)
Cần ít
nhất 400 !
Lubenko et al. J Antimicrob Chemother. 2008; 62:1065-9.
Vancomycin AUC24h in vitro
129. Tính AUC24h?
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
0
100
200
400
300
AUC vs. dose for diff. CLcr
600
500
Clcr = 30 60 90 120
dose (mg/24 h)
AUC
24h
Moise-Broder et al. Clin. Pharmacokinet. 2004; 43:925-942
Liều với
MIC = 1
mg/L
130. Ch6 dQ li u 1 g q12 h chi phu hQ'P vai MICS 1
600
500
(.)
00 I
I
I
I
-
::!
.J:.
N 00
(.)
::»
<( 00
I
I
100 0
o I
0
0 500 1000 1500 2000 2500 30000
dose (mg/24 h)
Moise-Broder et at.Clin. Pharmacokinet. 2004; 43:925-942
131. Truyền tĩnh mạch liên tục so với đưa thuốc gián đoạn:
kết quả phân tích gộp
• Theo dõi nồng độ dễ dàng hơn (có thể lấy mẫu ở bất cứ thời điểm nào)
• Tính toán AUC dễ dàng hơn (Css x 24)
• Độc tính trên thận có giảm hay không: còn tranh cãi
• Hiệu quả lâm sàng: tương đương
Trong thực hành: Does "one size" fits all?
Hao JJ et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2016; 47: 28-35
Hanrahan T et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2015; 46: 249-253
Cataldo MA et al. J. Antimicrob. Chemother. 2012; 67: 17-24
132. Tri n k
, hai truy n lien t : c k t hQ'p v&i giam sat n6ng dQ
thuoc trong mau t i khoa ICU, B nh vi n B ch mai
Biing Z.l.Lii u n{lp ciia vancomycin trong ngltien cku
Bang 2.
2.Lie11 duy tri rruyen rinlt nt{lch lien IIJC vancomycin Nang at;
(mg/L)
Li u dung va t8c at; truyn cAn hi u chinh
0-5 Them I li8u n p* 20mglkg va tang t6c dQ truy8n them 20ml/h**
Dq tbanh tbii
creatinin*
(ml/pbtit)
TAcdl}
trU)' D
(mVgiil'
)
Cach pha dung djcb truyn:pha dung dich
vancomycin 4 mglml (ruong mg v<Yi lg
vancomycin trong 250mI dung m6i) trong dung
m6i natri clorid 0.9% ho c glucose 5%
*E>Q thanh thai crcatinin Lfnh theo c6ng thuc
Cockroft-Gault:
ClCr
(1
40 -tuoi) X can n no (ko) X O.BS(nfr)
= Creatinin mau (moldl)x 72
6 -10 Them I li8u n p* 15mg/kg va tang t&: dQ truy6n them 15mUh**
11-15 Them I li6u n p* I Omg/kg va tang tdc d9 truy6n them IOml/h**
<10 3 16-19 Tang t&: d9 truyan them 5mJ/h**
10-20 5 20 -30 KhOng thay d6i
21 -30 8 31-35 Giam tdc d{) truy6n 5mUh
31 -45 10 > 35 Dung truycn trong 6 gio sau d6 giam t6c d{) truyen IOml/h so voi
hie truoc khi dimg
46 -60 16
Luu y:Kct qua dinh luQ'llg su dt,mg de hi u chinh duqc him trim den hang dan vi
• Li u nl,lp bc3 sung lam trim den 250mg. each dimg nhu bang 2.1,t1.11n dimg duy
tri Jiau CU khi SI dlng lieu Ol,lp, duy tri Jiau moi ll,li ngay sau khi k l thuc lieu nl,lp.
•• T6ng li6u duy tri khong ncn VUQ'l qua 4glngay (tucrng (rng v<Yi t6c dQ truy6n
4l ml/gio).
B¢nh nluin co cht djnh thay th th n. thay huy t tuang, tim ph6i nhan t o hoijc b nh
nhan cbuyan khoa/vi n dugc khuyeo cao chuy6n sang vancomycin truy6n
61 -85 21
86- 110 26
> 110 31
134. Bang 1 .Bang hlf iYng d n lieu n p
Bang2. Bang hlfiYng dan tong lieu duy tri hang ngay
theo dothanh thii creatinin (ClCrl
cann ng
(Kg)
MICS lmg/ml lmg/ml < MIC s 2mg/ml
Lieu p
(tinhtheo rugbase)
Lieu n p
(quy d6i th<lnb soiQ)
Lieu n p
(tinhtbeo mgbase)
Lieu p (quydoi
tbilnb soiQ)
30 60 2 120 4
35 70 2 140 41/1
40 80 21/2 160 5
45 90 3 180 51/1
50 100 3 200 6
55 110 31/2 220 7
60 120 4 240 71/1
65 130 4 260 8
70 140 41/2 280 81/1
75 150 41/2 300 9
80 160 5 320 10
85 170 5 340 10
90 180 51/2
CICr
(mlfphut)
MICS lmg/ml lmg/ml <MIC s 2mg/ml
Lieu n p
(tinhtbeo mgbase)
Ueun
(quyd6i tbanb s61Q)
Lieun p
(tinhtheo rugbase)
Lieu n p
(quy d6i th<lnb s61Q)
10 45 2 90 3
20 60 2 120 4
30 75 2 150 5
40 90 3 180 6
50 105 3 210 6
60 120 4 240 7
70 135 4 270 8
80 150 5 300 9
90 165 5 330 10
100 180 6 360 11
110 195 6 390 12
120 210 6 420 13
130 225 7 450 14
140 240 7 480 15
135. Cohort tiến cứu trên 28 bệnh nhân
viêm phổi thở máy hoặc nhiễm khuẩn
huyết, khoa Hồi sức tích cực, bệnh
viện Bạch mai.
Liều colistin trung bình 4,1 ± 1,6
MIU/ngày
Tỷ lệ khỏi vi sinh (ngày 5): 62,5%. Tỷ
lệ tử vong ngày 14: 28,6%.
Tỷ lệ xuất hiên độc tính trên thận:
21,4%
Tuy nhiên nhóm thất bại vi sinh có
MIC cao hơn so với nhóm khỏi vi sinh
(0,38 vs 0,125, p = 0,022)
Nguyễn Gia Bình et al. Int. J. Infect. Dis 2015; 35: 18-23
Đánh giá hiệu quả/an toàn của chế độ liều thấp colistin
(hướng dẫn của bệnh viện năm 2012)
136. Kinh nghiệm từ Bệnh
viện Bạch mai: thay
đổi MIC của colistin
137. • injection or infusion (drip) of colistimethate sodium should be
reserved for the treatment of serious infections due to
susceptible bacteria, in patients whose other treatment options
are limited.
• colistin should be given with another suitable antibiotic where
possible.
• Critically ill patients should be given a higher starting dose
(loading dose) to provide an effective level of the antibiotic in
the body more quickly.
• recommended dose in adults is 9 million IU daily in 2 or 3
divided doses as a slow intravenous infusion; in critically
ill patients a loading dose of 9 million IU should be given.
• In children, the suggested dose is 75,000 to 150,000 IU/kg
daily, in 3 divided doses.
138. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VỚI CHẾ ĐỘ LIỀU CAO COLISTIN
LOẠI NK LIỀU DÙNG THỜI GIAN TRUYỀN
Nhiễm khuẩn
BV
Loading: 9 MUI
(Áp dụng cho tất cả BN)
90 phút (pha 250ml)
Duy trì: 3 MUI mỗi 8h 60 phút (pha 100ml)
HIỆU CHỈNH LIỀU DUY TRÌ TRÊN BN SUY THẬN
> 50 3 MUI mỗi 8h
30 – 50 4 MUI mỗi 12h
10 – 30 3 MUI mỗi 12h
< 10 2 MUI mỗi 12h
Lọc máu HD Ngày không lọc: 1 MUI mỗi 12h.
Ngày lọc: 1 MUI mỗi 12h + 1MUI ngay sau lọc
CVVH 3 MUI mỗi 8h
139. " , " ' ) ' " , ' )
,.., "
PHAN TICH HI U QUAV
ADQC TINH T R E TH N CUA CHE DQ
LIEU CAO COLISTIN TREN BENH NHAN NHIEM TRUNG BENH VIEN
TA
.I KHOA HOI sueTICH cu
.e, BE
.NH VIE
.N BA
.CH MAI ·
Dao Xuan Co·*, Nguy n Dang Tuan*
Ph m HBng Nhung*, D
BTh! HBng G§m*, Dll'o·ng Thanh Hai*
Nguy n Gia Binh*, Nguy n Hoang Anh**,
Vii Dinh Hoa**, Bui Th! Hao**
colistin. Tuoi cao, diem SOFA va APACHE I I cao,
nhiem khuan n ng va c6 suy th n tntoc khi dung
thuoc Iacac yeu to lam giam hi u qua dieu trj
cua phac do nay.
Chi tieu ,
Ket qua
Ty te dap ung him sang, n (0
/o)
Ty I dap tmg vi sinh.. n (o/o)
Tv le dan tint! ca lam san2 va vi sinh. n l o/o
31 (70.5)
31 (70.5)
23(52.3)
Ty I tr vong, n (0
/o)
Ty l tu vong ngay 14
Ty 1tu vong ngay 28
Ty I tu vong t i HSTC
,
Ty 1xuat hi n d<)c tinh tren th n, n (%)
0 (0.0)
4 (9.1)
5(11.4)
14 (31.8)
140. HQJTHAo KHOAH<
;
>
c v HOI slfc CAPcuu vACHONGDQC '
NGHIEN ClfU DO
.C TINH THA
.N TREN BE
.NH NHAN Sir DU
.NG COLISTIN
' ' A A
TA
. l KHOA HOI SlYCTICH ClY
. C BE
.NH VIE
.N BA
.CH MAl
Bao Xuan Co.I.DtrO'ng Thanh Hai1
, Trftn Nhan Thi ng1,
DBThi HAng G m1 , Vii Dinh Hoa2
• Nguy n Hoang Anh2
•
Biin
_
g
_3.5. Ket qua_p_han tich cacyeu to nguy ca 1
heophuang_p_ha
·
]!_h.
0
.:
1
.qUl'_cox aa b1
'"en
Theo thai gian dung thuoc Theo lieu colistin tich lOy
YTNC nghien cU'u
HR hi u chinh
CI 950/o
HR hi u chinh
CI 95°/o
p p
ruol
Can nang (k g)
Socnhilm khua'n
- 1
L03 (1101 - 1L05l 0,020
1,05 (1,01 - 1,09) 0/009 1,05 (1/02 - 1,091 0,003
- -
Diem Charlson - -
Tang bilirubin
Lleu colistin:!! 4mgf kg/ ngay
4,14 (0,90- 19/06) 0,068 7,90 (1,63 38,221 0,010
3,10 (1,41- 6,81) 0,005 - -
Dung kem thuoc ltfi tieu 2, 54 (0,92 - 7,00) 0,072 3,03 (1,08- 8,50) 0,035
Dung kem thuoc van mach 2,65 (1,21 - 5180) 0,015 2,79 (1,27 -6, 14) 0,011
. . Xay d :Png che d<? lieu m&i cho colistin can b ng hi u quaJd<?c tinh th n
141. Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
Chế độ liều đề xuất nghiên cứu
thử nghiệm tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai theo công
thức Garonzik (2011) có hiệu
chỉnh theo cân nặng, với giả
thuyết Cđích = 2 µg/ml (MIC90 của
colistin với 3 loại VK Gram âm
đa kháng tại Khoa giai đoạn
2012-2016 là 0,5 µg/ml)
142. Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
28 bệnh nhân VAP
Hiệu quả lâm sàng: 79%
Hiệu quả vi sinh: 47,8%
Độc tính trên thận: 21,4%
Hiệu quả vượt trội hơn chế
độ liều thấp với bệnh nhân
có PCT > 10 ng/ml hoặc có
MIC > 0,38 µg/ml
Nguyễn Bá Cường và cs. Tạp chí Y học Việt nam 2017; tháng 10, số 2: 94-97.
143. "HIT HARD & HIT FAST“: nguyên tắc 4D
4D = chọn đúng kháng sinh theo phổ tác dụng và vị trí nhiễm
khuẩn, phối hợp kháng sinh hợp lý, liều dùng/chế độ liều phù hợp
(PK/PD), xuống thang đúng lúc và đúng cách
Denny KJ et al. Expert Opin. Drug Saf. 2016; 15: 667-678.
