hồi sức

1. TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU VANCOMYCIN
TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG
THÔNG QUA TRUYỀN TĨNH MẠCH
LIÊN TỤC: CƠ SỞ PK/PD VÀ
ÁP DỤNG LÂM SÀNG
THS.DS. ĐỖ THỊ HỒNG GẤM
KHOA DƯỢC – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

2. Nội dung
1. Cơ sở PK/PD truyền tĩnh mạch liên tục
vancomycin
2. Áp dụng truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin
trong thực hành lâm sàng

3. Đặc điểm chung vancomycin
Cấu trúc hóa học vancomycin Cơ chế tác dụng của vancomycin

4. Đặc điểm chung vancomycin
Phổ tác dụng

5. Đặc điểm chung vancomycin
Độc tính
trên thận
Độc tính
trên tai
Hội
chứng
redman
Viêm
mạch
Giảm
tiểu cầu
Tác dụng không mong muốn

6. Đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) vancomycin
 Hấp thu: Không hấp thu qua đường uống,
hạn chế phân bố vào các mô qua đường
tiêm
 Phân bố: Vd 0.4 – 1 L/kg (Bệnh nhân ICU
1,3 – 1,8L/kg), qua hàng rào máu não khi
bị viêm, liên kết protein huyết tương 50%
Chuyển hóa: T/2 kéo dài và giảm thải
trừ trên bệnh nhân suy thận
T/2: 6 - 12h (người lớn); 7,5 ngày
(bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối)
Thải trừ: lọc ở cầu thận (75% ở dạng
không chuyển hóa)

7. Đặc điểm PK/PD của vancomycin
Dược lực học
 Vancomycin diệt khuẩn chậm, phụ thuộc vào vị trí nhiễm
khuẩn, số lượng vi khuẩn, loại vi khuẩn & MIC
 Điểm gãy nhạy cảm MIC của CLSI năm 2016
Chủng vi khuẩn S (nhạy cảm) I (trung gian) R (kháng)
S.aureus ≤ 2 mcg/mL 4 – 8 mcg/mL ≥ 16 mcg/mL
Enterococcus sp ≤ 4 mcg/mL 8 – 16 mcg/mL ≥ 32 mcg/mL

8. Đặc điểm PK/PD của vancomycin
Dược lực học
 Thông số dự báo hiệu quả điều trị: AUC/MIC

9. Đặc điểm PK/PD của vancomycin
Dược lực học
 Thông số dự báo hiệu quả điều trị: AUC/MIC

10. Đặc điểm PK/PD của vancomycin
Dược lực học
 Thông số dự báo hiệu quả điều trị: AUC/MIC
Mối liên quan giữa nguy cơ AKI và AUC vancomycin
Chavada.R et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. May 2017 Volume 61 Issue 5 e02535-16

11. Đặc điểm PK/PD của vancomycin
Dược lực học
 Thông số giám sát: Nồng độ đáy (Ctrough)

12. Các hướng dẫn sử dụng vancomycin

13. Nồng độ đích cần đạt
Ctrough: 5 – 10 mcg/mL
Ctrough: 15 – 20 mcg/mL

14. Liều dùng & giám sát nồng độ vancomycin
Liều dùng
• Liều nạp: 25 – 30 mg/kg
• Liều duy trì: 15 – 20 mg/kg mỗi 8 – 12h
• Cân nặng thực tế
Thông số
giám sát
• AUC/MIC
• Nồng độ đáy (Ctrough)
Giá trị &
thời điểm
giám sát
• Ctrough > 10 mcg/mL; 15 – 20 mcg/mL (MIC = 1mcg/mL,
Ctrough ≥ 15 mcg/mL)
• Khi đạt nồng độ ổn định; bệnh nhân dùng dài ngày, chức năng
thận không ổn định, dùng kèm các thuốc có độc tính trên thận

15. Vancomycin: things are moving …
15
Finch et al. Antimicrob Agents Chemother. 2017;61:e01293-17- PMID: 28923869

16. Vancomycin: things are moving …
Chavada.R et al (2017). Antimicrobial Agents and Chemotherapy. May 2017 Volume 61 Issue 5

17. But there could be a better approach: continuous infusion
• 54 patients (40 documented infections)
• target concentration: 25-30 mg/L
• loading dose: 20 mg/kg;
• infusion rate: 2.5 g/day
(adapted to renal function and corrected by therapeutic drug monitoring)
Ampe et al., International Journal of Antimicrobial Agents (2013) 41:439-446

18. Vancomycin: Truyền liên tục (CI) hay
truyền ngắt quãng (II)?

19. Vancomycin: Truyền liên tục & truyền ngắt quãng
Hiệu quả điều trị: Tương đương
Cataldo et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 17–24
Jing-jing Hao et al. International Journal of Antimicrobial Agents 47 (2016) 28–35

20. Độc tính thận: CI thấp hơn II về tỉ lệ suy thận
Hanrahan T et al Int J Antimicrob Agents. 2015 Sep;46(3):249-53
Jing-jing Hao et al. International Journal of Antimicrobial Agents 47 (2016) 28–35
Vancomycin: Truyền liên tục & truyền ngắt quãng

21. CI: thời gian để đạt nồng độ đích ngắn hơn & ổn định hơn
Whysocki et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Sep;45(9):2460-7.
Vancomycin: Truyền liên tục & truyền ngắt quãng

22. Morrison AP et al. Am J Clin Pathol 2012;137:472-478
Vancomycin: Truyền liên tục & truyền ngắt quãng

23. Ưu điểm của truyền liên tục vancomycin
 Dung dịch sau pha truyền ổn định 48-72h ở nhiệt độ phòng
 Hiệu quả: tương đương với truyền ngắt quãng
 PK/PD: Css – nhanh đạt, ít dao động
 Độc tính: CI ít độc tính thận hơn II
 Khác: CI thuận tiện trong thực hành, dễ TDM, tính AUC/MIC
nhanh chóng
-> Phù hợp với BN ICU: chức năng thận không ổn định, phối
hợp nhiều thuốc độc tính trên thận, có đủ phương tiện & trang
thiết bị

24. Xây dựng & áp dụng phác đồ truyền liên tục
vancomycin vào thực hành
• Xây dựng
• Áp dụng
• Các khó khăn/hạn chế
• Giải pháp
• Ca lâm sàng

25. Các hướng dẫn truyền liên tục vancomycin
tại các ICU trên thế giới

26. Phân bố MIC của các chủng S.aureus 2014 – 2016 tại BVBM

27. Lựa chọn nồng độ đích của VAN cân bằng giữa
hiệu quả và độc tính

28. Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ thuốc
trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai

29. Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ thuốc
trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai
Nồng độ vancomycin huyết thanh trên 55 bệnh nhân sử dụng
phác đồ truyền liên tục với mức liều duy trì hàng ngày dao động từ
35,8 - 43,3 mg/kg (1971 - 2388 mg/ngày)

30. Khả năng sử dụng vancomycin theo phác đồ
• Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đúng phác đồ: 36/55 (65,5%)
• Vấn đề gặp phải ở 19 bệnh nhân không sử dụng đúng phác đồ
Lí do sử dụng không đúng phác đồ
Số bệnh nhân
(%)
Số lần sử dụng
không đúng phác đồ
Ngừng truyền liên tục 12 (63,2) 14
Hiệu chỉnh không theo phác đồ 6 (31,6) 8
Truyền sai liều duy trì 3 (15,8) 3
Kê sai liều nạp 1 (5,3) 1

31. Ca lâm sàng
• Bệnh nhân nam, 54 tuổi
• Tiền sử: cách 9 ngày bệnh nhân có cắt polyp đại tràng tại khoa khám
thăm dò chức năng. GPB u tuyến ống nhú lành tính, đã ra viện. Uống
rượu, hút thuốc lá nhiều.
• Bệnh sử: ngày 22/1 (sau cắt polyp 7 ngày) BN xuất hiện đi ngoài phân
đỏ tươi nhiều lần. Đến CC ngoại BM chẩn đoán XHTH thấp, đã truyền 3
đvị khối HC, nội soi đại tràng CC phát hiện trĩ nội chảy máu, sau can
thiệp BN tỉnh, mệt, được thắt búi trĩ cầm máu, chuyển khoa ngoại điều
trị, sau can thiệp bệnh nhân tỉnh, mệt, không còn đi ngoài ra máu đỏ
tươi, xét nghiệm Hb tụt từ 92 xuống 89 (sau truyền HC). Chiều 24/1
bệnh nhân được tiến hành nội soi đại tràng kiểm tra lại. Sau gây mê
bằng propofol xuất hiện ngừng thở, được bóp bóng + mask, đặt NKQ.
Sau 30 phút bệnh nhân tỉnh chậm, ho tốt, rút NKQ, bóp bóng chuyển
HSTC
APACHE II SOFA Charlson Cân nặng (kg) MLCT (ml/p)
11 3 0 65 105

32. Ca lâm sàng
• Vi sinh
 Cấy đờm (1/2, kq 3/2): Candidas sp
 Cấy dịch phế quản (2/2, kq 4/2): Acinetobacter baumanni
 Cấy máu (3/2, kq 5/2): MRSA
 Cấy máu (6/2, kq 11/2): (-)
 Cấy DNT (8/2, kq 10/2): (-)
 Cấy dịch màng phổi (7/2, kq 9/2): (-)
Kháng penicillin, ertapenem, imipenem, meropenem, cephalothin,
cefuroxime, ceftazidime, cefoperazon, cefepim,
amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam,
piperacillin/tazobactam, erythromycin, azithromycin,
clindamycin, moxifloxacin
Nhạy linezolid, vancomycin (MIC 0.5)

33. Ca lâm sàng
• Thuốc điều trị
Ngày điều trị thứ: 1 2 6 7 8 9 13 19 26 29
Cefoperazon x
Metronidazol x
Levofloxacin x x
Meropenem x x x x x x x x
Fosmycin x x
Colistin x x x
Fluconazol x x x
Vancomycin x x x x
Furosemid x x x x
Đờm: Candida sp
DPQ: A.baumanii
Máu: MRSA

34. Ca lâm sàng: Kết quả nồng độ - liều dùng - MLCT
Ngày điều trị thứ

35. Áp dụng TDM vancomycin vào thực hành
lâm sàng thường quy
• Quyết định
• Áp dụng
• Khó khăn/hạn chế
• Giải pháp
• Ca lâm sàng

36. Phân tích dược động học quần thể của vancomycin truyền
tĩnh mạch liên tục
MÔ PHỎNG VỚI CÁC CHẾ ĐỘ LIỀU NẠP KHÁC NHAU
Liều nạp <20mg/L 20mg/L - 30mg/L >30mg/L
20mg/kg 73.41 % 20,67 % 5,92 %
25mg/kg 68,90 % 23,59 % 7,51 %
30mg/kg 62,37 % 26,63 % 11 %
35mg/kg 54,49 % 30,33 % 15,18 %
Với chế độ liều nạp theo phác đồ hiện tại là 20mg/kg thì tỷ lệ bệnh nhân đạt
đích chỉ là 20,67% và có đến 73,41% bệnh nhân dưới ngưỡng.
Tăng liều nạp lên 35mg/kg giúp tăng thêm 10% bệnh nhân đạt đích nhưng
đồng thời cũng tăng thêm 10% bệnh nhân vượt ngưỡng.
Hồ Trọng Toàn và cs (2018). Tạp chí Y học lâm sàng số 101

37. Liều nạp/ Liều duy trì/ Hiệu chỉnh liều
Quy trình TDM vancomycin tại
bệnh viện Bạch Mai

38. Tổng kết sau 1 tháng triển khai TDM vancomycin
Đặc điểm chung bệnh nhân Kết quả
Số lượng bệnh nhân 19
Giới tính (Nam) 12
Lọc máu (IHD/CVVH) 9 (3/6)
Phân loại nhiễm khuẩn
- Viêm phổi 9
- NK da, mô mềm biến chứng 2
- NK tiết niệu 1
- Sốc nhiễm khuẩn 4
Đặc điểm vi sinh
- MRSA /MSSA 2 /1
- Enterococcus sp /Streptococcus sp 2 /1
- Âm tính 13

39. Đặc điểm sử dụng vancomycin Kết quả
Cách truyền
- Truyền liên tục 11
- Truyền ngắt quãng 5
- Truyền ngắt quãng -> liên tục 3
Định lượng nồng độ
- Số BN được định lượng, n (%) 16 (84,2)
- Tổng số mẫu định lượng 47
- Số mẫu đạt đích nồng độ, n (%) 24 (51,6)
- Số mẫu không đạt đích nồng độ trên BN không lọc
máu, n (%)
14 (29,8)
- Số mẫu không đạt đích nồng độ trên BN lọc máu,
n (%)
9 (19,1)
Tổng kết sau 1 tháng triển khai TDM vancomycin

40. Ca lâm sàng
• Bn nữ 24 tuổi, vào viện vì suy hô hấp
• Tiền sử:
+ SLE phát hiện từ 2007 tại BV Nhi TW đang dùng celcept, medrol 16mg 2v/ngày
+ Mất thai do thai 25w cạn ối - suy thai tháng 11 năm 2018 tại khoa Sản BV BM
+ Chẩn đoán suy thận - TDMP, TDMT điều trị 1 tháng tại khoa dị ứng MDLS ra viện
cách 3 tuần
• Bệnh sử: ngày 3/2 Bn xuất hiện khó thở, phù 2 chân, chướng
bụng tăng dần đến 7/2 khó thở nhiều vào khoa Dị ứng điều trị.
Bn không sốt, không ho, không đau tức ngực, tiểu 1000ml/24h.
Chiều 11/2 BN khó thở nhiều hơn, ho đờm bọt hồng chuyển
khoa HSTC.

41. Ca lâm sàng
• Thuốc điều trị
Ngày điều trị thứ: 1 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15
Tazocin x x
Vancomycin x x x x x x x x x
Procoralan x x
Methyldopa x x x x x x x
Cloroquin x x
Amlor x x x
Pantoloc x x
Adalat x x x
Thay huyết tương x x x
Lọc IHD x x x x x x x x x x
Đờm: MRSA

42. Ca lâm sàng
• Thuốc điều trị: VANCOMYCIN
Ngày điều trị thứ: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Liều nạp 1g
Liều duy trì (ml/h)
30 30
Dừng
20
Dừng
10
Dừng Dừng Dừng 3 3
Nồng độ vancomycin
(mg/L) 75.3 75.2 60 47.2 36.5 27
Lọc máu IHD x x x x x x x x x

43. Kết luận
• Truyền liên tục Vancomycin kết hợp giám sát nồng
độ thuốc phù hợp đặc điểm bệnh nhân ICU, thuận
tiện trong thực hành
• Cần thực hiện thêm nghiên cứu trên bệnh nhân lọc
máu

44. Thank you!