Pasien wanita berusia 27 tahun dirujuk ke rumah sakit dengan diagnosa awal kehamilan ektopik berdasarkan keluhan nyeri perut dan keluar darah dari jalan lahir. Pemeriksaan fisik dan laboratorium menunjukkan kondisi yang stabil sedangkan hasil USG menunjukkan adanya kemungkinan kehamilan ektopik. Rencana penatalaksanaan meliputi pemeriksaan lebih lanjut, konsultasi spesialis, dan persiapan operasi
1. LAPORAN KASUS:
KEHAMILAN EKTOPIK
BELUM TERGANGGU
Pembimbing: dr. Arie W
, Sp.OG
Pendamping:
dr. Neny rif’ah
dr. Starlait rahesti batubara
dr. ichlas rahmat bahagia
Dibuat oleh:
dr. luciana
PROGRAM DOKTER INTERNSIP DOKTER
INDONESIA RUMAH SAKIT PORT
MEDICAL CENTER PERIODE 4 MARET
2020 –4 JULI 2020
2. IDENTITAS
PASIEN
Nzma: Ny. KH
Usia: 27 tahun
Jenis kelamin:perempuan
Status pernikahan: menikah
Pekerjaan: karyawan
Pendidikan: universitas
Alamat: kepulauan kelapa, Pulau Tidung,
Kepulauan Seribu
3. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
• Nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan
keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS.
4. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
Seminggu sebelum
dirujuk ke RSPMC
•Pasien datang ke
poliklinik RSdi Kep
Seribu dengan
keluhan nyeri perut
dan keluar darah
dari jalan lahir
•Riwayat keguguran
pada hamil yang
pertama dan sudah
dikuret 2 bulan SMRS
•Pasien mengaku
semenjak setelah
dikuret, belum
datang haidhingga
muncul keluhan
•Dilakukan plano test
(hasil positif) dan USG
oleh dokter spesialis
kandungan,
diagnose suspek
kehamilan ektopik
•Pasien datang ke
poliklinik kandungan
dengan keluhan
yang sama yaitu
nyeri perut dan
masih keluar darah
dari jalan lahir sejak 2
hari SMRS, nyeri
sangat
mengganggu,
disertai dengan rasa
mual dan penurunan
nafsu makan
•Keluhan lain-lain
seperti batuk, pilek,
demam, lemas,sakit
kepala disangkal
•Oleh dokterspesialis
kandugan
memutuskan untuk
dirujuk ke RSPMC
Saat sebelum dirujuk ke Saat di RSPMC
RSPMC
•Pasien masih
mengeluh hal yang
sama, disertai mual
namun tidak muntah,
tidak haid sejak 2
bulan SMRS,
penurunan nafsu
makan
•Pasien riwayat
dikuret sejak 2bulan
SMRSdi RSPMC
•Hari Pertama Haid
Terakhir (HPHT)tidak
mengetahui
•Riwayat ANC tidak
rutin dilakukan
5. Riwayat haid
Menarche :12tahun
:teratur
:3-5hari
:3-4xganti pembalut
Siklus
Lama
Volume
size day
Dismenorrhea
Leukorrhea
Menopause
:(-)
:(-)
:(-)
HPHT :tidak tahu
HPL :-
Riwayat pernikahan
• Status pernikahan:
Menikah 1kali
• Menikah pada usia: 26
tahun
• Lama menikah: 2tahun
Riwayat kehamilan
• Hamil pertama
mengalami keguguran
• Hamil keduasaat ini
• Riwayat Persalinan:
belum pernah
• Riwayat KB:tidak
pernah pakai
7. PEMERIKSAAN JASMANI
• Tinggi Badan
Berat Badan
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan Gizi
Status Hidrasi
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
:160cm
:57kg
:Baik
:Compos mentis (E4M6V5)
: Normal (IMT
:22,26kg/m2)
:Baik, tidak ada tandadehidrasi
:110/70mmHg
:80 kali/menit, reguler, isi cukup
:36,5oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Sianosis
:20 kali/menit, regular,thorakoabdominal
:Tidak ada
Udema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilitas (Aktif /Pasif)
:Tidakada
:Astenikus
:Tegak
:Aktif
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Umur menurut taksiran pemeriksa :Sesuai
8. LANJUTAN PEMERIKSAANFISIK….
• Aspek kejiwaan
• Kulit
: dalam batasnormal
: dalam batasnormal
• Kelenjar getah bening
• Kepala
• Mata, telinga, mulut dan leher
• Dada dan paru-paru
• Jantung
• Perut/abdomen
: dalam batasnormal
: dalam batasnormal
: dalam batasnormal
: dalam batasnormal
: dalam batasnormal
: dalam batasnormal
• Anggota gerak (ekstremitas atas dan bawah) :dalam batas normal
12. RESUME
• Pasien G2P0A1 hamil tidak diketahui
usia kehamilannya dirujuk keRSPMC
atas diagnosasuspek kehamilan
ektopik terganggu/KET.
• Pasien mengeluhnyeri perut serta
keluar darah dari jalan lahir sekitar 1
minggu yanglalu SMRS.
• Dua bulan yang lalu sudah pasien
mengalami abortus dandilakukan
kuret. Semenjak setelahkuret, pasien
mengaku belum datang haid hingga
muncul keluhan. Pasiensudah
dilakukan USG seminggu sebelumdi
rujuk dengan hasil expertise dari
spesialis kandunganyaitu suspek KET
.
• Saat tiba di RSPMC mengeluh hal yang
sama yaitu nyeri perut dan masih keluar
darah dari jalan lahir sedikit-sedikit sejak
2 hari SMRS.Keluhan disertaidengan
rasa mual dan penurunan nafsu
makan.
• HPHT pasien tidak mengetahui.Riwayat
abortus 2 bulan yang lalu dan sudah
dikuret. Pasienmemiliki riwayat ANC
tidak rutin.
• Pada pemeriksaan fisik:KU:baik,
kesadaran composmentis, tekanan
darah: 110/70, frekuensi nadi 80
x/menit, frekuensi napas 20 x/menit,
suhu 36,5oC. Nyeri tekan iliaka dekstra.
Pada pemeriksaanpenunjang
didapatkan hasil USG dengansuspek
kehamilan ektopikterganggu/KET.
13. Daftar masalah
• Nyeri abdomen ec suspek
kehamilan ektopik belum
terganggu
Pengkajian masalah
• Dari keluhan pasien yaitu nyeri perut bagian
kanan dan keluar darah dari jalan, selain itu
belum haid sejak 2 bulan SMRS. Hal tersebut
mendukung trias gejala kehamilanektopik
• Kehamilan ektopik sering terjadi pada
perempuanusia produktif, harus dicurigai tanda-
tanda kehamilan yaitu seperti terdapat
gangguan haid dan mual. Pemeriksaan lab
(plano test atau cek kadar beta-HCG)
• Pada pasien ini kehamilan ektopik yang belum
terganggu karena didukung oleh tanda-tanda
vital yang dalam batas normal, tidak ada
tanda-tanda shock
14. PENGKAJIAN MASALAH
LANJUTAN…
Penatalaksanaan pada pasien ini bisa dengan operasi
(laparotomi) atau dengan medikamentosa (metrotrexate)
Penatalaksanaan dengan operasi dipilih untuk menghindari
rupture yang dapat membahayakan jiwa di kemudian hari
Obat metrotrexate bersifat sitotoksik, diberikan dengan
harapan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga
menyebabkan terminasikehamilan
15. Rencana
tatalaksana
• Rencana diagnostic
• Cek beta-HCG
• Rencana USG ulang (untuk
menentukan lokasi janindan
diagnose lebih pasti)
• Rencana Pengobatan
• Konsul dokter spesialisobgyn,
advice
• Persiapan pre-operasi (laparotomi
extra-uterine)
• Tidak perlu persiapan darah
Prognosis
• Ad vitam
• Ad fungsionam
• Ad sanationam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
18. EPIDEMIOLOGI
• Kejadian kehamilan ektopik diperkirakan 1-2%dari seluruh jumlah kehamilan
• Prevalensi kehamilan ektopik adalah 1 dari 40 kehamilan atau diperkirakan terjadi
pada 25 dari1000 kehamilan
• Kejadian kehamilan ektopik 85-90%ditemukan pada wanita multigravid
• Angka kematian akibat kehamilan ektopik di Amerika lebih banyak ditemukan pada
wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih
• Usia di atas 40 tahun memiliki risiko sebesar 2.9 kali untuk mengalami kehamilan
ektopik
19. ETIOLOGI DALAM TUBA
DINDING LUARTUBA
DINDING TUBA
Divertikel tuba kongenital
Endometriosis
FAKTOR LAIN
Hipoplasia uteri
Endosalpingitis
Perlekatan peritubal dengan
distorsi atau lekukan tuba
Operasi plastik tuba dan
sterilisasi
Tumor yang menekan dinding
tuba
Pelvic InflammatoryDisease
(PID)
• Hamil >35tahun
• Fertilisasi in vitro
• Penggunaan AKDR
• Riwayat kehamilan
ektopik
• Merokok
• Riwayat operasi
abdomen
• Kegagalan
penggunaan
kontrasepsi yang
mengandung
progestin saja
• Ruptur appendix
20.
21. Transport
embrio
Kontraksi otot
polos dinding
tuba >
>neuron
beta
adrenergik
Mempengaruhi
aktivitas silia>
>
hormon2 seks
dan IL-6
dihambat oleh
isoproterenol
(antagonis)
dari beta
adrenergik
hasil konsepsi
tidak sampai
uterus >
>
kehamilan
ektopik
PATOMEKANISME
22. GEJALA KLINIS
Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit
untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yangkhas.
Kehamilan ektopik terganggu :
1.Ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda.
2.Akut abdomen, terutama nyeri perut kanan / kiri bawah.
3.Perdarahan per vaginam (dapat juga tidak ada).
4.Keadaan umum ibu dapat baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya perdarahan
yang terjadi.
5.Kadang disertaifebris.
23. Diagnosis KET
Anamnesis
• Haid terlambat untuk
beberapa waktu,dan
kadang-kadang
terdapat gejala
subyektif kehamilan
muda.
• Nyeri abdominal
bagian bawah
semakin terasa
• Kadang menjalar
sampai bahu
• perdarahan
pervaginam
Pemeriksaan fisik
• penderita tampak
kesakitan dan pucat.
• Pada perdarahan
dalam rongga perut
tanda-tanda syok
dapat ditemukan
• Tanda tanda anemia
• Pergerakan serviks
menyebabkan rasa
nyeri (slinger pain)
• Kavum Douglasi
menonjol dan nyeri
pada perabaan
Pemeriksaan Penunjang
:
• β HCG
• Hb dan leukosit
• USG
• Kuldosentesis
• Laparaskopi
24. PENATALAKSANAAN
Pembedahan
• Salpingektomi
• Jika tuba mengalami
kerusakkan hebat
• Pilihan utama, mengurangi
perdarahan dan operasi
singkat
• Apabila implantasi terjadi
di pars interstisial >
>reseksi
kornu uterus
• Salpingotomi
• Jika hasil konsepsi masihdi
tuba >
>memungkinkan
untuk mempertahankan
tuba >
>rekonstruksituba
medikamentosa
Pemberian metotreksat, syarat:
• Tidak ada kehamilan
intrauterine
• Belum terjadi rupture
• Ukuran massa adneksa <dari
sama dengan 4cm
• Kadar beta-hCG <darisama
dengan 10.000mIU/ml
Sifat: sitotoksik, menghambat
produksi beta-hCG oleh
trofoblas >
>menurunkan kadar
progesterone oleh korpus
luteum
26. IBUHAMIL DIERA COVID-19
Ibu hamil merupakan salah
satu kelompok yang
memiliki risiko tinggi untuk
terjangkit covid-19
Oleh karena perubahan
system imunologi pada
masa hamil >
>lebih rentan
terinfeksi dan menimbulkan
komplikasi yang lebihparah
dengan tingkat mortalitas
27. IBUHAMIL DENGAN COVID-19
Flu-like symptom / viral
pneumonitis (dengan
peningkatan morbiditasdan
mortalitas)
Melakukan triage COVID19
pada ibu hamil sama dengan
populasi pada umumnya
Sangat rentan terutamapada
trimester kedua dan ketiga
(usia kehamilan >24minggu)
Beberapa denganhasil lab
yang abnormal seperti
leukopeni, limfopenia,
trombositopeni dan
peningkatan fungsi enzim
hepar
Risiko terjadi maternal
hypoxemia yang berujung
pada peningkatan risiko
PPROM, kelahiranpremature
dan intrauterine fetaldistress
Belum ada data (per April
2020) pelaporan ibuhamil
pada trimester pertama
terkena COVID-19
Sumber: Diagnostics 2020, ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and PREGNANCY 10(4), 243; https://doi.org/10.3390/diagnostics10040243
ISIDOG: International Society of Infectious Disease in Obstetrics and Gynecology
28. TRANSMISISECARA VERTICAL??
Sampai sekarang
belum terbukti
adanya transmisi
vertical
intrauterine
Dikaitkan dengan
ekspresi dari reseptor
ACE-2 (penting untuk
integrasi viral secara
intraseluler) yang
lemah pada sel fetal-
maternal
Berdasarkan jurnal dari
Chen H et al (tidak
menjelaskan test nya), Liu
et al (serological) danZhu
et al (PCR test)
pemeriksaan yang pada
neonates dari ibu yang
positif COVID-19
Sumber:
• Diagnostics 2020, ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and PREGNANCY 10(4), 243; https://doi.org/10.3390/diagnostics10040243
ISIDOG: International Society of Infectious Disease in Obstetrics and Gynecology
• Hamming, I.;Timens, W
.;Bulthuis, M.L.; Lely, A.T
.;Navis, G.; van Goor, H. Tissue distribution of ace2 protein, the functional receptor for sars coronavirus. A first step
in understanding sars pathogenesis. J. Pathol. 2004, 203, 631–637.
29. APAKAH PEMBERIANASIAMAN?
Sampai sekarang belum
terbukti virus dalam ASI
Beberapa guidelines
setuju pemberian ASI,
dengan pertimbangan
risiko morbiditas dan
mortalitas serius terkait
tidak menyusui
CDC dan rekomendasi
dari China tidak
menyarankan pemberian
ASIdan harus
memisahkan neonates
dengan ibunya
Sumber: Diagnostics 2020, ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and PREGNANCY 10(4), 243; https://doi.org/10.3390/diagnostics10040243
ISIDOG: International Society of Infectious Disease in Obstetrics and Gynecology
Rekomendasi WHO terkait COVID-19 dalam Kehamilan, Persalinan dan Menyusui: https://www.ibi.or.id/media/Materi%20Webinar%20IBI%20-
%20USAID%20Jalin%20Covid19/WHO_COVID-19_RekomandasiPenatalaksanaanKehamilanPersalinanMenyusui.PDF, diakes pada: 26 Juni 2020
30. PENGOBATAN COVID-19PADA
IBUHAMIL
Kortikosteroid
(pemakaian yang
harus dengan
pengawasan),
meningkatkan
maturitas paru2
pada kelahiran
prematur
Antiviral (tidak
memberikan
keuntungan
secara klinis)
namun masih
dalam penelitian
Contoh:
lopinavir/ritonavir,
Remdesivir
Hidroksiklorokuin
atau klorokuin,
bekerja baik
secara in vitro
melawan COVID-
19
Aman pada ibu hamil
Merupakan pilihan
utama
Efek samping: prolong
QTc interval
Sumber: Diagnostics 2020, ISIDOG Recommendations ConcerningCOVID-19 and
PREGNANCY 10(4), 243;https://doi.org/10.3390/diagnostics10040243 ISIDOG:
International Society of Infectious Disease in Obstetrics and Gynecology
31. JADWAL ANTENATALCARE
Pemeriksaan kehamilan pertama oleh dokter (skrining faktor
resiko), buat janji >
>tidak menunggu lama, menggunakan
kota supaya tetap social distancing
Tunda pemeriksaan kehamilan trimester keduakecuali
tanda bahaya (pelajari tanda bahaya)
Pemeriksaan kehamilan trimester 3 harus dilakukan1 bulan
sebelum taksiranpersalinan
Manfaatkan buku KIA sebagai media komunikasi untuk
konsultasi
Tunda kelas ibu hamil
Sumber: Kementerian Kesehatan RI.Pedoman Pelayanan Bagi Ibu Hamil, Bersalin, Nifas dan Bayi Baru Lahir di Era Pandemi Covid-19