A.Zullo. Diverticuar disease Part 1. ASMaD 2009

La Malattia Diverticolare: inquadramento, diagnosi, terapia e dieta Angelo Zullo Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ROMA HOT TOPICS IN GASTROENTEROLOGIA 2009 La patologia non neoplastica del colon: una visione d’insieme. Dr. Gianfranco Tammaro

Diverticolosi asintomatica Diverticolosi sintomatica Diverticolite acuta Diverticolite subclinica Diverticolite complicata Emorragia Ascessi Fistole Stenosi Perforazione MALATTIA DIVERTICOLARE Diverticolosi e cancro SCAD

[object Object],[object Object],[object Object],DEFINIZIONE Mucosa Sottomucosa Muscolare circolare Muscolare longitudinale

PATOGENESI Legge di Laplace P = k T r Tenia antimesenterica Tenia mesenterica Muscolatura circolare Vasi retti

LE FIBRE Gear Lancet 1979 Legge di Laplace P = k T r Dieta N° Fibre (g/die) Diverticolosi Normale 189 21.4 ± 8.2 33% Vegetariana 55 41.5 ± 12.6 12%

[object Object],[object Object],[object Object],ANATOMIA PATOLOGICA

[object Object],[object Object],[object Object],Alterazioni mesenchimali Wess Gut 1995 Wess Gut 1996 Bode Scand J Gastroenterol 2000 Stumpf Int J Col Dis 2001

Alterazioni mesenchimali Mucosa e sottomucosa Muscolare Collageno (ug/ug proteine) Controlli MD non complicata MD complicata Mimura T Dis Colon Rectum 2004;47:371-9

Alterazioni mesenchimali Fibre collagene NORMALE DIVERTICOLOSI NON COMPLICATA DIVERTICOLOSI COMPLICATA

[object Object],[object Object],[object Object],Contenuto collageno Diverticolosi: Inibitore MMP-1: x 18 volte Inibitore MMP-2: x 3 volte ~ Morbo di Crohn e colite collagenosica Mejer MJW Dig Liver Dis 2007;39:773-9 MUCOSA E SOTTOMUCOSA TONACA MUSCOLARE Cellule secernenti gli inibitori delle MMP

Alterazioni nervose Muscolatura circolare e longitudinale PG 9.5 idrolasi Acetilcolintranferasi Recettori muscarinici Sensibilità recettoriale

CONTROLLI DIVERTICOLOSI PG 9.5 idrolasi p = 0.02 p < 0.001 p < 0.001 Acetilcolintranferasi Recettori M3 4.8% 3.6% 47% 17% 2.5% 13% Sensibilità recettoriale 4.9 5.6 0.006

Alterazioni nervose ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Riduzione delle fibre nervose Aumento tono muscolare Ipertono post-prandiale Erniazione della mucosa e sottomucosa Aumento dei recettori M3 Ipersensibilità all’acetilcolina

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],MALATTIA DIVERTICOLARE

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Classificazione endoscopica Almy TP. N Eng J Med 1980 Naitove A. J Clin Gastr 1993

MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA CANCRO DEL COLON Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66

[object Object],[object Object],[object Object],Sintomi MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% Diverticolosi o Sindrome del colon irritabile? ~ 80% CANCRO DEL COLON

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Patogenesi dei sintomi Diverticolosi o Sindrome del colon irritabile? Petruzziello L Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1379-91 Szojda MM Aliment Pharmacol Ther 2007;26:67-76 Banerjee S Int J Colorectal Dis 2007;22:643-9 Tursi A J Clin Gastroenterol 2008;42:699-703 Tursi A Int J Colorectal Dis 2009;24:49-55 … è solo stress! No emergency? No problem! … nun se po’ sapè!

Definizione ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA ACUTA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% CANCRO DEL COLON

[object Object],DIVERTICOLITE ACUTA Patogenesi ,[object Object],West AB J Clin Gastroenterol 2008;42:1137-8 Stollman N Lancet 2004;363:631-9 Intasamento Strozzamento

[object Object],DIVERTICOLITE ACUTA Fattori di rischio Strate LL Am J Gastroenterol 2009;104:1121-30 ,[object Object],Pessaux P World J Surg 2004;28:92-6 Zaidi E AJR 2006;187:689-94

DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi clinica Diagnosi finale di diverticolite: 64 (43%) Età: 59 anni (19-92) 150 pz TAC + clisma di gastrografin Segni TAC di diverticolite 1. diverticoli 2. ispessimento della parete del sigma >5 mm 3. alterazione della densità del grasso pericolico 4. raccolte peri-diverticolari 51 sigma normale 37 diverticolosi 62 diverticolite TAC - diverticolite: 62/64 Sensibilità 97% Specificità 100%

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi: ruolo della TAC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Stollman N Lancet 2004;363:631-9 Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66 Sheth AA Am J Gastroenterol 2008;103:1250-6 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi: Ruolo dell’ecografica ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mizuki MM Aliment Pharmacol Ther 2005;21:889-97 Diagnosi finale Limiti 4 non avevano diverticoli Obesità 1 aveva appendicite Meteorismo 1 aveva cancro Operatore

[object Object],DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi: ruolo dell’ecografica Stollman N Am J Gastroenterol 1999;94:3110-21 ETG TAC Sensibilità 84-98% 95-97% Specificità 80-98% 97-100%

DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Diagnosi: ruolo della colonscopia 224 pz con diverticolite acuta ricoverati: 1) Dolore in FIS 2) Leucocitosi >12.000 3) Febbre >38° C 4) TAC 9 RSCS ritardata: no beneficio 201 RSCS ritardata: nessun beneficio

DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Diagnosi: ruolo della colonscopia Colonscopia >6 settimane dalla risoluzione della diverticolite acuta Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66 Szojda MM Aliment Pharmacol Ther 2007;26:67-76 METODICA CANCRO “MISSED” Clisma opaco a doppio contrasto ~ 30% Ecografia ~ 15% TAC ~ 10%

DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi: ruolo della Colonscopia Virtuale

DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Storia naturale ,[object Object],[object Object],Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81 Comparato G J Clin Gastroenterol 2008;42:1130-4 Fattori di rischio >2 episodi Obesità Età <50 anni Chirurgia? Modelli decisionali - 1 episodio - 2 episodi - 3 episodi - 4 episodi (il 25% sviluppa una complicanza) 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 10 anni 84% 1 episodio 8% 2 episodi 5% 3 episodi 3% 4 episodi 2566 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 9 anni 80% 1 episodio 13% >1 episodio 7% chirurgia

Diverticolite acuta: 1 ) Dolore prevalente in fossa iliaca sinistra 2) Febbre (>38° C) 3) Leucocitosi (>12.000) 4) Quadro TAC (Età < 50 anni) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Ascesso ,[object Object],[object Object],[object Object],MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% < 5 cm Drenaggio TAC guidato > 5 cm Chirurgia ~ 20% CANCRO DEL COLON

Perforazione ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],CANCRO DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% Comparato G J Clin Gastroenterol 2008;42:1130-4 Classificazione di Hinchey Mortalità Stadio I Ascesso pericolico o mesenterico <6% Stadio II Ascesso aperto o pelvico Stadio III Peritonite purulenta 13% Stadio IV Peritonite stercoracea 43%

Fistola ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% CANCRO DEL COLON

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