Il documento fornisce una panoramica sulla malattia diverticolare, inclusi inquadramento, diagnosi e trattamento. Vengono descritti vari aspetti clinici, come i sintomi e le complicanze, nonché l'importanza della dieta e delle alterazioni mesenchimali e nervose. Inoltre, il testo analizza l'approccio diagnostico e le opzioni terapeutiche per le diverse forme di diverticolite.

1. La Malattia Diverticolare: inquadramento, diagnosi, terapia e dieta Angelo Zullo Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ROMA HOT TOPICS IN GASTROENTEROLOGIA 2009 La patologia non neoplastica del colon: una visione d’insieme. Dr. Gianfranco Tammaro

2. Diverticolosi asintomatica Diverticolosi sintomatica Diverticolite acuta Diverticolite subclinica Diverticolite complicata Emorragia Ascessi Fistole Stenosi Perforazione MALATTIA DIVERTICOLARE Diverticolosi e cancro SCAD

3. Pseudo-diverticolo Erniazione della mucosa, della sottomucosa e della muscolaris mucosa attraverso la tonaca muscolare circolare nel grasso pericolico Dimensioni: 5-10 mm (fino a 20 mm) DEFINIZIONE Mucosa Sottomucosa Muscolare circolare Muscolare longitudinale

4. PATOGENESI Legge di Laplace P = k T r Tenia antimesenterica Tenia mesenterica Muscolatura circolare Vasi retti

5. LE FIBRE Gear Lancet 1979 Legge di Laplace P = k T r Dieta N° Fibre (g/die) Diverticolosi Normale 189 21.4 ± 8.2 33% Vegetariana 55 41.5 ± 12.6 12%

6. Alterazioni mesenchimali Alterazioni nervose Alterazioni mucosali ANATOMIA PATOLOGICA

7. Riduzione del collageno I (maturo) Aumento del collageno III Aumento dei “cross-linking” tra le fibre collagene Alterazioni mesenchimali Wess Gut 1995 Wess Gut 1996 Bode Scand J Gastroenterol 2000 Stumpf Int J Col Dis 2001

8. Alterazioni mesenchimali Mucosa e sottomucosa Muscolare Collageno (ug/ug proteine) Controlli MD non complicata MD complicata Mimura T Dis Colon Rectum 2004;47:371-9

9. Alterazioni mesenchimali Fibre collagene NORMALE DIVERTICOLOSI NON COMPLICATA DIVERTICOLOSI COMPLICATA

10. Sintesi Metallo proteinasi (MMP-1, MMP-2) Inibitori delle metallo-proteinasi Contenuto collageno Diverticolosi: Inibitore MMP-1: x 18 volte Inibitore MMP-2: x 3 volte ~ Morbo di Crohn e colite collagenosica Mejer MJW Dig Liver Dis 2007;39:773-9 MUCOSA E SOTTOMUCOSA TONACA MUSCOLARE Cellule secernenti gli inibitori delle MMP

11. Alterazioni nervose Muscolatura circolare e longitudinale PG 9.5 idrolasi Acetilcolintranferasi Recettori muscarinici Sensibilità recettoriale

12. CONTROLLI DIVERTICOLOSI PG 9.5 idrolasi p = 0.02 p < 0.001 p < 0.001 Acetilcolintranferasi Recettori M3 4.8% 3.6% 47% 17% 2.5% 13% Sensibilità recettoriale 4.9 5.6 0.006

13. Alterazioni nervose Degenerazione secondaria alla miocosi? Invecchiamento? Neurotossine batteriche?

14. Riduzione delle fibre nervose Aumento tono muscolare Ipertono post-prandiale Erniazione della mucosa e sottomucosa Aumento dei recettori M3 Ipersensibilità all’acetilcolina

16. Alterazioni mesenchimali (contenuto e tipo di collageno) Alterazioni nervose (ipersensibilità da denervazione) MALATTIA DIVERTICOLARE

17. Sede ed estensione Severità - Diverticolosi con colon spastico (pliche edematose, ridondanti, con restringimento del lume) - Diverticolosi semplice (numerosi diverticoli senza alterazioni delle pliche) - Diverticoli isolati (rari diverticoli senza alterazioni delle pliche) - Diverticolosi destra (diverticoli solo nel colon destro senza alterazioni delle pliche) Classificazione endoscopica Almy TP. N Eng J Med 1980 Naitove A. J Clin Gastr 1993

18. MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA CANCRO DEL COLON Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66

19. Dolori addominali, esacerbati dal cibo e ridotti dalla defecazione Alterazioni dell’alvo (stipsi, diarrea) Meteorismo intestinale Sintomi MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% Diverticolosi o Sindrome del colon irritabile? ~ 80% CANCRO DEL COLON

20. Aumentata sensibilità viscerale alla distensione Episodi dolorosi coincidenti con gli spikes manometrici Aumentata presenza di cellule secernenti serotonina Aumento della Sostanza P Aumento del VIP Pregressa infezione Lieve flogosi cronica della mucosa Patogenesi dei sintomi Diverticolosi o Sindrome del colon irritabile? Petruzziello L Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1379-91 Szojda MM Aliment Pharmacol Ther 2007;26:67-76 Banerjee S Int J Colorectal Dis 2007;22:643-9 Tursi A J Clin Gastroenterol 2008;42:699-703 Tursi A Int J Colorectal Dis 2009;24:49-55 … è solo stress! No emergency? No problem! … nun se po’ sapè!

22. Definizione Infiammazione di uno o più diverticoli Flogosi limitata alla parete colica Anaerobi ( Clostridi, Batteroidi, Fusobatteri , ecc.) Aerobi ( E. coli, Streptococchi, ecc.) MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA ACUTA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% CANCRO DEL COLON

23. Intasamento del diverticolo DIVERTICOLITE ACUTA Patogenesi Strozzamento “erniario” West AB J Clin Gastroenterol 2008;42:1137-8 Stollman N Lancet 2004;363:631-9 Intasamento Strozzamento

24. Obesità DIVERTICOLITE ACUTA Fattori di rischio Strate LL Am J Gastroenterol 2009;104:1121-30 Ridotta attività fisica Pessaux P World J Surg 2004;28:92-6 Zaidi E AJR 2006;187:689-94

25. DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi clinica Diagnosi finale di diverticolite: 64 (43%) Età: 59 anni (19-92) 150 pz TAC + clisma di gastrografin Segni TAC di diverticolite 1. diverticoli 2. ispessimento della parete del sigma >5 mm 3. alterazione della densità del grasso pericolico 4. raccolte peri-diverticolari 51 sigma normale 37 diverticolosi 62 diverticolite TAC - diverticolite: 62/64 Sensibilità 97% Specificità 100%

26. QUADRO CLINICO - Dolore addominale in FIS - Febbre (>38° C) - Leucocitosi (GB >12.000) - Blumberg positivo - Pregressa diagnosi di diverticolosi DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi: ruolo della TAC TAC - Diverticoli - Alterazioni grasso pericolico (98%) - Ispessimento > 5 mm (70%) - Raccolte fluide o solide (35%) Stollman N Lancet 2004;363:631-9 Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66 Sheth AA Am J Gastroenterol 2008;103:1250-6 Diagnosi differenziale - Appendicite - Morbo di Crohn - Patologia ovarica - Patologia vescicale - K, ecc.

27. DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi: Ruolo dell’ecografica ETG 70 pz con diverticolite - 61 ascendente - 6 discendente - 3 sigma Mizuki MM Aliment Pharmacol Ther 2005;21:889-97 Diagnosi finale Limiti 4 non avevano diverticoli Obesità 1 aveva appendicite Meteorismo 1 aveva cancro Operatore

28. Ecografia versus TAC DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi: ruolo dell’ecografica Stollman N Am J Gastroenterol 1999;94:3110-21 ETG TAC Sensibilità 84-98% 95-97% Specificità 80-98% 97-100%

29. DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Diagnosi: ruolo della colonscopia 224 pz con diverticolite acuta ricoverati: 1) Dolore in FIS 2) Leucocitosi >12.000 3) Febbre >38° C 4) TAC 9 RSCS ritardata: no beneficio 201 RSCS ritardata: nessun beneficio

30. DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Diagnosi: ruolo della colonscopia Colonscopia >6 settimane dalla risoluzione della diverticolite acuta Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66 Szojda MM Aliment Pharmacol Ther 2007;26:67-76 METODICA CANCRO “MISSED” Clisma opaco a doppio contrasto ~ 30% Ecografia ~ 15% TAC ~ 10%

31. DIVERTICOLITE ACUTA Diagnosi: ruolo della Colonscopia Virtuale

32. DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Storia naturale Episodica Ricorrente Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81 Comparato G J Clin Gastroenterol 2008;42:1130-4 Fattori di rischio >2 episodi Obesità Età <50 anni Chirurgia? Modelli decisionali - 1 episodio - 2 episodi - 3 episodi - 4 episodi (il 25% sviluppa una complicanza) 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 10 anni 84% 1 episodio 8% 2 episodi 5% 3 episodi 3% 4 episodi 2566 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 9 anni 80% 1 episodio 13% >1 episodio 7% chirurgia

33. Diverticolite acuta: 1 ) Dolore prevalente in fossa iliaca sinistra 2) Febbre (>38° C) 3) Leucocitosi (>12.000) 4) Quadro TAC (Età < 50 anni) Dopo la chirurgia ~ 15% recidiva di diverticolosi 2-11% necessita di reintervento ~ 30% sintomi addominali

34. Ascesso Perforazione coperta con organizzazione dello stravaso infiammatorio Febbre persistente dopo terapia antibiotica Massa palpabile MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% < 5 cm Drenaggio TAC guidato > 5 cm Chirurgia ~ 20% CANCRO DEL COLON

35. Perforazione Perforazione libera con spandimento dello del contenuto colico nella cavità addominale Quadro clinico di addome acuto FANS CANCRO DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% Comparato G J Clin Gastroenterol 2008;42:1130-4 Classificazione di Hinchey Mortalità Stadio I Ascesso pericolico o mesenterico <6% Stadio II Ascesso aperto o pelvico Stadio III Peritonite purulenta 13% Stadio IV Peritonite stercoracea 43%

36. Fistola Tramite tra un ascesso ed un organo o la parete addominale: - Vescica (nei maschi) - Utero Aria e/o secrezioni - Vagina purulente o stercoracee - Tenue MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% CANCRO DEL COLON