A cura di Giovani Magrì. Nel paziente affetto da patologie neurologiche le situazioni di comorbilità rappresentano un aspetto critico rilevante che comporta una serie di problemi aggiuntivi a una gestione già di per sé complessa e che deve essere affrontata in modo appropriato. La presenza contemporanea di più patologie, oltre ad aumentare la compromissione dello stato di salute complessivo, contribuisce a peggiorare il grado di disabilità e ad aumen- tare il rischio di trattamenti inadeguati e di eventi avversi da farmaci, spesso dovuti alla limitata conoscenza delle interazioni fra molteplici e simultanei trattamenti. Inoltre, i pazienti possono incorrere in errori nell’uso dei farmaci o decidere in modo au- tonomo di ridurre la quantità e/o la posologia delle terapie associate. Ulteriori problemi sono rappresentati dal numero considerevole di controlli periodici che possono indurre i pazienti a rinunciare a esami clinici, a indagini di laboratorio o strumentali, con ulteriore aumento del rischio generale. Lo specialista ed il medico di medicina generale sono le figue professionali che più di altre si confrontano con queste situazioni che richiedono un metodo di gestione che superi la settorialità con una visione d’insieme dei problemi con impegni nel counselling ai pazienti e ai familiari.

1. Stipsi cronica
l’approcchio del gasteroenteologo al
paziente neurologico
Dr. Giovanni Magrì
ASP Catania
Ospedale Acireale
U.O.C. Gastroenterologia

2. Dimensioni del problema
n Prevalenza mediana 33,5 % (0,7 <> 79% della
popolazione)
n Più frequente nella donne (1>5)
n Aumenta con l’età
n E’ più frequente nei paz. ricoverati o che vivono in
comunità o in anziani definiti fragili

3. Dimensioni del problema
n 85% fa uso di lassativi
n Costi (farmaci spesso dannosi, inutili indagini
diagnostiche)
n Disattenzione da parte dei medici
Ø necessità di una corretta definizione
Ø E di un corretto inquadramento clinico

5. Table 2 Rome III diagnostic criteria for chronic
constipation 1-MUST INCLUDE TWO OR MORE OF THE
FOLLOWING:
a. Straining during at least 25 % of defecations
b. b. Lumpy or hard stools in at least 25 % of defecations
c. c. Sensation of incomplete evacuation for at least 25 %
of defecations
d. d. Sensation of anorectal obstruction/blockage for at
least 25 % of defecations
e. e. Manual maneuvers to facilitate at least 25 % of
defecations (e.g., digital evacuation, support of the
pelvic floor)
f. f. Fewer than three defecations per week 2-LOOSE
STOOLS ARE RARELY PRESENT WITHOUT THE USE OF
LAXATIVES 3-INSUFFICIENT CRITERIA FOR IRRITABLE
BOWEL SYNDROME

6. Segni di allarme
n Anemia
n Perdita di peso
n Recenti modifiche della defecazione
al di sopra dei 50 anni
n Età di insorgenza
n Familiarità per neoplasia del colon
n Anamnesi farmacologica
n Esame fisico
n Esplorazione Rettale

7. Stipsi primaria
n Stipsi da rallentato transito
n Stipsi da defecazione ostruita
n Stipsi nel colon irritabile

8. Stipsi da rallentato transito
n Rallentato transito della massa
fecale lungo tutto il colon
n Alterazione del rapporto fra
movimenti propulsivi (< 5 nelle 24
ore) e di mixing
n Ridotto effetto gastro colico
n Ridotta sensibilità dell’ampolla
rettale

9. Stipsi funzionale ?
n Istologia su colon:
Apoptosi dei neuromi del plesso
mienterico
Alterazioni delle cellule di Cajal
(attività neurotrofica, riduzione degli
impulsi inibitori sullo strato circolare
con prevalenza dell’attività motoria di
mixing rispetto a quella propulsiva)

10. Fuzionale/Organico ? Parkinson

13. Stipsi espulsiva
n Non rallentato transito intestinale
n Incoordinazione motoria fra la
contrazione dei muscoli addominali e
il rilasciamento del pavimento
pelvico
n Perdita di elasticità della parete del
retto
n >ritenzione di feci nel retto>
fecalomi
n >incontinenza fecale

15. Terapia
n Stabilire col paz cosa intende per
stipsi (frequenza delle defecazioni e
consistenza delle feci) counselling.
n Risposta allo stimolo, assecondare il
riflesso gastro-colico-
n Graduale incremento nella dieta di
fibre e liquidi
n Probiotici ?

16. Terapia
n Biofeeback (paz neurologico ?) –
efficacia limitata alla stipsi espulsiva
n Supposte e clisteri evacuativi ??
scarsa efficacia , utilizzo in ambiente
controllato
n Lassativi da contatto -antrachinonici
uso limitato

17. Terapia
Osmotici
n Lattulosio, lactitolo
n Macrogol
n Linaclotide (agonista recettoriale
della guanilato ciclasi C > aumento
della secrzione intraluminale di
bicarbonati e acqua)
n Prucalopride ( stimola i recettori
5-HT4 Effetto diretto sulla peristalsi

19. Indicazioni
n Pazienti che assumono oppioidi (terapia del
dolore) & altri farmaci
n Pazienti con patologie neurologiche che rallentano
la peristalsi
n TUTTI i pazienti con rallentata peristalsi o stipsi
cronica