Analisi casi clinici

1. IL TRATTAMENTOIL TRATTAMENTO
INSULINICO DELINSULINICO DEL
DIABETE TIPO 1DIABETE TIPO 1
Conduttore:
Silvia Manfrini
Real practice:
Olimpia Bitterman
AnimatorI:
Carla Bizzarri
Paolo Falasca

2. Caso clinico 1
Marco, 20 anni, affetto da diabete mellito tipo 1.
Non controlli da 3 anni (prima ambulatorio pediatrico)
ANAMNESI FAMILIARE
Familiarità per diabete mellito tipo 2 e malattie cerebro-cardiovascolari.
ANAMNESI FISIOLOGICA
Nato a termine, normale sviluppo psico-fisico.
Non figli.
Fuma 10 sigarette/die.
Studente universitario.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: ndr
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA:
diagnosi di DM tipo 1 a 7 anni, da allora in terapia con aspart ai pasti + glargine la sera

3. E.O.
Peso 71 Kg
Altezza 1.78
BMI 22.4
PA 120/80 mmHg
TERAPIA IN ATTO
Aspart 6 UI a colazione + 10 unità a pranzo+ 10 unità a cena
Glargine 10 UI «intorno» alle ore 23
ESAMI DI LABORATORIO
HbA1c = 8.7% (77 mmol/mol)
Microalbuminuria = 10.2 mg/l
Creatinina 0.8 mg/dl (eGFR CKD-EPI 128.6 ml/min)
Esame fundus oculi: OO: qualche microaneurisma.

4. Al
risveglio
2 ore dopo
colazione
Prima di
pranzo
2 ore dopo
pranzo
Prima di
cena
2 ore dopo
cena
200 170 200 180 200 120
230 100 250 148 240 90
253 64 190 160 207 87
288 183 180 69 178 115
240 75 189 75 259 82
200 176 190 101 170 150
198 174 205 67 209 103

5. 1) Cosa consigliare al nostro paziente?
1) Modificare le dosi di insulina, aumentando la
quota di lenta e riducendo la rapida
2) Insegnare al paziente a gestire le dosi di
insulina
3) Cambiare tipo di insulina

6. OPZIONE 1:
MODIFICARE LE DOSI DI INSULINA
TERAPIA IN ATTO
Aspart 6 UI a colazione + 10 unità a pranzo + 10 unità a cena = 26 UI
Glargine 10 UI alle ore 23

7. aumentare glargine
MA
il paziente teme le ipoglicemie?

8. OPZIONE 2:
INSEGNARE AL PAZIENTE A GESTIRE LE
DOSI DI INSULINA
- Paura dell’ipoglicemia (maggior controllo con l’autogestione)
- Elevata variabilità glicemica (regole per il calcolo della dose e non «a occhio»)
- Stile di vita non regolare

10. COUNTING DEI CHO
FASE 1
- cosa sono e dove sono i carboidrati
- come calcolare il contenuti di CHO del pasto
- Come scambiare i carboidrati

11. FASE 2
- Individuare il rapporto
carboidrati/insulina: quanti grammi di
carboidrati vengono «metabolizzati» da
un’unità di insulina
-Tale rapporto dipende dalla sensibilità
all’insulina e pertanto è diverso per ogni
paziente
Esistono diversi modi per calcolarlo:
-Regola del 450/500: il rapporto si calcola
dividendo il suffisso 450, per l’insulina
regolare, o 500, per l’analogo dell’insulina,
per la dose totale giornaliera di insulina
-Calcolo del rapporto in base al peso
corporeo: in considerazione del fatto che il
rapporto è influenzato dall’insulinoresistenza
-Utilizzo del Fattore di sensibilità insulinica:
FSI x 0.33 (FSI=1800/TDI)
-Il metodo più corretto è l’analisi del diario
del paziente
La sensibilità insulinica può variare nel corso della giornata, per cui
sarà possibile avere un diverso rapporto I/CHO nei diversi pasti

12. OPZIONE 3:
CAMBIARE TIPO DI INSULINA
Hompesh M et al. Curr Med Res Opin 25 (11): 2679-2687, 2009

13. OBIETTIVI DELLE NUOVE INSULINE BASALI

14. GLARGINE U300

15. GLARGINE U300
Profili nel DM1 dopo trattamento di più di 8 giorni

16. GLARGINE U300
When needed, patients can administer
Toujeo up to 3 hours before or after
their usual time of administration

17. Switch between insulin glargine 100 units/ml and Toujeo
Insulin glargine 100 units/ml and Toujeo are not bioequivalent and are not directly
interchangeable.
-When switching from insulin glargine 100 units/ml to Toujeo, this can be done on a
unit-to-unit basis, but a higher Toujeo dose (approximately 10-18%) may be needed to
achieve target ranges for plasma glucose levels.
- When switching from Toujeo to insulin glargine 100 units/ml, the dose should be
reduced (approximately by 20%) to reduce the risk of hypoglycaemia.
GLARGINE U300
Posologia

18. DEGLUDEC
La struttura dell’insulina è stata modificata in modo da ottenere la
formazione di multi-esameri solubili e stabili in seguito alla iniezione nel
sottocute. Si forma così un depot da cui insulina degludec viene assorbita
continuamente e lentamente nella circolazione

19. DEGLUDEC

20. DEGLUDEC

21. DEGLUDEC

22. On occasions when administration at the same time of the day is not possible, Tresiba
allows for flexibility in the timing of insulin administration. A minimum of 8 hours
between injections should always be ensured. There is no clinical experience with
flexibility in dosing time of Tresiba in children and adolescents.
Patients who forget a dose are advised to take it upon discovery and then resume their
usual once-daily dosing schedule.
DEGLUDEC
Flessibilità

23. Patients with type 1 diabetes mellitus
For patients with type 1 diabetes a dose reduction of 20% based on the previous basal
insulin dose or basal component of a continuous subcutaneous insulin infusion
regimen should be considered with subsequent individual dosage adjustments based
on the glycaemic response.
DEGLUDEC
Posologia

24. 1) Cosa consigliare al nostro paziente?
1) Modificare le dosi di insulina, aumentando la
quota di lenta e riducendo la rapida
2) Insegnare al paziente a gestire le dosi di
insulina
3) Cambiare tipo di insulina

25. NUOVA TERAPIA:
-Aspart secondo counting dei carboidrati
(rapporto I:CHO  500/36=13.8  1: 14 da verificare con il
diario alimentare
FSI 1:50 [correggere solo glicemie >200])
- Glargine U300 12 UI alle ore 13

26. ...dopo 2 mesi
Al
risveglio
2 ore dopo
colazione
Prima di
pranzo
2 ore dopo
pranzo
Prima di
cena
2 ore dopo
cena
120 153 120 141 220* 54
194 180 135 133 90 110
97 151 100 137 117 139
107 176 107 141 128 134
144 186 89 119 89 215*
180 220* 60 167 160 140
123 156 155 259* 59 145
* Correzione con FSI

27. NUOVA TERAPIA:
-Aspart secondo counting dei carboidrati
(rapporto I:CHO  colazione 1: 12, pranzo e cena 1:14
FSI 1:60)
- Glargine U300 14 UI alle ore 13
...dopo 3 mesi
HbA1c = 7.7% (61 mmol/mol)

28. Caso clinico 2
Sara, 28 anni, affetta da diabete mellito tipo 1.
ANAMNESI FAMILIARE
Familiarità per diabete mellito tipo 2, dislipidemia, cardiopatia ischemica
ANAMNESI FISIOLOGICA
Nata a termine, normale sviluppo psico-fisico.
Menarca a 13, cicli di ritorno regolari. Non gravidanze né aborti.
Nega fumo.
Pratica attività sportiva (corsa) per 1 ora 3 volte a settimana.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
-Appendicectomia a 7 anni
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
- Diagnosi di diabete mellito 1 anno fa, da allora in terapia con glulisina e degludec

29. E.O.
Peso 50 Kg
Altezza 1.60
BMI 19.5
PA 90/70 mmHg
TERAPIA IN ATTO
Glulisina 2-3 UI a colazione + 3-4 unità a pranzo+ 3-4 unità a cena
Degludec 6 UI alle ore 22
ESAMI DI LABORATORIO
HbA1c = 6.7% (50 mmol/mol)
Microalbuminuria = 12 mg/l
Creatinina 0.6 mg/dl (eGFR CKD-EPI 124 ml/min)
- Fondo oculare: non segni di retinopatia diabetica

30. Al
risveglio
2 ore dopo
colazione
Prima di
pranzo
2 ore dopo
pranzo
Prima di
cena
2 ore dopo
cena
80 123 113 141 89* 44
66 160 105 133 87 140
104 121 110* 137 62 169
132 126 92 121 97 154
99 116 82 139 58* 82
204 152 98 132 124 130
117 104 140 121 130* 65
* corsa

31. 1) Cosa consigliare alla nostra paziente?
1) Consigliare alla paziente di mangiare
carboidrati prima dell’attività fisica
2) Ridurre le dosi di insulina il giorno in cui
svolge attività fisica
3) Considerare altre modalità terapeutiche
(microinfusore)

32. Interventi nutrizionali specifici nelle persone con diabete tipo 1
Nelle persone con diabete tipo 1 la terapia insulinica deve essere integrata in un
programma nutrizionale e di attivita fisica individuale.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
E’ opportuno intensificare l’automonitoraggio glicemico prima, eventualmente durante
(esercizio di durata >1 ora) e dopo l’esercizio fisico. Devono essere fornite indicazioni
relative alla necessita di integrazione con carboidrati e alla gestione della terapia
ipoglicemizzante. La presenza di chetosi sconsiglia l’attivita fisica. Devono inoltre
essere fornite indicazioni relative al rischio di ipoglicemia in corso di attivita e in
riferimento al rischio di ipoglicemia tardiva postesercizio fisico. Per favorire la corretta
attuazione del programma di attivita fisica e migliorare l’adesione a lungo termine il
servizio di diabetologia dovrebbe disporre di un laureato in scienze motorie
competente in ambito metabolico.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

34. • Variable glycemic responses to physical activity make uniform recommendations for
management of food intake and insulin dosing difficult.
• To prevent hypoglycemia during prolonged (≥30 min), predominantly aerobic exercise,
additional carbohydrate intake and/or reductions in insulin are typically required.
- For low- to moderate-intensity aerobic activities lasting 30−60 min undertaken when
circulating insulin levels are low (i.e., fasting or basal conditions), 10−15 g∼ of
carbohydrate may prevent hypoglycemia.
- For activities performed with relative hyperinsulinemia (after bolus insulin), 30−60 g of
carbohydrate per hour of exercise may be needed, which is similar to carbohydrate
requirements to optimize performance in athletes with or without type 1 diabetes.
OPZIONE 1:
CONSIGLIARE ALLA PAZIENTE DI
MANGIARE CARBOIDRATI PRIMA
DELL’ATTIVITÀ FISICA

36. As an alternative or a complement to carbohydrate intake, reductions in basal
and/or bolus insulin dose should be considered for exercise-induced
hypoglycemia prevention; lowering insulin levels adequately during activity may
reduce or eliminate the need for carbohydrate intake.
For example, a 20% reduction in basal insulin for individuals on multiple daily
injections (MDI) can be made for doses both before and after exercise, but this
strategy may not fully attenuate the decline in glucose during the activity
OPZIONE 2:
RIDURRE LE DOSI DI INSULINA IL GIORNO
IN CUI SVOLGE ATTIVITÀ FISICA

38. MA la paziente ha un basso
fabbisogno insulinico!

39. OPZIONE 3:
MICROINFUSORE
 Controllo glicemico inadeguato, malgrado terapia
insulinica intensiva multiiniettiva (HbA1c >8.5%)
 Ipoglicemie: inavvertite notturne severe
 Estrema sensibilità insulinica (terapia insulinica <20 UI/die o < 0,4 U/kg)
(variazioni di 0.05 UI)
 Programmazione della gravidanza o gravidanza in atto
 Necessità di flessibilità perlo stile di vita: tutte le condizioni in cui la tipologia
di vita del paziente (lavoro a turni, frequenti viaggi, attività fisica non
prevedibile) non consenta di raggiungere gli obiettivi metabolici con la terapia
insulinica multiiniettiva
 Gastroparesi
 Frequenza elevata di ospedalizzazioni o di visite ambulatoriali urgenti per
episodi di scompenso acuto
 Difficoltà ad accettare le iniezioni multiple (soprattutto in pediatria).
Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio 2016 2018‐
Approvato dal Decreto del Commissario ad Acta (delibera del Consiglio dei Ministri del 21 marzo
2013) n. U00581 del 14 dicembre 2015
Per quanto riguarda la valutazione economica, considerando che il costo
principale della CSII e per i materiali di consumo e che la vita media di un
infusore e di circa 4 anni, la terapia con CSII e considerata costo-efficace
rispetto alla MDI, ma soltanto a condizione che si verifichi una significativa
riduzione dell’HbA1c con l’utilizzo del microinfusore.

40. 4:004:00
2525
5050
7575
8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:0020:00 24:0024:00 4:004:00
Colazione Pranzo Cena
Insulinemia(µU/ml)
OreOre
8:008:00
Fisiologia della secrezione insulinica in
soggetti non diabetici

41. 4:004:00
2525
5050
7575
8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:0020:00 24:0024:00 4:004:00
Colazione Pranzo Cena
Insulinemia(µU/ml)
OreOre
8:008:00
MDI: analogo lento & analogo rapido ai pasti
Glargine
o
Detemir
Aspart o
Lispro
Aspart o
Lispro
Aspart o
Lispro

42. 4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Colazione Pranzo Cena
Insulinemia(µU/ml)
Ore
8:00
Terapia sottocutanea continua con microinfusore
Infusione basale
Bolo Bolo Bolo

43. MICROINFUSORE E ATTIVITA’ FISICA

44. Continuous glucose monitoring (CGM) may decrease the fear of exercise-
induced hypoglycemia in type 1 diabetes by providing blood glucose trends
that allow users to prevent and treat hypoglycemia sooner
Sensor Augmented Insulin Pump
Therapy (SAP)
L’uso di un sensore permette di rilevare fino a 288 letture del glucosio ogni 24
ore, coprendo gli intervalli tra le misurazioni glicemiche.
I grafici e le frecce di variazione mostrano l’andamento dei valori glicemici e la
loro rapidità di variazione.
Gli avvisi del CGM notificano la presenza di iper- o ipoglicemie.

45. Nei pazienti con diabete tipo 1 che, nonostante CSII piu CGM, continuano a presentare
ipoglicemia notturna o asintomatica o comunque nei pazienti a piu alto rischio di
ipoglicemia e utile l’uso di un microinfusore integrato al sensore dotato della funzione
LGS (low glucose suspend) in grado di sospendere automaticamente
l’infusione di insulina basale per 2 ore in caso di ipoglicemia e che non necessita di
alcun intervento da parte del paziente.
Gli studi finora pubblicati concordano nell’affermare che la frequenza e la durata
dell’ipoglicemia durante trattamento con pompa piu LGS e ridotta rispetto al
microinfusore convenzionale o al microinfusore piu CGM senza LGS, soprattutto nei
pazienti piu a rischio. Il trattamento con LGS e sicuro, non causa “rebound
iperglicemico grave” ed e gradito ai pazienti

46. La funzione di sospensione preventiva offre una protezione avanzata dagli
eventi ipoglicemici permettendo di:
PREVEDERE l’avvicinarsi del valore del glucosio del sensore al limite
dell’ipoglicemia con 30 minuti di anticipo.
SOSPENDERE automaticamente l’erogazione di insulina prima di un
evento ipoglicemico.
RIAVVIARE automaticamente l’erogazione di insulina quando i livelli di
glucosio del sensore si sono stabilizzati

47. 1) Cosa consigliare alla nostra paziente?
1) Consigliare alla paziente di mangiare
carboidrati prima dell’attività fisica
2) Ridurre le dosi di insulina il giorno in cui
svolge attività fisica
3) Considerare altre modalità terapeutiche
(microinfusore)

48. Riduzione del 25-30% della dose totale
praticata prima del passaggio a CSII
Dose totale da infondere con CSII
50% profilo basale 50% boli preprandiali
Passaggio dalla MDI alla CSII
1/3 a colazione1/3 a pranzo1/3 a cena
 19 UI totali – 25% U (5)= 14 UI
7 UI basale= 0.3 UI/h
7 UI boli = 2-3 UI a
pasto

49. • Analoghi rapidi (Lispro, Aspart, Glulisina)Analoghi rapidi (Lispro, Aspart, Glulisina)
• Rapida (Humulin R, Actrapid)Rapida (Humulin R, Actrapid)
Prima scelta: Analogo
Vantaggi: più fisiologico, miglior compensopiù fisiologico, miglior compenso
metabolicometabolico
Svantaggi: maggiore rischio di DKAmaggiore rischio di DKA
• Analoghi rapidi (Lispro, Aspart, Glulisina)Analoghi rapidi (Lispro, Aspart, Glulisina)
• Rapida (Humulin R, Actrapid)Rapida (Humulin R, Actrapid)
Prima scelta: Analogo
Vantaggi: più fisiologico, miglior compensopiù fisiologico, miglior compenso
metabolicometabolico
Svantaggi: maggiore rischio di DKAmaggiore rischio di DKA
Quale tipo di insulina?

50. Basale temporanea per l’attività fisica:
0.2 UI/h (-30%) da 1 ora prima dell’inizio dell’attività fisica
0.25 U/h (-20%) dall’inizio dell’attività fisica e per le 12 ore
successive
Consigli alimentari:
Mangiare 10-15 gr di CHO prima dell’attività fisica (es. 100 gr di frutta)
se glicemia pre esercizio <150 mg/dl
Per glicemie > 150 mg/dl ritardare l’assunzione di CHO dopo
l’esercizio, controllando la glicemia 30 minuti dopo l’inizio

51. Iperglicemia post esercizio:
Immediatamente dopo l’esercizio:
-L’ adrenalina rimane elevata
-La produzione epatica di glucosio rimane elevata MA
-L’utilizzo del glucosio si riduce bruscamente
Nei non diabetici:
- I livelli di insulina si adattano a tali cambiamenti
Nei diabetici:
La fisiologica secrezione insulinica non è mimata dalla terapia
Per evitare l’iperglicemia:
-Monitorare frequentemente la glicemia
-L’utilizzo del CGM permette di predire ed evitare l’iperglicemia
-Correggere l’iperglicemia con un bolo
-Limitare il consumo di carboidrati a quanto strettamente necessario
-Non interrompere l’erogazione di insulina per esercizio fisico >2 ore

52. Dopo circa 4 mesi….
- Basale: 00-06=0.25 U/h
06-13=0.4 U/h
13-00=0.3 U/h
- Boli: sec. Counting
Rapp I/CHO 1:15 a colazione
1:17 a pranzo
1:18 a cena
Nel corso di vari controlli la terapia insulinica è stata
modificata differenziandola in base al fabbisogno nelle
differenti fasce orarie
HbA1c 6.5%

53. Indicazioni per MDI di giorno/CSII di notte
-Ore 8 somministra dose Detemir corrispondente alla dose di basale del giorno (8-13 
0.4 x 5= 2 UI + 13-20  0.3 x 7=2.1 UI): 4 UI
-Ore 9 stacca CSII
-Durante il giorno somministra i boli usuali con glulisina con penna pre-riempita
-Ore 20 riattacca CSII

54. Grazie per l’attenzione