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Carzaniga
- 1. Società Lombarda di Chirurgia TUTTLINGEN 26/29 giugno 2011 “Master di Chirurgia Laparoscopica Avanzata” AESCULAP ACADEMIA Congress & Event Departement
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- 10. ACALASIA Alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) durante la deglutizione (Dal Greco: “ mancato rilasciamento”) Incidenza annua: 1‐2 casi ogni 200000 abitanti Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30 e i 50 anni Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%)
- 11. Eziopatogenesi Il primum movens è ignoto. E’ stato osservato una riduzione dei neuroni dei plessi mioenterici di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES. Tutta la meccanica motoria della parete esofagea è alterata: assenza di onda peristaltica primaria onde peristaltiche terziarie inefficienti Mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con ostacolo al normale transito del bolo alimentare e dilatazione dell’esofago.
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- 13. Anatomia patologica Ia fase: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca muscolare del segmento esofageo inferiore IIa fase: Iniziale dilatazione dell’esofago a monte del tratto ipertrofico IIIa fase: Dilatazione massiva dell’esofago con assottigliamento della tonaca muscolare e della tonaca mucosa. Parete esofagea a “carta velina”
- 14. Sintomatologia • Alternanza di periodi di esacerbazione e di remissione, anche in rapporto allo stato psichico del paziente • Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per i solidi (* d.d. con neoplasia) DISFAGIA • Si risolve quando si apre il LES (“a scatto” per il peso del cibo) RIGURGITO Non sempre presente
- 15. All’esordio della malattia, la disfagia è accompagnata da odinofagia e da episodi di intenso dolore toracico ad insorgenza spontanea che possono simulare l’angina pectoris. Successivamente, con l’instaurarsi di una maggiore dilatazione esofagea, i sintomi più frequenti sono l’alitosi, le eruttazioni ed il rigurgito, spontaneo o posturale, di saliva mucoide schiumosa Nelle fasi più avanzate della malattia, quando si è configurata la situazione di dolicomegaesofago, il quadro clinico è caratterizzato da: disfagia grave e persistente, episodi frequenti di rigurgito, calo ponderale, anemia e segni importanti di compromissione della funzionalità respiratoria (polmonite ab ingestis, ascesso polmonare, bronchiectasie)
- 16. Diagnosi Rx torace Allargamento del mediastino Aumentato diametro esofageo Esofagografia Alterato transito cardiale Megaesofago atonico (sfiancamento e allungamento dell’esofago) Esofagoscopia Rivela l’atonia e la distensione della parete Evidenzia la gravità di un’eventuale esofagite Manometria esofagea Onde peristaltiche primarie assenti Mancato rilascio del LES
- 17. esofago a esofago distale cavaturaccioli “a coda di topo”
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- 19. Complicanze • Dimagrimento • Anemia • Cachessia • Bronchite cronica GENERALI • Polmonite ab ingestis Rigurgito • Ascesso polmonare • Esofagite > ulcere croniche > cancro LOCALI • Emorragie • Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo
- 20. Terapia • Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce l contrazione del LES Medica • Nitroderivati: provocano il rilasciamento del LES • Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica provocano la paralisi flaccida del LES • Sonda + palloncino dilatabile Dilatazioni Lacerazione della pneumatiche parete esofagea • Complicanze: Incontinenza cardiale con esofagite da reflusso
- 21. Chirurgia Cardiasmiotomia extramucosa longitudinale sec. Heller + Plastica antireflusso (vedi MRGE) Vie d’accesso: • Toracica • Laparotomica • Laparoscopica (consigliata!!)
- 22. Revisione della letteratura Terapia medica vs terapia Chirurgica Follow up 2 aa Dilatazione Pneumatica 65.6% symptom free BoTx 34% symptom free Chirurgia 87.5% symptom free ‐ Sharp K, Ann Surg 2002 ‐ Ishaq S, Am J Gastroenterol 2004 ‐ Zaninotto G, Del Genio et al, Ann Surg 2004 ‐ Bonatti H, Am J Surg 2005 Terapia Chirurgica : ‐ Rosemyrgy A, Ann surg 2005 ‐ Torquati A, Ann Surg 2006 “gold standard nel” ‐ Vela MF, Clin Gastroenterol Hepatol trattamento 2006 ‐ Gockel I, Am Surg 2007 dell’ Acalasia Esofagea ‐ Smith CD, Ann Surg,2007
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- 32. N: 20 pazienti 11 maschi 9 femmine Età media: 58,91 anni (49‐75) BMI medio: 23,95 (18‐29)
- 33. Heller‐Dör laparoscopica per Acalasia esofagea: 20 casi trattati in un unico centro (2005/2010) Heller Myotomy Versus Heller Myotomy With Dor Fundoplication for Achalasia A Prospective Randomized Double-Blind Clinical Trial William O. Richards, MD,* Alfonso Torqua:, MD, MSCI,* Michael D. Holzman, MD, MPH,* Leena Khaitan, MD, MPH,* Daniel Byrne, MS,† Rami LuHi, MD,* and Kenneth W. Sharp, MD* From the *Departments of Surgery and †Medicine and Biostatistics, Vanderbilt University, Medical School, Nashville, Tennessee.
- 34. Stadio I 4 pz (20%) Stadio II 7 pz (35%) Stadio III 7 pz (35%) Stadio IV 2 pz (10%)
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- 42. Miotomia esofagea estesa sec Heller + plastica antireflusso secondo Dor VIDEOLAPAROSCOPICA Guida endoscopica intraoperatoria
- 43. Acalasia esofagea Terapia Chirurgica Ampia preparazione dell’esofago addominale e mediastinico Preservazione dei nervi vaghi anteriori e posteriori
- 44. Miotomia (5‐8 cm sull’esofago e 2‐3 cm sulla parete anteriore gastrica cardiale) Endoscopia intraoperatoria (transilluminazione e insufflazione) Abolizione pressione LES o pressione residua < 5 mmHg
- 45. • Valutazione dellelesioni mucose (>15% dei casi) • Riparazione delle lesioni Transilluminazione ed insufflazione • Completezza della miotomia (immagine di una singola cavità tra esofago e stomaco ) ‐ Del Genio A, Ann Ital Chir 1990 ‐ Del Genio A, Dis Esophagus 1997 ‐ Tatum RP, Surg Endosc 1999 ‐ Donahue PE, Surgery 2002 ‐ Sharp KW, Ann Surg 2002 ‐ Hunt DR, Aust N Z J Surg 2000 ‐ Bloomston M, J Gastrointest Surg 2003 ‐Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005
- 46. Acalasia esofagea Terapia Chirurgica -Iatoplastica posteriore (quando necessario) -Confezionamento dell’emifunduplicatio anteriore 180° secondo la tecnica di Dor - Non sezione dei vasi brevi - Punti non transfiggenti (sull’esofago ed ev. sul diaframma) - No punti di fissazione tra la plastica e la parete anteriore gastrica (punto di Rossetti)
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- 48. Durata media 90 min Conversioni 0 Lesioni mucose 0 Mortalità 0 Morbilità 0 Ripresa dell’alimentazione per os 2.2 Alvo canalizzato 1.8
- 50. Maggior facilità di realizzazione Non dissezione estesa della giunzione esofagogastrica Protezione della miotomia Nessuna angolazione dell’esofago distale - Bonavina L, Arch Surg 1992 - Urbach DR, J Gastrointest Surg 2001 Follow up lungo - Richards WO, Ann Surg 2004 termine: - Portale G, Surg Aliment Tract 2005 - Rosemurgy A, Ann Surg 2005 RGE patologico? - Torquati A, Surg Endosc 2006 Esofago di Barrett? - Omura N, Surg Endosc 2006 - TsiaoussisJ, Am J Surg 2007 Csendes A, Ann Surg 2006
- 52. Disfagia DeMeesteer score 0-1 18/20(90%) Disfagia DeMeester score 2 2/20 (10%) Disfagia DeMeester score 3 0 Pirosi 1/20 (5%) Disfagia recidiva 0 DeMeester score 0-1 Nessuna disfagia o episodi occasionali DeMeester score 2 Necessità di deglutizioni liquide per pulire l’esofago DeMeester score 3 Impatto alimentare che richiede attenzione medica
- 53. Terapia chirurgica : Heller + Dor Conclusioni (1) L’intervento di Heller + Emifundiplicatio anteriore sec. Dor mostra una percentuale di disfagia persistente sovrapponibile a quella descritta a seguito di altre procedure
- 54. L’impiego dell’ endoscopia è determinante nel conseguimento dei buoni risultati
- 55. L’intervento chirurgico condotto con tecnica laparoscopica risulta essere ben accettato da parte dei pazienti con un buon outcome a medio e lungo termine
- 56. L’intervento chirurgico di Heller + Emifunduplicatio anteriore sec. Dor condotto con tecnica minivasiva appare il “gold standard” nella terapia dell’acalasia
- 57. Esperienza in chirurgia laparoscopica avanzata Trattamento della patologia gastrica benigna (apprendimento exeresi viscerale gastrica) Selezione dei casi Numero di casi operati ≥ 5 (con tutor)
- 58. Minore morbilità respiratoria Conservazione del 30% in più di capacità ventilatoria rispetto alla laparotomia Minori complicanze di parete Più rapida ripresa di mobilizzazione e peristalsi e migliore ossigenazione dei tessuti Riduzione delle complicanze cardiopolmonari Riduzione del periodo di degenza
- 59. L’Heller Dor laparoscopica per ACALASIA è sicura ed efficace con short term outcomes favorevoli I principi di tecnica chirurgica sono garantiti ed i risultati a lungo termine (outcome) sono sovrapponibili alla chirurgia open .
- 64. Entry to submucosal Submucosal Endoscopic myotomy is Long endoscopic Closure of mucosal entry: space. After submucosal tunnelling. A long begun at 3 cm distal to myotomy of inner circular the mucosal injection, a 2‐cm submucosal tunnel is the mucosal entry point, muscle bundles is done, incision is closed using longitudinal mucosal created to 3 cm distal to and is carried out in a leaving the outer longitudinal hemostatic clips incision is made at the GEJ. proximal to distal muscle layer intact. approximately 13 cm direction The expected end point of proximal to the GEJ to a total length of 10 myotomy is 2 cm distal cm. to the GEJ
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- 67. Il Sistema robotico Carrello Console Chirurgico Chirurgica Carrello Visione
- 68. Dal paziente al monitor nella “SUITE INTEGRATA”
- 69. Telemedicina, videoconferenza, istruzione
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