Il documento analizza la malattia diverticolare e il suo legame con il sanguinamento, evidenziando le diverse opzioni di trattamento e le complicazioni associate. Si discute anche l'importanza della dieta ricca di fibre e dell'attività fisica nella prevenzione della diverticolosi sintomatica. Viene infine presentata una panoramica delle terapie farmacologiche e chirurgiche disponibili per gestire la diverticolite acuta e le sue recidive.

1. Sangue rosso vivo o scuro o coaguli (più frequenti le emorragie da diverticoli del colon destro) Sanguinamento senza dolore Assenza di diverticolite Ispessimento asimmetrico dell’intima e della media dei vasi retti con fissurazione FANS CANCRO DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 20% ~ 20% ~ 80% ~ 95% ~ 5% ~ 20%

2. Il sanguinamento si arresta spontaneamente nel 70-80% dei casi 2° sanguinamento nel 22-38% dei casi 3° sanguinamento nel 50% dei casi Chirurgia dopo il 2° episodio Emorragia MALATTIA DIVERTICOLARE DIAGNOSI Scintigrafia con emazie marcate (diagnostica) (sanguinamento >0.1 ml/min) Angiografia (diagnostica e terapeutica) (sanguinamento >0.5 ml/min) Colonscopia (diagnostica e terapeutica) (con preparazione)

3. 73 pz: trattamento medico e chirurgico Sanguinamento diverticolare accertato: 17 pz (23%) Chirurgia 35% Risanguinamento 53% New England Journal of Medicine 2000;342:78-82 121 patienti con emorragia e diverticolosi Risanguinamento 0% Chirurgia 0% 48 pz: trattamento medico ed endoscopico Sanguinamento diverticolare accertato: 10 pz (21%) - La colonscopia con preparazione è sicura - Trattamento del sanguinamento nel 20% dei casi CHIRURGIA Individuazione della sede!

4. MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA CANCRO DEL COLON

5. Definizione: infiammazione limitata alla mucosa del tratto diverticolare che risparmia il retto S.C.A.D (Segmental colitis associated with diverticulosis) Prevalenza: 0.3-1.1% dei pazienti con diverticoli Clinica: sanguinamento intermittente, dolori addominali, alterazioni dell’alvo (diarrea o stipsi); assenza di febbre e normalità degli indici di flogosi. Endoscopia: flogosi che interessa prevalentemente la mucosa delle pliche risparmiando la tasca diverticolare Lamps L Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:27-31 Freeman HJ World J Gastroenterol 2008;14:6442-3

6. S.C.A.D (Segmental colitis associated with diverticulosis) Imperiali G Endoscopy 2006;38:610-12 Lamps L Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:27-31 Freeman HJ World J Gastroenterol 2008;14:6442-3 Koutroubakis IE Int J Colorectal Dis 2005;20:28-32 Istologia: colite che interessa prevalentemente la mucosa, talvolta con formazione di follicoli; possono essere presenti ascessi criptici e metaplasia di Paneth. Decorso clinico: - Autolimitante, ma può recidivare - Può evolvere in IBD - Terapia con mesalazina o antibiotici - Forme refrattarie (chirurgia) Diagnosi differenziale: - Colite ulcerosa - Morbo di Crohn - Colite infettiva ( Salmonella, Shigella ) - Colite da FANS - Colite ischemica Gut 2005;52:589-90

8. MALATTIA DIVERTICOLARE, POLIPI E CANCRO COLORETTALE UN’ASSOCIAZIONE CASUALE O CAUSALE? Association of colonic diverticula with adenomas and carcinomas. A colonoscopic experience. S. Morini, P. de Angelis, L. Manurita, V. Colavolpe Dis Colon Rectum 1988;31:793-796 Età: 57 anni M/F: 88/62 MD N = 150 Controlli N = 150 P Adenomi 42 (28%) 16 (11%) 0.01 Adenomi “avanzati” 20 (13%) 7 (5%) 0.048 Cancri 13 (9%) 11 (8%) NS

11. Iperproliferazione cellule epiteliali Alterazioni mucosali Pazienti (12) Controlli (12) Età (media±DS) 61 ± 8 60 ± 7 Sesso (M/F) 8/4 8/4

12. PROLIFERAZIONE CELLULARE (PCNA) Proliferazione cellulare nel 1/3 superiore della ghiandola: 25 versus 15 ( P =0.038)

13. J Clin Gastroenterol 2006;40:306-11 Effect of mesalazine on epithelial cell proliferation in colonic diverticular disease A. Tursi, G. Brandimarte, W. Elisei, G.M. Giorgetti, C.D. Inchingolo, F. Aiello Dig Liver Dis 2008:40:737-42 DIVERTICOLOSI Iperproliferazione cellulare nelle cripte anche in assenza di flogosi macroscopica

14. CANCRO COLORETTALE - Collageno I/III - Fattori angiogenici (VEGF, ESDN, MMP-13) - Regolatori della proliferazione cellulare (p53, p27, c-erb-2, cyclin D1) - COX-2 TGF-B (transforming growth factor) CD117 (cell differentiation) PAI (plasminogen activator inhibitor) DIVERTICOLOSI - Collageno I/III - Fattori angiogenici (VEGF, ESDN, MMP-13) - Regolatori della proliferazione cellulare (p53, p27, c-erb-2, cyclin D1) - COX-2 TGF-B (transforming growth factor) CD117 (cell differentiation) PAI (plasminogen activator inhibitor)

15. MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA SINTOMATICA COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI S.C.A.D. FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~ 80% ~ 20% ~ 80% ~ 20% ~ 20% ~ 80% 0.3- 1.1 % 1- 2% RICOVERO CHIRURGIA 0.5 % ~ 95% ~ 5% CANCRO DEL COLON

16. ASMaD Onlus Associazione per lo Studio delle Malattie Digestive Onlus DISCUSSIONE

17. LA DIETA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

18. DATI EPIDEMIOLOGICI OBESITÀ IN ITALIA (dati ISTAT 2005) Ictus Infarto Dislipidemia Ipertensione Diabete Cancro

19. Cito-test DRIA test VEGA test HIGEA test 240-352 euro

20. LA DIETA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE Semi nella dieta Horner JL Am J Dig Dis 1958;3:343-50

21. Obesità DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Fattori di rischio Strate LL Am J Gastroenterol 2009;104:1121-30 Ridotta attività fisica Pessaux P World J Surg 2004;28:92-6 Zaidi E AJR 2006;187:689-94 Semi nella dieta (?) Horner JL Am J Dig Dis 1958;3:343-50

22. LE FIBRE: prevenzione primaria Dieta N° Fibre (g/die) Diverticolosi Normale 189 21.4 ± 8.2 33% Vegetariana 55 41.5 ± 12.6 12%

23. LE FIBRE: prevenzione secondaria ASINTOMATICA Diagnosi occasionale 51.529 professionisti; Età: 40–75; FU: 4 anni 385 sviluppano una diverticolosi sintomatica Aldoori WH Am J Clin Nutr 1994;60:757-64 Cortesini C Dis Colon Rectum 1991;34:339-42 Segmento diverticolare corto Età inferiore <50 anni Pressione nel sigma con ampiezza >120 mmHg ~ 80% Aldoori WH Gut 1995;36:276-84 La dieta ricca fibre (RR: 0.63; 0.44  0.91) La dieta ricca di cellulosa (RR: 0.50; 0.36  0.75) L’attività fisica vigorosa (RR: 0.60; 0.41  0.87) FATTORI DI RISCHIO FATTORI PROTETTIVI MANAGEMENT - Attività fisica - Dieta ricca di fibre (cereali, verdura, ortaggi, frutta, legumi) - Dose consigliata: 20-35 g/die (dieta occidentale: ~15 g/die)

24. QUALE FIBRA? Insolubili: ( cellulosa, emicellulosa, lignina ) Assorbono acqua aumentando la massa fecale che diventa poltacea e più morbida. Non sono fermentabili. Solubili: ( pectine, gomme, mucillagini ) Formano un composto gelatinoso all’interno del lume intestinale. Il gel aumenta la viscoscità e rallenta il transito. Sono fermentabili. (rapporto insolubili/solubili di 3:1) Cereali e verdura Frutta e legumi Grammi di Fibre per 100 g di parte edibile Cereali integrali : Cereali raffinati : Legumi : Frutta secca : Frutta fresca : Verdura : 6 - 10 1 - 3 5 - 8 5 - 12 1 - 4 1 - 8

25. LA TERAPIA Diverticolite acuta Prevenzione della diverticolite Malattia diverticolare sintomatica

26. QUADRO CLINICO - Dolore addominale acuto in FIS - Febbre (>38° C) - Leucocitosi (GB >12.000) - Blumberg positivo - Pregressa diagnosi di diverticolosi DIVERTICOLITE ACUTA Dieta liquida Digiuno/Liquidi e.v. Antibiotici Cefalosporine di seconda generazione Ampicillina/sulbactam Ciprofloxacina Metronidazolo Tursi A. Expert Opin Pharmacother 2007;8:299-307

27. Dieta? DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primaria Probiotici Fibre Rifaximina Mesalazina

28. Fibre Controllo? DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primaria STUDIO Papi C. 1995 Latella G. 2003 Colecchia A. 2007 Pazienti 84 373 123 Trattamento Glucomannano 2 g/die Glucomannano 4 g/die Fibre (20 g/die) Follow-up 12 mesi 12 mesi 24 mesi Diverticolite 2 (2.4%) 11 (2.9%) 4 (3.2%)

29. Rifaximina + fibre Diverticolite: 6 casi (1%) Diverticolite: 11 casi (2.9%) FU 12 mesi P <0.05 NNT 53 Controllo? Costo: 13.000 euro Popolazione italiana nel 2008 (dati ISTAT) >60 anni = 15.369.540 persone Prevalenza DD 40% = 6.147.816 pz 20% DD sintomatica = 1.229.563 pz Spesa: 16 miliardi euro/anno! DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primaria 2 cpr x 2 7 gg/mese 4 g/die 7 gg/mese

30. Probiotici Mesalazina Mesalazina + probiotici DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primaria Controllo? Spesa: 396 milioni di euro/anno! 85 pz DD Probiotico 29 pz 16 mld/15 gg/mese Mesalazina 27 pz 1.6 g/15 gg/mese Mesal. + Prob. 29 pz 15 gg/mese Diverticolite: 1 (3.4%) Diverticolite: 0 Diverticolite: 0 FU 12 mesi Disegno: open-label

31. Balsalazide + probiotici Probiotici DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Prevenzione secondaria Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81 30 pz con 1 episodio di diverticolite 15 pz Balsalazide 750 mg tid (10 gg/mese) VSL#3 450 mld/die (15 gg/mese) 15 pz VSL#3 450 mld/die (15 gg/mese) Diverticolite: 1 (6.7%) Diverticolite: 2 (13.3%) FU 12 mesi Disegno: open-label, pilot study 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 10 anni 84% 1 episodio 8% 2 episodi 5% 3 episodi 3% 4 episodi

32. Rifaximina Rifaximina + mesalazina DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Prevenzione secondaria Tursi A, Brandimarte G, Daffinà R. Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81 218 pz con almeno 2 episodi di diverticolite in 1 anno 109 pz Rifaximina 400 mg bid Mesalazina 800 mg bid (7 gg/mese) 109 pz Rifaxima 400 mg bid (7 gg/mese) Diverticolite: 3 (2.7%) Diverticolite: 16 (14.7%) P < 0.01 FU 12 mesi Disegno: open-label 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 10 anni 84% 1 episodio 8% 2 episodi 5% 3 episodi 3% 4 episodi

33. Balsalazide + probiotici Probiotici DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Prevenzione della recidiva Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81 30 pz con 1 episodio di diverticolite 15 pz Balsalazide 750 mg tid (10 gg/mese) VSL#3 450 mld/die (15 gg/mese) 15 pz VSL#3 450 mld/die (15 gg/mese) Diverticolite: 1 (6.7%) Diverticolite: 2 (13.3%) FU 12 mesi Disegno: open-label, pilot study

34. Pazienti asintomatici a 12 mesi Rifaximina + glucomannano: 68.9% 56.5% Placebo + glucomannano: 39.5% 29.2% (Rifaximina) (29.4%) (27.3%) Papi C. 1995 Latella G. 2003 Dolori addominali Meteorismo

35. Probiotici Mesalazina Mesalazina + probiotici DIVERTICOLOSI SINTOMATICA Prevenzione della recidiva Controllo? Spesa: 396 milioni di euro/anno! 85 pz DD Probiotico 29 pz 16 mld/15 gg/mese Mesalazina 27 pz 1.6 g/15 gg/mese Mesal. + Prob. 29 pz 15 gg/mese Asintomatici: 76.7% Asintomatici: 76.7% Asintomatici: 96% FU 12 mesi Disegno: open-label

36. Qualche considerazione… Studio a doppio cieco con placebo (vero!) Somministrazione ciclica (?) Terapia preventiva (?) Spesa farmaceutica: 16 miliardi/anno Meteorismo intestinale La flora batterica Cosa stiamo curando? MD o SCI? Quale diverticolosi stiamo curando?

37. Pëtr Kropotkin FILOSOFO Mosca, 9 Dicembre 1842 Dmitrov, 8 Febbraio 1921 La scienza non fa veri progressi se non quando una verità nuova trova un ambiente pronto ad accoglierla