More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (19)
Similar to WRITING : NURSING ASSESSMENT
Similar to WRITING : NURSING ASSESSMENT (20)
More from pjj_kemenkes
More from pjj_kemenkes (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
WRITING : NURSING ASSESSMENT
- 2. BAHASA INGGRIS II MODUL PANDUAN PRAKTIKA WRITING NURSING REPORT Penulis Indriana Rakhmawati SKp., MSi., MTD (HE) PENDIDIKAN JARAK JAUH PENDIDIKAN TINGGI KESEHATAN Pusdiklatnakes, Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Hak cipta @ Pusdiklatnakes, Badan PPSDM Kesehatan, Kemkes RI, 2013
- 3. Tujuan Pembelajaran Umum Tujuan Pembelajaran Khusus Kegiatan Belajar 1 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan I Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 1 ini Anda diharapkan mampu menuliskan hasil pengkajian dan tindakan keperawatan menggunakan bahasa Inggris, TUJUANPembelajaran Umum TUJUANPembelajaran Khusus 1.1. Memahamicaramenuliskandatadiformatpengkajian 1.2. Mengetahui terminology yang digunakan 1.3. Menuliskan data hasil pengkajian menggunakan bahasa Inggris. Writing : Nursing Assesment POKOKMateri 1.1. Mempelajari format pengkajian berbahasa Inggris 1.2. Mempelajari kata-kata/terminology yang digunakan 1.3. Menuliskan data dalam format pengkajian
- 4. 2 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan Uraian Materi 3.1. Mempelajari format pengkajian berbahasa Inggris S esuai tujuan pembelajaran maka pada tahap awal ini Anda diharapkan membaca dan memahami isi format pengkajian berbahasa Inggris yang di gunakan saat mengkaji. Dengan memahami format tersebut Anda akan mengetahui data apa yang harus diperoleh dan bagaimana cara memperolehnya. Baca dan temukan kata-kata sulit di format tersebut dan cari artinya di kamus bahasa Inggris – Indonesia. Dibawah ini adalah contoh format pengkajian yang dapat Anda gunakan. Baca dan pahami istilah–istilah yang digunakan di format tersebut. Bila ada yang tidak dipahami cari dan temukan artinya di kamus bahasa Inggris dan bila Anda merasa format yang digunakan sulit dipahami, diskusikan dengan fasilitator atau dosen pembimbing Anda. Tabel. 1 Contoh format pengkajian PERSONAL DETAILS Name : Preferred Name : MRN : Date of Admission : Admitted from : Gender : M q F q Permanent admission q - Room No. Respite admission q - Date of discharge / / Last Fixed Address : Marital Status : M q W q S q D q Spouse/Partner: Date of Birth : Medicare No. Expiry Date:
- 5. 3 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan Country of Birth : Pension No. DVA No. Colour : Religion : Attend church q Chaplain visits q Language Spoken : Interpreter Required: No q Yes q Private Health Insurance : No q Yes q Health Fund Name & No: Electoral Roll Status : Active q Inactive q Emergency Contacts / Person Responsible Name: Relationship: Address: Ph: (H) (W) Financial Management Self q Other q - Name: Relationship: Address: Ph: (H) (W)
- 6. 4 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan NURSING ASSESSMENT Date:____________ Time of assessment:_________hrs RN/LPN_________________ VS : T _______ BP _________ P ______ R ______ O 2 Sats ______ Focus/Concern N E U R O / M S K LOC 􀂅 Oriented 􀂅 Disoriented 􀂅 Unresponsive 􀂅 Falls 􀂅 Seizures 􀂅 Delirium 􀂅 Aspiration 􀂅 Language 􀂅 Depression 􀂅 Decreased ADLs 􀂅 Sensory 􀂅 Other Orientation 􀂅 person 􀂅 time 􀂅 place 􀂅 self Speech 􀂅 Normal 􀂅 Dysphasia 􀂅 Aphasia: Exp/Receptive/ Global Swallowing 􀂅 Normal 􀂅 Dysphagia Behaviours 􀂅 Calm 􀂅 Restless 􀂅 Agitated 􀂅 Withdrawn 􀂅 Tremors Other: ___________________________ Mobility 􀂅 Normal 􀂅 Altered Balance/Gait Joints 􀂅 ROM 􀂅 Redness 􀂅 Edema 􀂅 Stiffness 􀂅 Spasms Refer to Special Clinical Record: 􀂅 Neuro (GCS) 􀂅 Ortho R E S P Rhythm 􀂅 Regular 􀂅 Irregular 􀂅 Paradoxical 􀀡 Breath Sounds Anterior : R L Posterior : L R 􀂅 Airway clearance 􀂅 Gas exchange 􀂅 Actual/ Potential Infection 􀂅 Decreased tissue perfusion 􀂅 Other Depth 􀂅 Normal 􀂅 Shallow 􀂅 Deep Quality 􀂅 Normal 􀂅 Labored 􀂅 Stridor Dyspnea 􀂅 No 􀂅 At Rest 􀂅 With Activity Cyanosis 􀂅 No 􀂅 Central 􀂅 Peripheral Cough 􀂅 No 􀂅 Dry 􀂅 Harsh 􀂅 Productive Sputum _________________ Breath Sounds Key : N : Normal D : Decreased A : Absent C: Crackles W : Wheeze B : Bronchial BV: Bronchial Vesicular O 2 Therapy ______________ 􀂅 Chest Tubes: Refer to NN
- 7. 5 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan C V S Chest Pain 􀂅 No 􀂅 Yes 􀂅 Altered comfort 􀂅 Activity intolerance 􀂅 Decreased cardiac output 􀂅 Decreased tissue perfusion 􀂅 Altered skin integrity 􀂅 Other Apical Pulse - Rhythm 􀂅 Regular 􀂅 Irregular 􀂅 Deficit Y/N ______ 􀂅 See NN Peripheral Pulses Amplitude* R Radial _____ L Radial ____ R PP/DP _____ L PP/DP ____ Capillary Refill 􀂅 = 􀂅 ≤ 􀂅 ≥ 3seconds Edema 􀂅 No 􀂅 R/L Pedal 􀂅 R/L Ankle 􀂅 R/L Lower Leg 􀂅 R/L Lower Arm 􀂅 Sacral 􀂅 See NN IV 􀂅 Peripheral 􀂅 PICC 􀂅 Midline 􀂅 Central 􀂅 Capped Site 􀂅 Infusion ((I/O Flowsheet) 􀂅 Locked Site Integrity Inflammation: No/Yes Pain: No/Yes Redness: No/Yes SC Butterfly Site : Site Integrity Inflammation: No/Yes Pain: No/Yes Redness: No/Yes S K I N Intact 􀂅Yes 􀂅 No, Refer to Wound Care Flow Sheet 􀂅 Rash, NN 􀂅 Impaired skin integrity 􀂅 Altered body temperature Colour 􀂅 Normal 􀂅 Pale 􀂅 Flushed 􀂅 Jaundiced 􀂅 Mottled 􀂅 Bruised 􀂅 Cyanosis: Peripheral/Circumoral 􀂅 NN Temperature 􀂅 Warm 􀂅 Hot 􀂅 Cool 􀂅 Dry 􀂅 Diaphoresis 􀂅 Other P A I N PAIN SCALE * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * Circle severity number 􀂅 Pain *Pulse Key D : Doppler 0 : Absent + 1: Weak + 2: Moderate + 3: Strong + 4: Bounding
- 8. 6 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan NURSING ASSESSMENT Focus/Concern Date:____________ Time of assessment:_________hrs RN/LPN_________________ G I & R E N A L NPO Since Date/Time: ____________ Mucous Membranes: 􀂅 Moist Y/N 􀂅 Anorexia 􀂅 Risk for Aspiration 􀂅 Altered Nutritional Body Requirements 􀂅 Fluid Volume Deficit 􀂅 Fluid Volume Excess 􀂅 Constipation 􀂅 Diarrhea 􀂅 Continence 􀂅 Altered skin integrity Diet: 􀂅 Oral; ___________ 􀂅 TPN 􀂅 Enteral: 􀂅 Gastric 􀂅 Postpyloric Enteral tube type: 􀂅 NG 􀂅 Small Bore 􀂅 G-tube 􀂅 J-tube Tube insertion site: 􀂅 Nare: R/L 􀂅 Securement Device NG suction : 􀂅 Intermittent 􀂅 Low 􀂅 Gravity 􀂅 Anorexia 􀂅 Nausea 􀂅 Emesis Describe:________________________ Abdomen: 􀂅 Soft 􀂅 Tender 􀂅 Firm 􀂅 Distended 􀂅 Rigid 􀂅 Tympanic 􀂅 Dull Bowel Sounds: 􀂅 Normal 􀂅 Hypoactive 􀂅 Hyperactive 􀂅 Absent Bowel 􀂅 Normal 􀂅 Constipation 􀂅 Diarrhea 􀂅 Melena Movements: LBM:_________________ Voiding : 􀂅 Continent 􀂅 Incontinent 􀂅 Frequency 􀂅 Hesitancy 􀂅 Burning 􀂅 Nocturia 􀂅 Dialysis: Hemo/Peritoneal Catheter: 􀂅 Foley 􀂅 Suprapubic 􀂅 Condom 􀂅 Peritoneal 􀂅 A/V Fistula 􀂅 Securement device 􀂅 Closed Drainage System Urine: Character:______________________________________ Other Collection Devices: Colostomy, ureterostomy, _________ ____________________________________________________ Weight : kg Height: cm
- 9. 7 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan S T A T U S Coping: 􀂅 With illness 􀂅 With hospitalization 􀂅 Compliance 􀂅 Ineffective coping 􀂅 Impaired adjustment 􀂅 Role conflict Mood: 􀂅 Normal 􀂅 Anxious 􀂅 Sad 􀂅 Depressed Given client clinical course, assessment and multidisciplinary goals, client is: 􀂅 Stable 􀂅 Improving 􀂅 Deteriorating 􀂅 Transferable to ALC 􀂅 Ready for discharge to pre-admission residence 􀂅 Other ____________ Baca dan pahami format pengkajian di atas, terjemahkan dan bila ada kesulitan diskusikan dengan fasilitator/dosen pembimbing. Tandai bagian-bagian penting yang memerlukan pemeriksaan fisik khusus atau bagian penting. 3.2. Mencari terminology yang lazim digunakan S etelah Anda mempelajari format pengkajian di atas, selanjutnya yang harus Anda lakukan adalah mengidentifikasi terminology/istilah yang tepat untuk menggambar-kan data-data pasien yang Anda kaji. Dibawah ini adalah terminology yang biasa digunakan di bidang kesehatan. Untuk memudahkan sebaiknya menandai kata – kata yang Anda perlukan.
- 10. 8 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan Tabel 2. Istilah – istilah bahasa Inggris yang sering digunakan di bidang kesehatan ï‚· Abnormal  Abstinence  Ache  Active  Activity ï‚· Acupuncture  Addictive  Aerobics ï‚· Alcohol  Allergy  Anemia  Anorexia  Antidote  Anxiety  Appetite  Athlete  Athletics  Authentic  Bacteria  Bend  Blood  Blood Pressure  Body  Bones  Breath/Breathe  Calcium  Calorie  Cardiac  Cereal  Circulation  Clean  Erect  Exercise  Family  Fast Food ï‚· Ferment  Fit  Flex  Flexible  Folic acid ï‚· Fracture  Fruit  Gain  Genetics  Gland  Goal  Grayness  Grip  Guideline  Harmful  Headache  Health  Healthy  Herb  High Blood Pressure  HIV  Hone  Hormone  Hungry  Hygiene  Hygienic  Immunity  Immunization ï‚· Lumbar  Massage  Masseur  Medical  Medication  Medicine  Memory  Mental Helath  Metabolic  Method  Minimize  Mixture  Moisture  Mood  Movement  Muscle  Muscular  Nauseous  Nemesis  Nicotine  Nurse  Nutrient  Nutrition  Obesity  Obstacle  Offensive  Olfactory  Optimism  Option  Ossification  OutbreakÂ
- 11. 9 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan  Psychology  Pulley  Puncture  Pyramid  Quad  Quick  Quiver   Radiation  Rebound  Recognition  Record  Recovery  Regimen  Rehabilitation  Relationship  Relaxation  Research  Reserve  Resilient  Resistance  Respiration  Response  Restoration  Risk  Rivalry  Routine  Rush  Safety  Sanitary  Sauce  Savvy  Scare  Squad  Squat  Stability  Stamina  Staple  Starve  Starving  Stimulate  Strength  Stress  Strong  Struggle  Superstition  Support  Suspension  Swimming  Symptom  System  Tackle  Temptation  Tension  Terror  Testing  Therapeutic  Therapy  Timing  Tone  Torso  Transplant  Trauma  Treatment  Tremor  Trend  Ultrasound  Unhealthy  Vaccination  Valiant  Valor  Vault  Vegetable  Vibration  Victory  Virus  Vitamin  Vulnerable  Walking  Warm Up  Watchful  Weigh  Weight  Wince  Winless  Winning  Wisdom  Witness  Work  X-Ray  Yoga  Zeal  Zest  Zinc http://www.english-for-students.com/Health-Vocabulary.html
- 12. 10 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan 3.3. Menuliskan data hasil pengkajian dalam bahasa Inggris D okumentasi data hasil pengkajian merupakan bagian tidak terpisahkan dalam proses keperawatan sehingga saat sedang mengkaji Anda diharapkan sudah menuliskan beberapa data penting dalam format pengkajian. Setelah proses pengkajian selesai Anda harus menuliskan data hasilnya pada format pengkajian. Pastikan Anda mengisi format pengkajian sesuai jawaban pasien saat wawancara atau hasil pemeriksan fisik. Jangan lupa..! gunakan menggunakan terminology yang lazim digunakan (lihat tabel 2) agar tidak menimbulkan perbedaan persepsi. Pendokumentasian Anda akan tepat bila menggunakan grammar, terminology, verb, noun, adjective, conjunction yang sesuai. Tulisan Anda harus mudah dipahami sehingga orang lain yang membaca mengerti maksud Anda. Anda tidak perlu membuat lembaran khusus untuk dokumentasi. Dokumentasi hasil pengkajian cukup dituliskan pada lembar assessment seperti contoh berikut. Tabel 3, Contoh lembar assessment N E U R O / M S K LOC þ Oriented 􀂅 Disoriented 􀂅 Unresponsive 􀂅 Falls 􀂅 Seizures 􀂅 Delirium 􀂅 Aspiration 􀂅 Language 􀂅 Depression 􀂅 Decreased ADLs 􀂅 Sensory 􀂅 Other Speech þ Normal 􀂅 Dysphasia 􀂅 Aphasia: Exp/ Receptive/Global Swallowing þ Normal 􀂅 Dysphagia Behaviours 􀂅 Calm 􀂅 Restless þ Agitated 􀂅 Withdrawn 􀂅 Tremors Other: ___________________________ Mobility 􀂅 Normal 􀂅 Altered Balance/Gait Joints 􀂅 ROM 􀂅 Redness þ Edema 􀂅 Stiffness 􀂅 Spasms Refer to Special Clinical Record: 􀂅 Neuro (GCS) þ Ortho
- 13. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan 11 S T A T U S Coping: þ With illness 􀂅 With hospitalization 􀂅 Compliance þ Ineffective coping 􀂅 Impaired adjustment 􀂅 Role conflict Mood: 􀂅 Normal þ Anxious 􀂅 Sad 􀂅 Depressed Given client clinical course, assessment and multidisciplinary goals, client is: 􀂅 Stable þ Improving 􀂅 Deteriorating 􀂅 Transferable to ALC 􀂅 Ready for discharge to pre-admission residence 􀂅 Other ____________ Catatlah setiap kesulitan yang Anda temui dan diskusikan dengan fasilitator saat pembelajaran tatap muka. Sekali lagi, jangan takut untuk bertanya karena dengan bertanya Anda akan lebih mengerti. Anda dapat memastikan ketepatan pendokumentasian yang dibuat dengan menilainya menggunakan format evaluasi writing/documenting dibawah ini. Tabel. 4 Format penilaian kemampuan writing
- 14. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan EVALUATION FORM FOR WRITING/DOCUMENTING ASSESSMENT AND INTERVENTION Date : …………………………. Student : …………………………. Facilitator : ………………………… NO SKILL SCORE NOTEA 81 - 100 B 72 - 80 C 68 - 71 D < 68 Use appropriate grammar Use medical/nursing termi- nology Content of each format appropriate with case Verb Usage such as: • Active vs. passive • Contractions • Should have/should of Use of noun/pronoun properly : he, she, it, who/ that Use various sentence structures. Use correct capitalization and punctuation. Spell words correctly. The composition make sense (easy to understand) Writing neatly Total Rules : Range Score : 1 – 100 (Very Bad – Very Good) Average (Score) : Format di atas adalah format yang juga digunakan pada tes/uji praktek akhir. Oleh karena itu, pastikan Anda memahami setiap item evaluasi di format tersebut. Anda dapat mengajukan ujian akhir bila seluruh kegiatan belajar di modul/panduan praktek ini sudah Anda lakukan RANGKUMAN
- 15. 13 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan Sesuai dengan tujuan pembelajaran di mata kuliang English II, writing in English merupakan salah satu kemampuan yang harus Anda capai sebagai lulusan D III Keperawatan. Kemampuan writing dalam proses keperawatan diaplikasikan dalam bentuk dokumentasi pada tahap pengkajian; sesuai dengan kegiatan belajar-1 modul/panduan praktik ini. Rangkuman
- 16. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 14 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan S elesaikan soal-soal tugas berikut ini untuk mendukung dan melengkapi kemampuan writing Anda. Kerjakan di lembar kertas tersendiri (tidak di dalam modul). 5.1. Bacalah kasus di bawah ini dengan cermat kemudian tuliskan data pasien dalam format pengkajian dibawah. Tidak perlu mengisi secara lengkap, isilah sesuai dengan data pada kasus. Case : Mrs Tr came to the clinics on January 13th 2013 at 09.30 am to check her health condition. She complains of slight pain in her left chest. The result of her assessment is: Generally awake, oriented X4, affect appropriate, good eye contact, memory intact, speaks clear and responds appropriately, 65 kgs weight and 160 cms height. Temp 38,5°C, radial pulse 72, strong and regular. Respiration: deep and regular at 14 per min, BP 124/66, Neck vein flat at 45° angle. Apical pulse S1 – S2 clear without rub or murmurs. Pedal pulse strong and regular bilaterally at 70 per min, hand and leg strength strong bilaterally, capillary refill hand and toes return in 1 sec. Skin warm, color pink, turgor return 1 sec. Lung sound clear bilaterally, right middle lobe clear. No deformities, tenderness or swelling in extremities or sacrum, no c/o pain, no pain on dorsiflexion, skin intact without breakdown. Abdomen round, soft, no distended, non tender, no organomegaly, flat, concave, no ascites. Bowel sound present and active in 4 quadrants, regular/ slightly diminished, no bruits or venous hums, liver not palpable, tympany in all four quadrants. +5 muscle strength on upper and lower extremities. Equal bilaterally, no atrophy, sensations intact to soft, sharp, cold, warm, dull. No tremors, normal spinal curvature, gait balanced, no ataxia, gait steady and coordinated, heel to toe walk, Negative Homan’s Sign, leg lengths and circumferences equal Posture erect, head midline, no headache, senses intact, Deep Tendon Reflexes (DTR) +2. Steady gate, no numbness, paralysis or parasthesia Penugasan
- 17. 15 Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan Breast symmetric, no masses or retractions, no nipple discharge, no lymphadenopathy. Bila Anda telah menyelesaikan tugas di atas lakukan penilaian dengan melihat ketepatan penulisan data Anda pada format pengkajian. Ukur prosentasinya dengan membandingkan jumlah kesalahan penulisan dengan jumlah total item/butir lokasi penempatan data. Apabila jawaban Anda 70% benar, maka Anda telah menguasai penulisan hasil pengkajian dengan baik dan dilanjutkan dengan mempelajari Kegiatan Belajar-2 tentang cara menuliskan tindakan keperawatan dalam bahasa Inggris. Tetapi bila masih dibawah 70%, maka lakukan latihan ulang dengan mengerjakan seluruh penugasan di Kegiatan Belajar ini. Selamat belajar, Semoga berhasil. Hal-hal penting yang harus diperhatikan Mengingat bahwa ketrampilan yang dilatihkan di modul/panduan praktik ini adalah kemampuan menulis (writing) dalam bahasa Inggris, maka Anda harus mengetahui lebih banyak terminology/istilah yang digunakan dan ketepatan tenses, penggunaan noun, adjective dan conjunction. Agar dapat mencari terminology yang tepat maka Anda harus paham setiap bagian di format pengkajian.