Asuhan keperawatan pada ny AKPER PEMKAB MUNA
•Download as DOCX, PDF•
0 likes•1,108 views
Dokumen tersebut merupakan laporan asuhan keperawatan untuk Ny. S yang mengalami persalinan spontan di Ruang Rahmah PKU Muhammadiyah Gombong. Laporan tersebut mencakup data subjektif dan objektif pasien, analisis masalah keperawatan, serta rencana tindakan keperawatan.
More Related Content
What's hot
What's hot (19)
Viewers also liked
Similar to Asuhan keperawatan pada ny AKPER PEMKAB MUNA
Similar to Asuhan keperawatan pada ny AKPER PEMKAB MUNA (20)
More from Operator Warnet Vast Raha
More from Operator Warnet Vast Raha (20)
Asuhan keperawatan pada ny AKPER PEMKAB MUNA
- 1. ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. S dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. S dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG Disusun oleh : IRA INDRA IMAWATI A1 0800446 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2011 HALAMAN PENGESAHAN Untuk melengkap tgas praktek klinik keperawatan maternitas, Askep yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG RAHMAH ” PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
- 2. Telah disahkan : Hari : Tanggal : Mengetahui, Clinical instruktur Mahasiswa ( ) ( ) Pembimbing akademik ( ) ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal masuk : 25 April 2011/16.00WIB Tanggal pengkajian : 25 April 2011/21.00WIB Ruang : Rahmah Pengkaji : IRA INDRA IMAWATI Pengkajian Data Subjektif : Identitas pasien : Nama : Ny. S Umur : 41 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Selanegara, sumpyuh Identitas penanggung jawab :
- 3. Nama : Tn. N Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : buruh Alamat : selanegara ,sumpyuh Hubungan dengan pasien : Suami Riwayat masuk ruang nifas Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB). Keluhan utama : Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya. Riwayat Kesehatan : Riwayat kesehatan sekarang Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS. Riwayat penyakit keturunan : Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma dll ). Riwayat menstruasi Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada Keputihan : tidak ada Riwayat perkawinan Perkawinan ke : 1 Umur saat menikah : 23 tahun Lama pernikahan : 1 tahun Riwayat kehamilan dan persalinan G1 P0 A0 Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 – 8 – 2010 Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 – 5 – 2011 Umur kehamilan : 36 minggu Riwayat persalinan Hamil ke Umur anak penolongJenis persalinan Komplikasi post partum Keadaan bayi Komplikasi nifas ket 1 Hamil ini
- 4. Riwayat KB Pasien belum pernah mengikuti program KB Keadaan bayi Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat badan 2900 gr. Riwayat obstetri Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP Pemeriksaan fisik Vital sign : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/ menit Suhu : 36,50 C RR : 16 x/ menit Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Sedang Pemeriksaan fisik head to toe : Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada nyeri tekan Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret, tidak ada perdarahan Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran limfoid Thorax : I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan P : tidak ada udema pulmo A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler Abdomen : I : tidak ada luka, tampak striae A : bising usus normal 8x/menit P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat P : tidak ada acites Genitalia : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan Pervaginam sekitar 50 cc, Eksteremitas : kekuatan otot 4 4 4 4 ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada varises.
- 5. Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson : Pola oksigenasi Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit Pola nutrisi Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum 6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi, minum 3-4 gelas/ hari Pola eliminasi Selama hamil : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih dan BAB 1x/hari Saat dikaji : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih, belum BAB Pola aktivitas/ bekerja Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja sebagai ibu rumah tangga Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat bekerja Pola istirahat Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari Pola suhu Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal) Saat dikaji : suhu pasien 36,50 C Pola gerak dan keseimbangan Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena lemas Pola berpakaian Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan memakai pakaian kesayangannya Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu keluarga saat mengganti pakaiannya Pola personal hygine Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga kebersihan makanan dan alat makan Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya Pola komunikasi Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
- 6. daerah Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa daerah Pola spiritual Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas) Pola aman & nyaman Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit Pola rekreasi Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan disekitar kamar, cenderung diam Pola belajar Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal Data Penunjang : Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib Hematologi Hasil Satuan Normal Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 – 10.8 Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 – 6.10 Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 – 16.0 Hematokrit 32.0 % 37.0 – 47.0 MCV 95.8 fL 79.0 – 99.0 MCH 32.1 Pg 27.0 – 31.0 MCHC 33.5 g/dL 330 – 37.0 Trombosit 287 10^3/uL 150 – 450 Golongan darah : O CT : 5 menit BT : 5 menit Kimia klinik GDS : 73.0 mg/dL normal : 70.0 – 105.0 HbsAG : negativ normal : negativ Urine Protein : negativ Terapi obat : Injex : cefotaxime 2x1 vial Oral : Asmet 3x1 tab
- 7. Methyl 3x1 tab SF 1x1 tab Analisa data dan Masalah keperawatan No Hari/tanggalData fokus Etiologi Masalah kep. 1. Senin , 25 april 2011 pukul 21.00 wib DS : - Ps mengatakan masih mules (nyeri) pada perut -P : ps mengatakan nyeri jika disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran -Q : nyeri seperti diremas -R : abdomen -S : skala 3 -T : kadang-kadang DO : Pasien tampak gelisah, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C - GCS 15 Involusi uteri Nyeri akut 2 Senin , 25 april 2011 pukul 21.10 wib DS : Pasien mengatakan lemas DO : Pasien tampak lemah, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C kekuatan otot 4 4 4 4 GDS : 73.0 mg/dL Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas Intervensi No Hari/tanggalMasalah kep. NOC NIC 1. Selasa , 26 april 2011 pukul 07.30 wib Nyeri akut b.d involusi uteri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, Observasi P,Q,R,S,T R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk mengetahui
- 8. masalah keperawatan nyeri akut diharapkan teratasi dengan indicator : Skala nyeri berkurang dari 3 menjadi 1 Ekspresi wajah berubah dari gelisah menjadi tenang Nyeri tidak dirasakan lagi saat ditekan atau sentuh karakteristik dan klasifikasi nyeri Observasi TTV R/: perubahan kecepatan nadi, nafas, TD merupakan tanda pasien merasakan nyeri Atur posisi pasien R/: untuk memberikan posisi yang nyaman bagi pasien Ajarkan teknik relaksasi distraksi R/: relaksasi distraksi mengurangi rasa nyeri pasien Kolaborasi berikan obat analgetik ( asmet 1 tab) R/: analgetik merupakan obat pereda nyeri 2. Selasa , 26 april 2011 pukul 08.00 wib Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, masalah keperawatan Intoleransi aktivitas diharapkan teratasi dengan indicator : Pasien tidak lemas GDS meningkat Kekuatan otot 4 4 4 4 Kaji kekuatan otot pasien R/: untuk mengetahui kekuatan pasien Observasi KU dan TTV R/: untuk mengetahui perubahan keadaan pasien Batasi aktivitas pasien sesuai kemampuan R/: untuk menyesuaikan kemampuan dengan aktivitas pasien Beri motivasi pasien untuk makan banyak/ sesuai diit R/: untuk meningkakan energi pasien Kolaborasi : Berikan infus
- 9. D5 R/: D5 merupakan cairan peranteral glukosa Implementasi No Hari/tanggalMasalah kep. Implementasi Respon pasien 1. Selasa ,26 april 2011 pukul 09.00 wib Nyeri akut b.d involusi uteri mengobservasi P,Q,R,S,T mengobservasi TTV mengatur posisi pasien mengajarkan teknik relaksasi distraksi berkolaborasi berikan obat analgetik (asmet 1 tab ) pasien kooperatif saat dilakukan observasi P,Q,R,S,T dan TTV pasien koperatif mengatur posisi yang nyaman dan rekalsasi distraksi pasien kooperatif, obat asmetmasuk peroral 2. Selasa ,26 april 2011 pukul 09.15 wib Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik mengkaji kekuatan otot pasien mengobservasi KU dan TTV membatasi aktivitas pasien sesuai kemampuan memberi motivasi pasien untuk makan banyak/ sesuai diit Kolaborasi : memberikan infus D5