Περιφερική διαβητική νευροπάθεια, εκτίμηση και αντιμετώπιση - Α. Αλαβέρας (ΕΔΕ Webinar -10/9/2014) - www.ede.gr

1. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Περιφερική διαβητική νευροπάθεια
Εκτίμηση και αντιμετώπιση
Αντώνης Αλαβέρας
Διευθυντής Παθολόγος
Γ’ Παθολογικό Τμήμα
Νοσοκομείο ΕΕΣ
Κοργιαλλένειο-Μπενάκιο

2. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

3. Η διαβητική νευροπάθεια παρατηρείται στο .......%
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
των ατόμων με διαβήτη
1. <20%
2. 20% - 50%
3. 50% - 75%
4. > 75%

4. Η διαβητική νευροπάθεια παρατηρείται στο .......%
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
των ατόμων με διαβήτη
1. <20%
2. 20% - 50%
3. 50% - 75%
4. > 75%

5. Η διαβητική νευροπάθεια δεν παρατηρείται κατά την διάγνωση του
ΣΔΤ2. Για την εμφάνιση της απαιτείται χρονικό διάστημα μετά τη
1. Σωστό
2. Λάθος
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
διάγνωση του ΣΔΤ2

6. Η διαβητική νευροπάθεια δεν παρατηρείται κατά την διάγνωση του
ΣΔΤ2. Για την εμφάνιση της απαιτείται χρονικό διάστημα μετά τη
1. Σωστό
2. Λάθος
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
διάγνωση του ΣΔΤ2

7. Επιπολασμός ΠΔΝ σε σχέση με διάρκεια ΣΔΤ2
60
50
40
30
20
10
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
16.8 17.7
33.3
51.9
41.2
52.6
0
0 - 4 5 - 9 10 -14 15 - 19 20 - 24 28 +
Διάρκεια διαβήτη (χρόνια)
Εκατοστιαίο ποσοτό ασθενών
Franklin GM et al Am J Epidemiol 1990

8. 35
30
25
20
15
10
5
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Επιπολασμός ΠΔΝ σε σχέση με ηλικία και
Φυσιολογική Ανοχή
IGT
ΣΔ
Σύνολο
1
επίπεδο ανοχής γλυκόζης
4
7
13
14
5
10
26
32
3
13
19
0
20 -44 45 - 64 65 - 74
Franklin GM et al Am J Epidemiol 1990
Ηλικία (χρόνια)

9. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

10. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Ορισμός διαβητικής νευροπάθειας
‘ περιγραφικός όρος που σημαίνει ευαπόδεικτη διαταραχή,
κλινική ή υποκλινική, που παρατηρείται στα πλαίσια του διαβήτη
χωρίς άλλη αιτία περιφερικής νευροπάθειας. Η νευροπαθητική
διαταραχή περιλαμβάνει εκδηλώσεις του σωματικού και/ή
αυτόνομου τμήματος του περιφερικού νευρικού συστήματος.’

11. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Στο άτομο με ΣΔ
10% νευροπάθεια
μη διαβητικής αιτιολογίας
Rochester Study, Neurology 1993

12. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Αίτια επώδυνης περιφερικής νευροπάθειας
WARD’S PLC
• Wegener
• Amyloid
• Rheumatoid arthritis
• Diabetes
• Sarcoidosis
• PAN (polyarteritis nodosa)
• Leprosy
• Carcinomatosis

13. Κλινικά χαρακτηριστικά σχετιζόμενα με νευροπάθεια
• Νευροπαθητικος πόνος
- Καυστικός, οξύς πόνος, χαρακτήρες ηλεκτικού ρεύματος
• Αναλγητικά
• Αϋπνία
• Κατάθλιψη
• Κακή ποιότητά ζωής
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

14. • Τυπική η αισθητική απώλεια ‘γάντι και κάλτσας’
(glove and stocking)
• Σημαντική κινητική διαταραχή δεν είναι συχνή
• Επώδυνα συμπτώματα στο 30%
Συμπτώματα δεν ταιριάζουν με
κλινική σημεία νευρικής βλάβης
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Reproduced with permission. Boulton AJM (Edi).
Diabetic Neuropathy. 2001
Περιφερική διαβητική νευροπάθεια

15. Κλινικές επιπτώσεις περιφερικής διαβητικής νευροπάθειας
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ
ΠΟΝΟΣ ΥΠΑΙΣΘΗΣΙΑ
Καύσο
Παραισθησία
Υπεραισθησία
Αλλοδυνία
Έξαρση τη
νύχτα
Έλκη άκρων:
Τουλάχιστο 50%
αποτρέψιμα
Boulton AJM. The Diabetic Foot. neuropathy. In: Textbook of diabetes. Pickup J, Williams G (ed), 1997

16. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

17. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

18. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

19. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Διαβητική νευροπάθεια:
‘ Η ξεχασμένη επιπλοκή’
• Σε μια αναφορά, η ΠΔΝ διεγνώσθη σε 1 από 4 με συμπτώματα
• 56% με συμπτώματα δεν γνώριζαν τον όρο ΠΔΝ
• 62% πίστευαν ότι τα συμπτώματα τους οφείλονταν στον διαβήτη,
αλλά μόνο το 42% είχε ενημερωθεί από τον θεράποντα ότι ο
διαβήτης ήταν η αιτία
• Σε 1 από τους 7 που συζήτησαν τα συμπτώματα και τον πόνο με
τον θεράποντα ιατρό τους, δεν έγινε καμία αναφορά για την αιτία
ADA 2005. http//www.diabeteslibrart.org/PrintArticle.aspx?ArticleID=675

20. Το οικονομικό κόστος της περιφερικής διαβητικής νευροπάθειας
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Herman & Kennedy, Diabetes Care 2005; 28: 1480-1

21. Η διαβητική νευροπάθεια παραμένει αδιάγνωστη
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
85.3
35.6
74.3
93.4
30.7
64.2
0
Ενδοκρινολόγοι
Μη Ενδοκρινολόγοι
Καμία νευροπάθεια
(n=4628)
Ήπια / μέτρια νευροπάθεια
(n=2209)
Σημαντική νευροπάθεια
(n=541)
Herman & Kennedy, Diabetes Care 2005; 28: 1480-1
Σωστή διάγνωση (%)

22. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
ΠΑΘΟΓΕΝΙΑ

23. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης
ΔΠΝ αποτελούν:
1. Αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση
2. Αυξημένα επίπεδα γλυκόζης
3. Δυσλιπιδαιμία
4. Όλα τα ανωτέρω

24. 1. Αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση
2. Αυξημένα επίπεδα γλυκόζης
3. Δυσλιπιδαιμία
4. Όλα τα ανωτέρω
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης
ΔΠΝ αποτελούν:

25. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Προδιαθεσικοί παράγοντες
• Υπεργλυκαιμία
• Διάρκεια διαβήτη
• Υπερινσουλιναιμία
• Γενετικοί παράγοντες (PKC, αναγωγάση αλδοζης)
• Ηλικία
• Υπέρταση
• Κάπνισμα
• Δυσλιπιδαιμία

26. Μεταβολική ρύθμιση και κίνδυνος εξέλιξης
μικροαγγειακών διαβητικών επιπλοκών (DCCT)
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329: 977-986.
15
13
11
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
Retinop
Neph
Neurop
Σχετικός κίνδυνος
Μέση τιμή A1C

27. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Παθογένεια
• Προϊόντα αυξημένης γλυκοζυλίωσης
• Οδός των πολυολών
• Διαταραχές λιπαρών οξέων και προσταγλανδινών
• Αυξημένο οξειδωτικό stress
• Μείωση νευροτροφικών παραγόντων
• Φλεγμονή

28. Results: The relative risk of severe diabetic peripheral neuropathy
was more than 5-fold increased in ε4 carriers (Adjusted OR: 5.26;
95% CI: 2.24-12.31; p=0.0001). Other significant risk factors were
male gender (p=0.036), diabetes duration (p=0.039), and HbA1c
levels (p=0.020).
Conclusion: Among type 2 diabetic patients, those carrying the ε4
allele of the APOE gene have a significantly higher risk of severe
diabetic peripheral neuropathy.
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
EASD poster 2011

29. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ

30. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Επώδυνη ΠΔΝ: μια κλινική διάγνωση
• Ιστορικό πόνου (απώτερα σημεία των κάτω άκρων, συμμετρική,
νευροπαθητικός χαρακτήρας συχνά με νυκτερινές εξάρσεις
• Εκτίμηση βαρύτητας και συχνότητας πόνου
• Κατάθλιψη
• Αποκλεισμός άλλων αιτίων πόνου

31. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Διάγνωση περιφερικής νευροπάθειας
• Νευροπαθητικά συμπτώματα
• Κλινική εξέταση
• Ποσοτικές αισθητικές δοκιμασίες
• Νευροφυσιολογική μελέτη

32. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Κλινική εξέταση
• Αντανακλαστικά (Aχίλλειο, επιγονάτιο)
• Παλλαισθησία (Τονοδότης 128 Hz)
• Ποιοτική αντίληψη θερμού ψυχρού
• Αφή
• Αντίληψη άλγους
• Αίσθηση μελών στο χώρο
• Μονοϊνίδιο 10 g
• Μυϊκή ισχύς

33. Ποιο το σημαντικότερο εργαλείο στη διάγνωση της ΠΔΝ
1. Αίσθηση δονησής
2. Έλεγχος θερμοκρασίας
3. Βιοψία δέρματος
4. Μικροϊνίδιο
5. Δεν ελέγχω για την παρουσία ΔΠΝ
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

34. Ποιο το σημαντικότερο εργαλείο στη διάγνωση της ΠΔΝ
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
24%
8%
2%
41%
25%
1. Αίσθηση δονησής
2. Έλεγχος θερμοκρασίας
3. Βιοψία δέρματος
4. Μικροϊνίδιο
5. Δεν ελέγχω για την παρουσία ΔΠΝ

35. Εκτίμηση ΠΔΝ με μονοϊνίδιο Semme-Weinstein 10γρ
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Το άτομο που δεν διακρίνει 7 από τα
10 σημεία πίεσης αναφέρεται ότι
έχει μειγμένη προστασία όσον αφορά
την εμφάνιση ΔΠΝ
Family Physician 2005

36. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Εκτίμηση ΠΔΝ με διαπασών 128 - Hz
Από το βιβλίο Άτλαντας του διαβητικού ποδιού: Κατσιλάμπρος και συνεργάτες

37. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Ποσοτικός έλεγχος αισθητικότητας
(Biothesiometer – Temperature discrimination)

38. Χρωματική μεταβολή του NEUROPAD
Εξωτερικό Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού Β΄ Πανεπιστημιακή Παθολογική ΔΠΘ

39. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Neuropad: Meta-analysis
• OR= 9.54 (95% CI: 7.1-12.83)
• Ευαισθησία: 85%
• Ειδικότητα: 56%
• Θετική προγνωστική αξία: 50%
• Αρνητική προγνωστική αξία: 86%
Tentolouris N et al. Diabetologia 2011; 54: Suppl 1: A 1154 (Abstract

40. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Ταχύτητες αγωγής κ.λ.π.:
Σε περιπτώσεις άτυπης εμφάνισης
κλινικών σημείων
ADA 2012

41. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Neuropathy Disability Score (NDS)
1. Διαπασών: 0= κφ, 1= ελάττωση ή κατάργηση
2. Αίσθηση πόνου: 0= κφ, 1= ελάττωση ή κατάργηση
3. Αίσθηση θερμού-ψυχρού: 0= κφ, 1= ελάττωση ή κατάργηση
4. Αχίλλεια αντανακλαστικά: κφ= 0, με ενίσχυση= 1, απόντα= 2
(Βαθμολόγηση ξεχωριστά σε κάθε πόδι: NDS≥ 6 παθολογικό)

42. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Διαβητική νευροπάθεια
1. Διάγνωση μετά από αποκλεισμό μη διαβητικής αιτιολογίας
2. Εντατικοποιημένη ρύθμιση γλυκόζης αποτελεί την μόνη αποδεδειγμένη
θεραπευτική προσέγγιση πρόληψης
3. Στο ΣΔΤ1: ετήσιος έλεγχος μετά την πενταετία από τη διάγνωση
4. Στο ΣΔΤ2: έλεγχος με τη διάγνωση του ΣΔ και ετησίως στη συνέχεια

43. • Το κλινικό ιστορικό και η κλινική εκτίμηση είναι απαραίτητα
στοιχεία της ετήσιας παρακολούθησης
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

44. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Μην ξεχνάμε !
Screening για περιφερική αγγειοπάθεια
• Διαλείπουσα χωλότητα
• Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΒΔ)
• Παραπομπή για αγγειοχειρουργική εκτίμηση σε ΑΒΙ<6.0 και ύπαρξη
διαλείπουσας χωλότητας.
Level C

45. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

46. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Η ΠΔΝ αντιμετωπίζεται με:
1. Αναλγητικά
2. Αντιεπιληπτικά
3. Ρύθμιση γλυκόζης
4. Όλα τα ανωτέρω

47. 1. Αναλγητικά
2. Αντιεπιληπτικά
3. Ρύθμιση γλυκόζης
4. Όλα τα ανωτέρω
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Η ΠΔΝ αντιμετωπίζεται με:

48. Τι ποσοστό των ασθενών σας πετυχαίνουν HbA1c <7%;
1. < 25%
2. 25-50%
3. 50% – 75%
4. > 75%
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

49. Τι ποσοστό των ασθενών σας πετυχαίνουν HbA1c <7%;
1. < 25%
2. 25-50%
3. 50% – 75%
4. > 75%
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
27
52
22
4

50. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Μικρά παπούτσια για ‘μεγάλα άκρα’

51. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Μικρά παπούτσια για ‘μεγάλα άκρα’

52. Απλή παρέμβαση μειώνει σημαντικές βλάβες άκρων
• Εκπαίδευση ασθενούς στην
περιποίηση των άκρων
• Εξέταση άκρων ασθενούς και
υποδήματα του
• Χορήγηση γραπτές
πληροφορίες όσον αφορά
περιποίηση άκρου
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Ελέγχου
(n-205)
Παρέμβαση
(n-205)
Vinik AI et al Diabetologia 2000

53. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Φροντίδα ποδιών
• Εκπαίδευση σε όλους τους διαβητικούς ασθενείς
αναφορικά με τα προβλήματα των ποδιών (Β)

54. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Φροντίδα ποδιών (συνέχεια)
• Εξέταση για την ύπαρξη ή μη προστατευτικής αισθητικότητας
(π.χ. μονοϊνίδιο 10g)
• Αίσθηση δονήσεων (128Hg διαπασών)
• Βιοθεσιόμετρο
• Εξέταση αίσθησης πόνου
• Αντανακλαστικά (επιγονάτια – Αχίλλεια)

55. Έγκαιρη διάγνωση νευροπάθειας – κατάλληλη αντιμετώπιση
• Νευροπάθειες μη διαβητικής αιτιολογίας (σε διαβητικούς ασθενείς)
• Θεραπευτική αντιμετώπιση νευροπαθητικού πόνου
• 50% των ατόμων με διαβητική νευροπάθεια δεν εμφανίζουν πόνο
(κίνδυνος για εμφάνιση έλκους)
Θεραπευτική αντιμετώπιση ΔΝ: Βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου
Σταθερή γλυκαιμία (αποφυγή μεγάλων διακυμάνσεων γλυκόζης)
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

56. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Ιστορικό ασθενούς (1)
• Άνδρας, 50 ετών, με ιστορικό ΣΔΤ2 από 10/ετία υπο μεγίστη
δόση μετφορμίνης και γλιπιζίδης
• Ιστορικό ΑΥ υπό λισινοπρίλη
• Αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος
• Λαμβάνει ατορβοστατίνη

57. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Ιστορικό ασθενούς (2)
• Αιτία προσέλευσης τα συμπτώματα στα κάτω άκρα που εμφανίστηκαν
σταδιακά τους τελευταίους μήνες ιδιαίτερα τις τελευταίες εβδομάδες
• Ο πόνος περιγράφεται ως καυστικός «τα πόδια μου έχουν πάρει φωτιά»
• Ο πόνος επιδεινώνεται το βράδυ αν και δεν παρατηρείται κάθε βράδυ

58. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Η φροντίδα ποδιών
Ετήσια ολοκληρωμένη εξέταση ποδιών
• Επισκόπηση
• Ψηλάφηση αγγείων (αρτηριών - οπισθία κνημιαία – ραχιαία του
ποδός
• Έλεγχος αντανακλαστικών (επιγονάτια, Αχίλλεια)

59. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Θεραπευτικοί στόχοι νευροπάθειας
• Καλή γλυκαιμική ρύθμιση
• Σουλφονυλουρία και μετφορμίνη
• Αγωγή με ινσουλίνη
• Συμπωματική αγωγή
• Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτιλίνη)
• Αντιεπιληπτικά (γκαπαπεντίνη)
• Αναστολή απώλειας νευρικών ινιδίων

60. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Ιστορικό ασθενούς (3)
• Τις τελευταίες ημέρες παρατηρεί την ίδια δυσφορία κατά τη διάρκεια
της ημέρας, με μαχαιριές κατά διαστήματα και άλγος ως επί
ηλεκτρισμού
• Γλυκόζη νηστείας αίματος 140-200mg/dl, τιμές τυχαίες σε διάφορες
ώρες μεταξύ γευμάτων 140-200mg/dl. HbA1c 8.9%. BMI 28 Kgm2
• Χορηγήθηκε τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό (αμιτριπτιλίνη 25mg x 2)

61. Θεραπευτικός αλγόριθμος μετά την αποτυχία αναλγητικών
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Επώδυνη ΠΔΝ
Gabapentin / pregabalin Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
ντουλοξετίνη
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
ντουλοξετίνη
Gabapentin / pregabalin
Τραμαδόλη, οπιοειδή
Άλλες επιλογές
Οξκαβαζεπίνη, τοπριμάτη, λαμοτριγίνη
Evidence: Class 1
Recommendation: A
Evidence: Class 1
Recommendation: A
Evidence: Class 1
Recommendation: B
Evidence: Class 1
Recommendation: B
Tesfaye S. Diabetes Care 2010

62. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Ιστορικό ασθενούς (4)
• Μετά από 3 εβδομάδες αναφέρει ξηροστομία με υπνηλία κατά τη
διάρκεια της ημέρας
• Συνέπειες από τα αντιχοληνεργικά και την κεντρική δράση των
τρικυκλιών
• Αλλαγή σε πρεγκαβπαλίνη με αρχική δόση 75mg πριν τον ύπνο
και αύξηση αναλόγως τις επόμενε ς2 εβδομάδες έως 150mg την
ημέρα

63. Συμπτωματική θεραπεία
Τρικυκλικά
Φάρμακο Εμπορικό όνομα Δόση (mg/d) NNT
Amitriptyline Saroten (25, 75 mg) 25-150 2.7 (2.1-3.9)
Imipramine Anafranil (10, 25, 75 mg) 25-150 2.7 (2.1-3.9)
SSRIs
Paroxetin Seroxat (20 mg) 40 -
Citalopram Seropram (20 mg) 40 -
SNRIs
Venlafaxin Efexor (75, 150 mg) 75-300 4.6 (2.0-10.6)
Duloxetin CYMBALTA (30, 60 mg) 60 5.2 (3.7-8.5)
Αντιεπιληπτικά
Carbamazepine Tegretol (200 mg) 200-400 1.9 (1.4-2.8)
Gabapentin Neurontin (300-800 mg) 900-1800 2.7 (2.2-3.4)
Pregabalin LYRICA (25-300 mg) 150-600 3.7
Topiramate Topamac (25-200 mg) 25-400 9
Λακοσαμίδη Lacosamide (200-600 mg) 400-600
Οπιοειδή
Tramadol - 50-400 7.8
Codein CR - 10-60 -
ADA Statement, Diabetes Care 2005, 28: 956

64. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Νευροπάθεια
Screening όλοι οι ασθενείς ανά έτος
• Απλές κλινικές δοκιμασίες
• Τύπου 2: αμέσως μετά την εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη
• Τύπου 1: μετά από 5 έτη (από την έναρξη της νόσου)
ADA 2012

65. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Πρεγκαμπαλίνη
(Lyrica)
• Ανάλογο GABA
• Αποτελεσματικότητα στη διαβητική νευροπάθεια φαίνεται από
τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη με 146 ασθενείς
• Έναρξη 150 mg/ ημέρα σε 2-3 δόσεις
• Τιτλοποίηση ανά 2-4 εβδομάδες έως 300 mg δυο φορές την ημέρα
Rosenstock et al, PAIN 2004;110:628
Tolle et al, Eur J Pain 2008;12:203

66. Γκαμπαπεντίνη
(Neurontin)
• Έναρξη 300 mg ημέρα
• Σταδιακή αύξηση ανά 2-3
ημέρες έως 3600 mg μέρα σε
τρεις δόσεις
Ντουλοξετίνη
(Cymbalta, Xeristar)
• Έναρξη 60 mg εφ άπαξ/ ημέρα
• Μεγίστη δόση 120 mg μέρα

67. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Ιστορικό ασθενούς (5)
• Μετά από 2 εβδομάδες ο ασθενής επιστρέφει αναφέροντας ότι τα
συμπτώματα του είναι πολύ βελτιωμένα αν και έχει δημιουργηθεί ένα
ήπιο οίδημα στην περιοχή της ποδοκνημικής άρθρωσης
• Ικανοποιητική ανταπόκριση στην προγκαμπαλίνη: ήπια ανεπιθύμητη
ενέργεια (περιφερικό οίδημα)
• Συστήνεται συνέχιση ίδιας αγωγής

68. Ποια από τα ακλολουθα πιστεύεται ότι αποτελεί το
σημαντικότερο εμπόδιο στην αγωγή της ΔΠΝ
1. Ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου
2. Κόστος θεραπείας
3. Αναποτελεσματικότητά τωρινής θεραπείας
4. Πολυφαρμακία
5. Δεν αντιμετωπίζω ΔΠΝ
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

69. Ποια από τα ακλολουθα πιστεύεται ότι αποτελεί το
σημαντικότερο εμπόδιο στην αγωγή της ΔΠΝ
1. Ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου
2. Κόστος θεραπείας
3. Αναποτελεσματικότητά τωρινής θεραπείας
4. Πολυφαρμακία
5. Δεν αντιμετωπίζω ΔΠΝ
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
38%
19%
30
4%
9%

70. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Παραπομπή ασθενών που:
• Είναι καπνιστές
• Δεν έχουν αισθητικότητα στα κάτω άκρα
• Με κατασκευαστικές διαταραχές
• Ιστορικό έλκους ή ακρωτηριασμού
Σε εξειδικευμένα κέντρα πρόληψης – επίβλεψης

71. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Συμπεράσματα 1
• Διαβητική νευροπάθεια: Συχνή επιπλοκή, αυξάνει τη νοσηρότητα και
επιδεινώνει την ποιότητα ζωής
• Συνηθέστερη εκδήλωση: άπω συμμετρική αισθητικοκινητική
νευροπάθεια
• Διάγνωση: κλινική, με τη βοήθεια ειδικών δοκιμασιών
• Θεραπεία: αναλγητικά, αντιεπιληπτικά, οπιώδη

72. Συμπέρασμα 2: Χειρισμός διαβητικής νευροπάθειας
Συμπτωματική ανακούφηση
• Φαρμακευτική
• Σταθερή, σχεδόν φυσιολογικά
επίπεδα γλυκόζης
• Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά
• Αντι -επιληπτικά
• Φυσικά μέτρα
• Καψαϊσίνη
• Κλονιδίνη
• Βελονισμός
• Ηλεκτρικά
• Χειρουργικά
Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ
Παρεμβολή φυσικής πορείας
• Σταθερή, σχεδόν φυσιολογικά
επίπεδα γλυκόζης
• α- λιποϊκό οξύ
• Γαμμα – λινολενικό οξύ
• Αναστολείς ρεδουκτάσης αλδόζης
• αΜΕΑ
• Αναστολείς PΚC
• (Νευροτροφικοί παράγοντες
Boulton AJM et al. Diabetes Care 2004;27:1458-86