MedicalWeb.gr, profile picture
Uploaded byMedicalWeb.gr
PPTX, PDF3,735 views

Webinar ΕΔΕ: "Θεραπευτικός Αλγόριθμος ΣΔ-2. Από τη μετφορμίνη έως την ινσουλινοθεραπεία"

Webinar ΕΔΕ με θέμα: "Θεραπευτικός Αλγόριθμος ΣΔ-2. Από τη μετφορμίνη έως την ινσουλινοθεραπεία" και ο εισηγητής που το παρουσίασε ήταν ο κ. Σταύρος Παππάς, τ. Συντονιστής-Διευθυντής Γ' Παθολογικής - Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν. Νίκαιας. Στη θέση του σχολιαστή, ο κ. Αντώνης Αλαβέρας, Διευθυντής Παθολόγος, Γ' Παθολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο ΕΕΣ, Κοργιαλλένειο-Μπενάκιο.

Embed presentation

Downloaded 61 times
1 / 164
2 / 164
3 / 164
4 / 164
5 / 164
6 / 164
7 / 164
Most read
8 / 164
Most read
9 / 164
Most read
10 / 164
11 / 164
12 / 164
13 / 164
14 / 164
15 / 164
16 / 164
17 / 164
18 / 164
19 / 164
20 / 164
21 / 164
22 / 164
23 / 164
24 / 164
25 / 164
26 / 164
27 / 164
28 / 164
29 / 164
30 / 164
31 / 164
32 / 164
33 / 164
34 / 164
35 / 164
36 / 164
37 / 164
38 / 164
39 / 164
40 / 164
41 / 164
42 / 164
43 / 164
44 / 164
45 / 164
46 / 164
47 / 164
48 / 164
49 / 164
50 / 164
51 / 164
52 / 164
53 / 164
54 / 164
55 / 164
56 / 164
57 / 164
58 / 164
59 / 164
60 / 164
61 / 164
62 / 164
63 / 164
64 / 164
65 / 164
66 / 164
67 / 164
68 / 164
69 / 164
70 / 164
71 / 164
72 / 164
73 / 164
74 / 164
75 / 164
76 / 164
77 / 164
78 / 164
79 / 164
80 / 164
81 / 164
82 / 164
83 / 164
84 / 164
85 / 164
86 / 164
87 / 164
88 / 164
89 / 164
90 / 164
91 / 164
92 / 164
93 / 164
94 / 164
95 / 164
96 / 164
97 / 164
98 / 164
99 / 164
100 / 164
101 / 164
102 / 164
103 / 164
104 / 164
105 / 164
106 / 164
107 / 164
108 / 164
109 / 164
110 / 164
111 / 164
112 / 164
113 / 164
114 / 164
115 / 164
116 / 164
117 / 164
118 / 164
119 / 164
120 / 164
121 / 164
122 / 164
123 / 164
124 / 164
125 / 164
126 / 164
127 / 164
128 / 164
129 / 164
130 / 164
131 / 164
132 / 164
133 / 164
134 / 164
135 / 164
136 / 164
137 / 164
138 / 164
139 / 164
140 / 164
141 / 164
142 / 164
143 / 164
144 / 164
145 / 164
146 / 164
147 / 164
148 / 164
149 / 164
150 / 164
151 / 164
152 / 164
153 / 164
154 / 164
155 / 164
156 / 164
157 / 164
158 / 164
159 / 164
160 / 164
161 / 164
162 / 164
163 / 164
164 / 164
ΕΚΠΑΙΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ «Σακχαρώδης ιαβήτης. Από τη θεωρία στην καθημερινή πρακτική. Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες» Διαδυκτιακό Κλινικό Φροντιστήριο «Δίαιτα - Άσκηση και μετφορμίνη ,μέχρι την Ινσουλινοθεραπεία » Σ.Ι. Παππάς Συντονιστής: Α.Αλαβέρας, Αθήνα 3Δεκεμβρίου 2014
Θεραπευτικά Σχήματα χωρίς Ινσουλίνη στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Επιλογές για την προσθήκη 20υ φαρμάκου , μετά τη Μετφορμίνη: Αποτελεσματικότητα, Ασφάλεια ,Μείωση Καρδιαγγειακού Κινδύνου Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας α Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ: Ο ΔΑΣΚΑΛΟΣ ΜΑΣ …Aχνές οι περπατημασιές σου Στους δρόμους που χάραξες. Με οδηγό τις παρακαταθήκες σου – Επιστημονικές και μη- Προσεκτικά ..ακολουθούμε τα βήματά σου … Δάσκαλε Σε Ευχαριστούμε
Χρόνια Νοσήματα: Μείζον πρόβλημα υγείας ΣΔτ2:2014:Ηπραγματικότητα σήμερα  4η αιτία θανάτου  Επιπολασμός Ελλάδος 8.8%  Μέσο ετήσιο κόστος ανά ασθενή 1300 ευρώ  Συνολικό ετήσιο κόστος ανά ασθενή μαζί με τις επιπλοκές 3000 ευρώ.  Επιδημική αύξηση επιπολασμού  Παρουσία χρόνιων επιπλοκών κατά την διάγνωση  Αυξημένη Νοσηρότητα θνητότητα από καρδιαγγειακές επιπλοκές  Συσχέτιση επιπλοκών από καρδιά & νεφρά στον ΣΔτ2  Επηρεασμός ποιότητας ζωής διαβητικών  Θεραπευτικές παρεμβάσεις σύνθετες, πολυπαραγοντικές – με παρενέργειες Αποτυχία γλυκαιμικής ρύθμισης 50% Αύξηση κόστους υγείας Σ.Ι .Παππάς O Σακχαρώδης Διαβήτης δεν Θεραπεύεται: Μπορεί όμως να Προληφθεί? O Σακχαρώδης Διαβήτης δεν είναι ήπια νόσος Κοινωνικές επιπτώσεις Οικονομικές επιπτώσεις Αυξημένο κόστος, Νοσηρότητα & θνητότητα Κακή Ποιότητα Ζωής
1970-2014:Επιδημιολογικές Μελέτες Σ.Δ. στην Ελλάδα  Μελέτη Β. Καραμάνου, Π. Χριστακόπουλου, Χ. Τούντα και συν. 1970 Επιπολασμός ΣΔτ2 στην Ευρώπη Ισλανδία 2,1% Eλλάδα 8.8% Γερμανία 12% Κύπρος 10.4% Καυκάσιοι 3-5% UK Ασιάτες 11-12% Aύξηση 65%(2007-2030) Παγκόσμια Ο επιπολασμός του διαβήτη στην Ελλάδα αυξήθηκε 3 φορές τα τελευταία 30 έτη Πληθυσμός 2,8%  Πανελλαδικά Μελέτη Ν. Κατσιλάμπρος και συν. 1990 Αστικός πληθυσμός Αιγάλεω – Αθήνα (από 2.4% σε 3.1% μεταξύ του 1974 και του 1990 ) Επιπολασμός: 4%  Μελέτη ATTICA Χ. Πίτσαβος και συν. 2002 Επιπολασμός: 8%  Μελέτη «Σαλαμίς» Σ. Παππάς, Α. Σωτηρόπουλος, Α.Γκίκας και συν. 2002 Επιπολασμός: 8,7%  Μελέτη «Λυγουριό» Α. Μελιδώνης και συν. 2004 Επιπολασμός 7,4% Επιπολασμός Κύπρου 10.3% ( Δ,Λοίζου et al.Diabetes Care 2006)  Μελέτη «Σαλαμίς» Σ. Παππάς, Α. Σωτηρόπουλος, Α.Γκίκας και συν. 2006 9.7% Επιπολασμός ΣΔτ2 στην Ελλάδα : 8- 10.% Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Θεραπεία και ρύθμιση ασθενών με διαβήτη τύπου 2 ΗΠΑ, Γερμανία, Ελλάδα % Μη ρυθμιζομένων επαρκώς ασθενών (Α1c > 7%) 46 39 39 ΗΠΑ Γερμανία Ελλάδα 11 12 12 45 40 35 66 60 66 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Σύνολο Δίαιτα Δισκία Ινσουλίνη Hoerger TJ et al, Diabetes Care 2008, Huppertz E et al Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2009, Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009 Athanasakis K. et al. Diabetes Medicine 2010;27:679-684 Σ.Ι .Παππάς Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009
Περίπτωση 1η Ανδρας ηλικίας 57 ετών υπάλληος γραφείου παχύσαρκος,ΒΜΙ=34kg/m2,εμφανίζει από μηνών πολυδυψία ,νυκτουρία, εύκολη κόπωση . Σε τυχαία μέτρηση : BG=245mg/dl &220mg/dl. Είναι Διαβητικός? Ερώτηση: Έχει ΣΔτ2? 1.Μπορεί ,αλλά πρέπει να κάνει OGTT 2.Εχει ,εάν η HbA1c είναι >7% 3,ΝΑΙ ,είναι ΣΔτ2 Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Περίπτωση 1η Εχει το ατομο ΣΔτ2? Συμπτώματα του διαβήτη (πολυουρία, πολυδιψία, ανεξήγητη απώλεια βάρους) + τυχαία Γλυκόζη πλάσματος ≥200mg% ΑΠΑΝΤΗΣΗ :Το άτομο έχει ΣΔτ2 Επιβεβαίωση FB G=146mg/dl,168mg/dl. HbA1-c=8.3% αα:Υπέρταση υπο αγωγή ρυθμισμένος – δυσλιπιδαιμία υπο Στατίνη εντός στόχων Λοιπά κατά φύση –Κάπνισμα :Διακοπή προ 3 ετών Ποιες είναι οι Οεραπευτικές Παρεμβάσεις?
Κριτήρια Διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη ADA 2010 &2013 Εδε 2013 Πάντα επιβεβαιωμένο 2 φορές:ADA. 1997- WHO 1999 A) Συμπτώματα του διαβήτη (πολυουρία, πολυδιψία, ανεξήγητη απώλεια βάρους) + τυχαία Γλυκόζη πλάσματος ≥200mg% (11.1mmol/L), ή B) Γλυκόζη Νηστείας πλάσματος ≥126mg((7.0 mmol/L(Νηστεία 8 ώρες) ή Γ) Γλυκόζη πλάσματος 2 ώρες μετά OGTT 75g γλυκόζης ≥200mg% (11.1mmol/L), ή Δ) HbA1C ≥ 6.5% Πρέπει να γίνεται σε εργαστήριο που χρησιμοποιεί μέθοδο πιστοποιημένη από Εθνικό Πρόγραμμα τυποποίηση της HbA1C Τα Β - Γ έχουν ίδια διαγνωστική αξία (Β) Επι αμφιβολίας περι την διάγνωση Τελικό κριτήριο είναι η Δοκιμασία Ανοχής στη Γλυκόζη. HbA1C 5.7- 6.4%= Προ-διαβήτης  Σ.Ι .Παππάς
2η ερώτηση Ποιοί είναι οι θεραπευτικοί σας στόχοι ? 1. .ΗbA1c < 7.0%+LDL<100+AP<130 /80mmHg 2. .ΗbA1c < 7.0%+LDL<100+AP<140 /90mmHg 3. ΗbA1c < 6.5%+LDL<70+AP<140 /80mmHg 4. ΗbA1c < 7%+LDL<70+AP<130 /85mmHg 5. ΗbA1c < 6.5%+LDL<100+AP<140 /80mmHg
Εξατομίκευση Στόχων:Βασικά για τους περισσότερους <7%ΗbA1c < 7.0%(Β) Υποχρεωτικά Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 70–130 mg/dl Μέγιστη μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος <180mg/dl ΗbA1c < 6.5%(Ε) Eξατομικευμένα Επίτευξη &Διατήρηση στόχου απο την αρχή της διάγνωσης Εξατομίκευση Βασει: ασθενοκεντρική Πρωτοδιαγνωσμένος,χωρίς επιπλοκές κυρίως καρδιαγγειακές ,χωρίς συννοσηρότητες με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης Αναμενόμενο όφελος Επίτευξη στόχων χωρίς κίνδυνο Υπογλυκαιμίας Στόχος <6.5% Β Κίνδυνος Διαβητικός μακράς διάρκειας ,με συννοσηρότητες(καρκίνοςήκαρδιακή ανεπάρκεια) ή Ηλικιωμένος με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης ή με ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Στόχος <7-7.5% C Ασθενής αυξημένου κινδύνου για σοβαρή υπογλυκαιμία? Στόχος <7-7.9% Σε περιπτώσεις αδυναμίας επίτευξης στόχων ,κάθε βελτίωση θεωρείται είναι ευεργετική c Στόχος <7-7.9% ΕΔΕ 2013 Θεραπ ευτικοί στόχοι ADA-EASD 2012 Σ.Ι .Παππάς Εξατομίκευση Βάσει: Προσοχή στην Υπογλυκαιμια Μέριμνα για την ποιότητα ζωής “Μετά την ηλικία των 80 ετών, οι πρακτικοί και κοινωνικοί λόγοι υπερισχύουν των αυστηρών ιατρικών στόχων για την ρύθμιση.”
Στόχοι Αρτηριακής Πίεσης  Υπέρταση χωρίς επιπλοκές <140/80mmHg  Σε άτομα > 80 ετών ή με μικρό προσδόκιμο η συστολική ΑΠ μπορεί να είναι έως 150 mmHg  Παρόμοιοι με των νεώτερων διαβητικών  Χορήγηση στατίνης εκτός αν αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή από Diabetes Care online Oct 25 2012 J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;2037-2114; τον ασθενή Στόχοι Λιπιδίων • Ασπιρίνη :Εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη:  Σε όλους τους ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.  Πρωτογενής πρόληψη: Καρδιαγγειακός κίνδυνος + Κίνδυνος Γ/Σ &Ε/Ε αιμορραγίας. Σ.Ι .Παππάς
Πολυπαραγοντική Αντιμετώπιση ασθενούς με ΣΔτ2:Μελέτη Steno • ΚΥΡΙΟ ΜΕΛΗΜΑ: μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου Αλλαγή τρόπου ζωής Ατομο Απώλεια βάρους Σωστή διατροφή Άσκηση Αντιμετώπιση υπέρτασης Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας (ΣΔτ2) Διακοπή καπνίσματος Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
3η ερώτηση Ακολοθείται πιστά τον θεραπεθτικό Αλγόριθμο? 1.ΝΑΙ ,Βασικά 2.ΝΑΙ ,εάν συμφωνεί με την πρωσωπική μου εμπειρία 3.Όχι ,δεν τον εμπιστεύουμε.
Θεραπευτικός Αλγόριθμος για τον Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 Αλλαγή Τρόπου Ζωής + Ινσουλίνη +/- Αντιδιαβητικά Φάρμακα A1c ≤ 8.5% A1c ≥ 8.5% (Σωρίς Συμπτώματα) Αλλαγή Τρόπου Ζωής + • ΜΕΤ + TZD • MET + DPP-4 ή GLP-1 • MET + SU ή GLIN Αλλαγή Τρόπου Ζωής + 2-3 μήνες >7% • ΜΕΤ + TZD + SU • MET + DPP-4 / GLP-1 ή/+ SU • MET + DPP-4 / GLP-1 ή/+ TZD A1C > 9% (Συμπτώματα) Διπλός Συνδυασμός Τριπλός Συνδυασμός Αλλαγή Τρόπου Ζωής + Μετφορμίνη ή 2-3 μήνες >7% Αλλαγή τρόπου ζωής + • ΜΕΤ + TZD • MET + DPP-4 ή GLP-1 • MET + SU ή GLIN 2-3 μήνες >7% 2-3 μήνες >7% Αλλαγή Τρόπου ζωής + Βασική ινσουλίνη + Αντιδιαβητικά Φάρμακα* A1c < 8,5% A1c < 8,5% A1c > 8,5% A1c > 8,5% ΜΕΤ +/TZD +/SU +/DPP-4 +/GLP1 Διπλός Συνδυασμός * DPP4 = ΟΛΑ * GLP1 = και τα δυο ΕΔΕ 2011-2013 Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + 2ο Φάρμακο εκ των εχόντων Έγκριση για Διπλό συνδυασμό Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + 2ο Φάρμακο εκ των εχόντων Έγκριση για Διπλό συνδυασμό Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + 2ο Φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για Διπλό συνδυασμό + 3ο Φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για Τριπλό συνδυασμό ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ  Αποτελεσματικ ότητα  Υπογλυκαιμία  Βάρος  Ανεπιθύμητες ενέργειες  Κόστος
Εξατομικευμένη Επιλογή –Αντιδιαβητικής αγωγής  Αποτελεσματικότητα  Υπογλυκαιμία  Βάρος  Ανεπιθύμητες ενέργειες  Κόστος Αλγόριθμος ADA/EASD Εξατομίκευση με βάση τις προτεραιότητες της θεραπείας Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Ηλικία παχυσαρ κία Διάρκεια ΣΔ Καρδιαγγ ειακή νόσος Νεφρικ ή νόσος Ποιότητα Ζωής Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο
Ε ξ α τ ο μ ι κ ε υ μ έ ν ο ι γ λ υ κ α ι μ ι κο ί σ τ ό χο ι Π ρ ο τ ι μ ή σ ε ι ς α σ θ ε ν ο ύ ς Σ υ χ ν ό τ η τ α πα ρ α κ ο λ ο ύ θ η σ η ς Ε ί δ ο ς πα ρ α κ ο λ ο ύ θ η σ η ς ( α υ τ ο έ λ ε γ χο ς ΕΔΕ 2013 Ν ό σ ο ς Ασ θ ε ν ή ς Φ ά ρ μ α κ ο «Επιθετικότητα» της νόσου Επίπεδο γλυκαιμικής ρύθμισης Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά Κλινικά χαρακτηριστικά Διάρκεια της νόσου Συμπτώματα Σ.Ι .Παππάς
ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Λαμβάνονται υπόψη: Ηλικία 1 Σωματικό βάρος, Διατροφικές συνήθειες 2 Εργασιακή κατάσταση, Φυσική δραστηριότητα 3 Συνυπάρχοντα νοσήματα (ΣΝ, ΧΝΝ, ΚΑ, Κατάθλιψη, Άνοια) 4 Προσδόκιμο επιβίωσης 5 Δεξιότητες 7 Στήριξη από το περιβάλλον- 8 Λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν τη γλυκαιμία 6 Σ.Ι .Παππάς ΕΔΕ 2013
Οι “ηλικιωμένοι” αποτελούν μια ετερογενή ομάδα ατόμων που διαφέρουν μεταξύ τους ως προς: “Frailty is a widely used term associated with aging that denotes a multidimensional syndrome that gives rise to 1. Γενική κατάσταση 2. Λειτουργική αυτονομία 3. Προσδόκιμο επιβίωσης 4. Εκπτωση νεφρικής λειτουργίας 5. Κίνδυνος CVD 6. Κίνδυνος υπογλυκαιμίας 7. Κίνδυνος πτώσεων Συνοσηρότητες – increased vulnerability” Ann Intern Med. 2007;147:755-765. Η μείωση των νοητικών λειτουργιών – Κατάθλιψη 1.Γεροντικά σύνδρομα 2.Πολυφαρμακία Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; 75: 70-78 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ Αύξηση νοσηλειών 50% αντιπηκτικά και αντιδιαβητικά ( SUL-INS) ,αίτια επισκέψεων υπερηλίκων στα επείγοντα Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
ADA-EASD: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2 Άλλες προτεραιότητες •Ηλικία: Ηλικιωμένοι ασθενείς - Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης - Μεγαλύτερη καρδιαγγειακή επιβάρυνση - Μειωμένος GFR - Κίνδυνος για ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω πολυφαρμακίας - Κινδυνεύουν περισσότερο σε περίπτωση υπογλυκαιμίας Λιγότερο φιλόδοξοι στόχοι HbA1c <7.5–8.0% αν αυστηρότεροι στόχοι δεν επιτυγχάνονται εύκολα Εστίαση στην ασφάλεια του φαρμάκου FOCUS ON DRUG SAFETY Diabetes Care, Diabetologia. 2012
Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ Αύξηση Βάρους κατά 5kg Αύξηση Κινδύνου για ΚΑΝ ΚΑΤΆ 30% (Σχετικές αλλαγές στα λιπίδια και την ΑΠ 20% ) Diabetologia 52:65-73, 2009 Η απώλεια βάρους* μείωσε τον κίνδυνο (%) θνητότητας Συνολική θνητότητα Θνητότητα από καρδιαγγειακή -25% νόσο και διαβήτη -28% Williamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504 Σ.Ι .Παππάς
T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Αλλαγή τρόπου ζωής H TLC συνιστά :  Μείωση βάρους (Μείωση παραγόντων κινδύνου)  Μείωση πρόσληψης κεκορεσμένου λίπους (< 7% των θερμίδων) & χοληστερόλης < 200mg/dl  Αύξηση φυτικών ινών (10- 25kg/24ωρο)  Πρόσληψη φυτικών στερολών/στενολών2gr/24ωρο  Αυξημένη φυσική δραστηριότητα (Αύξηση HDL - Μείωση VLDL και LDL) Συνιστώμενη άσκηση ΕΔΕ 2011
•Άτομα που δεν έχουν ποτέ ασκηθεί εντάσσονται σταδιακά σε προγράμματα άσκησης υπό ιατρική παρακολούθηση πάντοτε , αρχίζοντας με 5-10 λεπτά ημερησίως. •Για τους άνω των 75 προτείνεται απλό βάδισμα διάρκειας 20-30 λεπτά ημερησίως , 3-5 φορές την εβδομάδα.
Λαμβάνονται υπόψη: 1 «2014: ΣΔτ2 : Η πραγματικότητα σήμερα Παράμετροι σχετιζόμενοι με το φάρμακο Αποτελεσματικότητα στη μείωση της γλυκόζης 2 Ασφάλεια (κίνδυνος υπογλυκαιμίας, …)-Ανεπιθύμητες εν. …) 3 Εξωγλυκαιμικές δράσεις (επίδραση στο σωματικό βάρος, 4 Συννοσηρότητα που επηρεάζει/επηρεάζεται από την αγωγή-Νεφρική 5 Λ,Καρδιακή Α. Ευκολία χορήγησης 7 Κόστος 8 Ανεκτικότητα 6 ΕΔΕ 2013 Μηχανισμός δράσης
Σ.Δ.τ2: Πολλαπλές παθοφυσιολογικές διαταραχές συμβάλλουν στην υπεργλυκαιμία 2012:Βασικές θεραπευτικές Αρχές &Σ τρατηγικές Νησιδιακό β-κύτταρο Μειωμένη έκκριση ινσουλίνης (1) Απαιτείται η χρήση πολλαπλών φαρμάκων σε συνδυασμό, ώστε να αντιμετωπιστούν πολλαπλές παθοφυσιολογικές διαταραχές (2) Θα πρέπει να βασίζεται στην αντιμετώπιση γνωστών Νησιδιακό α-κύτταριο παθογενετικών διαταραχών και ΟΧΙ μόνο στην μείωση της HbA1c Υπερ Γλυκαιμια Αυξημένη επαναρρόφηση (3) Πρέπει να αρχίσει σε πρώιμα στάδια της φυσικής γλυκόζης εξέλιξης τα ου ΣΔ2, εάν πρόκειται να προληφθεί η έκπτωση των β-κυττάρων (4) Προσοχή όχι Υπογλυκαιμία –χωρίς αύξηση βάρους (5) Αποτελεσματικότητα –ασφάλεια –Κόστος-Αιτιολογική - Μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης Δυσλειτουργία νευροδιαβιβαστών Αυξημένη έκκριση γλυκαγόνης Αυξημένη παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ Αυξημένη λιπόλυση Μειωμένη ινκρετινική δράση DeFronzo RA. Diabetes 2009 ; 58: 773-795 Μετφορμινη TZDs Σουλφονυλουριες Μεγλιτινιδες Ινκετινικες αγωγες (αναστολεις DPP-4 Αγωνιστες GLP-1) Αναστολείς SGLT-2 HbA1-c Αρχική τιμή? - ΕΒΜ
Γενικοί κανόνες της θεραπείας με φάρμακα • Έναρξη με μικρές δόσεις – σταδιακή τιτλοποίηση • Εκτίμηση της κάθαρσης κρεατινίνης • Τροποποίηση της αγωγής ανάλογα με τον αριθμό των γευμάτων • Προσοχή στις πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων λόγω πολυφαρμακίας • Στενότερη παρακολούθηση για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες ή εμφάνιση συμπαραμαρτούσας νόσου, που υποχρεώνει στην τροποποίηση της αγωγής ή των στόχων Κάθαρση κρεατινίνης = (140-ηλικία) x ΣΒ (κιλά) 72 ή 85χ κρεατινίνη Σ.Ι .Παππάς Guideline for the care of the older adult with diabetes. Joslin Diabetes Center 2007
ADA-EASD: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2 Άλλες προτεραιότητες •Συνοσηρότητα - Στεφανιαία νόσος - Καρδιακή ανεπάρκεια - Νεφρική νόσος - Ηπατική δυσλειτουργία - Υπογλυκαιμία  Μετφορμίνη: καρδιαγγειακά οφέλη (UKPDS)  Αποφυγή υπογλυκαιμίας- προσοχή στις σουλφονυλ. ? Πιογλιταζόνη &  καρδιαγγειακών(proactive st)  ? Αποτελεσματικότητα των θεραπειών βασισμένων στις ινκρετίνες Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
ADA-EASD: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2 Άλλες προτεραιότητες •Συνοσηρότητα - Στεφανιαία νόσος - Καρδιακή ανεπάρκεια - Νεφρική νόσος - Ηπατική δυσλειτουργία - Υπογλυκαιμία  Μετφορμίνη: χρήση εκτός αν η κατάσταση είναι σοβαρή ή ασταθής  Αποφυγή TZDs  ? Αποτελεσματικότητα θεραπειών βασισμένων στις ινκρετίνες Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
ΧΝΝ-1 ΧΝΝ-2 ΧΝΝ-3 ΧΝΝ-4 ΧΝΝ-5 Μετφορμίνη Γλιβενκλαμίδη Γλινκλαζίδη Γλιμεπιρίδη Ρεπαγλινίδη Νατεγλινίδη Ακαρβόζη Πιογλιταζόνη Σιταγλιπτίνη Βιλταγλιπτίνη Σαξαγλιπτίνη Λιναγλιπτίνη Εξενατίδη Λιραγλουτίδη Νταπαγλιφλοζίνη Kαναγλιφλοζίνη ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Χωρίς προσαρμογή δόσης 850-1,5g/24h 500mg/24h ΟΧΙ ΟΧΙ Έναρξη με τη χαμηλότερη δόση και τιτλοποίηση σε 4 εβδομάδες Μειωμένη δόση από 1 mg/24 ωρο και τιτλοποίηση ΟΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ? Χωρίς προσαρμογή δόσης 60 mg/24h ΟΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ??? Χωρίς προσαρμογή δόσης 50mg/24h 25mg/24h Χωρίς προσαρμογή δόσης 50 mg/24h Χωρίς προσαρμογή δόσης 2.5 mg/24h Χωρίς προσαρμογή δόσης Χωρίς προσαρμογή δόσης 5mg/24h ΌΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ??? Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ eGFR <50 : ▼25% , eGFR<10 :▼50% Arnouts P et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;ndt.gft462 Σ.Ι .Παππάς
Αντιδιαβητική αγωγή & Καρδιαγγειακός Κίνδυνος Μετφορμίνη Μείωση ΚΑΚ (UKPDS Πιογλιταζόνη Μείωση ΚΑΚ (PROACTIVE) Σουλφονυλουρία Αύξηση ΚΑΚ ? Μεταναλύσεις Α-DPP-4 Ευνοϊκή Σχέση ? Όχι Βλαπτική SAVOR-EXAMINE Σ.Ι .Παππάς
EXAMINE &SAVOR TIMI 53 :: Conclusion • Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μείζονων καρδιοαγγειακών επεισοδίων με τους αναστολείς DPP-4 • Δεν υπήρχαν περιστατικά παγκρεατίτιδας ή καρκίνου παγκρέατος • περισσότεροι ασθενείς με την σαξαγλιπτίνη νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια ( 3,5 % vs 2,8 % / P=0.007 ) – Απαιτείται περαιτέρω ανάλυση/ Το ενδεχόμενο να ήταν τυχαίο εύρημα δεν μπορεί να αποκλειστεί Σ.Ι .Παππάς
ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ:- Yποεκτίμηση συνεπειών Εκτίμηση –αξιολόγηση Διαβητικών υψηλού κινδύνου για εκδήλωση υπογλυκαιμίας. Αυξημένος κίνδυνος καρδιακής αρρυθμίας1 Νευρογλυκοπενία2  Νοητική διαταραχή  Ασυνήθιστη συμπεριφορά Παρατεταμένη καρδιακή επαναπόλωση — ↑ QTc και QTd Υπογλυκαιμία Κόστος Νοσηλειών 4 Καρδιαγγειακές Επιπλοκές5 Αύξηση βάρους από «αμυντική» διατροφή 6 Ζάλη μέχρι απώλεια συνειδήσεωςς- 5 Αποπληξία5 Αυτοκινητικά ατυχήματα3 Αυξημένος κίνδυνος Άνοιας d1 Κώμα5 Θάνατος2 Προοδευτική  Σπασμοί  Κώμα  Νέκρωση εγκεφάλου  Κακή ποιότητα Ζωής Ανακοπή 1. Whitmer RA et al, JAMA 2009; 301:1565 2. Zammit NN et al, Diabetes Care 2005; 28:2948 3. 3. Canadian Diabetes Association’s Clinical Practice guidelines for Diabetes, Canadian Journal of Diabetes 2003; 27:128 4. 4. Jonsson L et al, Value Health 2006; 9:193 5. 5. Bamett AH et al, Curr Med Res Opin 2010; 26:1333 6. Foley L &Jordan Vasc Health Risk Manag 2010; 6:541 Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Διαβητικοί με Υπογλυκαιμία Στο ΤΕΠ: 295 (Α.148) Υπογλυκαιμικά επεισόδια :296 ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ, ΟΙ ΟΠΟΙΟΙ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ ΣΔτ2: 89,5% (272 επεισόδια) – ΜΗ:76 ±10 έτη Συχνότητα: 0.35-0.75 περιπτώσεις/100 ασθενείς ΤΕΠ ΣΔτ1:23 ασθενείς -24 επεισόδια)-ΜΗ:42 έτη Μέση τιμή Γλυκόζης: 38±23 mg/dl Υπογλυκαιμίες που νοσηλεύτηκαν 198 - 67% Αίτια : 53,6% Σουλφονυλουρίες 47% Ινσουλίνη Παράγοντες επιβαρυντικοί : Μεγάλη Ηλικία Νεφροπάθεια  Σουλφονυλουρίες Ινσουλίνη Σ.Ι.Παππάς Θνητότητα 4.4% (όλοι με ΣΔ2) ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Το μέσο κόστος ενός υπογλυκαιμικού συμβάντος ανά τύπο διαβήτη ανήλθε στα €280 (95%CI: €250-€300) και €566 (95%CI: €528-€610), για τα άτομα με ΔΤ1 και ΔΤ2 αντίστοιχα. Αναγωγή πανελληνίως: 5.000.000€ ετησίως Μυλωνά Μ., Φραγκουλάκης Β., Λιάσκος Χρ., Καλοπήτα Στ., Παπαζαφειροπούλου Α., Καραμαγγιώλης Σ., Βαζυντάρη Β., Λιάτης Στ.1. 27ο Συνέδριο ΔΕΒΕ, 2013 Σ.Ι .Παππάς
4η ερώτηση Μετφορμίνη: Γιατί αποτελεί την πρώτη επιλογή στον θεραπευτικό αλγόριθμο?
Έναρξη θεραπείας και προοδευτικές παρεμβάσεις ADA-EASD Αλγόριθμος Υπεργλυκαιμίας Αρχική παρέμβαση. Nathan et al. Diabetologia 2006;49:1711-1721  Με τη διάγνωση του διαβήτη, οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους με παρεμβάσεις στον τρόπο διατροφής, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και μετφορμίνη  Μετφορμίνη γιατί; IDF/EASD/ADA Consensus ADA/EASD 2013  αποτελεσματική μείωση της υπεργλυκαιμίας χωρίς υπογλυκαιμία (Μειώνει την HbA1c 1,5-2%) Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Σε περίπτωση Αντένδειξης ή δυσανοχής εναλλακτικά: η έλλειψη σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών  η μη αύξηση του βάρους( ) Βελτίωση δυσλιπιδαιμίας ( HDL  LDL   TG)  η καλή ανοχή  το χαμηλό κόστος Σουλφονυλουρία Γλινίδη Πιογλιταζόνη Ακαρβόζη Αναστολείς DPP-4  Μείωση θνητότητας (42%), ολικής θνησιμότητας (36%),  ΟΕΜ (39%) στη μελέτη UKPDS) Μείωση θανάτων.  Εμφάνισης Ca ? ΕΔΕ 2013 Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
5η ερώτηση Ποιοί ασθενείς δεν μπορούν να λάβουν μετφορμίνη? 1.Σε αυτούς με Δυσανεξία 2.Διαβητικοί με ηλικία>75 ετών 3.Σε διαβητικούς με ιστική υποξία (ΚΑ.ΗΠ.Α,Αλκοολικοί κλπ) 4.σε όλους τους Νοσηλευόμενους 5.Σε ΧΝΑ
Αντενδείξεις μετφορμίνης • Σε άτομα με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία: Cr ορού >1,4 mg/dL για τις γυναίκες ή 1,5 mg/dL για τους άνδρες • GFR > 60 ml/min: χορήγηση πλήρους δόσης • GFR 30-60 ml/min: χορήγηση μειωμένης δόσης • GFR <30 ml/min: πλήρης αντένδειξη • Χρόνια ηπατική ανεπάρκεια, αλκοολισμός • Ενεργός σοβαρή (σήψη) ή και μέτριας βαρύτητας λοίμωξη • Χειρουργικές επεμβάσεις • Γαστρική δυσανεξία • Ηλικία >80 ετών εκτός αν η Cl.cr είναι επαρκής • Ιστική υποξία Πρόσφατο ΟΕΜ – ασταθή στηθάγχη ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α. Πνευμονική ανεπάρκεια • Γαλακτική οξέωση • Σε περίπτωση χορήγησης ορισμένων σκιαγραφικών θα πρέπει να διακοπεί για 48 ώρες προ και μετά την εξέταση Αθανασία Παπαζαφειροπούλου
6η ερώτηση Πρωτοδιαγνωσμένος διαβητικός ασθενής με HbA1c 6,5%: Οδηγίες οικογενιακού ιατρου Δίαιτα +Ασκηση +παρακολούθηση Συμφωνείται ? 1,όχι ,Πρέπει Δ+Α+Μετφ. 2.Συμφωνώ
 Metformin, a biguanide, remains the most widely used first-line type 2 diabetes drug; its mechanism of action predominately involves reducing hepatic glucose production .
7η ερώτηση Σε ποια ΜΗ διαβητικά άτομα μπορείτε να δώσετε μετφορμίνη? 1. άτομα με IGT ή με IFG ,για πρόληψη ΣΔτ2. 2,Σε παχύσαρκους προδιαβητικούς (BMI >35 kg/m2 και ηλικία <60 ετών) 3. σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔ κύησης 4.Σε ατομα με Μη Αλκοολική λιπώδη διήθηση ήπατος 5 ΣΕ ΚΑΝΕΝΑ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ (λόγω μη ένδειξης)
Σε ποια ΜΗ διαβητικά άτομα μπορείτε να δώσετε μετφορμίνη? Η μετφορμίμη μπορεί να χορηγηθεί για την πρόληψη του ΣΔΤ2 σε  άτομα με IGT (A)  άτομα με IFG (E)  τιμή ΗbA1C 5,7–6,4% (E), ειδικά για BMI >35 kg/m2 και ηλικία Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 <60 ετών  σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔ κύησης (A)
Σωστό ή Λάθος Η μετφορμίνη είναι επικίνδυνη σε ηλικιωμένους λόγω επιβαρυμένης νεφρικής λειτουργίας και δεν την χορηγώ, επειδή φοβάμαι την γαλακτική οξέωση. • GFR > 60 ml/min: χορήγηση πλήρους δόσης • GFR 30-60 ml/min: χορήγηση μειωμένης δόσης • GFR <30 ml/min: πλήρης αντένδειξη
Μετφορμίνη & Γαλακτική οξέωση • Γαλακτική οξέωση – εξαιρετικά σπάνια, αλλά σοβαρή – συνήθως όταν δεν έχει συνταγογραφηθεί σωστά η μετφορμίνη –U.K.: 1-5 περιπτώσεις/ασθενή έτος (25%: αντένδειξη χορήγησης μετφορμίνης) – Καναδάς 1980-1995: 9 περιπτώσεις/ασθενή έτος
Σωστό ή Λάθος Μπορώ να χορηγήσω μετφορμίνη σε σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια.? Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να δοθεί μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία. Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α. ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α. (C)
Σύγκριση Αποτελεσματικότητας & Ασφάλειας Αγωγής στον Σ.Δ.τ2 Διαφορές στο Βάρος & στην Υπογλυκαιμία 140 μελέτες head-to-head & 26 μελέτες παρατήρησης μονοθεραπείας ή συνδυασμένης αγωγής Bennett WL et al. Ann. Intern. Μετφορμίνη -ΌΧΙ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ Med. 2011 ; 154: 602-613 Μετφορμίνη -ΌΧΙ Αύξηση Βάρους Αλλά Μείωση Βάρους
0 10 20 30 * UKPDS : Μείωση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου με τη μετφορμίνη ΟΜΑΔΑ SU/ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΟΜΑΔΑ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗΣ ** * * ** Relative risk reduction for metformin treatment (%) 0 10 20 30 40 50 * p < 0.05 ** p < 0.01 * ** * * Lancet 1998;352:837–53 UKPDS 34: Lancet 1998;352:854–65 Σ.Ι .Παππάς
Πρώϊμη προσθήκη της μετφορμίνης στη σουλφονυλουρία (n=268) έναντι μονοθεραπείας με σουλφονυλουρία (n=269) σε ασθενείς που χρειάζονται πρόσθετο γλυκαιμικό έλεγχο H επίδραση της μετφορμίνης στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα και τα μείζονα καρδιαγγ. συμβάματα Μεταανάλυση 35 μελετών (7171 με μετφ. vs 11301 με placebo ή άλλη αγωγή) - Σημαντικό ώφελος στα endpoints στην ομάδα Μετφορμ. vs placebo (OR = 0,79 – C.I. 0.64-0,98 p= 0,03) - Ουδέτερη επίδραση συγκριτικά με ομάδες άλλης αντιδιαβ. αγωγής (OR = 1,03 – C.I. 0.72-1,71) - Αυξημένος κίνδυνος από συγχορήγηση μεταφορμίνης – σουλφ/ρίας (OR = 1,43 – C.I. 1.06-1,91 p = 0,01) - Μεγαλύτερο το ώφελος από την μετφορμίνη στους νέους διαβητικούς και σε μεγάλη χρονική διάρκεια χορήγηση της Diabetes Obes. Metab. 2010 Dec. 3 Αποτελέσματα: Μέση μεταβολή HbA1c σε 4 χρόνια: • SU : 8.2% • SU + MET: 7.7% Σημαντική αύξηση των σχετιζόμενων με το διαβήτη θανάτων και της κάθε αιτίας θνησιμότητας στην ομάδα UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-65 Σ.Ι .Παππάς
Μετφορμίνη και Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών ( PCOs )  Αντίσταση στην ινσουλίνη  Κοινός αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός για PCOs και Σ.Δ.τ2  H μετφορμίνη στο PCOs - Αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη - Ομαλοποιεί την έμμηνο ρύση - Προκαλεί ωορρηξία - Μειώνει τα επίπεδα της LH και της τεστοστερόνης - Βελτιώνει την υπογονιμότητα - Συγχορηγούμενη με την κιτρική κλομιφένη ενισχύει την πρόκληση ωορρηξίας N. Engl. J. Med. 2008 ; 358: 47-54 NAFLD & NASH: Θεραπευτική προσέγγιση ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΔΤ2  Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι ασθενείς με ΜΑΣΗ που λαμβάνουν μετφορμίνη  Βελτιώνουν τις τιμές των ηπατικών ένζυμων  ΔΕΝ Βελτιώνουν την ιστολογική εικόνα ( PCOs ) Αραιομηνόρροια ή / και αμηνόρροια Υπερανδρογοναιμία (κλινική ή βιοχημική) Πολυκυστικές ωοθήκες Επίπτωση: 6.5 - 6.7% ΜΕΛΕΤΗ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΣΔΤ2 DPP 1: 3 ΧΡΟΝΙΑ ΜΕΙΩΣΗ ΣΔ 31% ΝΝΤ 14 Σ.Ι .Παππάς
TAKE HOME MESSAGE Πλεονεκτήματα  Δοκιμασμένη  Αποτελεσματική  Με χαμηλό κόστος  Με ιδιαίτερα καλό προφίλ ασφαλείας  Καλά ανεκτή (υπό προϋποθέσεις)  Δεν αυξάνει (ή μειώνει) το σωματικό βάρος  ΌΧΙ Υπογλυκαιμία  Μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Μειονεκτήματα  Γαστρεντερικές διαταραχές  Όχι καλά ανεκτή σε μεγάλες δόσεις και εφόσον δεν γίνει τιτλοποίηση της δόσης της Αποτελεσματικότητα Μονοθεραπεία / Συνδυασμοί Μείωση HbA1c: 1,0-2,0%
Βασικά Ερωτήματα για την σωστή επιλογή της Αντιδιαβητικής αγωγής Ποιόν συνδυασμό μετφορμίνης θεωρείτε καλύτερο? Περιγράψτε για κάθε περίπτωση συγκεκριμένο προφίλ διαβητικού ασθενούς.
Αλγόριθμ ος ADA/EAS D Εξατομίκε υση με βάση προτεραιό τητες της θεραπείας ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DMKEY POINTS Σ.Ι .Παππάς Ως δεύτερο φάρμακο μετά την μετφορμίνη? Glycemic targets & BG-lowering therapies must be individualized. Unless contraindicated, metformin = optimal 1st-line drug. Εξατομίκευση After metformin, data are limited. Combination therapy with 1-2 other oral / injectable agents is reasonable; minimize side effects . Comprehensive CV risk reduction - a major focus of therapy. Εξατομίκευση
ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚ ΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΙΚΟΤΗΤΑη  ΗbA1C (%) Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Δίαιτα & Άσκηση 1.0-2.0 Μείωση σωματικού βάρους. Χαμηλό κόστος. Βελτίωση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Δυσκολία στη συμμόρφωση. Διγουανίδια Μετφορμίνη 1.0-2.0 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Χαμηλό κόστος. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <30ml/min). Αναστολείς α-Γλυκοσιδάσης Ακαρβόζη 0.5-0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <25ml/min). Σουλφονυλουρίες 1. Γλιβενκλαμίδη 2. Γλικλαζίδη MR 3. Γλιμεπιρίδη 1.0-2.0 Ταχύτερη επίτευξη στόχου. Χαμηλό κόστος. Αύξηση σωματικού βάρους. Υπογλυκαιμία. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <30ml/min). Μεγλιτινίδες 1. Ρεπαγλινίδη 2. Νατεγλινίδη 0.5-1.5 Ταχύτερη επίτευξη στόχου. Σχετικά υψηλό κόστος. Ήπιες υπογλυκαιμίες. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <15ml/min). Γλιταζόνες Πιογλιταζόνη 0.5-1.4 Βελτιώνει τη λιπιδαιμική εικόνα. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. προστασία έναντι οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (πιογλιταζόνη) Υψηλό κόστος. Βραδεία επίτευξη στόχου. Οίδημα. Αύξηση σωματικού βάρους. Κατάγματα. Καρκίνος ουροδόχου κύστης. Αντενδείκνυνται σε καρδιακή ανεπάρκεια όλων των σταδίων, σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια (GFR <5ml/min). Αναστολείς DPP-4 1. Σιταγλιπτίνη 2. Βιλνταγλιπτίνη 3. Σαξαγλιπτίνη 4. λιναγλιπτίνη 0.5-0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Αν GFR <50ml/min και έως το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, η δόση μειώνεται στο ήμισυ, ειδικά για τη σιταγλιπτίνη περαιτέρω μείωση της δόσης σε 25mg εάν το GFR <30ml/min. Μιμητικά GLP-1 1. Εξενατίδη 2. Λιραγλουτίδη 3. Λισιξενατίδη 4. Εξενατίδη -ΛΑΡ 0.5-1.0 Μείωση σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Ενέσιμα. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια: η Εξενατίδη σε GFR <50ml/min (ενώ όταν GFR 50- 30ml/min χορηγούνται 5 μg), η Λιραγλουτίδη σε
Β.Καραμάνος Δίαιτα + Άσκηση 2.0% Β. ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ 2010 Μείωση της HbA1c % MONOTHERAPY SU 1.25 GLINIDE 0.75 ROSI 1.25 PIO 1.0 AGI 1.0 DPP-4 0.75 GLP-1 -- METFORMIN 1.0 + METFORMIN 0.8 0.7 1.0 1.0 0.7 0.8 1.0 -- Sherifali Diabetes Care 33:1859–1864, 2010, Phung JAMA 303:1410, 2010
Οι σουλφονυλουρίες οδηγούν σε προοδευτική απώλεια της γλυκαιμικής ρύθμισης Οι γλιταζόνες παρέχουν αποτελεσματική γλυκαιμική ρύθμιση που διατηρείται μακροχρόνια DeFronzo RA Diabetes 2009; 58: 773-795 5 studies in subjects with IGT demonstrated that TZDs prevent the progression of IGT to Type 2 diabetes (DREAM, ACT NOW, TRIPOD, PIPOD and DPT)
Αντιδιαβητική Αγωγή και Γλυκαιμική Ρύθμιση Μετα-ανάλυση Μελετών Phung OJ. JAMA 2010 ; 303: 1410-1418
Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, οδηγός ταξί, καπνιστής, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, (ΑΠ 135/84) Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη (LDL 72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. 1.Περιγραφή Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρωνν: Μεταβολικού  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl προφίλ  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 2.Ποια είναι η θεραπευτική Επιλογή επιλογή? 1.Πιογλιταζόνη 2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη 4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη Περίπτω ση 1
Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης σοβαρής υπογλυκαιμίας σε διαβητικά άτομα 3ης ηλικίας Υπογλυκαιμία:Έχει την ίδια κλινική σημασία σε όλους?  Κινδυνεύουν περισσότερο:  Οι ηλικιωμένοι (>65& >75ετών)  Ασθενείς με μεγάλη διάρκεια διαβήτη  Ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια  Ασθενείς που παίρνουν πολλά φάρμακα  Οι χρήστες αλκοόλ Λήψησουλφονυλουρίας(γλιβενκλαμιδη)  Ινσουλινοθεραπεία Ελαττωμένη πρόσληψη τροφής Άτομα με απώλεια των προειδοποιητικών συμπτωμάτων της υπογλυκαιμίας   Ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα  Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία  Ασθενείς μοναχικοί.. Θ.Αλεξανδρίδης Σ.Ι.Παππάς–Ημερίδες ΠΦΥ 2009
ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ Γλιβενκλαμίδη Γλικλαζίδη Γλιμεπιρίδη Μηχανισμός δράσης Αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης(ΜΗΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΞΑΡΤΟΜΕΝΑ) Τί ρυθμίζει Προγευματική και μεταγευματική υπεργλυκαιμία Ισχύς Ελάττωση HbA1c 1-2% Περιεκτικότητα ανά 5 mg 30 mg/60mg 1-2-3-4 mg δισκίο Δοσολογία 2.5-20mg/ημ 30-120 mg/ημ 1-6mg/ημ Πριν από τα γεύματα Ανεπιθύμητες ενέργειες Αύξηση σωματικού βάρους, υπογλυκαιμία Aντενδείξεις GFR<30 min/ml –ΠΡΟΣΟΧΗ <60 Διπλός συνδυασμός Μετφορμίνη, ακαρβόζη, πιογλιταζόνη, αναστολείς DPP-4, μιμητικά GLP-1, ινσουλίνη,A-SGLT2 Τριπλός συνδυασμός Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς εκτός μεγλιτινιδών Αποτελεσματικότητα Μονοθεραπεία 1-2% Συνδυασμοί: ο.8-1% Σ.Ι .Παππάς
Θνησιμότητα και καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετιζόμενα με την λήψη διαφόρων ινσουλινοεκκριτικών (σύγκριση με μετφορμίνη) 107.800 άτομα με ΣΔ (9600 με προηγούμενο ΕΜ) – Fu= 9 έτη EHJ 2011 doi: Σ.Ι .Παππάς 10.1093/eurheartj/ehr077
Σουλφονυλουρίες: κλινική επισκόπηση Αποτελεσματικότητα Βελτιώνουν τη γλυκαιμική ρύθμιση Προάγουν την ενδογενή παραγωγή ινσουλίνης Μειώνουν τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας 60–70 mg/dL Μειώνουν την HbA1c κατά 1,0–2,0% Ανεξάρτητα από την παρουσία της Γλυκόζης Ασφάλεια και ανοχή Σχετίζονται υπογλυκαιμία (Ηλικία, Μειωμένη πρόσληψη υδατανθράκων, Νεφρική και Ηπατική ανεπάρκεια, Χρήση αλκοόλ, Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα) Αύξηση βάρους Χωρίς ειδική δράση στα λιπίδια πλάσματος ή την αρτηριακή πίεση Μακροπρόθεσμη αποτυχία ≈ 30% των ασθενών / έτος Μπορεί να συνδέονται με αυξημένη καρδιαγγειακή θνησιμότητα ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ- Ασθενείς με σταθερές συνήθειες ( π.χ. γεύματα ) - Ασθενείς που έχουν λειτουργικά β-κύττ ( διάρκεια Σ.Δ. < 10 έτη ) -Σε ασθενείς που αυτοελέγχουν το σάκχαρό τους - Όταν βαραίνει στην απόφαση της αγωγής, το κόστος ( ανεργοι-ανασφάλιστοι) Σ.Ι .Παππάς
Φυσιολογικές δράσεις της GLP-1 Στομάχι Γαστρικής κένωσης 1,2 Ήπαρ (έμμεση δράση) Έκκρισης ινσουλίνης1 Έκκρισης γλυκαγόνης1,2 Βιοσύνθεσης ινσουλίνης 1 Πολλαπλασιασμού β-κυττάρων *1 Απόπτωσης β-κυττάρων *1 Προστατεύει την αντιρρόπηση της υπογλυκαιμίας 3 *Σε ζωικά μοντέλα Μυς (έμμεση δράση) Πρόσληψης γλυκόζης1 Εγκέφαλος Πρόσληψης τροφής 2 Πάγκρεας Παραγωγής γλυκόζης1 GLP-1 από τα εντερικά κύτταρα L . 1. Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology 2007;132:2131–2157 2. Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929– 2940 3. Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006;368:1696−1705  Μειωμένη έκκριση GLP-1 στον ΣΔ τύπου 2  Μειονεκτεί και η δράση του GLP-1 στον ΣΔ τύπου 2 Προστασία και βελτίωση της λειτουργίας Λήψη τροφής Απελευθέρωση ΓΣ ορμονών — Ινκρετινών*(GLP-1 and GIP) Γλυκοζοεξαρτώμε νη αύξηση της παραγωγής insulines και Μείωσης τηςγλυκαγόνης από τα α -κύτταρα (GLP-1 and GIP) Μείωση του σωματικού βάρους
Μετφορμίνη & αναστολείς DPP-4 : Συνδυασμός σε δισκίο αντιδιαβητικών παραγόντων με παραπλήσιους μηχανισμούς δράσης Όργανο Στόχος Δράση Μετφορμί νη Αναστολείς DPP-4 Ενισχύεται η γλυκοζο-εξαρτώμενη έκκριση Ινσουλίνης  Καταστέλλεται η έκκριση γλυκαγόνης  Περιορίζεται η παραγωγή γλυκόζης στο Ήπαρ   Βελτιώνεται η αντίσταση στην Ινσουλίνης  Ασφάλεια & Ανεκτικότητα Περιορισμένο κίνδυνο Υπογλυκαιμίας   Δεν αυξάνεται το Σωματικό Βάρος   β-κύτταρα (πάγκρεας) α -κύτταρα Drucker DJ, Nauck MA. Lancet . 2006;368:1696–1705 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360–372. Ο συνδυασμός ΜΕΤ+ΙΝΚΡΕΤΙΝΟΠΑΡΑΓΩΓΑ Διορθώνει: Έκκριση ΙΝΣ+ΑΙ+Μείωση ηπατικής γλυκόζης
Αναστολείς DPP-4 :Δράσεις & Αποτελεσματικότητα Αυξάνουν το GLP1 Νηστείας και Μεταγευματικά Μειώνουν FBG ,PBG & HbA1-c Βελτιώνουν την νησιδιακή λειτουργία των β-κ και των α-κ στον ΣΔτ2 Αυξάνουν την μάζα των β-κυττάρων (ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ) • Μονοθεραπεία (αν αντενδείκνυται η μετφορμίνη) • Συνδυασμός με Μετφορμίνη ή /Γλιταζόνη ή /και σουλφονυλουρία (?) • Από το στόμα • 1 φορά την ημέρα (VILDA 1X2) • Χορήγηση ανεξάρτητα γευμάτων • Όχι αύξηση σωματικού βάρους • Όχι υπογλυκαιμίες • (ΠΡΟΣΟΧΗ +ΣΟΥΛ ή με ΙΝΣ) • Όχι τιτλοποίηση • Όχι ανεπιθύμητες • Καρδιοπροστατευτικά • Διατήρηση του β κυττάρου (?) Αποτελεσματικότητα Μονοθεραπεία Μείωση HbA1-c 0.85-1% Συνδυασμοί Μείωση HbA1-c 0.6- 1,15%
Aποτελεσματικότητα των κατηγοριών αντιδιαβητικής θεραπείας McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39 Σ.Ι .Παππάς
Επιδράσεις των αντιδιαβητικών θεραπειών στην εμφάνιση υπογλυκαιμιών και το σωματικό βάρος ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε σοβαρή υπογλυκαιμία από SU απαιτείται νοσηλεία  Αίτιο :2/3 όλων των υπογλυκαιμιών (20%)  συχνά παρατεταμένη 66 McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39  Θνητότητα 10%  συχνά υποτροπιάζει McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39 Σ.Ι .Παππάς
Ο Συνδυασμός A-DPP-4 & Μετφορμίνης vs Σουλφονυλουρίας+Μετφορμίνης +παρείχε Μείωση του ΣΒ των ασθενών (vs Αύξησης ΣΒ) και σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης υπογλυκαιμιών  Σουλφονυλουρίαa +μετφορμίνη (n=416) vs Σιταγλιπτίνηb +μετφορμίνη (n=389) Ο συνδυασμός Σιταγλιπτίνης & Μετφορμίνης παρείχε Μείωση του ΣΒ των ασθενών (vs Αύξησης ΣΒ)Δ=-2.5 Κg και σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης υπογλυκαιμιών(5% (vs 32%) Vildagliptin vs glimepiride: Υπογλυκαιμίες Σοβαρές(0 vs 10%) SAXAGLIPTIN vs GLIPIZIDE Υπογλυκαιμίες: 3% vs37% Βάρος :Διαφορά 2 Κg Linagliptin vs glimepiride: Υπογλυκαιμίες 4φορές λιγότερες Βάρος :Διαφορά (-2.7 Kg) ΙΔΙΑ Μείωση HbA1-c 0.8-%
Αναστολείς DPP-4:Καλή επιλογή σε ηλικιωμένους με ΣΔτ2 Πλεονεκτήματα: - Εύκολο δοσολογικό σχήμα - Εξίσου αποτελεσματικοί σε ηλικίες For elderly patients with type 2 DM, reductions in HbA(1c) after treatment with a DPP-4 inhibitor were not significantly >65 ετών - οχι υπογλυκαιμίες –Οχι αύξηση different from those in younger patients. Use βάρους - Μπορούν να συνδυαστούν με άλλα of DPP-4 inhibitors in these studies was associated with a low risk of hypoglycemia, and these agents were αντιδιαβητικά δισκία (ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕ ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ!)  Μειονεκτήματα - Κόστος ? - Ανεπιθύμητες ενέργειες: ναυτία (Exenatide) - Αντένδειξη σε μέτρια και σο - βαρή νεφρική ανεπάρκεια weight neutral. Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8: 405-18 ΓΛΙΠΤΙΝΗ: κατάλληλη. Όχι σοβαρές αλληλεπιδράσεις, Όχι ηλικιακοί περιορισμοί, Εύκολο δοσολογικό σχήμα Σ.Ι .Παππάς
Χαρακτηριστικά των DPP-4 Σχετικός μεταβολισμός σε όργανο1 Ενεργοί Μεταβολίτες Κύρια οδός απεκκρισης % Νεφρικής απεκκρισης2 Τιτλοποίηση δοσης ή περιορισμοί λογω ΝΑ3 Ανάγκη για Εργαστηριακή παρακολούθηση Σαξαγλιπτίνη 5 mg QD Ήπαρ Όχι Νεφρά Νεφρά 75% Ναι Σιταγλιπτίνη 100 mg QD Όχι Όχι Νεφρά 87% Ναι Βιλνταγλιπτίνη 50 mg bid Ήπαρ Όχι 85% Ναι Αλογλιπτίνη 25 mg QD Όχι Όχι Νεφρά 60 - 71% Ναι Νεφρική λειτουργία Λιναγλιπτίνη 5 mg QD Όχι Όχι Χολή & γαστρεντερικό 5% Όχι Όχι Μεταβολισμός Απέκκριση Δοσολογία & παρακολού θηση Νεφρική λειτουργία Νεφρική λειτουργία Νεφρική & Ηπατική λειτουργία 1- If metabolized to a relevant degree 2- Including metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of C14 labeled drug 3- As recommended in countries, where respective DPP-4 inhibitor is available Λιναγλιπτίνη US PI; Saxagliptin US PI; Scheen AJ. Diabetes Obes Metab. 2010;12: 648–658; Deacon CF. Diabetes Obes Metab. 2011; 13: 7–18; Vincent et al. 2007, Drug Metab Dispos 35:533–538; He et al. 2009, Drug Metab Dispos 37:536–544; Christopher R et al. 2008 Clin Ther 30:513–527.
Κλινικές διαφορές Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Ήπια (Cl cr >50 ml/min) Μέτρια (Cl cr 30 -50 ml/min) Σοβαρή (Cl cr <30 ml/min) Ήπια/ Μέτρια Σοβαρή Σιταγλιπτίνη (Januvia,  ½ δόση ¼ δόση  ? Βιλδαγλιπτίνη (Galvus, Jalra)  NAI 50mg Δεν συνιστάται (απαιτεί έλεγχο ηπατικής βιοχημείας πριν την έναρξη και παρακολούθηση μετά) Σαξαγλιπτίνη (Onglyza)  ½ δόση (US) ½ δόση (US)  ? Λιναγλιπτίνη (Trajenta, )      Αλογλιπτίνη  ½ δόση ¼ δόση
Αξιολόγηση της Υπογλυκαιμίας και της επίδρασης της στην ποιότητα Ζωής των ασθενών με ΣΔτ2(HYPO) • Γ.Ρομπόπουλος Μ.Χατζίκου,Ε.Κόσσιβα,Ι.Υφαντόπουλος Ασθενείς με ΣΔτ2 6.631 καθορισμό ΠΖ(QoL) με ADDQoL-19 Συμπέρασμα: Οι διαβηττικοί, που παρουσιάζουν υπογλυκαιμίες και είναι Αρρύθμιστοι έχουν χαμηλότερα επίπεδα Ποιότητας Ζωής. Μετφορίινη & Α –DPP-4 προκαλούν λιγότερες Υπογλυκαιμίες , καλύτερη ρύθμιση & Καλύτερη Ποιότητα Ζωής Αποτελέσματα : Υπογλυκαιμίες vs ΌΧΙ ΥΠΟ Απλές: n=1354 (20.4%) Σοβαρές : n=767 (11,4%) ΠΖ=-3.26 VS -3.05 P<0.005 (υπο vs όχι υπο) Αρρύθμιστοι VS Ρυθμισμένοι ΠΖ= -3.33vs -2.73 p<0.005 Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 25,3, 2012-26 ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΔΕΒΕ 2012 Σ.Ι .Παππάς
Νεότερα Ινσουλινοεκκριτικά Αναστολείς DDP-4 • Πλεονεκτήματα • Αποτελεσματικότητα • Μείωση HBAc-1(0.7-1.1%) • Aσφάιεια(καλό προφίλ-Πολύ καλά ανεκτά) • Eυκολο δοσολογικό σχήμα • Χωρίς τιτλοποίηση (GFR>50min/ml) • ΌΧΙ Αυτοπαρακολούθηση Γλυκόζης • ΌΧΙ Υπογλυκαιμίες • ( κίνδυνοςμε SUL), • OXI Aύξηση Βάρους • Προστασία Β-κυττάρου? • Μειονεκτήματα •Κόστος? Καλή επιλογή . Έχουν ένδειξη σε ηλικιωμένους
Σύγκριση Αναστολέων DPP-4 και Σουλφονυλουριών Αναστολείς DPP-4 Σουλφονυλουρίες Μείωση FBG Μείωση PBG HbA1c Υπογλυκαιμία OXI ΝΑΙ Μείωση σωματικού βάρους ΝΑΙ ή ουδέτερη Προστασία β-κυττάρου (Διατήρηση ή και αύξηση της μάζας, αύξηση νεογένεσης) ΝΑΙ ; ΟΧΙ Kαρδιαγγειακός Κίνδυνος Μικρός κίνδυνος ?? Μεγάλος κίνδυνος ?? Αναπροσαρμογή Δόσης οχι ΝΑΙ
Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, οδηγός ταξί, καπνιστής, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη (LDL 72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρωνν:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.ΠΡΟΦΙΛ Διαβητικός +ΜΣ Επάγγελμα :κίνδυνος Υπογλυκαιμία 2.Επιλογή Σιταγλιπτίνη οδηγός ταξί Περίπτω ση 1
Περίπτω ση 2 Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, άνεργος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.Περιγραφή Μεταβολικού προφίλ 2.Ποια είναι η θεραπευτική επιλογή? Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη 2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη 4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη
Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, άνεργος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.ΠΡΟΦΙΛ ΚΟΣΤΟΣ 2.Σουλφ. Περίπτω ση 2
Άνδρας, 52 ετών, ΒΜΙ 26 Kg/m2, δάσκαλος, με ΣΔΤ2 από 2ετίας –ιστορικό ΣΝ-Ασυμπτωματικός - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 -ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, (ΑΠ 135/84) Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη -(LDL 72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ 1.ΠΡΟΦΙΛ - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Μεταβολικ Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων: ής ρύθμισης  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl 2.επιλογή?  HbA1c 7,8% Περίπτω ση 3 Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη 2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη 4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη
Συστηματικές & καρδιαγγειακές δράσεις Γλιταζονών TZDs  Διαφοροποίση προλιποκυττάρων Μικρά ινσουλινοευαίσθητα λιποκύταρα ΥΔ  FFA  TNFa  TG  adiponectin  GLUT4  ΡΑΙ-1  Ινωδογόνο Μυς Ήπαρ  Χρησιμοποίηση Γλυκόζης  Γλυκόζης  Γλυκόζης (HbA1c 0.5-1%) Β-κύτταρο  Έκκριση Ινσουλίνης  Προινσουλίνης Αγγείο  Λειτουργία ενδοθηλίου  Α.Π.  Πάχυνση τοιχώματος αγγείου  Μικροαλβουμινουρία  MMP-9 PPARγ Goldstein BJ. Am J Cardiol. Suppl 2002. Βελτίωση Α.Ι.  sd LDL  ox LDL  TG  HDL Μείωση Καρδιαγγειακής Νόσου ; Πιογλιταζονη Σ.Ι .Παππάς
Μελέτη Ecla: Μεταβολή της Γλυκόζη νηστείας σε 6 και 12 μήνες PIO+SU PIO+MET SU+MET 6 μήνες -21,24% 6 μήνες -25,55% 6 μήνες -27,49% 12 μήνες -26,34% 12 μήνες -31,96% 12 μήνες -6% -16% -26% -36% -31,10% Ποσοστό αλλαγής η Μελέτη Ecla: Μεταβολή της HbA1c σε 6 και 12 μήνες 6 μήνες -1,07 12 μήνες -1,53 6 μήνες -1,14 12 μήνες -1,46 6 μήνες -0,73 12 μήνες -0,97 0 -0,4 -0,8 -1,2 -1,6 -2 % PIO+SU PIO+MET SU+MET p=<0,0001 (Wilcoxon) p=<0,0001 (Wilcoxon) Karamanos V and the HELLENIC ECLA STUDY GROUP. Abstract 42nd ΕΑSD, Copenhagen-Mamoe 2006 Kruskal-Wallis Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟ Σ:Ο ΔΑΣΚΑΛΟΣ ΜΑΣ Σ.Ι .Παππάς
PIO+SU PIO+MET SU+MET 6 μήνες -16,37% 12 μήνες -21,55% 6 μήνες -11,11% 6 μήνες -16,60% 12 μήνες -15,06% -2% -6% -10% -14% -18% -22% 12 μήνες -20,66% -26% Ποσοστό αλλαγής από την έναρξη p< 0,0001 (Wilcoxon) Kruskal-Wallis P=0,0005 HDL Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ:Ο ΔΑΣΚΑΛΟΣ ΜΑΣ Karamanos V and the HELLENIC ECLA STUDY GROUP. Abstract 42nd ΕΑSD, Copenhagen-Mamoe 2006 Μελέτη Ecla: 6 μήνες -7,97% 6 μήνες -10,34% 10% 8% 6% 4% 2% 6 μήνες -9,81% 12 μήνες -11,32% 12 μήνες -14,57% 12 μήνες -15,22% -2% -7% -12% -17% PIO+SU PIO+MET SU+MET Ποσοστό αλλαγής από την έναρξη Kruskal-Wallis P=0,0052 P=0,0001 TG 12 μήνες 8,27% 12 μήνες 4,33% 6 μήνες 2,38% 6 μήνες 6,09% 6 μήνες 5,64% 12 μήνες 9,25% 0% PIO+SU PIO+MET SU+ME T Ποσοστό αλλαγής από την έναρξη Kruskal-Wallis P<0,0001 LDL Σ.Ι .Παππάς
Proactive: Η Πιογλιταζόνη μπορεί να μειώσει τα καρδιαγγειακά συμβάματα (3-year Kaplan-Meier estimate) Πιογλιταζόνη % Placebo % RR % p Εμφάνιση ΚΡΔ επεισοδίου 21.0 23.5 10 0.095 ΑΕΕ, ΟΕΜ ή Θάνατος 12.3 14.4 16 0.027 • 16% μείωση του σχετικού κινδύνου της θνητότητας, ΑΕΕ ή ΟΕΜ • 48 ασθενείς πρέπει να λάβουν Πιογλιταζόνη για 3 χρόνια για να αποφευχθεί το πρώτο ΑΕΕ, ΟΕΜ ή θάνατος Σ.Ι .Παππάς
Ο κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου στα άτομα με διαβήτη σε σχέση με το είδος αντιδιαβητικής αγωγής Αναδρομική UK μελέτη (1990 – 2005), 92000 άτομα με ΣΔ ΙΙ Έμφραγμα μυοκαρδίου Θνησιμότητα 0.71 BMJ 2009;339:b 4731 Σ.Ι .Παππάς
Μελέτη ACTnow Γλιταζόνες: Πιογλιταζόν η Δράσεις πέραν της Γλυκόζης Πρόληψη NALFD PCOS Cataldo Netall Huma Reproduction 2006, 21, 109-120 Ralph A. DeFronzo et al. N Engl J Med 2011;364:1104-15.
Ανεπιθύμητες ενέργειες - Αντενδείξεις Αναιμία Οίδημα (περιφερικό 5%)- Ιδιαίτερα με ινσουλίνη (15%) Το οίδημα ανταποκρίνεται στη χορήγηση σπειρονολακτόνης ή αμιλορίδης J Am Soc Nephrol 2006;17:3482-3490 Αύξηση σωματικού βάρους 1-4 Κg(ανακατανομή λίπους, αυξάνει το υποδόριο, όχι το ενδοκοιλιακό) Όχι ηπατοτοξικότητα Καρδιακή ανεπάρκεια - <1% μονοθεραπεία TZDs - 2-3% TZDS και Ινσουλίνη Οι Γλιταζόνες μπορούν να κάνουν έκδηλη ή να επιδεινώσουν προϋπάρχουσα ΚΑ και πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας Κατάγματα οστών Κατάγματα παρατηρήθηκαν σεε 2.6% των μετεμηνοπαυσιακών γυναικών, στα άκρα, όχι στους άνδρες ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου Ι έως ΙV κατά NYHA Σε άτομα με ηπατική ανεπάρκεια Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης < 10ml/min) Hx καρκίνου κύστης ή αιματουρία Γλιταζονών Echoκαρδιάς:ΣΕ ΟΛΟΥΣ? ΌΧΙ σε κλάσμα εξώθησης <40%
Do We Still Need Pioglitazone for the Treatment of Type 2 A risk-benefit Diabetes? critique in 2013 Υes, we still need pioglitazone for the treatment of T2DM. Protection effects of pioglitazone relating to various organs. Schernthaner G et al. Dia Care 2013;36:S155-S161
Άνδρας, 52 ετών, ΒΜΙ 26 Kg/m2, δάσκαλος, με ΣΔΤ2 από 2ετίας –ιστορικό ΣΝ- Ασυμπτωματικός 1.ΠΡΟΦΙΛ - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% Διαβητικός +ΜΣ ΥΨΗΛΟΣ:κίνδυνος ΚΑΝ-ΌΧΙ Παχύσαρκος Υπογλυκαιμία ΄2.Επιλογή ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΌΝΗ Περίπτω ση 3
4ηΠερίπτωση Γυναίκα 76ετών, συνταξιούχος, με ΣΔτ2 από 5ετίας και εμμηνόπαυση σε ηλικία 43 ετών. Aναφέρει κάταγμα ΔΕ ισχίου συνεπεία πτώσεως. Ύψος=162 cm, Βάρος=89 kg Έλαβε αρχικά μετφορμίνη 1000 mg και σταδιακά ανήλθε η δόση στα 2000 mg, την οποία λαμβάνει το τελευταίο τρίμηνο. HbA1c: 7,8% Ο γιατρός προβληματίζεται για την προσθήκη πιογλιταζόνης 30 mg ή αναστολέα DPP-IV. Ερώτηση Εσείς τι θα δίναται? 1. Πιογλιταζόνη 2. Α- DPP-4 3A-SGLT2 4,sulf Απάντηση 2. Α- DPP-4
Κατάγματα: Παράγοντες κινδύνου •Κατάγματα παρατηρήθηκαν σε 2.6% των γυναικών που έλαβαν πιογλιταζόνη έναντι 1.7% των γυναικών που έλαβαν συγκριτικό φάρμακο (μετφορμίνη ή σουλφονυλουρίες ή εικονικό φάρμακο ). •Tα κατάγματα αυτά παρατηρήθηκαν στα άκρα και όχι στη σπονδυλική στήλη ή στο ισχίο. •Δεν παρατηρήθηκε καμία αύξηση στα ποσοστά καταγμάτων σε άντρες που έλαβαν πιογλιταζόνη (1.3%) έναντι του συγκριτικού φαρμάκου • (1,5%). Ο κίνδυνος καταγμάτων πρέπει να εκτιμάται κατά τη θεραπευτική αγωγή των γυναικών με πιογλιταζόνη  Ηλικία ( > 65 )  Προηγούμενο κάταγμα ευθραστότητας  Οστική πυκνότητα  BMI < 20  Χρήση γλυκορτικοειδών  Κατάχρηση αλκοόλ  Ρευματοειδής αρθρίτις Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster, JY, Borgström F, Rizzoli R, on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women . Osteoporos Int (2008) 19:399-428.
Επιλογή Αντιδιαβητικής αγωγής Πιογλιταζόνη  Ισάξια αποτελέσματα σε < 65 και ≥ 65 έτη είτε ως μονο-θεραπεία είτε σε συνδυασμό με δισκία και ινσουλίνη (-Α1C 1-1.5%).  Η πιογλιταζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο (ήπια, μέτρια και σοβαρή)  Συνιστάται :  Σε ηλικιωμένους +ΧΝΝ  Σε Διαβητικούς με ΝΑFLD  .Σε διαβητικούς με Ιστορικό ΚΑΝ  Προσοχή Καρδιακή ανεπάρκεια  Κίνδυνος κατάγματος  (Μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα: 2Χ κίνδυνος κατάγματος)  Βάρος Σ.Ι .Παππάς
Γυναίκα 54 ετών, ΒΜΙ 341 Kg/m2, Δικηγόρος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη(Εντός στόχων) - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.ΠΡΟΦΙΛ 2.Επιλογή? Περίπτω ση 5 Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη 2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη 4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη ή Εξενατίδη ΛΑΡ
Δίαιτα & Άσκηση 1.0-2.0 Μείωση σωματικού βάρους. Χαμηλό κόστος. Βελτίωση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Δυσκολία στη συμμόρφωση. Διγουανίδια Μετφορμίνη 1.0-2.0 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Χαμηλό κόστος. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια <30ml/min). Αναστολείς α-Γλυκοσιδάσης Ακαρβόζη 0.5-0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια <25ml/min). Σουλφονυλουρίες 1. Γλιβενκλαμίδη 2. Γλικλαζίδη MR 3. Γλιμεπιρίδη 1.0-2.0 Ταχύτερη επίτευξη στόχου. Χαμηλό κόστος. Αύξηση σωματικού βάρους. Υπογλυκαιμία. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια <30ml/min). Μεγλιτινίδες 1. Ρεπαγλινίδη 2. Νατεγλινίδη 0.5-1.5 Ταχύτερη επίτευξη στόχου. Σχετικά υψηλό κόστος. Ήπιες υπογλυκαιμίες. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια <15ml/min). Γλιταζόνες Πιογλιταζόνη 0.5-1.4 Βελτιώνει τη λιπιδαιμική εικόνα. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Βραδεία επίτευξη στόχου. Οίδημα. Αύξηση σωματικού βάρους. Κατάγματα. Καρκίνος ουροδόχου κύστης. Αντενδείκνυνται σε καρδιακή ανεπάρκεια των σταδίων, σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια (GFR <5ml/min). Αναστολείς DPP-4 1. Σιταγλιπτίνη 2. Βιλνταγλιπτίνη 3. Σαξαγλιπτίνη 4. λιναγλιπτίνη 0.5-0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Αν GFR <50ml/min και έως το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, η δόση μειώνεται ήμισυ, ειδικά για τη σιταγλιπτίνη περαιτέρω μείωση της δόσης σε 25mg εάν το GFR <30ml/min. Μιμητικά GLP-1 1. Εξενατίδη 2. Λιραγλουτίδη 3. Λισιξενατίδη 4. Εξενατίδη - ΛΑΡ 0.5-1.0 Μείωση σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Ενέσιμα. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια: η Εξενατίδη GFR <50ml/min (ενώ όταν 50-30ml/min χορηγούνται μg), η Λιραγλουτίδη σε GFR <60ml/min).
GLP-1R ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ: “ΠΑΡΟΜΟΙΑ” ΔΟΜΗ ΜΕ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ GLP-1 DPP4 Native Human Exenatide 2.4 h red circles = differences vs. native GLP-1 GLP-1 2-3 min Liraglutide 12-13 h 53% ομολογία αμινοξέων Lixisenatide 1.5-4.5 h Exenatide QW >24 h Adapted from Werner U et al. Regul Pept, 2010; 164: 58–64 97% ομολογία αμινοξέων 50% ομολογία αμινοξέων Long acting 53% ομολογία αμινοξέων Christensen et al. IDrugs 2009;12:503– 13; Ratner et al. Diabet Med 2010;27:1024–32 Short acting
Αγωνιστές GLP-1 Βραχείας και μακράς δράσης Παράμετροι Βραχείας Δράσης Μακράς Δράσης Δραστικές Ουσίες Αναλόγων GLP-1 Εξενατίδη (Χ2 ημερησίως) Λιξισενατίδη (Χ1 ημερησίως) Λιραγλουτίδη Εξενατίδη LAR Ντουλαγλουτίδη Αλμπιγλουτίδη / Χρόνος Ημίσειας Ζωής 2–5 ώρες 12 ώρες – Μερικές Ημέρες ΔΡΑΣΕΙΣ  Γλυκόζη Νηστείας ↓ ↓↓↓  Μεταγευματική γλυκόζη ↓↓ ↓  Ρυθμός Γαστρικής Κένωσης Επιβράδυνση Χωρίς Επίδραση  Μείωση Σωματικού Βάρους 1–5 kgr 2–5 kgr  Συχνότητα Ναυτίας 20–50%, εξασθενεί αργά (σε διάστημα εβδομάδων ή αρκετών μηνών) 20–40% εξασθενεί σύντομα (σε διάστημα ~4–8 εβδομάδων) Σ.Ι .Παππάς
Τα GLP-1 στην κλινική πράξη • Πλεονεκτήματα  Αποτελεσματικά στη μείωση της HbA1c  Μείωση του Σωματικού Βάρους  Πολύ χαμηλός κίνδυνος υπογλυκαιμίας (εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση συγχορήγησης τους με SU) 03/12/2014 95  Θετική επίδραση σε παράγοντες και δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου • Ανεπιθύμητες ενέργειες  Γαστρεντερικές (ναυτία έμετος)  Παγκρεατίτιδα;  Καρκίνος θυρεοειδούς • Μειονεκτήματα  Ενέσιμο Σ.Ι .Παππάς  Ακριβό Άγνωστη η ασφάλεια κατά τη μακροχρόνια χρήση
GLP-1 AGONIST:Γλυκαιμικές Επιδράσεις LIS/DAIILY Σ.Ι .Παππάς
GLP-1 AGONIST: Επιδράσεις στο Βάρος LIS/DAIILY Σ.Ι .Παππάς
GLP-1 AGONIST: Καρδιομεταβολικές Επιδράσεις LIS/DAIILY Σ.Ι .Παππάς
Η επίδραση της Exenatide στη γλυκαιμική ρύθμιση και το σωματικό βάρος: Δεδομένα 3 ετών παρακολούθησης 217 ΣΔ ΙΙ Εβδομάδα 156 -5,3 kg (95% CI: -6,0 έως - Εβδομάδα 156 P<,0001) -1,0% (95% CI: - 1,1 έως -0,8%. Ο γλυκαιμικός έλεγχος διατηρήθηκε για 3 έτη 4,5 kg. Οι ασθενείς συνέχιζαν να χάνουν βάρος για διάστημα 3 ετών Klonoff D, Curr Med Res, 2008: 24(1) P<,0001) -1.1% 52WK Εβδομάδα 156 -1,0% (95% CI: - 1,1 έως -0,8%. P<,0001)
Αγωνιστές GLP-1 σε συνδυασμό με βασική ινσουλίνη +Εξενατίδη Τιτλοποιημένη ινσουλίνη Glargine + Εξενατίδη, * * *P<0,001 για τις συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων. Mείωση Βάρους -3Kg 0 10 20 30 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 Μεταβολή της HbA1c (%) Χρόνος (εβδομάδες) Εικονικό φάρμακο -1,04% -1,74% Buse JB, et al. Ann Intern Med. 2011;154:103-112. A1C 8.3-8.5% Insulin 0.5 u/kg BMI 33-34 -1.0% +20u +1.0kg -1.7% +13u -1.8kg Minor hypoglycemia 25% (EXE) vs 29% (PLB) HbA1c FPGPPG Σ.Ι .Παππάς
Liraglutide vs. glimepiride LEAD-3 extension (monotherapy) Mean HbA1c over time - ITT population Change in body weight, 2-year completers Observed mean±SEM, no imputation for missing values, no LOCF performed Garber et al. Diabetes Obes Metab 2011 (LEAD 3, 2-year extension) Observed mean±SEM, no imputation for missing Change in body weight (kg) values, no LOCF performed 24 40 80 +1.0 kg 104 -2.3 kg -2.8 kg
βασικής degludec and liraglutide σε μία ένεση , έχει σαν αποτέλεσμα ουσιαστική και ολοκληρωμένη βελτίωση της Γλυκαιμικής ρύθμισης με μικρό κίνδυνο Υπογλυκαιμίας και αύξησης βάρους. ΔHbA1C Ins+Lira συνδέοντας τις δράσεις της -1.28% Time (weeks) Mean values (±SEM) based on FAS and LOCF-imputed data; EOT = end of trial; --- ADA/EASD HbA1c target <7.0%; AACE HbA1c target ≤6.5% Time (weeks) 2 20 1.44% 1.91%* *p<0.0001 vs. Ins and vs. Liraglutide Estimated odds of achieving HbA1c < 7% or ≤ 6.5% after 26 weeks of treatment were statistically significant higher for subjects on IDegLira vs. IDeg and Liraglutide.- 26 8.5 8 7.5 7 6.5 0 Hb A1c (%) Μείωση μέσων ημερήσιων δόσεων ιnsLira & Liraglutide Λιγότερες Υπογλυκαιμίες στην ομάδα InsLira Λιγότερες Ναυτίες στην ομάδα InsLira
Ινκρετίνες και καρδιαγγειακός κίνδυνος Μετα-αναλύσεις βραχυπρόθεσμων κλινικών μελετών Αγωνιστές GLP-1 Αναστολείς DPP-IV Monami et al., Exper Diabetes Res 2011 Frederich,et al. Postgrad Medi. 2010
EXAMINE & SAVOR TIMI 53 :: Conclusion ~22,000 high risk cardiovascular patients with T2DM, treated for approximately 2 years with Saxagliptin (Savor) or alogliptin (Examine)  No significant increase in acute pancreatitis in the two studies • Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μειζόνων καρδιοαγγειακών επεισοδίων με τους αναστολείς DPP-4 • Δεν υπήρχαν περιστατικά παγκρεατίτιδας ή καρκίνου παγκρέατος • περισσότεροι ασθενείς με την σαξαγλιπτίνη νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια ( 3,5 % vs 2,8 % / P=0.007 ) – Απαιτείται περαιτέρω ανάλυση/ Το ενδεχόμενο να ήταν τυχαίο εύρημα δεν μπορεί να αποκλειστεί FDA & EMA statement in NEJM February 27, 2014 IN CONCLUSION: “Both agencies agree that assertions concerning a causal association between incretin-based drugs and pancreatitis or pancreatic cancer, as expressed recently in the scientific literature and in the media, are inconsistent with the current data.”
Η τεκμηριωμένη τεχνολογία μικροσφαιριδίων παρέχει σταθερά επίπεδα εξενατίδης  Τα κατοχυρωμένα με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας μικροσφαιρίδια Medisorb® είναι βιοαποικοδομήσιμα πολυμερή διαλυτά σε CO2 και ύδωρ1  Τα μικροσφαιρίδια αποδίδουν σταθερά επίπεδα εξενατίδης με μια εφάπαξ εβδομαδιαία δόση1  Απαιτούνται περίπου 2 εβδομάδες για την επίτευξη συγκεντρώσεων εντός του θεραπευτικού εύρους2  Η συγκέντρωση εξενατίδης σε σταθερή κατάσταση επιτυγχάνεται σε 6–7 εβδομάδες2 Medisorb® is a registered trademark of Alkermes, Inc. 1. DeYoung MB, et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:1145–54. 2. Kim D, et al. Diabetes Care. 2007;30:1487–93. Η περαιτέρω αποικοδόμηση και μεταβολισμός των πολυμερικών μικροσφαιριδίων παρέχουν σταθερά επίπεδα εξενατίδης1 Αποικοδόμηση των μικροσφαιριδίων και συνεχής αποδέσμευση εξενατίδης1 Συσσώρευση των επιμέρους μικροσφαιριδίων και αρχική αποδέσμευση της εξενατίδης1 Υποδόρια ένεση εναιωρήματος μικροσφαιριδίων εξενατίδης1
Στις κλινικές μελέτες DURATION, της ExenatideQW 2mg επέδειξε μειώσεις στην HbA1c της τάξεως του –1,3% έως – 1,9% Byetta¶2 n=295 30 εβδομάδες Byetta¶3 n=252 24 εβδομάδες Σιταγλιπτίνης (100 mg QD) ή Πιογλιταζόνης (45 mg QD)¶1 Exenatide QW έναντι Έναρξης (%) n=491 26 εβδομάδες Γλαργινικής ινσουλίνης#5 n=448 26 εβδομάδες Λιραγλουτίδης 1.8 mg¶4 n=911 26 εβδομάδες 8,6 8,5 8,5 8,3 8,3 8,5 8,4 8,3 8,3 –1,5% –1,6%‡ –1,9%† –0,9% –1,5%* –1,2% –0,9% 8,5 8,4 –1,3%§ –1,3% –1,5% –1,5%|| Ex QW 2mg Σιταγλιπτίνη Πιογλιταζόνη Ex BID Λιραγλουτίδη Γλαργινική ινσουλίνη Μέση μεταβολή ελάχιστων τετραγώνων στην HbA1c (%) 0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 Δεδομένα από 24–30 Εβδομάδες *p<0,05 έναντι αμφότερων, †p<0,01, ‡p<0,0001, §p=0,02, ||p=0,017; ¶ITT πληθυσμός, #Πληθυσμός προς τροποποιημένη ανάλυση με βάση την πρόθεση θεραπείας (mITT) 1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431–9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:1240–50; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1301–10; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117–24; 5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–43.
Δευτερεύον τελικό σημείο των κλινικών μελετών DURATION: Μεταβολή στο σωματικό βάρος από την έναρξη* ExenatideQW έναντι Baseline (kg) Μέση μεταβολή ελάχιστων τετραγώνων στο σωματικό βάρος (kg) 4 3 2 1 0 –1 –2 –3 –4 –5 Γλαργινική ινσουλίνη‡5 Ex BID ‡3 Ex BID 2 Σιταγλιπτίνης (100 mg QD) ή Πιογλιταζόνης (45 mg QD)‡1 91 91 *Η Exenatide QW 2mg δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, και η μεταβολή στο βάρος ήταν δευτερεύον τελικό σημείο στις κλινικές μελέτες. Δεδομένα από μελέτες 24-30 Εβδομάδων, †p<0,05 έναντι κάθε παράγοντα σύγκρισης; ‡ITT πληθυσμός. 1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431–9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:1240–50; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1301–10; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117–24; 5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–43. 91 91 +1,4 –2,6† 97 94 –2,3 –1,4 102 102 –3,7 –3,6 89 87 88 –2.3 +2,8 –0,8 † Λιραγλουτίδη 1,8 mg‡4 –3,6 –2,7† Exenatide QW Σιταγλιπτίνη Πιογλιταζόνη Exenatide BID Λιραγλουτίδη Γλαργινική ινσουλίνη
Σταθερή Γλυκαιμική ρύθμιση: Duration-1 Μείωση HbA1c μετά 4 έτη Μείωση Βάρους μετά 4έτη Change in HbA1c (%) 0. 0 - 0.5 - 1.0 - 1.5 - 2.0 - 2.5 30 weeks 4 years -1.9% (n=148) -1.7% (n=176) 0 30 weeks 4 years BL=8.3% BL=8.2% Weight loss (kg) -1 -2 -3 -4 -3.7 kg (n=148) • 55% of patients on Exenatide QW achieved HbA1c<7% after 4 years 1. Drucker et al. Lancet. 2008;372(9645):1240-1250. 2. Maggs et al. 48th Annual Meeting of the EASD, 2012 Germany. -2.5 kg (n=176)
DURATION- 3: Exenatide QW 2mg vs Γλαργινικής ινσουλίνης, διατήρηση της μείωσης στην HbA1C στα 3 έτη Διατήρηση στη μείωση της HbA1c στα 3 έτη1,2 Μέση μεταβολή στην HbA1c (%) 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 26 εβδομάδες 3 έτη -1.0%b (n=140) -0.8% (n=147) Exenatide QW 2mg aP < .05. bP = .03. BL=8.3% BL=8.3% -1.5%a (n=233) -1.3% (n=233) Insulin glargine • Η εξενατίδη QW 2mg συσχετίστηκε με λιγότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας συγκριτικά με τη γλαργινική ινσουλίνη (8% vs 26% συνολικά, αντίστοιχα)1 • Όταν η εξενατίδη QW 2mg προστίθεται σε θεραπεία με σουλφονυλουρία, πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης της σουλφονυλουρίας για να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας. 1. Diamant et al. Lancet. 2010;375(9733):2234-2243. 2. . Diamant et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014, April, 4, Published Online
DURATION 1: Μακροχρόνια (4 ετών) δεδομένα για τη βελτίωση των παραγόντων CV κινδύνου με το EQW Σωματικό βάρος ΣΑΠ ΔΑΠ 0,0 -2,5 -5,0 -7,5 -10,0 -6 -10 Μέση τιμή LS (SE), * p<0,05 έναντι σημείου αναφοράς ΔΑΠ = διαστολική αρτηριακή πίεση, HDL = λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας. Kim T, et al. Presented at ADA, 69th Scientific Sessions; 2009; New Orleans, LA. Abstract 159-OR. - 2,6* ITT (N=295) - 2,4* Ολοκλήρωσαν (N=216) Μεταβολή του σωματικού βάρους (Kg) -1 -2 -3 -4 Αρτηριακή πίεση - 3,0* -1,5* -9,4* - 3,0* Πληθυσμός ΙΤΤ Παθολογική ΣΑΠ στο σημείο αναφοράς (≥130 mmHg, N=103) Ασθενείς που ολοκλήρωσαν τα 2 έτη (N=216) Σημείο αναφοράς (mg/dL): 129 139 78 82 Μεταβολή της αρτηριακής πίεσης (mmHg) -12,5 Λιπίδια νηστείας Ολική χοληστερόλη LDL HDL Τριγλυκερίδια Σημείο αναφοράς (mg/dL): 175 94 46 156 + 0,2 -15%* -4,5* - 8,6* Μεταβολή των λιπιδίων (mg/dL) Μεταβολή των τριγλυκεριδίων (%) 0 -2 -4 -8 -12 0 -5 -10 -15 -20 Μείωση του HbA1c Μεταβολή της HbA1c (%) 0,0 0,5 -1,0 -1,5 -2,0 - 1,53* - 1,71* ITT (N=295) Ολοκλήρωσαν (N=216) Additional Biomarkers of Cardiovascular Risk2Reduced BNP: 23% ACR: 16% hsCRP: 24%
DURATION μελέτες: Παρενέργειες ≥5% EQW1-5 N=670 n (%) EBID1,2,5 N=268 n (%) SITA3,5 N=166 n (%) PIO3,5 N=165 n (%) Insulin Glargine4,5 N=223 n (%) Ναυτία 126 (18.8) 93 (34.7) 16 (9.6) 8 (4.8) 4 (1.8) Διάρροια 83 (12.4) 24 (9.0) 16 (9.6) 12 (7.3) 8 (3.6) Κεφαλαλγία 55 (8.2) 17 (6.3) 15 (9.0) 7 (4.2) 20 (9.0) Ρινοφαρυγγίτιδα 51 (7.6) 9 (3.4) 4 (2.4) 5 (3.0) 40 (17.9) Εμετός 51 (7.6) 38 (14.2) 4 (2.4) 5 (3.0) 3 (1.3) Κνησμός στο σημείο ένεσης 43 (6.4) 3 (1.1) 8 (4.8) 2 (1.2) 1 (0.4) • Intent-to-treat population, EBID: exenatide twice a day, SITA: sitagliptin, PIO: pioglitazone 1. Drucker et al. Lancet 2008;372(9645):1240-50. 4. Diamant et al. Lancet 2010;375(9733):2234-43. 2. Blevins et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(5):1301-10. 5. Data on file, Amylin Pharmaceuticals, Inc. 3. Bergenstal et al. Lancet 2010;376(9739):431-9.
GLP-1 receptor agonists: ADA-EASD recommendations  GLP-1 receptor agonists συστήνονται ως 2ης και 3ης γραμμής σε ασθενείς με ΣΔΤ2 ) σε Συνδυασμό :(1,2) Διπλό ήΤριπλό:  with metformin  with metformin and sulphonylurea, thiazolidinedione or insulin  σε ασθενείς που δεν έχουν επιτύχει επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο με τις μέγιστες ανεκτές δόσεις αυτών των από του στόματος θεραπειών. Ειδικές Συστάσεις για συνδυασμό GLP-1 receptor agonist + metformin σχετικά σε ασθενείς με ειδικό προφίλ:  Όταν οστόχος είναι η αποφυγή αύξησης βάρους  (as one of two treatment strategies)(1)  Όταν ο στόχος είναι η αποφυγή Υπογλυκαιμίας  (as one of three treatment strategies)(1 )  Σε συνδυασμό με Μετφορμίνη , GLP-1 receptor agonists παρέχουν:(1)  Υψηλή Αποτελεσματικότητα  Χαμηλό Κίνδυνο Υπογλυκαιμίας  Απώλεια Βάρους 1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364−79 2. Matthaei S, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009;117:522−57
Κόστος Σ.Ι .Παππάς
Ερώτημα :GLP-1 ή DPP-4? Επιλογή με Προτεραιότητα η Επιλογή με Προτεραιότητα η συμμόρφωση μείωση του σωματικού βάρους Αγωνιστές GLP-1 Αναστολείς DPP-IV  Συγκεντρώσεις GLP-1(Φαρμακολογικές)  Επιβράδυνση κένωσης του στομάχου και μείωση όρεξης  Μείωση Σωματικού βάρους(3-5Kg)  ναυτία-έμετοι διάρροιες  Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίας  Χορήγηση με υποδόρια ένεση  Μείωση HbA1c 0.8-1.5%  Εξενατίδη: δις ημερησίως  ΕξενατίδηLAR: Άπαξ εβδ.  Λιραγλουτίδη: άπαξ ημερησίως  Λισιξενατίδη:άπαξ ημ.  Συγκεντρώσεις GLP1(Φυσιιολογικές)  Μείωση HbA1c 0.5-1..1% Ουδέτερη επίδραση στο σωματικό βάρος Πολύ καλή ανοχή Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίίας Χορήγηση από του στόματος
Γυναίκα 54 ετών, ΒΜΙ 341 Kg/m2, Δικηγόρος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη(Εντός στόχων) - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.ΠΡΟΦΙΛ Παχύσαρκη- Πρωτεραιότητα η απώλεια βάρους- επάγγελμα- 2.Επιλογή? 5.Λιραγλουτίδη ή Εξενατίδη ΛΑΡ Περίπτωση 5:Απάντηση
6η Περίπτωση • Γυναίκα 59 ετών,BMI 32, με ΣΔτ2 από 5ετίας Λαμβάνει μετφορμίνη 850 mg X2 από την αρχή της διάγνωσης και γλιμεπιρίδη 3 mg Χ1 από 6μήνου • Αύξηση βάρους κατά 2 kg τους τελευταίους 6 μήνες (ΒΜΙ=30 kg/m2) • Τελευταία HbA1c=7.3%, FBG=80-125 mg%, PBG=130-220 mg% ΑΠ υπό αγωγή, Λιπίδια Κ.Φ., Ηπατική, Νεφρική λειτουργία Κ.Φ. • Αναφέρει συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας.
6η Περίπτωση :Τι θα συστήσετε; 1. -Διακοπή Σουλφονυλουρίας. 2. Μείωση Σουλφονυλουρίας. 3.Αλλαγή σουλφονυλουρίας με γλιταζόνη. 4.Αλλαγή σουλφονυλουρίας με αναστολέα DPP-4. 5.Μετ+ Α-GLP-1 6.α-SGLT2
6η Περίπτωση :Απάντηση • Αν διακόψουμε την σουλφονυλουρία πιθανώς θα ανέλθει η HbA1c >7%. • Θα πρέπει να την αντικαταστήσουμε με ένα φάρμακο που δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. • Επιλογή : Πιογλιταζόνη ή Α-DPP-4 • ή Α-SGLT2 Λόγω Παχυσαρκίας & αύξησης Βάρους και καλύτερου προφίλ Ασφάλειας Επιλογή Α-DPP-4 ΤΕΛΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ Α-SGLT2 (απώλεια βάρους –όχι υπο-Μείωση ΑΠ)
Φυσιολογική ομοιόσταση γλυκόζης1,2 Καθαρό ισοζύγιο ~0 g/ημέρα Πρόσληψη γλυκόζης~250 g/ημέρα: • Εγκέφαλος ~125 g/ημέρα • Υπόλοιπο σώμα ~125 g/ημέρα − Εισροή γλυκόζης~250 g/ημέρα: Διαιτητική πρόσληψη~180 g/ημέρα • Παραγωγή γλυκόζης~70 g/ημέρα • Γλυκονεογένεση • Γλυκογονόλυση + Οι νεφροί διηθούν την κυκλοφορούσα γλυκόζη Διηθούμενη ποσότητα γλυκόζης ~180 g/ημέρα Επαναρροφηθείσα ποσότητα γλυκόζης ~180 g/ημέρα 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. 2. Gerich JE. Diabetes Obes Metab 2000;2:345–50. Επαναρρόφηση της γλυκόζης από τους νεφρούς και επανακυκλοφορία
Φυσιολογική ρύθμιση γλυκόζης από τους νεφρούς1–3 SGLT2 Γλυκόζη 120 • 180 g γλυκόζης διηθούνται καθημερινά από τους νεφρούς και Ο SGLT2 επαναροφά το μεγαλύτερο ποσοστό γλυκόζης (90%) Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Ο SGLT1 επαναροφά την εναπομείνασα ποσότητα γλυκόζης (10%) Διήθηση γλυκόζης SGLT, συμμεταφορέας νατρίου-γλυκόζης. 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21. Ελάχιστη έως καθόλου απέκκριση γλυκόζης επαναροφούνται • Οι SGLTs ευθύνονται για την επαναρόφηση γλυκόζης S1 S2 S3 Αγκύλη του Henle
Ο SGLT2 είναι ένας νέος στόχος που μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των επιπέδων της γλυκόζης αίματος δρώντας στους νεφρούς1–3 SGLT2 αναστολέας SGLT2 Glucose 121 Μειωμένη Reduced glucose SGLT2 επαναρρόφηση reabsorption Increased urinary excretion of excess glucose (~70 g/day, corresponding to 280 kcal/day*) γλυκόζης Proximal tubule Glucose filtration Εγγύς σωληνάριο *Αυξάνει τον όγκο των ούρων μόνο κατά ~1 πρόσθετη κένωση/ημέρα (~375 mL/ημέρα) σε μια μελέτη 12 εβδομάδων σε υγιείς συμμετέχοντες και ασθενείς με διαβήτη Τύπου 2.4 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4. Dapagliflozin. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012. Αυξημένη απέκκριση της πλεονάζουσας γλυκόζης στα ούρα (~70g/ημέρα, που αντιστοιχούν σε 280 kcal/ημέρα*) Διήθηση γλυκόζης Γλυκόζη
Οι SGLTs απαντώνται σε όλο το σώμα, ωστόσο ο SGLT2 εντοπίζεται κυρίως στους νεφρούς Μεταφορέας Κύρια θέση δράσης Λειτουργία SGLT1 Λεπτό έντερο, καρδιά, τραχεία και νεφροί Συμμεταφορά νατρίου, γλυκόζης και γαλακτόζης στην ψυκτροειδή παρυφή του εντέρου και του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου SGLT2 Νεφροί Συμμεταφορά νατρίου και γλυκόζης στο τμήμα S1 του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου SGLT3 Λεπτό έντερο, μήτρα, πνεύμονες, θυρεοειδής και όρχεις Μεταφορά νατρίου (όχι γλυκόζης) SGLT4 Λεπτό έντερο, νεφροί, ήπαρ, στόμαχος και πνεύμονες Μεταφορά γλυκόζης και μαννόζης SGLT5 Νεφροί Άγνωστη SGLT, συμμεταφορέας νατρίου-γλυκόζης. Bays H. Curr Med Res Opin 2009;25:671–81.
Αυξημένη έκφραση των SGLT2 στο διαβήτη τύπου 2 Πρόσληψη γλυκόζης από τα σωληναριακά κύτταρα P<0.05 Υγιείς Διαβήτης τ. 2 (n=4) (n=4) 2500 2000 1500 1000 500 Πρωτεϊνική έκφραση του P<0.05 Rahmoune H, et al. Diabetes. 2005;54:3427-34. μεταφορέα P<0.05 SGLT2 Normalised Levels 7 6 4 3 2 1 0 AMG* Uptake (CPM) 0 5 GLUT2 *Uptake of alpha-methyl-glucose (AMG) is Na+ dependent and is a measure of transport by SGLTs rather than GLUTs Σ.Ι .Παππάς
In 1886, Von Mering observed that dogs receiving doses of phlorizin above 1.0 g 124 124 Φλοριζίνη • Απομονώθηκε από φλοιό μηλιάς (1835) • Προκαλεί γλυκοζουρία (γλυκοζουρική επίδραση) (1886) • Νεφρικές δράσεις προσδιοριζόμενες στον αρουραίο (1903) και στον άνθρωπο (1933) • Ανακάλυψη αντιδιαβητικής επίδρασης (1987) • Αναστολέας των SGLT1 και SGLT2 developed glycosuria “In a diabetic with 2.857 g of glucose per litre of blood, the injection of 50 mg of phlorizin was also followed by a slight decrease, to 2.706 g, while glycosuria increased by 115 to 140 g…” (Émile) Charles Achard, 1899 Ehrenkranz JRL, et al. Diabetes Metab Rev 2005;21:31–8.
Οικογενής νεφρική γλυκοζουρία Μετάλλαξη γονιδίου SLCA2 που κωδικοποιεί το γλυκομεταφορέα SGLT2 (Sodium-Glucose Cotransporter). Σωματικό υπολειπόμενο γονίδιο (ανεπάρκεια SGLT2) Κλ. εικόνα Γλυκοζουρία: 1-170 g/day Ασυμπτωματικοί-διάγνωση τυχαία Αίμα Φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης Όχι υπογλυκαιμία, όχι υποογκαιμία Όχι ηλεκρολυτικές διαταραχές Νεφρός/ ουρ. κύστη Όχι σωληναριακή δυσλειτουργία Φυσιολογική ιστολογική εικόνα και λειτουργία Επιπλοκές Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης Όχι αύξηση σε – Χ.Ν.Α. – Διαβήτη – Ουρολοιμώξεις-Μυκητιάσεις Santer R, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2873-2882; Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261:32-43. Σ.Ι .Παππάς
Αναστολείς SGLT2 (γλιφλοζίνες) Χημική ουσία Εμπορική ονομασία Εταιρεία Dapagliflozin FORXIGATM Bristol Myers-Squibb and Astra Zeneca Canagliflozin INVOKANATM Johnson & Johnson and Mitsubishi Tanabe Empagliflozin JARDIANCE Boehringer Ingelheim and Eli Lilly Ipragliflozin SUGLAT Astellas and Kotobuki Tofogliflozin Roche and Chugai Pharmaceuticals Luseogliflozin Taisho Pharmaceuticals Erugliflozin Pfizer Remogliflozin Kissei and BHV GW869682 GlaxoSmithKline ISIS 388626 Isis LX 4211 Lexicon Pharmaceuticals EGT0001442 Theracos SAR-7226, AVE-2268 Sanofi-Aventis Τροποποιήθηκε από Chao EC, Henry RR. Nat Rev Drug Discov. 2010;9(7):551–559
127 127 Τα οφέλη του καινοτόμου μηχανισμού δράσης της δαπαγλιφλοζίνης • Η αναστολή του SGLT2 από τη δαπαγλιφλοζίνη οδηγεί σε ημερήσια απέκκριση γλυκόζης στα ούρα ~70 g, παρέχοντας:1 • Σημαντικές μειώσεις της HbA2,3 1c • Πρόσθετο όφελος επακόλουθης απώλειας βάρους2 Η δαπαγλιφλοζίνη δρα ανεξάρτητα από τους μηχανισμούς της ινσουλίνης2 Δρα ανεξάρτητα από τη λειτουργία των β-κυττάρων Συμπληρώνει τους ινσουλινοεξαρτώμενους μηχανισμούς Χαμηλή εγγενής ροπή για υπογλυκαιμία  Οσμωτική διούρηση  Αρχική απώλεια βάρους  Μείωση Αρτηριακής πίεσης2 Απώλεια θερμίδων με τα ούρα 2,3 Σταθερή απώλεια βάρους 2 Μετριασμός της αύξησης βάρους από τα άλλα αντιδιαβητικάo2 1. List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:650–7; 2. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33; 3. Bailey CJ, et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):988-P.
• Μονοθεραπεία Όταν η δίαιτα και η άσκηση από μόνες τους δεν παρέχουν ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς, στους οποίους δεν συνιστάται η χορήγηση μετφορμίνης λόγω δυσανεξίας. • Επιπρόσθετη θεραπεία συνδυασμού Σε συνδυασμό με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που μειώνουν τη γλυκόζη*, περιλαμβανομένης της ινσουλίνης, όταν εκείνα σε συνδυασμό με δίαιτα και άσκηση, δεν παρέχουν ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο 128 128 Η δαπαγλιφλοζίνη ενδείκνυται σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου ως... +Με μετφορμίνη +SUs +Ή ινσουλίνη (±αντιδιαβητικά χάπια) ΌΧΙ-Σε άτομα ηλικίας ≥75 years ή <18 ετών ΠΡΟΣΟΧΗ :Σε αφυδάτωση – μαζί με ΣΟΥΛ-ή με ΙΝΣ *Δεν συνιστάται η χορήγηση δαπαγλιφλοζίνης με πιογλιταζόνη. Η δαπαγλιφλοζίνη δεν έχει μελετηθεί σε συνδυασμό με GLP-1 ανάλογα.-OXI MEDIOYRITIKA AΓΚΥΛΗΣ †Συνιστάται αρχική δόση των 5 mg σε ασθενείς με βαριά έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας. Εφόσον είναι καλά ανεκτή, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 10 mg. GLP-1, προσομοιάζον με τη γλυκαγόνη πεπτίδιο-1. Δαπαγλιφλοζίνη. Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012. Δισκίο 10 mg μια φορά ημερησίως
129 129 SGLT2 Αναστολείς: Κλινικά οφέλη στον ΣΔτ2 Μείωση επαναρόφησης γλυκόζης στο εγγύς εσπειραμένο νεφρικό σωληνάριο  Αύξηση απέκκρισης γλυκόζης μέσω των ούρων -Μείωση HbA1c και γλυκόζης ( νηστείας, μεταγευματικής ) - Μείωση γλυκοτοξικότητητας - Δράση με μη ινσουλινοεξαρτώμενο μηχανισμό - Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίας ( η προκαλούμενη γλυκοζουρία είναι ανάλογη της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα ) - Μείωση και διατήρηση της απώλειας βάρους Ωσμωτική διούρηση ( απώλεια γλυκόζης στα ούρα 50-100 gr/24ωρο )  Απώλεια θερμίδων ( 200-400 Kcal ) - Μείωση αρτηριακής πίεσης ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΣ -ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΣ, ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ Bailey CJ. Curr. Diab. Rep. 2009 ; 9: 360-367 Srinivasan BT et al. Postgrad. Med. J. 2008 ; 84: 524-531 Neumiller JJ. Drugs 2010 ; 70: 377–385 40-65 ΕΤΩΝ ΜΕ ΚΑΛΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΥΠΟ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ (Ή ΠΟΥ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΕΧΘΕΙ ΤΗ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ) Το προφίλ του διαβητικού που ωφελείται από SGLT2 Αναστολείς Μείωση HbA1C Μείωση ΑΠ, ΣΒ, Χωρίς Υπογλυκαιμίες
130 130 Σταθερές μειώσεις της HbA1c σ’ ένα μεγάλο εύρος κοινώς συνταγογραφούμενων θεραπειών Προσθήκη σε μετφορμίνη2 Μονοθεραπεία1 Προσθήκη σε SU3 Προσθήκη σε αναστολεα DPP4 ±μετφορμίνη4 Δαπαγλιφλοζίνη10 mg Εικονικό φάρμακο N=70 Προσθήκη σε ινσουλίνη ±OAD5 Οι ανωτέρω μελέτες δεν είναι άμεσα συγκριτικές μελέτες και δεν θα πρέπει να διενεργηθούν άμεσες συγκρίσεις. * Σ τ α τ ι σ τ ι κ ά σ η μ α ν τ ι κ ή έ ν α ν τ ι τ ο υ pl acebo χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ώ ν τ α ς τ η δ ι ό ρ θ ω σ η Dunnet t (p<0.0 00 1 ) ; † Σ τ α τ ι σ τ ι κ ά σ η μ α ν τ ι κ ή έ ν α ν τ ι τ ο υ pl acebo (p<0.00 01 ) ; ‡p<0.001. OAD, oral ant i di abe t i c drug . 1. Fer ranni ni E, et al . Di abetes Care 2010;33: 2 21 7– 2 4 ; 2. Bai l ey CJ , et al . Lancet 2010;37 5 :2 22 3 –3 3 ; 3. St roj ek K, et al . Di abetes Obes Metab 2011;13:9 2 8– 38 ; 4. Jabbour SA, et al . Diabetes Care 2014;37:7 4 0– 50 ; 5. Wi l di ng JPH, et al . Ann Intern Med 2012;156: 4 05 –15.
131 131 Dapagliflozin: Επίδραση στο ΒΣ Σ.Ι .Παππάς
Για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο, τόσο η Δαπαγλιφλοζίνη όσο και η γλιπιζίδη κατέληξαν σε μειώσεις της HbA1c κατά 132 132 Δαπαγλιφλοζίνη έναντι γλιπιζίδης ως προσθήκη στη μετφορμίνη: Συγκριτικές μειώσεις της HbA1c σε 4 χρόνια1 –0.52%2 την εβδομάδα 52 Δαπαγλιφλοζίνη 10mg + μετφορμίνη (μέση βασική HbA1c 7,74%) Σ.Ι .Παππάς Τ α δ ε δ ο μ έ ν α π ρ ο έ ρ χ ο ν τ α ι α π ό τ η ν π ρ ο σ α ρ μ ο σ μ έ ν η μ έ σ η α λ λ α γ ή α π ό τ η β α σ ι κ ή τ ι μ ή π ο υ π ρ ο έ κ υ ψ α ν α π ό έ ν α μ ι κ τ ό μ ο ν τ έ λ ο ε π α ν α λ α μ β α ν ό μ ε ν η ς μ έ τ ρ η σ η ς κ α ι π ε ρ ι λ α μ β ά ν ο υ ν δ ε δ ο μ έ ν α μ ε τ ά τ η θ ε ρ α π ε ί α δ ι ά σ ω σ η ς . Μ ι α Φ ά σ η ς I I I , π ο λ υ κ ε ν τ ρ ι κ ή , τ υ χ α ι ο π ο ι η μ έ ν η , δ ι π λ ή τ υ φ λ ή , π α ρ ά λ λ η λ ω ν ο μ ά δ ω ν , 52- ε β δ ο μ ά δ ω ν , ε λ ε γ χ ό μ ε ν η α π ό γ λ ι π ι ζ ί δ η , μ ε λ έ τ η μ η κ α τ ω τ ε ρ ό τ η τ α ς μ ε μ ι α τ υ φ λ ή δ ι π λ ή ε π έ κ τ α σ η γ ι α τ η ν α ξ ι ο λ ό γ η σ η τ η ς α π ο τ ε λ ε σ μ α τ ι κ ό τ η τ α ς κ α ι τ η ς α σ φ ά λ ε ι α ς τ η ς δ α π α γ λ ι φ λ ο ζ ί ν η ς 10 mg + μ ε τ φ ο ρ μ ί ν η (1500–20 0 0 mg/ η μ έ ρ α ) έ ν α ν τ ι γ λ ι π ι ζ ί δ η ς + μ ε τ φ ο ρ μ ί ν η ς (1500–20 00 mg/ η μ έ ρ α ) σ ε α σ θ ε ν ε ί ς μ ε α ν ε π α ρ κ ή γ λ υ κ α ι μ ι κ ό έ λ ε γ χ ο (HbA1c > 6 . 5 % a n d ≤ 1 0 % ) μ ό ν ο σ ε μ ε τ φ ο ρ μ ί ν η . 1 1 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–25 June 2013. Abstract 62-LB; 2. Nauc k MA, et al . Di abetes Care 2011;34:2 0 15 –22.
133 133 Η Δαπαγλιφλοζίνη ως προσθήκη στη μετφορμίνη έναντι SU: Το επιπλέον όφελος της απώλειας βάρους διατηρήθηκε για 4 χρόνια1 Η Δαπαγλιφλοζίνη δεν ενδείκνυται για τη διαχείριση της παχυσαρκίας.3 Η αλλαγή του βάρους ήταν δευτερεύον καταληκτικό σημείο στις κλινικές δοκιμές .2,3 +1,12 kg -5,07 kg 95% CI -0.51, -3,95 kg Δαπαγλιφλοζίνη 10mg + μετφορμίνη -0.09 (μέση βασική HbA1c 7,74%) 1 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21– 25 June 2013. Abstract 62-LB; 2. Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015–22.
Η Δαπαγλιφλοζίνη ως προσθήκη στη μετφορμίνη έναντι SU: Χαμηλότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε 4 χρόνια υπογλυκαιμίας (%) 134 134 Ασθενείς με≥1 επεισόδιο 208 εβδομάδες 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–25 June 2013. Abstract 62-LB. 51.5% (n=408) 5.4% (n=406) Δαπαγλιφλοζίνη10 mg + μετφορμίνη Γλιπιζίδη + μετφορμίνη ~10X χαμηλότερος επιπολασμός 0 Σ.Ι .Παππάς
Μελέτη 06: Διατηρούμενη* μείωση της HbA1c για 104 εβδομάδες με τη δαπαγλιφλοζίνη ως επιπρόσθετη θεραπεία στην ινσουλίνη ± OADs: Η δαπαγλιφλοζίνη μετριάζει την ανάγκη αυξημένων απαιτήσεων σε ινσουλίνη για 104 εβδομάδε και διατηρεί την μείωση βάρους 135 Εικονικό φάρμακο + ινσουλίνη (μέση HbA1c έναρξης = 8,47%) Δαπαγλιφλοζίνη 10 mg + ινσουλίνη (μέση HbA1c έναρξης = 8,57%) Βραχυχρόνια περίδος Μακροχρόνια περίοδος 1 Μακροχρόνια περίοδος 2 *, Wilding J, et al. ADA 2012: Poster 1042-P. 135 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104 Σ.Ι .Παππάς
136 136 Σύνοψη της συμβολής των συμβάντων στο πρωτεύον σύνθετο ΚΑ τελικό σημείο Δαπαγλιφλοζίνη έναντι ομάδας ελέγχου Αναλογία κινδύνου (HR) 0,819 (95% ΔΕ, 0,583 έως 1,152) Ποσοστά συμβάντων 1,64% έναντι 1,99% Johnsson K, et al. EASD 2012. Poster 743. Παράγοντας σύγκρισης Δαπαγλιφλοζίνη Σ.Ι .Παππάς
Σ.Δ.τ2: Μελέτες Καρδιαγγειακής Έκβασης με Αντιδιαβητικά Φάρμακα Όνομα Μελέτης Φάρμακα Αριθμός Ασθενών Διάρκεια Μελέτης DPP-4 Inhibitors SAVOR Saxagliptin N=16,492 Έναρξη 2010 – Τελείωσε EXAMINE Alogliptin N=5384 Έναρξη 2009 – Τελείωσε TECOS Sitagliptin N=14,000 Έναρξη 2008 - Τέλος 2014 CAROLINA Linagliptin N=6000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2018 CARMELINA Linagliptin N=8300 Έναρξη 2013 - Τέλος 2018 GLP-1 Agonists ELIXA Lixisenatide N=6000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2014 EXSCEL Exenatide N=9500 Έναρξη 2010 - Τέλος 2017 LEADER Liraglutide N=9340 Έναρξη 2010 - Τέλος 2016 REWIND Dulaglutide N=9622 Έναρξη 2011 - Τέλος 2019 SUSTAIN 6 Semaglutide N=3260 Έναρξη 2013 - Τέλος 2016 SGLT-2 Inhibitors CANVAS Canagliflozin N=4410 Έναρξη 2009 - Τέλος 2018 C-SCADE 8 Empagliflozin N=7000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2018 137 DECLARE Dapagliflozin N=17,150 Έναρξη 2013 - Τέλος 2019 137
Ανεπιθύμητες Aντιδράσεις στις 24wK Placebo + metformin (n=137) n (%) • Dapagliflozin was associated with an increased risk of genital infections – All events were of mild or moderate intensity, – Either resolved with self-treatment or responded readily to conventional interventions – None led to discontinuation from the study Dapagliflozin 10 mg + metformin (n=135) n (%) Hypoglycaemia 4 (3) 5 (4) Events suggestive of urinary tract infection 11 (8) 11 (8) Events suggestive of genital infection 7 (5) 12 (9) Hypotension or syncope 1 (<1) 0 Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33. Σ.Ι .Παππάς
139 139 Ηλεκτρολύτες και σχετικά εργαστηριακά ευρήματα Δαπαγλιφλοζίνη Δαπαγλιφλοζίνη 10 mg Μεταβολή την Εβδομάδα 24 (SE) Έναρξη S-νάτριο Καμία επίδραση S-κάλιο Καμία επίδραση S-χλώριο Καμία επίδραση S-μαγνήσιο (mEq/L)  0,07 1,71 S-φώσφορος  0,17 3,58 (mEq/L) S-διττανθρακικά Καμία επίδραση S-ουρικό οξύ (mg/dL)  –0,57 (0,03) 5,28 Αιματοκρίτης(%)  2,15 (0,08) 42,51 Ενοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο βραχυχρόνιες μελέτες. Ο αριθμός των ασθενών που έλαβαν δαπαγλιφλοζίνη 10 mg κυμάνθηκε από 911 έως 938. SE, τυπικό σφάλμα. Food & Drug Administration. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee: Dapagliflozin BMS-512148. Available at: http://tinyurl.com/7kjf5j7. Last accessed October 2012. Σ.Ι .Παππάς
Επιλογή αντιδιαβητικής αγωγής MET+ SU DPP_4 PIO GLP_1 SGLT2 INS SU HbA1c + + + + + + +++ ++ ++++ ΥΠΟ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΣΒ Όχι- ΑΕ - - - ΓΔ - - HΛΙKIA ΠΡΟΣΟ ΧΗ - - - ? ΠΡΟΣ CVD ?? - - - - - XNN ΠΡΟΣ -? - -? ? - EY/XOR κ κ κ ΕΝΕΣ Κ ΕΝΕΣ KOΣTOΣ φθηνό + + + + ++++ + +++ ++++
Εξατομίκευση-Ασθενοκεντρική Προσέγγιση  Οι θεραπευτικοί στόχοι και οι θεραπευτικές στρατηγικές & Παρεμβάσεις ποικίλλουν .  Ανάολα,Ηλικίας,Διάρκεια ΣΔ,  Ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενή  Τις ιδιαιτερότητες & Συννοσηρότητες.  Το προσδόκιμο επιβίωσης  Γνωστή CVD η προχωρημένες μιρκοαγγ/κές επιπλοκές  Ανεπιγνωστες υπογλυκαιμίες Είναι χρήσιμη η αντιμετώπιση της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας Εκτίμηση Οφέλους έναντι Κινδύνου ΠΡΟΣΟΧΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Ο επαναπροσδιορισμός των θεραπευτικών στόχων είναι αναγκαίος : Ο γλυκαιμικός στόχος(A1C<7%) δεν εξαντλεί τη στόχευση <7% Οχι Υπογλυκαιμίες Οχι Αύξηση σωματικού βάρους Μείωση Γλυκαιμικής μεταβλητότητας- Μεταγευμ. υπεργλυκαιμίας Οχι έκπτωση του β κυττάρου Γρήγορη,αποτελεσματι κή ρύθμιση (καλή μεταβολική μνήμη) Δομημένη Παρακολούθηση- Συμμόρφωση ασθενούς Πολυπαραγοντική Αντιμετώπιση- Μείωση του CVD κινδύνου Επιμονή σε μη φαρμακευτικά μέσα
Το περιβάλλον άλλαξε …καιρός για μια νέα αλλαγή.. Τα μυστικά της μακροζωΐας στη Κρήτη…Κάποτε Αλλαγή τρόπου ζωής 1960 Σήμερα “Lifestyle” Μοντέλο: Υγείας&Kαλής Ποιότητας Ζωής Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Περίπτωση  Γυναίκα 72 ετών, με ΣΔτ2 από 5ετίας, οπου διαγνώσθηκε μετά από Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου.  BMI: 29 Kg/m2  Λαμβάνει μετφορμίνη 850 mg χ2  ΣΑΠ: 128 mmHg, ΔΑΠ: 84 mmHg  Γλυκόζη νηστείας: 135 mg/dl, PPG=210 mg/dl  HbA1c : 7,7%(τελευταίο χρόνο 7.4-8%)  Ουρία :0,64mg/dl ,Κρεατινίνη: 1,3 mg/dl  Ολική Χοληστερόλη: 171 mg/dl, Τριγλυκερίδια: 185 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 93 mg/dl, CPK: 130 U/l, SGOT:25U/l, SGPT:22 U/l,  Κάπνισμα:ΌΧΙ Οινόπνευμα:όχι  Κλινικά αισθάνεται καλά.
Περιστατικό Φαρμακευτική αγωγή Φαρμακευτική αγωγή  Βαλσαρτάνη/ΗCT 320/12.5 mg  Βαλσαρτάνη/ΗCT 320/12.5 mg  Σιμβαστατίνη 20mg  Σιμβαστατίνη 20mg  Salospir 100mg  Salospir 100mg  Μετοπρολόλη 100mg (1/2X2)  Μετοπρολόλη 100mg (1/2X2)  Μετφορμίνη 850mg (1Χ2)  Μετφορμίνη 850mg (1Χ2)  Αναφέρατε :  Εκτίμηση Κατάστασης ασθενούς. Στόχους :  ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ  ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ  ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ  Επιλογή θεραπευτικής αγωγής
«Treatment of diabetes in special populations Patients with chronic renal disease » Εκτίμηση κατάστασης ασθενούς &ΠροβλήματαΧρόνια Νεφρική Νόσος Κατάσταση:Ασθενής διαβητική παχύσαρκη ,Υπερτασική από 10ετίας ρυθμισμένη .Εμφραγματίας υπο αγωγή, ασυμπτωματική. Πρόσφατο Καρδιολογικός έλεγχος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Προβλήματα: Γλυκαιμική Ρύθμιση αρρύθμιστη (HbA1c <:< 7%) GFR (MDRD) = 45 mL/min/1.73 m2 Δυλιπιδαιμία :Εκτός στόχου για την LDL-Ch.(LDL<70mg/dl) Eκτίμηση νεφρικής λειτουργίας GFR (MDRD) = 45 mL/min/1.73 m2 Ασθενής με Χρόνια Νεφρική Νόσο  Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Ερώτηση Τι αγωγή θα δώσουμε για τα λιπίδια; 1. Σιμβαστατίνη 40 mg 2. Σιμβαστατίνη 20 mg + Εζετιμίμπη 10 mg 3. Ροσουβαστατίνη 40mg(20)? 4. Ατορβαστατίνη 40 mg
Οδηγίες ΕΔΕ 2013 • Εφόσον δεν πετυχαίνουμε τον στόχο αυξάνουμε την δόση της στατίνης μέχρι την μέγιστη ανεκτή δόση (Ε) • Εάν και πάλι δεν πετύχουμε τον στόχο προσθέτουμε άλλης κατηγορίας υπολιπιδαιμικό φάρμακο: Εζετιμίμπη, νιασίνη, χολεσεβελάμη, φενοφιμπράτη (E) Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2011 American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63
Νεφρικη απεκκριση των στατινων ΣΤΑΤΙΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ (%) SIMVA 13% ATORVA 2% ROSUVA 10% LOVA 10% PRAVA 20% FLUVA 6% Harper CR et al, J Am Coll Cardiol 2008; 51:2375-2384
«Treatment of diabetes in special populations Patients with chronic renal disease » Οδηγίες στην ασθενή Ατορβαστατίνη 40mg/dl ή Ροσουβαστατίνη ή • Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός Σιμβαστατίνη 20 mg + Εζετιμίμπη 10 mg  Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Επιλογή θεραπευτικής αγωγής 1.Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + Ινσουλίνη 2. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + σουλφονυλουρίες, 3. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + Πιογλυταζόνη 4. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη +αναστολείς DPP-4) 5. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη +Αγωνιστής GLP-1
«Treatment of diabetes in special populations Patients with chronic renal disease » Οδηγίες στην ασθενή Μετφορμίνη850mg/dlx2 + • Σιταγλιπτίνη 50X1 mg • Βιλνταγλιπτίνη 50X2 mg • Σαξαγλιπτίνη 2,5x1 mg • Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός Μετ(850 mg/dlx2)+Σιτα(50 50X1) Μετφορμίνη850mg/dlx2 + • ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ 45 mg Χ1 • Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός • Μετ+ΠΙΟ  Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Γιατί είναι σημαντική η αύξηση της συμμόρφωσης με την αγωγή; Αύξηση της συμμόρφωσης με τη θεραπεία= μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα ΕΤΟΙΜΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ+ΣΙΤΑΓΛΙΠΤΙΝΗ (ΒΙΛΔΑΓΛΥΠΤΙΝΗ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ+ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ Schectman J. et al , Diabetes Care 25:1015–1021, 2002
Περιστατικό 5 Γυναίκα Διαβητική 74 ετών μεταφέρθηκε από το Κέντρο υγείας στο Νοσοκομειο με εικόνα και διάγνωση Δεξιάς ημιπληγίας. Λαμβάνει Μετφ+Γλιμεπιριδη.Στον άμεσο εργαστηριακό έλεγχο σημειώνεται :Σάκχαρο 28 mg/dl kαι χορηγήθηκε ΕΦ γλυκόζη 10%..Αξονική τομογραφία αρνητική .μετά από λίγο η γυναίκα ανένειψε πλήρως ,χωρίς εστιακά νευρολογικά σημεία. Σχολιάστε το περιστατικό.
Μπορούν οι Αναστολείς DPP4 να υποκαταστήσουν τις Σουλφονυλουρίες? ΝΑΙ Πότε μπορούμε σε ΣΔτ2 ασθενείς με καλή σχετικά ρύθμιση (HbA1c <ή=7 ) θεραπευόμενους με Σουλφονυλουρία (σε μονοθεραπεία ή σε Συνδυασμό), να αντικαταστήσουμε την σουλφονυλουρία με Αναστολέα DPP-4 (π.χ .Σιταγλιπτίνη)? Όταν ο ασθενής παρουσιάζει Υπογλυκαιμίες Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
• 80 ετών, κροταφική αρτηρίτιδα • Α/Α: Καλά ρυθμισμένα ΑΥ • ΒΜΙ= 22,5 kg/m2 Ερωτήματα 1. Θα γίνει έλεγχος ΣΔ; 2. Πότε; 3. Θα πάρει θεραπεία; 4. Τι θεραπευτικούς στόχους έχει; ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• Νόσος Crohn • Όχι γνωστό ιστορικό ΣΔ • Απέκτησε διαβήτη από τα κορτικοειδή • Εμφανίζει κυρίως μεταγευματική υπεργλυκαιμία Ερωτήματα 1. Θα πάρει μετφορμίνη; 2. Γλινίδες; 3. Σύστημα ινκρετινών; ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• 58 ετών, καπνιστής, Ca ρινοφάρυγγα • ΣΔ Τ2, ΒΜΙ= 25,8 kg/m2 • Α1c = 6,8% • Έναρξη κορτικοειδών μετά Α/Θ επί 10ήμερο (αποιδηματική δράση) Ερώτημα 1. Χρειάζεται αντιμετώπιση; ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• 62 ετών, ΣΔ2 • ΒΜΙ = 29 kg/m2 • HbA1c= 7,9% • Θα πάρει κορτικοειδή επί μακρόν για πεμφιγοειδές Ερωτήματα 1. Τι θα της συστήσουμε; 2. Πότε θα περάσουμε στο επόμενο θεραπευτικό βήμα; ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• 15 ετών, ΣΔ Τ1 • Παρόξυνση άσθματος Αντιμετώπιση • Επιθετική αύξηση των δόσεων της ινσουλίνης όσο διαρκεί η κορτικοθεραπεία • Γρήγορη μείωση των δόσεων της ινσουλίνης, παράλληλα με τη μείωση της δόσεως των κορτικοειδών • ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΣ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΣ G ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• 30 ετών, οικογενειακό ιστορικό ΣΔ • ΣΕΛ • Μετά την πρώτη μέρα θεραπείας, Glu νηστείας= 190 mg% Ερωτήματα 1. Έχει ΣΔ; 2. Θεραπεία για ΣΔ; Για ΣΕΛ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
Μέθοδοι Προσυμπτωματικού Ελέγχου • Γλυκόζη νηστείας σ’ όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοειδή Εάν είναι φυσιολογική, συνιστάται επανέλεγχος . • OGTT
Αντιμετώπιση • Είναι χρήσιμο να χρησιμοποιούνται θεραπευτικά σχήματα συνδυασμού των κορτικοειδών με άλλα φάρμακα, ώστε να μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης ή το μέγεθος της διαταραχής ανοχής της γλυκόζης • Ανάλογα με το ύψος της γλυκαιμίας • Απαιτείται αύξηση της συχνότητας του αυτοελέγχου ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΟΥΜΕ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ, ΟΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ, ΚΑΙ ΔΕΝ ΠΕΡΙΟΡΙΖΟΥΜΕ ΤΗ ΔΟΣΗ ΤΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟ ΦΟΒΟ ΜΗΠΩΣ ΑΠΟΡΥΘΜΙΣΤΕΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ • Αναπροσαρμογή δόσεων (δισκίων ή ινσουλίνης ή μετάταξη σε ινσουλινοθεραπεία) σ’ όσους ασθενείς λαμβάνουν ήδη αντιδιαβητικά αγωγή ΠΡΟΣΟΧΗ Προοδευτική μείωση της αντιδιαβητικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της προοδευτικής μείωσης των κορτικοειδών Diabetes Care 2009;32:1119–1131 ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
Ερωτήματα :Απαντήσεις μονολεκτικές • Διαβητικός Ηλικιωμένος:αναφέρεται ένα φάρμακο που αποφεύγεται και ένα που κατά κανόνα δίνεται • Διαβητικός με Μεταβολικό σύνδρομο και NAFLD:Πρώτη επιλογή μαζί με την Μετφορμίνη ? • Διαβητικός που θελει να χάσει βάρος :Η πρώτη σας επιλογή ? • Διαβητικός με ΚΑΝ(ιστορικό ΟΕΜ,προ 3ετίας,σταθερός) :Η πρώτη σας επιλογή ως προσθήκη στην ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ? • Διαβητικός με GFR 15ml/l ,ΗΒΑ1 8.5% δεν θέλει ΙΝΣ:Αναφέρεται ποια δισκία μπορεί να πάρει ,πως χειρείζεσθαι το περιστατικό? • Διαβητικός άνεργος ,ανασφάλιστος :τι του χορηγείται ? • Εάν είχατε στην διαθεσή σας ΈΝΑ ΜΟΝΟ φάρμακο:ΠΟΙΟ ΘΑ επιθυμούσατε?

More Related Content

PPT
Diabetes Diagnosis and Classification
byDR. VIVEK ARYA
 
PPT
Diabetic Dyslipidemia- Dr Shahjada Selim
byBangabandhu Sheikh Mujib Medical University
 
PPTX
Gestational Diabetes mellitus (GDM) for Students
byUsama Ragab
 
PPTX
imeglimin(f). ppt.pptx
byDrSrinivasJayanthur
 
PPTX
SEMAGLUTIDE drug of choice dm_091926.pptx
byAadhi55
 
PDF
incretin based therapy of type 2 diabetes mellitus 1
bySoM
 
PDF
Insulin in hyperglycemia in pregnancy
byNemencio Jr
 
PPTX
Hypoglycaemia
byAlex Aizikovich MD PgP MBA
 
Diabetes Diagnosis and Classification
byDR. VIVEK ARYA
 
Diabetic Dyslipidemia- Dr Shahjada Selim
byBangabandhu Sheikh Mujib Medical University
 
Gestational Diabetes mellitus (GDM) for Students
byUsama Ragab
 
imeglimin(f). ppt.pptx
byDrSrinivasJayanthur
 
SEMAGLUTIDE drug of choice dm_091926.pptx
byAadhi55
 
incretin based therapy of type 2 diabetes mellitus 1
bySoM
 
Insulin in hyperglycemia in pregnancy
byNemencio Jr
 
Hypoglycaemia
byAlex Aizikovich MD PgP MBA
 

What's hot

PPTX
Empagliflozin glycemic control and beyond-Dr Shahjada Selim
byBangabandhu Sheikh Mujib Medical University
 
PPTX
GLP1 ANALOGUES- BEYOND DIABETES.pptx
bySayan Chatterjee
 
PPTX
Diabetic dyslipidemia
byFarragBahbah
 
PPTX
Management of Hyperlipidemia
byHealth Forager
 
PPTX
Imeglimin, What is new?
byUsama Ragab
 
PPT
ueda2012 advance trial-d.salah
byueda2015
 
PPT
Diabetes updates, DPP4 inhitors and Ramadan and DM
byRajat Biswas
 
PPTX
Individualized Diabetes treatment in Indian scenario
byPrithvi Puwar
 
PPT
ADA EASD Management of hyperglycemia in type 2
byMgfamiliar Net
 
PPTX
Digoxin
byMogahed Hussein
 
PPTX
Do T2DM drugs have CV benefit for Type 1 Diabetes ?
bymagdy elmasry
 
PDF
DM Medication.pdf
bySalehAlkhalid
 
PPT
Statins and diabetes risk
byALEXANDRU ANDRITOIU
 
PPTX
Metformin
bydrtvnrao
 
PPT
ACEIs and ARBs for Treatment of Stable Ischemic Heart Disease
byEffective Health Care Program
 
PPTX
Dpp 4 inhibitors
byAmogh lotankar
 
PPTX
Galvus Product Plan
byMuhammad Khalid
 
PPTX
3.5 p drug list seminar
byDr-Mani Bharti
 
PPT
Epidemiology of sarcopenia
byArezina Kasti
 
PPTX
Zuranolone Presentation (Holden Young - Roseman University of Health Sciences)
byHoldenYoung3
 
Empagliflozin glycemic control and beyond-Dr Shahjada Selim
byBangabandhu Sheikh Mujib Medical University
 
GLP1 ANALOGUES- BEYOND DIABETES.pptx
bySayan Chatterjee
 
Diabetic dyslipidemia
byFarragBahbah
 
Management of Hyperlipidemia
byHealth Forager
 
Imeglimin, What is new?
byUsama Ragab
 
ueda2012 advance trial-d.salah
byueda2015
 
Diabetes updates, DPP4 inhitors and Ramadan and DM
byRajat Biswas
 
Individualized Diabetes treatment in Indian scenario
byPrithvi Puwar
 
ADA EASD Management of hyperglycemia in type 2
byMgfamiliar Net
 
Digoxin
byMogahed Hussein
 
Do T2DM drugs have CV benefit for Type 1 Diabetes ?
bymagdy elmasry
 
DM Medication.pdf
bySalehAlkhalid
 
Statins and diabetes risk
byALEXANDRU ANDRITOIU
 
Metformin
bydrtvnrao
 
ACEIs and ARBs for Treatment of Stable Ischemic Heart Disease
byEffective Health Care Program
 
Dpp 4 inhibitors
byAmogh lotankar
 
Galvus Product Plan
byMuhammad Khalid
 
3.5 p drug list seminar
byDr-Mani Bharti
 
Epidemiology of sarcopenia
byArezina Kasti
 
Zuranolone Presentation (Holden Young - Roseman University of Health Sciences)
byHoldenYoung3
 

Viewers also liked

PDF
High-Yield Internal Medicine Board Review Pearls
byKnowmedge
 
PPTX
Θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 - Στόχευση στην παθοφυσιολογία
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Internal Medicine Practice Questions for ABIM Exam / NBME Internal Medicine S...
byKnowmedge
 
PPT
Μαριάνα Μπενρουμπή - Διαβήτης 2 και ινσουλίνη
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Αλέξης Σωτηρόπουλος - Εντατικοποιημένη Ινσουλινοθεραπεία
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Δισκία: Ο ρόλος τους στον θεραπευτικό Αλγόριθμο (παρουσίαση περιστατικού)
byMedicalWeb.gr
 
DOC
Mcq 1060 questions
byadrioz
 
PPT
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2
byMedicalWeb.gr
 
PPT
ΕΔΕ Webinar (4.6.2014) - Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια - Α. Αλαβέρας (webinar ΕΔΕ)
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Hellenic Society of Atherosclerosis: Lipid guidelines (2014)
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Ινσουλινοθεραπεία στο Σ.Δ. τύπου 2
byMedicalWeb.gr
 
DOC
Internal Medicine Sample Questions
byCrisbert Cualteros
 
PPTX
Διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη και σχετικά περιστατικά
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Η ΣΝ στο άτομο με διαβήτη Webinar σεπ 2013 - Α. Μελιδώνης
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Iatros evangelia kalagiakou
byAris Notis
 
PPT
H ινσουλινοθεραπεία στην καθημερινή πράξη (Σ. Μπούσμπουλας)
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Οι νέες αντιδιαβητικές αγωγές στην αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2. Ελληνική Επιθ...
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Η Ινσουλίνη στο ΣΔΤ2
byMedicalWeb.gr
 
High-Yield Internal Medicine Board Review Pearls
byKnowmedge
 
Θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 - Στόχευση στην παθοφυσιολογία
byMedicalWeb.gr
 
Internal Medicine Practice Questions for ABIM Exam / NBME Internal Medicine S...
byKnowmedge
 
Μαριάνα Μπενρουμπή - Διαβήτης 2 και ινσουλίνη
byMedicalWeb.gr
 
Αλέξης Σωτηρόπουλος - Εντατικοποιημένη Ινσουλινοθεραπεία
byMedicalWeb.gr
 
Δισκία: Ο ρόλος τους στον θεραπευτικό Αλγόριθμο (παρουσίαση περιστατικού)
byMedicalWeb.gr
 
Mcq 1060 questions
byadrioz
 
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2
byMedicalWeb.gr
 
ΕΔΕ Webinar (4.6.2014) - Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2
byMedicalWeb.gr
 
Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια - Α. Αλαβέρας (webinar ΕΔΕ)
byMedicalWeb.gr
 
Hellenic Society of Atherosclerosis: Lipid guidelines (2014)
byMedicalWeb.gr
 
Ινσουλινοθεραπεία στο Σ.Δ. τύπου 2
byMedicalWeb.gr
 
Internal Medicine Sample Questions
byCrisbert Cualteros
 
Διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη και σχετικά περιστατικά
byMedicalWeb.gr
 
Η ΣΝ στο άτομο με διαβήτη Webinar σεπ 2013 - Α. Μελιδώνης
byMedicalWeb.gr
 
Iatros evangelia kalagiakou
byAris Notis
 
H ινσουλινοθεραπεία στην καθημερινή πράξη (Σ. Μπούσμπουλας)
byMedicalWeb.gr
 
Οι νέες αντιδιαβητικές αγωγές στην αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2. Ελληνική Επιθ...
byMedicalWeb.gr
 
Η Ινσουλίνη στο ΣΔΤ2
byMedicalWeb.gr
 

Similar to Webinar ΕΔΕ: "Θεραπευτικός Αλγόριθμος ΣΔ-2. Από τη μετφορμίνη έως την ινσουλινοθεραπεία"

PPT
Dmt1
bypsaltakis
 
PPTX
Μεταβολικο Συνδρομο Γεώργιος Τσόλας
byΜΑΡΙΟΣ ΑΝΔΡΕΟΥ
 
PPTX
Σακχαρώδης διαβήτης τύπου I & II
byAlexandros Lazaridis
 
PPTX
HBA1c vs GV vs TIR for Cardiovascular Disease
bylantonio2
 
PPTX
type2diabetes adults nutrition 2025.pptx
byMariaAspri2
 
PPT
Xalvatsiotis kliniko frontistirio ede 2013
byMedicalWeb.gr
 
PDF
ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΕΥΧΟΣ ΝΟ 35
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Αναστασία Θανοπούλου - Διαγνωστικά Κριτήρια Σακχαρώδη Διαβήτη
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Nutrition in morbidly obese patients
byArezina Kasti
 
PDF
Περιοδικό "Σακχαρώδης Διαβήτης" Τεύχος 36
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Μεταβολικό Σύνδρομο Γεωργιος Τσολας
byΜΑΡΙΟΣ ΑΝΔΡΕΟΥ
 
PPTX
Μεταβολικα Αιτια Κρισεων Απωλειας Συνειδησης
bypathologia
 
PDF
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΝΟ 33
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Vasilopoulos ο ρόλος του αυτοελέγχου στη ρύθμιση του σδ
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Σακχαρώδης Διαβήτης Τεύχος No.37
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Με αφορμή την παγκόσμια ημέρα για το Διαβήτη
byΆννα Σαμαρά
 
PPTX
Lepouras 3ο κλινικο φροντιστηριο 2013 ταξινόμηση & θεραπευτικοί στόχοι ΣΔ
byMedicalWeb.gr
 
DOC
Τσικολάτας Α. (2012) Σαγχαρώδης Διαβήτης και Διατροφή του Παιδιού, Αθήνα
byAlexandros Tsikolatas
 
PPT
Δισκία: Ο ρόλος τους στον θεραπευτικό Αλγόριθμο
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Diabetes - Vivian Spireli (2017-18)
byvaskehagia
 
Dmt1
bypsaltakis
 
Μεταβολικο Συνδρομο Γεώργιος Τσόλας
byΜΑΡΙΟΣ ΑΝΔΡΕΟΥ
 
Σακχαρώδης διαβήτης τύπου I & II
byAlexandros Lazaridis
 
HBA1c vs GV vs TIR for Cardiovascular Disease
bylantonio2
 
type2diabetes adults nutrition 2025.pptx
byMariaAspri2
 
Xalvatsiotis kliniko frontistirio ede 2013
byMedicalWeb.gr
 
ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΕΥΧΟΣ ΝΟ 35
byMedicalWeb.gr
 
Αναστασία Θανοπούλου - Διαγνωστικά Κριτήρια Σακχαρώδη Διαβήτη
byMedicalWeb.gr
 
Nutrition in morbidly obese patients
byArezina Kasti
 
Περιοδικό "Σακχαρώδης Διαβήτης" Τεύχος 36
byMedicalWeb.gr
 
Μεταβολικό Σύνδρομο Γεωργιος Τσολας
byΜΑΡΙΟΣ ΑΝΔΡΕΟΥ
 
Μεταβολικα Αιτια Κρισεων Απωλειας Συνειδησης
bypathologia
 
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΝΟ 33
byMedicalWeb.gr
 
Vasilopoulos ο ρόλος του αυτοελέγχου στη ρύθμιση του σδ
byMedicalWeb.gr
 
Σακχαρώδης Διαβήτης Τεύχος No.37
byMedicalWeb.gr
 
Με αφορμή την παγκόσμια ημέρα για το Διαβήτη
byΆννα Σαμαρά
 
Lepouras 3ο κλινικο φροντιστηριο 2013 ταξινόμηση & θεραπευτικοί στόχοι ΣΔ
byMedicalWeb.gr
 
Τσικολάτας Α. (2012) Σαγχαρώδης Διαβήτης και Διατροφή του Παιδιού, Αθήνα
byAlexandros Tsikolatas
 
Δισκία: Ο ρόλος τους στον θεραπευτικό Αλγόριθμο
byMedicalWeb.gr
 
Diabetes - Vivian Spireli (2017-18)
byvaskehagia
 

More from MedicalWeb.gr

PDF
Οφθαλμολογικά Χρονικά - Τόμος 24 (51) τεύχος 3ο - 2014
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης ...
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Τζιόμαλος Κ, Καραγιάννης Α, Άθυρος Β. Πιταβαστατίνη: Αποτελεσματικότητα και ...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Οφθαλμολογικά Χρονικά - 2ο Τεύχος 2014 (Απρίλιος - Ιούνιος 2014)
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Εισαγωγή στην Επιδημιολογία των Καρδιαγγειακών Νοσημάτων
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Σακχαρώδης Διαβήτης - Τεύχος 34 (ΟΚΤ - ΔΕΚ 2013)
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Issue no.32
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Dr. Αναστασία Μαυρογιαννακη - "Εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας" (ΕΔΕ Webina...
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Webinar ΕΔΕ - "Η αναγκαιότητα της διαιτητικής εκπαίδευσης των γιατρών" - Στέ...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Κολοβέρου E, Παναγιωτάκος Δ. Η Μεσογειακή δίαιτα στην πρωτογενή πρόληψη του ...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
1. original paper tziomalos k
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Υπέρταση και νέα δεδομένα στο Σακχαρώδη Διαβήτη
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Διαβητική Νεφροπάθεια - Webinar ΕΔΕ - Απρίλιος 2014
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Κλούρας Ε, Λυμπερόπουλος Ε, Ελισάφ Μ. Αναστολή της PCSK9: Μια νέα προσέγγιση...
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Η αρτηριακή υπέρταση στο άτομο με ΣΔΤ2
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης - Τόμος 5ος, Τεύχος 3ο
byMedicalWeb.gr
 
PPT
«Δυσλιπιδαιμία», Webinar της ΕΔΕ (5/11/2014) και η εισηγήτρια που θα το παρου...
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
World hepatitis day 2014
byMedicalWeb.gr
 
Οφθαλμολογικά Χρονικά - Τόμος 24 (51) τεύχος 3ο - 2014
byMedicalWeb.gr
 
Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης ...
byMedicalWeb.gr
 
Αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης
byMedicalWeb.gr
 
Τζιόμαλος Κ, Καραγιάννης Α, Άθυρος Β. Πιταβαστατίνη: Αποτελεσματικότητα και ...
byMedicalWeb.gr
 
Οφθαλμολογικά Χρονικά - 2ο Τεύχος 2014 (Απρίλιος - Ιούνιος 2014)
byMedicalWeb.gr
 
Εισαγωγή στην Επιδημιολογία των Καρδιαγγειακών Νοσημάτων
byMedicalWeb.gr
 
Σακχαρώδης Διαβήτης - Τεύχος 34 (ΟΚΤ - ΔΕΚ 2013)
byMedicalWeb.gr
 
Issue no.32
byMedicalWeb.gr
 
Dr. Αναστασία Μαυρογιαννακη - "Εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας" (ΕΔΕ Webina...
byMedicalWeb.gr
 
Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας
byMedicalWeb.gr
 
Webinar ΕΔΕ - "Η αναγκαιότητα της διαιτητικής εκπαίδευσης των γιατρών" - Στέ...
byMedicalWeb.gr
 
Κολοβέρου E, Παναγιωτάκος Δ. Η Μεσογειακή δίαιτα στην πρωτογενή πρόληψη του ...
byMedicalWeb.gr
 
1. original paper tziomalos k
byMedicalWeb.gr
 
Υπέρταση και νέα δεδομένα στο Σακχαρώδη Διαβήτη
byMedicalWeb.gr
 
Διαβητική Νεφροπάθεια - Webinar ΕΔΕ - Απρίλιος 2014
byMedicalWeb.gr
 
Κλούρας Ε, Λυμπερόπουλος Ε, Ελισάφ Μ. Αναστολή της PCSK9: Μια νέα προσέγγιση...
byMedicalWeb.gr
 
Η αρτηριακή υπέρταση στο άτομο με ΣΔΤ2
byMedicalWeb.gr
 
Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης - Τόμος 5ος, Τεύχος 3ο
byMedicalWeb.gr
 
«Δυσλιπιδαιμία», Webinar της ΕΔΕ (5/11/2014) και η εισηγήτρια που θα το παρου...
byMedicalWeb.gr
 
World hepatitis day 2014
byMedicalWeb.gr
 

Webinar ΕΔΕ: "Θεραπευτικός Αλγόριθμος ΣΔ-2. Από τη μετφορμίνη έως την ινσουλινοθεραπεία"

  • 1.
    ΕΚΠΑΙΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ «Σακχαρώδης ιαβήτης. Από τη θεωρία στην καθημερινή πρακτική. Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες» Διαδυκτιακό Κλινικό Φροντιστήριο «Δίαιτα - Άσκηση και μετφορμίνη ,μέχρι την Ινσουλινοθεραπεία » Σ.Ι. Παππάς Συντονιστής: Α.Αλαβέρας, Αθήνα 3Δεκεμβρίου 2014
  • 2.
    Θεραπευτικά Σχήματα χωρίς Ινσουλίνη στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Επιλογές για την προσθήκη 20υ φαρμάκου , μετά τη Μετφορμίνη: Αποτελεσματικότητα, Ασφάλεια ,Μείωση Καρδιαγγειακού Κινδύνου Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας α Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ: Ο ΔΑΣΚΑΛΟΣ ΜΑΣ …Aχνές οι περπατημασιές σου Στους δρόμους που χάραξες. Με οδηγό τις παρακαταθήκες σου – Επιστημονικές και μη- Προσεκτικά ..ακολουθούμε τα βήματά σου … Δάσκαλε Σε Ευχαριστούμε
  • 3.
    Χρόνια Νοσήματα: Μείζονπρόβλημα υγείας ΣΔτ2:2014:Ηπραγματικότητα σήμερα  4η αιτία θανάτου  Επιπολασμός Ελλάδος 8.8%  Μέσο ετήσιο κόστος ανά ασθενή 1300 ευρώ  Συνολικό ετήσιο κόστος ανά ασθενή μαζί με τις επιπλοκές 3000 ευρώ.  Επιδημική αύξηση επιπολασμού  Παρουσία χρόνιων επιπλοκών κατά την διάγνωση  Αυξημένη Νοσηρότητα θνητότητα από καρδιαγγειακές επιπλοκές  Συσχέτιση επιπλοκών από καρδιά & νεφρά στον ΣΔτ2  Επηρεασμός ποιότητας ζωής διαβητικών  Θεραπευτικές παρεμβάσεις σύνθετες, πολυπαραγοντικές – με παρενέργειες Αποτυχία γλυκαιμικής ρύθμισης 50% Αύξηση κόστους υγείας Σ.Ι .Παππάς O Σακχαρώδης Διαβήτης δεν Θεραπεύεται: Μπορεί όμως να Προληφθεί? O Σακχαρώδης Διαβήτης δεν είναι ήπια νόσος Κοινωνικές επιπτώσεις Οικονομικές επιπτώσεις Αυξημένο κόστος, Νοσηρότητα & θνητότητα Κακή Ποιότητα Ζωής
  • 4.
    1970-2014:Επιδημιολογικές Μελέτες Σ.Δ.στην Ελλάδα  Μελέτη Β. Καραμάνου, Π. Χριστακόπουλου, Χ. Τούντα και συν. 1970 Επιπολασμός ΣΔτ2 στην Ευρώπη Ισλανδία 2,1% Eλλάδα 8.8% Γερμανία 12% Κύπρος 10.4% Καυκάσιοι 3-5% UK Ασιάτες 11-12% Aύξηση 65%(2007-2030) Παγκόσμια Ο επιπολασμός του διαβήτη στην Ελλάδα αυξήθηκε 3 φορές τα τελευταία 30 έτη Πληθυσμός 2,8%  Πανελλαδικά Μελέτη Ν. Κατσιλάμπρος και συν. 1990 Αστικός πληθυσμός Αιγάλεω – Αθήνα (από 2.4% σε 3.1% μεταξύ του 1974 και του 1990 ) Επιπολασμός: 4%  Μελέτη ATTICA Χ. Πίτσαβος και συν. 2002 Επιπολασμός: 8%  Μελέτη «Σαλαμίς» Σ. Παππάς, Α. Σωτηρόπουλος, Α.Γκίκας και συν. 2002 Επιπολασμός: 8,7%  Μελέτη «Λυγουριό» Α. Μελιδώνης και συν. 2004 Επιπολασμός 7,4% Επιπολασμός Κύπρου 10.3% ( Δ,Λοίζου et al.Diabetes Care 2006)  Μελέτη «Σαλαμίς» Σ. Παππάς, Α. Σωτηρόπουλος, Α.Γκίκας και συν. 2006 9.7% Επιπολασμός ΣΔτ2 στην Ελλάδα : 8- 10.% Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 5.
    Θεραπεία και ρύθμισηασθενών με διαβήτη τύπου 2 ΗΠΑ, Γερμανία, Ελλάδα % Μη ρυθμιζομένων επαρκώς ασθενών (Α1c > 7%) 46 39 39 ΗΠΑ Γερμανία Ελλάδα 11 12 12 45 40 35 66 60 66 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Σύνολο Δίαιτα Δισκία Ινσουλίνη Hoerger TJ et al, Diabetes Care 2008, Huppertz E et al Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2009, Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009 Athanasakis K. et al. Diabetes Medicine 2010;27:679-684 Σ.Ι .Παππάς Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009
  • 6.
    Περίπτωση 1η Ανδραςηλικίας 57 ετών υπάλληος γραφείου παχύσαρκος,ΒΜΙ=34kg/m2,εμφανίζει από μηνών πολυδυψία ,νυκτουρία, εύκολη κόπωση . Σε τυχαία μέτρηση : BG=245mg/dl &220mg/dl. Είναι Διαβητικός? Ερώτηση: Έχει ΣΔτ2? 1.Μπορεί ,αλλά πρέπει να κάνει OGTT 2.Εχει ,εάν η HbA1c είναι >7% 3,ΝΑΙ ,είναι ΣΔτ2 Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 7.
    Περίπτωση 1η Εχειτο ατομο ΣΔτ2? Συμπτώματα του διαβήτη (πολυουρία, πολυδιψία, ανεξήγητη απώλεια βάρους) + τυχαία Γλυκόζη πλάσματος ≥200mg% ΑΠΑΝΤΗΣΗ :Το άτομο έχει ΣΔτ2 Επιβεβαίωση FB G=146mg/dl,168mg/dl. HbA1-c=8.3% αα:Υπέρταση υπο αγωγή ρυθμισμένος – δυσλιπιδαιμία υπο Στατίνη εντός στόχων Λοιπά κατά φύση –Κάπνισμα :Διακοπή προ 3 ετών Ποιες είναι οι Οεραπευτικές Παρεμβάσεις?
  • 8.
    Κριτήρια Διάγνωσης τουσακχαρώδη διαβήτη ADA 2010 &2013 Εδε 2013 Πάντα επιβεβαιωμένο 2 φορές:ADA. 1997- WHO 1999 A) Συμπτώματα του διαβήτη (πολυουρία, πολυδιψία, ανεξήγητη απώλεια βάρους) + τυχαία Γλυκόζη πλάσματος ≥200mg% (11.1mmol/L), ή B) Γλυκόζη Νηστείας πλάσματος ≥126mg((7.0 mmol/L(Νηστεία 8 ώρες) ή Γ) Γλυκόζη πλάσματος 2 ώρες μετά OGTT 75g γλυκόζης ≥200mg% (11.1mmol/L), ή Δ) HbA1C ≥ 6.5% Πρέπει να γίνεται σε εργαστήριο που χρησιμοποιεί μέθοδο πιστοποιημένη από Εθνικό Πρόγραμμα τυποποίηση της HbA1C Τα Β - Γ έχουν ίδια διαγνωστική αξία (Β) Επι αμφιβολίας περι την διάγνωση Τελικό κριτήριο είναι η Δοκιμασία Ανοχής στη Γλυκόζη. HbA1C 5.7- 6.4%= Προ-διαβήτης  Σ.Ι .Παππάς
  • 9.
    2η ερώτηση Ποιοίείναι οι θεραπευτικοί σας στόχοι ? 1. .ΗbA1c < 7.0%+LDL<100+AP<130 /80mmHg 2. .ΗbA1c < 7.0%+LDL<100+AP<140 /90mmHg 3. ΗbA1c < 6.5%+LDL<70+AP<140 /80mmHg 4. ΗbA1c < 7%+LDL<70+AP<130 /85mmHg 5. ΗbA1c < 6.5%+LDL<100+AP<140 /80mmHg
  • 10.
    Εξατομίκευση Στόχων:Βασικά γιατους περισσότερους <7%ΗbA1c < 7.0%(Β) Υποχρεωτικά Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 70–130 mg/dl Μέγιστη μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος <180mg/dl ΗbA1c < 6.5%(Ε) Eξατομικευμένα Επίτευξη &Διατήρηση στόχου απο την αρχή της διάγνωσης Εξατομίκευση Βασει: ασθενοκεντρική Πρωτοδιαγνωσμένος,χωρίς επιπλοκές κυρίως καρδιαγγειακές ,χωρίς συννοσηρότητες με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης Αναμενόμενο όφελος Επίτευξη στόχων χωρίς κίνδυνο Υπογλυκαιμίας Στόχος <6.5% Β Κίνδυνος Διαβητικός μακράς διάρκειας ,με συννοσηρότητες(καρκίνοςήκαρδιακή ανεπάρκεια) ή Ηλικιωμένος με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης ή με ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Στόχος <7-7.5% C Ασθενής αυξημένου κινδύνου για σοβαρή υπογλυκαιμία? Στόχος <7-7.9% Σε περιπτώσεις αδυναμίας επίτευξης στόχων ,κάθε βελτίωση θεωρείται είναι ευεργετική c Στόχος <7-7.9% ΕΔΕ 2013 Θεραπ ευτικοί στόχοι ADA-EASD 2012 Σ.Ι .Παππάς Εξατομίκευση Βάσει: Προσοχή στην Υπογλυκαιμια Μέριμνα για την ποιότητα ζωής “Μετά την ηλικία των 80 ετών, οι πρακτικοί και κοινωνικοί λόγοι υπερισχύουν των αυστηρών ιατρικών στόχων για την ρύθμιση.”
  • 11.
    Στόχοι Αρτηριακής Πίεσης  Υπέρταση χωρίς επιπλοκές <140/80mmHg  Σε άτομα > 80 ετών ή με μικρό προσδόκιμο η συστολική ΑΠ μπορεί να είναι έως 150 mmHg  Παρόμοιοι με των νεώτερων διαβητικών  Χορήγηση στατίνης εκτός αν αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή από Diabetes Care online Oct 25 2012 J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;2037-2114; τον ασθενή Στόχοι Λιπιδίων • Ασπιρίνη :Εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη:  Σε όλους τους ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.  Πρωτογενής πρόληψη: Καρδιαγγειακός κίνδυνος + Κίνδυνος Γ/Σ &Ε/Ε αιμορραγίας. Σ.Ι .Παππάς
  • 12.
    Πολυπαραγοντική Αντιμετώπιση ασθενούςμε ΣΔτ2:Μελέτη Steno • ΚΥΡΙΟ ΜΕΛΗΜΑ: μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου Αλλαγή τρόπου ζωής Ατομο Απώλεια βάρους Σωστή διατροφή Άσκηση Αντιμετώπιση υπέρτασης Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας (ΣΔτ2) Διακοπή καπνίσματος Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 13.
    3η ερώτηση Ακολοθείταιπιστά τον θεραπεθτικό Αλγόριθμο? 1.ΝΑΙ ,Βασικά 2.ΝΑΙ ,εάν συμφωνεί με την πρωσωπική μου εμπειρία 3.Όχι ,δεν τον εμπιστεύουμε.
  • 14.
    Θεραπευτικός Αλγόριθμος γιατον Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 Αλλαγή Τρόπου Ζωής + Ινσουλίνη +/- Αντιδιαβητικά Φάρμακα A1c ≤ 8.5% A1c ≥ 8.5% (Σωρίς Συμπτώματα) Αλλαγή Τρόπου Ζωής + • ΜΕΤ + TZD • MET + DPP-4 ή GLP-1 • MET + SU ή GLIN Αλλαγή Τρόπου Ζωής + 2-3 μήνες >7% • ΜΕΤ + TZD + SU • MET + DPP-4 / GLP-1 ή/+ SU • MET + DPP-4 / GLP-1 ή/+ TZD A1C > 9% (Συμπτώματα) Διπλός Συνδυασμός Τριπλός Συνδυασμός Αλλαγή Τρόπου Ζωής + Μετφορμίνη ή 2-3 μήνες >7% Αλλαγή τρόπου ζωής + • ΜΕΤ + TZD • MET + DPP-4 ή GLP-1 • MET + SU ή GLIN 2-3 μήνες >7% 2-3 μήνες >7% Αλλαγή Τρόπου ζωής + Βασική ινσουλίνη + Αντιδιαβητικά Φάρμακα* A1c < 8,5% A1c < 8,5% A1c > 8,5% A1c > 8,5% ΜΕΤ +/TZD +/SU +/DPP-4 +/GLP1 Διπλός Συνδυασμός * DPP4 = ΟΛΑ * GLP1 = και τα δυο ΕΔΕ 2011-2013 Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + 2ο Φάρμακο εκ των εχόντων Έγκριση για Διπλό συνδυασμό Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + 2ο Φάρμακο εκ των εχόντων Έγκριση για Διπλό συνδυασμό Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + 2ο Φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για Διπλό συνδυασμό + 3ο Φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για Τριπλό συνδυασμό ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ  Αποτελεσματικ ότητα  Υπογλυκαιμία  Βάρος  Ανεπιθύμητες ενέργειες  Κόστος
  • 15.
    Εξατομικευμένη Επιλογή –Αντιδιαβητικήςαγωγής  Αποτελεσματικότητα  Υπογλυκαιμία  Βάρος  Ανεπιθύμητες ενέργειες  Κόστος Αλγόριθμος ADA/EASD Εξατομίκευση με βάση τις προτεραιότητες της θεραπείας Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Ηλικία παχυσαρ κία Διάρκεια ΣΔ Καρδιαγγ ειακή νόσος Νεφρικ ή νόσος Ποιότητα Ζωής Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο
  • 16.
    Ε ξ ατ ο μ ι κ ε υ μ έ ν ο ι γ λ υ κ α ι μ ι κο ί σ τ ό χο ι Π ρ ο τ ι μ ή σ ε ι ς α σ θ ε ν ο ύ ς Σ υ χ ν ό τ η τ α πα ρ α κ ο λ ο ύ θ η σ η ς Ε ί δ ο ς πα ρ α κ ο λ ο ύ θ η σ η ς ( α υ τ ο έ λ ε γ χο ς ΕΔΕ 2013 Ν ό σ ο ς Ασ θ ε ν ή ς Φ ά ρ μ α κ ο «Επιθετικότητα» της νόσου Επίπεδο γλυκαιμικής ρύθμισης Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά Κλινικά χαρακτηριστικά Διάρκεια της νόσου Συμπτώματα Σ.Ι .Παππάς
  • 17.
    ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Λαμβάνονται υπόψη: Ηλικία 1 Σωματικό βάρος, Διατροφικές συνήθειες 2 Εργασιακή κατάσταση, Φυσική δραστηριότητα 3 Συνυπάρχοντα νοσήματα (ΣΝ, ΧΝΝ, ΚΑ, Κατάθλιψη, Άνοια) 4 Προσδόκιμο επιβίωσης 5 Δεξιότητες 7 Στήριξη από το περιβάλλον- 8 Λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν τη γλυκαιμία 6 Σ.Ι .Παππάς ΕΔΕ 2013
  • 18.
    Οι “ηλικιωμένοι” αποτελούνμια ετερογενή ομάδα ατόμων που διαφέρουν μεταξύ τους ως προς: “Frailty is a widely used term associated with aging that denotes a multidimensional syndrome that gives rise to 1. Γενική κατάσταση 2. Λειτουργική αυτονομία 3. Προσδόκιμο επιβίωσης 4. Εκπτωση νεφρικής λειτουργίας 5. Κίνδυνος CVD 6. Κίνδυνος υπογλυκαιμίας 7. Κίνδυνος πτώσεων Συνοσηρότητες – increased vulnerability” Ann Intern Med. 2007;147:755-765. Η μείωση των νοητικών λειτουργιών – Κατάθλιψη 1.Γεροντικά σύνδρομα 2.Πολυφαρμακία Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; 75: 70-78 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ Αύξηση νοσηλειών 50% αντιπηκτικά και αντιδιαβητικά ( SUL-INS) ,αίτια επισκέψεων υπερηλίκων στα επείγοντα Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 19.
    ADA-EASD: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2 Άλλες προτεραιότητες •Ηλικία: Ηλικιωμένοι ασθενείς - Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης - Μεγαλύτερη καρδιαγγειακή επιβάρυνση - Μειωμένος GFR - Κίνδυνος για ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω πολυφαρμακίας - Κινδυνεύουν περισσότερο σε περίπτωση υπογλυκαιμίας Λιγότερο φιλόδοξοι στόχοι HbA1c <7.5–8.0% αν αυστηρότεροι στόχοι δεν επιτυγχάνονται εύκολα Εστίαση στην ασφάλεια του φαρμάκου FOCUS ON DRUG SAFETY Diabetes Care, Diabetologia. 2012
  • 20.
    Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ Αύξηση Βάρουςκατά 5kg Αύξηση Κινδύνου για ΚΑΝ ΚΑΤΆ 30% (Σχετικές αλλαγές στα λιπίδια και την ΑΠ 20% ) Diabetologia 52:65-73, 2009 Η απώλεια βάρους* μείωσε τον κίνδυνο (%) θνητότητας Συνολική θνητότητα Θνητότητα από καρδιαγγειακή -25% νόσο και διαβήτη -28% Williamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504 Σ.Ι .Παππάς
  • 21.
    T2DM Antihyperglycemic Therapy:General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Αλλαγή τρόπου ζωής H TLC συνιστά :  Μείωση βάρους (Μείωση παραγόντων κινδύνου)  Μείωση πρόσληψης κεκορεσμένου λίπους (< 7% των θερμίδων) & χοληστερόλης < 200mg/dl  Αύξηση φυτικών ινών (10- 25kg/24ωρο)  Πρόσληψη φυτικών στερολών/στενολών2gr/24ωρο  Αυξημένη φυσική δραστηριότητα (Αύξηση HDL - Μείωση VLDL και LDL) Συνιστώμενη άσκηση ΕΔΕ 2011
  • 22.
    •Άτομα που δενέχουν ποτέ ασκηθεί εντάσσονται σταδιακά σε προγράμματα άσκησης υπό ιατρική παρακολούθηση πάντοτε , αρχίζοντας με 5-10 λεπτά ημερησίως. •Για τους άνω των 75 προτείνεται απλό βάδισμα διάρκειας 20-30 λεπτά ημερησίως , 3-5 φορές την εβδομάδα.
  • 23.
    Λαμβάνονται υπόψη: 1 «2014: ΣΔτ2 : Η πραγματικότητα σήμερα Παράμετροι σχετιζόμενοι με το φάρμακο Αποτελεσματικότητα στη μείωση της γλυκόζης 2 Ασφάλεια (κίνδυνος υπογλυκαιμίας, …)-Ανεπιθύμητες εν. …) 3 Εξωγλυκαιμικές δράσεις (επίδραση στο σωματικό βάρος, 4 Συννοσηρότητα που επηρεάζει/επηρεάζεται από την αγωγή-Νεφρική 5 Λ,Καρδιακή Α. Ευκολία χορήγησης 7 Κόστος 8 Ανεκτικότητα 6 ΕΔΕ 2013 Μηχανισμός δράσης
  • 24.
    Σ.Δ.τ2: Πολλαπλές παθοφυσιολογικέςδιαταραχές συμβάλλουν στην υπεργλυκαιμία 2012:Βασικές θεραπευτικές Αρχές &Σ τρατηγικές Νησιδιακό β-κύτταρο Μειωμένη έκκριση ινσουλίνης (1) Απαιτείται η χρήση πολλαπλών φαρμάκων σε συνδυασμό, ώστε να αντιμετωπιστούν πολλαπλές παθοφυσιολογικές διαταραχές (2) Θα πρέπει να βασίζεται στην αντιμετώπιση γνωστών Νησιδιακό α-κύτταριο παθογενετικών διαταραχών και ΟΧΙ μόνο στην μείωση της HbA1c Υπερ Γλυκαιμια Αυξημένη επαναρρόφηση (3) Πρέπει να αρχίσει σε πρώιμα στάδια της φυσικής γλυκόζης εξέλιξης τα ου ΣΔ2, εάν πρόκειται να προληφθεί η έκπτωση των β-κυττάρων (4) Προσοχή όχι Υπογλυκαιμία –χωρίς αύξηση βάρους (5) Αποτελεσματικότητα –ασφάλεια –Κόστος-Αιτιολογική - Μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης Δυσλειτουργία νευροδιαβιβαστών Αυξημένη έκκριση γλυκαγόνης Αυξημένη παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ Αυξημένη λιπόλυση Μειωμένη ινκρετινική δράση DeFronzo RA. Diabetes 2009 ; 58: 773-795 Μετφορμινη TZDs Σουλφονυλουριες Μεγλιτινιδες Ινκετινικες αγωγες (αναστολεις DPP-4 Αγωνιστες GLP-1) Αναστολείς SGLT-2 HbA1-c Αρχική τιμή? - ΕΒΜ
  • 25.
    Γενικοί κανόνες τηςθεραπείας με φάρμακα • Έναρξη με μικρές δόσεις – σταδιακή τιτλοποίηση • Εκτίμηση της κάθαρσης κρεατινίνης • Τροποποίηση της αγωγής ανάλογα με τον αριθμό των γευμάτων • Προσοχή στις πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων λόγω πολυφαρμακίας • Στενότερη παρακολούθηση για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες ή εμφάνιση συμπαραμαρτούσας νόσου, που υποχρεώνει στην τροποποίηση της αγωγής ή των στόχων Κάθαρση κρεατινίνης = (140-ηλικία) x ΣΒ (κιλά) 72 ή 85χ κρεατινίνη Σ.Ι .Παππάς Guideline for the care of the older adult with diabetes. Joslin Diabetes Center 2007
  • 26.
    ADA-EASD: Αντιμετώπιση τηςυπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2 Άλλες προτεραιότητες •Συνοσηρότητα - Στεφανιαία νόσος - Καρδιακή ανεπάρκεια - Νεφρική νόσος - Ηπατική δυσλειτουργία - Υπογλυκαιμία  Μετφορμίνη: καρδιαγγειακά οφέλη (UKPDS)  Αποφυγή υπογλυκαιμίας- προσοχή στις σουλφονυλ. ? Πιογλιταζόνη &  καρδιαγγειακών(proactive st)  ? Αποτελεσματικότητα των θεραπειών βασισμένων στις ινκρετίνες Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
  • 27.
    ADA-EASD: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2 Άλλες προτεραιότητες •Συνοσηρότητα - Στεφανιαία νόσος - Καρδιακή ανεπάρκεια - Νεφρική νόσος - Ηπατική δυσλειτουργία - Υπογλυκαιμία  Μετφορμίνη: χρήση εκτός αν η κατάσταση είναι σοβαρή ή ασταθής  Αποφυγή TZDs  ? Αποτελεσματικότητα θεραπειών βασισμένων στις ινκρετίνες Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
  • 28.
    ΧΝΝ-1 ΧΝΝ-2 ΧΝΝ-3ΧΝΝ-4 ΧΝΝ-5 Μετφορμίνη Γλιβενκλαμίδη Γλινκλαζίδη Γλιμεπιρίδη Ρεπαγλινίδη Νατεγλινίδη Ακαρβόζη Πιογλιταζόνη Σιταγλιπτίνη Βιλταγλιπτίνη Σαξαγλιπτίνη Λιναγλιπτίνη Εξενατίδη Λιραγλουτίδη Νταπαγλιφλοζίνη Kαναγλιφλοζίνη ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Χωρίς προσαρμογή δόσης 850-1,5g/24h 500mg/24h ΟΧΙ ΟΧΙ Έναρξη με τη χαμηλότερη δόση και τιτλοποίηση σε 4 εβδομάδες Μειωμένη δόση από 1 mg/24 ωρο και τιτλοποίηση ΟΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ? Χωρίς προσαρμογή δόσης 60 mg/24h ΟΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ??? Χωρίς προσαρμογή δόσης 50mg/24h 25mg/24h Χωρίς προσαρμογή δόσης 50 mg/24h Χωρίς προσαρμογή δόσης 2.5 mg/24h Χωρίς προσαρμογή δόσης Χωρίς προσαρμογή δόσης 5mg/24h ΌΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ??? Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ eGFR <50 : ▼25% , eGFR<10 :▼50% Arnouts P et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;ndt.gft462 Σ.Ι .Παππάς
  • 29.
    Αντιδιαβητική αγωγή &Καρδιαγγειακός Κίνδυνος Μετφορμίνη Μείωση ΚΑΚ (UKPDS Πιογλιταζόνη Μείωση ΚΑΚ (PROACTIVE) Σουλφονυλουρία Αύξηση ΚΑΚ ? Μεταναλύσεις Α-DPP-4 Ευνοϊκή Σχέση ? Όχι Βλαπτική SAVOR-EXAMINE Σ.Ι .Παππάς
  • 30.
    EXAMINE &SAVOR TIMI53 :: Conclusion • Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μείζονων καρδιοαγγειακών επεισοδίων με τους αναστολείς DPP-4 • Δεν υπήρχαν περιστατικά παγκρεατίτιδας ή καρκίνου παγκρέατος • περισσότεροι ασθενείς με την σαξαγλιπτίνη νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια ( 3,5 % vs 2,8 % / P=0.007 ) – Απαιτείται περαιτέρω ανάλυση/ Το ενδεχόμενο να ήταν τυχαίο εύρημα δεν μπορεί να αποκλειστεί Σ.Ι .Παππάς
  • 31.
    ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ:- Yποεκτίμηση συνεπειών Εκτίμηση –αξιολόγηση Διαβητικών υψηλού κινδύνου για εκδήλωση υπογλυκαιμίας. Αυξημένος κίνδυνος καρδιακής αρρυθμίας1 Νευρογλυκοπενία2  Νοητική διαταραχή  Ασυνήθιστη συμπεριφορά Παρατεταμένη καρδιακή επαναπόλωση — ↑ QTc και QTd Υπογλυκαιμία Κόστος Νοσηλειών 4 Καρδιαγγειακές Επιπλοκές5 Αύξηση βάρους από «αμυντική» διατροφή 6 Ζάλη μέχρι απώλεια συνειδήσεωςς- 5 Αποπληξία5 Αυτοκινητικά ατυχήματα3 Αυξημένος κίνδυνος Άνοιας d1 Κώμα5 Θάνατος2 Προοδευτική  Σπασμοί  Κώμα  Νέκρωση εγκεφάλου  Κακή ποιότητα Ζωής Ανακοπή 1. Whitmer RA et al, JAMA 2009; 301:1565 2. Zammit NN et al, Diabetes Care 2005; 28:2948 3. 3. Canadian Diabetes Association’s Clinical Practice guidelines for Diabetes, Canadian Journal of Diabetes 2003; 27:128 4. 4. Jonsson L et al, Value Health 2006; 9:193 5. 5. Bamett AH et al, Curr Med Res Opin 2010; 26:1333 6. Foley L &Jordan Vasc Health Risk Manag 2010; 6:541 Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 32.
    Διαβητικοί με ΥπογλυκαιμίαΣτο ΤΕΠ: 295 (Α.148) Υπογλυκαιμικά επεισόδια :296 ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ, ΟΙ ΟΠΟΙΟΙ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ ΣΔτ2: 89,5% (272 επεισόδια) – ΜΗ:76 ±10 έτη Συχνότητα: 0.35-0.75 περιπτώσεις/100 ασθενείς ΤΕΠ ΣΔτ1:23 ασθενείς -24 επεισόδια)-ΜΗ:42 έτη Μέση τιμή Γλυκόζης: 38±23 mg/dl Υπογλυκαιμίες που νοσηλεύτηκαν 198 - 67% Αίτια : 53,6% Σουλφονυλουρίες 47% Ινσουλίνη Παράγοντες επιβαρυντικοί : Μεγάλη Ηλικία Νεφροπάθεια  Σουλφονυλουρίες Ινσουλίνη Σ.Ι.Παππάς Θνητότητα 4.4% (όλοι με ΣΔ2) ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Το μέσο κόστος ενός υπογλυκαιμικού συμβάντος ανά τύπο διαβήτη ανήλθε στα €280 (95%CI: €250-€300) και €566 (95%CI: €528-€610), για τα άτομα με ΔΤ1 και ΔΤ2 αντίστοιχα. Αναγωγή πανελληνίως: 5.000.000€ ετησίως Μυλωνά Μ., Φραγκουλάκης Β., Λιάσκος Χρ., Καλοπήτα Στ., Παπαζαφειροπούλου Α., Καραμαγγιώλης Σ., Βαζυντάρη Β., Λιάτης Στ.1. 27ο Συνέδριο ΔΕΒΕ, 2013 Σ.Ι .Παππάς
  • 33.
    4η ερώτηση Μετφορμίνη:Γιατί αποτελεί την πρώτη επιλογή στον θεραπευτικό αλγόριθμο?
  • 34.
    Έναρξη θεραπείας καιπροοδευτικές παρεμβάσεις ADA-EASD Αλγόριθμος Υπεργλυκαιμίας Αρχική παρέμβαση. Nathan et al. Diabetologia 2006;49:1711-1721  Με τη διάγνωση του διαβήτη, οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους με παρεμβάσεις στον τρόπο διατροφής, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και μετφορμίνη  Μετφορμίνη γιατί; IDF/EASD/ADA Consensus ADA/EASD 2013  αποτελεσματική μείωση της υπεργλυκαιμίας χωρίς υπογλυκαιμία (Μειώνει την HbA1c 1,5-2%) Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Σε περίπτωση Αντένδειξης ή δυσανοχής εναλλακτικά: η έλλειψη σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών  η μη αύξηση του βάρους( ) Βελτίωση δυσλιπιδαιμίας ( HDL  LDL   TG)  η καλή ανοχή  το χαμηλό κόστος Σουλφονυλουρία Γλινίδη Πιογλιταζόνη Ακαρβόζη Αναστολείς DPP-4  Μείωση θνητότητας (42%), ολικής θνησιμότητας (36%),  ΟΕΜ (39%) στη μελέτη UKPDS) Μείωση θανάτων.  Εμφάνισης Ca ? ΕΔΕ 2013 Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 35.
    5η ερώτηση Ποιοίασθενείς δεν μπορούν να λάβουν μετφορμίνη? 1.Σε αυτούς με Δυσανεξία 2.Διαβητικοί με ηλικία>75 ετών 3.Σε διαβητικούς με ιστική υποξία (ΚΑ.ΗΠ.Α,Αλκοολικοί κλπ) 4.σε όλους τους Νοσηλευόμενους 5.Σε ΧΝΑ
  • 36.
    Αντενδείξεις μετφορμίνης •Σε άτομα με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία: Cr ορού >1,4 mg/dL για τις γυναίκες ή 1,5 mg/dL για τους άνδρες • GFR > 60 ml/min: χορήγηση πλήρους δόσης • GFR 30-60 ml/min: χορήγηση μειωμένης δόσης • GFR <30 ml/min: πλήρης αντένδειξη • Χρόνια ηπατική ανεπάρκεια, αλκοολισμός • Ενεργός σοβαρή (σήψη) ή και μέτριας βαρύτητας λοίμωξη • Χειρουργικές επεμβάσεις • Γαστρική δυσανεξία • Ηλικία >80 ετών εκτός αν η Cl.cr είναι επαρκής • Ιστική υποξία Πρόσφατο ΟΕΜ – ασταθή στηθάγχη ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α. Πνευμονική ανεπάρκεια • Γαλακτική οξέωση • Σε περίπτωση χορήγησης ορισμένων σκιαγραφικών θα πρέπει να διακοπεί για 48 ώρες προ και μετά την εξέταση Αθανασία Παπαζαφειροπούλου
  • 37.
    6η ερώτηση Πρωτοδιαγνωσμένοςδιαβητικός ασθενής με HbA1c 6,5%: Οδηγίες οικογενιακού ιατρου Δίαιτα +Ασκηση +παρακολούθηση Συμφωνείται ? 1,όχι ,Πρέπει Δ+Α+Μετφ. 2.Συμφωνώ
  • 38.
     Metformin, abiguanide, remains the most widely used first-line type 2 diabetes drug; its mechanism of action predominately involves reducing hepatic glucose production .
  • 39.
    7η ερώτηση Σεποια ΜΗ διαβητικά άτομα μπορείτε να δώσετε μετφορμίνη? 1. άτομα με IGT ή με IFG ,για πρόληψη ΣΔτ2. 2,Σε παχύσαρκους προδιαβητικούς (BMI >35 kg/m2 και ηλικία <60 ετών) 3. σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔ κύησης 4.Σε ατομα με Μη Αλκοολική λιπώδη διήθηση ήπατος 5 ΣΕ ΚΑΝΕΝΑ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ (λόγω μη ένδειξης)
  • 40.
    Σε ποια ΜΗδιαβητικά άτομα μπορείτε να δώσετε μετφορμίνη? Η μετφορμίμη μπορεί να χορηγηθεί για την πρόληψη του ΣΔΤ2 σε  άτομα με IGT (A)  άτομα με IFG (E)  τιμή ΗbA1C 5,7–6,4% (E), ειδικά για BMI >35 kg/m2 και ηλικία Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 <60 ετών  σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔ κύησης (A)
  • 41.
    Σωστό ή Λάθος Η μετφορμίνη είναι επικίνδυνη σε ηλικιωμένους λόγω επιβαρυμένης νεφρικής λειτουργίας και δεν την χορηγώ, επειδή φοβάμαι την γαλακτική οξέωση. • GFR > 60 ml/min: χορήγηση πλήρους δόσης • GFR 30-60 ml/min: χορήγηση μειωμένης δόσης • GFR <30 ml/min: πλήρης αντένδειξη
  • 42.
    Μετφορμίνη & Γαλακτικήοξέωση • Γαλακτική οξέωση – εξαιρετικά σπάνια, αλλά σοβαρή – συνήθως όταν δεν έχει συνταγογραφηθεί σωστά η μετφορμίνη –U.K.: 1-5 περιπτώσεις/ασθενή έτος (25%: αντένδειξη χορήγησης μετφορμίνης) – Καναδάς 1980-1995: 9 περιπτώσεις/ασθενή έτος
  • 43.
    Σωστό ή Λάθος Μπορώ να χορηγήσω μετφορμίνη σε σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια.? Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να δοθεί μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία. Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α. ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α. (C)
  • 45.
    Σύγκριση Αποτελεσματικότητας &Ασφάλειας Αγωγής στον Σ.Δ.τ2 Διαφορές στο Βάρος & στην Υπογλυκαιμία 140 μελέτες head-to-head & 26 μελέτες παρατήρησης μονοθεραπείας ή συνδυασμένης αγωγής Bennett WL et al. Ann. Intern. Μετφορμίνη -ΌΧΙ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ Med. 2011 ; 154: 602-613 Μετφορμίνη -ΌΧΙ Αύξηση Βάρους Αλλά Μείωση Βάρους
  • 46.
    0 10 20 30 * UKPDS : Μείωση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου με τη μετφορμίνη ΟΜΑΔΑ SU/ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΟΜΑΔΑ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗΣ ** * * ** Relative risk reduction for metformin treatment (%) 0 10 20 30 40 50 * p < 0.05 ** p < 0.01 * ** * * Lancet 1998;352:837–53 UKPDS 34: Lancet 1998;352:854–65 Σ.Ι .Παππάς
  • 47.
    Πρώϊμη προσθήκη τηςμετφορμίνης στη σουλφονυλουρία (n=268) έναντι μονοθεραπείας με σουλφονυλουρία (n=269) σε ασθενείς που χρειάζονται πρόσθετο γλυκαιμικό έλεγχο H επίδραση της μετφορμίνης στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα και τα μείζονα καρδιαγγ. συμβάματα Μεταανάλυση 35 μελετών (7171 με μετφ. vs 11301 με placebo ή άλλη αγωγή) - Σημαντικό ώφελος στα endpoints στην ομάδα Μετφορμ. vs placebo (OR = 0,79 – C.I. 0.64-0,98 p= 0,03) - Ουδέτερη επίδραση συγκριτικά με ομάδες άλλης αντιδιαβ. αγωγής (OR = 1,03 – C.I. 0.72-1,71) - Αυξημένος κίνδυνος από συγχορήγηση μεταφορμίνης – σουλφ/ρίας (OR = 1,43 – C.I. 1.06-1,91 p = 0,01) - Μεγαλύτερο το ώφελος από την μετφορμίνη στους νέους διαβητικούς και σε μεγάλη χρονική διάρκεια χορήγηση της Diabetes Obes. Metab. 2010 Dec. 3 Αποτελέσματα: Μέση μεταβολή HbA1c σε 4 χρόνια: • SU : 8.2% • SU + MET: 7.7% Σημαντική αύξηση των σχετιζόμενων με το διαβήτη θανάτων και της κάθε αιτίας θνησιμότητας στην ομάδα UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-65 Σ.Ι .Παππάς
  • 48.
    Μετφορμίνη και ΣύνδρομοΠολυκυστικών Ωοθηκών ( PCOs )  Αντίσταση στην ινσουλίνη  Κοινός αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός για PCOs και Σ.Δ.τ2  H μετφορμίνη στο PCOs - Αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη - Ομαλοποιεί την έμμηνο ρύση - Προκαλεί ωορρηξία - Μειώνει τα επίπεδα της LH και της τεστοστερόνης - Βελτιώνει την υπογονιμότητα - Συγχορηγούμενη με την κιτρική κλομιφένη ενισχύει την πρόκληση ωορρηξίας N. Engl. J. Med. 2008 ; 358: 47-54 NAFLD & NASH: Θεραπευτική προσέγγιση ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΔΤ2  Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι ασθενείς με ΜΑΣΗ που λαμβάνουν μετφορμίνη  Βελτιώνουν τις τιμές των ηπατικών ένζυμων  ΔΕΝ Βελτιώνουν την ιστολογική εικόνα ( PCOs ) Αραιομηνόρροια ή / και αμηνόρροια Υπερανδρογοναιμία (κλινική ή βιοχημική) Πολυκυστικές ωοθήκες Επίπτωση: 6.5 - 6.7% ΜΕΛΕΤΗ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΣΔΤ2 DPP 1: 3 ΧΡΟΝΙΑ ΜΕΙΩΣΗ ΣΔ 31% ΝΝΤ 14 Σ.Ι .Παππάς
  • 49.
    TAKE HOME MESSAGE Πλεονεκτήματα  Δοκιμασμένη  Αποτελεσματική  Με χαμηλό κόστος  Με ιδιαίτερα καλό προφίλ ασφαλείας  Καλά ανεκτή (υπό προϋποθέσεις)  Δεν αυξάνει (ή μειώνει) το σωματικό βάρος  ΌΧΙ Υπογλυκαιμία  Μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Μειονεκτήματα  Γαστρεντερικές διαταραχές  Όχι καλά ανεκτή σε μεγάλες δόσεις και εφόσον δεν γίνει τιτλοποίηση της δόσης της Αποτελεσματικότητα Μονοθεραπεία / Συνδυασμοί Μείωση HbA1c: 1,0-2,0%
  • 50.
    Βασικά Ερωτήματα γιατην σωστή επιλογή της Αντιδιαβητικής αγωγής Ποιόν συνδυασμό μετφορμίνης θεωρείτε καλύτερο? Περιγράψτε για κάθε περίπτωση συγκεκριμένο προφίλ διαβητικού ασθενούς.
  • 51.
    Αλγόριθμ ος ADA/EAS D Εξατομίκε υση με βάση προτεραιό τητες της θεραπείας ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DMKEY POINTS Σ.Ι .Παππάς Ως δεύτερο φάρμακο μετά την μετφορμίνη? Glycemic targets & BG-lowering therapies must be individualized. Unless contraindicated, metformin = optimal 1st-line drug. Εξατομίκευση After metformin, data are limited. Combination therapy with 1-2 other oral / injectable agents is reasonable; minimize side effects . Comprehensive CV risk reduction - a major focus of therapy. Εξατομίκευση
  • 52.
    ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚ ΗΣΑΓΩΓΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΙΚΟΤΗΤΑη  ΗbA1C (%) Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Δίαιτα & Άσκηση 1.0-2.0 Μείωση σωματικού βάρους. Χαμηλό κόστος. Βελτίωση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Δυσκολία στη συμμόρφωση. Διγουανίδια Μετφορμίνη 1.0-2.0 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Χαμηλό κόστος. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <30ml/min). Αναστολείς α-Γλυκοσιδάσης Ακαρβόζη 0.5-0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <25ml/min). Σουλφονυλουρίες 1. Γλιβενκλαμίδη 2. Γλικλαζίδη MR 3. Γλιμεπιρίδη 1.0-2.0 Ταχύτερη επίτευξη στόχου. Χαμηλό κόστος. Αύξηση σωματικού βάρους. Υπογλυκαιμία. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <30ml/min). Μεγλιτινίδες 1. Ρεπαγλινίδη 2. Νατεγλινίδη 0.5-1.5 Ταχύτερη επίτευξη στόχου. Σχετικά υψηλό κόστος. Ήπιες υπογλυκαιμίες. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <15ml/min). Γλιταζόνες Πιογλιταζόνη 0.5-1.4 Βελτιώνει τη λιπιδαιμική εικόνα. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. προστασία έναντι οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (πιογλιταζόνη) Υψηλό κόστος. Βραδεία επίτευξη στόχου. Οίδημα. Αύξηση σωματικού βάρους. Κατάγματα. Καρκίνος ουροδόχου κύστης. Αντενδείκνυνται σε καρδιακή ανεπάρκεια όλων των σταδίων, σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια (GFR <5ml/min). Αναστολείς DPP-4 1. Σιταγλιπτίνη 2. Βιλνταγλιπτίνη 3. Σαξαγλιπτίνη 4. λιναγλιπτίνη 0.5-0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Αν GFR <50ml/min και έως το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, η δόση μειώνεται στο ήμισυ, ειδικά για τη σιταγλιπτίνη περαιτέρω μείωση της δόσης σε 25mg εάν το GFR <30ml/min. Μιμητικά GLP-1 1. Εξενατίδη 2. Λιραγλουτίδη 3. Λισιξενατίδη 4. Εξενατίδη -ΛΑΡ 0.5-1.0 Μείωση σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Ενέσιμα. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια: η Εξενατίδη σε GFR <50ml/min (ενώ όταν GFR 50- 30ml/min χορηγούνται 5 μg), η Λιραγλουτίδη σε
  • 53.
    Β.Καραμάνος Δίαιτα +Άσκηση 2.0% Β. ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ 2010 Μείωση της HbA1c % MONOTHERAPY SU 1.25 GLINIDE 0.75 ROSI 1.25 PIO 1.0 AGI 1.0 DPP-4 0.75 GLP-1 -- METFORMIN 1.0 + METFORMIN 0.8 0.7 1.0 1.0 0.7 0.8 1.0 -- Sherifali Diabetes Care 33:1859–1864, 2010, Phung JAMA 303:1410, 2010
  • 54.
    Οι σουλφονυλουρίες οδηγούνσε προοδευτική απώλεια της γλυκαιμικής ρύθμισης Οι γλιταζόνες παρέχουν αποτελεσματική γλυκαιμική ρύθμιση που διατηρείται μακροχρόνια DeFronzo RA Diabetes 2009; 58: 773-795 5 studies in subjects with IGT demonstrated that TZDs prevent the progression of IGT to Type 2 diabetes (DREAM, ACT NOW, TRIPOD, PIPOD and DPT)
  • 55.
    Αντιδιαβητική Αγωγή καιΓλυκαιμική Ρύθμιση Μετα-ανάλυση Μελετών Phung OJ. JAMA 2010 ; 303: 1410-1418
  • 56.
    Άνδρας, 54 ετών,ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, οδηγός ταξί, καπνιστής, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, (ΑΠ 135/84) Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη (LDL 72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. 1.Περιγραφή Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρωνν: Μεταβολικού  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl προφίλ  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 2.Ποια είναι η θεραπευτική Επιλογή επιλογή? 1.Πιογλιταζόνη 2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη 4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη Περίπτω ση 1
  • 57.
    Παράγοντες κινδύνου εμφάνισηςσοβαρής υπογλυκαιμίας σε διαβητικά άτομα 3ης ηλικίας Υπογλυκαιμία:Έχει την ίδια κλινική σημασία σε όλους?  Κινδυνεύουν περισσότερο:  Οι ηλικιωμένοι (>65& >75ετών)  Ασθενείς με μεγάλη διάρκεια διαβήτη  Ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια  Ασθενείς που παίρνουν πολλά φάρμακα  Οι χρήστες αλκοόλ Λήψησουλφονυλουρίας(γλιβενκλαμιδη)  Ινσουλινοθεραπεία Ελαττωμένη πρόσληψη τροφής Άτομα με απώλεια των προειδοποιητικών συμπτωμάτων της υπογλυκαιμίας   Ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα  Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία  Ασθενείς μοναχικοί.. Θ.Αλεξανδρίδης Σ.Ι.Παππάς–Ημερίδες ΠΦΥ 2009
  • 59.
    ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ Γλιβενκλαμίδη ΓλικλαζίδηΓλιμεπιρίδη Μηχανισμός δράσης Αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης(ΜΗΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΞΑΡΤΟΜΕΝΑ) Τί ρυθμίζει Προγευματική και μεταγευματική υπεργλυκαιμία Ισχύς Ελάττωση HbA1c 1-2% Περιεκτικότητα ανά 5 mg 30 mg/60mg 1-2-3-4 mg δισκίο Δοσολογία 2.5-20mg/ημ 30-120 mg/ημ 1-6mg/ημ Πριν από τα γεύματα Ανεπιθύμητες ενέργειες Αύξηση σωματικού βάρους, υπογλυκαιμία Aντενδείξεις GFR<30 min/ml –ΠΡΟΣΟΧΗ <60 Διπλός συνδυασμός Μετφορμίνη, ακαρβόζη, πιογλιταζόνη, αναστολείς DPP-4, μιμητικά GLP-1, ινσουλίνη,A-SGLT2 Τριπλός συνδυασμός Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς εκτός μεγλιτινιδών Αποτελεσματικότητα Μονοθεραπεία 1-2% Συνδυασμοί: ο.8-1% Σ.Ι .Παππάς
  • 60.
    Θνησιμότητα και καρδιαγγειακόςκίνδυνος σχετιζόμενα με την λήψη διαφόρων ινσουλινοεκκριτικών (σύγκριση με μετφορμίνη) 107.800 άτομα με ΣΔ (9600 με προηγούμενο ΕΜ) – Fu= 9 έτη EHJ 2011 doi: Σ.Ι .Παππάς 10.1093/eurheartj/ehr077
  • 61.
    Σουλφονυλουρίες: κλινική επισκόπηση Αποτελεσματικότητα Βελτιώνουν τη γλυκαιμική ρύθμιση Προάγουν την ενδογενή παραγωγή ινσουλίνης Μειώνουν τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας 60–70 mg/dL Μειώνουν την HbA1c κατά 1,0–2,0% Ανεξάρτητα από την παρουσία της Γλυκόζης Ασφάλεια και ανοχή Σχετίζονται υπογλυκαιμία (Ηλικία, Μειωμένη πρόσληψη υδατανθράκων, Νεφρική και Ηπατική ανεπάρκεια, Χρήση αλκοόλ, Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα) Αύξηση βάρους Χωρίς ειδική δράση στα λιπίδια πλάσματος ή την αρτηριακή πίεση Μακροπρόθεσμη αποτυχία ≈ 30% των ασθενών / έτος Μπορεί να συνδέονται με αυξημένη καρδιαγγειακή θνησιμότητα ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ- Ασθενείς με σταθερές συνήθειες ( π.χ. γεύματα ) - Ασθενείς που έχουν λειτουργικά β-κύττ ( διάρκεια Σ.Δ. < 10 έτη ) -Σε ασθενείς που αυτοελέγχουν το σάκχαρό τους - Όταν βαραίνει στην απόφαση της αγωγής, το κόστος ( ανεργοι-ανασφάλιστοι) Σ.Ι .Παππάς
  • 62.
    Φυσιολογικές δράσεις της GLP-1 Στομάχι Γαστρικής κένωσης 1,2 Ήπαρ (έμμεση δράση) Έκκρισης ινσουλίνης1 Έκκρισης γλυκαγόνης1,2 Βιοσύνθεσης ινσουλίνης 1 Πολλαπλασιασμού β-κυττάρων *1 Απόπτωσης β-κυττάρων *1 Προστατεύει την αντιρρόπηση της υπογλυκαιμίας 3 *Σε ζωικά μοντέλα Μυς (έμμεση δράση) Πρόσληψης γλυκόζης1 Εγκέφαλος Πρόσληψης τροφής 2 Πάγκρεας Παραγωγής γλυκόζης1 GLP-1 από τα εντερικά κύτταρα L . 1. Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology 2007;132:2131–2157 2. Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929– 2940 3. Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006;368:1696−1705  Μειωμένη έκκριση GLP-1 στον ΣΔ τύπου 2  Μειονεκτεί και η δράση του GLP-1 στον ΣΔ τύπου 2 Προστασία και βελτίωση της λειτουργίας Λήψη τροφής Απελευθέρωση ΓΣ ορμονών — Ινκρετινών*(GLP-1 and GIP) Γλυκοζοεξαρτώμε νη αύξηση της παραγωγής insulines και Μείωσης τηςγλυκαγόνης από τα α -κύτταρα (GLP-1 and GIP) Μείωση του σωματικού βάρους
  • 63.
    Μετφορμίνη & αναστολείςDPP-4 : Συνδυασμός σε δισκίο αντιδιαβητικών παραγόντων με παραπλήσιους μηχανισμούς δράσης Όργανο Στόχος Δράση Μετφορμί νη Αναστολείς DPP-4 Ενισχύεται η γλυκοζο-εξαρτώμενη έκκριση Ινσουλίνης  Καταστέλλεται η έκκριση γλυκαγόνης  Περιορίζεται η παραγωγή γλυκόζης στο Ήπαρ   Βελτιώνεται η αντίσταση στην Ινσουλίνης  Ασφάλεια & Ανεκτικότητα Περιορισμένο κίνδυνο Υπογλυκαιμίας   Δεν αυξάνεται το Σωματικό Βάρος   β-κύτταρα (πάγκρεας) α -κύτταρα Drucker DJ, Nauck MA. Lancet . 2006;368:1696–1705 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360–372. Ο συνδυασμός ΜΕΤ+ΙΝΚΡΕΤΙΝΟΠΑΡΑΓΩΓΑ Διορθώνει: Έκκριση ΙΝΣ+ΑΙ+Μείωση ηπατικής γλυκόζης
  • 64.
    Αναστολείς DPP-4 :Δράσεις& Αποτελεσματικότητα Αυξάνουν το GLP1 Νηστείας και Μεταγευματικά Μειώνουν FBG ,PBG & HbA1-c Βελτιώνουν την νησιδιακή λειτουργία των β-κ και των α-κ στον ΣΔτ2 Αυξάνουν την μάζα των β-κυττάρων (ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ) • Μονοθεραπεία (αν αντενδείκνυται η μετφορμίνη) • Συνδυασμός με Μετφορμίνη ή /Γλιταζόνη ή /και σουλφονυλουρία (?) • Από το στόμα • 1 φορά την ημέρα (VILDA 1X2) • Χορήγηση ανεξάρτητα γευμάτων • Όχι αύξηση σωματικού βάρους • Όχι υπογλυκαιμίες • (ΠΡΟΣΟΧΗ +ΣΟΥΛ ή με ΙΝΣ) • Όχι τιτλοποίηση • Όχι ανεπιθύμητες • Καρδιοπροστατευτικά • Διατήρηση του β κυττάρου (?) Αποτελεσματικότητα Μονοθεραπεία Μείωση HbA1-c 0.85-1% Συνδυασμοί Μείωση HbA1-c 0.6- 1,15%
  • 65.
    Aποτελεσματικότητα των κατηγοριών αντιδιαβητικής θεραπείας McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39 Σ.Ι .Παππάς
  • 66.
    Επιδράσεις των αντιδιαβητικώνθεραπειών στην εμφάνιση υπογλυκαιμιών και το σωματικό βάρος ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε σοβαρή υπογλυκαιμία από SU απαιτείται νοσηλεία  Αίτιο :2/3 όλων των υπογλυκαιμιών (20%)  συχνά παρατεταμένη 66 McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39  Θνητότητα 10%  συχνά υποτροπιάζει McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39 Σ.Ι .Παππάς
  • 67.
    Ο Συνδυασμός A-DPP-4& Μετφορμίνης vs Σουλφονυλουρίας+Μετφορμίνης +παρείχε Μείωση του ΣΒ των ασθενών (vs Αύξησης ΣΒ) και σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης υπογλυκαιμιών  Σουλφονυλουρίαa +μετφορμίνη (n=416) vs Σιταγλιπτίνηb +μετφορμίνη (n=389) Ο συνδυασμός Σιταγλιπτίνης & Μετφορμίνης παρείχε Μείωση του ΣΒ των ασθενών (vs Αύξησης ΣΒ)Δ=-2.5 Κg και σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης υπογλυκαιμιών(5% (vs 32%) Vildagliptin vs glimepiride: Υπογλυκαιμίες Σοβαρές(0 vs 10%) SAXAGLIPTIN vs GLIPIZIDE Υπογλυκαιμίες: 3% vs37% Βάρος :Διαφορά 2 Κg Linagliptin vs glimepiride: Υπογλυκαιμίες 4φορές λιγότερες Βάρος :Διαφορά (-2.7 Kg) ΙΔΙΑ Μείωση HbA1-c 0.8-%
  • 68.
    Αναστολείς DPP-4:Καλή επιλογήσε ηλικιωμένους με ΣΔτ2 Πλεονεκτήματα: - Εύκολο δοσολογικό σχήμα - Εξίσου αποτελεσματικοί σε ηλικίες For elderly patients with type 2 DM, reductions in HbA(1c) after treatment with a DPP-4 inhibitor were not significantly >65 ετών - οχι υπογλυκαιμίες –Οχι αύξηση different from those in younger patients. Use βάρους - Μπορούν να συνδυαστούν με άλλα of DPP-4 inhibitors in these studies was associated with a low risk of hypoglycemia, and these agents were αντιδιαβητικά δισκία (ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕ ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ!)  Μειονεκτήματα - Κόστος ? - Ανεπιθύμητες ενέργειες: ναυτία (Exenatide) - Αντένδειξη σε μέτρια και σο - βαρή νεφρική ανεπάρκεια weight neutral. Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8: 405-18 ΓΛΙΠΤΙΝΗ: κατάλληλη. Όχι σοβαρές αλληλεπιδράσεις, Όχι ηλικιακοί περιορισμοί, Εύκολο δοσολογικό σχήμα Σ.Ι .Παππάς
  • 70.
    Χαρακτηριστικά των DPP-4 Σχετικός μεταβολισμός σε όργανο1 Ενεργοί Μεταβολίτες Κύρια οδός απεκκρισης % Νεφρικής απεκκρισης2 Τιτλοποίηση δοσης ή περιορισμοί λογω ΝΑ3 Ανάγκη για Εργαστηριακή παρακολούθηση Σαξαγλιπτίνη 5 mg QD Ήπαρ Όχι Νεφρά Νεφρά 75% Ναι Σιταγλιπτίνη 100 mg QD Όχι Όχι Νεφρά 87% Ναι Βιλνταγλιπτίνη 50 mg bid Ήπαρ Όχι 85% Ναι Αλογλιπτίνη 25 mg QD Όχι Όχι Νεφρά 60 - 71% Ναι Νεφρική λειτουργία Λιναγλιπτίνη 5 mg QD Όχι Όχι Χολή & γαστρεντερικό 5% Όχι Όχι Μεταβολισμός Απέκκριση Δοσολογία & παρακολού θηση Νεφρική λειτουργία Νεφρική λειτουργία Νεφρική & Ηπατική λειτουργία 1- If metabolized to a relevant degree 2- Including metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of C14 labeled drug 3- As recommended in countries, where respective DPP-4 inhibitor is available Λιναγλιπτίνη US PI; Saxagliptin US PI; Scheen AJ. Diabetes Obes Metab. 2010;12: 648–658; Deacon CF. Diabetes Obes Metab. 2011; 13: 7–18; Vincent et al. 2007, Drug Metab Dispos 35:533–538; He et al. 2009, Drug Metab Dispos 37:536–544; Christopher R et al. 2008 Clin Ther 30:513–527.
  • 71.
    Κλινικές διαφορές Νεφρικήανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Ήπια (Cl cr >50 ml/min) Μέτρια (Cl cr 30 -50 ml/min) Σοβαρή (Cl cr <30 ml/min) Ήπια/ Μέτρια Σοβαρή Σιταγλιπτίνη (Januvia,  ½ δόση ¼ δόση  ? Βιλδαγλιπτίνη (Galvus, Jalra)  NAI 50mg Δεν συνιστάται (απαιτεί έλεγχο ηπατικής βιοχημείας πριν την έναρξη και παρακολούθηση μετά) Σαξαγλιπτίνη (Onglyza)  ½ δόση (US) ½ δόση (US)  ? Λιναγλιπτίνη (Trajenta, )      Αλογλιπτίνη  ½ δόση ¼ δόση
  • 72.
    Αξιολόγηση της Υπογλυκαιμίαςκαι της επίδρασης της στην ποιότητα Ζωής των ασθενών με ΣΔτ2(HYPO) • Γ.Ρομπόπουλος Μ.Χατζίκου,Ε.Κόσσιβα,Ι.Υφαντόπουλος Ασθενείς με ΣΔτ2 6.631 καθορισμό ΠΖ(QoL) με ADDQoL-19 Συμπέρασμα: Οι διαβηττικοί, που παρουσιάζουν υπογλυκαιμίες και είναι Αρρύθμιστοι έχουν χαμηλότερα επίπεδα Ποιότητας Ζωής. Μετφορίινη & Α –DPP-4 προκαλούν λιγότερες Υπογλυκαιμίες , καλύτερη ρύθμιση & Καλύτερη Ποιότητα Ζωής Αποτελέσματα : Υπογλυκαιμίες vs ΌΧΙ ΥΠΟ Απλές: n=1354 (20.4%) Σοβαρές : n=767 (11,4%) ΠΖ=-3.26 VS -3.05 P<0.005 (υπο vs όχι υπο) Αρρύθμιστοι VS Ρυθμισμένοι ΠΖ= -3.33vs -2.73 p<0.005 Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 25,3, 2012-26 ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΔΕΒΕ 2012 Σ.Ι .Παππάς
  • 73.
    Νεότερα Ινσουλινοεκκριτικά ΑναστολείςDDP-4 • Πλεονεκτήματα • Αποτελεσματικότητα • Μείωση HBAc-1(0.7-1.1%) • Aσφάιεια(καλό προφίλ-Πολύ καλά ανεκτά) • Eυκολο δοσολογικό σχήμα • Χωρίς τιτλοποίηση (GFR>50min/ml) • ΌΧΙ Αυτοπαρακολούθηση Γλυκόζης • ΌΧΙ Υπογλυκαιμίες • ( κίνδυνοςμε SUL), • OXI Aύξηση Βάρους • Προστασία Β-κυττάρου? • Μειονεκτήματα •Κόστος? Καλή επιλογή . Έχουν ένδειξη σε ηλικιωμένους
  • 74.
    Σύγκριση Αναστολέων DPP-4και Σουλφονυλουριών Αναστολείς DPP-4 Σουλφονυλουρίες Μείωση FBG Μείωση PBG HbA1c Υπογλυκαιμία OXI ΝΑΙ Μείωση σωματικού βάρους ΝΑΙ ή ουδέτερη Προστασία β-κυττάρου (Διατήρηση ή και αύξηση της μάζας, αύξηση νεογένεσης) ΝΑΙ ; ΟΧΙ Kαρδιαγγειακός Κίνδυνος Μικρός κίνδυνος ?? Μεγάλος κίνδυνος ?? Αναπροσαρμογή Δόσης οχι ΝΑΙ
  • 75.
    Άνδρας, 54 ετών,ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, οδηγός ταξί, καπνιστής, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη (LDL 72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρωνν:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.ΠΡΟΦΙΛ Διαβητικός +ΜΣ Επάγγελμα :κίνδυνος Υπογλυκαιμία 2.Επιλογή Σιταγλιπτίνη οδηγός ταξί Περίπτω ση 1
  • 76.
    Περίπτω ση 2 Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, άνεργος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.Περιγραφή Μεταβολικού προφίλ 2.Ποια είναι η θεραπευτική επιλογή? Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη 2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη 4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη
  • 77.
    Άνδρας, 54 ετών,ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, άνεργος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.ΠΡΟΦΙΛ ΚΟΣΤΟΣ 2.Σουλφ. Περίπτω ση 2
  • 78.
    Άνδρας, 52 ετών,ΒΜΙ 26 Kg/m2, δάσκαλος, με ΣΔΤ2 από 2ετίας –ιστορικό ΣΝ-Ασυμπτωματικός - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 -ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, (ΑΠ 135/84) Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη -(LDL 72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ 1.ΠΡΟΦΙΛ - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Μεταβολικ Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων: ής ρύθμισης  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl 2.επιλογή?  HbA1c 7,8% Περίπτω ση 3 Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη 2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη 4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη
  • 79.
    Συστηματικές & καρδιαγγειακέςδράσεις Γλιταζονών TZDs  Διαφοροποίση προλιποκυττάρων Μικρά ινσουλινοευαίσθητα λιποκύταρα ΥΔ  FFA  TNFa  TG  adiponectin  GLUT4  ΡΑΙ-1  Ινωδογόνο Μυς Ήπαρ  Χρησιμοποίηση Γλυκόζης  Γλυκόζης  Γλυκόζης (HbA1c 0.5-1%) Β-κύτταρο  Έκκριση Ινσουλίνης  Προινσουλίνης Αγγείο  Λειτουργία ενδοθηλίου  Α.Π.  Πάχυνση τοιχώματος αγγείου  Μικροαλβουμινουρία  MMP-9 PPARγ Goldstein BJ. Am J Cardiol. Suppl 2002. Βελτίωση Α.Ι.  sd LDL  ox LDL  TG  HDL Μείωση Καρδιαγγειακής Νόσου ; Πιογλιταζονη Σ.Ι .Παππάς
  • 80.
    Μελέτη Ecla: Μεταβολήτης Γλυκόζη νηστείας σε 6 και 12 μήνες PIO+SU PIO+MET SU+MET 6 μήνες -21,24% 6 μήνες -25,55% 6 μήνες -27,49% 12 μήνες -26,34% 12 μήνες -31,96% 12 μήνες -6% -16% -26% -36% -31,10% Ποσοστό αλλαγής η Μελέτη Ecla: Μεταβολή της HbA1c σε 6 και 12 μήνες 6 μήνες -1,07 12 μήνες -1,53 6 μήνες -1,14 12 μήνες -1,46 6 μήνες -0,73 12 μήνες -0,97 0 -0,4 -0,8 -1,2 -1,6 -2 % PIO+SU PIO+MET SU+MET p=<0,0001 (Wilcoxon) p=<0,0001 (Wilcoxon) Karamanos V and the HELLENIC ECLA STUDY GROUP. Abstract 42nd ΕΑSD, Copenhagen-Mamoe 2006 Kruskal-Wallis Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟ Σ:Ο ΔΑΣΚΑΛΟΣ ΜΑΣ Σ.Ι .Παππάς
  • 81.
    PIO+SU PIO+MET SU+MET 6 μήνες -16,37% 12 μήνες -21,55% 6 μήνες -11,11% 6 μήνες -16,60% 12 μήνες -15,06% -2% -6% -10% -14% -18% -22% 12 μήνες -20,66% -26% Ποσοστό αλλαγής από την έναρξη p< 0,0001 (Wilcoxon) Kruskal-Wallis P=0,0005 HDL Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ:Ο ΔΑΣΚΑΛΟΣ ΜΑΣ Karamanos V and the HELLENIC ECLA STUDY GROUP. Abstract 42nd ΕΑSD, Copenhagen-Mamoe 2006 Μελέτη Ecla: 6 μήνες -7,97% 6 μήνες -10,34% 10% 8% 6% 4% 2% 6 μήνες -9,81% 12 μήνες -11,32% 12 μήνες -14,57% 12 μήνες -15,22% -2% -7% -12% -17% PIO+SU PIO+MET SU+MET Ποσοστό αλλαγής από την έναρξη Kruskal-Wallis P=0,0052 P=0,0001 TG 12 μήνες 8,27% 12 μήνες 4,33% 6 μήνες 2,38% 6 μήνες 6,09% 6 μήνες 5,64% 12 μήνες 9,25% 0% PIO+SU PIO+MET SU+ME T Ποσοστό αλλαγής από την έναρξη Kruskal-Wallis P<0,0001 LDL Σ.Ι .Παππάς
  • 82.
    Proactive: Η Πιογλιταζόνημπορεί να μειώσει τα καρδιαγγειακά συμβάματα (3-year Kaplan-Meier estimate) Πιογλιταζόνη % Placebo % RR % p Εμφάνιση ΚΡΔ επεισοδίου 21.0 23.5 10 0.095 ΑΕΕ, ΟΕΜ ή Θάνατος 12.3 14.4 16 0.027 • 16% μείωση του σχετικού κινδύνου της θνητότητας, ΑΕΕ ή ΟΕΜ • 48 ασθενείς πρέπει να λάβουν Πιογλιταζόνη για 3 χρόνια για να αποφευχθεί το πρώτο ΑΕΕ, ΟΕΜ ή θάνατος Σ.Ι .Παππάς
  • 83.
    Ο κίνδυνος εμφράγματοςμυοκαρδίου στα άτομα με διαβήτη σε σχέση με το είδος αντιδιαβητικής αγωγής Αναδρομική UK μελέτη (1990 – 2005), 92000 άτομα με ΣΔ ΙΙ Έμφραγμα μυοκαρδίου Θνησιμότητα 0.71 BMJ 2009;339:b 4731 Σ.Ι .Παππάς
  • 84.
    Μελέτη ACTnow Γλιταζόνες: Πιογλιταζόν η Δράσεις πέραν της Γλυκόζης Πρόληψη NALFD PCOS Cataldo Netall Huma Reproduction 2006, 21, 109-120 Ralph A. DeFronzo et al. N Engl J Med 2011;364:1104-15.
  • 85.
    Ανεπιθύμητες ενέργειες -Αντενδείξεις Αναιμία Οίδημα (περιφερικό 5%)- Ιδιαίτερα με ινσουλίνη (15%) Το οίδημα ανταποκρίνεται στη χορήγηση σπειρονολακτόνης ή αμιλορίδης J Am Soc Nephrol 2006;17:3482-3490 Αύξηση σωματικού βάρους 1-4 Κg(ανακατανομή λίπους, αυξάνει το υποδόριο, όχι το ενδοκοιλιακό) Όχι ηπατοτοξικότητα Καρδιακή ανεπάρκεια - <1% μονοθεραπεία TZDs - 2-3% TZDS και Ινσουλίνη Οι Γλιταζόνες μπορούν να κάνουν έκδηλη ή να επιδεινώσουν προϋπάρχουσα ΚΑ και πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας Κατάγματα οστών Κατάγματα παρατηρήθηκαν σεε 2.6% των μετεμηνοπαυσιακών γυναικών, στα άκρα, όχι στους άνδρες ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου Ι έως ΙV κατά NYHA Σε άτομα με ηπατική ανεπάρκεια Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης < 10ml/min) Hx καρκίνου κύστης ή αιματουρία Γλιταζονών Echoκαρδιάς:ΣΕ ΟΛΟΥΣ? ΌΧΙ σε κλάσμα εξώθησης <40%
  • 86.
    Do We StillNeed Pioglitazone for the Treatment of Type 2 A risk-benefit Diabetes? critique in 2013 Υes, we still need pioglitazone for the treatment of T2DM. Protection effects of pioglitazone relating to various organs. Schernthaner G et al. Dia Care 2013;36:S155-S161
  • 87.
    Άνδρας, 52 ετών,ΒΜΙ 26 Kg/m2, δάσκαλος, με ΣΔΤ2 από 2ετίας –ιστορικό ΣΝ- Ασυμπτωματικός 1.ΠΡΟΦΙΛ - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% Διαβητικός +ΜΣ ΥΨΗΛΟΣ:κίνδυνος ΚΑΝ-ΌΧΙ Παχύσαρκος Υπογλυκαιμία ΄2.Επιλογή ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΌΝΗ Περίπτω ση 3
  • 88.
    4ηΠερίπτωση Γυναίκα 76ετών,συνταξιούχος, με ΣΔτ2 από 5ετίας και εμμηνόπαυση σε ηλικία 43 ετών. Aναφέρει κάταγμα ΔΕ ισχίου συνεπεία πτώσεως. Ύψος=162 cm, Βάρος=89 kg Έλαβε αρχικά μετφορμίνη 1000 mg και σταδιακά ανήλθε η δόση στα 2000 mg, την οποία λαμβάνει το τελευταίο τρίμηνο. HbA1c: 7,8% Ο γιατρός προβληματίζεται για την προσθήκη πιογλιταζόνης 30 mg ή αναστολέα DPP-IV. Ερώτηση Εσείς τι θα δίναται? 1. Πιογλιταζόνη 2. Α- DPP-4 3A-SGLT2 4,sulf Απάντηση 2. Α- DPP-4
  • 89.
    Κατάγματα: Παράγοντες κινδύνου •Κατάγματα παρατηρήθηκαν σε 2.6% των γυναικών που έλαβαν πιογλιταζόνη έναντι 1.7% των γυναικών που έλαβαν συγκριτικό φάρμακο (μετφορμίνη ή σουλφονυλουρίες ή εικονικό φάρμακο ). •Tα κατάγματα αυτά παρατηρήθηκαν στα άκρα και όχι στη σπονδυλική στήλη ή στο ισχίο. •Δεν παρατηρήθηκε καμία αύξηση στα ποσοστά καταγμάτων σε άντρες που έλαβαν πιογλιταζόνη (1.3%) έναντι του συγκριτικού φαρμάκου • (1,5%). Ο κίνδυνος καταγμάτων πρέπει να εκτιμάται κατά τη θεραπευτική αγωγή των γυναικών με πιογλιταζόνη  Ηλικία ( > 65 )  Προηγούμενο κάταγμα ευθραστότητας  Οστική πυκνότητα  BMI < 20  Χρήση γλυκορτικοειδών  Κατάχρηση αλκοόλ  Ρευματοειδής αρθρίτις Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster, JY, Borgström F, Rizzoli R, on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women . Osteoporos Int (2008) 19:399-428.
  • 90.
    Επιλογή Αντιδιαβητικής αγωγής Πιογλιταζόνη  Ισάξια αποτελέσματα σε < 65 και ≥ 65 έτη είτε ως μονο-θεραπεία είτε σε συνδυασμό με δισκία και ινσουλίνη (-Α1C 1-1.5%).  Η πιογλιταζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο (ήπια, μέτρια και σοβαρή)  Συνιστάται :  Σε ηλικιωμένους +ΧΝΝ  Σε Διαβητικούς με ΝΑFLD  .Σε διαβητικούς με Ιστορικό ΚΑΝ  Προσοχή Καρδιακή ανεπάρκεια  Κίνδυνος κατάγματος  (Μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα: 2Χ κίνδυνος κατάγματος)  Βάρος Σ.Ι .Παππάς
  • 91.
    Γυναίκα 54 ετών,ΒΜΙ 341 Kg/m2, Δικηγόρος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη(Εντός στόχων) - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.ΠΡΟΦΙΛ 2.Επιλογή? Περίπτω ση 5 Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη 2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη 4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη ή Εξενατίδη ΛΑΡ
  • 92.
    Δίαιτα & Άσκηση1.0-2.0 Μείωση σωματικού βάρους. Χαμηλό κόστος. Βελτίωση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Δυσκολία στη συμμόρφωση. Διγουανίδια Μετφορμίνη 1.0-2.0 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Χαμηλό κόστος. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια <30ml/min). Αναστολείς α-Γλυκοσιδάσης Ακαρβόζη 0.5-0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια <25ml/min). Σουλφονυλουρίες 1. Γλιβενκλαμίδη 2. Γλικλαζίδη MR 3. Γλιμεπιρίδη 1.0-2.0 Ταχύτερη επίτευξη στόχου. Χαμηλό κόστος. Αύξηση σωματικού βάρους. Υπογλυκαιμία. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια <30ml/min). Μεγλιτινίδες 1. Ρεπαγλινίδη 2. Νατεγλινίδη 0.5-1.5 Ταχύτερη επίτευξη στόχου. Σχετικά υψηλό κόστος. Ήπιες υπογλυκαιμίες. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια <15ml/min). Γλιταζόνες Πιογλιταζόνη 0.5-1.4 Βελτιώνει τη λιπιδαιμική εικόνα. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Βραδεία επίτευξη στόχου. Οίδημα. Αύξηση σωματικού βάρους. Κατάγματα. Καρκίνος ουροδόχου κύστης. Αντενδείκνυνται σε καρδιακή ανεπάρκεια των σταδίων, σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια (GFR <5ml/min). Αναστολείς DPP-4 1. Σιταγλιπτίνη 2. Βιλνταγλιπτίνη 3. Σαξαγλιπτίνη 4. λιναγλιπτίνη 0.5-0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Αν GFR <50ml/min και έως το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, η δόση μειώνεται ήμισυ, ειδικά για τη σιταγλιπτίνη περαιτέρω μείωση της δόσης σε 25mg εάν το GFR <30ml/min. Μιμητικά GLP-1 1. Εξενατίδη 2. Λιραγλουτίδη 3. Λισιξενατίδη 4. Εξενατίδη - ΛΑΡ 0.5-1.0 Μείωση σωματικού βάρους. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Υψηλό κόστος. Ενέσιμα. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια: η Εξενατίδη GFR <50ml/min (ενώ όταν 50-30ml/min χορηγούνται μg), η Λιραγλουτίδη σε GFR <60ml/min).
  • 93.
    GLP-1R ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ: “ΠΑΡΟΜΟΙΑ”ΔΟΜΗ ΜΕ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ GLP-1 DPP4 Native Human Exenatide 2.4 h red circles = differences vs. native GLP-1 GLP-1 2-3 min Liraglutide 12-13 h 53% ομολογία αμινοξέων Lixisenatide 1.5-4.5 h Exenatide QW >24 h Adapted from Werner U et al. Regul Pept, 2010; 164: 58–64 97% ομολογία αμινοξέων 50% ομολογία αμινοξέων Long acting 53% ομολογία αμινοξέων Christensen et al. IDrugs 2009;12:503– 13; Ratner et al. Diabet Med 2010;27:1024–32 Short acting
  • 94.
    Αγωνιστές GLP-1 Βραχείαςκαι μακράς δράσης Παράμετροι Βραχείας Δράσης Μακράς Δράσης Δραστικές Ουσίες Αναλόγων GLP-1 Εξενατίδη (Χ2 ημερησίως) Λιξισενατίδη (Χ1 ημερησίως) Λιραγλουτίδη Εξενατίδη LAR Ντουλαγλουτίδη Αλμπιγλουτίδη / Χρόνος Ημίσειας Ζωής 2–5 ώρες 12 ώρες – Μερικές Ημέρες ΔΡΑΣΕΙΣ  Γλυκόζη Νηστείας ↓ ↓↓↓  Μεταγευματική γλυκόζη ↓↓ ↓  Ρυθμός Γαστρικής Κένωσης Επιβράδυνση Χωρίς Επίδραση  Μείωση Σωματικού Βάρους 1–5 kgr 2–5 kgr  Συχνότητα Ναυτίας 20–50%, εξασθενεί αργά (σε διάστημα εβδομάδων ή αρκετών μηνών) 20–40% εξασθενεί σύντομα (σε διάστημα ~4–8 εβδομάδων) Σ.Ι .Παππάς
  • 95.
    Τα GLP-1 στηνκλινική πράξη • Πλεονεκτήματα  Αποτελεσματικά στη μείωση της HbA1c  Μείωση του Σωματικού Βάρους  Πολύ χαμηλός κίνδυνος υπογλυκαιμίας (εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση συγχορήγησης τους με SU) 03/12/2014 95  Θετική επίδραση σε παράγοντες και δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου • Ανεπιθύμητες ενέργειες  Γαστρεντερικές (ναυτία έμετος)  Παγκρεατίτιδα;  Καρκίνος θυρεοειδούς • Μειονεκτήματα  Ενέσιμο Σ.Ι .Παππάς  Ακριβό Άγνωστη η ασφάλεια κατά τη μακροχρόνια χρήση
  • 96.
  • 97.
    GLP-1 AGONIST: Επιδράσειςστο Βάρος LIS/DAIILY Σ.Ι .Παππάς
  • 98.
    GLP-1 AGONIST: ΚαρδιομεταβολικέςΕπιδράσεις LIS/DAIILY Σ.Ι .Παππάς
  • 99.
    Η επίδραση τηςExenatide στη γλυκαιμική ρύθμιση και το σωματικό βάρος: Δεδομένα 3 ετών παρακολούθησης 217 ΣΔ ΙΙ Εβδομάδα 156 -5,3 kg (95% CI: -6,0 έως - Εβδομάδα 156 P<,0001) -1,0% (95% CI: - 1,1 έως -0,8%. Ο γλυκαιμικός έλεγχος διατηρήθηκε για 3 έτη 4,5 kg. Οι ασθενείς συνέχιζαν να χάνουν βάρος για διάστημα 3 ετών Klonoff D, Curr Med Res, 2008: 24(1) P<,0001) -1.1% 52WK Εβδομάδα 156 -1,0% (95% CI: - 1,1 έως -0,8%. P<,0001)
  • 100.
    Αγωνιστές GLP-1 σεσυνδυασμό με βασική ινσουλίνη +Εξενατίδη Τιτλοποιημένη ινσουλίνη Glargine + Εξενατίδη, * * *P<0,001 για τις συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων. Mείωση Βάρους -3Kg 0 10 20 30 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 Μεταβολή της HbA1c (%) Χρόνος (εβδομάδες) Εικονικό φάρμακο -1,04% -1,74% Buse JB, et al. Ann Intern Med. 2011;154:103-112. A1C 8.3-8.5% Insulin 0.5 u/kg BMI 33-34 -1.0% +20u +1.0kg -1.7% +13u -1.8kg Minor hypoglycemia 25% (EXE) vs 29% (PLB) HbA1c FPGPPG Σ.Ι .Παππάς
  • 101.
    Liraglutide vs. glimepiride LEAD-3 extension (monotherapy) Mean HbA1c over time - ITT population Change in body weight, 2-year completers Observed mean±SEM, no imputation for missing values, no LOCF performed Garber et al. Diabetes Obes Metab 2011 (LEAD 3, 2-year extension) Observed mean±SEM, no imputation for missing Change in body weight (kg) values, no LOCF performed 24 40 80 +1.0 kg 104 -2.3 kg -2.8 kg
  • 102.
    βασικής degludec andliraglutide σε μία ένεση , έχει σαν αποτέλεσμα ουσιαστική και ολοκληρωμένη βελτίωση της Γλυκαιμικής ρύθμισης με μικρό κίνδυνο Υπογλυκαιμίας και αύξησης βάρους. ΔHbA1C Ins+Lira συνδέοντας τις δράσεις της -1.28% Time (weeks) Mean values (±SEM) based on FAS and LOCF-imputed data; EOT = end of trial; --- ADA/EASD HbA1c target <7.0%; AACE HbA1c target ≤6.5% Time (weeks) 2 20 1.44% 1.91%* *p<0.0001 vs. Ins and vs. Liraglutide Estimated odds of achieving HbA1c < 7% or ≤ 6.5% after 26 weeks of treatment were statistically significant higher for subjects on IDegLira vs. IDeg and Liraglutide.- 26 8.5 8 7.5 7 6.5 0 Hb A1c (%) Μείωση μέσων ημερήσιων δόσεων ιnsLira & Liraglutide Λιγότερες Υπογλυκαιμίες στην ομάδα InsLira Λιγότερες Ναυτίες στην ομάδα InsLira
  • 103.
    Ινκρετίνες και καρδιαγγειακόςκίνδυνος Μετα-αναλύσεις βραχυπρόθεσμων κλινικών μελετών Αγωνιστές GLP-1 Αναστολείς DPP-IV Monami et al., Exper Diabetes Res 2011 Frederich,et al. Postgrad Medi. 2010
  • 104.
    EXAMINE & SAVORTIMI 53 :: Conclusion ~22,000 high risk cardiovascular patients with T2DM, treated for approximately 2 years with Saxagliptin (Savor) or alogliptin (Examine)  No significant increase in acute pancreatitis in the two studies • Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μειζόνων καρδιοαγγειακών επεισοδίων με τους αναστολείς DPP-4 • Δεν υπήρχαν περιστατικά παγκρεατίτιδας ή καρκίνου παγκρέατος • περισσότεροι ασθενείς με την σαξαγλιπτίνη νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια ( 3,5 % vs 2,8 % / P=0.007 ) – Απαιτείται περαιτέρω ανάλυση/ Το ενδεχόμενο να ήταν τυχαίο εύρημα δεν μπορεί να αποκλειστεί FDA & EMA statement in NEJM February 27, 2014 IN CONCLUSION: “Both agencies agree that assertions concerning a causal association between incretin-based drugs and pancreatitis or pancreatic cancer, as expressed recently in the scientific literature and in the media, are inconsistent with the current data.”
  • 105.
    Η τεκμηριωμένη τεχνολογίαμικροσφαιριδίων παρέχει σταθερά επίπεδα εξενατίδης  Τα κατοχυρωμένα με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας μικροσφαιρίδια Medisorb® είναι βιοαποικοδομήσιμα πολυμερή διαλυτά σε CO2 και ύδωρ1  Τα μικροσφαιρίδια αποδίδουν σταθερά επίπεδα εξενατίδης με μια εφάπαξ εβδομαδιαία δόση1  Απαιτούνται περίπου 2 εβδομάδες για την επίτευξη συγκεντρώσεων εντός του θεραπευτικού εύρους2  Η συγκέντρωση εξενατίδης σε σταθερή κατάσταση επιτυγχάνεται σε 6–7 εβδομάδες2 Medisorb® is a registered trademark of Alkermes, Inc. 1. DeYoung MB, et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:1145–54. 2. Kim D, et al. Diabetes Care. 2007;30:1487–93. Η περαιτέρω αποικοδόμηση και μεταβολισμός των πολυμερικών μικροσφαιριδίων παρέχουν σταθερά επίπεδα εξενατίδης1 Αποικοδόμηση των μικροσφαιριδίων και συνεχής αποδέσμευση εξενατίδης1 Συσσώρευση των επιμέρους μικροσφαιριδίων και αρχική αποδέσμευση της εξενατίδης1 Υποδόρια ένεση εναιωρήματος μικροσφαιριδίων εξενατίδης1
  • 106.
    Στις κλινικές μελέτεςDURATION, της ExenatideQW 2mg επέδειξε μειώσεις στην HbA1c της τάξεως του –1,3% έως – 1,9% Byetta¶2 n=295 30 εβδομάδες Byetta¶3 n=252 24 εβδομάδες Σιταγλιπτίνης (100 mg QD) ή Πιογλιταζόνης (45 mg QD)¶1 Exenatide QW έναντι Έναρξης (%) n=491 26 εβδομάδες Γλαργινικής ινσουλίνης#5 n=448 26 εβδομάδες Λιραγλουτίδης 1.8 mg¶4 n=911 26 εβδομάδες 8,6 8,5 8,5 8,3 8,3 8,5 8,4 8,3 8,3 –1,5% –1,6%‡ –1,9%† –0,9% –1,5%* –1,2% –0,9% 8,5 8,4 –1,3%§ –1,3% –1,5% –1,5%|| Ex QW 2mg Σιταγλιπτίνη Πιογλιταζόνη Ex BID Λιραγλουτίδη Γλαργινική ινσουλίνη Μέση μεταβολή ελάχιστων τετραγώνων στην HbA1c (%) 0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 Δεδομένα από 24–30 Εβδομάδες *p<0,05 έναντι αμφότερων, †p<0,01, ‡p<0,0001, §p=0,02, ||p=0,017; ¶ITT πληθυσμός, #Πληθυσμός προς τροποποιημένη ανάλυση με βάση την πρόθεση θεραπείας (mITT) 1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431–9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:1240–50; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1301–10; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117–24; 5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–43.
  • 107.
    Δευτερεύον τελικό σημείοτων κλινικών μελετών DURATION: Μεταβολή στο σωματικό βάρος από την έναρξη* ExenatideQW έναντι Baseline (kg) Μέση μεταβολή ελάχιστων τετραγώνων στο σωματικό βάρος (kg) 4 3 2 1 0 –1 –2 –3 –4 –5 Γλαργινική ινσουλίνη‡5 Ex BID ‡3 Ex BID 2 Σιταγλιπτίνης (100 mg QD) ή Πιογλιταζόνης (45 mg QD)‡1 91 91 *Η Exenatide QW 2mg δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, και η μεταβολή στο βάρος ήταν δευτερεύον τελικό σημείο στις κλινικές μελέτες. Δεδομένα από μελέτες 24-30 Εβδομάδων, †p<0,05 έναντι κάθε παράγοντα σύγκρισης; ‡ITT πληθυσμός. 1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431–9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:1240–50; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1301–10; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117–24; 5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–43. 91 91 +1,4 –2,6† 97 94 –2,3 –1,4 102 102 –3,7 –3,6 89 87 88 –2.3 +2,8 –0,8 † Λιραγλουτίδη 1,8 mg‡4 –3,6 –2,7† Exenatide QW Σιταγλιπτίνη Πιογλιταζόνη Exenatide BID Λιραγλουτίδη Γλαργινική ινσουλίνη
  • 108.
    Σταθερή Γλυκαιμική ρύθμιση:Duration-1 Μείωση HbA1c μετά 4 έτη Μείωση Βάρους μετά 4έτη Change in HbA1c (%) 0. 0 - 0.5 - 1.0 - 1.5 - 2.0 - 2.5 30 weeks 4 years -1.9% (n=148) -1.7% (n=176) 0 30 weeks 4 years BL=8.3% BL=8.2% Weight loss (kg) -1 -2 -3 -4 -3.7 kg (n=148) • 55% of patients on Exenatide QW achieved HbA1c<7% after 4 years 1. Drucker et al. Lancet. 2008;372(9645):1240-1250. 2. Maggs et al. 48th Annual Meeting of the EASD, 2012 Germany. -2.5 kg (n=176)
  • 109.
    DURATION- 3: ExenatideQW 2mg vs Γλαργινικής ινσουλίνης, διατήρηση της μείωσης στην HbA1C στα 3 έτη Διατήρηση στη μείωση της HbA1c στα 3 έτη1,2 Μέση μεταβολή στην HbA1c (%) 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 26 εβδομάδες 3 έτη -1.0%b (n=140) -0.8% (n=147) Exenatide QW 2mg aP < .05. bP = .03. BL=8.3% BL=8.3% -1.5%a (n=233) -1.3% (n=233) Insulin glargine • Η εξενατίδη QW 2mg συσχετίστηκε με λιγότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας συγκριτικά με τη γλαργινική ινσουλίνη (8% vs 26% συνολικά, αντίστοιχα)1 • Όταν η εξενατίδη QW 2mg προστίθεται σε θεραπεία με σουλφονυλουρία, πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης της σουλφονυλουρίας για να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας. 1. Diamant et al. Lancet. 2010;375(9733):2234-2243. 2. . Diamant et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014, April, 4, Published Online
  • 110.
    DURATION 1: Μακροχρόνια(4 ετών) δεδομένα για τη βελτίωση των παραγόντων CV κινδύνου με το EQW Σωματικό βάρος ΣΑΠ ΔΑΠ 0,0 -2,5 -5,0 -7,5 -10,0 -6 -10 Μέση τιμή LS (SE), * p<0,05 έναντι σημείου αναφοράς ΔΑΠ = διαστολική αρτηριακή πίεση, HDL = λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας. Kim T, et al. Presented at ADA, 69th Scientific Sessions; 2009; New Orleans, LA. Abstract 159-OR. - 2,6* ITT (N=295) - 2,4* Ολοκλήρωσαν (N=216) Μεταβολή του σωματικού βάρους (Kg) -1 -2 -3 -4 Αρτηριακή πίεση - 3,0* -1,5* -9,4* - 3,0* Πληθυσμός ΙΤΤ Παθολογική ΣΑΠ στο σημείο αναφοράς (≥130 mmHg, N=103) Ασθενείς που ολοκλήρωσαν τα 2 έτη (N=216) Σημείο αναφοράς (mg/dL): 129 139 78 82 Μεταβολή της αρτηριακής πίεσης (mmHg) -12,5 Λιπίδια νηστείας Ολική χοληστερόλη LDL HDL Τριγλυκερίδια Σημείο αναφοράς (mg/dL): 175 94 46 156 + 0,2 -15%* -4,5* - 8,6* Μεταβολή των λιπιδίων (mg/dL) Μεταβολή των τριγλυκεριδίων (%) 0 -2 -4 -8 -12 0 -5 -10 -15 -20 Μείωση του HbA1c Μεταβολή της HbA1c (%) 0,0 0,5 -1,0 -1,5 -2,0 - 1,53* - 1,71* ITT (N=295) Ολοκλήρωσαν (N=216) Additional Biomarkers of Cardiovascular Risk2Reduced BNP: 23% ACR: 16% hsCRP: 24%
  • 111.
    DURATION μελέτες: Παρενέργειες≥5% EQW1-5 N=670 n (%) EBID1,2,5 N=268 n (%) SITA3,5 N=166 n (%) PIO3,5 N=165 n (%) Insulin Glargine4,5 N=223 n (%) Ναυτία 126 (18.8) 93 (34.7) 16 (9.6) 8 (4.8) 4 (1.8) Διάρροια 83 (12.4) 24 (9.0) 16 (9.6) 12 (7.3) 8 (3.6) Κεφαλαλγία 55 (8.2) 17 (6.3) 15 (9.0) 7 (4.2) 20 (9.0) Ρινοφαρυγγίτιδα 51 (7.6) 9 (3.4) 4 (2.4) 5 (3.0) 40 (17.9) Εμετός 51 (7.6) 38 (14.2) 4 (2.4) 5 (3.0) 3 (1.3) Κνησμός στο σημείο ένεσης 43 (6.4) 3 (1.1) 8 (4.8) 2 (1.2) 1 (0.4) • Intent-to-treat population, EBID: exenatide twice a day, SITA: sitagliptin, PIO: pioglitazone 1. Drucker et al. Lancet 2008;372(9645):1240-50. 4. Diamant et al. Lancet 2010;375(9733):2234-43. 2. Blevins et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(5):1301-10. 5. Data on file, Amylin Pharmaceuticals, Inc. 3. Bergenstal et al. Lancet 2010;376(9739):431-9.
  • 112.
    GLP-1 receptor agonists:ADA-EASD recommendations  GLP-1 receptor agonists συστήνονται ως 2ης και 3ης γραμμής σε ασθενείς με ΣΔΤ2 ) σε Συνδυασμό :(1,2) Διπλό ήΤριπλό:  with metformin  with metformin and sulphonylurea, thiazolidinedione or insulin  σε ασθενείς που δεν έχουν επιτύχει επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο με τις μέγιστες ανεκτές δόσεις αυτών των από του στόματος θεραπειών. Ειδικές Συστάσεις για συνδυασμό GLP-1 receptor agonist + metformin σχετικά σε ασθενείς με ειδικό προφίλ:  Όταν οστόχος είναι η αποφυγή αύξησης βάρους  (as one of two treatment strategies)(1)  Όταν ο στόχος είναι η αποφυγή Υπογλυκαιμίας  (as one of three treatment strategies)(1 )  Σε συνδυασμό με Μετφορμίνη , GLP-1 receptor agonists παρέχουν:(1)  Υψηλή Αποτελεσματικότητα  Χαμηλό Κίνδυνο Υπογλυκαιμίας  Απώλεια Βάρους 1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364−79 2. Matthaei S, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009;117:522−57
  • 113.
  • 114.
    Ερώτημα :GLP-1 ήDPP-4? Επιλογή με Προτεραιότητα η Επιλογή με Προτεραιότητα η συμμόρφωση μείωση του σωματικού βάρους Αγωνιστές GLP-1 Αναστολείς DPP-IV  Συγκεντρώσεις GLP-1(Φαρμακολογικές)  Επιβράδυνση κένωσης του στομάχου και μείωση όρεξης  Μείωση Σωματικού βάρους(3-5Kg)  ναυτία-έμετοι διάρροιες  Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίας  Χορήγηση με υποδόρια ένεση  Μείωση HbA1c 0.8-1.5%  Εξενατίδη: δις ημερησίως  ΕξενατίδηLAR: Άπαξ εβδ.  Λιραγλουτίδη: άπαξ ημερησίως  Λισιξενατίδη:άπαξ ημ.  Συγκεντρώσεις GLP1(Φυσιιολογικές)  Μείωση HbA1c 0.5-1..1% Ουδέτερη επίδραση στο σωματικό βάρος Πολύ καλή ανοχή Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίίας Χορήγηση από του στόματος
  • 115.
    Γυναίκα 54 ετών,ΒΜΙ 341 Kg/m2, Δικηγόρος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας - Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2 - ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη(Εντός στόχων) - Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ. Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:  Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl  Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl  HbA1c 7,8% 1.ΠΡΟΦΙΛ Παχύσαρκη- Πρωτεραιότητα η απώλεια βάρους- επάγγελμα- 2.Επιλογή? 5.Λιραγλουτίδη ή Εξενατίδη ΛΑΡ Περίπτωση 5:Απάντηση
  • 116.
    6η Περίπτωση •Γυναίκα 59 ετών,BMI 32, με ΣΔτ2 από 5ετίας Λαμβάνει μετφορμίνη 850 mg X2 από την αρχή της διάγνωσης και γλιμεπιρίδη 3 mg Χ1 από 6μήνου • Αύξηση βάρους κατά 2 kg τους τελευταίους 6 μήνες (ΒΜΙ=30 kg/m2) • Τελευταία HbA1c=7.3%, FBG=80-125 mg%, PBG=130-220 mg% ΑΠ υπό αγωγή, Λιπίδια Κ.Φ., Ηπατική, Νεφρική λειτουργία Κ.Φ. • Αναφέρει συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας.
  • 117.
    6η Περίπτωση :Τιθα συστήσετε; 1. -Διακοπή Σουλφονυλουρίας. 2. Μείωση Σουλφονυλουρίας. 3.Αλλαγή σουλφονυλουρίας με γλιταζόνη. 4.Αλλαγή σουλφονυλουρίας με αναστολέα DPP-4. 5.Μετ+ Α-GLP-1 6.α-SGLT2
  • 118.
    6η Περίπτωση :Απάντηση • Αν διακόψουμε την σουλφονυλουρία πιθανώς θα ανέλθει η HbA1c >7%. • Θα πρέπει να την αντικαταστήσουμε με ένα φάρμακο που δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες. • Επιλογή : Πιογλιταζόνη ή Α-DPP-4 • ή Α-SGLT2 Λόγω Παχυσαρκίας & αύξησης Βάρους και καλύτερου προφίλ Ασφάλειας Επιλογή Α-DPP-4 ΤΕΛΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ Α-SGLT2 (απώλεια βάρους –όχι υπο-Μείωση ΑΠ)
  • 119.
    Φυσιολογική ομοιόσταση γλυκόζης1,2 Καθαρό ισοζύγιο ~0 g/ημέρα Πρόσληψη γλυκόζης~250 g/ημέρα: • Εγκέφαλος ~125 g/ημέρα • Υπόλοιπο σώμα ~125 g/ημέρα − Εισροή γλυκόζης~250 g/ημέρα: Διαιτητική πρόσληψη~180 g/ημέρα • Παραγωγή γλυκόζης~70 g/ημέρα • Γλυκονεογένεση • Γλυκογονόλυση + Οι νεφροί διηθούν την κυκλοφορούσα γλυκόζη Διηθούμενη ποσότητα γλυκόζης ~180 g/ημέρα Επαναρροφηθείσα ποσότητα γλυκόζης ~180 g/ημέρα 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. 2. Gerich JE. Diabetes Obes Metab 2000;2:345–50. Επαναρρόφηση της γλυκόζης από τους νεφρούς και επανακυκλοφορία
  • 120.
    Φυσιολογική ρύθμιση γλυκόζηςαπό τους νεφρούς1–3 SGLT2 Γλυκόζη 120 • 180 g γλυκόζης διηθούνται καθημερινά από τους νεφρούς και Ο SGLT2 επαναροφά το μεγαλύτερο ποσοστό γλυκόζης (90%) Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Ο SGLT1 επαναροφά την εναπομείνασα ποσότητα γλυκόζης (10%) Διήθηση γλυκόζης SGLT, συμμεταφορέας νατρίου-γλυκόζης. 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21. Ελάχιστη έως καθόλου απέκκριση γλυκόζης επαναροφούνται • Οι SGLTs ευθύνονται για την επαναρόφηση γλυκόζης S1 S2 S3 Αγκύλη του Henle
  • 121.
    Ο SGLT2 είναιένας νέος στόχος που μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των επιπέδων της γλυκόζης αίματος δρώντας στους νεφρούς1–3 SGLT2 αναστολέας SGLT2 Glucose 121 Μειωμένη Reduced glucose SGLT2 επαναρρόφηση reabsorption Increased urinary excretion of excess glucose (~70 g/day, corresponding to 280 kcal/day*) γλυκόζης Proximal tubule Glucose filtration Εγγύς σωληνάριο *Αυξάνει τον όγκο των ούρων μόνο κατά ~1 πρόσθετη κένωση/ημέρα (~375 mL/ημέρα) σε μια μελέτη 12 εβδομάδων σε υγιείς συμμετέχοντες και ασθενείς με διαβήτη Τύπου 2.4 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4. Dapagliflozin. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012. Αυξημένη απέκκριση της πλεονάζουσας γλυκόζης στα ούρα (~70g/ημέρα, που αντιστοιχούν σε 280 kcal/ημέρα*) Διήθηση γλυκόζης Γλυκόζη
  • 122.
    Οι SGLTs απαντώνταισε όλο το σώμα, ωστόσο ο SGLT2 εντοπίζεται κυρίως στους νεφρούς Μεταφορέας Κύρια θέση δράσης Λειτουργία SGLT1 Λεπτό έντερο, καρδιά, τραχεία και νεφροί Συμμεταφορά νατρίου, γλυκόζης και γαλακτόζης στην ψυκτροειδή παρυφή του εντέρου και του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου SGLT2 Νεφροί Συμμεταφορά νατρίου και γλυκόζης στο τμήμα S1 του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου SGLT3 Λεπτό έντερο, μήτρα, πνεύμονες, θυρεοειδής και όρχεις Μεταφορά νατρίου (όχι γλυκόζης) SGLT4 Λεπτό έντερο, νεφροί, ήπαρ, στόμαχος και πνεύμονες Μεταφορά γλυκόζης και μαννόζης SGLT5 Νεφροί Άγνωστη SGLT, συμμεταφορέας νατρίου-γλυκόζης. Bays H. Curr Med Res Opin 2009;25:671–81.
  • 123.
    Αυξημένη έκφραση τωνSGLT2 στο διαβήτη τύπου 2 Πρόσληψη γλυκόζης από τα σωληναριακά κύτταρα P<0.05 Υγιείς Διαβήτης τ. 2 (n=4) (n=4) 2500 2000 1500 1000 500 Πρωτεϊνική έκφραση του P<0.05 Rahmoune H, et al. Diabetes. 2005;54:3427-34. μεταφορέα P<0.05 SGLT2 Normalised Levels 7 6 4 3 2 1 0 AMG* Uptake (CPM) 0 5 GLUT2 *Uptake of alpha-methyl-glucose (AMG) is Na+ dependent and is a measure of transport by SGLTs rather than GLUTs Σ.Ι .Παππάς
  • 124.
    In 1886, VonMering observed that dogs receiving doses of phlorizin above 1.0 g 124 124 Φλοριζίνη • Απομονώθηκε από φλοιό μηλιάς (1835) • Προκαλεί γλυκοζουρία (γλυκοζουρική επίδραση) (1886) • Νεφρικές δράσεις προσδιοριζόμενες στον αρουραίο (1903) και στον άνθρωπο (1933) • Ανακάλυψη αντιδιαβητικής επίδρασης (1987) • Αναστολέας των SGLT1 και SGLT2 developed glycosuria “In a diabetic with 2.857 g of glucose per litre of blood, the injection of 50 mg of phlorizin was also followed by a slight decrease, to 2.706 g, while glycosuria increased by 115 to 140 g…” (Émile) Charles Achard, 1899 Ehrenkranz JRL, et al. Diabetes Metab Rev 2005;21:31–8.
  • 125.
    Οικογενής νεφρική γλυκοζουρία Μετάλλαξη γονιδίου SLCA2 που κωδικοποιεί το γλυκομεταφορέα SGLT2 (Sodium-Glucose Cotransporter). Σωματικό υπολειπόμενο γονίδιο (ανεπάρκεια SGLT2) Κλ. εικόνα Γλυκοζουρία: 1-170 g/day Ασυμπτωματικοί-διάγνωση τυχαία Αίμα Φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης Όχι υπογλυκαιμία, όχι υποογκαιμία Όχι ηλεκρολυτικές διαταραχές Νεφρός/ ουρ. κύστη Όχι σωληναριακή δυσλειτουργία Φυσιολογική ιστολογική εικόνα και λειτουργία Επιπλοκές Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης Όχι αύξηση σε – Χ.Ν.Α. – Διαβήτη – Ουρολοιμώξεις-Μυκητιάσεις Santer R, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2873-2882; Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261:32-43. Σ.Ι .Παππάς
  • 126.
    Αναστολείς SGLT2 (γλιφλοζίνες) Χημική ουσία Εμπορική ονομασία Εταιρεία Dapagliflozin FORXIGATM Bristol Myers-Squibb and Astra Zeneca Canagliflozin INVOKANATM Johnson & Johnson and Mitsubishi Tanabe Empagliflozin JARDIANCE Boehringer Ingelheim and Eli Lilly Ipragliflozin SUGLAT Astellas and Kotobuki Tofogliflozin Roche and Chugai Pharmaceuticals Luseogliflozin Taisho Pharmaceuticals Erugliflozin Pfizer Remogliflozin Kissei and BHV GW869682 GlaxoSmithKline ISIS 388626 Isis LX 4211 Lexicon Pharmaceuticals EGT0001442 Theracos SAR-7226, AVE-2268 Sanofi-Aventis Τροποποιήθηκε από Chao EC, Henry RR. Nat Rev Drug Discov. 2010;9(7):551–559
  • 127.
    127 127 Ταοφέλη του καινοτόμου μηχανισμού δράσης της δαπαγλιφλοζίνης • Η αναστολή του SGLT2 από τη δαπαγλιφλοζίνη οδηγεί σε ημερήσια απέκκριση γλυκόζης στα ούρα ~70 g, παρέχοντας:1 • Σημαντικές μειώσεις της HbA2,3 1c • Πρόσθετο όφελος επακόλουθης απώλειας βάρους2 Η δαπαγλιφλοζίνη δρα ανεξάρτητα από τους μηχανισμούς της ινσουλίνης2 Δρα ανεξάρτητα από τη λειτουργία των β-κυττάρων Συμπληρώνει τους ινσουλινοεξαρτώμενους μηχανισμούς Χαμηλή εγγενής ροπή για υπογλυκαιμία  Οσμωτική διούρηση  Αρχική απώλεια βάρους  Μείωση Αρτηριακής πίεσης2 Απώλεια θερμίδων με τα ούρα 2,3 Σταθερή απώλεια βάρους 2 Μετριασμός της αύξησης βάρους από τα άλλα αντιδιαβητικάo2 1. List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:650–7; 2. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33; 3. Bailey CJ, et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):988-P.
  • 128.
    • Μονοθεραπεία Ότανη δίαιτα και η άσκηση από μόνες τους δεν παρέχουν ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς, στους οποίους δεν συνιστάται η χορήγηση μετφορμίνης λόγω δυσανεξίας. • Επιπρόσθετη θεραπεία συνδυασμού Σε συνδυασμό με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που μειώνουν τη γλυκόζη*, περιλαμβανομένης της ινσουλίνης, όταν εκείνα σε συνδυασμό με δίαιτα και άσκηση, δεν παρέχουν ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο 128 128 Η δαπαγλιφλοζίνη ενδείκνυται σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου ως... +Με μετφορμίνη +SUs +Ή ινσουλίνη (±αντιδιαβητικά χάπια) ΌΧΙ-Σε άτομα ηλικίας ≥75 years ή <18 ετών ΠΡΟΣΟΧΗ :Σε αφυδάτωση – μαζί με ΣΟΥΛ-ή με ΙΝΣ *Δεν συνιστάται η χορήγηση δαπαγλιφλοζίνης με πιογλιταζόνη. Η δαπαγλιφλοζίνη δεν έχει μελετηθεί σε συνδυασμό με GLP-1 ανάλογα.-OXI MEDIOYRITIKA AΓΚΥΛΗΣ †Συνιστάται αρχική δόση των 5 mg σε ασθενείς με βαριά έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας. Εφόσον είναι καλά ανεκτή, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 10 mg. GLP-1, προσομοιάζον με τη γλυκαγόνη πεπτίδιο-1. Δαπαγλιφλοζίνη. Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012. Δισκίο 10 mg μια φορά ημερησίως
  • 129.
    129 129 SGLT2Αναστολείς: Κλινικά οφέλη στον ΣΔτ2 Μείωση επαναρόφησης γλυκόζης στο εγγύς εσπειραμένο νεφρικό σωληνάριο  Αύξηση απέκκρισης γλυκόζης μέσω των ούρων -Μείωση HbA1c και γλυκόζης ( νηστείας, μεταγευματικής ) - Μείωση γλυκοτοξικότητητας - Δράση με μη ινσουλινοεξαρτώμενο μηχανισμό - Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίας ( η προκαλούμενη γλυκοζουρία είναι ανάλογη της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα ) - Μείωση και διατήρηση της απώλειας βάρους Ωσμωτική διούρηση ( απώλεια γλυκόζης στα ούρα 50-100 gr/24ωρο )  Απώλεια θερμίδων ( 200-400 Kcal ) - Μείωση αρτηριακής πίεσης ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΣ -ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΣ, ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ Bailey CJ. Curr. Diab. Rep. 2009 ; 9: 360-367 Srinivasan BT et al. Postgrad. Med. J. 2008 ; 84: 524-531 Neumiller JJ. Drugs 2010 ; 70: 377–385 40-65 ΕΤΩΝ ΜΕ ΚΑΛΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΥΠΟ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ (Ή ΠΟΥ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΕΧΘΕΙ ΤΗ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ) Το προφίλ του διαβητικού που ωφελείται από SGLT2 Αναστολείς Μείωση HbA1C Μείωση ΑΠ, ΣΒ, Χωρίς Υπογλυκαιμίες
  • 130.
    130 130 Σταθερέςμειώσεις της HbA1c σ’ ένα μεγάλο εύρος κοινώς συνταγογραφούμενων θεραπειών Προσθήκη σε μετφορμίνη2 Μονοθεραπεία1 Προσθήκη σε SU3 Προσθήκη σε αναστολεα DPP4 ±μετφορμίνη4 Δαπαγλιφλοζίνη10 mg Εικονικό φάρμακο N=70 Προσθήκη σε ινσουλίνη ±OAD5 Οι ανωτέρω μελέτες δεν είναι άμεσα συγκριτικές μελέτες και δεν θα πρέπει να διενεργηθούν άμεσες συγκρίσεις. * Σ τ α τ ι σ τ ι κ ά σ η μ α ν τ ι κ ή έ ν α ν τ ι τ ο υ pl acebo χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ώ ν τ α ς τ η δ ι ό ρ θ ω σ η Dunnet t (p<0.0 00 1 ) ; † Σ τ α τ ι σ τ ι κ ά σ η μ α ν τ ι κ ή έ ν α ν τ ι τ ο υ pl acebo (p<0.00 01 ) ; ‡p<0.001. OAD, oral ant i di abe t i c drug . 1. Fer ranni ni E, et al . Di abetes Care 2010;33: 2 21 7– 2 4 ; 2. Bai l ey CJ , et al . Lancet 2010;37 5 :2 22 3 –3 3 ; 3. St roj ek K, et al . Di abetes Obes Metab 2011;13:9 2 8– 38 ; 4. Jabbour SA, et al . Diabetes Care 2014;37:7 4 0– 50 ; 5. Wi l di ng JPH, et al . Ann Intern Med 2012;156: 4 05 –15.
  • 131.
    131 131 Dapagliflozin:Επίδραση στο ΒΣ Σ.Ι .Παππάς
  • 132.
    Για το πρωτεύονκαταληκτικό σημείο, τόσο η Δαπαγλιφλοζίνη όσο και η γλιπιζίδη κατέληξαν σε μειώσεις της HbA1c κατά 132 132 Δαπαγλιφλοζίνη έναντι γλιπιζίδης ως προσθήκη στη μετφορμίνη: Συγκριτικές μειώσεις της HbA1c σε 4 χρόνια1 –0.52%2 την εβδομάδα 52 Δαπαγλιφλοζίνη 10mg + μετφορμίνη (μέση βασική HbA1c 7,74%) Σ.Ι .Παππάς Τ α δ ε δ ο μ έ ν α π ρ ο έ ρ χ ο ν τ α ι α π ό τ η ν π ρ ο σ α ρ μ ο σ μ έ ν η μ έ σ η α λ λ α γ ή α π ό τ η β α σ ι κ ή τ ι μ ή π ο υ π ρ ο έ κ υ ψ α ν α π ό έ ν α μ ι κ τ ό μ ο ν τ έ λ ο ε π α ν α λ α μ β α ν ό μ ε ν η ς μ έ τ ρ η σ η ς κ α ι π ε ρ ι λ α μ β ά ν ο υ ν δ ε δ ο μ έ ν α μ ε τ ά τ η θ ε ρ α π ε ί α δ ι ά σ ω σ η ς . Μ ι α Φ ά σ η ς I I I , π ο λ υ κ ε ν τ ρ ι κ ή , τ υ χ α ι ο π ο ι η μ έ ν η , δ ι π λ ή τ υ φ λ ή , π α ρ ά λ λ η λ ω ν ο μ ά δ ω ν , 52- ε β δ ο μ ά δ ω ν , ε λ ε γ χ ό μ ε ν η α π ό γ λ ι π ι ζ ί δ η , μ ε λ έ τ η μ η κ α τ ω τ ε ρ ό τ η τ α ς μ ε μ ι α τ υ φ λ ή δ ι π λ ή ε π έ κ τ α σ η γ ι α τ η ν α ξ ι ο λ ό γ η σ η τ η ς α π ο τ ε λ ε σ μ α τ ι κ ό τ η τ α ς κ α ι τ η ς α σ φ ά λ ε ι α ς τ η ς δ α π α γ λ ι φ λ ο ζ ί ν η ς 10 mg + μ ε τ φ ο ρ μ ί ν η (1500–20 0 0 mg/ η μ έ ρ α ) έ ν α ν τ ι γ λ ι π ι ζ ί δ η ς + μ ε τ φ ο ρ μ ί ν η ς (1500–20 00 mg/ η μ έ ρ α ) σ ε α σ θ ε ν ε ί ς μ ε α ν ε π α ρ κ ή γ λ υ κ α ι μ ι κ ό έ λ ε γ χ ο (HbA1c > 6 . 5 % a n d ≤ 1 0 % ) μ ό ν ο σ ε μ ε τ φ ο ρ μ ί ν η . 1 1 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–25 June 2013. Abstract 62-LB; 2. Nauc k MA, et al . Di abetes Care 2011;34:2 0 15 –22.
  • 133.
    133 133 ΗΔαπαγλιφλοζίνη ως προσθήκη στη μετφορμίνη έναντι SU: Το επιπλέον όφελος της απώλειας βάρους διατηρήθηκε για 4 χρόνια1 Η Δαπαγλιφλοζίνη δεν ενδείκνυται για τη διαχείριση της παχυσαρκίας.3 Η αλλαγή του βάρους ήταν δευτερεύον καταληκτικό σημείο στις κλινικές δοκιμές .2,3 +1,12 kg -5,07 kg 95% CI -0.51, -3,95 kg Δαπαγλιφλοζίνη 10mg + μετφορμίνη -0.09 (μέση βασική HbA1c 7,74%) 1 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21– 25 June 2013. Abstract 62-LB; 2. Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015–22.
  • 134.
    Η Δαπαγλιφλοζίνη ωςπροσθήκη στη μετφορμίνη έναντι SU: Χαμηλότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε 4 χρόνια υπογλυκαιμίας (%) 134 134 Ασθενείς με≥1 επεισόδιο 208 εβδομάδες 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–25 June 2013. Abstract 62-LB. 51.5% (n=408) 5.4% (n=406) Δαπαγλιφλοζίνη10 mg + μετφορμίνη Γλιπιζίδη + μετφορμίνη ~10X χαμηλότερος επιπολασμός 0 Σ.Ι .Παππάς
  • 135.
    Μελέτη 06: Διατηρούμενη*μείωση της HbA1c για 104 εβδομάδες με τη δαπαγλιφλοζίνη ως επιπρόσθετη θεραπεία στην ινσουλίνη ± OADs: Η δαπαγλιφλοζίνη μετριάζει την ανάγκη αυξημένων απαιτήσεων σε ινσουλίνη για 104 εβδομάδε και διατηρεί την μείωση βάρους 135 Εικονικό φάρμακο + ινσουλίνη (μέση HbA1c έναρξης = 8,47%) Δαπαγλιφλοζίνη 10 mg + ινσουλίνη (μέση HbA1c έναρξης = 8,57%) Βραχυχρόνια περίδος Μακροχρόνια περίοδος 1 Μακροχρόνια περίοδος 2 *, Wilding J, et al. ADA 2012: Poster 1042-P. 135 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104 Σ.Ι .Παππάς
  • 136.
    136 136 Σύνοψητης συμβολής των συμβάντων στο πρωτεύον σύνθετο ΚΑ τελικό σημείο Δαπαγλιφλοζίνη έναντι ομάδας ελέγχου Αναλογία κινδύνου (HR) 0,819 (95% ΔΕ, 0,583 έως 1,152) Ποσοστά συμβάντων 1,64% έναντι 1,99% Johnsson K, et al. EASD 2012. Poster 743. Παράγοντας σύγκρισης Δαπαγλιφλοζίνη Σ.Ι .Παππάς
  • 137.
    Σ.Δ.τ2: Μελέτες ΚαρδιαγγειακήςΈκβασης με Αντιδιαβητικά Φάρμακα Όνομα Μελέτης Φάρμακα Αριθμός Ασθενών Διάρκεια Μελέτης DPP-4 Inhibitors SAVOR Saxagliptin N=16,492 Έναρξη 2010 – Τελείωσε EXAMINE Alogliptin N=5384 Έναρξη 2009 – Τελείωσε TECOS Sitagliptin N=14,000 Έναρξη 2008 - Τέλος 2014 CAROLINA Linagliptin N=6000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2018 CARMELINA Linagliptin N=8300 Έναρξη 2013 - Τέλος 2018 GLP-1 Agonists ELIXA Lixisenatide N=6000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2014 EXSCEL Exenatide N=9500 Έναρξη 2010 - Τέλος 2017 LEADER Liraglutide N=9340 Έναρξη 2010 - Τέλος 2016 REWIND Dulaglutide N=9622 Έναρξη 2011 - Τέλος 2019 SUSTAIN 6 Semaglutide N=3260 Έναρξη 2013 - Τέλος 2016 SGLT-2 Inhibitors CANVAS Canagliflozin N=4410 Έναρξη 2009 - Τέλος 2018 C-SCADE 8 Empagliflozin N=7000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2018 137 DECLARE Dapagliflozin N=17,150 Έναρξη 2013 - Τέλος 2019 137
  • 138.
    Ανεπιθύμητες Aντιδράσεις στις24wK Placebo + metformin (n=137) n (%) • Dapagliflozin was associated with an increased risk of genital infections – All events were of mild or moderate intensity, – Either resolved with self-treatment or responded readily to conventional interventions – None led to discontinuation from the study Dapagliflozin 10 mg + metformin (n=135) n (%) Hypoglycaemia 4 (3) 5 (4) Events suggestive of urinary tract infection 11 (8) 11 (8) Events suggestive of genital infection 7 (5) 12 (9) Hypotension or syncope 1 (<1) 0 Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33. Σ.Ι .Παππάς
  • 139.
    139 139 Ηλεκτρολύτεςκαι σχετικά εργαστηριακά ευρήματα Δαπαγλιφλοζίνη Δαπαγλιφλοζίνη 10 mg Μεταβολή την Εβδομάδα 24 (SE) Έναρξη S-νάτριο Καμία επίδραση S-κάλιο Καμία επίδραση S-χλώριο Καμία επίδραση S-μαγνήσιο (mEq/L)  0,07 1,71 S-φώσφορος  0,17 3,58 (mEq/L) S-διττανθρακικά Καμία επίδραση S-ουρικό οξύ (mg/dL)  –0,57 (0,03) 5,28 Αιματοκρίτης(%)  2,15 (0,08) 42,51 Ενοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο βραχυχρόνιες μελέτες. Ο αριθμός των ασθενών που έλαβαν δαπαγλιφλοζίνη 10 mg κυμάνθηκε από 911 έως 938. SE, τυπικό σφάλμα. Food & Drug Administration. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee: Dapagliflozin BMS-512148. Available at: http://tinyurl.com/7kjf5j7. Last accessed October 2012. Σ.Ι .Παππάς
  • 140.
    Επιλογή αντιδιαβητικής αγωγής MET+ SU DPP_4 PIO GLP_1 SGLT2 INS SU HbA1c + + + + + + +++ ++ ++++ ΥΠΟ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΣΒ Όχι- ΑΕ - - - ΓΔ - - HΛΙKIA ΠΡΟΣΟ ΧΗ - - - ? ΠΡΟΣ CVD ?? - - - - - XNN ΠΡΟΣ -? - -? ? - EY/XOR κ κ κ ΕΝΕΣ Κ ΕΝΕΣ KOΣTOΣ φθηνό + + + + ++++ + +++ ++++
  • 141.
    Εξατομίκευση-Ασθενοκεντρική Προσέγγιση Οι θεραπευτικοί στόχοι και οι θεραπευτικές στρατηγικές & Παρεμβάσεις ποικίλλουν .  Ανάολα,Ηλικίας,Διάρκεια ΣΔ,  Ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενή  Τις ιδιαιτερότητες & Συννοσηρότητες.  Το προσδόκιμο επιβίωσης  Γνωστή CVD η προχωρημένες μιρκοαγγ/κές επιπλοκές  Ανεπιγνωστες υπογλυκαιμίες Είναι χρήσιμη η αντιμετώπιση της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας Εκτίμηση Οφέλους έναντι Κινδύνου ΠΡΟΣΟΧΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 142.
    Ο επαναπροσδιορισμός τωνθεραπευτικών στόχων είναι αναγκαίος : Ο γλυκαιμικός στόχος(A1C<7%) δεν εξαντλεί τη στόχευση <7% Οχι Υπογλυκαιμίες Οχι Αύξηση σωματικού βάρους Μείωση Γλυκαιμικής μεταβλητότητας- Μεταγευμ. υπεργλυκαιμίας Οχι έκπτωση του β κυττάρου Γρήγορη,αποτελεσματι κή ρύθμιση (καλή μεταβολική μνήμη) Δομημένη Παρακολούθηση- Συμμόρφωση ασθενούς Πολυπαραγοντική Αντιμετώπιση- Μείωση του CVD κινδύνου Επιμονή σε μη φαρμακευτικά μέσα
  • 143.
    Το περιβάλλον άλλαξε…καιρός για μια νέα αλλαγή.. Τα μυστικά της μακροζωΐας στη Κρήτη…Κάποτε Αλλαγή τρόπου ζωής 1960 Σήμερα “Lifestyle” Μοντέλο: Υγείας&Kαλής Ποιότητας Ζωής Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 144.
    Περίπτωση  Γυναίκα72 ετών, με ΣΔτ2 από 5ετίας, οπου διαγνώσθηκε μετά από Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου.  BMI: 29 Kg/m2  Λαμβάνει μετφορμίνη 850 mg χ2  ΣΑΠ: 128 mmHg, ΔΑΠ: 84 mmHg  Γλυκόζη νηστείας: 135 mg/dl, PPG=210 mg/dl  HbA1c : 7,7%(τελευταίο χρόνο 7.4-8%)  Ουρία :0,64mg/dl ,Κρεατινίνη: 1,3 mg/dl  Ολική Χοληστερόλη: 171 mg/dl, Τριγλυκερίδια: 185 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 93 mg/dl, CPK: 130 U/l, SGOT:25U/l, SGPT:22 U/l,  Κάπνισμα:ΌΧΙ Οινόπνευμα:όχι  Κλινικά αισθάνεται καλά.
  • 145.
    Περιστατικό Φαρμακευτική αγωγή Φαρμακευτική αγωγή  Βαλσαρτάνη/ΗCT 320/12.5 mg  Βαλσαρτάνη/ΗCT 320/12.5 mg  Σιμβαστατίνη 20mg  Σιμβαστατίνη 20mg  Salospir 100mg  Salospir 100mg  Μετοπρολόλη 100mg (1/2X2)  Μετοπρολόλη 100mg (1/2X2)  Μετφορμίνη 850mg (1Χ2)  Μετφορμίνη 850mg (1Χ2)  Αναφέρατε :  Εκτίμηση Κατάστασης ασθενούς. Στόχους :  ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ  ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ  ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ  Επιλογή θεραπευτικής αγωγής
  • 146.
    «Treatment of diabetesin special populations Patients with chronic renal disease » Εκτίμηση κατάστασης ασθενούς &ΠροβλήματαΧρόνια Νεφρική Νόσος Κατάσταση:Ασθενής διαβητική παχύσαρκη ,Υπερτασική από 10ετίας ρυθμισμένη .Εμφραγματίας υπο αγωγή, ασυμπτωματική. Πρόσφατο Καρδιολογικός έλεγχος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Προβλήματα: Γλυκαιμική Ρύθμιση αρρύθμιστη (HbA1c <:< 7%) GFR (MDRD) = 45 mL/min/1.73 m2 Δυλιπιδαιμία :Εκτός στόχου για την LDL-Ch.(LDL<70mg/dl) Eκτίμηση νεφρικής λειτουργίας GFR (MDRD) = 45 mL/min/1.73 m2 Ασθενής με Χρόνια Νεφρική Νόσο  Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 147.
    Ερώτηση Τι αγωγήθα δώσουμε για τα λιπίδια; 1. Σιμβαστατίνη 40 mg 2. Σιμβαστατίνη 20 mg + Εζετιμίμπη 10 mg 3. Ροσουβαστατίνη 40mg(20)? 4. Ατορβαστατίνη 40 mg
  • 148.
    Οδηγίες ΕΔΕ 2013 • Εφόσον δεν πετυχαίνουμε τον στόχο αυξάνουμε την δόση της στατίνης μέχρι την μέγιστη ανεκτή δόση (Ε) • Εάν και πάλι δεν πετύχουμε τον στόχο προσθέτουμε άλλης κατηγορίας υπολιπιδαιμικό φάρμακο: Εζετιμίμπη, νιασίνη, χολεσεβελάμη, φενοφιμπράτη (E) Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2011 American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63
  • 149.
    Νεφρικη απεκκριση τωνστατινων ΣΤΑΤΙΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ (%) SIMVA 13% ATORVA 2% ROSUVA 10% LOVA 10% PRAVA 20% FLUVA 6% Harper CR et al, J Am Coll Cardiol 2008; 51:2375-2384
  • 150.
    «Treatment of diabetesin special populations Patients with chronic renal disease » Οδηγίες στην ασθενή Ατορβαστατίνη 40mg/dl ή Ροσουβαστατίνη ή • Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός Σιμβαστατίνη 20 mg + Εζετιμίμπη 10 mg  Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 151.
    Επιλογή θεραπευτικής αγωγής 1.Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + Ινσουλίνη 2. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + σουλφονυλουρίες, 3. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη + Πιογλυταζόνη 4. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη +αναστολείς DPP-4) 5. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη +Αγωνιστής GLP-1
  • 152.
    «Treatment of diabetesin special populations Patients with chronic renal disease » Οδηγίες στην ασθενή Μετφορμίνη850mg/dlx2 + • Σιταγλιπτίνη 50X1 mg • Βιλνταγλιπτίνη 50X2 mg • Σαξαγλιπτίνη 2,5x1 mg • Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός Μετ(850 mg/dlx2)+Σιτα(50 50X1) Μετφορμίνη850mg/dlx2 + • ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ 45 mg Χ1 • Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός • Μετ+ΠΙΟ  Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 153.
    Γιατί είναι σημαντικήη αύξηση της συμμόρφωσης με την αγωγή; Αύξηση της συμμόρφωσης με τη θεραπεία= μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα ΕΤΟΙΜΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ+ΣΙΤΑΓΛΙΠΤΙΝΗ (ΒΙΛΔΑΓΛΥΠΤΙΝΗ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ+ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ Schectman J. et al , Diabetes Care 25:1015–1021, 2002
  • 154.
    Περιστατικό 5 ΓυναίκαΔιαβητική 74 ετών μεταφέρθηκε από το Κέντρο υγείας στο Νοσοκομειο με εικόνα και διάγνωση Δεξιάς ημιπληγίας. Λαμβάνει Μετφ+Γλιμεπιριδη.Στον άμεσο εργαστηριακό έλεγχο σημειώνεται :Σάκχαρο 28 mg/dl kαι χορηγήθηκε ΕΦ γλυκόζη 10%..Αξονική τομογραφία αρνητική .μετά από λίγο η γυναίκα ανένειψε πλήρως ,χωρίς εστιακά νευρολογικά σημεία. Σχολιάστε το περιστατικό.
  • 155.
    Μπορούν οι ΑναστολείςDPP4 να υποκαταστήσουν τις Σουλφονυλουρίες? ΝΑΙ Πότε μπορούμε σε ΣΔτ2 ασθενείς με καλή σχετικά ρύθμιση (HbA1c <ή=7 ) θεραπευόμενους με Σουλφονυλουρία (σε μονοθεραπεία ή σε Συνδυασμό), να αντικαταστήσουμε την σουλφονυλουρία με Αναστολέα DPP-4 (π.χ .Σιταγλιπτίνη)? Όταν ο ασθενής παρουσιάζει Υπογλυκαιμίες Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
  • 156.
    • 80 ετών,κροταφική αρτηρίτιδα • Α/Α: Καλά ρυθμισμένα ΑΥ • ΒΜΙ= 22,5 kg/m2 Ερωτήματα 1. Θα γίνει έλεγχος ΣΔ; 2. Πότε; 3. Θα πάρει θεραπεία; 4. Τι θεραπευτικούς στόχους έχει; ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
  • 157.
    • Νόσος Crohn • Όχι γνωστό ιστορικό ΣΔ • Απέκτησε διαβήτη από τα κορτικοειδή • Εμφανίζει κυρίως μεταγευματική υπεργλυκαιμία Ερωτήματα 1. Θα πάρει μετφορμίνη; 2. Γλινίδες; 3. Σύστημα ινκρετινών; ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
  • 158.
    • 58 ετών,καπνιστής, Ca ρινοφάρυγγα • ΣΔ Τ2, ΒΜΙ= 25,8 kg/m2 • Α1c = 6,8% • Έναρξη κορτικοειδών μετά Α/Θ επί 10ήμερο (αποιδηματική δράση) Ερώτημα 1. Χρειάζεται αντιμετώπιση; ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
  • 159.
    • 62 ετών,ΣΔ2 • ΒΜΙ = 29 kg/m2 • HbA1c= 7,9% • Θα πάρει κορτικοειδή επί μακρόν για πεμφιγοειδές Ερωτήματα 1. Τι θα της συστήσουμε; 2. Πότε θα περάσουμε στο επόμενο θεραπευτικό βήμα; ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
  • 160.
    • 15 ετών,ΣΔ Τ1 • Παρόξυνση άσθματος Αντιμετώπιση • Επιθετική αύξηση των δόσεων της ινσουλίνης όσο διαρκεί η κορτικοθεραπεία • Γρήγορη μείωση των δόσεων της ινσουλίνης, παράλληλα με τη μείωση της δόσεως των κορτικοειδών • ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΣ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΣ G ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
  • 161.
    • 30 ετών,οικογενειακό ιστορικό ΣΔ • ΣΕΛ • Μετά την πρώτη μέρα θεραπείας, Glu νηστείας= 190 mg% Ερωτήματα 1. Έχει ΣΔ; 2. Θεραπεία για ΣΔ; Για ΣΕΛ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
  • 162.
    Μέθοδοι Προσυμπτωματικού Ελέγχου • Γλυκόζη νηστείας σ’ όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοειδή Εάν είναι φυσιολογική, συνιστάται επανέλεγχος . • OGTT
  • 163.
    Αντιμετώπιση • Είναιχρήσιμο να χρησιμοποιούνται θεραπευτικά σχήματα συνδυασμού των κορτικοειδών με άλλα φάρμακα, ώστε να μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης ή το μέγεθος της διαταραχής ανοχής της γλυκόζης • Ανάλογα με το ύψος της γλυκαιμίας • Απαιτείται αύξηση της συχνότητας του αυτοελέγχου ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΟΥΜΕ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ, ΟΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ, ΚΑΙ ΔΕΝ ΠΕΡΙΟΡΙΖΟΥΜΕ ΤΗ ΔΟΣΗ ΤΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟ ΦΟΒΟ ΜΗΠΩΣ ΑΠΟΡΥΘΜΙΣΤΕΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ • Αναπροσαρμογή δόσεων (δισκίων ή ινσουλίνης ή μετάταξη σε ινσουλινοθεραπεία) σ’ όσους ασθενείς λαμβάνουν ήδη αντιδιαβητικά αγωγή ΠΡΟΣΟΧΗ Προοδευτική μείωση της αντιδιαβητικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της προοδευτικής μείωσης των κορτικοειδών Diabetes Care 2009;32:1119–1131 ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
  • 164.
    Ερωτήματα :Απαντήσεις μονολεκτικές • Διαβητικός Ηλικιωμένος:αναφέρεται ένα φάρμακο που αποφεύγεται και ένα που κατά κανόνα δίνεται • Διαβητικός με Μεταβολικό σύνδρομο και NAFLD:Πρώτη επιλογή μαζί με την Μετφορμίνη ? • Διαβητικός που θελει να χάσει βάρος :Η πρώτη σας επιλογή ? • Διαβητικός με ΚΑΝ(ιστορικό ΟΕΜ,προ 3ετίας,σταθερός) :Η πρώτη σας επιλογή ως προσθήκη στην ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ? • Διαβητικός με GFR 15ml/l ,ΗΒΑ1 8.5% δεν θέλει ΙΝΣ:Αναφέρεται ποια δισκία μπορεί να πάρει ,πως χειρείζεσθαι το περιστατικό? • Διαβητικός άνεργος ,ανασφάλιστος :τι του χορηγείται ? • Εάν είχατε στην διαθεσή σας ΈΝΑ ΜΟΝΟ φάρμακο:ΠΟΙΟ ΘΑ επιθυμούσατε?