Aνασκόπηση της Παθολογίας Αγκώνα & Αντιβραχίου. Από τις Α ρθροπλαστικές ως την Ω λένια νευρίτιδα. Πιεστικές Νευροπάθειες, Παθήσεις Τενόντων, Αρθρίτιδα, Αρθροσκόπηση και Αρθροπλαστικές Review of the pathology of the elbow and forearm, compressive neuropahies, Tendon pathology, Arthritis Arthroscopy and Arthroplasties

1. Ανασκόπηση Παθολογίας
Αγκώνα- Αντιβραχίου
Νικόλαος Α. Δαρλής
Η παρουσίαση στο διαδίκτυο:

3. Πιεστικές Νευροπάθειες
Παθοφυσιολογία: Ισχαιμία
Συμπιεστικές πιέσεις:
• 30 mm Hg
– Επινευρική Φλεβική Στάση
– Ενδονευρικό Οίδημα
– Διαταραχή Νευρικής
Αγωγιμότητας
• 60 mm Hg
– Επινευρική Αρτηριακή Στάση
• 90 mm Hg
– Πλήρης Ισχαιμία

4. Πιεστικές Νευροπάθειες
Συμπίεση
Οίδημα
Ισχαιμία
Υψηλότερες πιέσεις/ Μεγαλύτερος Χρόνος: αύξηση του χρόνου
αποκατάστασης μετα απο αποσυμπίεση

5. Πιεστικές Νευροπάθειες
• ΔΔ:
– Αυχενική δισκοκήλη
– Σ. Θωρακικής Εξόδου
– Όγκος Pancoast

6. Διάγνωση
• Σκεφτόμαστε δερμοτόμια παρά περιφερικά νεύρα μονο:
– Πχ. Αιμωδίες παραμέσου/μικρου
– Α8 δερμοτόμιο/ ωλένιο ν.
• ΚΜΔ ΑΜΣΣ
• Σ. Θωρακικής εξόδου
• Pancoast
• Πίεση ωλενίου ν. αγκώνα
• Πίεση ωλενίου ν. Guyon’s

7. Διάγνωση
• Πίεση απο Όγκους
• Συνυπάρχουσες παθήσεις
(μεταβολικές, περιφερικές νευροπάθεις, φλεγμονώδεις)
• Double crush

8. Ωλένια νευρίτιδα
Αν σκεφθούμε την ανατομική πορεία του ωλενίου ν. στον
αγκώνα, αυτό το νεύρο ψάχνει για μπελάδες
G. Lundborg
Έκταση Κάμψη
55% μείωση όγκου
X7 ενδονευρική πίεση

9. Ωλένια νευρίτιδα
Φλεγμονή- Οίδημα
Εξωνευρική ϊνωση
Μειωση ολίσθισης
Βλάβες απο διάταση
Παθοφυσιολογία: Βλάβη απο διάταση, συμπίεση και τριβή

11. Ωλένια νευρίτιδα
ΗΜΓ:
– Ταχύτητα αγωγής μικρότερη των 50 m/sec. Διαγνωστική
και προγνωστική
– Αξονική εκφύλιση 1ου Ραχιαίου Μεσόστεου. Προχωρημένη
νόσος
– Αρνητικό ΗΜΓ δεν το αποκλείει
▪ΔΔ:
ριζίτιδα, πίεση ωλένιου ν. στο κανάλι του Guyon, σ,
θωρακικής εξόδου, όγκος Pancoast

12. Ωλένια νευρίτιδα
Ενδείξεις Χειρουργικής θεραπείας:
• Αποτυχία συντηρητικής
• Υποτροπή συμπτωμάτων
• Μυϊκή Αδυναμία

13. Ωλένια νευρίτιδα
▪Χειρουργική Θεραπεία
□In situ αποσυμπίεση
Ενδοσκοπική
□Προσθία μετάθεση
▪Υποδόρια
▪Υπό τη μυική περιτονία
▪Ενδομυϊκή
□Έσω επικονδυλεκτομή
▪Υψηλότερο ποσοστό υποτροπών σε σχέση με ΣΚΣ

14. Ωλένια νευρίτιδα
Η επιλογή χειρουργικής θεραπείας για την ωλένια νευρίτιδα
δεν είναι σαφέστερη σήμερα απο ότι ήταν πρίν μια 10ετία
(20ετία)
S. Μackinnon

15. Ωλένια νευρίτιδα
• In Situ αποσυμπίεση
– με ή χωρίς έσω έπικονδυλεκτομη
– Ενδοσκοπική

16. Ωλένια νευρίτιδα
• Προσθία μετάθεση
▪Υποδόρια
▪Υπό τη μυική περιτονία
▪Ενδομυϊκή

17. Ωλένια νευρίτιδα
• Προσθία μετάθεση
Χρήσιμη και σε υποτροπές- περινευρική ίνωση

18. Ωλένια νευρίτιδα
In situ αποσυμπίεση και μερική έσω επικονδυλεκτομή
• Διατηρεί την αγγείωση νεύρου
• Απελευθέρωση όλων των σημείων πίεσης
• Δυνατότητα για άλλες επεμβάσεις
• Μείον: πόνος επικονδυλεκτομής

19. Έσω
επικόνδυλος
Έσω μεσομύϊο
διάφραγμα

21. Εγγύς απελευθέρωση

23. Άπω απελευθέρωση

28. Προσοχή σε τυχόν συνυπάρχουσα παθολογία

29. Πίεση Ιδίως Κερκιδικού ν.
• Συχνή από κάταγμα ή χειρουργική
επέμβαση
• Σπάνια από υπερτροφία της έξω
κεφαλής τρικεφάλου
• “Παράλυση του Σαββατόβραδου”
απο παρατεταμένη άμεση πίεση
ραχιαίας επιφάνειας βραχιονίου

30. Πίεση Ιδίως Κερκιδικού ν
• Ενδειξεις άμεσης διερεύνησης
στο τραύμα
– Ανοικτό κάταγμα
– Ανάγκη οστεοσύνθεσης
– Αγγειακές βλάβες
– Παράλυση μετα απο χειρισμούς
ανάταξης
– Μη υφιέμενος πόνος

31. Πίεση Ιδίως Κερκιδικού ν
• ΗΜΓ μπορεί να ειναι υποβοηθητικό στην
παρακολούθηση ανανεύρωσης
• Διερεύνηση επί απουσίας σημείων ανάκαμψης
μετά 3-4 μήνες
• Τενοντομεταφορές κερκιδικου ν.

32. Πόνος και μικρή ή
καθόλου αδυναμία
Αδυναμία ή/και ατροφίες
εκτεινόντων μ. Μπορεί να
συνοδεύεται απο πόνο.
Σύνδρομο Κερκιδικού
Σωλήνα
Σύνδρομο πίεσης
Οπισθίου Μεσόστεου ν.

33. Σύνδρομο Κερκιδικού Σωλήνα
Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν.

34. Σύνδρομο Κερκιδικού Σωλήνα
Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν.
• Κοινά σημεια πίεσης
PIN
S

35. Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν.
(PIN)

36. Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν.
(PIN)
▪ΗΜΓ μπορεί να ειναι υποβοηθητικό
▪MRI ή US αν υπάρχει απονεύρωση μυών ή μάζα.

37. Σύνδρομο πίεσης Οπισθίου Μεσόστεου ν.
(PIN)
▪Χειρουργική αντιμετώπιση εντός τριμήνου αν δεν υπάρχει
κλινική βελτίωση, αποτελεσματική στο 85% των ασθενών
• Προσπελάσεις
Πρόσθια (Henry)– επί τα εντός του
βραχιονοκερκιδικού (BR)
Οπισθία(Thompson)– μεταξύ ECRB καί
EDC
Έξω (πλαγία)– μεταξύ BR και ECRL

42. Σύνδρομο Κερκιδικού Σωλήνα
(Radial Tunnel s.)
▪Πόνος περιφερικά και πρόσθια του
έξω επικόνδυλου (χωρίς αισθητικές
ή κινητικές διαταραχές)
Πόνος στην έκταση μέσου δακτύλου
υπό αντίσταση, πόνος σε υπτιασμό
υπό αντίσταση
▪Έξω επικονδυλίτις μπορεί να
συνυπάρχει σε ένα μικρό ποσοστό
ασθενών ΔΔ

43. Σύνδρομο Κερκιδικού Σωλήνα
(Radial Tunnel s.)
▪ΗΜΓ τυπικά αρνητικό
▪Παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία: ακινητοποίηση, NSAIDs,
τοπικά φυσικοθεραπευτικά μέτρα.
▪Χειρουργική αποκατάσταση με πιο απρόβλεπτα αποτελέσματα
από την πίεση PIN με κινητικές ή αισθητικές διαταραχές (50-
80%)

44. Παραισθητική Χειραλγία
(συνδρομο Wartenberg)

45. Έξω επικονδυλίτιδα
(αγκώνας των τενιστών)
• Τενοντοπάθεια της έκφυσης του ECRB
• Ιστολογικά: αγγειο-ινοβλαστική υπερπλασία

46. Έξω επικονδυλίτιδα
(αγκώνας των τενιστών)
▪Πόνος στην περιοχή επικονδύλου στην έκταση καρπού υπό
αντίσταση
▪ΔΔ: σύνδρομο κερκιδικού σωλήνα, τραυματισμός ωλένιου
πλαγίου σ. (LUCL), διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (OCD),
αρθρίτιδα κεφαλής κερκίδας

47. Έξω επικονδυλίτιδα
(αγκώνας των τενιστών)
Συντηρητική θεραπεία:
• Αποφυγή επώδυνης δραστηριότητας
• Περιχειρίδα αντιβραχίου (counterforce brace)
• Διατάσεις εκτεινόντων
• Τοπικά φυσικοθεραπευτικά μέτρα (ψυχρά, θερμά,
ιοντοφόρεση, υπέρηχοι)
• Έγχυση κορτιζόνης
• Shock wave therapy
• Έγχυση συμπυκνομένων αυτόλογων αιμοπεταλίων (PRPs)
Καμία δεν έχει δείξει σαφές πλεονέκτημα έναντι των άλλων ?
αυτοπεριοριζόμενη πάθηση μετά 6-12 μήνες?

48. Έξω επικονδυλίτιδα
(αγκώνας των τενιστών)
• Χειρουργική θεραπεία (ανοικτή
ή αρθροσκοπική) απαιτείται
μόνο στο 4-11% των πασχόντων
• “Καθαρισμός” ECRB με ή χωρίς
έξω επικονδυλεκτομή
• Κίνδυνοι : Ιατρογενής βλάβη
LUCL- συρίγγιο.

49. Έσω επικονδυλίτιδα
(αγκώνας του γκολφέρ)
Τενοντοπάθεια της έκφυσης καμπτήρων/πρηνιστού
▪ΔΔ- συνύπαρξη ωλένιας νευρίτιδας (23-50%)
▪Παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία
▪Η χειρουργική θεραπεία λιγότερο προβλέψιμη από αυτή της έξω
επικονδυλίτιδας (πιθανά ταυτόχρονη insitu αποσυμπίεση
ωλενίου ν.)

50. Δικέφαλος βραχιόνιος
• Κύριος Υπτιαστής
– 70% της δύναμης υπτιασμού
• Δευτερεύων καμπτήρας
– 30-50% της δύναμης κάμψεως
Morrey et al , JBJS 1985

51. Κατάφυση δικεφάλου

52. Ρήξη κατάφυσης δικεφάλου
• Μεσήλικες άνδρες (καπνιστές/ στεροειδή)
• Οξείες
• Χρόνιες
• Μερικές

53. Ρήξη κατάφυσης δικεφάλου
Υπτιασμός Πρηνισμός
Παθοφυσιολογία
Seiler et al. JBJS 1995
Ζωνη 2 σχετικώς ανάγγεια Προστριβή

54. Ρήξη κατάφυσης δικεφάλου

55. Ρήξη κατάφυσης δικεφάλου
▪Συνίσταται χειρουργική θεραπεία σε
πλήρεις ρήξεις σε δραστήριους
ασθενείς
□Τεχνική μιας τομής
□Τεχνική 2 τομών
□Καθήλωση με διοστικό τούνελ, οστικές
άγκυρες (2), βίδα ενσφήνωσης,
Endobutton (και συνδυασμοί)

56. Οξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
• Τεχνικές 2 τομών
Two-incision
Κίνδυνος: κερκιδωλενική συνοστέωση
Boyd & Anderson Modified Moorey

57. Οξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
• Τεχνική μίας τομής
Κίνδυνοι: νευρικές βλάβες (LAC, μέσο ν. και PIN)
αιμορραγία (αγκύλη Henry) s

58. Οξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
• Τεχνική μίας τομής

59. Οξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
• Τεχνική μίας τομής

60. Οξείες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
• Τεχνική μίας τομής

61. Χρόνιες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
1. Μεταφορά δικεφάλου στον
πρόσθιο βραχιόνιο
2. Ανακατασκευή τένοντα με
αλλομόσχευμα
• Αδυναμία προσέγγισης του
κολοβώματος στο δικεφαλικο όγκωμα
με λιγοτερο απο 700 καμψης
• Υψηλές λειτουργικές απαιτησεις σε
πρηνισμό/υπτιασμό

62. Χρόνιες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
• Ανακατασκευή με αλλομόσχευμα
Darlis & Sotereanos, J Shoulder Elbow Surg, 2006

63. Χρόνιες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
• Ανακατασκευή με αλλομόσχευμα

64. Χρόνιες ρήξεις κατάφυσης δικεφάλου
• Ανακατασκευή με αλλομόσχευμα

65. Ρήξη περιφερικού τρικεφάλου
▪ Κατάφυση στο ωλέκρανο:
Η μακρά και η έξω κεφαλή σχηματίζουν την
επιπολής κατάφυση
Η έσω κεφαλή καταφύεται εν τω βάθει
• Αδυναμία σε >90⁰ υποδηλώνει μερική
ρήξη της εν τω βάθει κατάφυσης
(έσω κεφαλή)

66. Ρήξη περιφερικού τρικεφάλου

67. Ρήξη περιφερικού τρικεφάλου
Χειρουργική θεραπεία σε μερικές ρήξεις >50% και πλήρεις ρήξεις

68. Ρευματοειδής αρθρίτιδα (RA) αγκώνα
▪Προσβάλει έως το 50% των
ασθενών με RA
▪Φθορά χόνδρου, συνδεσμική
αστάθεια, περιαθρική
οστεοπενία, ρίκνωση θυλάκου
▪Φαρμακευτική θεραπεία
▪Βραχυχρόνια βελτίωση απο
υμενεκτομή και εκτομή
κεφαλής κερκίδας (και
αρθροσκοπικά)
▪Ολική αρθροπλαστική αγκώνα

69. Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα
Δεύτερη σε συχνότητα- συνήθως αφορά
νέα δραστήρια άτομα
▪Αρθροσκοπική ή ανοικτή εκτομή
οστεοφύτων, χονδροπλαστική,
αφαίρεση ελεύθερων οστεοχόνδρινων
σωμάτων
▪Αρθροπλαστική παρεμβολής με
αυτομόσχευμα ή αλλομόσχευμα
▪“Ημιολική” αρθροπλαστική -μικρές
σειρές

70. Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα
• Αρθροσκοπικό release

71. Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα
• Ανοικτό release

72. Πρ. Βραχιονιος μ. Πρόσθιος θυλακος
Τρικέφαλοςm.
Posterior
Capsule

73. Darlis & Sotereanos, J Shoulder Elbow Surg, 2006

74. Πρόσθιος
θύλακος

77. Κορωνοειδής
Capitellum
Κεφαλή
κερκίδας

79. Προσθία τομή
Οπίσθια
τομή

80. Ωλέκρανο

81. Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα
• Αρθροπλαστική παρεμβολής

82. Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα
• Αρθροπλαστική παρεμβολής

83. Μετατραυματική αρθρίτιδα αγκώνα
• «Ημιολική» Αρθροπλαστική
Παραχώρηση: Κ. Δίτσιος

84. Πρωτοπαθής Οστεοαρθρίτιδα Αγκώνα
▪ Ασυνήθης, μεσήλικες άνδρες, βαρείς χειρώνακτες
▪Πόνος στα άκρα της κίνησης
▪Αρθροσκοπικός ή ανοικτός καθαρισμός οστεοφύτων για να
καθυστερήσει ολική αρθροπλαστική
▪Επέμβαση OK (Outerbrige -Kashiwagi)

85. Πρωτοπαθής Οστεοαρθρίτιδα Αγκώνα
• Outerbrige- Kashiwagi
Ωλεκρανικό
βοθρίο
Ωλέκρανο

86. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
▪Ενδείξεις
□Επώδυνη RA
□Προχωρημένη μετατραυματική αρθρίτιδα ή ΟΑ
□Χρόνια Αστάθεια
□Συντριπτικά κατάγματα περιφερικού βραχιονίου σε
ηλικιωμένους ασθενείς
□ Ογκοι
▪Αντένδειξη: φλεγμονή (προτιμάται αρθρόδεση)
Δια βίου περιορισμός στην άρση βάρους >5 Κgr
Ακατάλληλη για νέους ασθενείς (υψηλά ποσοστά χαλάρωσης).

87. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
Τύποι:
□Ελεύθερη (Unconstrained/unlinked)
απαιτεί καλή ποιότητα οστού και ακέραιους πλάγιους
συνδέσμους
□Ημιπεριοριστικού τύπου (Semiconstrained/linked)
καλύτερη για RA, χρόνια αστάθεια και κατάγματα περιφερικού
βραχιόνιου σε ηλικιωμένους

88. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
• Ημιπεριοριστικού τύπου
Coonrad-Morrey

89. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
Νεώτερα εμφυτεύματα
Acclaim (DePuy)
J. Stanley, D. Ferlic, A. Weiland, AP. Weiss, I Trail

90. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
Νεώτερα εμφυτεύματα
Latitude (Tornier)
S. O’Driscoll, K. Yamaguchi, G. King

91. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
Νεώτερα εμφυτεύματα
Discovery (Biomet)
H. Hastings II, T. Graham

92. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
• Προσπέλαση:
Με ανάσπαση τρικεφάλου
(triceps slide)
Με διατήρηση κατάφυσης
τρικεφάλου

93. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA

94. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
• Συντριπτικά κατάγματα περιφερικού βραχιονίου σε
ηλικιωμένους ασθενείς

95. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
• Οστεοαρθρίτιδα/ Ρευματοειδής αρθρίτιδα

96. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
• Όγκοι

97. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα TEA
Επιπλοκές:
• φλεγμονή
• νευρική βλάβη
• αστάθεια
• περιπροθετικό κάταγμα
• άσηπτη χαλάρωση
• φθορά πολυαιθυλενίου

98. Ευχαριστώ
Η παρουσίαση στο διαδίκτυο: