MedicalWeb.gr, profile picture
Uploaded byMedicalWeb.gr
2,399 views

Οφθαλμολογικά Χρονικά - Τόμος 24 (51) τεύχος 3ο - 2014

Οφθαλμολογικά Χρονικά - Τόμος 24 (51) τεύχος 3ο - 2014 Μια τριμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας. (Greek Annals of Ophthalmology)

Embed presentation

Downloaded 36 times
1 / 123
2 / 123
3 / 123
4 / 123
5 / 123
6 / 123
7 / 123
8 / 123
9 / 123
10 / 123
11 / 123
12 / 123
13 / 123
14 / 123
15 / 123
16 / 123
17 / 123
18 / 123
19 / 123
20 / 123
21 / 123
22 / 123
23 / 123
24 / 123
25 / 123
26 / 123
27 / 123
28 / 123
29 / 123
30 / 123
31 / 123
32 / 123
33 / 123
34 / 123
35 / 123
36 / 123
37 / 123
38 / 123
39 / 123
40 / 123
41 / 123
42 / 123
43 / 123
44 / 123
45 / 123
46 / 123
47 / 123
48 / 123
49 / 123
50 / 123
51 / 123
52 / 123
53 / 123
54 / 123
55 / 123
56 / 123
57 / 123
58 / 123
59 / 123
60 / 123
61 / 123
62 / 123
63 / 123
64 / 123
65 / 123
66 / 123
67 / 123
68 / 123
69 / 123
70 / 123
71 / 123
72 / 123
73 / 123
74 / 123
75 / 123
76 / 123
77 / 123
78 / 123
79 / 123
80 / 123
81 / 123
82 / 123
83 / 123
84 / 123
85 / 123
86 / 123
87 / 123
88 / 123
89 / 123
90 / 123
91 / 123
92 / 123
93 / 123
94 / 123
95 / 123
96 / 123
97 / 123
98 / 123
99 / 123
100 / 123
101 / 123
102 / 123
103 / 123
104 / 123
105 / 123
106 / 123
107 / 123
108 / 123
109 / 123
110 / 123
111 / 123
112 / 123
113 / 123
114 / 123
115 / 123
116 / 123
117 / 123
118 / 123
119 / 123
120 / 123
121 / 123
122 / 123
123 / 123
ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ Ε.Ο.Ε. t ΤΟΜΟΣ 24 (51) - ΤΕΥΧΟΣ 3 t ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2014 ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ 1780/03 ΚΕΜΠΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ - ΟΡΜΙΝΙΟΥ 5 11527 ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΟΣ PUBLISHED QUARTERLY BY THE H.Ο.S. t VOL. 24 (51) - ISSUE 3 t JULY - SEPTEMBER 2014 ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2014 ΤΟΜΟΣ 24 (51) - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ JULY - SEPTEMBER 2014 VOL. 24 (51) - ISSUE 3 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ PUBLISHED BY THE HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY GREEK ANNALS OF OPHTHALMOLOGY ΕΝΤΥΠΟ ΚΛΕΙΣΤΟ Κωδικός 016883 ISSN 0030-0683 FocalPoints Clinical Modules for Ophthalmologists ΝΕΑ ΑΡΘΡΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ - 50 ΧΡΟΝΙΑ ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΟΣ ΥΠΟΠΛΑΣΙΑ ΔΕΞΙΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ ΚΑΙ ΚΟΓΧΟΥ
GR1301071754
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Οδηγίες για τους Συγγραφείς Τα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, έκδοση της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας, εκδίδονται ανά τρίμηνο και έχουν στόχο τη συνεχή επιμόρφωση των Οφθαλμι- άτρων και την προαγωγή της Οφθαλμολογίας. Στο περιοδικό δημοσιεύονται: 1. Άρθρα Σύνταξης (Editorials) Σύντομα άρθρα αναφερόμενα σε επίκαιρα και αμφιλε- γόμενα θέματα. 2. Άρθρα Ανασκόπησης Ολοκληρωμένες αναλύσεις οφθαλμολογικών θεμάτων με ιδιαίτερη μνεία των σύγχρονων απόψεων. Σε κάθε τεύχος οι ανασκοπήσεις μπορεί να είναι μέχρι δύο. 3. Ερευνητικές Εργασίες Πρωτότυπες εργασίες κλινικές ή πειραματικές προο- πτικού ή αναδρομικού, χαρακτήρα που πραγματοποι- ήθηκαν με βάση ένα ερευνητικό πρωτόκολλο που θα περιγράφεται αναλυτικά στη μεθοδολογία. 4. Ενδιαφέρουσες Περιπτώσεις Σπάνιες περιπτώσεις ή σπάνιες εκδηλώσεις συνηθισμέ- νων νοσημάτων, στις οποίες έχουν εφαρμοστεί νέα δι- αγνωστικά κριτήρια και νέα θεραπευτική μεθόδευση. 5. Νέες Χειρουργικές Τεχνικές 6. Σεμινάρια, Συζητήσεις Στρογγύλων Τραπεζών, Διαλέξεις 7. Άρθρα ιστορίας της Οφθαλμολογίας 8. Βιβλιοκρισίες 9. Βιβλιογραφική Ενημέρωση 10. Γράμματα προς τη Σύνταξη: Περιέχουν κρίσεις για δημοσιευμένα άρθρα, κρίσεις για το περιοδικό κλπ., τα οποία θα δημοσιεύονται μό- νον όταν είναι ενυπόγραφα. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ Προηγούμενη ταυτόχρονη δημοσίευση: Τα άρθρα, που υποβάλλονται στα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, θα θεωρούνται για δημοσίευση με την προϋπόθεση ότι τα αποτελέσματα ή το ίδιο κείμενο δεν έχουν δημοσιευθεί και δεν έχουν υποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο περι- οδικό. Δημοσιεύει, όμως, τελικά αποτελέσματα εργασι- ών, που δημοσιεύθηκαν ως πρόδρομες ανακοινώσεις. Ο συγγραφέας πρέπει οπωσδήποτε να αναφέρει στη συνοδευτική του επιστολή, αν η εργασία έχει υποβλη- θεί για δημοσίευση σε άλλο περιοδικό ή αν έχει κατά οποιοδήποτε τρόπο δημοσιευθεί μερικά ή ολικά. Στην τελευταία περίπτωση πρέπει να συνυποβάλλονται αντίγραφα των δημοσιεύσεων αυτών, για να εκτιμηθεί ορθότερα το θέμα της διπλής δημοσίευσης. Όλα τα χειρόγραφα συνοδεύονται από επιστολή που υπογράφεται από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Ό,τι δημοσιεύεται στα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ δεν μπορεί να αναδημοσιευθεί χωρίς γραπτή έγκριση του Διευθυντή Σύνταξης. Τα προς δημοσίευση άρθρα θα πρέπει να στέλνονται ηλεκτρονικά στην διεύθυνση της ΕΟΕ: office@eyenet.gr ή info@eyenet.gr με επισυ- ναπτόμενο αρχείο word για το κείμενο, και ξεχωριστά αρχεία μορφής .jpg για κάθε φωτογραφία, ενώ εάν πρόκειται για πολύ μεγάλο αρχείο φωτογραφιών, μέσω της ιστοσελίδας www.wetransfer.com ή ταχυδρομικά στη διεύθυνση ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙ- ΡΕΙΑ με την ένδειξη “ΓΙΑ ΤΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙ- ΚΑ”, Προς τον Διευθυντή Σύνταξης, Ορμινίου 5, 115 28, Αθήνα. Οι φωτογραφίες δεν πρέπει να περιλαμβάνο- νται μέσα στο κείμενο της εργασίας, καθώς η ανάλυσή τους μειώνεται με τρόπο που τις καθιστά άχρηστες για επαγγελματική εκτύπωση. ΕΚΤΑΣΗ ΑΡΘΡΩΝ Οι ανασκοπήσεις δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 6.000 λέ- ξεις (20 δακτυλογραφημένες σελίδες). Η Σύνταξη δια- τηρεί το δικαίωμα δημοσίευσης άρθρων ανασκόπησης με μεγαλύτερη έκταση. Οι ερευνητικές εργασίες πρέπει να είναι συντομότερες και γενικά να μην υπερβαίνουν τις 3.000 λέξεις. Τα επίκαιρα θέματα και οι περιγραφές περιπτώσεων ασθενών δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 1.000 λέξεις και τα γράμματα προς τη Σύνταξη τις 400 λέξεις. Στους παραπάνω υπολογισμούς περιλαμβάνε- ται και η έκταση της βιβλιογραφίας. Σύνταξη χειρογράφων: Η γλωσσική ομοιομορφία των άρ- θρων είναι απαραίτητη. Τα άρθρα, που υποβάλλονται για δημοσίευση, πρέπει να είναι γραμμένα στη δημοτι- κή και με μονοτονικό σύστημα. Τα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ έχουν προσχωρήσει στο Διεθνές Πρότυπο Σύνταξης Ιατρικών Χειρογράφων (σύστημα Vancouver). Οι παρακάτω οδηγίες έχουν δια- μορφωθεί σύμφωνα με το Διεθνές Πρότυπο. Τα άρθρα θα συνοδεύονται από: α) Πλήρη τίτλο. β) Συγγραφέα, -φείς. γ) Νοσοκομείο, Πανεπιστήμιο, ή άλλο φορέα από όπου προέρχονται. δ) Περίληψη με λέξεις ευρετηρίασης (ελληνικά και αγ- γλικά) που θα περιλαμβάνει: 1) σκοπό, 2) υλικό, μέθο- ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ δο, 3) αποτελέσματα, 4) συμπέρασμα. ε) Βραχύ τίτλο (εάν ο πλήρης ξεπερνά τις 10 λέξεις). στ) Φωτογραφίες ξεχωριστά από το κείμενο (με τις λε- ζάντες τους να εμφανίζονται στο κείμενο για προσδιο- ρισμό της θέσης τους). ζ) E-mail και τηλέφωνο επικοινωνίας υπευθύνου για οποιαδήποτε απορία. Σελίδα με τον τίτλο: Περιλαμβάνει: (1) τον τίτλο του άρ- θρου ο οποίος πρέπει να είναι σύντομος (μέχρι 12 λέ- ξεις), (2) το όνομα και τον τίτλο του συγγραφέα (-ων), (3) το ίδρυμα ή το εργαστήριο από το οποίο προέρχε- ται η εργασία, (4) το όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του συγγραφέα για αλληλογραφία και ανάτυπα, (5) ενδεχόμενες πηγές που ενίσχυσαν και βοήθησαν στην πραγματοποίηση της εργασίας. Περίληψη και λέξεις ευρετηρίασης: Η περίληψη δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 200 λέξεις. Ανακεφαλαιώνει το στόχο (-ους) της εργασίας, το υλικό, τη μέθοδο, τα αποτελέ- σματα και τα συμπεράσματα. Μετά την περίληψη πα- ρατίθενται 3-10 λέξεις (όροι ή μικρές φράσεις) ευρετη- ρίασης, απαραίτητες για τη σύνταξη των ευρετηρίων του περιοδικού. Οι λέξεις αυτές πρέπει να αντιστοιχούν στους διεθνείς όρους λεξικογράφησης, που χρησιμο- ποιεί το Index Medicus. Το κείμενο: Οι ερευνητικές εργασίες αποτελούνται συνή- θως από τα κεφάλαια: Εισαγωγή, Υλικό και Μέθοδος, Αποτελέσματα και Συζήτηση. Η εισαγωγή είναι σύντο- μη, περιλαμβάνει μόνο τις απαραίτητες βιβλιογραφικές παραπομπές και αναφέρει το λόγο, που πραγματοποι- ήθηκε η εργασία. Στη μεθοδολογία περιγράφεται το πρωτόκολλο, με βάση το οποίο εξελίχθηκε η έρευνα. Αναφέρεται με λε- πτομέρεια ο τρόπος επιλογής των ασθενών ή του οποι- ουδήποτε υλικού που χρησιμοποιήθηκε, καθώς και η μέθοδος που εφαρμόστηκε, ώστε η ίδια έρευνα να μπο- ρεί να αναπαραχθεί από μελλοντικούς ερευνητές. Στην περίπτωση ερευνών, που αφορούν ανθρώπους, πρέπει ιδιαίτερα να τονιστεί ότι η έρευνα πραγματοποιήθηκε με βάση τη Διακήρυξη του Ελσίνκι (1975). Οι φαρμα- κευτικές ουσίες, που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη, πρέπει να αναφέρονται με την κοινόχρηστη ονομασία τους. Περιγράφεται το υλικό, που αξιολογήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης και το κεφάλαιο ολοκληρώνε- ται με τη στατιστική μεθοδολογία, που εφαρμόστηκε. Στο επόμενο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέ- σματα ολοκληρωμένα αλλά σύντομα. Όσα αναφέρο- νται σε πίνακες, δεν επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στη συζήτηση περιγράφονται οι νέες προοπτικές, που διανοίγονται με τα αποτελέσματα της μελέτης, καθώς και τα τελικά συμπεράσματα. Δεν επαναλαμβάνονται όσα έχουν αναφερθεί στα αποτελέσματα. Επίσης, μπο- ρεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων ομο- ειδών εργασιών. Συνδέονται τα αποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγονται όμως αυθαίρετα συμπεράσματα, που δεν προκύπτουν από τα αποτελέ- σματα της εργασίας. Ευχαριστίες: Απευθύνονται μόνο προς τα άτομα, που έχουν βοηθήσει ουσιαστικά. Στα υπόλοιπα είδη των άρθρων το κείμενο διαμορφώνεται ανάλογα με τις απαιτήσεις και τους στόχους του συγγραφέα. Στις εν- διαφέρουσες περιπτώσεις ασθενών προηγείται η εισα- γωγή και ακολουθεί η περιγραφή της περίπτωσης και η συζήτηση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές: Οι βιβλιογραφικές παρα- πομπές στο κείμενο αριθμούνται με αύξοντα αριθμό ανάλογα με τη σειρά που εμφανίζονται. Σε περίπτωση αναφοράς σε ονόματα συγγραφέων στο κείμενο, εφόσον είναι ξένοι, μετά το επώνυμο του πρώ- του συγγραφέα ακολουθεί η συντομογραφία et al., ενώ στους Έλληνες συγγραφείς “και συν”. Εφόσον οι συγ- γραφείς είναι δύο, μεταξύ των επωνύμων τοποθετείται “και”. Όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές του κειμένου -και μόνο αυτές- πρέπει να υπάρχουν στο βιβλιογραφικό κατάλογο. Ο αριθμός των βιβλιογραφικών παραπομπών πρέπει να περιορίζεται στον τελείως απαραίτητο. Στα άρθρα ανασκόπησης οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέ- πει να είναι περισσότερες από 100. Στα άρθρα επικαι- ρότητας (επίκαιρα θέματα, άρθρα σύνταξης) θα πρέπει να αναφέρονται μόνο 5-6 άρθρα ή μονογραφίες, που ο συγγραφέας πιστεύει ότι είναι απαραίτητα για την ολο- κληρωμένη πληροφόρηση του αναγνώστη στο θέμα. Η σύνταξη του βιβλιογραφικού καταλόγου γίνεται αριθμητικά με βάση τον αύξοντα αριθμό και τη σει- ρά εμφάνισης των βιβλιογραφικών παραπομπών στο κείμενο. Αναφέρονται τα επώνυμα και τα αρχικά των ονομάτων όλων των συγγραφέων μέχρι έξι (όταν είναι περισσότερα ακολουθεί η ένδειξη et al), ο τίτλος της εργασίας, η συντομογραφία του ονόματος του περιο- δικού, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα της δημοσίευσης. Π.χ. Qin D, Hu Y, Yan J, et al: Analysis of 1379 Patients with Nasopharyngeal Carcinoma Treated by Radiation. Cancer 1988, 61: 1117-1124. Σε περίπτωση που δεν αναφέρεται όνομα συγγραφέα σημειώνεται η λέξη Ανώνυμος (για ελληνική δημοσίευ- ση) ή Anonymous. Π.χ. Anonymous. Neural Mechanisms of the Reinforcing Action of Cocaine. Brain Res 1988, 451: 59-68. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Παραπομπές που αναφέρονται σε εργασίες, που δημο- σιεύονται σε συμπληρώματα (supplements) εκδόσεων, πρέπει να συνοδεύονται με τον αριθμό του συμπληρώ- ματος, που σημειώνεται σε παρένθεση μετά τον τόμο. Π.χ. Science, 60 (Suppl 1): 40. Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών πρέπει να γίνονται με βάση το Index Medicus. Δεν τοποθετούνται τελείες στα αρχικώνυμα των συγγραφέων και τις συντμήσεις των περιοδικών. Στη βιβλιογραφία των επίκαιρων θεμάτων παραλεί- πονται οι τίτλοι των εργασιών. Για την καταχώρηση συγγραμμάτων ή μονογραφιών στο βιβλιογραφικό κα- τάλογο, αναφέρονται στη σειρά τα επώνυμα και τα αρ- χικά των συγγραφέων, ο τίτλος, ο αριθμός έκδοσης, ο εκδότης, η πόλη της έκδοσης, το έτος και οι σελίδες της αναφοράς. Η αναφορά σε ένα κεφάλαιο βιβλίου πρέπει να γίνεται με τον ακόλουθο τρόπο: Παπαβασιλείου Ι.Θ. Πρωτόζωα. Στο: Παθογόνοι μύκητες και παράσιτα. 1η έκδοση. ΒΗΤΑ, Αθήνα 1983: 67-113. Αν η βιβλιογραφική παραπομπή αποτελεί κεφάλαιο ενός συγγράμματος που έχει γραφεί από ιδιαίτερο συγγραφέα, η αναφορά γίνεται ως εξής: Weinstein L. Swartz MN. Pathogenic properties of invading miceorganismus. In (Στο) Sodeman WA ed (ή eds ή Συντ.) Pathologic physiology. Philadelphia, Saunders, 1974: 457-472. Μη δημοσιευμένες εργασίες καθώς και “προσωπικές επικοινωνίες” δεν χρησιμοποιούνται ως βιβλιογραφική παραπομπή. Άρθρα που έχουν γίνει δεκτά για δημοσί- ευση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν βιβλιογραφικά. Στην τελευταία περίπτωση μετά τη συντομογραφία του περιοδικού σημειώνεται η ένδειξη “υπό δημοσίευση”. Αγγλική περίληψη: Περιλαμβάνει τα ονόματα των συγ- γραφέων με κεφαλαία και τον τίτλο της εργασίας στα αγγλικά. Στις πρωτότυπες εργασίες και τις ανασκοπή- σεις πρέπει να έχει έκταση 300-350 λέξεις, ενώ στα υπόλοιπα άρθρα μέχρι 150 λέξεις και προορίζεται για ξενόγλωσσες τεκμηριώσεις. Πρέπει να αναφέρει το σκοπό της εργασίας, τη μέθοδο και το υλικό, τα απο- τελέσματα και τα συμπεράσματα. Στις ανασκοπήσεις πρέπει να αναφέρονται όλα τα κεφάλαια που θίγονται και τα βασικά συμπεράσματα. Αρίθμηση κεφαλαίων σε ανασκοπήσεις, επίκαιρα θέ- ματα: Τα άρθρα αυτά κεφαλοποιούνται. Όλα τα κεφά- λαια αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς 1, 2, 3, κλπ. Τα υποκεφάλαια φέρουν τον αριθμό του αρχικού κε- φαλαίου, τελεία και ακολουθεί ο αριθμός του υποκεφα- λαίου. 1.1., 1.2. ή 1.1.1., 1.2.1. κ.ο.κ. ΠΙΝΑΚΕΣ Δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα. Αριθμούνται με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο με αραβι- κούς αριθμούς. Πρέπει να φέρουν περιεκτική σύντομη λεζάντα, ώστε για την κατανόησή τους να μην είναι απαραίτητη η αναφορά του αναγνώστη στο κείμενο. Κάθε στήλη φέρει επεξηγηματική σύντομη επικεφαλί- δα. Οι επεξηγήσεις των συντομογραφιών, καθώς και οι λοιπές διευκρινήσεις γίνονται στο τέλος του πίνακα. ΕΙΚΟΝΕΣ Εφ’ όσον χρησιμοποιούνται φωτογραφίες ασθενών, το πρόσωπό τους δεν πρέπει να ξεχωρίζεται. Στην αντίθε- τη περίπτωση επιβάλλεται έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούς για τη δημοσίευση της φωτογραφίας. Όλες οι εικόνες αναφέρονται στο κείμενο και αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς. Διαφάνειες γίνονται επίσης δεκτές. Ονοματολογία και μονάδες μέτρησης: Οι συγγραφείς των ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΩΝ ΧΡΟΝΙΚΩΝ πρέπει να χρη- σιμοποιούν τους παγκόσμια παραδεκτούς τίτλους και τις μονάδες μετρήσεων του SI. Για λεπτομέρειες βλέπε ΙΑΤΡΙΚΗ 1980, 37: 139. Διόρθωση τυπογραφικών δοκιμίων: Πραγματοποιείται μία μόνο φορά από τους συγγραφείς. Εκτεταμένες με- ταβολές δεν γίνονται δεκτές. ΑΝΑΤΥΠΑ Απαγορεύεται η φωτογραφική αναπαραγωγή των δημοσιευμένων εργασιών. Η προμήθεια από τους συγγραφείς ανατύπων γίνεται αποκλειστικά από τον εκδοτικό οίκο που συνεργάζεται η Ελληνική Οφθαλ- μολογική Εταιρεία. Οι συγγραφείς επιβαρύνονται με το κόστος τους, ενώ τα ανάτυπα παραγγέλλονται κατά το χρόνο διόρθωσης των δοκιμίων. ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ (Συνεχής έκδοση από το 1964) ΙΔΡΥΤΗΣ Γ. ΧΕΙΛΑΡΗΣ (1964-1978) ΕΠΙΤΙΜΟΙ ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Σ. ΛΙΑΡΙΚΟΣ (1978-1995) Γ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ (1995-2007) ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Δ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΑΝΑΠΛ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Ν. ΜΑΡΚΟΜΙΧΕΛΑΚΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Η. ΓΕΩΡΓΑΛΑΣ (Αθήνα) Ε. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ (Αθήνα) Ε. ΓΚΟΤΖΑΡΙΔΗΣ (Αθήνα) Α. ΔΑΜΑΝΑΚΙΣ (Αθήνα) Ε. ΔΕΤΟΡΑΚΗΣ (Κρήτη) Π. ΖΑΦΕΙΡΑΚΗΣ (Αθήνα) Α. ΚΑΝΔΑΡΑΚΗΣ (Αθήνα) Α. ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΣ (Αθήνα) Β. ΚΟΖΟΜΠΟΛΗΣ (Αλεξανδρούπολη) Κ. ΚΟΥΦΑΛΑ (Αθήνα) Ι. ΛΑΔΑΣ (Αθήνα) Γ. ΜΑΓΚΟΥΡΙΤΣΑΣ (Αθήνα) Ι. ΝΤΟΥΝΤΑΣ (Αθήνα) Τ. ΞΗΡΟΥ (Αθήνα) Δ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ (Αθήνα) Ι. ΠΑΛΛΗΚΑΡΗΣ (Ηράκλειο) Ε. ΠΑΡΟΙΚΑΚΗΣ (Αθήνα) Τ. ΡΟΤΣΟΣ (Αθήνα) Μ. ΣΤΕΦΑΝΙΩΤΟΥ (Ιωάννινα) Χ. ΤΕΡΖΙΔΟΥ (Αθήνα) Μ. ΤΟΠΟΥΖΗΣ (Θεσσαλονίκη) Ν. ΦΑΡΜΑΚΑΚΗΣ (Πάτρα) Γ. ΧΡΟΥΣΣΟΥ (Αθήνα) ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΟΜΕΩΝ N. BECHRAKIS (Αυστρία) E. CAMPOS (Ιταλία) E. GRAGOUDAS (ΗΠΑ) G. KRIEGELSTEIN (Γερμανία) Ph. le HOANG (Γαλλία) C. POURNARAS (Ελβετία) P. SAVINO (ΗΠΑ) L. ZOGRAFOS (Ελβετία) ΤΟΜΟΣ 24 (51) - ΤΕΥΧΟΣ 3ο ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΙΣΤΟΡΙΑ Οφθαλμολογικά Χρονικά - 50 χρόνια από την έκδοσή τους ................................................................195 Γ. Παλημέρης ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Σύνδρομο μικροφθαλμίας / σκληροκερατοειδούς με γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος (MLS / MIDAS). Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση βιβλιογραφίας ......................................199 E. Φρυσίρα, ΣΤ. Αμέντα, ΣΤ. Ψώνη, Α. Κανιούρας, G. Rosenberger, K. Kutsche Αμβλυωπία: από τη νευροφυσιολογία στην κλινική πράξη ..............................................................205 Ι. Ασπρούδης, Ι. Κουμπούλης, Ι. Στουγιάννου, Γ. Κίτσος Οπισθοβολβική Αιμορραγία: Βιβλιογραφική ανασκόπηση και αλγόριθμος αντιμετώπισης ...........216 Γ. Καλαντζης, N. El-hindy, B. Chang ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας και ενδοϋαλοειδική ρανιμπιζουμάμπη. Η εμπειρία μας ............................................................224 Π. Καλουδά, Ε. Κανονίδου, Η. Ζάμπρος , Χ. Σκαθαρούδη , Ε. Ζοπουνίδου, Δ. Μπαλατσούκας
Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ Ε.Ο.Ε. Ε. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ (Πρόεδρος) Σ. ΠΑΡΟΙΚΑΚΗΣ (Αντιπρόεδρος) Δ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ (Γεν. Γραμματέας) Τ. ΡΟΤΣΟΣ (Ειδ. Γραμματέας) Π. ΖΑΦΕΙΡΑΚΗΣ (Ταμίας) Σ. ΚΑΜΠΑΝΑΡΟΥ (Μέλος) Γ. ΧΑΡΩΝΗΣ (Μέλος) ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ ΜΗ ΚΕΡΔΟΣΚΟΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΟΡΜΙΝΙΟΥ 5, 115 28 - ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ: 210 7257 823 - 210 7229 091 ΦΑΞ: 210 7257 823 ΕΡΓΑΣΙΕΣ - ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΕΙΣ - ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΑΠΑΔΕΔΕ ΣΤΕΛΛΑ ΤΗΛ.: 72 57 823 - 72 29 091 KIN: 693-65.60.795 info@eyenet.gr / office@eyenet.gr ΕΤΗΣΙΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΜΕΛΗ Ε.Ο.Ε : ΔΩΡΕΑΝ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ : 20 € ΜΗ ΜΕΛΗ Ε.Ο.Ε : 40 € ΙΔΡΥΜΑΤΑ – ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΕΣ ΕΞΩΤ.: 100 € ΙΔΡΥΜΑΤΑ – ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΕΣ ΕΣΩΤ.: ΔΩΡΕΑΝ ΙΔΙΩΤΕΣ ΕΞΩΤ.: 50 € συν έξοδα αποστολής ΣΕΛΙΔΟΠΟΙΗΣΗ – ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΑΡΧΕΙΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ ΕΝΤΟΠΙΑ – ΣΤΑΥΡΟΣ ΠΑΣΙΡΟΓΛΟΥ & ΣΙΑ Ο.Ε. Χαρ. Τρικούπη 88, 106 80 Αθήνα ΤΗΛ.: 210 36 44 353 E-mail: entopia@hol.gr ΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟ Β. ΚΑΛΟΓΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Λεωφ. Δημοκρατίας 274, Άγιοι Ανάργυροι Τηλ. 210-23.20.312 FOCAL POINTS (Μηνιαία έκδοση της AAO) Αποκλειστικά δικαιώματα μετάφρασης για την Ελλάδα ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ΥΛΙΚΟΥ FOCAL POINTS Α. ΒΕΡΓΑΔΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ FOCAL POINTS Δ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Ε.Ο.Ε ΠΑΠΑΔΕΔΕ ΣΤΕΛΛΑ ΟΡΜΙΝΙΟΥ 5, 115 28, ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ: 210 7257 823 - 210 7229 091 ΦΑΞ: 210 7257 823 Website : www.eyenet.gr info@eyenet.gr / office@eyenet.gr ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2014 ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Περίπτωση αμφοτερόπλευρης ανώτερης ημιανοψίας μετά από αμφοτερόπλευρη θρομβοεμβολικού τύπου βλάβη ινιακού λοβού σε άνδρα 40 ετών ............................................228 Ι. Ασπρούδης, Ν. Ανθής, Θ. Τζίμας, Ε. Νίκα, Μ. Ασπιώτης Βρέφος με μικρόφθαλμο και κύστη του οφθαλμικού κόγχου στον έναν οφθαλμό, κολόβωμα ίριδας, χοριοειδούς και οπτικού νεύρου στον άλλο .......................................................234 Ι. Ασπρούδης, Κ. Γόργολη, Μ. Τζούφη, Μ. Παπακίτσος, Ε. Τσιγκούλης, Μ. Ασπιώτης ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΑΝΑ ΤΟΝ ΚΟΣΜΟ ....239 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ ΘΕΜΑΤΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ Γιατί δεν μπορεί να δει το μωρό μου; ........................241 Jane C Edmond, MD Οπτική Τομογραφία Συνοχής Αμφιβληστροειδούς 261 Rahul N. Khurana, MD, Robert B. Bhisitkul, MD, PhD, Bradley S. Foster, MD Σύνοψη στις Κερατοπροθέσεις .................................281 Rony R. Sayegh, MD, Natalie A. Afshari, MD, FACS
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΔΙΗΜΕΡΟ 28 - 29 Νοεμβρίου 2014 ΑΙΓΛΗ ΖΑΠΠΕΙΟΥ Αθήνα ΠΠΡΡΟΟΓΓΡΡΑΑΜΜΜΜΑΑ Αθήνα ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 28 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ ΣΑΒΒΑΤΟ 29 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 12.00 - 12.30 : Προσέλευση - Εγγραφές 12.30 - 13.30 : Εισαγωγή - Εξεταστικές μέθοδοι (Φωτο, αυτοφθορισμός, fluoro, ICG, OCT, MRI, CT, διαφανοσκόπηση, υπερηχογραφία, και άλλες εξετάσεις) 09.30 - 10.30 : Διαφορική διάγνωση ενδοφθαλμίων μελαχρωστικών όγκων 10.30 - 11.30 : Πρόγνωση & θεραπευτική προσέγγιση μελανωμάτων 11.30 - 12.00 : Διάλειμμα - Καφές 12.00 - 13.00 : Αγγειακοί όγκοι & ψευδοόγκοι χοριοειδούς 13.00 - 14.00 : Μεταστατικοί όγκοι, λεμφώματα, σπάνιοι όγκοι (οστέωμα, αποτιτανώσεις, όγκοι & ψευδοόγκοι μελαχρόου επιθηλίου, μυογενείς & νευρογενείς όγκοι) 15.30 - 16.30 : Φακωματώσεις, όγκοι & ψευδοόγκοι του αμφιβληστροειδή : Νόσος του Bourneville, von Hippel-Lindau, Sturge-Weber, νευροϊνωμάτωση, άλλες φακωματώσεις 16.30 - 17.30 : Diaporama. Διαγνωστική εξάσκηση 17.30 : Συζήτηση 14.30 - 16.00 : Ελαφρύ γεύμα - Καφές 14.00 - 15.30 : Ελαφρύ γεύμα - Καφές 13.30 - 14.30 : Τεχνικές και μέθοδοι θεραπείας Ακτινοθεραπεία - Παρενέργειες 17.00 - 18.00 : Ρετινοβλάστωμα και παιδιατρικοί όγκοι Διάγνωση 16.00 - 17.00 : Όγκοι επιπεφυκότα - Διάγνωση και θεραπεία 18.00 - 19.00 : Ρετινοβλάστωμα - Θεραπεία 19.00 - 20.00 : Όγκοι και ψευδοόγκοι ίριδας & ακτινωτού σώματος ΟΡΓΑΝΩΣΗ - ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
GREEK ANNALS OF OPHTHALMOLOGY (Since 1964) FOUNDER G. HILLARIS (1964-1978) HONORARY EDITORS IN CHIEF S. LIARIKOS (1978-1995) G. D. PALIMERIS (1995-2007) EDITOR IN CHIEF D. PAPAKONSTANTINOU CO-EDITOR N. MARKOMICHELAKIS EDITORIAL BOARD G. CHROUSSOU (Athens) A. DAMANAKIS (Athens) E. DETORAKIS (Crete) N. FARMAKAKIS (Patra) E. GEORGOPOULOU (Athens) I. GEORGALAS (Athens) E. GOTZARIDES (Athens) A. KANDARAKIS (Athens) A. KANELLOPOULOS (Athens) K. KOUFALA (Athens) B. KOZOMBOLIS (Alexandroupolis) J. LADAS (Athens) G. MAGOURITSAS (Athens) I. NTOUNTAS (Athens) D. PANAGIOTIDES (Athens) J. PALLIKARIS (Iraklion) E. PAROIKAKIS (Athens) Τ. ROTSOS (Athens) M. STEFANIOTOU (Ioannina) C. TERZIDOU (Athens) M. TOPOUZIS (Thessaloniki) T. XIROU (Athens) P. ZAFEIRAKIS (Athens) SECTION EDITORS N. BECHRAKIS (Austria) E. CAMPOS (Italy) E. GRAGOUDAS (USA) G. KRIEGELSTEIN (Germany) Ph. le HOANG (France) C. POURNARAS (Switzerland) P. SAVINO (USA) L. ZOGRAFOS (Swistzerland) VOLUME 24 (51) - NUMBER 3 GREEK ANNALS OF OPHTHALMOLOGY C O N T E N T S HISTORY «Greek Annals of Ophthalmology» 50 Years from the first Edition........................................................... 195 G.D. Palimeris REVIEW Microphthalmia with linear skin defects syndrome (MLS/MIDAS). Case report and literature review ........................................................ 199 H. Fryssira, S. Amenta, S. Psoni, A. Kaniouras, G. Rosenberger, K. Kutsche Amblyopia: from neurophysiology to clinical practice ....................................................................... 205 I. Asproudis, I. Koumpoulis, I. Stougiannou, G. Kitsos Retrobulbar Hemorrhage: A literature review and management algorithm ..................................... 216 G. Kalantzis, N. El-hindy, B. Chang CLINICAL STUDIES Neovascular age-related macular degeneration and intravitreal ranibizumab. Our experience ........ 224 P. Κalouda, E. Kanonidou, I. Zampros, Ch. Skatharoudi, E. Zopounidou, D. Balatsoukas
ADMINISTRATIVE BOARD OF THE HOS E. GEORGOPOULOU (President) E. PAROIKAKIS (Vice-President) D. PANAGIOTIDIS (Gen. Secretary) T. ROTSOS (Adj. Secretary) P. ZAFIRAKIS (Treasurer) S. KABANAROU (Member) G. CHARONIS (Member) OWNER - EDITION HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY NON PROFITABLE SCIENTIFIC SOCIETY 5, Orminiou Str., 115 28 ATHENS TEL: 210 72 57 823 - 210 72 29 091 FAX: 210 72 57 823 PAPERS - ADVERTISEMENTS - INFORMATION Secretary : Ms. S. Papadede TEL.: 210-72 57 823 – 210-72 29 091 FAX: 210-72 57 823 info@eyenet.gr / office@eyenet.gr ANNUAL SUBSCRIPTIONS H.O.S MEMBERS : FREE OF CHARGE NON MEMBERS : 40 € RESIDENTS : 20 € INSTITUTIONS – LIBRARIES : 100 € + SHIPPING COSTS INDIVIDUALS : 50 € + SHIPPING COSTS DTP - PUBLISHING ENTOPIA – STAVROS PASIROGLOU 88 Har. Trikoupi Str., Athens 106 80 ΤEL.: 210 36 44 353 E-mail: entopia@hol.gr PRINTING OFFICE B. KALOGEROPOULOS 274 Dimokratias Ave., Agioi Anargiroi TEL: 210 23 20 312 FOCAL POINTS (Monthly publication of the AAO) Exclusive translation rights for Greece: HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY TRANSLATION OF FOCAL POINTS A. VERGADOS SCIENTIFIC SUPERVISION OF FOCAL POINTS D. PAPAKONSTANTINOU H.O.S SECRETARIAT PAPADEDE STELLA 5, Orminiou Str., 115 28 ATHENS TEL: 210 72 57 823 - 210 72 29 091 FAX: 210 72 57 823 Website : www.eyenet.gr info@eyenet.gr / office@eyenet.gr JULY - SEPTEMBER 2014 PUBLISHED QUARTERLY BY THE HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY C O N T E N T S CASE REPORT Bilateral Superior Altitudinal Hemianopia Caused by Bilateral Occipital Lobe Infarctions in a 40 years old man ................................................. 228 I. Asproudis, N. Anthis, T. Tzimas, E. Nika, M. Aspiotis Case report of a neonate with microphthalmos and orbital cyst in one eye, typical coloboma of the iris, the choroid and the optic nerve in the fellow eye ................................................................... 234 I. Asproudis, K. Gorgoli, M. Tzoufi, M. Papakitsos, E. Tsigkoulis, M. Aspiotis OPHTHALMOLOGY CONGRESSES AROUND THE WORLD ........................................................................ 239 FOCAL POINTS Why Can’t My Baby See? ........................................... 241 Jane C. Edmond, MD Retinal Optical Coherence Tomography .................. 261 Rahul N. Khurana, MD, Robert B. Bhisitkul, MD, PhD, Bradley S. Foster, MD An Overview of Keratoprostheses ............................ 281 Rony R. Sayegh, MD, Natalie A. Afshari, MD, FACS
Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Ε Τ Α Ι Ρ Ε Ι Α Γ Λ Α Υ Κ Ω Μ Α Τ Ο Σ Π Ρ Ο Ε Δ Ρ Ο Σ Γ . Μ Α Γ Κ Ο Υ Ρ Ι Τ Σ Α Σ . Α Ν Τ Ι Π Ρ Ο Ε Δ Ρ Ο Σ Α . Κ Ω Ν Σ Τ Α Σ . Γ Ε Ν . Γ Ρ Α Μ Μ Α Τ Ε Α Σ Φ . Τ Ο Π Ο Υ Ζ Η Σ . Σ Τ Α Μ Ι Α Σ Α . Δ Ι Α Γ Ο Υ Ρ Τ Α Σ . Σ Ε Ι Δ . Γ Ρ Α Μ Μ Α Τ Ε Α Σ Θ . Κ Α Ρ Μ Ι Ρ Η Σ . Η Μ Ε Λ Η Δ . Π Α Π Α Κ Ω Ν Σ Τ Α Ν Τ Ι Ν Ο Υ Ι . Χ Α Λ Κ Ι Α Δ Α Κ Η Σ 2211O wwwwww.. gg rr ee ee kk gg ll aa uu cc oommaa ss oo cc ii ee tt yy .. oo rr gg ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ ΔΙΕΘΝΕΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Με την αιγίδα της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γλαυκώματος 26-28 ΜΑΡΤΙΟΥ 2015 ΑΘΗΝΑ 2 -2 ΜΑΡΤΙΟΥ 2015 6 8
RAFARM Α.Ε.Β.Ε. ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Κορίνθου 12, 154 51, Ν. Ψυχικό, Αθήνα, Τηλ.: 210 6776550 -1 • Fax: 210 6776552 • e-mail: info@rafarm.gr www.rafarm.gr
Λεωφ. Κηφισίας 48-50, 115 26 Αθήνα Τηλ.: 210 7473300, Fax: 210 7473500 OZU/ADV-1/09-2014
Οφθαλμολογικά Χρονικά 50 χρόνια από την έκδοσή τους Γ. Δ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ MD, FRCOphth Eπίτιμου Προέδρου της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας Ιστορία ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 195-198, 2014 «Greek Annals of Ophthalmology» 50 Years from the first Edition G.D. PALIMERIS MD, FRCOphth Honorary President of Hellenic Ophthalmological Society Γεώργιος Χείλαρης 1964-1978 Τον Μάρτιο του 2014 συμπληρώθηκαν 50 χρόνια συνεχούς κυκλοφορίας των «Οφθαλμολογικών Χρονικών». Πρόκειται για σημαντικό επίτευγμα για επιστημονικό περιοδικό στην Ελλάδα, όταν μάλι- στα απευθύνεται σε τόσο περιορισμένο κοινό. Ιδρύθηκε το 1964 από τον αείμνηστο Γ. Χείλαρη και κυκλοφόρησε για πολλά χρόνια σε 4 τεύχη ετησίως, αποστελλόμενο σ’ όλους τους Οφθαλμιάτρους χωρίς καμία συνδρομή. Τα έξοδα εκτυπώσεως και αποστο- λής εβάρυναν τον αείμνηστο Γ. Χείλαρη και δεν υπήρχε καμία διαφήμιση στο περιοδικό, μέχρι τον Ιούνιο του 1969, οπότε ανευρίσκεται η πρώτη διαφήμιση των κολ- λυρίων της Cooper. H ιδέα της εκδόσεως του περιοδικού από τον αεί- μνηστο Γ. Χείλαρη ήταν, ότι οι περισσότεροι Έλληνες Οφθαλμίατροι και ιδίως οι νεώτεροι σε ηλικία, δεν είχαν την δυνατότητα πρόσβασης σε βιβλιογραφική ενημέ- ρωση, λόγω της δυσχέρειας παρακολουθήσεως ξένων περιοδικών. Έτσι λοιπόν απεφάσισε ο ίδιος προσωπικά, να μεταφράζει τις περιλήψεις ξένων εργασιών από τα καλύτερα Διεθνή Οφθαλμολογικά περιοδικά και να τις δημοσιεύει στα Οφθαλμολογικά Χρονικά. Εκτός των περιλήψεων εδημοσιεύοντο άρθρα ενη- μερώσεως, δημοσιεύσεις για νέα Οφθαλμολογικά Βι- βλία που κυκλοφορούσαν στο εξωτερικό, προσεχή Δι- Εστάλη προς δημοσίευση 23/06/2014 εθνή Συνέδρια και από τον τρίτο τόμο του περιοδικού αρχίζουν να δημοσιεύονται λεπτομερείς περιγραφές νέων εγχειρητικών τεχνικών, λίαν προσφιλές θέμα του αειμνήστου Γ. Χείλαρη. Η εκδοτική αυτή προσπάθεια έτυχε εντός ολίγου χρόνου, θερμής αποδοχής από τους διακεκριμένους Οφθαλμιάτρους της εποχής, οι οποίοι άρχισαν να δη- μοσιεύουν άρθρα τους η συμμετοχές τους σε Διεθνείς Στρογγύλες Τράπεζες. Έτσι δημοσιεύτηκαν άρθρα των αειμνήστων Ι. Χαραμή, Γ. Γεωργιάδη, Κ. Τζάκου, Κ. Κο- ρύλλου,, Θ Ιωαννίδη, Ν. Τράντα, Π. Κώνστα, Κ. Κώνστα, Ι. Φρονιμοπούλου, Ν. Μπρισίμη, Ι. Κολιοπούλου και άλ- λων. Μετά από λίγο διάστημα προσετέθησαν Πρακτικά Στρογγύλων Τραπεζών του εξωτερικού ως και δημοσι- εύσεις άρθρων επιφανών ξένων Καθηγητών. Την δαπάνη εκτυπώσεως και αποστολής του περιο- δικού ως και την επιμέλεια, είχε εξ ολοκλήρου ο αεί- μνηστος Γ. Χείλαρης, με μοναδικό κέρδος την ανταλ- λαγή του περιοδικού με πληθώρα ξένων περιοδικών. Έτσι απέκτησε μια σημαντική Βιβλιοθήκη από ξένα Οφθαλμολογικά περιοδικά, την οποία είχε θέσει στην διάθεση των Οφθαλμιάτρων, οσάκις επιθυμούσαν να αποκτήσουν ανάτυπο από κάποιο άρθρο ξένης εργα- σίας, πράγμα λίαν δυσχερές δια την εποχή εκείνη. Με την συμπλήρωση δεκαετίας (1974) επέρχονται αλλαγές στο περιοδικό: βελτιώνεται η ποιότητα του χαρτιού και της εκτυπώσεως, περιορίζεται ο αριθμός των περιλήψεων από τα ξένα περιοδικά και προστί- θενται περισσότερες εργασίες Ελλήνων Οφθαλμιά- τρων. Οι εικόνες και τα σχεδιογραφήματα παραμένουν ασπρόμαυρα. Οι νεώτερες εγχειρητικές τεχνικές για Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 195
Γ. Δ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ γλαύκωμα, στραβισμό, βλεφαρόπτωση κλπ. περιγρά- φονται με μεγαλύτερη λεπτομέρεια και ο αείμνηστος Γ. Χείλαρης προσθέτει και τις δικές του εγχειρητικές τεχνικές όπως κεκαλυμμένη τραμπεκιουλεκτομή, τρα- μπεκουλοστομία κλπ. και για πρώτη φορά σε Ελληνικό Οφθαλμολογικό περιοδικό δημοσιεύει δικά του άρθρα με γενικότερο ενδιαφέρον όπως η ιατρική εκπαίδευση, ιατρική ως κοινωνικό λειτούργημα, η οικονομική ανά- πτυξη και η ιατρική, προϋποθέσεις συγγραφής και πα- ρουσιάσεως επιστημονικής εργασίας κλπ. Δυστυχώς στις 13-11-1978 ο αείμνηστος Γ. Χείλαρης σε ηλικία 62 ετών, υπέκυψε στην επάρατο νόσο που τον ταλαιπώρησε τον τελευταίο χρόνο. Το τρίτο τεύ- χος του περιοδικού του 1980, αφιερώνεται στην μνή- μη του, με πλήρη βιογραφικά στοιχεία ως και μεγάλο αριθμό άρθρων προς τιμήν του, από Έλληνες και Ξέ- νους Καθηγητές. Σωτήρης Λιαρίκος 1978-1995 Το τιτάνιο έργο της εκδόσεως του περιοδικού ανέ- λαβε να συνεχίσει ως Δ/της Συντάξεως, ο συνερ- γάτης και διάδοχος του αειμνήστου Γ. Χείλαρη, στην Οφθαλμολογική Κλινική του Νοσ. Άγιος Σάββας, ο Επικ. Καθηγητής κ. Σ. Λιαρίκος με βοηθό τον κ. Λ. Γκέ- κα. Ο κ. Σ. Λιαρίκος εφήρμοσε πολλές καινοτομίες στην έκδοση του περιοδικού. Βελτίωσε την ποιότητα του χαρτιού και το 1979 δημοσίευσε την πρώτη έγχρωμη φωτογραφία, εισήγαγε άρθρο συντάξεως σε πολλά τεύχη- μεταξύ των οποίων δημοσιεύεται για πρώτη φορά στην Ελληνική Οφθαλμολογική Βιβλιογραφία ένα άρθρο για μια, άγνωστης ακόμη αιτιολογίας , νόσο που προσβάλλει κυρίως τους ομοφυλοφίλους και οδη- γεί στον θάνατο. Δημοσιεύει άρθρα για την Ιστορία της Οφθαλμολογίας και μέχρι το 1990 δημοσιεύονται πολ- λά άρθρα Ελλήνων Οφθαλμιάτρων, τα οποία αφορούν σε «καυτά» θέματα της Οφθαλμολογίας της εποχής εκείνης, όπως ενδοφθάλμιοι φακοί, αυτοματοποιημέ- νη περιμετρία, δυναμικά ινιακού λοβού, αξονική τομο- γραφία και τομογραφία μαγνητικής συνοχής, εφαρμο- γές του Argon και του Yag λέιζερ κλπ. Δυστυχώς για οικονομικούς λόγους το 1990 διακό- πτεται για ένα έτος η έκδοση του περιοδικού. Από το 1988 είχε διακοπεί και η έκδοση του Δελτίου της Ελλη- νικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας κυρίως λόγω οικονο- μικών δυσκολιών αλλά και λόγω αδιαφορίας των εκά- στοτε Γεν. Γραμματέων να συγκεντρώσουν και να δη- μοσιεύσουν την ύλη των συνεδριάσεων της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας. Τότε η Κυρία Ν.Γ. Χείλαρη, μετά από εισήγηση του κ. Σ. Λιαρίκου, παραχωρεί το περιοδικό, το οποίο ανήκε στην ιδιοκτησία της, στην Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία ώστε να καταστεί το επίσημο περιοδικό αυτής. Οι μεγάλες αλλαγές στο Σύστημα Υγείας από το 1986 (ΕΣΥ, αποχώρηση παλαιών πεπειραμένων Δ/των, νέοι Δ/τες κλπ) δεν προσφέρονται για παραγωγή επιστη- μονικών εργασιών. Η απόφαση όμως του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικών Υπηρεσιών (ΦΕΚ Α3-α /10651- 5/11/1991), η οποία κατέτασσε τα Οφθαλμολογικά Χρονικά στα περιοδικά στα οποία οι δημοσιευόμενες εργασίες συμπεριλαμβάνονταν στα κριτήρια για την κατάληψη θέσεως στο ΕΣΥ, βοήθησε στην προσφορά περισσοτέρων εργασιών για δημοσίευση στο περιοδι- κό. Έτσι το Δ.Σ. της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρεί- ας αποφάσισε να ενισχύσει το έργο της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού, διορίζοντας ως βοηθούς Συντάξεως τον αείμνηστο Ι. Κολιόπουλο και τον γρά- φοντα. Η συνεργασία όμως των τριών αυτών Δ/των Συντάξεως ,απεδείχθη μετά από λίγο διάστημα, ότι δεν ήταν ικανοποιητική, λόγω διαφοράς απόψεων ως προς την ύλη και την μορφή που πρέπει να έχει ένα επιστη- μονικό περιοδικό. Έτσι το Δ.Σ. της Ελλην. Οφθαλμ. Εται- ρείας το 1995 διορίζει ως μόνον υπεύθυνο Δ/τη Σύντα- ξης του περιοδικού, τον γράφοντα και απονέμει τον τίτλο του Επιτίμου Δ/τη Συντάξεως στον κ. Σ. Λιαρίκο. Γεράσιμος Παλημέρης 1995-2007 Από την αρχή ο γράφων απεφάσισε να διατηρή- σει πολλές από τις καινοτομίες που είχε εισα- γάγει ο κ. Σ. Λιαρίκος και να προσθέσει νέες με σκοπό την αναβάθμιση του περιοδικού. Επί πλέον έθε- σε ως στόχο την έγκαιρη έκδοση του περιοδικού και την είσοδο του στο Index Medicus (Med. Line). Άμεσο μέλημα του ήταν η κατοχύρωση του περιοδικού στην Εθνική Βιβλιοθήκη, στον Διεθνή Κατάλογο περιοδικών Εκδόσεων με αριθμ. ISSN 0030-0683. Ξεχώρισε σε κάθε τεύχος διακριτές οντότητες όπως «Κλινικές η εργαστηριακές ανακοινώσεις, Ενδιαφέρου- σες περιπτώσεις, Στρογγύλες Τράπεζες Ανασκοπήσεις, Εκπαιδευτικά Θέματα, Οφθαλμικά Νέα και Συνέδρια και Στοιχεία από την Ιστορία της Οφθαλμολογίας.» Επί πλέον καθιέρωσε σε κάθε τεύχος «Άρθρο Συντάξης» με επίκαιρο θέμα. Εφήρμοσε σε πολλές από τις Κλινικές ανακοινώσεις, μαζί με την δημοσίευση τους, να προηγείται ένα άρθρο από ειδικευμένο συνάδελφο στο ίδιο θέμα, ώστε να υπάρχει μια πιο καθολική εικόνα και ότι πιο πρόσφα- το υπάρχει στην Βιβλιογραφία, για την περιγραφομέ- νη νοσολογική οντότητα. Ζήτησε σε κάθε εργασία να 196 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ - 50 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥΣ υπάρχει εκτεταμένη περίληψη στα Ελληνικά και Αγγλι- κά ως και πρόσφατη Βιβλιογραφία. Εισήγαγε τα Εκπαιδευτικά θέματα, τα Οφθαλμολογι- κά Νέα με μιά ματιά, την στήλη σας απαντούν οι ειδικοί, τα νέα για τις εκλογές των Δ/των και Επιμελητών των Οφθαλμολογικών Κλινικών ως και τα προσεχή Ελλη- νικά και Ξένα Συνέδρια, τα Οφθαλμολογικά Quiz και ιστορικές Οφθαλμολογικές πληροφορίες η Οφθαλμο- λογικά παράδοξα. Φυσικά συνεχίστηκε η δημοσίευση των ανακοινώ- σεων, επιδείξεων και Στρογγύλων Τραπεζών που ελάμ- βαναν χώρα στις εκδηλώσεις της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρεί- ας και τα διάφορα Συνέδρια, αφού όμως οι συγγραφείς προσάρμοζαν το κείμενο τους στις απαιτήσεις του πε- ριοδικού. Επίσης κατ΄ έτος δημοσιεύονται τα πεπραγ- μένα της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρείας ως και τα νέα μέλη αυτής, ώστε να παραμείνει γνωστό και στις επόμενες γενεές το έργο της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρείας. Το 1996 το περιοδικό υπέστη οικονομικό πλήγμα διότι η Πολιτεία επέβαλλε την πληρωμή αγγελιοσήμου 25% υπέρ των δημοσιογράφων, σε κάθε δημοσιευο- μένη διαφήμιση στο περιοδικό, ανεξαρτήτως αν αυτό χρησιμοποιούσε δημοσιογράφους. Παραστάσεις σε Υπουργούς και Δ/τας από τον γράφοντα, τον ΙΣΑ και Δ/τας Συντάξεως άλλων επιστημονικών περιοδικών δεν κατέληξαν σε αλλαγή του Νομοσχεδίου. Ας μην ξεχνούμε ότι ο μοναδικός οικονομικός πόρος του πε- ριοδικού- πλην της συνδρομής των μελών της ΕΟΕ η οποία ήταν ελαχίστη- ήσαν οι δημοσιευόμενες διαφη- μίσεις. Έτσι μετά από εισήγηση του γράφοντος το Δ.Σ. της ΕΟΕ, απεφάσισε να περιορίσει την έκδοση του περιο- δικού σε 3 τεύχη ετησίως- αυξάνοντας όμως τις σελί- δες-οπότε βάσει κάποιου παλαιοτέρου νόμου, το περι- οδικό απαλλάσσετε του αγγελιοσήμου. Δυστυχώς μετά από 4 έτη, το 2000, επιβάλλεται αγγελιόσημο και στα περιοδικά με 3 τεύχη. Το Δ.Σ. αποφασίζει την έκδοση του περιοδικού και πάλιν σε 4 τεύχη ετησίως, αφενός μεν διότι είχε αυξηθεί η προς έκδοση ύλη και αφετέ- ρου διότι τα ταχυδρομικά τέλη για 4 τεύχη εστοίχιζαν 2500 ε, ενώ για 3 τεύχη.... 9000 ε.!!! Εν τω μεταξύ , το περιοδικό το είχαν αγκαλιάσει σχε- δόν όλοι οι Δ/τες των Οφθαλμολογικών Κλινικών της Ελλάδος και δημοσίευαν άρθρα τους που αφορούσαν σ’ όλα τα ενδιαφέροντα θέματα της Οφθαλμολογίας της εποχής εκείνης όπως ενδοφακοί, χρήση μιτομυ- κίνης, αγγειογραφία με ινδοκυανίνη, αυτοφθορισμός, φωτοδυναμική θεραπεία, βαλβίδες στο γλαύκωμα, εφαρμογές βοτουλινικής τοξίνης, διασύνδεση κολλα- γόνου, ενδουαλοειδικές ενέσεις κλπ. ως και λίαν ενδι- αφέρουσες περιπτώσεις. Το 2003 το ΔΣ της ΕΟΕ απο- φασίζει και αναθέτει στον γράφοντα την συγγραφή της Ιστορίας της Ελλην. Οφθαλμ. Εταιρείας η οποία δημο- σιεύεται στο περιοδικό. Το 2002 αποφασίζεται να γίνει προσπάθεια ώστε το περιοδικό να ενταχθεί στο Index Medicus (Med. Line). Η προπαρασκευή της αιτήσεως ήταν καλά προετοιμα- σμένη και ο γράφων είχε ζητήσει και την βοήθεια της εκδοτικής ομάδος του Basic Course της Amer. Acad. Ophthalmology, η οποία είχε εκφραστεί με τα πλέον κολακευτικά λόγια για την έκδοση και την μετάφραση στα Ελληνικά, από την Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρεία, των 12 τόμων του Basic Course, υπό την επιμέλεια του γράφο- ντος. Δυστυχώς η αίτηση απερρίφθη με το αιτιολογι- κό ότι το περιοδικό δεν ήταν γραμμένο στην Αγγλική γλώσσα, αλλά περιείχε μόνον περιλήψεις στα Αγγλικά. Επομένως κάθε περαιτέρω προσπάθεια εντάξεως του περιοδικού στο Index Medicus( Med Line) είναι κατα- δικασμένη, εφ’ όσον δεν αποφασισθεί το περιοδικό να εκδίδεται εξ ολοκλήρου και στα Αγγλικά, πρόταση που πλειστάκις τα Δ.Σ. της ΕΟΕ έχουν απορρίψει λόγω τε- χνικών και οικονομικών δυσκολιών. Το 2004 το Δ.Σ. μετά από πρόταση του γράφοντος ζήτησε από την Αmer. Acad. Ophthalmology –έναντι μικρού πνευματικού δικαιώματος- την δημοσίευση σε κάθε τεύχος των Οφθαλμολογικών Χρονικών, 3 τευχών των Focal Points, συγχρόνως με την Αμερικανική έκδο- ση. Η διαπραγμάτευση ήταν επίπονος διότι η Amer. Acad. Ophthalmology ήθελε να είναι σίγουρη για την ακρίβεια της μεταφράσεως, την λεπτομερή απεικόνιση των εικόνων μέχρι και για το χαρτί της εκτυπώσεως. Τελικώς επετεύχθη συμφωνία και η επιμέλεια της εκ- δόσεως ανετέθη στον γράφοντα. Έτσι, συνεχώς μέχρι σήμερα δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος τρία άρθρα των Focal Points με τον Ελληνικό τίτλο «Ενδιαφέροντα θέματα Οφθαλμολογίας». Το ίδιο έτος το ΔΣ. διορίζει ως αναπληρωτές Δ/τας Συντάξεως τον αείμνηστο Γεράσιμο Γεωργόπουλο και τον κ. Ν. Μαρκομιχελάκη, αφενός μεν διότι το περιοδι- κό είχε επιβαρυνθεί σημαντικά από απόψεως ύλης προς δημοσίευση και αφετέρου με προοπτική δημιουργίας ειδικών τμημάτων του περιοδικού με Δ/τας Συντάξεως ξένους καθηγητές. Δυστυχώς η προσπάθεια αυτή δεν προχώρησε και έτσι παραμένουν μόνον τα ονόματα των ξένων καθηγητών που θα ανελάμβαναν τα τμήμα- τα αυτά, τυπωμένα στο εσώφυλλο του περιοδικού. Το 2007 ο γράφων απεφάσισε να παραιτηθεί προ- κειμένου να αναλάβουν νεώτεροι την επιμέλεια του περιοδικού και των Focal Points. Το Δ.Σ. της ΕΟΕ του απένειμε τον τίτλο του Επιτίμου Δ/του Συντάξεως και όρισε ως Δ/τη Συντάξεως τον αείμνηστο Γεράσιμο Γεωργόπουλο με αναπληρωτές Δ/τας Συντάξεως τους κ.κ. Ν. Μαρκομιχελάκη και Κ. Παπαδέδε, ο οποίος αρ- γότερα αντικατεστάθη από τον κ. Δ. Παπακωνσταντί- νου. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 197
Γ. Δ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ Γεράσιμος Γεωργόπουλος 2007-2013 Ο αείμνηστος Γεράσιμος Γεωργόπουλος παρέμει- νε Δ/της Συντάξεως μέχρι τον Μάιο του 2013, οπότε απεβίωσε, αλλά κατά τα τελευταία χρό- νια η επάρατος ασθένεια από την οποία έπασχε, τον ταλαιπωρούσε φοβερά, με αποτέλεσμα να μην έχει ως πρώτη προτεραιότητα του την έκδοση του περιοδικού και να μην ολοκληρώσει τα καινοτόμα σχέδια του για την βελτίωση του περιοδικού. Παρ’ όλα αυτά εισήγαγε την ηλεκτρονική επικοινωνία των συγγραφέων με το περιοδικό και τον τυπογράφο, ώστε να περιορισθούν η αργοπορία στην εκτύπωση και η γραφειοκρατία του χαρτιού. Προσέθεσε εκτετα- μένες περιλήψεις από ξένα περιοδικά, εισήγαγε την δημοσίευση πληθώρας ηλεκτρονικών Διευθύνσεων, από τις οποίες μπορούσε κανείς να βρει τα καλύτερα και πιο πρόσφατα άρθρα για οποιοδήποτε οφθαλμο- λογικό θέμα και έδωσε μεγάλη βαρύτητα στην έγκαιρη έκδοση του περιοδικού. Δημήτρης Παπακωνσταντίνου 2013 ...... Από τον Μάιο του 2013 αναλαμβάνει Δ/της Συ- ντάξεως ο κ. Δ. Παπακωνσταντίνου με αναπλη- ρωτή τον κ. Ν. Μαρκομιχελάκη. …..... Συμπληρώθηκαν 50 έτη συνεχούς εκδόσεως των Οφθαλμολογικών Χρονικών που περιλαμβάνουν εκτός των άλλων, όλο το επιστημονικό και διδακτικό έργο της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρείας από το 1990. Η συνεχής έκ- δοσή τους αποτελεί πραγματικό άθλο αν αναλογισθεί κανείς τις τεράστιες οικονομικές δυσκολίες, τις μετα- βολές στην Ιατρική που έγιναν τα τελευταία χρόνια και τον ανταγωνισμό με την ηλεκτρονική βιβλιογραφία. Η έκδοση του περιοδικού δεν θα ήταν δυνατή αν δεν υπήρχε η ακούραστη γραμματεύς της ΕΟΕ, η Κα Στέλλα Παπαδέδε, η οποία βοήθησε και βοηθά με κάθε τρό- πο την Συντακτική επιτροπή του περιοδικού, ώστε να ξεπερασθούν όλα τα εμπόδια τα οποία κατά καιρούς προέκυψαν. Εύχομαι και ελπίζω ο καθόλα άξιος νέος Δ/της Συντά- ξεως με την βοήθεια όλων των Οφθαλμιάτρων και ιδι- αιτέρως των Δ/των των Οφθαλμολογικών Κλινικών θα καταφέρει να ξεπεράσει οποιοδήποτε πρόβλημα και θα οδηγήσει τα Οφθαλμολογικά Χρονικά προς τα 100 χρόνια από την έκδοση τους. Το περιοδικό αυτό είναι η Ιστορία της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρείας τα τελευταία 25 χρόνια και πρέπει πάση θυσία να συνεχισθεί η έκδοση του. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Οφθαλμολογικά Χρονικά Τομ. 1-50, 1964- 2014. 198 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
Ανασκόπηση Σύνδρομο μικροφθαλμίας / σκληροκερατοειδούς με γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος (MLS / MIDAS). Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση βιβλιογραφίας E. ΦΡΥΣΙΡΑ1, ΣΤ. ΑΜΕΝΤΑ1, ΣΤ. ΨΩΝΗ1, Α. ΚΑΝΙΟΥΡΑΣ2, G. ROSENBERGER3, K. KUTSCHE3 1. Εργαστήριο Ιατρικής Γενετικής Πανεπιστημίου Αθηνών 2. Οφθαλμίατρος, Αθήνα 3. Institut fur Humangenetik,Universitatsklinikum, Hamburg, Germany ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 199-204, 2014 Σκοπός: Μικροφθαλμία με γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος ή μικροκερατοειδή, απλα- σία δέρματος και σκληροκερατοειδής (OMIM 309801), είναι σπάνια φιλοσύνδετη επικρατη- τική ανωμαλία ( θήλεα πάσχοντα και άρρενα θνησιγενή). Η κλινική διάγνωση τίθεται από τα 2 κύρια κριτήρια του συνδρόμου, μικροφθαλ- μία και γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος. Πε- ριγράφεται θήλυ 7 χρόνων με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του σπάνιου συνδρόμου και ανίχνευση μετάλλαξης στο υπεύθυνο γονίδιο HCCS. Υλικό & μέθοδος: Η ασθενής παραπέμφθηκε λόγω πολλαπλών συγγενών ανωμαλιών συνι- σταμένων από βραχυσωμία, μικροφθαλμία με σκληροκερατοειδή αριστερά, ανοφθαλμία δεξιά και δερματικές ανωμαλίες. Ο εργαστη- ριακός έλεγχος περιέλαβε: κυτταρογενετικό έλεγχο, φθορίζοντα in situ υβριδισμό (FISH) και μοριακή ανάλυση (qPCR) του υπεύθυνου γονιδίου HCCS στον ασθενή και τους γονείς του. Αποτελέσματα: Ο καρυότυπος της ασθε- νούς έδειξε θήλυ με τελομερικό έλλειμμα στο Χp22.2, περιοχή που περιλαμβάνει το γονίδιο HCCS. H ανάλυση FISH και το ποσοτικό qPCR για τα εξώνια 1-7 του γονιδίου, επιβεβαίωσε την παρουσία ελλείμματος. Συμπεράσματα: Σε ποσοστό μεγαλύτερο από 75% των ασθενών με MLS ανιχνεύεται χρωμοσωματική ανωμαλία στο Χp22 με απλο- ανεπάρκεια του γονιδίου HCCS. Συνιστάται ο μοριακός έλεγχος για: 1) Επιβεβαίωση διά- γνωσης 2) ανίχνευση φορέων και 3) προγενε- τική διάγνωση Λέξεις Ευρετηρίασης: σκληροκερατοειδής, μικροφθαλμία, απλασία δέρματος, σύνδρομο MIDAS/MLS Εστάλη προς δημοσίευση 03/07/2014 Microphthalmia with linear skin defects syndrome (MLS/MIDAS). Case report and literature review H. FRYSSIRA1, S. AMENTA1, S. PSONI1, A. KANIOURAS2, G. ROSENBERGER3, K. KUTSCHE3 1. Medical Genetics, National and Kapodistrian University of Athens 2. Οphthalmologist, Athens 3. Institut fur Humangenetik,Universitatsklinikum,Hamburg,Germany Purpose: Microphthmalmia or microcornea with linear skin defects, dermal aplasia and sclerocornea ( OMIM 309801) is a rare X-linked-dominant disorder, as it affects females and is lethal in males. The clinical diagnosis can be made when two major criteria mi-crophthalmia and linear skin defects are present. Minor criteria are: short stature, de-velopmental delay, CNS, cardiac, genitourinary anomalies and anal atresia. We present a 7- year- old female with this rare syndrome and identification of the mutation of the responsible HCCS gene. Materials and methods: The patient was referred due to multiple congenital anomalies consisting of developmental delay, short stature, left microphthalmia with sclerocornea, right anophthalmia and skin defects. Unilateral moderate hearing loss, anal atresia with ectopic anus and fistula were also present. Brain MRI, cardiac ultrasound and genitouri-nary tract testing were normal. Cytogenetic, FISH and molecular analysis (qPCR) of the HCCS gene were performed on the patient and her parents. Results: The proband’s cytogenetic findings revealed a female karyotype with a terminal deletion mapped on the Xp22.2 breakpoint, including the HCCS gene. FISH analysis and quantitative real-time PCR (qPCR) of exons 1-7 of the HCCS gene confirmed the deletion. The molecular analysis of the clinically unaffected family was negative suggesting that the deletion occurred de novo in our patient. Conclusion: More than 75% of patients with MLS syndrome have chromosomal abnor-malities on Xp22 with haploinsufficiency of the HCCS gene. This gene encodes a cyto-chrome c-type synthase involved in oxidative phosphorylation and apoptosis. Skewed X chromosome inactivation has been implicated in the phenotypic variability observed in a few reported cases. Genetic tests are recommended for: 1) confirmation of the diagnosis of MLS 2) identification of carrier female relatives at risk and 3) prenatal diagnosis. Key words: sclerocornea, microphthalmia, dermal aplasia, MIDAS / MLS syndrome Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 199
E. ΦΡΥΣΙΡΑ ΚΑΙ ΣΥΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το νευροδερματικό σύνδρομο μικροφθαλμίας με γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος (MLS or MIDAS, ΟΜΙΜ # 309801) αποτελεί σπάνια φιλοσύνδετη επικρατητική ανωμαλία, ως εκ τούτου τα άρρενα εί- ναι θνησιγενή ενδομήτρια ενώ τα θήλεα γεννιούνται πάσχοντα. Τα μείζονα χαρακτηριστικά είναι: άμφω ή ετερόπλευρη μικροφθαλμία ή άλλες ανωμαλίες από τους οφθαλμούς (όπως μικροκερατοειδής ή σκληρο- κερατοειδής). Από το δέρμα εμφανίζονται ερυθημα- τώδεις δερματικές αλλοιώσεις οι οποίες συνήθως πε- ριορίζονται στο πρόσωπο και στον τράχηλο οι οποίες με την ηλικία καθίστανται υπέρχρωες1. Ελάσσονα χα- ρακτηριστικά είναι: βραχυσωμία, μικροκεφαλία, ανα- πτυξιακή καθυστέρηση, ανωμαλίες από τα συστήματα Κεντρικού Νευρικού, Κυκλοφορικού, Ουροποιoγεννη- τικού και Γαστρεντερικού. Παρατηρείται μεγάλη φαι- νοτυπική ετερογένεια ακόμα και μέσα στην ίδια οικο- γένεια2,3,4,5,6,7 . Ασθενείς με μετάλλαξη ή υπομικροσκο- πικό έλλειμμα στο γονίδιο HCCS μπορεί να εμφανίζουν τον πλήρη φαινότυπο του MLS αλλά και μεμονωμένα οφθαλμολογικές ή δερματολογικές εκδηλώσεις. Η κλι- νική ετερογένεια πιθανόν να εξηγείται από σωματικό μωσαικισμό ως προς την μετάλλαξη και επιλεκτικό βαθμό αδρανοποίησης του Χ (skewed X- inactivation). Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί στη διεθνή βιβλιο- γραφία περίπου 61 περιπτώσεις από τις οποίες οι 11 ήταν οικογενείς2,3,8. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς φέρουν εμφανές κυτταρογενετικά έλλειμμα ή μη ισοζυγισμένη μετάθεση που οδηγεί σε μονοσωμία / έλλειμμα στο χρωμόσωμα Χ στην ταινία p22.2 όπου εδράζονται τρία γονίδια MID1,HCCS και ARHGAP6 2,3 . Από το 2006, οι ετερόζυγες μεταλλάξεις στο γονίδιο HCCS θεωρούνται αιτιοπαθογενετικές9,10. Έκτοτε μόνο μια σποραδική μετάλλαξη έχει περιγραφεί σε θήλυ ασθενή με μικροφθαλμία και σκληροκερατοειδή αμ- φοτερόπλευρα11. O Wimplinger et al ανακοίνωσε τρεις ασθενείς με σύνδρομο MLS και de novo μετάλλαξη στο γονίδιο HCCS , αποδεικνύοντας έτσι ότι το γονίδιο αυτό είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση του συνδρόμου 4,11. Το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί ένα μιτοχονδριακό ένζυ- μο (συνθετάση ολοκυττοχρώματος C), που καταλύει την ενσωμάτωση των υποομάδων της αίμης στο κυτ- τόχρωμα c και c1, που συμμετέχουν στην οξειδωτική φωσφορυλίωση στη μιτοχονδριακή αναπνευστική αλυσίδα (OXPHOS)12,13,14. Περιγράφεται περίπτωση θή- λεως 7 χρόνων με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του σπάνιου συνδρόμου MLS που οφειλόταν σε μικροέλ- λειμμα και περιελάμβανε ολόκληρο το γονίδιο HCCS. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Κορίτσι 7 χρόνων παραπέμφθηκε στο ιατρείο Κλινι- κής Γενετικής λόγω πολλαπλών συγγενών ανωμαλιών. Πρόκειται για παιδί που είχε γεννηθεί τελειόμηνο με φυσιολογικό τοκετό και βάρος γέννησης 3450 γρ Από το οικογενειακό ιστορικό αναφερόταν ότι η μητρική γιαγιά ήταν κωφάλαλη. Κατά την αντικειμενική εξέτα- ση στη γέννηση παρατηρήθηκαν μικροφθαλμία άμφω, βραχυσωμία, αιμαγγειώματα προσώπου, τραχήλου και δεξιάς άκρας χειρός. Συνυπήρχε ατρησία ορθού με έκτοπο πρωκτό και ορθοπροδρομικό συρίγγιο. Επανε- κτιμήθηκε οφθαλμολογικά και έγινε χειρουργική απο- κατάσταση του συριγγίου στην ηλικία του ενός έτους. Όταν προσήλθε εμφάνιζε μέτρια ψυχοκινητική ανά- πτυξη με βάρος και ύψος στην 3η εκατοστιαία θέση (ΕΘ) και περίμετρο κεφαλής στην 3η-10η ΕΘ. Εμφάνιζε μακρύ πρόσωπο, καθίζηση της ρίζας της ρινός, χαμηλή πρόσφυση αυτιών με οπίσθια κλίση και θολωτή υπε- ρώα με μικροδοντία αλλά και κλινοδακτυλία 5ου δα- κτύλου άκρας χειρός. Περπάτησε στην ηλικία των 2,5 χρόνων και καθυστέρησε να μιλήσει. Παρουσίαζε προ- βλήματα αδρής / λεπτής κινητικότητας και δυσκολίες στοματοκινητικού συντονισμού. Ανοφθαλμία δεξιά και μικροφθαλμία αριστερά με σκληροκερατοειδή. Μικρές εστίες απλασίας δέρματος στο πρόσωπο και στο πρό- σθιο θωρακικό τοίχωμα (Εικόνα 1 α,β). Εικόνα 1. α. Η ασθενής σε ηλικία 7 ετών παρουσιαζει μικροφθαλμία και σκληροκερατοειδή στον ΑΡ οφθαλμό και ανοφθαλμία ΔΕ. Από το δέρμα παρουσιάζει γραμμοειδή ατροφία και μικρό αιμαγγείωμα ΔΕ παρειάς. β. Ατροφία δέρματος πρόσθιας θωρακικής χώρας 200 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΙΑΣ / ΣΚΛΗΡΟΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΜΕ ΓΡΑΜΜΟΕΙΔΕΙΣ ΑΤΡΟΦΙΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (MLS / MIDAS) Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος έδειξε μειωμένη λειτουργικότητα του αμφιβληστροειδούς περισσότε- ρο δεξιά. Ο ακοολογικός έλεγχος έδειξε ετερόπλευρη μέτρια απώλεια ακοής δεξιά. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου / οφθαλμικών κόγχων έδειξε μη κολοβω- ματώδους τύπου αμφοτερόπλευρη μικροφθαλμία εκ- σεσημασμένη δεξιά με φυσιολογική απεικόνιση του οπτικού νεύρου και των οφθαλμοκινητικών μυών σύ- στοιχα. Ανατομικά μόρια αριστερού κόγχου και οπτι- κό χίασμα κατά φύση, Χωρίς δυσπλαστικές ανωμαλίες εγκεφάλου. Ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης, υπε- ρηχοκαρδιογράφημα και υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας ήταν φυσιολογικά. Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσι- ολογικός. Ο κυτταρογενετικός έλεγχος (με ταινίες G), αποκάλυψε καρυότυπο θήλεος με τελομερικό έλλειμ- μα των βραχέων σκελών του Χ χρωμοσώματος, ISCN 46,X,del(X)(p22). (Eικόνα 2). Ακολούθησε φθορίζων in situ υβριδισμός (FISH) με το BAC ανιχνευτή RP11- 16311 (BACPAC Resources Center Oakland,Kalifornien, USA),για την επιβεβαίωση παρουσίας του τελομερικού ελλείμματος. H περιοχή αυτή περιελάμβανε το γονίδιο HCCS. Στη συνέχεια έγινε μοριακή ανάλυση με ποσοτικό PCR (qPCR) για ποσοτικό προσδιορισμό του αριθμού των αντιγράφων των εξωνίων 1-7 του γονιδίου HCCS σε γενωμικό DNA που απομονώθηκε από λεμφοκύτταρα περιφερικού αίματος. Το αποτέλεσμα ήταν συμβατό με έλλειμμα στο γονίδιο HCCS. Η μοριακή ανάλυση των υπολοίπων μελών της οικογένειας, των γονέων της ασθενούς ( η μητέρα ήταν 6 μηνών έγκυος), των διδύ- μων αδελφών και της υγιούς μητρικής αδερφής, ήταν αρνητική υποδεικνύοντας ότι το έλλειμμα ήταν de novo στην ασθενή μας (Εικόνα 3). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μικροφθαλμία με γραμμοειδείς ανωμαλίες δέρματος (MLS) αποτελεί μια σπάνια φιλοσύνδετη επικρατητική ανωμαλία. Η πρώτη περιγραφή του συνδρόμου έγινε πριν από 20 χρόνια15,16 και από τότε έχουν αναφερθεί συνολικά 61 περιστατικά1,8,17,18,19,20. Στις περισσότερες περιπτώσεις αφορά σε θήλεα άτομα αν και έχουν ανα- φερθεί και δέκα περιπτώσεις αρρένων πασχόντων με καρυότυπο ΧΧΥ( σύνδρομο Kleinefelter) ή μωσαϊκό 46, ΧΥ με αναστροφή που περιλαμβάνει την ταινία Χρ22. 22,6,19,21,22,23,24,25.Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σπο- ραδικές αν και έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία και ελάχιστες οικογένειες με περισσότερα του ενός προ- σβεβλημένα άτομα 2,26. Η ασθενής μας είχε ανοφθαλμία δεξιά και μικρο- φθαλμία αριστερά με σκληροκερατοειδή, που απο- τελούν τις βαρύτερες οφθαλμολογικές εκδηλώσεις. Οι ανωμαλίες από τους οφθαλμούς ποικίλουν όπως θόλωση κερατοειδούς, ιριδοκερατοειδείς συμφύσεις (Peter’s anomaly), συγγενές γλαύκωμα, ανιριδία, καταρ- Εικόνα 3. Οικογενειακό δένδρο της ασθενούς Εικόνα 2. Τελομερικό έλλειμμα των βραχέων σκελών του Χ χρωμοσώματος, ISCN 46,X,del(X)(p22) Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 201
E. ΦΡΥΣΙΡΑ ΚΑΙ ΣΥΝ ράκτης, νεφελώματα υαλοειδούς και υποχρωματικές περιοχές του μελάγχρου επιθηλίου του αμφιβληστρο- ειδόυς 3,4,22.Η θόλωση του κερατοειδούς που αποτελεί ήπια προσβολή των οφθαλμών έχει περιγραφεί σε 15 ασθενείς ενώ ο σκληροκερατοειδής που είναι σοβαρό- τερη ανωμαλία έχει περιγραφεί σε 17 ασθενείς 2,3,26,27. Έχουν αναφερθεί μόνο τέσσερα περιστατικά με χοριο- αμφιβληστροειδοπάθεια27. Η οφθαλμολογική εξέταση των αδελφών της ασθενούς μας, των γονέων της και της αδερφής της μητέρας ήταν φυσιολογική. Από το δέρμα η ασθενής μας εμφάνιζε ατροφικές περιοχές στο πρόσωπο και στο πρόσθιο θωρακικό τοί- χωμα, οι οποίες με την πάροδο της ηλικίας γίνονταν δυσκολότερα ορατές. Οι δερματικές εκδηλώσεις περι- ορίζονται συνήθως στο τριχωτό της κεφαλής, στο λαι- μό και στο πρόσωπο. Περιλαμβάνουν ανώμαλες γραμ- μοειδείς ερυθηματώδεις / ατροφικές περιοχές, συγγε- νή μυικά αμαρτώματα που χαρακτηρίζονται κλινικά από καφεοειδείς γραμμοειδείς ραβδώσεις ή ροδόχρο- ες πλάκες, προωτιαία βοθρία και ονυχοδυστροφία4,11. Ωστόσο υπάρχουν ελάχιστα περιστατικά με μονοσω- μία Χρ223,22,23 ή σημειακή μετάλλαξη με μικροέλλειμμα στο HCCS4,11 με απουσία δερματικών εκδηλώσεων ενώ υπάρχουν οι οφθαλμολογικές ανωμαλίες . Η ασθενής μας όπως και σε άλλες σπάνιες περι- πτώσεις της βιβλιογραφίας εμφάνιζε δυσμορφικά χα- ρακτηριστικά, απώλεια ακοής και ατρησία ορθού με εκτοπία πρωκτού και συρίγγιο24,27,28,29. Βάσει του φαινοτύπου της ασθενούς μας, ετέθη η κλινική διάγνωση MLS και έγινε κυτταρογενετική ανά- λυση σε λεμφοκύτταρα περιφερικού αίματος όπου δια- πιστώθηκε τελομερικό έλλειμμα των βραχέων σκελών του χρωμοσώματος Χρ22.2. Περισσότεροι από 75% των ασθενών με το σύνδρομο έχουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες στην περιοχή Χρ22 με αποτέλεσμα απώ- λεια του ενός αντιγράφου του γονιδίου HCCS το οποίο εδράζεται σε αυτή την περιοχή 4. Οι μέχρι σήμερα γνω- στές μοριακές ανωμαλίες περιλαμβάνουν ενδογονιδι- ακές μεταλλάξεις του HCCS μεγέθους 8.6kb περίπου με απώλεια τμήματος του γονιδίου και τρεις σημειακές μεταλλάξεις (c.589C >T, c.649>T, c.475G>A )4,11 Το γο- νίδιο κωδικοποιεί μια συνθετάση του ολοκυττοχρώ- ματος τύπου C, που εμπλέκεται στους μηχανισμούς της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης και απόπτωσης11. Επιπρόσθετες αποδείξεις για την εμπλοκή μιτοχονδρι- ακής δυσλειτουργίας στο σύνδρομο MLS ήρθαν από την ανακάλυψη ενός δεύτερου γονιδίου του COX7B το οποίο κωδικοποιεί μια δομική υποομάδα της μιτοχον- δριακής αναπνευστικής αλυσίδας, σύμπλεγμα IV. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται τέσσερα θήλεα πάσχοντα με μετάλλαξη στο COX7B τα οποία στη γέννηση δεν εμφάνιζαν μικροφθαλμία/ ανοφθαλμία αλλά εκδηλώ- σεις από το δέρμα 30. Ενδιαφέρουσα είναι η αναφορά αμφοτερόπλευρης μικροφθαλμίας και σοβαρού σκλη- ροκερατοειδούς σε de novo εμφάνιση μετάλλαξης που οδηγεί σε απώλεια λειτουργικότητας πρωτείνης του γο- νίδιου HCCS, γεγονός που το καθιστά υποψήφιο γονί- διο για την εμφάνιση σοβαρών ανωμαλιών οφθαλμών. 11 Στην ασθενή μας ανιχνεύθηκε με qPCR έλλειμμα που περιελάμβανε ολόκληρο το γονίδιο HCCS. Στην πλή- ρη απώλεια του γονιδίου μπορεί να οφείλεται η βαριά συμμετοχή από τους οφθαλμούς. Σύμφωνα με τα μέχρι σήμερα βιβλιογραφικά δεδο- μένα δε φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση φαινοτύπου- γονοτύπου στους ασθενείς που φέρουν μεταβολές στο γονίδιο HCCS.1 Έχει αναφερθεί ότι για τη μεγάλη φαινοτυπική ενδο και διαοικογενειακή ετερογένεια στα προσβεβλημένα θήλεα άτομα υπεύθυνη είναι η επιλεκτική απενεργο- ποίηση του παθολογικού Χ χρωμοσώματος (skewed X inactivation)31. O Morleo et al31, ανέφερε ότι ηπιότερος φαινότυπος ή και πλήρης απουσία των κλινικών εκ- δηλώσεων του MLS μπορεί να οφείλεται στην πλήρη αδρανοποίηση του παθολογικού Χ χρωμοσώματος που οδηγεί σε επιλεκτική έκφραση του φυσιολογικού Χ6,26. Είναι γνωστό ότι η αδρανοποίηση του Χ είναι τυ- χαία και ποικίλει μεταξύ των διαφορετικών ιστών στο ίδιο άτομο. Αρχίζει στο επίπεδο της βλαστοκύστης ή στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης του γαστριδίου και αδρανοποιεί ένα από τα δύο Χ χρωμοσώματα ανεξάρ- τητα από τη γονεική προέλευση. Η διαφορετική έκφρα- ση των δύο Χ χρωμοσωμάτων, σταθερά μεταβιβάζεται σε όλους τους απογόνους ενός και μόνο κυττάρου και προκαλεί κυτταρικό μωσαικισμό32. Ο επιλεκτικός πολ- λαπλασιασμός των κυττάρων με το φυσιολογικό ενερ- γό Χ χρωμόσωμα εξηγεί την ηπιότερη κλινική έκφραση των συμπτωμάτων σε φιλοσύνδετα νοσήματα. Αντίθε- τα, όταν το μεταλλαγμένο Χ χρωμόσωμα εκφράζεται ( δηλαδή είναι μη αδρανοποιημένο), μπορεί να εξηγήσει τα επιπρόσθετα κλινικά συμπτώματα όπως μυοκαρδι- οπάθεια, βαρηκοία και αγενεσία μεσολοβίου που πα- ρατηρούνται σε νοσήματα που εμπλέκεται το σύστημα OXPHOS. Η μικροφθαλμία/ανοφθαλμία, ο σκληροκε- ρατοειδής, η μικροκεφαλία και οι γραμμοειδείς απλα- σίες δέρματος (όπως στην ασθενή μας), συνήθως δεν παρατηρούνται σε μιτοχονδριακά νοσήματα, ως εκ τούτου είναι ασύνηθες να οφείλονται σε πρωτοπαθή ανωμαλία του συστήματος OXPHOS 4,14. ¨Ετσι, μονοσωμία Χρ22 ή ετερόζυγη μετάλλαξη του HCCS συνδέεται με ευρύ φάσμα φαινοτυπικών ανω- μαλιών, από ενδομήτρια θνησιμότητα μέχρι απουσία κλινικών συμπτωμάτων 33. Σωματικός μωσαικισμός μπορεί να είναι ένας παράγοντας που συμβάλλει στην ετερογένεια του φαινοτύπου. Ωστόσο, μηχανισμοί κυτ- 202 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΙΑΣ / ΣΚΛΗΡΟΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΜΕ ΓΡΑΜΜΟΕΙΔΕΙΣ ΑΤΡΟΦΙΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (MLS / MIDAS) ταρικής επιλογής που περιλαμβάνουν ανωμαλίες στο σύστημα OXPHOS και/ή αυξημένο κυτταρικό θάνατο λόγω ανεπάρκειας του HCCS πιθανόν να υποκρύπτει τη μεγάλη κλινική ετερογένεια αυτού του σπάνιου νευρο- δερματικού συνδρόμου. REFERENCES 1. Morleo M, Franco B: Microphthal-mia with Linear Skin Defects Syn-drome. In GeneReviews™. Edited by Pagon RA AM, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Stephens K. Seattle: University of Washington, Seattle; 2009. 2. Anguiano A, Yang X, Felix JK, Hoo JJ: Twin brothers with MIDAS syn-drome and XX karyotype. Am J Med Genet A 2003, 119A:47-49. 3. Cape CJ, Zaidman GW, Beck AD, Kaufman AH: Phenotypic variation in ophthalmic manifestations of MIDAS syndrome (microphthalmia, dermal aplasia, and sclerocornea). Arch Ophthalmol 2004, 122:1070- 1074. 4. Wimplinger I, Morleo M, Rosenberger G, Iaconis D, Orth U, Meinecke P, Lerer I, Ballabio A, Gal A, Franco B, Kutsche K: Mutations of the mitochondrial holocytochrome c-type synthase in X-linked dominant microphthalmia with linear skin defects syndrome. Am J Hum Genet 2006, 79:878-889. 5. Allanson J, Richter S: Linear skin de-fects and congenital microphthal-mia: a new syndrome at Xp22.2. J Med Genet 1991, 28:143-144. 6. Lindsay EA, Grillo A, Ferrero GB, Roth EJ, Magenis E, Grompe M, Hulten M, Gould C, Baldini A, Zoghbi HY, Ballabio A: Microphthalmia with linear skin defects (MLS) syndrome: clinical, cytogenetic, and molecular char-acterization. Am J Med Genet 1994, 49:229-234. 7. Mücke J, Happle R, Theile H: MIDAS syndrome respectively MLS syn-drome: a separate entity rather than a particular lyonization pattern of the gene causing Goltz syndrome. Am J Med Genet 1995, 57:117-118. 8. Vergult S, Leroy B, Claerhout I, Menten B: Familial cases of a submicroscopic Xp22.2 deletion: genotype-pheno-type correlation in microphthalmia with linear skin defects syndrome. Mol Vis 2013, 19:311-318. 9. Wapenaar MC, Bassi MT, Schaefer L, Grillo A, Ferrero GB, Chinault AC, Bal-labio A, Zoghbi HY: The genes for X-linked ocular albinism (OA1) and microphthalmia with linear skin de-fects (MLS): cloning and characteri-zation of the critical regions. Hum Mol Genet 1993, 2:947-952. 10. Wapenaar MC, Schiaffino MV, Bassi MT, Schaefer L, Chinault AC, Zoghbi HY, Ballabio A: A YAC-based binning strategy facilitating the rapid as-sembly of cosmid contigs: 1.6 Mb of overlapping cosmids in Xp22. Hum Mol Genet 1994, 3:1155-1161. 11. Wimplinger I, Shaw GM, Kutsche K: HCCS loss-of-function missense mutation in a female with bilateral microphthalmia and sclerocornea: a novel gene for severe ocular mal-formations? Mol Vis 2007, 13:1475- 1482 12. Schwarz QP, Cox TC: Complemen-tation of a yeast CYC3 deficiency identifies an X-linked mammalian activator of apocytochrome c. Ge-nomics 2002, 79:51-57. 13. Schaefer L, Ballabio A, Zoghbi HY: Clon-ing and characterization of a puta-tive human holocytochrome c-type synthetase gene (HCCS) isolated from the critical region for micro-phthalmia with linear skin defects (MLS). Genomics 1996, 34:166-172. 14. Koopman WJ, Distelmaier F, Smeitink JA, Willems PH: OXPHOS mutations and neurodegeneration. EMBO J 2013, 32:9-29. 15. Al-Gazali LI, Mueller RF, Caine A, Anto-niou A, McCartney A, Fitchett M, Den-nis NR: Two 46, XX, t(X;Y) females with linear skin defects and con-genital microphthalmia: a new syn-drome at Xp22.3. J Med Genet 1990, 27:59-63. 16. Temple IK, Hurst JA, Hing S, Butler L, Baraitser M: De novo deletion of Xp22.2-pter in a female with linear skin lesions of the face and neck, microphthalmia, and anterior chamber eye anomalies. J Med Genet 1990, 27:56-58. 17. Carman KB, Yakut A, Sabuncu I, Yarar C: MIDAS (microphthalmia, dermal aplasia, sclerocornea) syndrome with central nervous system ab-normalities. Clin Dysmorphol 2009, 18:234-235 18. Garcia-Rabasco A, De-Unamuno B, Martinez F, Febrer-Bosch I, Alegre-de- Miquel V: Microphthalmia with lin-ear skin defects syndrome. Pediatr Dermatol 2013, 30:e230-e231. 19. Qidwai K, Pearson DM, Patel GS, Pober BR, Immken LL, Cheung SW, Scott DA: Deletions of Xp provide evidence for the role of holocytochrome C-type synthase (HCCS) in congenital diaphragmatic hernia. Am J Med Genet A 2010, 152A:1588-1590. 20. Zumwalt J, Moorhead C, Golkar L: Fourteen-month-old girl with facial skin thinning. Pediatr Dermatol 2012, 29:217-218. 21. Kutsche K, Werner W, Bartsch O, von der Wense A, Meinecke P, Gal A: Mi-crophthalmia with linear skin de-fects syndrome (MLS): a male with a mosaic paracentric inversion of Xp. Cytogenet Genome Res 2002, 99:297- 302 22. Kobayashi M, Kiyosawa M, Toyoura T, Tokoro T: An XX male with microph-thalmos and sclerocornea. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998, 35:122- 124. 23. Kono T, Migita T, Koyama S, Seki I: An-other observation of microphthal-mia in an XX male: microphthalmia with linear skin defects syndrome without linear skin lesions. J Hum Genet 1999, 44:63-68. 24. Paulger BR, Kraus EW, Pulitzer DR, Moore CM: Xp microdeletion syn-drome characterized by pathog-nomonic linear skin defects on the head and neck. Pediatr Dermatol 1997, 14:26-30 25. Stratton RF, Walter CA, Paulgar BR, Price ME, Moore CM: Second 46, XX male with MLS syndrome. Am J Med Genet A 1998, 76:37-41. 26. Wimplinger I, Rauch A, Orth U, Schwarzer U, Trautmann U, Kutsche K: Mother and daughter with a termi-nal Xp deletion: implication of chro-mosomal mosaicism and X-inactiva-tion in the high clinical variability of the microphthalmia with linear skin defects (MLS) syndrome. Eur J Med Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 203
E. ΦΡΥΣΙΡΑ ΚΑΙ ΣΥΝ Genet 2007, 50:421-431. 27. Morleo M, Pramparo T, Perone L, Gre-gato G, Le Caignec C, Mueller RF, Ogata T, Raas-Rothschild A, de Blois MC, Wil-son LC, Zaidman G, Zuffardi O, Balla-bio A, Franco B: Microphthalmia with linear skin defects (MLS) syndrome: clinical, cytogenetic, and molecular characterization of 11 cases. Am J Med Genet A 2005, 137:190-198. 28. Lindor NM, Mickels VV,Hoppe DA,Driscoll DJ, Leavitt JA, Dewald GW. Xp22.3 microdeletion syndrome with micropthalmia, sclerocornea, linear skin defects and congenital heart de-fects. Am J Med Genet 1992;44: 61-65 29. Steichen-Gersdorf E, Griesmaier E, Pi-entka FK, Kotzot D,Kutske K. A severe form of the X-linked microphthalmia with linear skin defects syndrome in a female newborn. Clin Dysmorph 2010; 19:82-4 30. Indrieri A, Conte I, Chesi G, Romano A, Quartararo J, Tate R, Ghezzi D, Zeviani M, Goffrini P, Ferrero I, Bovolenta P, Franco B: The impairment of HCCS leads to MLS syndrome by activat-ing a non-canonical cell death path-way in the brain and eyes. EMBO Mol Med 2013, 5:280-293. 31. Morleo M, Franco B: Dosage compen-sation of the mammalian X chromo-some influences the phenotypic variability of X-linked dominant male-lethal disorders. J Med Genet 2008, 45:401-408. 32. Migeon BR, Why females are mosa-ics, X-chromosome inactivation and sex differences in disease Gend Med 2007,4:97-105 33. Van Rahden V, Rau I, Fuchs S, Kosyna F, Larangeira de Almeida H, Fryssira H, Isidor B, Jauch A, Joubert M, Lach-meijer A, Zweier C, Moog U, Kutsche K.Clinical spectrum of females with HCCS mutation: from no clinical signs to a neonatal lethal form of the mi-crophthalmia with linear skin defects (MLS) syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2014,9:53 204 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
Ανασκόπηση Αμβλυωπία: από τη νευροφυσιολογία στην κλινική πράξη Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ1, Ι. ΚΟΥΜΠΟΥΛΗΣ1, Ι. ΣΤΟΥΓΙΑΝΝΟΥ2, Γ. ΚΙΤΣΟΣ1 1. Οφθαλμολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων, Τμήμα Παιδοοφθαλμολογίας και Στραβισμού 2. Οπτικός Οπτομέτρης, Επιστημονικός συνεργάτης ΑΤΕΙ Πατρών, Τμήμα Οπτικής και Οπτομετρίας, Παράρτημα Αιγίου ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 205-215, 2014 Η αμβλυωπία είναι το πιο σύνηθες αίτιο μονόφθαλμης έκπτω- σης όρασης στα παιδιά με επιπολασμό 1-5% και οφείλεται σε μη φυσιολογικό οπτικό ερέθισμα κατά τη διάρκεια των πρώ- των ετών της ζωής, στο ανώριμο και αναπτυσσόμενο οπτικό σύστημα. Η κρίσιμη περίοδος θεωρείται ότι περιλαμβάνει τα πρώτα 7 έτη της ζωής. Τα αίτια μη φυσιολογικού οπτικού ερε- θίσματος μπορεί να είναι ο στραβισμός, η ανισομετρωπία, η συνύπαρξη στραβισμού και ανισομετρωπίας (μεικτού τύπου αμβλυωπία), η αμετρωπία και η οφθαλμική αποστέρηση. Η αμβλυωπία μπορεί να είναι είτε ετερόπλευρη είτε αμφοτε- ρόπλευρη ανάλογα με το αίτιο. Η διάγνωση της αμβλυωπίας βασίζεται στη συνύπαρξη έκπτωσης της καλύτερα διορθω- μένης οπτικής οξύτητας και ενός αμβλυωπιογόνου παρά- γοντα (συνήθως στραβισμού ή ανισομετρωπίας), χωρίς την παρουσία άλλης παθολογίας του οφθαλμού ή της οπτικής οδού που να δικαιολογεί την έκπτωση της όρασης. Η κύρια διαταραχή στην αμβλυωπία εντοπίζεται στον πρωτοταγή οπτικό φλοιό (περιοχή 17 κατά Brodman ή V1). Το μέγεθος των στηλών οφθαλμικής επικράτησης που αντιστοιχούν στον αμβλυωπικό οφθαλμό ελαττώνεται, με ταυτόχρονη αύξηση του μεγέθους των στηλών οφθαλμικής επικράτησης που αντιστοιχούν στο φυσιολογικό οφθαλμό. Διαταραχές επίσης εντοπίζονται και στα δευτεροταγή οπτικά κέντρα όπως και στον έξω γονατώδη πυρήνα. Μετά τα πρώτα 7 έτη της ζωής η πλαστικότητα του οπτικού φλοιού μειώνεται δραματικά και υπεύθυνη θεωρείται η αναστολή μέσω γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA). Διάφορες θεραπείες έχουν χρησιμοποιηθεί για την αμβλυωπία που τιμωρούν τον οφθαλμό με την καλύτερη οπτική οξύτητα, όπως η κάλυψη (patching), ο ατροπινισμός και η χρήση φίλτρων με σκοπό τον εξαναγκασμό της χρήσης του αμβλυωπικού οφθαλμού. Έχουν γίνει πολλές τυχαιοποι- ημένες πολυκεντρικές κλινικές μελέτες για τη θεραπεία της αμβλυωπίας, κυρίως από την PEDIG και στην ανασκόπηση αυτή αναφέρονται τα κυριότερα ευρήματά τους. Επίσης γίνε- ται αναφορά και σε μία πιο πρόσφατη θεραπεία της αμβλυω- πίας με διόφθαλμη προσέγγιση, το dichoptic training. Λέξεις ευρετηρίασης: Αμβλυωπία, ανισομετρωπία, στραβι- σμός, οπτικός φλοιός, στήλες οφθαλμικής επικράτησης, κά- λυψη, ατροπινισμός, dichoptic training Εστάλη προς δημοσίευση 24/04/2014 Amblyopia: from neurophysiology to clinical practice I. ASPROUDIS1, I. KOUMPOULIS1, I. STOUGIANNOU2, G. KITSOS1 1. Ophthalmology Department, University Hospital of Ioannina, Pediatric Ophthalmology and Strabismus Unit 2. Optician Optometrist, Lecturer at Technological Educational Institute of Patras (TEI Patras) - Branch of of Aegio Amblyopia is the most common cause of monocular visual loss in children with a prevalence of 1-5% and results from the degradation of the retinal image during the first years in life, in the immature and developing visual system. The critical period is considered to be the first 7 years of life. The possible causes of amblyopia are strabismus, anisometropia, strabismus and anisometropia (combined amblyopia), ametropia and ocular deprivation. Amblyopia may be unilateral or bilateral depending on the possible cause. The diagnosis of amblyopia is made when reduced best corrected visual acuity is found in the presence of an amblyogenic factor (usually strabismus or anisometropia), without any abnormalities regarding the eyes or the visual pathways. The main disorder in amblyopia is found in the primary visual cortex (Brodman area 17 or V1). There is a reduction in the size of the ocular dominance columns that corresponds to the amblyopic eye and an increment in the size of the ocular dominance columns that corresponds to the normal eye. Changes are also found in the secondary visual cortex and the lateral geniculate nucleus. After the first 7 years of life the plasticity of the visual cortex is reduced dramatically and this is considered to happen because of GABAergic inhibition. Various treatments of amblyopia have been used that penalize the normal eye including patching, atropinization and filters, in order to force the use of the amblyopic eye. PEDIG has conducted a series of randomized multicenter clinical trials to evaluate the effectiveness of amblyopia treatment and in this review the major results are mentioned. In addition we report a more recent binocular amblyopia treatment, dichoptic training. Κey words: Amblyopia, anisometropia, strabismus, visual cortex, ocular dominance columns, patching, atropinization, dichoptic training Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 205
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ως αμβλυωπία ορίζεται η μείωση της οπτικής οξύτητας, του ενός ή και των δύο οφθαλμών, που επιμένει παρά τη διόρθωση κάθε διαθλα- στικού σφάλματος, με απουσία οργανικής αιτίας που να τη δικαιολογεί. Ένας ευρέως αποδεκτός ορισμός της αμβλυωπίας με βάση την οπτική οξύτητα είναι δι- αφορά 2 ή περισσοτέρων γραμμών Snellen ή LogMAR στην BCVA (best corrected visual acuity - καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα) στους δύο οφθαλμούς.1 Η αμβλυωπία είναι το πιο σύνηθες αίτιο μονόφθαλμης έκπτωσης όρασης στα παιδιά με επιπολασμό 1-5%2, ενώ στους ενήλικες, είτε λόγω αποτυχίας στη διάγνω- ση, είτε λόγω αποτυχίας στη θεραπεία ο επιπολασμός είναι 0,35-2,9%.3 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Η αμβλυωπία οφείλεται σε μη φυσιολογικό οπτικό ερέ- θισμα κατά τη διάρκεια των πρώτων ετών της ζωής, στο ανώριμο και αναπτυσσόμενο οπτικό σύστημα. Η κρίσιμη αυτή περίοδος θεωρείται ότι περιλαμβάνει τα πρώτα 7 έτη της ζωής. Τα αίτια μη φυσιολογικού οπτι- κού ερεθίσματος που έχουν ως συνέπεια την αμβλυω- πία είναι τα εξής:4 1. Στραβισμός (διαταραχή ευθυγράμμισης των οφθαλ- μών). Ο κάθε οφθαλμός έχει διαφορετικό είδωλο στην ωχρά. Tο μάτι που παρεκκλίνει γίνεται αμβλυω- πικό με τη διαδικασία της απώθησης. Σε μεγαλύτερο ποσοστό οφείλεται στην εσωτροπία. 2. Ανισομετρωπία (διαφορά στη διάθλαση στους δύο οφθαλμούς). Ο ένας οφθαλμός έχει πιο θολό είδωλο στην ωχρά. Διαφορά στη διάθλαση ≥1.50 (υπερμε- τρωπία) ή ≥2.00 (αστιγματισμός) ή ≥-2.00 (μυωπία) μπορούν να προκαλέσουν μονόπλευρη αμβλυω- πία.5 3. Συνύπαρξη στραβισμού και ανισομετρωπίας (μει- κτού τύπου αμβλυωπία). 4. Αμετρωπία (μεγάλα αμφοτερόπλευρα συμμετρικά διαθλαστικά σφάλματα). Και οι δύο οφθαλμοί έχουν θολό είδωλο στην ωχρά. Υπερμετρωπία ≥4.50 ή αστιγματισμός ≥2.50 ή μυωπία ≥-3.00 μπορούν να προκαλέσουν αμφοτερόπλευρη αμβλυωπία.5 5. Οφθαλμική αποστέρηση (φυσικός φραγμός του ει- δώλου). Σε συγγενή καταρράκτη, σε βλεφαρόπτωση και σε θόλωση κερατοειδούς. Η αμβλυωπία μπορεί να είναι είτε μονόπλευρη είτε αμφοτερόπλευρη ανά- λογα με το αν έχει προσβληθεί ο ένας ή και οι δύο οφθαλμοί. Τα αίτια της αμβλυωπίας διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία. Σε μελέτη παιδιών ηλικίας <3 ετών με αμβλυω- πία, 82% σχετιζόταν με στραβισμό, 5% με ανισομετρω- πία και 13% ήταν μεικτού τύπου.6 Σε μελέτη παιδιών ηλικίας 3 έως 6.9 ετών με αμβλυωπία μόνο το 38% σχετιζόταν με στραβισμό, το 37% με ανισομετρωπία και το 24% ήταν μεικτού τύπου.7 Στα παιδιά ηλικίας <3 ετών με αμβλυωπία λόγω στραβισμού 62% είχε βρε- φική εσωτροπία (εμφάνιση σε ηλικία ≤6 μηνών), 22% είχε προσαρμοστική εσωτροπία, 10% είχε μη προσαρ- μοστική εσωτροπία (εμφάνιση σε ηλικία ≥7 μηνών) και 6% είχαν άλλο τύπο στραβισμού.6 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της αμβλυωπίας βασίζεται στην μέτρη- ση της οπτικής οξύτητας. Ελαττωμένη BCVA με συνύ- παρξη ενός αμβλυωπιογόνου παράγοντα (συνήθως στραβισμού ή ανισομετρωπίας), χωρίς την παρουσία άλλης παθολογίας του οφθαλμού ή της οπτικής οδού που να δικαιολογεί την έκπτωση όρασης, είναι βασικά στοιχεία για τη διάγνωση της αμβλυωπίας.4 Παιδιά ηλι- κίας <3 ετών δεν μπορούν να ολοκληρώσουν τα test οπτικής οξύτητας. Στα παιδιά αυτά μία εκτίμηση της οπτικής οξύτητας για τη διάγνωση της αμβλυωπίας βα- σίζεται στην προτίμηση στην προσήλωση σε ένα φως ή σε ένα παιχνίδι, όπως και στην αντίδραση του παι- διού όταν καλύπτουμε τον υπό εξέταση οφθαλμό. Αν το παιδί έχει μια εμφανή τροπία τότε είναι εύκολο να δούμε ποιος οφθαλμός προσηλώνει. Διαφορετικά θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί το τεστ πρόκλησης τροπίας με πρίσμα (induced tropia prism test).8 Για τον υπολογι- σμό του διαθλαστικού σφάλματος γίνεται σκιασκοπία μετά από κυκλοπληγία. Παιδιά >3 ετών συνήθως μπο- ρούν να εξεταστούν με τα οπτότυπα για τη μέτρηση της οπτικής οξύτητας. Είναι προτιμότερο η μέτρηση να γίνεται με οπτότυπο logMAR και όχι Snellen. Για τον υπολογισμό του διαθλαστικού σφάλματος γίνεται επί- σης σκιασκοπία μετά από κυκλοπληγία.4 ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΜΒΛΥΩΠΙΑΣ Οι πρωτοπόροι στην έρευνα για τη νευροφυσιολογία της όρασης ήταν οι Hubel και Wiesel, οι οποίοι μελέτη- σαν τη λειτουργία του οπτικού φλοιού σε νεογέννητες γάτες και πιθήκους, όπου γινόταν συρραφή των βλε- φάρων και ουσιαστικά γινόταν πρόκληση αμβλυωπίας λόγω οφθαλμικής αποστέρησης. Με ηλεκτροφυσιολο- γικές και παθολογοανατομικές μελέτες κατέδειξαν ότι η οφθαλμική αποστέρηση κατά τη διάρκεια μίας κρίσι- μης περιόδου ανάπτυξης των στηλών οφθαλμικής επι- κράτησης στην περιοχή 17 κατά Brodman (V1), είχε ως συνέπεια την ελάττωση του μεγέθους των στηλών για τον αμβλυωπικό οφθαλμό με ταυτόχρονη αύξηση του μεγέθους των στηλών για το φυσιολογικό οφθαλμό.9 Oι νευρικές ίνες των γαγγλιακών κυττάρων από κάθε 206 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ οφθαλμό καταλήγουν σε ξεχωριστές στιβάδες στον έξω γονατώδη πυρήνα (Lateral geniculate nucleous - LGN) στο θάλαμο όπου συνάπτονται. Οι νευρικές ίνες των γαγγλιακών κυττάρων από το δεξιό ημιμόριο του αμφιβληστροειδούς κάθε οφθαλμού καταλήγουν στο δεξιό LGN και μεταφέρουν μια πλήρη αντιπροσώπευση του αριστερού οπτικού ημιπεδίου (αχίαστες ίνες από Εικόνα 1. Η οπτική οδός. (αναπαραγωγή από Zeki S. The Ferrier Lecture 1995 Behind the Seen: The functional specialization of the brain in space and time. Phil. Trans. R. Soc. B 2005; 360, 1145–1183) Εικόνα 2. Η οπτική οδός. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) τον κροταφικό αμφιβληστροειδή του δεξιού οφθαλ- μού και χιασμένες ίνες από το ρινικό αμφιβληστροειδή του αριστερού οφθαλμού). Οι νευράξονες των κυτ- τάρων του LGN σχηματίζουν την οπτική ακτινοβολία και συνάπτονται με τους νευρώνες της στιβάδας 4 του πρωτοταγούς οπτικού φλοιού, περιοχή 17 (V1) (οπτι- κή οδός - εικόνα 1 και 2). Μετά την επεξεργασία που συμβαίνει στα νευρικά κυκλώματα του πρωτοταγούς οπτικού φλοιού, η οπτική πληροφορία μεταδίδεται στα δευτεροταγή οπτικά κέντρα (εικόνα 3). Oι νευρώνες της στιβάδας 4 είναι οργανωμένοι σε εναλλασσόμενες στήλες οφθαλμικής επικράτησης με κάθε στήλη να δέ- χεται πληροφορίες μόνο από τον ένα οφθαλμό (εικόνα 4 και 5). Οι νευρώνες της στιβάδας 4C συνάπτονται με νευρώνες που βρίσκονται σε ανώτερη ή κατώτερη στι- βάδα της ίδιας στήλης (στιβάδες 4B, 2, 3 και 5,6). Η δι- όφθαλμη όραση γίνεται εφικτή με οριζόντιες συνάψεις μεταξύ των εναλλασσόμενων στηλών οφθαλμικής επι- κράτησης, στις ανώτερες στιβάδες 4B και 2,3 και στις κατώτερες 5 και 6. Οι συνάψεις αυτές έχουν ως συνέ- πεια τη δημιουργία των διόφθαλμων υποδεκτικών πε- δίων των κυττάρων που βρίσκονται πάνω και κάτω από τη στιβάδα 4C, που είναι απαραίτητα για την αντίληψη του βάθους και την στερεοσκοπική όραση.9 Ο πρωτοταγής οπτικός φλοιός ανατομικά είναι ορ- Εικόνα 3. Διάφορες περιοχές του φλοιού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων που εξυπηρετούν την ανάλυση της οπτικής πληροφορίας. Α. 1. Έξω όψη του δεξιού ημισφαιρίου. Η κατακόρυφη γραμμή δείχνει τη θέση της κατά μέτωπο τομής στην εικόνα Α.2. Α. 2. Μία ανεπτυγμένη όψη του ινιακού λοβού (πρόσθια – έξω γωνία) δείχνει τις περιοχές V1, V2, V4 και V5. Η περιοχή V4 σχετίζεται με τη χρωματική αντίληψη και η περιοχή V5 με την αντίληψη της κίνησης. Β. Η οριζόντια τομή δια μέσου του ινιακού λοβού στη θέση που έχει σημειωθεί στο Α.2 δείχνει την εντόπιση των διαφόρων οπτικών περιοχών στο επίπεδο αυτό. Γ. Στην εικόνα αυτή έχει εκπτυχθεί η επιφάνεια του φλοιού του δεξιού ημισφαιρίου του πιθήκου και έχει γίνει επίπεδη σχηματικά για να φανούν διάφορες περιοχές που εξυπηρετούν την ανάλυση της οπτικής πληροφορίας. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 207
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ Εικόνα 4. Στήλες οφθαλμικής επικράτησης στον πρωτοταγή οπτικό φλοιό πιθήκου (περιοχή 17 κατά Brodman). Το αυτοραδιογράφημα του οπτικού φλοιού ενός ενήλικου πιθήκου δείχνει τις εναλλασσόμενες στήλες οφθαλμικής επικράτησης στη στιβάδα 4 του φλοιού, ως εναλλασσόμενες λευκές και μαύρες περιοχές. Στον έναν οφθαλμό έχει γίνει ένεση ραδιενεργού αμινοξέος, το οποίο σε δύο εβδομάδες μεταφέρθηκε στον LGN και στη συνέχεια μέσω νευρωνικής μεταφοράς έφτασε στη στιβάδα 4 του οπτικού φλοιού. Οι περιοχές της στιβάδας 4 που δέχονται νευρικές ίνες από τον οφθαλμό που έχει γίνει η ραδιενεργή ένεση φαίνονται λευκές. Οι μαύρες περιοχές δέχονται νευρικές ίνες από τον άλλο οφθαλμό. Η υποκείμενη λευκή ουσία φαίνεται λευκή γιατί περιέχει ραδιοσεσημασμένες νευρικές ίνες που προέρχονται από τον LGN. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Εικόνα 5. Πλήρης ανασύνθεση των στηλών οφθαλμικής επικράτησης στον πρωτοταγή οπτικό φλοιό φυσιολογικού ενήλικου πιθήκου (περιοχή 17 κατά Brodman του δεξιού ημισφαιρίου), όπου είναι εμφανής η πολύπλοκη οργάνωση του χάρτη. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Εικόνα 6. Ο πρωτοταγής οπτικός φλοιός (V1) ανατομικά είναι οργανωμένος σε 6 στιβάδες. Ιστολογικό παρασκεύασμα με χρώση Nissl. (αναπαραγωγή από Zeki S. The Ferrier Lecture 1995 Behind the Seen: The functional specialization of the brain in space and time. Phil. Trans. R. Soc. B 2005; 360, 1145–1183) γανωμένος σε 6 στιβάδες (εικόνα 6). Λειτουργικά είναι οργανωμένος σε στήλες από την ελεύθερη επιφάνεια του οπτικού φλοιού προς τη λευκή ουσία. Η στοιχει- ώδης λειτουργική μονάδα του πρωτοταγούς οπτικού φλοιού είναι η υπερστήλη που αντιπροσωπεύει τα νευ- ρικά στοιχεία που απαιτούνται για την πρώτη ανάλυση των ερεθισμάτων που προέρχονται από ένα συγκεκρι- μένο σημείο του αμφιβληστροειδούς. Κάθε υπερστήλη περιέχει μία πλήρη αλληλουχία από στήλες δεξιάς και αριστερής οφθαλμικής επικράτησης που σχετίζονται με τη διόφθαλμη όραση και την αντίληψη του βάθους (στερεοσκοπική όραση), ένα σύνολο στηλών προσα- νατολισμού και ένα σύνολο κηλίδων για την αντίληψη των χρωμάτων9 (εικόνα 7). Οι στήλες οφθαλμικής επικράτησης κατά τη γέννη- ση δεν είναι σαφώς διαχωρισμένες. Στον πίθηκο ο δι- αχωρισμός δεν ολοκληρώνεται πριν τις 6 εβδομάδες, ενώ στη γάτα η ολοκλήρωση του διαχωρισμού γίνεται ακόμα αργότερα (εικόνα 8). Σε ότι αφορά την ανάπτυ- ξη του οπτικού φλοιού μία εβδομάδα στον πίθηκο αντιστοιχεί σε ένα μήνα στον άνθρωπο. Οι προσαγωγές νευρικές ίνες από τους δύο οφθαλμούς ανταγωνίζο- νται μεταξύ τους για τη δημιουργία συνδέσεων με τους νευρώνες-στόχους του οπτικού φλοιού. Στα πρώιμα στάδια αυτής της φάσης του διαχωρισμού αν δεν χρη- σιμοποιείται ο ένας οφθαλμός, τότε οι νευραξονικές απολήξεις του LGN που αντιστοιχούν στον οφθαλμό αυτό υστερούν στον ανταγωνισμό και αποσύρονται. Οι νευραξονικές απολήξεις του LGN που αντιστοιχούν στον άλλο οφθαλμό από την άλλη πλευρά υπερτερούν στον ανταγωνισμό και επεκτείνονται (εικόνα 9). Εάν 208 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Εικόνα 7. Η στοιχειώδης λειτουργική μονάδα του πρωτοταγούς οπτικού φλοιού είναι η υπερστήλη που αντιπροσωπεύει τα νευρικά στοιχεία που απαιτούνται για την πρώτη ανάλυση ερεθισμάτων που προέρχονται από ένα συγκεκριμένο σημείο του αμφιβληστροειδούς. Κάθε υπερστήλη περιέχει μία πλήρη αλληλουχία από στήλες δεξιάς και αριστερής οφθαλμικής επικράτησης που σχετίζονται με τη διόφθαλμη όραση και την αντίληψη του βάθους (στερεοσκοπική όραση). Περιέχει ακόμη ένα σύνολο στηλών προσανατολισμού (360ο). Κάθε στήλη προσανατολισμού περιέχει αστεροειδή κύτταρα στη στιβάδα 4C. Αμέσως πάνω ή κάτω από την στιβάδα 4C υπάρχουν απλά πυραμιδοειδή κύτταρα και πιο εξωτερικά υπάρχουν σύνθετα πυραμιδοειδή κύτταρα. Τα πεδία όλων των κυττάρων μιας στήλης αντιστοιχούν σχεδόν στις ίδιες θέσεις του αμφιβληστροειδούς αν και κάποια έχουν μεγαλύτερα οπτικά πεδία. Από κυκλικά υποδεκτικά πεδία που έχουν τα γαγγλιακά κύτταρα, οι νευρώνες του LGN και τα αστεροειδή κύτταρα στη στιβάδα 4C του οπτικού φλοιού, οι οπτικές πληροφορίες οδηγούνται σε γραμμικά υποδεκτικά πεδία με άξονες προσανατολισμού (απλά και σύνθετα πυραμιδοειδή κύτταρα του οπτικού φλοιού). Επίσης κάθε υπερστήλη περιέχει και ένα σύστημα κηλίδων που σχετίζονται με την αντίληψη των χρωμάτων. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Εικόνα 8. Αυτοραδιογραφήματα τεσσάρων σταδίων ανάπτυξης του οπτικού φλοιού γάτας που δείχνουν τη μεταγεννητική ανάπτυξη των στηλών οφθαλμικής επικράτησης. Στον ένα οφθαλμό έχει προηγηθεί έγχυση ραδιενεργού αμινοξέος. Οι νευρικές ίνες του LGN που εξυπηρετούν τον οφθαλμό στον οποίο έχει γίνει η ραδιενεργή ένεση έχουν σημανθεί μέσω διανευρωνικής μεταφοράς. Στις 2 εβδομάδες μετά τη γέννηση, οι ραδιοσεσημασμένες ίνες έχουν εξαπλωθεί ομοιόμορφα στη στιβάδα 4C του οπτικού φλοιού, αναμεμιγμένες με τις μη ραδιοσεσημασμένες ίνες που εξυπηρετούν τον ετερόπλευρο οφθαλμό. Μετά από 3 και 5,5 εβδομάδες φαίνεται ο εξελισσόμενος σχηματισμός των στηλών οφθαλμικής επικράτησης. Μετά από 13 εβδομάδες οι στήλες οφθαλμικής επικράτησης έχουν σαφή όρια, καθώς οι προσαγωγές νευρικές ίνες του LGN που εξυπηρετούν τους δύο οφθαλμούς έχουν διαχωριστεί, γεγονός που αποτελεί την ανατομική βάση των στηλών οφθαλμικής επικράτησης. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Εικόνα 9. Σύγκριση της φυσιολογικής ανάπτυξης και της επίδρασης του κλεισίματος του ενός οφθαλμού (οφθαλμική αποστέρηση) στις στήλες οφθαλμικής επικράτησης της στιβάδας 4C στον οπτικό φλοιό. Με κίτρινο χρώμα παριστάνονται οι απολήξεις των ινών του LGN στη στιβάδα 4C από τον ένα οφθαλμό και με μπλε χρώμα οι απολήξεις από τον άλλο οφθαλμό. Το μήκος των σχημάτων αναλογεί στην πυκνότητα των απολήξεων που αναλογεί σε κάθε οφθαλμό. Για σχηματικούς λόγους οι στήλες απεικονίζονται η μία πάνω από την άλλη, στην πραγματικότητα όμως στον οπτικό φλοιό η μία στήλη είναι δίπλα από την άλλη. Όταν η ανάπτυξη είναι φυσιολογική η στιβάδα 4C διαιρείται σταδιακά σε εναλλασσόμενες ομάδες ινών (στήλες οφθαλμικής επικράτησης) για κάθε οφθαλμό. Οι συνέπειες της οφθαλμικής αποστέρησης εξαρτώνται από το πότε θα γίνει το κλείσιμο του ενός οφθαλμού. Αν το κλείσιμο γίνει αμέσως μετά τη γέννηση, αυτό θα έχει ως συνέπεια την πλήρη επικράτηση του ανοιχτού οφθαλμού. Αν το κλείσιμο γίνει στις 2, 3 ή στις 6 εβδομάδες αυτό θα έχει μία βαθμιαία ασθενέστερη δράση στις στήλες οφθαλμικής επικράτησης, αφού οι στήλες θα έχουν διαχωριστεί περισσότερο με την πάροδο του χρόνου. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 209
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ σε ένα μεταγενέστερο στάδιο της κρίσιμης περιόδου ανάπτυξης του οπτικού συστήματος, όπου έχει γίνει ο διαχωρισμός των στηλών ο ένας οφθαλμός δεν χρησι- μοποιείται, τότε επηρεάζεται η ισορροπία μεταξύ των στηλών που έχουν ήδη δημιουργηθεί (εικόνα 10). Οι νευραξονικές απολήξεις του LGN που αντιστοιχούν στον οφθαλμό που δεν χρησιμοποιείται αποσύρονται λόγω ελαττωμένης δραστηριότητας και το κενό κα- λύπτεται από παράπλευρους κλάδους των νευραξονι- κών απολήξεων του LGN που αντιστοιχούν στον άλλο οφθαλμό που έχει αυξημένη δραστηριότητα.9 Μελέτες που έχουν γίνει με τη χρήση fMRI (λειτουρ- γικής MRI) σε αμβλυωπικά παιδιά και ενήλικες σε σύ- γκριση με αντίστοιχες ομάδες ελέγχου χωρίς αμβλυω- πία, έχουν δείξει ότι οι αλλοιώσεις στους αμβλύωπες δεν περιορίζονται μόνο στον πρωτοταγή οπτικό φλοιό, περιοχή 17 ( V1), αλλά επεκτείνονται και σε άλλες πε- ριοχές οπού γίνεται επεξεργασία της οπτικής πληρο- φορίας (δευτεροταγή οπτικά κέντρα).10 Διαφορετικές αλλοιώσεις στα δευτεροταγή οπτικά κέντρα παρατη- ρούνται σε αμβλύωπες λόγω ανισομετρωπίας και σε αμβλύωπες λόγω στραβισμού.11 Επίσης με τη χρήση fMRI έχουν διαπιστωθεί και στον LGN δομικές και λει- τουργικές διαταραχές στους αμβλύωπες. Η πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι οι αλλοιώσεις στον LGN είναι δευτε- ροπαθείς μέσω feedback (παλίνδρομη ανατροφοδότη- ση) από τον πρωτοταγή οπτικό φλοιό.12 Η κρίσιμη περίοδος ανάπτυξης του οπτικού συστή- ματος στον άνθρωπο θεωρείται ότι περιλαμβάνει τα πρώτα 7 έτη της ζωής. Μετά από αυτήν την περίοδο η πλαστικότητα του οπτικού φλοιού μειώνεται δραμα- τικά. Για τον περιορισμό της πλαστικότητας υπεύθυνη θεωρείται η αναστολή μέσω γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABAεργική αναστολή).13 Πειράματα που έχουν γί- νει σε ποντίκια έδειξαν ότι η απ’ ευθείας έγχυση στον οπτικό φλοιό MPA (3-mercaptopropionic acid) που είναι ανταγωνιστής της σύνθεσης του GABA ή πικρο- τοξίνης (ανταγωνιστής του GABA), είχε ως αποτέλεσμα την επαναδραστηριοποίηση των στηλών οφθαλμικής επικράτησης σε ενήλικα ποντίκια όπου είχε γίνει μονό- φθαλμη οφθαλμική αποστέρηση.14 Ένα άλλο μόριο το οποίο έχει μελετηθεί είναι ο IGF-1 (insuline-like growth factor 1). H απ’ ευθείας έγχυση IGF-1 στον οπτικό φλοιό ενήλικων ποντικιών προκάλεσε επαναδραστηριοποί- ηση των στηλών οφθαλμικής επικράτησης μετά από μονόφθαλμη οφθαλμική αποστέρηση με ελάττωση της GABAεργικής αναστολής.15 Επίσης άλλα πειράμα- τα που έγιναν σε ενήλικους ποντικούς με μονόφθαλ- μη οφθαλμική αποστέρηση, που εκτέθηκαν σε ένα εμπλουτισμένο αισθητηριακό περιβάλλον, έδειξαν ότι οι στήλες οφθαλμικής επικράτησης επαναδραστηρι- οποιήθηκαν, με παράλληλη μείωση του ανασταλτικού GABAεργικού τόνου.16 Φαίνεται ότι και μετά την πάρο- δο της κρίσιμης περιόδου ανάπτυξης του οπτικού συ- στήματος, μία ελάττωση της GABAεργικής αναστολής μπορεί να ανοίξει ένα παράθυρο πλαστικότητας στον οπτικό φλοιό. Ο αισθητηριακός εμπλουτισμός φαί- νεται να αυξάνει πρώτα τα επίπεδα της σεροτονίνης, στη συνέχεια να προκαλείται μείωση της GABAεργικής αναστολής, με παράλληλη αύξηση των επιπέδων του BDNF (brain derived neurotrophic factor).16 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι διάφορες θεραπείες που χρησιμοποιούνται σήμερα για την αμβλυωπία έχουν ως σκοπό την αύξηση της χρήσης του αμβλυωπικού οφθαλμού με ταυτόχρονη οφθαλμική αποστέρηση του υγιούς οφθαλμού. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες μέθοδοι που τιμωρούν τον οφθαλμό με την καλύτερη οπτική οξύτητα, όπως η κά- λυψη (patching), ο ατροπινισμός και η χρήση φίλτρων με σκοπό τον εξαναγκασμό της χρήσης του αμβλυω- πικού οφθαλμού. Στην αμβλυωπία που οφείλεται σε οφθαλμική αποστέρηση (συγγενής καταρράκτης, βλε- φαρόπτωση, θόλωση κερατοειδούς) θα πρέπει πρώτα να διορθώνεται το αίτιο και μετά να γίνεται η θεραπεία Εικόνα 10. Όταν η οφθαλμική αποστέρηση γίνει σε μεταγενέστερη φάση της ανάπτυξης των στηλών οφθαλμικής επικράτησης, έχει ως συνέπεια τη μεταβολή της ισορροπίας μεταξύ των στηλών. Α. Υπό φυσιολογικές συνθήκες οι εναλλασσόμενες στήλες οφθαλμικής επικράτησης έχουν το ίδιο μέγεθος. Β. Εάν σε ένα μεταγενέστερο στάδιο της κρίσιμης περιόδου ανάπτυξης του οπτικού συστήματος, όπου έχει γίνει ο διαχωρισμός των στηλών ο ένας οφθαλμός δεν χρησιμοποιείται, τότε επηρεάζεται η ισορροπία μεταξύ των στηλών που έχουν ήδη δημιουργηθεί. Οι νευραξονικές απολήξεις του LGN που αντιστοιχούν στον οφθαλμό που δεν χρησιμοποιείται αποσύρονται λόγω ελαττωμένης δραστηριότητας και το κενό καλύπτεται από παράπλευρους κλάδους των νευραξονικών απολήξεων του LGN που αντιστοιχούν στον άλλο οφθαλμό που έχει αυξημένη δραστηριότητα. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) 210 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ της υπολειπόμενης αμβλυωπίας.4 Τα τελευταία 15 χρόνια έχουν γίνει αρκετές τυχαι- οποιημένες κλινικές μελέτες κυρίως από την PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigation Group) ώστε να καθοριστεί η αποτελεσματικότητα των διάφορων θε- ραπειών και να καθοριστεί η βέλτιστη θεραπεία της αμβλυωπίας. Μία σύνοψη των κυριότερων ευρημάτων για τα παιδιά ηλικίας 3-7 ετών είναι η εξής: • Η διόρθωση του διαθλαστικού σφάλματος οδηγεί σε περίοδο 16-22 εβδομάδων σε βελτίωση ≥0.2 logMAR (2 γραμμές) τόσο σε παιδιά με ανισομετρωπική όσο και σε παιδιά με στραβισμική ή μεικτή αμβλυωπία. Σε ποσοστό 27-30% η διαθλαστική διόρθωση μπο- ρεί από μόνη της να υποστρέψει την αμβλυωπία.17,18 • Αφού έχει επιτευχθεί σταθερή οπτική οξύτητα με τη διαθλαστική διόρθωση, η κάλυψη του καλού οφθαλ- μού οδηγεί σε περαιτέρω βελτίωση της οπτικής οξύ- τητας 0.22 logMAR (2.2 γραμμές) στον αμβλυωπικό οφθαλμό.19 • Για την αμβλυωπία μέτριας βαρύτητας η κάλυψη για 2 ώρες την ημέρα έχει τα ίδια αποτελέσματα στην οπτική οξύτητα με την κάλυψη για 6 ώρες την ημέ- ρα.20 Για την αμβλυωπία σοβαρής βαρύτητας η κά- λυψη για 6 ώρες την ημέρα έχει τα ίδια αποτελέσμα- τα στην οπτική οξύτητα με την κάλυψη για 12 ώρες την ημέρα.21 • Ο ατροπινισμός και η κάλυψη έχουν παρόμοια απο- τελέσματα στην οπτική οξύτητα σε παιδιά με αμ- βλυωπία μέτριας βαρύτητας. Παρατηρήθηκε μια αύξηση ≥0.3 logMAR (3 γραμμές) στα περισσότερα παιδιά.22 • Ο ατροπινισμός και η κάλυψη έχουν παρόμοια απο- τελέσματα στην οπτική οξύτητα σε παιδιά με αμβλυ- ωπία σοβαρής βαρύτητας. Παρατηρήθηκε μια αύξη- ση ≥0.45 logMAR (4.5 γραμμές) κατά μέσο όρο.23 Χρειάζεται προσοχή έτσι ώστε να μη γίνει υπερβολι- κή κάλυψη του καλού οφθαλμού που μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την αμβλυωπία του. Η θεραπεία με ατρο- πίνη έχει παρόμοια αποτελέσματα είτε η δόση είναι καθημερινή είτε η δόση είναι μία σταγόνα το Σάββατο και μία την Κυριακή. Η δεύτερη δοσολογία είναι και ευ- κολότερη στη συμμόρφωση.4 Στα παιδιά ηλικίας 8-12 ετών η θεραπεία της αμβλυ- ωπίας μπορεί να έχει κάποια αποτελεσματικότητα. Η απάντηση στη θεραπεία όμως είναι πιο αργή, μπορεί να χρειαστεί κάλυψη για περισσότερες ώρες και η τελι- κή οπτική οξύτητα είναι συνήθως χαμηλότερη από τα μικρότερα παιδιά.24,25 Mε τις διάφορες θεραπείες της αμβλυωπίας το 73- 90% των παιδιών έχουν βελτίωση της οπτικής οξύτη- τας. Το 15-50% των αμβλυωπικών παιδιών όμως δεν αποκτούν φυσιολογική οπτική οξύτητα παρά τις εκτε- ταμένες περιόδους θεραπείας.26 Μία πρώτη πιθανή εξήγηση είναι ότι η θεραπεία ξεκίνησε αργότερα από ότι θα έπρεπε. Τα πρώτα 7 χρόνια της ζωής θεωρούνται τα πιο κρίσιμα για την ανάπτυξη του οπτικού συστή- ματος. Η θεραπεία της αμβλυωπίας σε αυτήν την περί- οδο δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα. Μία πρόσφατη μεταανάλυση τεσσάρων πολυκεντρικών μελετών για τη θεραπεία της αμβλυωπίας έδειξε ότι τα παιδιά ηλι- κίας 7-13 ετών είχαν στατιστικά σημαντική μικρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία σε σχέση με τα παιδιά <7 ετών.25 Από την άλλη πλευρά όμως τα παιδιά ηλικίας 3 και 4 ετών δεν είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά στην ανταπόκριση στη θεραπεία σε σχέση με τα παιδιά 5 και 6 ετών.25 Μία δεύτερη πιθανή εξήγηση είναι η κακή συμμόρφω- ση στη θεραπεία τόσο των παιδιών όσο και των γονέ- ων. Μία τρίτη πιθανή εξήγηση είναι ότι ίσως να χρειά- ζεται σε ορισμένες περιπτώσεις πιο εντατική θεραπεία της αμβλυωπίας. Μία τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη όμως από την PEDIG, για παιδιά με υπολειπό- μενη αμβλυωπία 0.2-0.5 logMAR που είχαν σταματήσει να βελτιώνονται με 6 ώρες κάλυψη ή ατροπίνη καθημε- ρινά, έδειξε ότι η συνδυασμένη εντατική θεραπεία με κάλυψη και ατροπίνη δεν είχε καλύτερα αποτελέσματα στην οπτική οξύτητα σε σχέση με το δείγμα ελέγχου όπου έγινε σταδιακή μείωση της θεραπείας.27 Μία άλλη πιθανή εξήγηση για τα παιδιά με αμβλυ- ωπία που δεν αποκτούν φυσιολογική οπτική οξύτητα με τις διάφορες θεραπείες είναι ότι ίσως να υπάρχουν κάποιες διαταραχές στον αμφιβληστροειδή, στο οπτι- κό νεύρο ή διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας όπως έχει περιγραφεί σε διάφορες μελέτες.28,29,30 Αυτές οι δι- αταραχές πιθανόν να έχουν ως συνέπεια τη μειωμένη δυνατότητα των αμβλυωπικών οφθαλμών να αποκτή- σουν φυσιολογική οπτική οξύτητα. Μία μελέτη σχεδι- άστηκε για να διερευνηθεί αυτή η πιθανότητα. Έγινε σύγκριση της ωχράς, του οπτικού νεύρου και των χα- ρακτηριστικών της οφθαλμοκινητικότητας σε παιδιά με επίμονη υπολειπόμενη αμβλυωπία λόγω ανισομε- τρωπίας, στραβισμού ή μεικτού τύπου, σε σχέση με μη αμβλυωπικά παιδιά ίδιας ηλικίας με ανισομετρωπία ή στραβισμό και σε φυσιολογικό δείγμα ελέγχου ίδιας ηλικίας. Σε ότι αφορά τη δομή της ωχράς δεν βρέθη- καν φανερές διαταραχές και δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στο πάχος της ωχράς μεταξύ των αμβλυωπικών οφθαλμών, των έτερων οφθαλμών, των μη αμβλυωπικών οφθαλμών και των οφθαλμών από το δείγμα ελέγχου. Δεν βρέθηκαν επίσης στη σύγκριση αυτών των οφθαλμών στατιστικά σημαντικές διατα- ραχές στη διάμετρο, το σχήμα του οπτικού νεύρου ή στο πάχος της στοιβάδας των νευρικών ινών. Τα παιδιά με επίμονη αμβλυωπία είχαν διαταραχές οφθαλμοκι- νητικότητας τόσο στον αμβλυωπικό όσο και στον έτε- ρο οφθαλμό που περιελάμβαναν βρεφικό νυσταγμό Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 211
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ (13%), fusion maldevelopment nystagmus (47.8%) και σακκαδικές ταλαντώσεις (39.1%). Μερικά μη αμβλυω- πικά παιδιά με στραβισμό ή ανισομετρωπία είχαν σακ- καδικές ταλαντώσεις (44.4%) ή fusion maldevelopment nystagmus (11.1%). Τα παιδιά στο φυσιολογικό δείγμα ελέγχου δεν είχαν οφθαλμοκινητικές διαταραχές. Άρα σύμφωνα με αυτή τη μελέτη οι διαταραχές του αμφι- βληστροειδούς και του οπτικού νεύρου δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την επίμονη αμβλυωπία. Οι διατα- ραχές οφθαλμοκινητικότητας έιναι τυπικά αμφοτερό- πλευρες αλλά μπορεί να είναι μία πιθανή εξήγηση της επίμονης αμβλυωπίας σε μια υποομάδα παιδιών που έχουν ασύμμετρες διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας (μεγαλύτερη οφθαλμοκινητική διαταραχή στον αμ- βλυωπικό οφθαλμό).26 Στα αμβλυωπικά παιδιά που αποκτούν φυσιολογική οπτική οξύτητα μετά τη θεραπεία (50-85%) υπάρχει ένας υψηλός κίνδυνος υποτροπής της αμβλυωπίας. Σύμφωνα με την PEDIG στο 25% των παιδιών με επι- τυχή θεραπεία της αμβλυωπίας παρατηρείται υποτρο- πή της αμβλυωπίας μέσα στον πρώτο χρόνο μετά τη θεραπεία.31 Επίσης μελέτες αμβλυωπικών παιδιών με βρεφική και προσαρμοστική εσωτροπία που είχαν λά- βει την κατάλληλη θεραπεία, έδειξε υποτροπή >60% της αμβλυωπίας μέσα στην πενταετία.26 Εκτός από τις μελέτες της PEDIG και άλλες μελέτες έχουν γίνει για τη δυνατότητα θεραπείας της αμβλυω- πίας σε παιδιά >7 ετών. Στη μελέτη των Nazemi et al σε παιδιά ηλικίας 7-16 ετών με ανισομετρική αμβλυωπία με οπτική οξύτητα <20/50, χρησιμοποιήθηκε ένα τη- λεσκοπικό σύστημα Galilei με μεγέθυνση x2.2 το οποίο τοποθετήθηκε στα γυαλιά τους, μπροστά από τον αμ- βλυωπικό οφθαλμό (εικόνα 11). Πρώτα είχε γίνει μέτρη- ση του διαθλαστικού σφάλματος και συνταγογράφηση των γυαλιών τα οποία τα φορούσαν συνεχώς. Έπειτα για μισή ώρα την ημέρα γινόταν κάλυψη του έτερου οφθαλμού και τοποθετούνταν το τηλεσκοπικό σύστη- μα μπροστά από τον αμβλυωπικό οφθαλμό, με τον οποίο τα παιδιά έβλεπαν ένα ενδιαφέρον πρόγραμμα στην τηλεόραση. Μετά από 6 μήνες θεραπείας τα απο- τελέσματα ήταν καλύτερα από αυτά της PEDIG. Υπήρξε μια βελτίωση 0.26 logMAR (2.6 γραμμές). Οπτική οξύ- τητα >20/40 είχε το 83.3% και οπτική οξύτητα >20/25 είχε το 55.6%. Τα αποτελέσματα αυτά βέβαια αφορούν ένα μικρό δείγμα αμβλυωπικών παιδιών με ανισομε- τρωπία, χωρίς να υπάρχει κατάλληλο δείγμα ελέγχου στην εργασία και θα πρέπει να επιβεβαιωθούν και με μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη με μεγαλύ- τερο αριθμό παιδιών.32 Από την άλλη πλευρά όμως στη μελέτη των Wu et al τα αποτελέσματα δεν ήταν το ίδιο θετικά. Η μελέτη αφορούσε παιδιά ηλικίας 4-17 ετών που είχαν ανεπιτυχή προηγούμενη θεραπεία της αμ- βλυωπίας. Τα αίτια ήταν ανισομετρωπία, στραβισμός, μικτού τύπου αμβλυωπία και αμετρωπία. Τα παιδιά χω- ρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες. Στην πρώτη γινόταν κάλυψη για μισή ώρα την ημέρα στον έτερο οφθαλμό. Στη δεύτερη γινόταν κάλυψη για μισή ώρα στον έτε- ρο οφθαλμό και παράλληλη χρήση του τηλεσκοπικού συστήματος στον αμβλυωπικό οφθαλμό. Μετά από 17 εβδομάδες υπήρξε βελτίωση 0.14 logMAR στην ομά- δα που έγινε μόνο κάλυψη και βελτίωση 0.06 logMAR στην ομάδα που έγινε κάλυψη και επιπλέον χρήση του τηλεσκοπικού συστήματος. Η θεραπεία της ανθεκτικής αμβλυωπίας στα παιδιά αυτά, με τηλεσκοπική μεγέ- θυνση, δεν φάνηκε να προσφέρει κάτι παραπάνω από ότι η κάλυψη μόνη της.33 Μία άλλη επιλογή για τη θεραπεία της αμβλυωπίας σε ενήλικες ή σε μεγαλύτερα παιδιά που έχουν παρα- τήσει τις κλασικές θεραπείες είναι η αντιληπτική μάθη- ση (perceptual learning). Σχεδιάζεται μία απαιτητική οπτική δοκιμασία η οποία επαναλαμβάνεται για αρκε- τές ώρες με τον αμβλυωπικό οφθαλμό να χρειάζεται να κάνει λεπτές διακρίσεις. Στο καλό οφθαλμό γίνεται κάλυψη. Στο τέλος των εκπαιδευτικών συνεδριών τα αποτελέσματα του perceptual learning (βελτίωση 0.1- 0.2 logMAR) είναι καλύτερα από αυτά που έχουμε μόνο με την κάλυψη.34 Επειδή όμως αυτές οι θεραπείες είναι κουραστικές και ανιαρές πολλοί ερευνητές εφαρμό- ζουν τη μέθοδο με τη χρήση βιντεοπαιχνιδιών όπου είναι πιο εύκολη η συμμόρφωση του ασθενούς.35 Οι διάφορες θεραπείες που εφαρμόζονται για την αμβλυωπία έχουν μία μονόφθαλμη προσέγγιση. Τιμω- ρούν τον καλό οφθαλμό και εξαναγκάζουν σε χρήση τον αμβλυωπικό οφθαλμό. Από την άλλη πλευρά όμως η κύρια αιτία της αμβλυωπίας είναι η μη φυσιολογική διόφθαλμη εμπειρία με αποτέλεσμα ο ένας οφθαλμός να υπερτερεί και ο άλλος με το μηχανισμό της απώθη- σης να γίνεται αμβλυωπικός. Έτσι προέκυψε η ανάγκη Εικόνα 11. Γυαλιά στα οποία έχει προστεθεί ένα τηλεσκοπικό σύστημα Galilei μπροστά από τον αμβλυωπικό οφθαλμό. (αναπαραγωγή από Nazemi F, Markowitz SN, Kraft S. Treatment of anisometropic amblyopia in older children using macular stimulation with telescopic magnification. Can J Ophthalmol. 2008 ;43:100-4) 212 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ για τη δημιουργία θεραπειών όπου θα γίνεται προσπά- θεια να αντιμετωπιστεί η διόφθαλμη δυσλειτουργία που οδηγεί στην αμβλυωπία. Για να επιτευχθεί αυτό χρησιμοποιείται μία μέθοδος που ονομάζεται dichoptic training.36 Με ειδικά γυαλιά που προσαρμόζονται στην κεφαλή και προβάλουν εικόνες βίντεο (head mounted video goggles) οι αμβλύωπες παίζουν διάφορα βιντεο- παιχνίδια όπως το Tetris, με εικόνες διαφορετικής αντί- θεσης σε κάθε οφθαλμό (εικόνα 12). Στον αμβλυωπικό οφθαλμό η εικόνα έχει 100% αντίθεση ενώ στον καλό οφθαλμό συνήθως οι θεραπείες ξεκινούν με 10% αντί- θεση. Aυτό έχει ως συνέπεια ο αμβλυωπικός οφθαλμός να ‘σπάει’ το μηχανισμό της απώθησης και οι αμβλύ- ωπες να έχουν την εμπειρία της διόφθαλμης όρασης (εικόνα 13). Οι συνεδρίες διαρκούν συνήθως μισή ή μία ώρα την ημέρα, από 3-7 ημέρες την εβδομάδα, για διάστημα μερικών εβδομάδων που ποικίλει ανάλογα με τις διάφορες μελέτες. Με την πάροδο του χρόνου αυξάνεται η αντίθεση στον καλό οφθαλμό έτσι ώστε να πλησιάζει όσο γίνεται το contrast στον αμβλυωπι- κό οφθαλμό. Στο τέλος της εκπαίδευσης παρατηρείται βελτίωση της οπτικής οξύτητας 0.1-0.4 logMAR και της στερεοσκοπικής όρασης. Η μέθοδος ακόμα είναι περι- ορισμένη σε εξειδικευμένα εργαστήρια και χρησιμο- ποιούνται ενήλικες αμβλύωπες ή μεγαλύτερα παιδιά με αμβλυωπία διότι χρειάζεται μία κατάλληλη συνεργασία για τις εκπαιδευτικές συνεδρίες. Γίνεται προσπάθεια όμως να γίνει πιο εύχρηστο το dichoptic training και έχουν δημιουργηθεί κατάλληλες εφαρμογές για χρήση σε iPod και iPad (anaglyphic dichoptic training). Για να αποφευχθεί η χρησιμοποίηση ειδικών γυαλιών χρησι- μοποιείται η εξής τεχνολογία. Επάνω σε μια οθόνη LCD σε iPod και iPad τοποθετείται μία ειδική επιφάνεια που αποτελείται από μία σειρά μικρών κυλινδρικών φακών (lenticular array surface). Μέσω αυτής της επιφάνειας το υποκείμενο είδωλο χωρίζεται σε διαπλεκόμενες λω- ρίδες που γίνονται ορατές από κάθε οφθαλμό υπό δι- αφορετική γωνία (εικόνα 14). Αυτό έχει ως συνέπεια να Εικόνα 12. Με ειδικά γυαλιά (head mounted video goggles) οι αμβλύωπες παίζουν διάφορα βιντεοπαιχνίδια όπως το Tetris, με εικόνες διαφορετικής αντίθεσης σε κάθε οφθαλμό. Στον αμβλυωπικό οφθαλμό η εικόνα έχει υψηλό contrast ενώ στον μη αμβλυωπικό οφθαλμό έχει χαμηλό contrast. (αναπαραγωγή από Graham Hughes, April 22, 2013, The Canadian Press, Montreal) Εικόνα 13. Όταν δύο γραμμές, μία οριζόντια και μία κάθετη παρουσιάζονται σε κάθε μάτι, ο φυσιολογικός παρατηρητής αντιλαμβάνεται ένα σταυρό με τη διαδικασία της διόφθαλμης ταύτισης. Στους αμβλύωπες όμως δεν συμβαίνει αυτό. Λόγω της απώθησης, μόνο η γραμμή που παρουσιάζεται μπροστά από τον μη αμβλυωπικό οφθαλμό που προσηλώνει γίνεται αντιληπτή. Αν όμως η εικόνα που παρουσιάζεται στον μη αμβλυωπικό οφθαλμό έχει μειωμένο contrast τότε το αμβλυωπικό οφθαλμικό σύστημα μπορεί να υπερνικήσει την απώθηση και να γίνει εφικτή η διόφθαλμη όραση. Στο σημείο αυτό, το σχετικό contrast μεταξύ των δύο ματιών είναι το σημείο ισορροπίας όπου η απώθηση δεν είναι αρκετά ισχυρή για να αποτρέψει τη διόφθαλμη όραση. (αναπαραγωγή από To L, Thompson B, Blum JR et al. A game platform for treatment of amblyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011;19:280-9) Εικόνα 14. Για να αποφευχθεί η χρησιμοποίηση ειδικών γυαλιών χρησιμοποιείται η εξής τεχνολογία. Επάνω σε μια οθόνη LCD τοποθετείται μία ειδική επιφάνεια που αποτελείται από μία σειρά μικρών κυλινδρικών φακών (lenticular array surface). Μέσω αυτής της επιφάνειας το υποκείμενο είδωλο χωρίζεται σε διαπλεκόμενες λωρίδες που γίνονται ορατές από κάθε οφθαλμό υπό διαφορετική γωνία. Αυτό έχει ως συνέπεια να παρουσιάζονται διαφορετικές εικόνες σε κάθε οφθαλμό. (αναπαραγωγή από To L, Thompson B, Blum JR et al. A game platform for treatment of amblyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011;19:280-9) Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 213
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ Εικόνα 15. Σε ένα iPod Touch έχει τοποθετηθεί μία ειδική επιφάνεια που αποτελείται από μία σειρά μικρών κυλινδρικών φακών (lenticular array surface) που έχει ως αποτέλεσμα διαφορετικό είδωλο να γίνεται αντιληπτό από κάθε οφθαλμό. Οι δύο εικόνες παρουσιάζονται ταυτόχρονα αλλά η κάθε μία είναι ορατή από μία συγκεκριμένη οριζόντια γωνία όρασης. a) Όραση από τον μη αμβλυωπικό οφθαλμό: Η εικόνα παρουσιάζεται με χαμηλό contrast. b) Όραση από τον αμβλυωπικό οφθαλμό: Η εικόνα παρουσιάζεται με υψηλό contrast. (αναπαραγωγή από To L, Thompson B, Blum JR et al. A game platform for treatment of amblyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011;19:280-9) παρουσιάζονται διαφορετικές εικόνες σε κάθε οφθαλ- μό, χωρίς να χρειάζονται ειδικά γυαλιά37 (εικόνα 15). Με αυτόν τον τρόπο η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί και σε παιδιά προσχολικής ηλικίας και εκτός του εξειδικευ- μένου εργαστηρίου. Θα χρειαστούν τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες για να δείξουν αν τα ενθαρρυ- ντικά αποτελέσματα από τις πρώτες έρευνες σε μικρά δείγματα, μπορούν να αποτελέσουν μία επιπλέον επι- λογή για τη θεραπεία της αμβλυωπίας.26,36 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Holmes JM, Beck RW, Repka MX al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. The amblyopia treatment study visual acuity testing protocol. Arch Ophthalmol. 2001;119:1345-53. 2. von Noorden GK, Campos E. Binocular vision and ocular motility, 6th edn. St Louis, MO: Mosby, 2002. 3. Attebo K, Mitchell P, Cumming R et al. Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophthalmol-ogy. 1998;105:154-9. 4. Holmes JM, Clarke MP. Amblyopia. Lancet. 2006 Apr 22;367:1343-51. 5. American Academy of Ophthalmol-ogy. Pediatric eye evaluations, pre-ferred practice pattern. San Francisco, CA, USA: American Academy of Oph-thalmology, 2002. 6. Birch EE, Holmes JM. The clinical profile of amblyopia in children younger than 3 years of age. J AAPOS. 2010;14:494- 7. 7. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The clinical profile of moderate amblyopia in children younger than 7 years. Arch Ophthalmol. 2002;120:281- 7. 8. Wallace DK. Tests of fixation prefer-ence for amblyopia. Am Orthopt J. 2005;55:76-81. 9. Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά. Πανεπιστημιακές εκδόσεις Κρήτης, 2011. 10. Mendola JD, Conner IP, Roy A et al. Voxel-based analysis of MRI detects abnormal visual cortex in children and adults with amblyopia. Hum Brain Mapp. 2005;25:222-36. 11. Wang X, Cui D, Zheng L et al. Combi-nation of blood oxygen level-depend-ent functional magnetic resonance imaging and visual evoked potential recordings for abnormal visual cortex in two types of amblyopia. Mol Vis. 2012;18:909-19. 12. Barnes GR, Li X, Thompson B et al. De-creased gray matter concentration in the lateral geniculate nuclei in human amblyopes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:1432-8. 13. Baroncelli L, Braschi C, Spolidoro M et al. Brain plasticity and disease: a mat-ter of inhibition. Neural Plast 2011: 1–11. 14. Harauzov A, Spolidoro M, DiCristo G et al. Reducing intracortical inhibition in the adult visual cortex promotes ocu-lar dominance plasticity. J Neurosci. 2010;30:361-71. 15. Maya-Vetencourt JF, Baroncelli L, Viegi A et al. IGF-1 restores visual cor-tex plasticity in adult life by reduc-ing local GABA levels. Neural Plast. 20122012:250421. 16. Baroncelli L, Sale A, Viegi A et al. Ex-perience- dependent reactivation of ocular dominance plasticity in the adult visual cortex. Exp Neurol. 2010;226:100-9. 17. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Cotter SA, Edwards AR, Wal-lace DK et al. Treatment of anisome-tropic amblyopia in children with re-fractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903. 18. Writing Committee for the Pediatric 214 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, Holmes JM et al. Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology. 2012;119:150-8. 19. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Wallace DK, Edwards AR, Cot-ter SA et al. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic am-blyopia in children. Ophthalmology. 2006;113:904-12. 20. Repka MX, Beck RW, Holmes JM et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthal-mol. 2003;121:603-11. 21. Holmes JM, Kraker RT, Beck RW et al; Pediatric Eye Disease Investiga-tor Group. A randomized trial of pre-scribed patching regimens for treat-ment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-87. 22. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moder-ate amblyopia in children. Arch Oph-thalmol. 2002;120:268-78. 23. Repka MX, Kraker RT, Beck RW et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of severe amblyopia with weekend atropine: results from 2 randomized clinical trials. J AAPOS. 2009;13:258-63. 24. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A prospective, pilot study of treatment of amblyopia in children 10 to <18 years old. Am J Ophthalmol. 2004;137:581-3. 25. Holmes JM, Lazar EL, Melia BM et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Effect of age on response to amblyopia treatment in children. Arch Ophthalmol. 2011;129:1451-7. 26. Birch EE. Amblyopia and binocular vi-sion. Prog Retin Eye Res. 2013;33:67- 84. 27. Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) Writing Committee, Wallace DK, Kraker RT, Beck RW et al. Randomized trial to evaluate com-bined patching and atropine for re-sidual amblyopia. Arch Ophthalmol. 2011;129:960-2. 28. Lempert P. Retinal area and optic disc rim area in amblyopic, fellow, and nor-mal hyperopic eyes: a hypothesis for decreased acuity in amblyopia. Oph-thalmology. 2008;115:2259-61. 29. Lempert P. Optic disc area and retinal area in amblyopia. Semin Ophthalmol. 2008;23:302-6. 30. Regan D, Giaschi DE, Kraft SP, Kothe AC. Method for identifying amblyopes whose reduced line acuity is caused by defective selection and/or con-trol of gaze. Ophthalmic Physiol Opt. 1992;12:425-32. 31. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT et al. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS. 2004;8:420-8. 32. Nazemi F, Markowitz SN, Kraft S. Treat-ment of anisometropic amblyopia in older children using macular stimu-lation with telescopic magnification. Can J Ophthalmol. 2008 ;43:100-4. 33. Wu J, Nazemi F, Schofield J et al. Effec-tiveness of telescopic magnification in the treatment of amblyopia: a pilot study. Arch Ophthalmol. 2010;128:297- 302. 34. Levi DM. Prentice award lecture 2011: removing the brakes on plasticity in the amblyopic brain. Optom Vis Sci. 2012 ;89:827-38. 35. Li RW, Ngo C, Nguyen J, Levi DM. Vid-eo- game play induces plasticity in the visual system of adults with amblyo-pia. PLoS Biol. 2011; 9, e1001135. 36. Li J, Thompson B, Deng D, Chan LY et al. Dichoptic training enables the adult amblyopic brain to learn. Curr Biol. 2013;23:R308-9. 37. To L, Thompson B, Blum JR et al. A game platform for treatment of am-blyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011;19:280-9. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 215
Ανασκόπηση Retrobulbar Hemorrhage: A literature review and management algorithm G. KALANTZIS1, N. EL-HINDY1, B. CHANG1 1Ophthalmology Department, St James University Hospital, Leeds Teaching Hospitals, UK ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 216-223, 2014 Background/Aims: Retrobulbar hemorrhage (RH) is an uncommon emergency. It is a clinical diagnosis and urgent intervention is the key to a good visual outcome. Medical manage-ment may suffice, but surgical intervention is indicated if there is evidence of visual compro-mise. The optimal method of management, particularly if decompression is required, re-mains controversial. We attempt to formulate a management algorithm for facial and orbital surgeons. Methods: A retrospective review of 5 case re-ports and literature search. Results: A review of our experience revealed 5 cases of RH due to different etiologies with varying visual outcomes. One patient present-ed with spontaneous RH, two due to trauma and two during endoscopic sinus surgery. Of the five cases, one was managed conserva-tively and four were managed surgically. Surgi-cal management included lateral canthotomy and cantholysis in 3 cases and medial wall decompression in one case. Although orbital pressure was reduced in four cases, only two patients had restoration of visual acuity. Conclusions: Urgent management of RH is essential for a good visual outcome. As initial procedures, lateral canthotomy plus cantholy-sis are well known, simple and effective but may be inadequate in some cases and orbital decompression may be required. A manage-ment algorithm is proposed. Εστάλη προς δημοσίευση 10/07/2014 Οπισθοβολβική Αιμορραγία: Βιβλιογραφική ανασκόπηση και αλγόριθμος αντιμετώπισης Γ. ΚΑΛΑΝΤΖΗΣ, N. EL-HINDY, B. CHANG Ophthalmology Department, St James University Hospital, Leeds Teaching Hospitals, UK Σκοπός: Η οπισθοβολβική αιμορραγία (ΟΑ) αποτελεί μια σπάνια οφθαλμική πάθηση, που απαιτεί ταχύτατη διάγνωση και επείγουσα αντιμετώπιση ώστε να διατηρηθεί μια ικανοποιητική όραση. Η φαρμακευτική αγωγή ενδέχεται να είναι αρκετή, αλλά σε περιπτώσεις που απειλείται η όραση χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Οι απόψεις διίστανται όσον αναφορά στον ιδανικό τρόπο αντιμε- τώπισης της ΟΑ. Μέθοδος: Ανασκοπική μελέτη 5 ασθενών με ΟΑ και βιβλιογραφική ανασκόπη- ση. Αποτελέσματα: Παραθέτουμε την κλινική μας εμπειρία από την αντιμετώπιση 5 περιστατικών ΟΑ με διαφορετική αιτιολογία και ποικίλα αποτελέσματα ως προς την οπτική οξύτητα των ασθενών. Ένας ασθενής παρουσίασε αυτόματη ΟΑ, δύο ασθενείς εμφάνισαν ΟΑ λόγω προηγηθέντος τραύματος και δύο λόγω προηγού- μενης ενδοσκοπικής επέμβασης στους παραρρίνιους κόλπους. Μία περίπτωση αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς χρειάστηκαν χειρουρ- γική επέμβαση. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλάμβανε πλάγια κανθοτομή και κανθόλυση στους 3 ασθενείς, ενώ ο τέταρτος αντιμετωπίστηκε με αποσυμπίεση του έσω τοιχώματος του οφθαλμικού κόγχου. Παρότι η ενδοκογχική πίεση ελατ- τώθηκε στις τέσσερις περιπτώσεις, μόνο σε δύο ασθενείς αποκαταστάθηκε η όρασή τους. Συμπέρασμα: Η επείγουσα αντιμετώπιση της ΟΑ είναι απαραίτητη για την απο- κατάσταση της όρασης. Η πλάγια κανθοτομή και η λύση του έξω κανθού απο- τελούν τις συνηθέστερες χειρουργικές μεθόδους, αλλά ενίοτε απαιτείται αποσυ- μπίεση του οφθαλμικού κόγχου. Στην εργασία μας παρατίθεται ένας αλγόριθμος αντιμετώπισης της ΟΑ. 216 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
RETROBULBAR HEMORRHAGE: A LITERATURE REVIEW AND MANAGEMENT ALGORITHM INTRODUCTION Retrobulbar hemorrhage is a potentially blinding condition. It can present secondary to cranio-fa-cial trauma,1-4 iatrogenically as a result of surgery (per-operative),5-13 or spontaneously (arteriovenous malformations14,15 and lymphangiomas;16 blood dys-crasias; 17-19 connective tissue disorders;20 during throm-bolysis; 5,21,22 prior anticoagulation;7,23,24 liver disease;25 scurvy;26 sickle cell disease;27 around alloplastic orbital floor implants;28 associated with meningioma;29 sec-ondary to sinus disease;30-32 following Valsalva;33 gener-al anaesthesia;34 labour;17,35 extra corporeal membrane oxygenation;36 barotrauma;37 hypertension;17 and pro-longed headstands17). Management can be conserva-tive (medical) or interventional (surgical and medical combined).The authors’ experiences of RH reveal a diverse range of etiology, management and outcome. It is against this background that this paper was writ-ten. These considerations prompted a review of our experiences of RH. A literature search of management techniques was undertaken. The aim is to propose a management algorithm that can be implemented re-gardless of the attending surgeon’s expertise. CASE REPORTS Case 1 A 68-year-old-lady with a myeloproliferative disorder started spontaneously bleeding from the left nostril and into the left periorbita. Painful proptosis devel-oped with a reduction in visual acuity (VA) to counting fingers and a dense relative afferent pupillary defect (RAPD). Her platelet count was13x109/L and the risk of bleeding from decompression surgery was too great for any intervention. The bleeding ceased spontane-ously but the vision did not improve. Case 2 A 36-year-old man presented to casualty in an intoxi-cated state after an alleged assault. The left eye was painful. The VA was counting fingers and there was a RAPD. Periorbital ecchymosis and proptosis were evi-dent. There was a diffuse subconjunctival hemorrhage. Local and topical anesthetics were administered and a lateral canthotomy and cantholysis were performed. The VA improved immediately with resolution of the RAPD. 30 minutes later, the VA was 20/30. A CT scan subsequently revealed a medial orbital wall fracture with RH posterior to the proptosed globe. Organized blood in the orbit and an opacified ethmoid sinus were evident. Case 3 A 40-year-old patient underwent functional endoscop-ic ethmoidal sinus surgery under local anesthesia. Af-ter uncinate bone removal, the eye suddenly became painful and proptosed and the pupil became dilated. Arterial bleeding was evident from the left nostril. In order to decompress the orbit, the lamina papyracea was in-fractured to access the medial orbital cavity. The orbital periosteum was visualized, incised and the or-bital fat and fluid encouraged herniating through into the nasal cavity. The proptosis resolved and the pupil function returned to normal. On testing, the VA was 20/30 OU. Case 4 A 59-year-old patient underwent endoscopic sinus sur-gery for recurrent purulent rhinorrhea and post-nasal drip. During surgery there was a significant amount of bleeding and breach of the lamina papyracea of the right orbit. The hemorrhage was extremely difficult to control with approximately 2.5 litres of blood loss. During the hemorrhaging, blood had tracked into the retro orbital space causing a proptosis and RH was sus-pected. An ophthalmic review was urgently requested once the nasal bleeding was brought under control. The VA was hand movements, an RAPD was evident, and there was 8mm of proptosis with ophthalmople-gia. A RH was diagnosed and an immediate lateral can-thotomy and inferior cantholysis was performed. This decompressed the globe. Subsequent ophthalmic as-sessments revealed persistence of the RAPD and VA of hand movements despite successful decompression. It was felt that the delay in decompressing the globe due to tackling the life-threatening hemorrhaging had caused irreversible ischemic injury to the optic nerve. The canthotomy and cantholysis were allowed to heal by secondary intention. Case 5 A 74-year-old presented following orbital trauma to the left eye secondary to a fall at home2.5 hours previ-ously. A deep eyelid laceration was evident with prop-tosis and periorbital ecchymosis. The VA was percep-tion of light and there was an RAPD, ophthalmoplegia and elevated IOP of 46mmHg. A diagnosis of RH was made and a lateral canthotomy and inferior cantholysis was performed. Simultaneously, the patient was given oxygen therapy, 20% mannitol and intravenous me-thyl- prednisolone. A review after 2-3 minutes showed reduced proptosis, but residual RAPD and no change Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 217
G. KALANTZIS ET ALL Table 1. Management of RH in reported case series Series No. of Cases Management Mix Notes: Surgical approaches and visual outcomes Liu46 3 Surgical 3 All successfully decompressed by fracture of orbital floor. Khan40 22 Observation 13 Aspiration (1); LC/C (2); Orbital decompression (2); Nerve fenestration (2). 21 improved VA; 1 blind Medical 4 Surgical 5 Gerbino4 8 Surgical 8 Sub-tarsal (2/3 ↑VA); sub-palpebral (2, both ↑VA); coronal (2, both partial recovery); upper eyelid (1 with↑VA) Goodall42 5 Surgical 5 5 LC/C performed in trauma setting all with ↑VA Chorich21 3 Surgical 3 All associated with use of systemic thrombolytic agents. 1 suprachoroidal haemorrhage with AACG managed with LPI and suprachoroidal drainage; 1 LC/C with ↑VA; 1 delayed decompression with ↓VA; Atalla45 9 Medical 6 All NTSOH. 2 Superior orbitotomies with 1/2 ↑VA; 1 trans-septal Surgical 3 orbitotomy via sub-brow, VA outcome not clear Sullivan17 115 Observation/ ?Medical 78 All with VA loss at presentation had surgery with approach determined by CT. 14/37 complete recovery; 2/37 partial recovery; 21/37 nil recovery Surgical 37 Abbreviations AACG: Acute angel closure glaucoma; LC/C: Lateral canthotomy and cantholysis LPI: Laser peripheral iridotomy; NTSOH: Non-traumatic subperiosteal haemorrhage VA: Visual acuity in VA. Orbital floor decompression was performed us-ing a trans-canthal approach. This resulted in a large volume of blood being drained from the orbit. The IOP reduced to 16mmHg.The patient was monitored over-night and treatment with corticosteroids was main-tained for5-days. There was an improvement in the motility and proptosis, but the VA remained counting fingers. This was attributed to the delay in presenting to the hospital. DISCUSSION RH is an uncommon clinical entity. Due to different etiology, the condition may present to doctors across several specialties, including accident and emergency, ophthalmic and ENT surgeons, obstetricians, anesthet-ists and physicians. In managing RH, there are dual con-cepts to contend with. Firstly, the concept of reducing intraorbital pressure (via canthotomy and cantholysis), which is well known.3-5, 8,19,21,38-42This procedure can ef-fectively reduce intraorbital pressure, 43 particularly if the palpebral aperture is small and proptosis of the globe is impeded by the eyelids. However, there is an additional concept of preserving vision. This latter as-pect may require decompression.8,19,39Management of RH involves difficult clinical judgments that require balancing time, etiology, the patient’s ophthalmic his-tory and visual requirements, and the surgeon’s exper- 218 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
RETROBULBAR HEMORRHAGE: A LITERATURE REVIEW AND MANAGEMENT ALGORITHM tise. A survey by Hislop et al.,44 determined that in an A&E department, 71% of respondents were not able to manage the condition adequately. Considering the reported literature, it is evident that a number of surgi-cal techniques are employed for surgical management, with variable visual outcomes. Reviewing reported case series,4,17,21,42,45-46 it is evident that where the same technique has been employed in similar circumstanc-es, the outcome has still been variable. Results of case series are summarized in Table 1. The orbit behaves as a rigid box, despite the pres-ence of flexible supporting eyelids, septae and vari-ous fissures and foramina. It follows similar pressure-volume relationships as other body-compartments and is at risk of compartment syndrome. There is little capacity to accommodate additional volume and the accumulation of blood results in globe proptosis and pressure upon the optic nerve.47Bleeding may be arte-rial or venous. Arterial bleeding is likely to be from the infraorbital, or ethmoidal arteries.48 Blood may accu-mulate intraconally (worse prognosis47), extraconally, or in the sub periosteal space. Generally, the perios-teum is loosely adherent to the bone, except at the or-bital rim, fissures and foramina. The orbital roof is the widest area of periosteum that is without interruption with firm adhesions, and in non-traumatic cases is the most likely location of hemorrhage collection, 45 partic-ularly in children.49 The source of bleeding in the case of a sub periosteal bleed is thought to be the diploic veins.45 In non-traumatic cases involving younger peo-ple, the stronger connective tissue septae in the orbit tend to contain and localize (encyst) the bleeding; in the elderly, the blood can spread more diffusely.17 It is possible for RH to decompress spontaneously through a fracture site.48A lateral approach to decompression is well-known and considered safe.17 Cantholysis in acute orbital hemorrhage may produce statistically signifi-cantly greater reduction in IOP, and thus in intraorbital pressure, and allow better perfusion of orbital tissues than either lateral canthotomy or canthal tendon disin-sertion alone.43 However, additional intervention may be required if the blood is medially located as decom-pression still needs to be achieved if the initially lateral attempt is unrewarding. The surgical intervention must continue until there are obvious sign of improvement or it is decided that the sight is not salvageable.47 The condition can present acutely in the setting of cranio-facial trauma (complicates 3% of such injuries) or preoperatively in the surgical patient, especially those undergoing retrobulbar/periorbital anesthetic injections8,39 or functional endoscopic sinus surgery.9, 41 In the latter, the ethmoidal arteries are at risk. Su-bacute (delayed) presentations are also possible and there is a well-known association with blepharoplasty (most common within 24-hours, but can occur up to several days later). 5-7,50 Delayed presentations follow-ing trauma have been reported.2, 51 An important consideration is whether the bleeding is likely to be arterial or venous, with the former requir-ing more urgent and aggressive management. The signs and symptoms are those of an orbital mass effect. Critical symptoms include ocular pain, decreased vision and diplopia in the context of trauma. Patients may complain of amaurosis fugax and scintillating scoto-mas. 7 Critical signs include globe proptosis, periorbital ecchymosis, conjunctival chemosis, ophthalmoplegia, decreased VA and a relative afferent pupillary defect (RAPD). The fundus may exhibit signs of disc swelling (more common) and a cherry-red macula (less com-mon52). The causes of visual loss is thought to be due raised intraorbital pressure causing raised intraocular pressure that progressively reduces perfusion through the posterior ciliary arteries and subsequent supply to the optic nerve head. Compression of the central reti-nal vessels may be a late sequel.2 RH is a clinical diagnosis and prompt diagnosis and management is critical to a good visual prognosis. The critical time-window for irreversible optic nerve head ischemia appears to be 120 minutes.7 Management may be medical alone or medical and surgical combined. Table 2. Various reported approached to orbital decompression Technique Reference Caldwell-Luc antral approach 54 Orbital septal approach via brow 55 Lateral brow incision 54 Transethmoidal / Transantral 56 Orbital floor fracture 46 Infraorbital 2 Inferolateral anterior orbitotomy 8, 39 Aspiration 40 Pterional decompression 57 Maxillary sinus approach 19 Nerve fenestration 19 Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 219
G. KALANTZIS ET ALL Figure 1a. Figure 1b. Figures 1a & 1b. Disinsertion of the inferior crus of the lateral canthal tendon The critical issue is whether the optic nerve is compro-mised, marked by decreased VA and the presence of an RAPD. RH without vision-threatening signs can be managed conservatively.45 Medical treatment consists of acetazolamide 500mgs STAT and 250mgs qds; co-ricosteroids (e.g. methylprednisolone 30mg/kg bolus); mannitol 20% may also be used if intraocular pressure is high. The bed can be elevated (>45°). 7 Frequent VA and RAPD monitoring, and fundus checks for disc pal-lor and retinal ischemia will need to continue over the next few days whilst the RH resorbs. A pad should be avoided and frequent use of lubricants will be neces-sary. An urgent CT scan can be arranged to confirm the diagnosis and localize the orbital collection to aid drainage later should the lesion persist17 The presence of decreased VA and an RAPD warrants urgent surgical intervention. The above medical treatment is still re-quired but must not delay surgery. Lateral canthotomy (performed by crushing the lateral canthal tendon tis-sue using an artery clip and then making a horizontal incision into lateral canthal tendon1-2 cm towards the orbital rim) and cantholysis of the inferior crus (performed by dissecting off the skin and conjunctiva from the inferior lateral canthal tendon crus and then cutting it in an infero-posterior direction towards the orbital rim) should be performed under local anesthe-sia (Figs 1a and 1b). This should allow prolapse of the orbital contents and reduction of intraorbital pressure. A release of blood may not take place due to organiza-tion of blood. The surgeon should wait for 2-3minutes before checking for an RAPD. Ideally there should be a reversal of an RAPD after this time if compression of the optic nerve has been relieved. Further monitoring can continue as described for medical management above. If the RAPD is still present then further inter-vention is required. Our preferred approach is trans-canthal orbital floor fracture (case 5). This can be per-formed under local anesthetic. Blunt dissection of the lower lid is performed, trans-conjunctivally, to the periosteum (Fig 2). This is dissect-ed and reflected to expose bone. The bone in infrac-tured to allow entry into the maxillary sinus. The orbital floor is then accessible and can be decompressed. Care must be taken not to push bony fragments into the orbit, thereby damaging the optic nerve. This can be avoided as follows: a pair of artery forceps can be used Figure 2. Inferior fornix being incised to expose the periosteum overlying maxillary antrum 220 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
RETROBULBAR HEMORRHAGE: A LITERATURE REVIEW AND MANAGEMENT ALGORITHM to push into the orbital floor and then fracture the floor downwards in the direction of the sinus. This will allow the orbital contents to prolapse into the sinus, includ-ing the hematoma. After drainage of the hematoma, the reversal of the RAPD should be confirmed. Repair of the orbital floor can be delayed to allow trans-sinus drainage and a drain may be left in. Repair is delayed for a period of 2-3 weeks. An algorithm is presented as figure 3.The above applies to a RH in the setting of trau-ma. In the event of a RH in a post-surgical patient (e.g. post-blepharoplasty), all dressings and sutures must be removed7 and the pre-existing wound site may be used for exploration and to gain entry into the orbit to accomplishdrainage.5,6,7,21 The reported incidence of RH following cosmetic eyelid surgery is 0.055%.54 In patients undergoing functional endoscopic surgery, the initial intervention may be endoscopic removal of the lamina papyracea,41 but this requires a general anesthetic.41A number of surgical approaches is de-scribed in the literature and these are listed in Table 2. RH that is spontaneous is more likely to be due to venous bleeding.17 Investigations aimed at uncovering AVMs or systemic coagulopathies are required.17 The management protocol would otherwise be the same. Venous bleeds tend to be self-limiting.17 Patients may be receiving anticoagulation5, 21In such cases, fresh fro-zen plasma may be administered in consultation with the hematology team.5 If resorption of blood does not take place then drainage may be required, guided by imaging.17 In case 1, the patient had a myeloproliferative disor-der that resulted in spontaneous bleeding that was not possible to control and precluded intervention. Cases 2 and 5 were due to trauma and serve to illustrate the need for urgent intervention: the delay in presentation in the latter case was thought to be responsible for the loss of vision despite decompression. Cases 3 and 4 both occurred during sinus surgery. In the former, the bleeding was promptly controlled and orbit drained; in the latter, the delay in controlling the bleeding re-sulted in irreversible visual loss. In summary, RH remains a clinical diagnosis that can present to doctors across many subspecialties, all of whom have differing surgical expertise and differ-ing experience of managing RH. Urgent intervention is the key to a good visual outcome. Medical manage-ment may suffice, but surgical intervention is indicated if there is evidence of visual compromise. As an initial procedure, lateral canthotomy plus cantholysis remain simple and effective procedures to lower intraorbital pressure, but may be inadequate in some cases and further orbital decompression will be required. The ideal method of intervention for decompression is not known. It would be good practice for departments that may be exposed to RH to have in place an agreed management protocol. Ideally, this should draw upon ophthalmic expertise early in the management of this potentially blinding condition in order to optimize the visual outcome for the patient. The algorithm present-ed in this paper (Fig 3) may be one method applicable regardless of surgical expertise. Prospective trials are required to evaluate the effectiveness of any proposed protocol. Figure 3. A management algorithm for retrobulbar haemorrhage Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 221
G. KALANTZIS ET ALL 1. Ord RA, Attar AEL. Acute retrobulbar haemorrhage complicating a malar fracture. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40(4): 234-6. 2. Morris TA, Booth RPW. Delayed spon-taneous retrobulbar haemorrhage. J Max-Fac Surg 1985; 13: 129-130. 3. Vassallo S, Hartstein M, Howard D. Traumatic retrobulbar haemorrhage: emergent decompression by lateral canthotomy and cantholysis. J Emerg Med 2002: 22(3) 251-56. 4. Gerbino G, Ramieri A, Nasi A. Diagno-sis and treatment of retrobulbar hae-matomas following blunt orbital trau-ma: a description of eight cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34:127-31. 5. Ho-Yuen V, Dolman PJ. Postoperative orbital hemorrhage following throm-bolysis for acute myocardial infrac-tion. Can J Ophthalmol 1999; 34:33-5. 6. Lloyd WC, Leone CR. Transient bilater-al blindness following blepharoplasty. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1985; 1:29-34. 7. Wolfort FG, Vaughan TE, Wolfort SF, NevarreDR. Retrobulbar hematoma and blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1999; 104 (7): 2154-62. 8. Burkat CN, Lemke BN. Retrobulbar hemorrhage. Inferolateral anterior or-bitotomy for emergent management. Arch Ophthalmol 2005; 123: 1260-62. 9. Jeong S, Park YG, Cho. Bilateral subpe-riosteal haematoma after endoscopic sinus surgery. Br J Ophthalmol 1998; 108: 100. 10. Raham I, Ataullah S. Retrobulbar hem-orrhage after sub-tenon’s anesthesia. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2636-7. 11. Olitsky SE, Juneja RG. Orbital hem-orrhage after the administration of sub-tenon’s infusion anesthesia. Oph-thlmic Surg Lasers 1997; 28:145-6. 12. Hunt KE, Ross JJ. Orbital hemorrhage in the non-operated eye as a com-plication ofgeneral endotracheal anesthesia. Arch Ophthalmol 1998; 116:105-6. 13. Hunts JH, Patrinley JR, Stal S. Orbital hemorrhage during rhinoplasty. Ann Plast Surg 1996; 37:618-23. 14. Moin M, Kersten RC, Bernardini F et al. Spontaneous hemorrhage in an intraorbital arteriovenous malforma-tion. Ophthalmology 2000; 107:2215- 9. 15. Kremer I, Nissenkorn I, Feuerman P, REFERENCES Bensira I. Congenital orbital vascular malformation complicated by massive retrobulbar hemorrhage. J Pedeatric Ophthalmol Strabismus 1987; 24(4): 190-3. 16. Rootman J, Hay E, Braeb D, Miller R. Or-bital- adnexal lymphangiomas. Oph-thalmology 1986; 93:1558-70. 17. Sullivan T, Wright J. Non-traumatic or-bital haemorrhage. Clin Exp Ophthal-mol 2000; 28:26-31. 18. Guirgis MF, Segal WA, Lueder GT. Sub-periosteal orbital haemorrhage as initial manifestation of Christmas Dis-ease (factor IX deficiency). Am J Oph-thalmol 2002; 133:584-5. 19. White WL, Mundis RJ. Delayed orbital haemorrhage after cataract surgery in a patient with an acquired factor VIII inhibitor. Am J Ophthalmol 2001; 132: 785-6. 20. Shaikh S, Braun M, Eliason. Spontane-ous retrobulbar hemorrhage in Type IV Ehlers-Danlos Syndrome. Am J Oph-thalmol 2002; 133:422-4. 21. Chorich LJ, Derick RJ, Chamber RB et al. Hemorrhagic ocular complications associated with the use of systemic thrombolytic agents. Ophthalmology 1998; 105:428-31. 22. Ahmar W, Mason K, Harley N, Hogans C. An unusual complication of throm-bolysis- bilateral retro-orbital hae-matomata. Anaesth Intensive Care. 2005; 33(2): 271-3. 23. Andreou P, Wintle R, Brazier J. Sponta-neous orbital haemorrhage following cardiac angioplasty. Br J Ophthalmol 2001; 85(8):1012. 24. Leong JK, Ghabrial R, McCluskey PJ, Mulligan S. Orbital haemorrhage complication following postoperative thrombolysis. Br J Ophthalmol 2003; 87(5):655-6. 25. Moorthy RS, Yung CW, Nunery WR et al. Spontaneous orbital subperisoteal hematoma inpatient with liver dis-ease. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1992; 8:150-2. 26. Sloan B, Kulwin DR, Kersten RC. Scurvy causing bilateral orbital haemorrhage. Arch Ophthalmol 1999; 117:842-3. 27. Curran EL, Fleming JC, Rice K, Wang WC. Orbital compression syndrome in sickle cell disease. Ophthalmology 1997; 104:1610-15. 28. Gilhotra JS, McNab AA, McKelvie P, O’Donnell BA. Late orbital haemor-rhage around alloplastic orbital floor implants: a case series and review. Clin Experiment Ophthalmol 2002; 30(5):352-5. 29. Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS et al. A long-term visual outcome comparison inpatients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiothera-py, or surgery and radiotherapy. Oph-thalmology 2002; 109:890-900. 30. Akoi H, Tanaka Y, Niki Y et al. Intraor-bital subperiosteal hematoma due to paranasal mucococele - case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1997; 37:627- 9. 31. Zalal GH. Periorbital hematoma sec-ondary to sinusitis in a child (case report). Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 557-9. 32. Kitahashi M, Mizota A, Usami-Adacgi E. Subperiosteal hematoma second-ary to ethmoidsinusitis. Ann Ophthal-mol 2003; 35(2):130-2. 33. Boyer MM, Lucarelli MJ. Valsalva-in-duced subperiosteal hemorrhage dur-ing migraine. Arch Ophthalmol 1998; 116:106-7. 34. Gunning KEJ, Collett BJ. Spontaneous retrobulbar hemorrhage following an-aesthesia. Anaesthesia 1987; 42: 875- 6. 35. Jacobson DM, Itani K, Digre KB et al. Maternal orbital hematoma associat-ed with labor. Am J Ophthalmol 1998; 105:547-53. 36. Bart DJ, Leuder GT. Orbital hemor-rhage following extracorporeal mem-brane oxygenation in a newborn. J Pe-deatric Ophthalmol Strabismus 1997; 34: 65-7. 37. Andenmatten R, Piguet B, Klainguti G. Orbital haemorrhage induced by barotrauma. Am J Ophthalmol 1994; 118: 536-7. 38. Patel A, Alford M, Carter K. Persist-ent visual loss following retrobulbar haemorrhage. Can J Ophthalmol 2002; 31(1): 34-6. 39. Mootha VV, Cowden TP, Sires BS et al. Subperiosteal orbital hemorrhage from retrobulbar injection resulting in blindness. Arch Ophthalmol 1997; 115:123-4. 40. Khan JK, Caughey MD, Gross CW, New-man S. Management of retrobulbar hematoma. Am J Rhinol 2008; 22(5): 522-24. 222 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
RETROBULBAR HEMORRHAGE: A LITERATURE REVIEW AND MANAGEMENT ALGORITHM 41. Saussez S, Choufani G, Brutus JP, Cor-donnier M, Hassid S. Lateral canthot-omy: simple and safe procedure for orbital haemorrhage secondary to endoscopic sinus surgery. Rhinology 1998; 26:37-9. 42. Goodall KL, Brahma A, Bates A, Leath-erbarrow B. Lateral canthotomy and inferior cantholysis: an effective method of urgent orbital decompres-sion for sight threatening acute ret-robulbar haemorrhage. Injury 1999; 30(7):485-90. 43. Yung CW, Moorthy RS, Lindley D, Ring-le M, Nunery WR. Efficacy of lateral canthotomy and cantholysis in orbital hemorrhage. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994; 10(2): 137-41. 44. Hislop WS, Dutton GN, Douglas PS. Treatment of retrobulbar haemor-rhage in accident and emergency departments. Brit J Oral Maxillofacial Surgery 1996; 34: 289-92. 45. Atalla ML, McNab AA, Sullivan TJ, Sloan B. Non traumatic subperiosteal orbital hemorrhage. Ophthalmology 2001; 108(1): 183-9. 46. Liu D. A simplified technique of orbital decompression for severe retrobulbar hemorrhage. Am J Ophthalmology 1993; 116:34-7. 47. Perry M. Acute proptosis in trauma: retrobulbar haemorrhage or orbital compartment syndrome- does it real-ly matter? J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:1913-20. 48. Amagasaki K, Tsuji R, Nagaseki Y. Visual recovery following immediate decompression of traumatic retrobul-bar haemorrhage via transcranial ap-proach. Neurol Med Chir 1998; 38:221- 4. 49. Brucoli M, Stecco A, Iaquinta C, Car-riero A, Benech A. Diagnosis and treatment of orbit post-traumatic subperiosteal haemorrhage in a child, associated with a subdural intracranial haemorrhage. J Craniofac Surg 2005; 16(3):407-10. 50. Cruz AA, Andó A, Monteiro CA, Elias J Jr. Delayed retrobulbar hematoma after blepharoplasty. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001; 17(2):126-30. 51. Ghufoor K, Sandhu G, Sutcliffe J. De-layed onset of retrobulbar haemor-rhage following severe head injury: a case report and review. Injury 1998; 29(2):139-41. 52. Winterton JV, Patel K, Mizen KD. Re-view of management options for a retrobulbar hemorrhage. J Oral Maxil-lofac Surg 2007; 65(2):296-9. 53. Hass A, Penne RB, Stefanyszyn MA, Flanagan JC. Incidence of post-blepharoplasty orbital haemorrhage and associated visual loss. Ophthalmic Plastic and Reconstr Surg 2004; 20(6): 426-32. 54. Magoon RC. Orbital fracture and ret-robulbar haemorrhage. Am J Ophthal-mology1963; 55:370. 55. Fry HJ. Orbital decompression after facial fractures. Med J Aust. 1967; 1(6):264-6. 56. Stoll W, Busse H, Kroll P. Decompres-sion of the orbit and optic nerve in different disease. J Craniomaxillofac Surg. 1988; 16:308-11. 57. Korinth MC, Ince A, Banghard W, Huff-man BC, Gilsbach JM Pterional orbital decompression in orbital haemor-rhage and trauma. J Trauma 2002; 53:73-8. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 223
Kλινική Μελέτη Νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας και ενδοϋαλοειδική ρανιμπιζουμάμπη. Η εμπειρία μας Π. ΚΑΛΟΥΔΑ ΜD/MSc, Ε. ΚΑΝΟΝΙΔΟΥ MD/PhD, Η. ΖΑΜΠΡΟΣ MD, Χ. ΣΚΑΘΑΡΟΥΔΗ MD, Ε. ΖΟΠΟΥΝΙΔΟΥ MD/ΜSc, Δ. ΜΠΑΛΑΤΣΟΥΚΑΣ MD/PhD Οφθαλμολογική Κλινική / τμήμα βυθού, «Ιπποκράτειο» Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 224-227, 2014 Σκοπός: Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των ενδοϋαλοειδικών ενέσεων ρανιμπιζουμά- μπης ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τη νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (υγρή HEΩ) στο ιατρείο βυθού της Οφθαλμολογικής Κλινικής του Νοσοκο- μείου μας. Υλικό & Μέθοδοι: Οι ιατρικοί φάκελοι 53 ασθενών (53 οφθαλμοί), (25 άνδρες, 28 γυναίκες) με μέσο όρο ηλικίας 76.5 έτη μελετήθηκαν αναδρομικά. Η νεοαγγειακή ΗΕΩ επιβεβαιώθηκε με φλουοροαγγειογραφία και οπτική το- μογραφία συνοχής. Οι οφθαλμοί έλαβαν τρεις αρχικές μη- νιαίες δόσεις ρανιμπιζουμάμπης 0.5 mg, ακολουθούμενες από αγωγή ‘κατά ανάγκη’ (PRN) με μηνιαία παρακολούθη- ση. Η καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα (BCVA) και το πάχος του κεντρικού αμφιβληστροειδή (CRT) αξιολογήθη- καν. Αποτελέσματα: Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 12.8 μήνες. Ο μέσος αριθμός ενέσεων ανά ασθενή ήταν 5.8. Η μέση ΒCVA ήταν 0.725 logMAR κατά την εισαγωγή και βελτιώθηκε στα 0.450 logMAR κατά την τελική αξιολό- γηση (p<0.05). Ειδικότερα, καταγράφηκαν αλλαγές στην οπτική οξύτητα ως εξής: αμετάβλητη στο 37% (20 οφθαλ- μοί), βελτίωση στο 46% (24 οφθαλμοί) και επιδείνωση στο 17% (9 οφθαλμοί). Καταγράφηκε επίσης σημαντική αλλα- γή στο CRT (p<0.05). Δεν παρατηρήθηκε καμία οφθαλμική ή συστηματική επιπλοκή. Συμπεράσματα: Στους ασθενείς που έπασχαν από νεοαγ- γειακή ΗΕΩ, οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις με ρανιμπιζουμά- μπη επιβεβαιώνοντας την ασφάλεια και αποτελεσματικό- τητά τους, κατέδειξαν βελτίωση στην οπτική οξύτητα. Λέξεις ευρετηρίασης: νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, ρανιμπιζουμάμπη, anti-VEGF Εστάλη προς δημοσίευση 26/07/2014 Neovascular age-related macular degeneration and intravitreal ranibizumab. Our experience. P. ΚALOUDA MD/MSc, E. KANONIDOU MD/PhD, I. ZAMPROS MD, CH. SKATHAROUDI MD, E. ZOPOUNIDOU MD/MSc, D. BALATSOUKAS MD/PhD. Department of Ophthalmology, «Hippokrateion» General Hospital of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece. Purpose: To assess the efficacy and safety of intravitreal injections of ranibizumab as first line therapy for neovascular age-related macular degeneration (wet AMD) in our practice. Materials & Methods: The medical records of 53 patients (53 eyes), (25 male/28 female) were examined retrospectively. Neovascular AMD was confirmed by fluorescein angiography and optical coherence tomography. Patients received initial three loading doses of ranibizumab 0.5 mg at monthly intervals followed by as-needed regimen with monthly follow up. Best-corrected visual acuity (BCVA) examination and central retinal thickness (CRT) measurements were evaluated. Results: The mean follow up period was 12.8 months. The mean number of injections per patient was 5.8. The mean BCVA was 0.725 logMAR at baseline and improved to 0.450 logMAR at final examination (p<0.05). No injection complications or drug related side effects were recorded. Conclusions: In our series of patients suffering from neovascular AMD, intravitreal ranibizumab showed an improvement in BCVA. Key words: neovascular age-related macular degeneration, ranibizumab, anti-VEGF 224 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΫΑΛΟΕΙΔΙΚΗ ΡΑΝΙΜΠΙΖΟΥΜΑΜΠΗ. Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΜΑΣ. EIΣΑΓΩΓΗ Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (age-related macular degeneration, AMD) είναι η κύρια αιτία έκπτωσης της όρασης (κυρίως της κεντρικής) και τυφλότητας στον αναπτυγμένο κόσμο. Μεταβολικά, λειτουργικά, γενετικά και περιβαλλοντικά αίτια θεωρείται ότι λαμβάνουν μέρος στην παθογένειά της. Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι περίπου το 30% των ενηλίκων άνω των 75 ετών εμφανίζουν σημά- δια της ΗΕΩ. Επιπλέον, ο αριθμός των ατόμων με ΗΕΩ αναμένεται να διπλασιαστεί στις επόμενες δεκαετίες, ως αποτέλεσμα της αύξησης του ορίου ηλικίας1. Οι αλλοιώσεις λόγω ηλικίας που προδιαθέτουν την ανάπτυξη της ΗΕΩ επισυμβαίνουν στον εξωτερικό αμ- φιβληστροειδή, και πιο συγκεκριμένα στην περιοχή που περιλαμβάνει τους φωτοϋποδοχείς, το μελάγχρουν επιθήλιο, τη μεμβράνη του Bruch και τα χοριοτριχοει- δή. Η ΗΕΩ διακρίνεται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: την ξηρά ή ατροφική μορφή και την υγρή ή εξιδρωματική μορφή. Η υγρή μορφή είναι πιο προχωρημένη από την ξηρά και αποτελεί το υπόλοιπο 15% περίπου των πε- ριπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από χοριοειδική νεοαγγεί- ωση (choroidal neovascularization - CNV) που είναι η παθολογική ανάπτυξη νέων αγγείων από προϋπάρχο- ντα αγγεία του χοριοειδή, μέσω ρήξης της μεμβράνης του Bruch. Ο VEGF-A έχει ενοχοποιηθεί τα τελευταία χρόνια ως ο κυριότερος αγγειογενετικός αυξητικός παράγοντας που ευθύνεται για τη χοριοειδική νεοαγγείωση και, επομένως σχετίζεται και με την υγρού τύπου ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD)2. Γενετικές μελέτες ασθενών μαρτύρων (case-control studies) έδειξαν ότι η τάση ενός ατόμου να αναπτύξει AMD μπορεί να επη- ρεαστεί από τη γενετική έκφραση του VEGF3, 4. Πρόσφατα, η κυριότερη πρόοδος που έχει επιτευ- χθεί όσον αφορά τη θεραπεία της υγρού τύπου ηλικι- ακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας, είναι η ανάπτυξη των παραγόντων κατά του VEGF (anti-VEGF), οι οποίοι διατηρούν και βελτιώνουν την οπτική οξύτητα, σταμα- τώντας την αύξηση των χοριοειδικών νεοαγγείων και μειώνοντας την αγγειακή διαπερατότητα. Έναν τέτοιο αποτελεί και η ρανιμπιζουμάμπη, παλιότερα γνωστό ως RhuFab V2, ένα γενετικά ανασυνδυασμένο εξαν- θρωπισμένο τμήμα μονοκλωνικού αντισώματος IgG1 κ-ισοτύπου. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των ενδοϋ- αλοειδικών ενέσεων ρανιμπιζουμάμπης ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τη νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλι- ση της ωχράς κηλίδας (υγρή AMD) στο ιατρείο βυθού της Οφθαλμολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου μας. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Πρόκειται για αναδρομική μελέτη παρατήρησης στην οποία χρησιμοποιήθηκαν οι ιατρικοί φάκελοι ασθενών που λάμβαναν αγωγή με ρανιμπιζουμάμπη στο τμή- μα βυθού του νοσοκομείου μας. Τα κριτήρια εισαγω- γής περιελάμβαναν ασθενείς με νεοαγγειακή ΗΕΩ που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέ- σεις ρανιμπιζουμάμπης 0,5 mg. Τα κριτήρια αποκλει- σμού ήταν τα εξής: άλλη παθολογία από τον οφθαλμό, χειρουργείο καταρράκτη κατά τη διάρκεια της παρα- κολούθησης, κακής ποιότητας OCT, ελλιπή στοιχεία από τα αρχεία, χρόνος παρακολούθησης μικρότερος από 4 μήνες. Αρχικά η ταυτοποίηση της πάθησης έγινε με βυθο- σκόπηση, φλουοροαγγειογραφία και οπτική τομογρα- φία συνοχής. Το πρωτόκολλο χρήσης ρανιμπιζουμά- μπης για υγρή HEΩ που ακολουθήθηκε ήταν: αρχικά δόση φόρτισης με 3 ενέσεις σε μηνιαία βάση (1 ένεση ανά μήνα). Έπειτα μηνιαία παρακολούθηση και εκ νέου ένεση εάν υπήρχε: απώλεια BCVA (≈0,1 logMAR) συνυ- πάρχουσα με υγρό στην ωχρά, αύξηση του CRT >100 μm στο OCT, νέα αιμορραγία στην ωχρά, επίμονο υγρό στην ωχρά τουλάχιστον ένα μήνα μετά την προηγού- μενη ένεση Οι ιατρικοί φάκελοι 53 ασθενών (53 οφθαλμοί), (25 άνδρες, 28 γυναίκες) με μέσο όρο ηλικίας 76.5 έτη με- λετήθηκαν αναδρομικά. Η καλύτερα διορθωμένη οπτι- κή οξύτητα (BCVA) και το πάχος του κεντρικού αμφι- βληστροειδή (CRT) αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Έγινε αντιστοιχία της κλίμακας decimal που ήταν καταγεγραμμένη στους ια- τρικούς φακέλους σε logMAR για την BCVA5 . ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μέση περίοδος παρακολούθησης για το σύνολο των ασθενών ήταν 12,8 μήνες (sd=5,4 μήνες). Ο μέσος αριθμός ενέσεων ανά ασθενή ήταν 5.8 (sd=2,1 ενέσεις). Η μέση ΒCVA ήταν 0.725 logMAR κατά την εισαγωγή και βελτιώθηκε στα 0.450 logMAR κατά την τελική αξι- ολόγηση (p<0.05) (Διάγραμμα 1). Ειδικότερα, καταγρά- φηκαν αλλαγές στην οπτική οξύτητα ως εξής: αμετά- βλητη στο 37% (20 οφθαλμοί), βελτίωση στο 46% (24 οφθαλμοί) και επιδείνωση στο 17% (9 οφθαλμοί). Κα- ταγράφηκε επίσης μία σημαντική μείωση στο CRT της τάξης των 110,4 μm κατά μέσο όρο (p<0.05). Από τους 34 οφθαλμούς που είχαν χρόνο παρακολούθησης άνω του έτους, οι 19 οφθαλμοί εμφάνισαν μια ή περισσότε- ρες υποτροπές στην εμφάνιση του ενδοαμφιβληστρο- ειδικού υγρού. Δεν παρατηρήθηκε καμία επιπλοκή σχετιζόμενη με τη διαδικασία της ένεσης ή ανεπιθύμη- τες επιπλοκές σχετιζόμενες με το φάρμακο. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 225
Π. ΚΑΛΟΥΔΑ ΚΑΙ ΣΥΝ Διάγραμμα 1. Η αρχική BCVA πριν τη θεραπεία με ρανιμπιζουμάμπη ήταν 0.725 logMAR κατά μέσο όρο και βελτιώθηκε στα 0.450 logMAR κατά την τελική αξιολόγηση μετά τη θεραπεία (p<0.05). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης συνηγορούν στο ότι οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις ρανιμπιζουμάμπης αποτελούν ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία πρώτης γραμμής για τη νεοαγγειακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. Συγκεκριμένα, η χορήγηση ανά ένεση 0,5 mg ρανιμπιζουμάμπης σε ένα αρχικό σχήμα μιας ένεσης ανά μήνα για τους 3 πρώτους μήνες κι έπειτα μηνιαία παρακολούθηση και νέα ένεση κατά ανάγκη αποδείχτηκε ότι έχει ευεργετικά αποτελέσματα για την οπτική οξύτητα. Αναφορικά, κατά μέσο όρο στη βέλτιστα διορθω- μένη οπτική οξύτητα παρουσιάστηκε μεταβολή της τάξης των 0,275 logMAR, τα οποία σε πίνακες ETDRS αντιστοιχούν σε περίπου 14 γράμματα (κάθε γράμμα έχει βαρύτητα 0,02 logMAR, κάθε σειρά στον πίνακα έχει 5 γράμματα, δηλαδή περίπου 3 σειρές βελτίωση). Oι Rosenfeld et al.6 στα πλαίσια του ΜΑRINA study με- λέτησαν την επίδραση της ρανιμπιζουμάμπης 0,3 mg, 0,5 mg ή καθόλου θεραπείας σε 716 ασθενείς με νεο- αγγειακή ΗΕΩ και κατέδειξαν βελτίωση στην ΒCVA της τάξης των 15 γραμμάτων και άνω τόσο για τα 0,3 mg όσο και για τα 0,5 mg, όχι όμως και για τους ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία. Η διάρκεια του χρόνου της θεραπείας ήταν 12 μήνες και τα αποτελέσματα διατη- ρήθηκαν και στο διευρυμένο χρόνο παρακολούθησης των 2 ετών. Ευεργετικά αποτελέσματα της δράσης των 0,3 mg και 0,5 mg ρανιμπιζουμάμπης έναντι της φωτο- δυναμικής θεραπείας στην BCVA παρατηρήθηκαν και στη 2ετή μελέτη ANCHOR study7. Όσον αφορά το πρωτόκολλο επανενέσεων μετά την αρχική δόση φόρτισης των πρώτων 3 μηνών, έχει αποδειχτεί σε μελέτες ότι η νέα ένεση κατά ανάγκη δεν υστερεί σημαντικά στο αποτέλεσμα της οπτικής οξύ- τητας συγκριτικά με την εκ νέου ένεση κάθε μήνα8, 9. Ωστόσο, στην ΕΧCITE study όταν συγκρίθηκαν οι ενέ- σεις ρανιμπιζουμάμπης κάθε μήνα (0,3 mg) με αυτές κάθε τρίμηνο (0,3 mg, 0,5 mg), μετά τη δόση φόρτισης, τα αποτελέσματα στην οπτική οξύτητα ήταν καλύτερα για τους ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία κάθε μήνα συγκριτικά με αυτούς που λάμβαναν κάθε τρίμηνο για χρόνο παρακολούθησης ενός έτους10. Η μείωση του πάχους του αμφιβληστροειδή στην πε- ριοχή της ωχράς κατά περίπου 110 μm κατά μέσο όρο είναι αποτέλεσμα της μείωσης του ενδοαμφιβληστρο- ειδικού υγρού. Ωστόσο, αξιοσημείωτη είναι η ύπαρξη 4 περιστατικών με νεοαγγειακή εκφύλιση ωχράς κηλί- δας και συνοδό αποκόλληση του μελαγχρόου επιθηλί- ου που εμφάνισαν μείωση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, με συνέπεια μείωση του μεγέθους της αποκόλ- λησης μετά τη θεραπεία με ρανιμπιζουμάμπη. Μελλοντικές μελέτες σχετικά με τη δράση κι άλλων κυτοκινών πέρα από τις VEGF (HGF-Hepatocyte growth factor , FGF-Fibroblast growth factor-2) ενδέχεται να ανοίξουν δρόμο για νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη νεοαγγειακή ΗΕΩ. Ήδη το aflibercept που εκτός των VEGF, στρέφεται και κατά των PGF (Placental-derived growth factor) φαίνεται να βελτιώνει την BCVA σε παρόμοια επίπεδα με τη ρανιμπιζουμάμπη11. Συνοψίζοντας, ακόμη και μετά την έλευση νεοτέρων θεραπειών, οι ενδουαλοειδικές ενέσεις ρανιμπιζουμά- μπης καταλαμβάνουν πολύ σημαντικό ρόλο στη θερα- πεία πρώτης γραμμής για τη νεοαγγειακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας λόγω της αποτελεσματικότητας τους για το οπτικό αποτέλεσμα και της ασφάλειάς τους. 1. Friedman DS, O’ Colmain BJ, Munoz B, et al. Prevalence of age-related macu-lar degeneration in the United States. Arch Ophthalmol 2004 Apr; 122 (4): 564-72 2. Waisbourd M, Loewenstein A, Gold- ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ stein M, Leibovitch I. Targeting Vas-cular Endothelial Growth Factor. A Promising Strategy for Treating Age- Related Macular Degeneration. Drugs Aging 2007, 24(6): 643-662 3. Haines JL, Schnetz-Boutaud N, Schmidt S, et al. Functional candidate genes in age-related macular degen-eration: significant association with VEGF, VLDLR, and LRP6. Invest Oph-thalmol Vis Sci 2006; 47:329–335. 4. Churchill AJ, Carter JG, Lovell HC, et al. 226 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΫΑΛΟΕΙΔΙΚΗ ΡΑΝΙΜΠΙΖΟΥΜΑΜΠΗ. Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΜΑΣ. VEGF polymorphisms are associated with neovascular age-related macu-lar degeneration. Hum Mol Genet 2006;15: 2955–2961. 5. Holladay J., Guest editorial: Visual acu-ity measurements, J Cataract Refract Syrg, Vol 30, February 2004 6. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY; MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5; 355(14):1419-31. 7. Brown DM, Michels M, Kaiser PK, Heier JS, Sy JP, Ianchulev T; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verte-porfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular de-generation: Two-year results of the ANCHOR study. Ophthalmology. 2009 Jan;116(1):57-65 8. Busbee BG, Ho AC, Brown DM, Heier JS, Suñer IJ, Li Z, Rubio RG, Lai P; HAR-BOR Study Group. Twelve-month efficacy and safety of 0.5 mg or 2.0 mg ranibizumab in patients with subfoveal neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmol-ogy. 2013 May;120(5):1046-56 9. Ho AC, Busbee BG, Regillo CD, Wieland MR, Van Everen SA, Li Z, Rubio RG, Lai P; for the HARBOR Study Group. Twen-ty- four-Month Efficacy and Safety of 0.5 mg or 2.0 mg Ranibizumab in Patients with Subfoveal Neovascu-lar Age-Related Macular Degenera-tion. Ophthalmology. 2014 Jul 9. pii: S0161-6420(14)00429-1. doi: 10.1016/ j.ophtha.2014.05.009. [Epub ahead of print] 10. Schmidt-Erfurth U, Eldem B, Guymer R, Korobelnik JF, Schlingemann RO, Axer-Siegel R, Wiedemann P, Simader C, Gekkieva M, Weichselberger A; EX-CITE Study Group. Efficacy and safety of monthly versus quarterly ranibizu-mab treatment in neovascular age-related macular degeneration: the EXCITE study. Ophthalmology. 2011 May;118(5):831-9 11. Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobel-nik JF, Kaiser PK, Nguyen QD, Kirchhof B, Ho A, Ogura Y, Yancopoulos GD, Stahl N, Vitti R, Berliner AJ, Soo Y, An-deresi M, Groetzbach G, Sommerauer B, Sandbrink R, Simader C, Schmidt- Erfurth U; VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec; 119(12):2537-48. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 227
Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Περίπτωση αμφοτερόπλευρης ανώτερης ημιανοψίας μετά από αμφοτερόπλευρη θρομβοεμβολικού τύπου βλάβη ινιακού λοβού σε άνδρα 40 ετών Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ1, Ν. ΑΝΘΗΣ1, Θ. ΤΖΙΜΑΣ2, Ε. ΝΙΚΑ2, Μ. ΑΣΠΙΩΤΗΣ1 1. Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική Ιωαννίνων, Τμήμα Νεύρο-Οφθαλμολογίας 2. Παθολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων «Γ.Χατζηκώστα» ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 228-233, 2014 Σκοπός: η παρουσίαση περιστατικού με αμφο- τερόπλευρη ανώτερη ημιανοψία λόγω αμφοτε- ρόπλευρης θρομβοεμβολικού τύπου βλάβης ινιακού λοβού. Υλικό και Μέθοδος: Άνδρας 40 ετών αναφέρει κεφαλαλγία, επεισόδιο αποπροσανατολισμού, διαταραχή πρόσφατης μνήμης και αμφοτερό- πλευρο θάμβος όρασης από 24ώρου.Χωρίς ιδι- αίτερα ευρήματα από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο και το ατομικό αναμνηστικό. Χωρίς ιδιαί- τερα ευρήματα επίσης από την οφθαλμολογική εξέταση. Αποτελέσματα: Ο απεικονιστικός έλεγχος του εγκεφάλου(C/T & MRI) ανέδειξε ισχαιμικού τύ- που βλάβες αμφοτερόπλευρα στον ινιακό λοβό και μετωπιαία ΔΕ ενώ ο έλεγχος των οπτικών πεδίων επιβεβαιώνει την προσβολή της οπτικής ακτινοβολίας αμφοτερόπλευρα. Συμπέρασμα: παθολογικά οπτικά πεδία όπως η ανώτερη ημιανοψία χρειάζονται προσοχή στην βεβιασμένη ερμηνεία τους αφού δεν υπο- δεικνύουν πάντα προχιασματικές βλάβες αλλά συχνά υποκρύπτουν αμφοτερόπλευρες βλάβες του ινιακού λοβού. Λέξεις ευρετηρίασης: αμφοτερόπλευρη ανώ- τερη ημιανοψία, έμφρακτο ινιακού λοβού. Εστάλη προς δημοσίευση 15/01/2014 Bilateral Superior Altitudinal Hemianopia Caused by Bilateral Occipital Lobe Infarctions in a 40 years old man. I. ASPROUDIS1, N. ANTHIS1, T. TZIMAS2, E. NIKA2, M. ASPIOTIS1 1. University Eye Clinic of Ioannina, Department of Neuro- Ophthalmology,Greece 2. Department of Internal Medicine, General Hospital of Ioannina “G.Hatzikosta Purpose: the aim was to present a case of bilateral superior altitudinal hemiano-pia caused by bilateral occipital lobe infarctions. Material and Methods : a 40 years old man was referred with a 24 hour history of headache, disorientation, loss of short term memory and bilateral blurred vi-sion. Clinical and laboratory examination was normal as well as medical history. Opthalmologic examination did not reveal any significant findings. Results: CT and MRI imaging of the head demonstrated bilateral ischemic le-sions to the occipital lobe and frontal right. Visual field examination confirmed bilateral optic’s radiation attack. Conclusion: Visual field defects such as superior altitudinal need attention to hasty interpretation since there do not always indicate prochiasmatic damage but may indicate bilateral lesions of the occipital lobe. Key words: bilateral superior altitudinal hemianopia, occipital lobe infarctions 228 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΗΜΙΑΝΟΨΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΒΛΑΒΗ ΙΝΙΑΚΟΥ ΛΟΒΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής, άρρεν 40 ετών προσήλθε στο τμήμα Επειγόντων λόγω κεφαλαλγίας και συνοδού θάμβους όρασης άμφω από 24ώρου. Κατά το ίδιο διάστημα αναφέρει και επεισόδιο αποπροσανατο- λισμού με διαταραχή της πρόσφατης μνήμης. Από τη συστηματική κλινική εξέταση παρατηρού- νται ζωηρά εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά. Ζω- τικά σημεία, χωρίς ευρήματα ενώ από λεπτομερή κλι- νική εξέταση όλων των συστημάτων αναδεικνύονται μόνο ήπιοι συρρίτοντες αναπνευστικοί ήχοι. Από το ατομικό αναμνηστικό, αναφέρονται νοση- λεία σε ΜΕΘ σε κωματώδη κατάσταση προ 20ετίας λόγω ΚΕΚ, αζωοσπερμία και 3 επεισόδια περικαρδίτι- δας προ 3ετίας για τα οποία νοσηλεύθηκε σε άλλο νο- σοκομείο. Από τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο αναδεικνύεται ελαφρά επηρεασμένη νεφρική λειτουργία( CRE=1.60, ειδικό βάρος ούρων = 1.019), και ήπια ηωσινοφιλία. Λοιπός έλεγχος χωρίς ευρήματα. Απεικονιστικά ο ασθενής υπεβλήθη αρχικά σε Ro θώρακος και U/S κοιλίας (υπερηχοϊκή σαφών ορίων εστία -πιθανό αιμαγγείωμα) χωρίς να αναδειχθεί παθο- λογικό εύρημα, και σε C/T εγκεφάλου όπου ανέδειξε τρεις ευμεγέθεις υπόπυκνες αλλοιώσεις, μετωπιαία. δε- ξιά παρά τη σχισμή του Sylvius και ινιακά άμφω χωρίς όμως χωροκατακτητική συμπεριφορά η οποία επιβε- βαιώθηκε και με τη χρήση σκιαγραφικού δίνοντας ευ- ρήματα περισσότερο συμβατά με ισχαιμικής αιτιολογί- ας βλάβες. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του στην Παθολο- γική Κλινική ο ασθενής υπεβλήθη σε MRI εγκεφάλου όπου ανεδείχθη: - Αριστερά ινιακά, στην κατανομή της οπίσθιας εγκε- φαλικής αρτηρίας και στην υποφλοιώδη λευκή ου- σία με επέκταση και στο φλοιό, αλλοίωση υψηλού σήματος στις T2 και FLAIR ακολουθίες (εικ 1 & 2) και ενδιάμεσου σήματος στις Τ1 που παρουσιάζει περιορισμό της διάχυσης στις DW1 ακολουθίες και γυροειδή εμπλουτισμό στο σκιαγραφικό συμβατή με πρόσφατης έναρξης θρομβοεμβολικού τύπου βλάβη (οξεία φάση) - Δεξιά ινιακά επίσης στην κατανομή της οπίσθι- ας εγκεφαλικής αρτηρίας απεικονίζεται αλλοίωση υψηλού σήματος στις T2 και FLAIR ακολουθίες που επίσης παρουσιάζει γυροειδή εμπλουτισμό στο σκι- αγραφικό (εικ 1). Αυτή φέρει γραμμοειδείς εστίες υψηλού σήματος στις Τ1 εικόνες (που αντιπροσω- πεύουν στικτές πετεχειώδεις αιμορραγίες στα πλαί- σια επαναιμάτωσης του φλοιού)και παρουσιάζει ελεύθερη με κατά τόπους περιορισμένη διάχυση. Είναι δε περισσότερο συμβατή με ισχαιμικού τύπου Εικόνα 1 Εικόνα 2 βλάβη σε υποξεία φάση, και - Μετωπιαία δεξιά παρά τη σχισμή του Sylvius στην κατανομή της σύστοιχης μέσης εγκεφαλικής αρ- τηρίας (εικ 3 & 4) ,παρόμοιας υφής αλλοίωση με τα παραπάνω. - Συνύπαρξη ολιγάριθμων βλαβών μικροαγγειοπάθει- ας στην υποφλοιώδη λευκή ουσία του εγκεφάλου. Ακολούθως έγιναν όλες οι απαραίτητες εξετάσεις προς διερεύνηση του αιτίου δημιουργίας των εμφράκτων : Triplex καρωτίδων, Holter ρυθμού και U/S καρδιάς όπου ανεδείχθησαν έκτακτες κοιλιακές και υπερκοιλι- ακές συστολές. Πλήρης ανοσολογικός (χωρίς ευρήματα) έλεγχος και πλήρης θρομβοφιλικός έλεγχος που ανέδειξε ετεροζυ- Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 229
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ Εικόνα 3 Εικόνα 4 γωτία σε μετάλλαξη του –MTHFR-5,10 , A222V (γνωστό και ως C677T ). Η Ο.Ν.Π. δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα. Στον ασθενή χορηγήθηκε κλοπιδογρελη 75mg , πρεδ- νιζολόνη 10 mg με μείωση ανά 5ήμερο και αντιυπερλι- πιδαιμική αγωγή με στατίνη. Από την οφθαλμολογική εξέταση διεπιστώθησαν: Οπτική οξύτητα: 10/10 Δ.Α.Ο, ΕΟΠ: 13 mmHg & 14 mmHg Δ.Α.Ο. αντίστοιχα, πρόσθια μόρια: Κ.Φ. , κορικά αντανακλαστικά: Κ.Φ. , προσαρμογή: Κ.Φ. , οφθαλμοκι- νητικότητα: Κ.Φ. , βυθός: Κ.Φ. Οπτικά Πεδία: αμφοτερόπλευρη ανώτερη οριζόντια ημιανοψία. (εικ 5 & 6) VEP: χωρίς ευρήματα Ο ασθενής ετέθη σε πρόγραμμα παρακολούθησης. Εικόνα 5 Εικόνα 6 230 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΗΜΙΑΝΟΨΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΒΛΑΒΗ ΙΝΙΑΚΟΥ ΛΟΒΟΥ ΣΥΖΗΤΗΣΗ πλευρης προσβολής στο χείλος της πληκτραίας σχισμής (εικ7). Η τεταρτοκυκλική αυτή ανοψία εκ- Τα δημοσιευμένα περιστατικά στη διεθνή βιβλιογρα- δηλώνεται στο άνω πεδίο αν η βλάβη εντοπίζεται φία που περιγράφουν αμφοτερόπλευρες οριζόντιες κάτωθεν του χείλους της πληκτραίας σχισμής και ημοανοψίες είναι ελάχιστα και σποραδικά.10 αντίστοιχα στο κάτω πεδίο αν η βλάβη εντοπίζεται Στο περιγραφέν περιστατικό η βεβιασμένη ερμηνεία κάτωθεν του χείλους της πληκτραίας σχισμής.1,3 . των οπτικών πεδίων, οδηγεί περισσότερο στην εξήγη- - Ημιανοπικά σκοτώματα που οφείλονται σε μερικές και ση μιας προχιασματικής βλάβης ,κυρίως εντοπιζόμε- εντελώς περιορισμένες βλάβες του οπτικού φλοιού νη στον αμφιβληστροειδή ή στην πορεία του οπτικού στο πεδίο 17 που προκαλούν κατάργηση ορισμένων νεύρου κατά μήκος τού οστικού τρήματος παρά σε τμημάτων του οπτικού πεδίου συμμετρικά τοποθε- συμμετρικές αμφοτερόπλευρες βλάβες μεταχιασματι- τημένων στα δύο πεδία και γίνονται αντιληπτά ως κής εντόπισης όπως και αποδείχθηκε. μια αόριστη δυσχέρεια στην όραση. Όπως είναι γνωστό ο ινιακός λοβός (εικ7) αγγειούται - πλήρης τύφλωση που οφείλεται σε καθολική αμφο- από τις δυο οπίσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες οι οποίες τερόπλευρη βλάβη του οπτικού φλοιού και της αντί- έχουν κοινή έκφυση από τη βασική αρτηρία και αιμα- στοιχης υποφλοιώδους περιοχής. Εκδηλώνεται ως τώνουν την έσω επιφάνεια αυτού όπου και «φιλοξενεί» καθολική αμαύρωση αλλά με διατήρηση της κεντρι- τον οπτικό φλοιό (εικ 7), τα έσω και κάτω τμήματα του κής όρασης 5-10º «όραση μέσα από σωλήνα»1. κροταφικού λοβού, τμήματα του μεσολόβιου, του με- σεγκεφάλου, του θαλάμου και μέρος της κάψας2. Από τις σπανιότερες εικόνες οπτικών πεδίων που Αλλοιώσεις της βασικής αρτηρίας , κοντινών κλά- μπορεί να συναντήσουμε, είναι αυτές που οφείλονται δων αυτής ή μεμονωμένα των οπίσθιων εγκεφαλικών σε αμφοτερόπλευρη ινιακή βλάβη εντοπιζόμενη απο- αρτηριών αποτελούν βασική αιτία βλάβης αποφρακτι- κλειστικά άνωθεν ή κάτωθεν της πληκτραίας σχισμής κού χαρακτήρα του ινιακού λοβού9. Αποτέλεσμα αυ- και περιγράφονται ως ανώτερη (εικ 5&6 ) ή κατώτερη τού, νευρολογικά συμπτώματα όπως, αμνησία, αφασία, οριζόντια ημιανοψία. Ορίζεται δηλαδή ως σκότωμα δυσλεξία, δυσαριθμησία, αποπροσανατολισμό, οπτική που καταλαμβάνει ολόκληρο το άνω ή κάτω μισό αγνωσία και αγνωσία χρωμάτων14,με τη διαταραχή οριζόντιο οπτικό πεδίο του ασθενούς και διακρίνεται όμως των οπτικών πεδίων να αποτελεί το πιο σημαντι- έντονα από το αντίθετο (υψομετρικά) φυσιολογικό κό νευρολογικό έλλειμμα αυτών των περιπτώσεων15. οπτικό πεδίο3, εμφανίζοντας «σεβασμό στη μέση ορι- ζόντια γραμμή»3. Ανατομικά η μέση οριζόντια αυτή Οι χαρακτηριστικές αλλοιώσεις των οπτικών πεδίων γραμμή αντιστοιχεί στην πληκτραία σχισμή του ινια- που συναντάμε σε βλάβες του ινιακού λοβού είναι : κού λοβού3,9. - ομώνυμη ημιανοψία στο πεδίο αντίπλευρα της βλά- Από τις εικόνες 5 και 6 των οπτικών πεδίων εύκο- βης η οποία οφείλεται σε καθολική μονόπλευρη λα θα εξηγούνταν από κάποιον ως αμφοτερόπλευρες βλάβη της πληκτραία σχισμής(εικ7). Έτσι έχουμε δε- προχιασματικές βλάβες και συγκεκριμένα, αλλοιώσεις ξιά ομώνυμη ημιανοψία σε αριστερά εντοπιζόμενη του αμφιβληστροειδούς (αγγειακές αποφράξεις, χορι- ινιακή βλάβη και αριστερή ομώνυμη ημιανοψία σε οειδοαμφιβληστροειδίτιδες κ.α.) ή παθολογικές κατα- δεξιά εντοπιζόμενη ινιακή βλάβη. στάσεις του οπτικού νεύρου. (ΠΙΟΝ, οπτική νευρίτιδα - τεταρτοκυκλική ομώνυμη ημιανοψία στο πεδίο αντί- κα ). πλευρα της βλάβης σε περιπτώσεις επίσης μονό- Η αμφοτερόπλευρη και ταυτόχρονη όμως εκδήλω- ση των παραπάνω καταστάσεων αποτελεί ιδιαίτερα σπάνιο εύρημα για να συνδεθεί διαγνωστικά με τη χα- ρακτηριστική αμφοτερόπλευρη απεικόνιση των οπτι- κών πεδίων που περιγράψαμε3,4. Επιπλέον, αλλοιώσεις προχιασματικής, χιασματικής και προγονατώδους εντόπισης εκδηλώνονται με ασύμμετρη πτώση της οπτικής οξύτητας, ασυμμετρία των ευρημάτων και της ατροφίας του οπτικού νεύρου, και διαταραχή των κο- ρικών αντανακλαστικών 3,4. Συνεπώς η εκτίμηση της έναρξης των συμπτωμάτων, της μονόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης εκδήλωσης, της ύπαρξης ή μη ευρημάτων από την οπτική οξύτητας, το βυθό, την οπτική θηλή και τα κορικά αντανακλα- στικά είναι ιδιαιτέρως χρήσιμα διαφοραδιαγνωστικά Εικόνα 7 Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 231
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ ευρήματα. Στον ασθενή του περιστατικού η αμφοτερόπλευρη οξεία αλλοίωση των οπτικών του πεδίων, τα συνοδά νευρολογικά συμπτώματα και απουσία άλλων οφθαλ- μολογικών ευρημάτων μας προσανατολίζουν σε βλά- βη εντοπιζόμενη αμφοτερόπλευρα μεταχιασματικά, πιθανόν στο ύψος του ινιακού λοβού. Όπως περιγράφεται και παραπάνω, μονόπλευρη βλάβη που εντοπίζεται άνωθεν του χείλους της πλη- κτραίας σχισμής προκαλεί κατώτερη τεταρτοκυκλική ομώνυμη ημιανοψία στο πεδίο αντίπλευρα της βλάβης η οποία συνδιαζόμενη με ίδιας εντόπισης βλάβη στο άλλο ημισφαίριο προκαλούν αλλοιώσεις στα οπτικά πεδία και των δύο οφθαλμών. Έτσι τα απεικονιζόμενα ανώτερα οριζόντια ημιανο- πτικά σκοτώματα είναι αποτέλεσμα συνδυασμού μιας τεταρτοκυκλικής ημιανοψίας άνωθεν αριστερά και μιας δεύτερης άνωθεν δεξιά και στους δύο οφθαλμούς ως αποτέλεσμα ινιακής βλάβης εντοπιζόμενης κάτω- θεν του χείλους της πληκτραίας σχισμής και στα δύο ημισφαίρια. Αντίστοιχα μια ινιακή βλάβη εντοπιζόμενη άνω- θεν του χείλους της πληκτραίας σχισμής και των δύο ημισφαιρίων θα απεικονίζονταν με αμφοτερόπλευρη αμαύρωση των κάτω οριζόντιων πεδίων8 και των δύο οφθαλμών μέχρι το όριο της πληκτραίας σχισμής ως αποτέλεσμα συνδυασμού μιας τεταρτοκυκλικής ημι- ανοψίας κάτωθεν αριστερά και μίας δεύτερης άλλης κάτωθεν δεξιά3. Σε σπάνιες περιπτώσεις όπου έχουμε συνδυασμό αλλοιώσεων στην πληκτραία σχισμή του κάθε ημι- σφαιρίου αλλά από διαφορετική πλευρά του χείλους αυτής , προκύπτουν χαρακτηριστικά οπτικά πεδία «δί- κην προπέλας» ή «δίκην σκακιέρας» (εικ 8 & 9, επε- ξεργασμένα οπτικά πεδία) που οφείλονται στην απει- κόνιση αντιθέτων και αντιστρόφων τεταρτοκυκλικών ημιανοψιών, (ανώτερη αριστερή με κατώτερη δεξιά τεταρτοκυκλική ημιανοψία)3. Δεδομένου ότι το 75% των παραπάνω περιπτώσεων χαρακτηρίζεται αγγειακής αιτιολογίας, οι αθηροσκλη- ρυντικές αλλοιώσεις των αγγείων της περιοχής κυρίως σε ασθενείς με γνωστό υπερλιπιδαιμικό, υπερτασικό και σακχαροδιαβητικό προφίλ θεωρούνται η πρώτη αιτία. Ενώ κατά 15% ευθύνονται οι καρδιολογικές πα- θήσεις (κολπική μαρμαρυγή, έμφρακτα), νόσοι μεγά- λων αγγείων (έσω καρωτίδες) και ανευρύσματα της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας αυξάνουν κατά πολύ το κίνδυνο για Α.Ε.Ε. θρομβοεμβολικού τύπου3. Η ύπαρξη της ετεροζυγωτίας στη μετάλλαξη του – MTHFR-5,10 που ανιχνεύθηκε στον παραπάνω ασθενή αποτελεί ήπιο επιβαρυντικό παράγοντα, που θα πρέπει να λάβουμε υπ’ όψιν μας αλλά όχι την αποκλειστική αιτία, αφού παρόμοιες μεταλλάξεις ανιχνεύονται περί- που στο 30-40% της λευκής φυλής χωρίς να περιγρά- φεται ιδιαίτερη αύξηση επικινδυνότητας παρά μόνο αν συνυπάρχει κι άλλος προδιαθεσικός παράγοντας( έλλειψη VitB6 & VitB12, φυλλικού οξέος).17 και που ο ασθενής μας δεν είχε. Περιστατικά με την ίδια αλλοίωση οπτικών πεδίων όπως του ασθενούς μας έχουν περιγραφεί και μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις ινιακής προσπέλασης, επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς, αλλά και μετά από τοπο- θέτηση βηματοδότη καρδιάς5,6,7.Επίσης περιστατικά με κατώτερη όμως οριζόντια ημιανοψία έχουν περιγρα- φεί σε ασθενείς με νόσο Creutzfeld-Jakob-Erkrankung 11 και σε ασθενείς με γαστρεντερική αιμορραγία12 Υπολογίζεται ότι ομώνυμα ημιανοπτικά ελλείμματα οπτικών πεδίων εντοπίζονται στο 1/3 των ασθενών με Α.Ε.Ε. και στο 70% αυτών που η βλάβη εντοπίζεται στην οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία.16 Άλλες μελέτες τέλος αναφέρουν την (έστω και μικρή) αποκατάσταση κυρίως περιφερικά ,των οπτικών πεδί- ων των ασθενών αυτών εντός 6 μηνών από το αρχικό επεισόδιο16.Παρ’ όλα αυτά στο δικό μας ασθενή δεν πα- ρατηρήσαμε βελτίωση μετά από ένα χρόνο περίπου. Εικόνα 8 Εικόνα 9 232 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΗΜΙΑΝΟΨΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΒΛΑΒΗ ΙΝΙΑΚΟΥ ΛΟΒΟΥ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Σε περιπτώσεις απότομης έναρξης και εμφάνισης συμ- μετρικών ή και ασύμμετρων και αμφοτερόπλευρων ανώτερων (ή και κατώτερων) οριζόντιων ελλειμμάτων των οπτικών πεδίων θα πρέπει να αποκλείονται πιθανά Α.Ε.Ε.. Συνεκτίμηση συνοδών νευρολογικών εκδηλώσεων που μπορεί και να διαφύγουν τις προσοχής απαιτεί άμεση παραπομπή του ασθενούς σε νευρολογικό τμή- μα προς αντιμετώπιση του και σε δεύτερο χρόνο πε- ραιτέρω οφθαλμολογική αντιμετώπιση 13. Η ερμηνεία των οπτικών πεδίων ενός ασθενούς θα πρέπει να συνάδει με το ιστορικό, την κλινική εικόνα αλλά και τα ευρήματα των οφθαλμολογικών και απει- κονιστικών εξετάσεων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Νευρολογία. Κ. Παπαγεωργίου. Α΄ τόμος Γενικό μέρος, 1992-σελ 246- 251 2. Νευρολογία. Δημήτρης Βασιλόπουλος- Επιτομή Θεωρίας και Πράξης, 2003 -σελ 187-190 3. Schiefer U. Funktionelle Anatomie der menschlichen Sehbahn. In: Schiefer U, Wilhelm H, Zrenner E, Burk A. Prak-tische Neuroophthalmologie. Heidel-berg: Kaden Verlag, 2003; 1. Aufl: 25–27 4. Lakhanpal A, Selhorst JB. Bilateral alti-tudinal visual fields. Ann Ophthalmol 1990; 22:112–117 5. Smith JL, Cross SA. Occipital lobe inf-arction after open heart surgery. J Clin Neuroophthalmology l983; 3: 23–30 6. Hava Donmez Keklikoglu MD, Tahir Kurtulus Yoldas MD, and Yildiz Coruh MD. A Case Report of Bilateral Superior Altitudinal Hemianopia With Cerebral Infarction, The Neurologist 2010;16: 132–135 7. Susie T Luu, Andrew W Lee and Celia S Chen Bilateral occipital lobe infarc-tion with altitudinal field loss follow-ing radiofrequency cardiac catheter ablation. Luu et al. BMC Cardiovascular Disorders 2010, 10:14 8. Richard P. Newman MD, William R. Kin-kel MD, Lawrence Jacobs MD Altitudi-nal Hemianopia Caused by Occipital Infarctions Clinical and Computerized Tomographic Correlations. Arch Neurol 1984;41:413-418 9. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 102 (3rd series) Neuro-ophthalmol-ogy C. Kennard and R.J. Leigh, Editors. Chapter 8:Disorders of the optic tract, radiation, and occipital lobe J. ALEXAN-DER FRASER, NANCY J. NEWMAN, AND VALE´ RIE BIOUSSE. 10. Lin SF, Kuo YT, Chang FL, et al. Ho-monymous central quadrantanopia caused by an extrastriate (v2/v3) in-farction: a case report. Kaohsiung J. Med Sci. 2008;24:430–435. 11. Deschauer M, Stephan M, Stuhltrδger U et al. Bilateral inferior hemianopsia as an early symptom of Heidenhain type Creutzfeldt-Jakob disease. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000; 216: 227– 231 12. Rαcz P, Vastag O. Binocular inferior al-titudinal hemianopia following occult hemorrhage. Klin Monatsbl Augen-heilkd 1975; 166:101–107 13. Papageorgiou E et al. Bilaterale alti-tudinale Gesichtsfelddefekte nach okzipitalen Infarkten. Klin Monatsbl Augenheilkd 2009; 226: 132–134 · DOI 10.1055/s-2008-1027897 14. Finelli PF. Neuroimaging in acute pos-terior cerebral artery infarction. Neu-rologist. 2008;14:170 –180. 15. Kitajima M, KorogiY, Kido T, et al. MRI in occipital lobe infacts: classification by involvement of the striate cortex. Neuroradiology. 1998;40:710 –715. 16. Mehmet Celebisoy, Nese Celebisoy, Ece Bayam, Timur Köse Recovery of visual-field defects after occipital lobe infarction: a perimetric study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:695e702. doi:10.1136/jnnp.2010.214387 17. Sandra Margetic, Diagnostic algorithm for thrombophilia screening-Review. Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1): S27–S39. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 233
Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Βρέφος με μικρόφθαλμο και κύστη του οφθαλμικού κόγχου στον έναν οφθαλμό, κολόβωμα ίριδας, χοριοειδούς και οπτικού νεύρου στον άλλο Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ1, Κ. ΓΟΡΓΟΛΗ1, Μ. ΤΖΟΥΦΗ2, Μ. ΠΑΠΑΚΙΤΣΟΣ1, Ε. ΤΣΙΓΚΟΥΛΗΣ1, Μ. ΑΣΠΙΩΤΗΣ1 1. Οφθαλμολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Τμήμα Παιδοοφθαλμολογίας και Στραβισμού. 2. Παιδιατρική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 234-238, 2014 Σκοπός: Παρουσίαση περιστατικού βρέφους με μικρόφθαλμο και κύστη του οφθαλμικού κόγχου στο δεξιό οφθαλμό (ΔΟ) και κολόβωμα ίριδας, χοριοειδούς και οπτικού νεύρου στον αριστερό οφθαλμό (ΑΟ). Υλικό και μέθοδος: Τελειόμηνο νεογνό ηλι- κίας 2 μηνών με ελεύθερο περιγεννητικό και οικογενειακό ιστορικό εξετάστηκε στο τμήμα Παιδοοφθαλμολογίας του Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων λόγω παρατηρούμενης δυσμορφίας ΔΟ από τη γέννηση. Στην οφθαλμολογική κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν σοβαρές ανωμαλίες περί τη διά- πλαση του δεξιού οφθαλμού με ενόφθαλμο και απουσία των φυσιολογικών δομών των προσθί- ων μορίων. Στον αριστερό οφθαλμό διαπιστώ- θηκε τυπικό κολόβωμα ίριδας, χοριοειδούς και οπτικού νεύρου. Η αξονική τομογραφία κόγχων και η B υπερηχογραφία κατέδειξαν την παρου- σία μικροφθάλμου με κύστη στον ΔΟ. Αποτελέσματα: Το νεογνό παρακολουθήθηκε εντατικά, κυρίως για την μελέτη της ανάπτυξης των οστών του κόγχου. Η νευρολογική και παι- διατρική εκτίμηση δεν κατέδειξαν κάποια συ- νυπάρχουσα παθολογία. Έγινε παραπομπή του νεογνού σε ειδικό κέντρο για πιθανή αποκατά- σταση του κόγχου. Συμπεράσματα: Ο μικρόφθαλμος με κύστη είναι μια αρκετά σπάνια συγγενής οφθαλμική ανωμαλία. Η πρόγνωση για την οπτική οξύτητα των νεογνών αυτών είναι πολύ κακή. Η αντιμε- τώπιση του γίνεται για αισθητικούς κυρίως λό- γους. Λέξεις ευρετηρίασης: μικρόφθαλμος, κύστη κόγχου, ενόφθαλμος, συγγενείς οφθαλμικές ανωμαλίες Εστάλη προς δημοσίευση 22/12/2013 Case report of a neonate with microphthalmos and orbital cyst in one eye, typical coloboma of the iris, the choroid and the optic nerve in the fellow eye I. ASPROUDIS1, K. GORGOLI1, M. TZOUFI2, M. PAPAKITSOS1, E. TSIGKOULIS1, M. ASPIOTIS1 1. Ophthalmology Clinic, Medical School, University of Ioannina. Department of Paediatric Ophthalmology and Strabismus 2. Paediatric Clinic, Medical School, University of Ioannina. Aim: To present a case of an infant with microphthalmοs and cyst of the orbit in the right eye and typical coloboma of the iris, the choroid and the optic nerve in the left eye. Material and methods: A 2 months old boy was examined at the Department of Paediatric Ophthalmology of the University Hospital of Ioannina due to con-genital right eye malformation. The full term neonate was delivered without any complications and there was no family history of congenital abnormalities. Clinical examination revealed severe malformation of the right eye with enoph-thalmos whereas the structures of the anterior segment were not recognizable. The left eye presented with a typical coloboma of the iris, choroid and optic nerve. Computed tomography and B mode ultrasonography revealed a micro-phthalmos with cyst of the right eye. Results: The neonate was followed up intensively so as to ensure that the or-bit was developing sufficiently. No additional pathology was observed during paediatric and neurological evaluation. The parents were advised to refer to a special centre for possible orbital restitution. Conclusions: Microphthalmos with cyst is a rare congenital ocular malforma-tion. The visual outcome of these neonates is extremely poor. Treatment aims only to a better cosmetic rehabilitation. Key words: microphthalmos, orbital cyst, enophthalmos, congenital eye mal-formations 234 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΟΣ ΜΕ ΚΥΣΤΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ O μικρόφθαλμος ανήκει στις συγγενείς αναπτυ- ξιακές διαταραχές του οφθαλμού. Ανάλογα με το στάδιο της εμβρυογένεσης κατά το οποίο σταματά η ανάπτυξη του οφθαλμού μπορεί να παρου- σιαστεί μια πλειάδα διαταραχών που περιλαμβάνουν τον ανόφθαλμο, τον μικρόφθαλμο και το τυπικό κο- λόβωμα1. Οι παθήσεις αυτές συνήθως διαγιγνώσκονται κατά τη νεογνική περίοδο και η αντιμετώπιση τους πρέπει να γίνεται άμεσα σε εξειδικευμένα κέντρα. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Το περιστατικό μας αφορά ένα τελειόμηνο άρρεν νεο- γνό 2 μηνών με ελεύθερο περιγεννητικό ιστορικό και παρατηρούμενη δυσμορφία δεξιού οφθαλμού από τη γέννηση. Το οικογενειακό ιστορικό του ήταν ελεύθερο συγγενών ανωμαλιών και η μητέρα ανέφερε ότι είχε μια φυσιολογική κύηση. Η κλινική εξέταση των υπόλοιπων συστημάτων δεν ανέδειξε κάποια συνυπάρχουσα πα- θολογία. Κατά την οφθαλμολογική κλινική εξέταση πα- ρατηρήθηκε στο δεξιό οφθαλμό μικρού βαθμού ενό- φθαλμος. Τα βλέφαρα και ο επιπεφυκότας ήταν φυσι- ολογικά σχηματισμένα ενώ μια ινοαγγειακή μεμβράνη καθιστούσε αδύνατη την αναγνώριση των υπόλοιπων δομών των προσθίων μορίων (εικόνα 1). Στον αριστε- ρό οφθαλμό διαπιστώθηκε κολόβωμα ίριδας και τυπι- κό κολόβωμα χοριοειδούς και οπτικού νεύρου ρινικά και κάτω (εικόνα 2). Η εκτίμηση της οπτικής οξύτητας στο συγκεκριμένο νεογνό δεν ήταν δυνατή. Ο δεξιός οφθαλμός ήταν τυφλός ενώ στον αριστερό οφθαλμό πιθανολογήθηκε εξαιρετικά χαμηλή όραση. Στην αξο- νική τομογραφία κόγχων διαπιστώθηκε διαφορά στην ανάπτυξη και το μέγεθος των δύο οφθαλμών: το αξο- νικό μήκος του δεξιού οφθαλμού ήταν 11mm (μικρό- φθαλμος) ενώ του αριστερού οφθαλμού 17mm (εικόνα 3). Αντίστοιχα διαφορά υπήρχε και στην ανάπτυξη των 2 κόγχων. Εντός του μικροφθάλμου αναγνωρίστηκε το κυστίδιο του αναπτυσσόμενου φακού. Επιπλέον εντο- πίστηκε κύστη κάτωθεν του μικρόφθαλμου κοντά στο κάτω βλέφαρο (εικόνα 4). Έγινε B mode υπερηχογρα- φία η οποία ανέδειξε δεξιό οφθαλμό με μικρό αξονικό μήκος και την παρουσία ενός κολοβώματος στο τοίχω- μά του που κατέληγε σε μια σχετικά ευμεγέθη κύστη του οφθαλμικού κόγχου (εικόνα 5). Το νεογνό παρακο- λουθήθηκε στενά και παραπέμφθηκε σε ειδικό κέντρο για πιθανή αποκατάσταση του κόγχου. Εικόνα 1. Κλινική εικόνα μικρόφθαλμου ΔΟ Εικόνα 2. Κολόβωμα χοριοειδούς και οπτικού νεύρου (έμμεση οφθαλμοσκόπηση) Εικόνα 3. Aξονική τομογραφία κόγχων: υποπλασία δεξιού οφθαλμού και κόγχου Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 235
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ Εικόνα 4. Aξονική τομογραφία κόγχων: παρουσία κύστης δεξιού κόγχου Εικόνα 5. Απεικόνιση του μικρόφθαλμου και της κύστης με τη Β υπερηχογραφία ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι δυο οφθαλμοί ξεκινούν την ανάπτυξή τους σαν 2 οπτικά κυστίδια εκατέρωθεν του αναπτυσσόμενου προσθεγκεφάλου ήδη από το τέλος της 4ης εβδομά- δας της κύησης. Το οπτικό κυστίδιο εγκολπώνεται και ακολουθεί μια αλληλουχία γεγονότων που οδηγεί στην ανάπτυξη του κυστιδίου του φακού. Ο αρχέγονος οφθαλμός αρχίζει και κλείνει στο σημείο της οφθαλ- μικής/χοριοειδικής σχισμής την 6η εβδομάδα της κύ- ησης. Η οφθαλμική σχισμή κλείνει ρινικά και κάτω, γι’ αυτό και τα τυπικά κολοβώματα εντοπίζονται πάντα σ’ αυτήν την περιοχή2. Υπάρχει λοιπόν μια ομάδα συγγενών αναπτυξιακών διαταραχών του οφθαλμού: ο ανόφθαλμος, ο μικρό- φθαλμος και το τυπικό κολόβωμα (Anophthalmos, Microphthalmos and typical Coloboma- AMC).1 Ο ανό- φθαλμος είναι η πιο σπάνια διαταραχή και χαρακτη- ρίζεται από απουσία οφθαλμικών δομών κλινικά και απεικονιστικά, ενώ υπολείμματα οφθαλμικών ιστών μπορεί να αναγνωριστούν ιστοπαθολογικά. Τα τυπικά κολοβώματα, που εντοπίζονται πάντα ρινικά και κάτω, μπορεί να περιλαμβάνουν την ίριδα, το ακτινωτό σώμα, το φακό, το χοριοειδή και το οπτικό νεύρο.2 Ως μικρόφθαλμος ορίζεται ο βολβός με αξονικό μή- κος μικρότερο της 95ης εκατοστιαίας θέσης ανάλογα με την ηλικία. Πρακτικά, κατά τη γέννηση το αξονικό μή- κος βολβού κάτω των 16mm και η διάμετρος κερατο- ειδούς κάτω των 10mm αποτελούν διαγνωστικά κριτή- ρια μικρόφθαλμου. Ως απλός ορίζεται ο μικρόφθαλμος που δεν συνοδεύεται από άλλη οφθαλμική ανωμαλία. Συνήθως τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν άλλοτε άλλου βαθμού ενόφθαλμο και είναι υψηλοί υπερμέτρωπες. Ο επιπλεγμένος μικρόφθαλμος συνοδεύεται από άλλες οφθαλμικές ανωμαλίες όπως συγγενή καταρράκτη, πρόσθιες συνέχειες, θόλωση κερατοειδούς και κολο- βώματα χοριοειδούς ή και ίριδας2. Ο μικρόφθαλμος με κύστη ουσιαστικά είναι απο- τέλεσμα της μη σύγκλισης της οφθαλμικής σχισμής. Η κύστη εντοπίζεται ρινικά και κάτω του μικροφθάλ- μου ως μια ψηλαφητή διόγκωση στο κάτω βλέφαρο ποικίλου μεγέθους. Στο 6% των περιπτώσεων μπορεί να έχει άτυπη εμφάνιση στο άνω τμήμα του κόγχου.3 Αποτελείται από δυο στιβάδες: μια εξωτερική ινο- αγγειακού ιστού και μια εσωτερική κυττάρων γλοίας νευροεξωδερμικής προέλευσης. Το υγρό που περιέχει προσομοιάζει σε σύσταση το εγκεφαλονωτιαίο υγρό.3 Η κύστη μπορεί να αυξηθεί σε μέγεθος ή πιο σπάνια να διαπυηθεί. Ο Elder ταξινόμησε τον μικρόφθαλμο με κύστη σε 3 μορφές: 1) σχετικά φυσιολογικός οφθαλμός με μικρή κύστη, μη κλινικά εμφανή, 2) σοβαρά μη σχη- ματισμένος οφθαλμός με εμφανή κύστη και 3) μεγά- λη κύστη που έχει απωθήσει το μικρόφθαλμο προς τα πίσω και δεν είναι κλινικά ορατός4. Το περιστατικό μας ανήκει στην δεύτερη κατηγορία, καθώς η κύστη ήταν εμφανής και σε στενή συνάφεια με το κάτω βλέφαρο ενώ υπήρχε σημαντικού βαθμού μικρόφθαλμος με σο- βαρή δυσμορφία των οφθαλμικών δομών. Η αιτιολογία των συγγενών αυτών ανωμαλιών δεν είναι πλήρως γνωστή αλλά πολλοί παράγοντες φαίνε- ται να συσχετίζονται με την εμφάνισή τους. Διάφορες γενετικές διαταραχές (ελλείμματα πολλαπλών γονιδί- ων που ελέγχουν την ανάπτυξη του οφθαλμού, χρωμο- σωμικές ανωμαλίες όπως η τρισωμία 13 και 18) καθώς και αλλαγές στο ενδομήτριο περιβάλλον (η έκθεση της μητέρας σε τερατογόνα, ο διαβήτης της κύησης, οι λοι- μώξεις της μητέρας από ερυθρά, τοξόπλασμα ή CMV) έχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης AMC.2 Επίσης υπάρ- χει συσχέτιση των ανωμαλιών αυτών με το σύνδρομο CHARGE (Colobomas of the eye, Heart defects, Atresia 236 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΟΣ ΜΕ ΚΥΣΤΗ choanae, Retarded growth, Genital hypoplasia, Ear anomalies) και σπανιότερα με το σύνδρομο VACTERL (Vertebrae, Anal, Cardiac, Trachea, Esophagus, Renal, Limb anomalies). Πολλές φορές μαζί με το μικρόφθαλ- μο συνυπάρχουν αταξινόμητες ανωμαλίες του μυοσκε- λετικού, του καρδιαγγειακού, του κεντρικού νευρικού συστήματος ή κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες5. Στο συγκεκριμένο περιστατικό έγινε πλήρης έλεγχος των υπολοίπων συστημάτων και δεν διαπιστώθηκε η συνύ- παρξη κάποιας άλλης ανωμαλίας. Μέχρι πρόσφατα οι πληροφορίες που είχαμε γι’ αυτές τις παθήσεις προέρχονταν από μικρές σειρές ασθενών ή λίγες αναφορές περιστατικών. Για πρώτη φορά στο Ηνωμένο Βασίλειο συγκροτήθηκε μια ομάδα για την προοπτική μελέτη και την καταγραφή αυτών των περι- στατικών. Το Special Interest Group for the Surveillance of Eye Anomalies (SEA-UK) κατέγραψε 135 παιδιά με AMC από τον Οκτώβριο του 2006 έως και το Μάρτιο του 2008.1 Η επίπτωση των συγγενών αυτών ανωμαλι- ών ήταν 1.04 νεογνά στις 10.000 ζώσες γεννήσεις για τον 1ο χρόνος ζωής. Η αναλογία αγοριών-κοριτσιών ήταν παρόμοια. Ο πιο συχνός φαινότυπος ήταν το με- μονωμένο κολόβωμα (45.9%), κατόπιν ο μικρόφθαλ- μος (23%) και τέλος ο ανόφθαλμος (5.2%). Στους παρά- γοντες κινδύνου περιλαμβάνονται η χαμηλή κοινωνι- κο-οικονομική τάξη, η πολύδυμη κύηση, η μεγαλύτερη ηλικία της μητέρας, η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και τέλος η ύπαρξη AMC σε μέλος της οικογένειας. Οι δυσμορφίες αυτές παρατηρήθηκαν κυρίως σε παιδιά μεταναστών από το Pakistan ή το Bangladesh όπου οι αιμομικτικοί γάμοι αποτελούν συνηθισμένη πρακτική1. Η ίδια ομάδα σε δεύτερη μελέτη διαπίστωσε ότι στο 55.5% των περιπτώσεων η ανωμαλία ήταν αμφοτε- ρόπλευρη ενώ το 44% των παιδιών είχε σοβαρά προ- βλήματα όρασης.6 Κατά σειρά συχνότητας, οι συνοδές οφθαλμικές ανωμαλίες που εντοπίστηκαν ήταν καταρ- ράκτης, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, υποπλασία του οπτικού νεύρου, νυσταγμός και στραβισμός. Το 59.7% των νεογνών εμφάνιζε και κάποια συστηματι- κή διαταραχή, κυρίως κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες ή απώλεια ακοής. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 22% των παιδιών αυτών εμφάνιζε και αναπτυξιακή καθυστέρη- ση.6 Η διάγνωση του μικροφθάλμου γίνεται με την κλινι- κή εξέταση, την Α και Β υπερηχογραφία, την αξονική ή την μαγνητική τομογραφία. Στα παιδιά αυτά θα πρέπει να γίνεται μια λεπτομερής παιδιατρική εκτίμηση για την ανεύρεση τυχόν συνοδών ανωμαλιών. Η διαφορι- κή διάγνωση του μικροφθάλμου πρέπει να γίνει από το συγγενή κυστικό οφθαλμό, τη μηνιγγοκήλη, τη μηνιγ- γοεγκεφαλοκήλη, το τεράτωμα του κόγχου και από την πρωτοπαθή κύστη του ελύτρου του οπτικού νεύρου.7 Εξετάσεις εκλογής για τη διαφορική διάγνωση από όλες τις προαναφερθείσες παθήσεις είναι η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Βασική για τη θεραπεία είναι η εκτίμηση της οπτικής οξύτητας του μικροφθάλμου η οποία δεν είναι πάντα εφικτό να γίνει. Αδρά, όταν η διάμετρος του κερατοει- δούς είναι κάτω από 5mm τότε υπάρχει 81% πιθανό- τητα ο οφθαλμός να μην έχει ούτε αντίληψη φωτός.4 Σε περίπτωση αμφιβολίας μπορούν να γίνουν διάφο- ρα ηλεκτροδιαγνωστικά τεστ όπως ηλεκτροαμφιβλη- στροειδογράφημα ή προκλητά δυναμικά ινιακού λο- βού. Όταν η οπτική οξύτητα του μικροφθάλμου είναι έστω και αντίληψη φωτός, αντενδείκνυται οποιαδήπο- τε επέμβαση και συνιστάται μόνο παρακολούθηση. Συ- χνά απαιτείται η χορήγηση διορθωτικών γυαλιών γιατί παιδιά αυτά είναι συνήθως υψηλοί υπερμέτρωπες. Η θεραπεία του τυφλού μικροφθάλμου εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και τον όγκο των περιε- χομένων του κόγχου. Η εξόρυξη του οφθαλμού στην παιδική ηλικία αντενδείκνυται διότι έχει δυσμενή επί- πτωση στην ανάπτυξη των οστών του κόγχου και κυ- ρίως στο ζυγωματικό, την άνω γνάθο, και το μετωπιαίο οστό.8 Αντιθέτως, η εξόρυξη δεν αντενδείκνυται μετά τα 5 έτη, οπότε ο κόγχος του παιδιού έχει φτάσει στο 90% της ανάπτυξης του κόγχου του ενήλικα. Σε περίπτωση μικρόφθαλμου με κύστη με φυσιολο- γικό όγκο του κόγχου συνιστάται παρακολούθηση, ενώ σε περιστατικά με μεγάλο όγκο του κόγχου (π.χ. με συ- νοδό πρόπτωση της κύστης από τη βλεφαρική σχισμή) συνιστάται χειρουργική αφαίρεση της κύστης. Όταν όμως ο όγκος του κόγχου είναι ελλειμματικός, τότε είναι απαραίτητη η πρώιμη και επιθετική θεραπεία με χρή- ση προοδευτικώς αυξανόμενου μεγέθους conformers. Προκειμένου να τοποθετηθούν τα conformers στα μι- κρά κολπώματα του νεογνικού επιπεφυκότα, γίνεται η χρήση του HEMMA expander, ενός υδρόφιλου διατα- τήρα υδρογέλης που επιτρέπει τη χρήση μεγαλύτερου conformer σε 24-48 ώρες.9 Με την ολοκλήρωση της ανάπτυξης των οστών του κόγχου που συμπίπτει με την περίοδο της πρώτης σχολικής ηλικίας γίνεται και η τοποθέτηση της πρόθεσης. Σε περίπτωση που καταστεί αναγκαία η πρώιμη εξόρυξη του μικροφθάλμου με την κύστη, γίνεται χρήση διατατήρων (orbital expanders) και κατόπιν τοποθετείται κογχικό ένθεμα υδροξυαπα- τίτη ή σιλικόνης. Οι Schittkowski και Guthoff πρότειναν τη χρήση των pellet διατατήρων ιστών υδρογέλης. Οι ράβδοι υδρο- γέλης που απορροφούν νερό και αυξάνουν σε μέγεθος (90% Η20:10% υδρογέλη), εισάγονται στον ενδοκωνικό χώρο πίσω από το μικρόφθαλμο και διορθώνουν τον υπολειπόμενο ενδοκογχικό όγκο.10 Δυστυχώς δεν μπορούμε να προσφέρουμε πολλά όσον αφορά την οπτική οξύτητα αυτών των οφθαλ- μών. Με τις πιο πάνω μεθόδους όμως μπορούμε να πα- Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 237
Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ ρέχουμε μια ικανοποιητική αισθητική αποκατάσταση του οφθαλμού και του κόγχου. Ο μικρόφθαλμος με κύστη αποτελεί μια σπάνια αλλά σοβαρή συγγενή αναπτυξιακή ανωμαλία του οφθαλ- μού. Είναι απαραίτητο να λαμβάνεται πλήρες ιστορικό και να γίνεται κλινική και απεικονιστική διερεύνηση των περιστατικών. Τα παιδιά αυτά θα πρέπει να ελέγ- χονται για τυχόν συνύπαρξη και άλλων ανωμαλιών. Θεραπευτικά στοχεύουμε στη σωστή ανάπτυξη των οστών του κόγχου και στην ικανοποιητική αισθητική αποκατάστασή του. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 1. Shah SP, Taylor AE, Sowden JC, Ragge NK, Russell-Eggitt I, Rahi JS, Gilbert CE; Surveillance of Eye Anomalies (SEA-UK) Special Interest Group. Ano-phthalmos, microphthalmos, and typical coloboma in the United King-dom: a prospective study of incidence and risk. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:558-64. 2. Warburg M. Classification of microph-thalmos and coloboma. J Med Genet. 1993;30:664-9 3. Agrawal PK, Kumar H. Microphthal-mos with cyst: a clinical study. Indian J Ophthalmol. 1993;41:177-9. 4. McLean CJ, Ragge NK, Jones RB, Collin JR. The management of orbital cysts associated with congenital microph-thalmos and anophthalmos. Br J Oph- thalmol. 2003;87:860-3. 5. Stoll C, Dott B, Alembik Y, Roth MP. Associated malformations among in-fants with anophthalmia and micro-phthalmia. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012;94:147-52. 6. Shah SP, Taylor AE, Sowden JC, Ragge N, Russell-Eggitt I, Rahi JS, Gilbert CE; Surveillance of Eye Anomalies Special Interest Group. Anophthalmos, micro-phthalmos, and Coloboma in the Unit-ed Kingdom: clinical features, results of investigations, and early manage-ment. Ophthalmology. 2012;119:362- 8. 7. Lieb W, Rochels R, Gronemeyer U. Microphthalmos with colobomatous orbital cyst: clinical, histological, im-munohistological, and electronmi-croscopic findings. Br J Ophthalmol. 1990;74:59-62. 8. Yang G, Wang J, Chang Q, Wang Z, Geng Y, Li D. Digital evaluation of or-bital development in chinese children with congenital microphthalmia. Am J Ophthalmol. 2012;154:601-609.e2. 9. Hou Z, Yang Q, Chen T, Hao L, Li Y, Li D. The use of self-inflating hydrogel expanders in pediatric patients with congenital microphthalmia in China. J AAPOS. 2012;16:458-63. 10. Schittkowski MP, Guthoff RF. Injectable self inflating hydrogel pellet expand-ers for the treatment of orbital volume deficiency in congenital microphthal-mos: preliminary results with a new therapeutic approach. Br J Ophthal-mol. 2006;90:1173-7. 238 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
Οφθαλμολογικά Συνέδρια ανά τον κόσμο Ophthalmology Events Calendar 2014 Νοέμβριος – 2014 8 Ημερίδα Ελληνικής Εταιρείας Αμφιβληστροειδούς -Υαλοειδούς 8 Νοεμβρίου, Ξενία, Βόλος Δεκέμβριος – 2014 5 - 7 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Οφθαλμικών Φλεγμονών και Λοιμώξεων Δεκέμβριος 5 - 7, Θεσσαλονίκη 2015 10o Πανελλήνιο Συνέδριο Υαλοειδούς 15 - 17 Ιανουαρίου, Ξενοδοχείο Hilton, Αθήνα 29o Διεθνές Συνέδριο της ΕΕΕΦΔΧ 26/2 – 1/3, Ξενοδοχείο Hilton, Αθήνα 21ο Διεθνές Συνέδριο Γλαυκώματος 27 -28 Μαρτίου, Μεγάλη Βρετανία, Αθήνα ARVO – 2015 May 03 – 07, Denver, Colorado, USA 48o Πανελλήνιο Οφθαλμολογικό Συνέδριο 14 – 17 Μαΐου, Ξενοδοχείο Aldemar, Ολυμπία American Academy of Ophthalmology November 14 – 17, Las Vegas, Sands Expo and Convention Center and The Venetian Las Vegas, USA 2016 WOC – World Ophthalmology Congress February 5 – 9, Guadalajara, Mexico, 2016 ARVO – 2016 May 01 – 05, Seattle, Washington, USA American Academy of Ophthalmology October 15 – 18, Chicago, Illinois, USA Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 239
Ενδιαφέροντα Θέματα Οφθαλμολογίας FocalPoints Κλινικές ενότητες για Οφθαλμίατρους ΤΟΜΟΣ XXXΙI, ΑΡΙΘΜΟΣ 4 IOYNΙΟΣ 2014 (ΕΝΟΤΗΤΑ 1 ΑΠΟ 3) Γιατί δεν μπορεί να δει το μωρό μου; ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ Δ. Παπακωνσταντίνου Jane C Edmond, MD REVIEWERS AND CONTRIBUTING EDITOR Katherine A. Lee, MD, PhD, C. Gail Summers, MD, Editors for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Kanwal K. Nischal, MBBS, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 6 Alice Bashinsky, MD, Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education CONSULTANTS Susan H. Day, MD Michael A. Kipp, MD Το ακόλουθο έντυπο των Focal Points είναι μετάφραση από τη σειρά Focal Points, που εκδίδεται από την American Academy of Ophthalmology, 2005 American Academy of Ophthalmology. Όλα τα δικαιώματα τα διατηρεί η ΑΑΟ. Για τη μετάφραση και πιθανά λάθη ή παραλείψεις σε αυτά, υπεύθυνη είναι μόνο η Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία.
FocalPoints Ενότητα 4, 2014 Claiming CME Credit The American Medical Association requires that all learners participating in activities involving enduring medical materials complete a formal assessment before claiming continuing medical education (CME) credit. To assess your achievement in this activity and ensure that a specified level of knowledge has been reached, a post test for this module is provided. A minimum score of 80% must be obtained to pass the test and claim CME credit. To claim Focal Points CME credits, visit the Academy web site (ne.aao.org/CME-Central) to report CME credit you have earned. You can claim up to 2 AMA PRA Category 1 Credits™ per module. CME credit may be claimed for up to three (3) years from date of issue. Focal Points (ISSN 0891-8260) is published quarterly by the American Academy of Ophthalmology at 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. For domes-tic subscribers, print with online 1‑year subscription is $197 for Academy mem-bers and $262 for nonmembers. International subscribers, please visit www.aao. org/focalpoints for more information. Online-only 1‑year subscription is $165 for Academy members and $219 for nonmembers. Periodicals postage paid at San Francisco, CA, and additional mailing offices. POSTMASTER: Send address changes to Focal Points, P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424. Τα Focal Points (ISSN 0891-8260) δημοσιεύονται τριμηνιαία από την Αμερικα- νική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, που βρίσκεται στην διεύθυνση 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. Για εγχώριους συνδρομητές, η έντυπη μορφή με ένα έτος συνδρομής αντιστοιχεί σε ποσό 179 δολαρίων για μέλη της ΑΑΟ, και 262 δολάρια για μη μέλη της ΑΑΟ. Οι διεθνείς συνδρομητές μπορούν να επικοινωνούν με την ιστοσελίδα www.aao.org/focalpoints για πιο πολλές πλη- ροφορίες. Σε ηλεκτρονική μορφή, η συνδρομή είναι 165 δολάρια για μέλη της ΑΑΟ και 219 δολάρια για μη μέλη. Το κόστος αποστολής πληρώνεται στο Σαν Φρανσίσκο, Καλιφόρνια. Για αλλαγές στην διεύθυνση παραλαβής των Focal Points, μπορείτε να ενημερώνετε στη διεύθυνση P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424 The American Academy of Ophthalmology is accredited by the Ac-creditation Council for Continuing Medical Education to provide con-tinuing medical education for physicians. The American Academy of Ophthalmology designates this enduring material for a maximum of 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Physi-cians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας έχει αναγνωριστεί από το Συμβούλιο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης, ως έχουσα το δικαί- ωμα να παρέχει ιατρική εκπαίδευση στους ιατρούς. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ορίζει ότι το εν λόγω κείμενο μπορεί να λάβει ανώτατο αριθμό μορίων τα 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Οι ιατροί θα πρέπει να διεκδικήσουν μόνο τα μόρια που αντιστοιχούν στον βαθμό συμμετοχής τους στη δραστηριότητα αυτή. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, nor to replace a physician’s own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindica-tions, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommenda-tions should be verified, prior to use, with current information includ-ed in the manufacturers’ package inserts or other independent sources and considered in light of the patient’s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some material may include information on ap-plications that are not considered community standard, that reflect in-dications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each drug or device he or she wishes to use, and to use them with ap-propriate informed patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise out of the use of any recommendations or other information contained herein. The author(s) listed made a major contribution to this module. Substantive editorial revisions may have been made based on reviewer recommendations. Subscribers request-ing replacement copies 6 months and later from the cover date of the issue being requested will be charged the current module replacement rate. ©2013 American Academy of Ophthalmology®. All rights reserved Η Ακαδημία χορηγεί το υλικό αυτό για εκπαιδευτικούς σκοπούς και μόνον. Δεν έχει σκοπό να υποδηλώσει τη μοναδική ή την καλύτερη μέθοδο ή τεχνική για κάθε περίπτωση ούτε να αντικαταστήσει την κρίση του ιατρού ή να δώσει συμβουλές για την αντιμετώπιση μιας πε- ριπτώσεως. Ο σκοπός αυτού του εντύπου δεν είναι να περιλάβει όλες τις ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και εναλλακτικούς παράγοντες για κάθε φάρμακο ή θεραπεία. Όλες οι πληροφορίες και οι συστάσεις πρέπει να επιβεβαιώνονται πριν χρησιμοποιηθούν με τις τρέχουσες πληροφορίες που περιλαμβάνονται στις οδηγίες του κατα- σκευαστή ή σε άλλες ανεξάρτητες πηγές και να ληφθούν υπόψη σε σχέση με την κατάσταση και το ιστορικό του ασθενούς. Η αναφορά σε ορισμένα φάρμακα, όργανα και προϊόντα στην έκδο- ση αυτή γίνεται μόνο για διδακτικούς σκοπούς και δεν αποτελεί υι- οθέτηση αυτών. Μερικά έντυπα μπορεί να περιέχουν πληροφορίες ή εφαρμογές οι οποίες δεν θεωρούνται δεδομένες από κάποιες ιατρικές ομάδες, περιέχουν ενδείξεις που δεν περιλαμβάνονται στα εγκεκριμέ- να προϊόντα του FDA ή έχουν εγκριθεί για χρήση μόνο σε περιορισμέ- νες έρευνες. Το FDA έχει δηλώσει ότι ο κάθε ιατρός είναι υπεύθυνος να προσδιορίσει την κατάσταση που ορίζει το FDA για κάθε φάρμακο ή συσκευή την οποία αυτός ή αυτή επιθυμεί να χρησιμοποιήσει, και να τα χρησιμοποιήσει με την κατάλληλη συγκατάθεση του ασθενούς που είναι συμβατή με το νόμο. Η Ακαδημία ειδικώς αποκλείει κάθε μία και όλες τις ευθύνες από βλάβη ή τραύμα παντός είδους από αμέλεια ή ο,τιδήποτε άλλο ως επίσης και για όλα τα παράπονα και τις απαιτήσεις οι οποίες θα προέλθουν από τη χρήση των συστάσεων ή άλλων πλη- ροφοριών που περιέχονται στο έντυπο υλικό. This publication is a translation of a publication of the American Acad-emy of Ophthalmology entitled Focal Points, published in 2014. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation. Η δημοσίευση αυτή είναι μετάφραση από τη δημοσίευση της American Academy of Ophthalmology που έχει τον τίτλο “Focal Points” τα οποία τυπώθηκαν το 2014. Η μετάφραση αυτή αντανακλά την τρέχουσα πρακτική στις ΗΠΑ κατά το χρόνο της εκτύπωσής της από την Ακα- δημία. Η American Academy of Ophthalmology δεν μετέφρασε τη δημοσί- ευση αυτή στη γλώσσα που χρησιμοποιείται στη δημοσίευση και δεν αποδέχεται καμία ευθύνη για λάθη, παραλείψεις, ή άλλα πιθανά προ- βλήματα στη μετάφραση. WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of Greek and international copyright law. ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Η αντιγραφή του κειμένου αυτού χωρίς έγκριση απο- τελεί παράβαση του Ελληνικού και Διεθνούς Νόμου περί copyright. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
FocalPoints Ενότητα 4, 2014 Focal Points Editorial Review Board Eric Paul Purdy, MD, Bluffton, IN Editor in Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital Surgery Lisa B. Arbisser MD, Bettendorf, IA Cataract Surgery Syndee J. Givre, MD, PhD, Raleigh, NC Neuro-Ophthalmology Deeba Husain, MD, Boston, MA Retina and Vitreous Katherine A. Lee, MD, PhD, Boise, ID Pediatric Ophthalmology & Strabismus W. Barry Lee, MD, FAC S, Atlanta, GA Refractive Surgery; Optics and Refraction Ramana S. Moorthy, MD, FAC S, Indianapolis, IN Ocular Inflammation and Tumors Sarwat Salim, MD, FAC S, Memphis, TN Glaucoma Elmer Y. Tu, MD, Chicago, IL Cornea and External Disease Focal Points Staff Susan R. Keller, Acquisitions Editor Kim Torgerson, Publications Editor D. Jean Ray, Production Manager Debra Marchi, CCOA, Administrative Assistant Clinical Education Secretaries and Staff Louis B. Cantor, MD, Senior Secretary for Clinical Education, Indianapolis, IN Christopher J. Rapuano, MD, Secretary for Ophthalmic Knowledge, Philadelphia, PA Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge Hal Straus, Director of Print Publications ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παραπέ- μπει σε video της ψηφιακής ενότητας Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παρα- πέμπει σε επιπρόσθετο υλικό προσβάσιμο στην ψηφιακή ενότητα. Εισαγωγή 4 Φυσιολογική Συμπεριφορά Όρασης σε ένα Βρέφος 4 Παθολογική Συμπεριφορά Όρασης σε ένα Βρέφος 5 Εκτίμηση του Βρέφους με Οπτική Βλάβη 5 Ιστορικό 5 Εξέταση 6 Θέτοντας τη Διάγνωση 8 Συμπληρωματικές Εξετάσεις 8 Λιγότερο Προφανείς Διαγνωστικές Πιθανότητες 8 Δυστροφίες του Αμφιβληστροειδούς 8 Αλφισμός 10 Αίτια από το Οπτικό Νεύρο 11 Αίτια από τον Εγκέφαλο 12 Καθυστερημένη Οπτική Ωρίμανση 14 Μιμητές της Βρεφικής Εξασθένισης της Όρασης 14 Συμπεράσματα 14 Άποψη του Κλινικού Ιατρού 15 Προτεινόμενη Ύλη 19
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ Με την ολοκλήρωση αυτής της ενότητας, ο αναγνώ- στης θα πρέπει να είναι σε θέση: ¶ Να περιγράφει τα ορόσημα στην ανάπτυξη της όρασης του βρέφους · Να συζητά τα σημεία της ανώμαλης όρασης σε ένα βρέφος ¸ Να περιγράφει τα αίτια της εξασθένισης της όρα- σης στο βρέφος ¹ Να αναπτύσσει έναν αλγόριθμο για την εκτίμηση, τη διάγνωση, και την αντιμετώπιση του οπτικά εξασθενημένου βρέφους. º Να σκιαγραφεί τις συμπληρωματικές επιλογές εξέ- τασης. Financial Disclosures The authors, reviewers, and consultants disclose the following financial relationships: Lisa B. Arbi-sser, MD: (C) Bausch & Lomb; (C, L, S) Optimed-ica. Jane C.Edmond, MD: (L) Alcon Laboratories. W. Barry Lee, MD, FACS: (L) Allergan, Bausch & Lomb, Bio-Tissue; Merck & Co. Eric Paul Purdy, MD: (L) Alcon Laboratories (2014). Sarwat Salim: (L) Alcon Laboratories FocalPoints Ενότητα 4, 2014 The following contributors state that they have no financial interest or other relationship with the manufacturer of any commercial product dis-cussed in their contributions to this module or with the manufacturer of any competing commer-cial product: Alice Bashinsky, MD; Susan H. Day, MD; Syndee J. Givre, MD, PhD; Deeba Husain, MD; Susan R. Keller; Michael A. Kipp, MD; Kath-erine A. Lee, MD, PhD; Ramana S. Moorthy, MD, FACS; Kanwal K. Nischal, MBBS; C. Gail Sum-mers, MD; Kim Torgerson; Elmer Y. Tu, MD. C = Consultant fee, paid advisory boards or fees for attending a meeting (for the past 1 year E = Employed by a commercial entity L = Lecture fees (honoraria), travel fees or reim-bursements when speaking at the invitation of a commercial sponsor (for the past 1 year) O = Equity ownership/stock options (publicly or privately traded firms, excluding mutual funds) P = Patents and/or royalties that might be viewed as creating a potential conflict of interest S = Grant support for the past year (all sources) and all sources used for this project if this form is an update for a specific talk or manu-script with no time limitation Εισαγωγή Το οπτικό σύστημα ξεκινά να αναπτύσσεται νωρίς στο αν- θρώπινο έμβρυο, αλλά η πιο κρίσιμη περίοδος ανάπτυξης του οπτικού συστήματος είναι όψιμα στην κύηση, από την 28η ως τις 40 εβδομάδες. Στις 36 εβδομάδες κύησης, μό- λις εμφανίζεται το αντανακλαστικό της κόρης στο φως, οι συνδέσεις των φωτοϋποδοχέων με τα γαγγλιακά κύτταρα συνεχίζουν να ωριμάζουν, οι έξω γονατώδεις πυρήνες ανα- πτύσσουν τις χαρακτηριστικές 6 στιβάδες τους, και οι λωρί- δες οφθαλμικής επικράτησης (ocular dominance columns) του οπτικού φλοιού έχουν σχηματιστεί κατά το ήμισυ. Η ανάπτυξη του αμφιβληστροειδούς (ιδιαίτερα του κεντρικού βοθρίου) και του οπτικού φλοιού συνεχίζεται και μετά τη γέννηση. Τα οπτικά ερεθίσματα μετά τη γέννηση είναι επί- σης απαραίτητα για την ανάπτυξη της φυσιολογικής όρα- σης, και αυτή η διαδικασία λαμβάνει χώρα κατά τα πρώτα 2 με 3 έτη ζωής. Η πρώιμη αποστέρηση των οπτικών ερε- θισμάτων λόγω δευτεροπαθούς σοβαρής βλεφαρόπτωσης, θολερότητας του κερατοειδούς, καταρράκτη, ή αιμορραγί- ας του υαλοειδούς θα εμποδίσει την φυσιολογική ανάπτυξη της όρασης. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΉ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΟΡΑΣΗΣ ΣΕ ΕΝΑ ΒΡΕ- ΦΟΣ • Στη γέννηση, τα βρέφη (ορίζονται έτσι από τη γέννηση ως το 1 έτος ζωής) μπορούν να δουν και να ανοιγοκλεί- σουν τα μάτια σαν απάντηση στο φως. Μέσα στις επό- μενες εβδομάδες μετά τη γέννηση, μπορούν αυξανόμενα να ξεχωρίζουν γραμμές, πρότυπα, κινήσεις, και τελικά, χρώματα. • Στις 6 εβδομάδες ζωής περίπου, τα βρέφη ξεκινούν να έχουν οπτική επαφή με νόημα και κοινωνικό χαμόγελο, και τα δύο ενδείξεις φυσιολογικής ανάπτυξης της όρασης. Το χαμόγελο σε αυτή την ηλικία μαθαίνεται οπτικά. Η εστιακή απόσταση για τα βρέφη είναι περίπου 12 ίντσες, και ελκύονται ιδιαίτερα από πρόσωπα και οπτικούς στό- χους υψηλής αντίθεσης. Σε αυτή την ηλικία, το βρέφος ενδιαφέρεται λίγο για τα αντικείμενα που βρίσκονται σε απόσταση. Υπολογίζεται από οπτικά προκλητά δυναμι- κά (ΟΠΔ) σάρωσης (sweep) ότι τα νεογνά έχουν οπτική οξύτητα περίπου 20/400. Τα βρέφη σε αυτή την ηλικία μπορούν να εστιάσουν αρκετά καλά σε ένα ακίνητο αντι- κείμενο, αλλά αν το αντικείμενο μετακινηθεί, το βρέφος μπορεί να μην ακολουθήσει καλά το στόχο. Επιπρόσθε- τα, αυτά τα βρέφη συχνά παρουσιάζουν μειωμένη οπτική προσοχή κατά την μονόφθαλμη κάλυψη στην εξέταση. Ο διαλείπων οριζόντιος στραβισμός είναι πολύ συνήθης και θεωρείται φυσιολογικός σε αυτή την ηλικία. • Στους 3 μήνες ζωής, το βρέφος θα πρέπει να μπορεί να εστιάζει και να παρακολουθεί με ακρίβεια ένα παιχνί- δι που κινείται, αρχικά οριζόντια και μετά κάθετα λίγες εβδομάδες αργότερα. Σε αυτή την ηλικία, το βρέφος θα εστιάζει και θα παρακολουθεί με τον έναν οφθαλμό κα- λυμμένο. • Στους 6 μήνες ζωής, τα βρέφη παρουσιάζουν πιο πα- ρατεταμένη προσήλωση της όρασης στους κοντινούς στόχους και προσέχουν σε μεγαλύτερες αποστάσεις. Η στερεοσκοπική όραση ξεκινά να αναπτύσσεται. Σε αυτή
την ηλικία, όλα τα σημεία διαλείποντος στραβισμού θα πρέπει να έχουν υποχωρήσει. • Στο ένα έτος ζωής, τα περισσότερα βρέφη θα προσηλώ- νουν σε αντικείμενα σε απόσταση 20 ποδιών. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΟΡΑΣΗΣ ΣΕ ΕΝΑ ΒΡΕΦΟΣ Η παθολογική όραση σε ένα βρέφος ποικίλει από τη μη όραση στην μειωμένη οπτική προσοχή για την ηλικία του, που εκφράζεται ως αποτυχία/ καθυστέρηση στην επίτευξη των οπτικών οροσήμων που αναφέρθηκαν νωρίτερα. Τα σημεία ανώμαλης όρασης μπορεί να περιλαμβάνουν: • Φτωχή οπτική επαφή με τα άτομα που το φροντίζουν • Φτωχή προσήλωση, και/ή παρακολούθηση, σε πρόσωπο, ή αργότερα, σε παιχνίδια • Καθυστερημένη έναρξη του κοινωνικού χαμόγελου • Νυσταγμός (αν υπάρχει, η έναρξη του εντοπίζεται τυπικά μεταξύ 1 και 4 μηνών) • Υπερβολική φωτοευαισθησία (τύφλωση κατά τη διάρκεια της ημέρας ή ημεραλωπία) • Προσήλωση του βλέμματος στα φώτα (φώτα οροφής, ήλιος, ηλιόλουστο παράθυρο) • Πίεση του οφθαλμού με τον αντίχειρα, δάκτυλο, ή τη γροθιά (οφθαλμοδακτυλικό σημείο) • Κράτημα αντικειμένων πολύ κοντά στα μάτια • Αποτυχία ανάπτυξης προσοχής σε μακρινά αντικείμενα Εκτίμηση του Βρέφους με Οπτική Βλάβη Η εξέταση του βρέφους με οπτική βλάβη μπορεί να φαίνεται αποθαρρυντική, αλλά η εφαρμογή της γνώσης ορισμένων βασικών δογμάτων και η λήψη συγκεκριμένων πληροφο- ριών κλειδιών από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, θα οδηγήσουν το γιατρό στην σωστή διάγνωση με αποτελε- σματικό τρόπο. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Αφού ληφθεί το ιστορικό σχετικά με τη φτωχή όραση, άλ- λες πληροφορίες του ιστορικού συχνά παρέχουν στοιχεία σχετικά με τα αίτια της παθολογικής όρασης, ιδιαίτερα αν δεν υπάρχει άμεσα προφανής αιτιολογία κατά την οφθαλ- μολογική εξέταση. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ. Η μειωμένη όραση σε ένα βρέφος μπορεί να προκαλείται από εγκεφαλικά συμβάματα ή συγγενή δυσμορφία του εγκεφάλου, που τυπικά σχετίζε- ται με άλλες νευρολογικές ανωμαλίες όπως καθυστέρηση στην κατάκτηση των οροσήμων (έλεγχος κεφαλής, στρο- φή από την ύπτια στην πρόσθια θέση, έλεγχος του κορμού, μπουσούλημα ή περπάτημα, ομιλία), μικροκεφαλία, και FocalPoints Ενότητα 4, 2014 Βασικοί Κανόνες Εκτίμησης του Βρέφους με Οπτική Βλάβη ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΝΟΣΟΣ Κατά την εκτίμηση του βρέφους με οπτική βλάβη, ο σημαντικότερος κανόνας που θα πρέπει να θυμάται κανείς είναι ότι τα βρέφη με παθολογική συμπεριφορά όρασης έχουν αμφοτερόπλευρη νόσο που αφορά στους αμφιβληστροειδείς, τα οπτικά νεύρα, τις οπτικές ακτι- νοβολίες, ή τους οπτικούς φλοιούς. Αντίθετα, τα βρέφη με ετερόπλευρη νόσο (συμμετοχή του ενός αμφιβλη- στροειδούς, ενός οπτικού νεύρου, μιας οπτικής οδού, ή ετερόπλευρου οπτικού φλοιού) παρουσιάζουν φυσι- ολογική ή σχεδόν φυσιολογική συμπεριφορά όρασης όταν είναι ανοικτά και τα δύο μάτια. Με άλλα λόγια, τα βρέφη με ετερόπλευρη νόσο δεν θα προσέλθουν τυπικά στον οφθαλμίατρο με φτωχή όραση: αντίθετα, συχνά προσέρχονται με στραβισμό καθώς ο οφθαλμός με τη φτωχή όραση ξεκινά να εκτρέπεται. ΠΡΟΦΑΝΗΣ ΝΟΣΟΣ Πολλά αίτια φτωχής συμπεριφοράς όρασης σε ένα βρέφος είναι προφανή και μπορούν να διαγνωσθούν εύκολα κατά την οφθαλμιατρική εξέταση. Έχοντας στο μυαλό μας ότι η κατάσταση θα πρέπει να είναι αμφοτε- ρόπλευρη, παραδείγματα είναι τα εξής: • Αδρές ανατομικές ανωμαλίες (ανόφθαλμος, μικρό- φθαλμος) • Νόσος του κερατοειδούς (θολερότητες, μικροκε- ρατοειδής, αναπτυξιακές ανωμαλίες του προσθίου ημιμορίου) • Οπτικά σημαντικός καταρράκτης • Αιμορραγία του υαλοειδούς • Νόσος του αμφιβληστροειδούς (κολοβώματα που περιλαμβάνουν το κεντρικό βοθρίο, αποκολλήσεις ή έλξη, ουλές από τα TORCH, χάσματα, υποπλασία του κεντρικού βοθρίου) • Νόσος του οπτικού νεύρου (υποπλασία, ατροφία, κολοβώματα) ΜΗ ΠΡΟΦΑΝΉΣ ΝΌΣΟΣ Ορισμένα αίτια φτωχής συμπεριφοράς όρασης σε ένα βρέφος δεν είναι προφανή και δεν μπορούν να διαγνω- σθούν εύκολα κατά την οφθαλμιατρική εξέταση. Αυτές οι καταστάσεις μπορούν να ομαδοποιηθούν σε 3 κατη- γορίες με βάση την εντόπιση της ανωμαλίας: • Αμφιβληστροειδής • Οπτικό νεύρο • Εγκέφαλος Συγκεκριμένα στοιχεία από το ιστορικό και ευρήματα από την εξέταση θα βοηθήσουν στον εντοπισμό της προσβολής και στην επιλογή της κατάλληλης συμπλη- ρωματικής εξέτασης, αν χρειάζεται.
σπασμούς (ιδιαίτερα βρεφικούς σπασμούς). Αυτά τα νευρο- λογικά σημεία υποδεικνύουν ότι η παθολογική όραση του βρέφους μπορεί να έχει βάση στον εγκέφαλο. ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑ. Τα πρόωρα βρέφη, ιδιαίτερα αυτά που γεννήθηκαν στις μικρότερες ηλικίες κύησης, βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για συμβάματα στην πρόσθια και οπίσθια οπτική οδό, που προκαλούν βλάβη του αμφιβληστροειδούς, του οπτικού νεύρου, και/ή του εγκεφάλου, οδηγώντας σε απώλεια της όρασης. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΥΦΛΩΣΗΣ. Το οικογενειακό ιστορικό τύφλωσης ή πολύ φτωχής όρασης ακόμα και μετά από διαθλαστική διόρθωση, ή το οικογενειακό ιστορικό αλ- φισμού, νυσταγμού, ή δυστροφίας/ εκφύλισης του αμφιβλη- στροειδούς, είναι κριτικής σημασίας στοιχεία του ιστορικού και μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση. Το οικογενειακό ιστορικό αιμομιξίας είναι σημαντικό επειδή αυξάνει την πι- θανότητα αυτοσωμικών υπολειπόμενων διαταραχών όταν το οικογενειακό ιστορικό είναι αρνητικό. ΑΣΥΝΗΘΙΣΤΕΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ. Η προσήλωση του βλέμματος στο φως είναι μια συμπεριφορά που είναι πολύ συνήθης σε παιδιά με αίτια εξασθένισης της όρασης από τον εγκέφαλο. Αυτά τα παιδιά συχνά προσηλώνουν το βλέμμα τους στο έντονο φως, στα παράθυρα με έντονο φως, και πε- ριστασιακά κουνάνε τα χέρια ή τα δάκτυλά τους μπροστά από τα πρόσωπά τους καθώς κοιτάζουν το φως. Το οφθαλμοδακτυλικό σημείο (Εικόνα 1) είναι μια συ- μπεριφορά που μπορεί να εκδηλώσουν παιδιά με φτωχή όραση. Εμφανίζεται συνηθέστερα σε ασθενείς με νόσο του αμφιβληστροειδούς, ιδιαίτερα δυστροφίες του αμφιβλη- στροειδούς. Αυτό το σημείο συνίσταται σε επαναλαμβα- νόμενη και ισχυρή πίεση ή χτύπημα του(ων) βολβού(ών) με την άκρη ή με την άρθρωση του δακτύλου, τυπικά με κλειστό βλέφαρο. Υποτίθεται ότι το τυφλό παιδί δημιουρ- γεί μια οπτική αίσθηση με την παραγωγή φωσφωνίου του αμφιβληστροειδούς. FocalPoints Ενότητα 4, 2014 Η τύφλωση κατά τη διάρκεια της ημέρας, ή ημεραλωπία, είναι η ανικανότητα να δει κάποιος στο έντονο φως. Αυτό συμβαίνει σε συγκεκριμένα νοσήματα του αμφιβληστρο- ειδούς, δηλαδή κωνικές δυστροφίες του αμφιβληστροει- δούς όπως η αχρωματοψία. Οι προσβεβλημένοι ασθενείς είναι ανίκανοι, ή αρνούνται, να ανοίξουν τα βλέφαρά τους σε καταστάσεις έντονου φωτός, όπως σε εξωτερικούς χώ- ρους. Αποκαλείται επίσης φωτο-αποστροφή. Η νυχτερινή τύφλωση, ή νυκταλωπία, συμβαίνει σε δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς που προσβάλλουν κυρίως τα ραβδία, αλλά αυτές οι καταστάσεις τυπικά δεν εμφανίζονται κατά τη βρεφική ηλικία. Οφθαλμοδακτυλικό Σημείο 00 min 30 sec ΕΞΕΤΑΣΗ Μετά τη λήψη του ιστορικού, απαιτείται μια εκτεταμένη οφθαλμολογική εξέταση, για την αναζήτηση προφανών δομικών ανωμαλιών. Αν δεν παρατηρηθούν προφανείς δομικές ανωμαλίες, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε συγκεκριμένα γνωρίσματα της εξέτασης που μπορεί να βοηθήσουν στον προσδιορισμό την εντόπισης του συμβά- ματος και, τελικά στη διάγνωση (Εικόνα 2). Τα γνωρίσματα περιλαμβάνουν την παρουσία ή απουσία νυσταγμού, την ποιότητα της αντιδραστικότητας της κόρης, και την παρου- σία ή απουσία ανωμαλιών στο βυθό. ΠΑΡΟΥΣΙΑ Ή ΑΠΟΥΣΙΑ ΝΥΣΤΑΓΜΟΥ. Το εύρημα σταθε- ρού νυσταγμού σε βρέφη με φτωχή όραση τυπικά υποδει- κνύει ότι η νόσος βρίσκεται είτε στα οπτικά νεύρα ή και στους δύο αμφιβληστροειδείς. Συνήθως δεν είναι παρών κατά τη γέννηση, αλλά αναπτύσσεται μεταξύ 1 και 4 μηνών ζωής. Βέβαια, οι γονείς μπορεί να ανακαλέσουν την έναρ- ξη της παρουσίας του από τη γέννηση. Ο νυσταγμός, γε- νικά, δεν αναπτύσσεται σε ασθενείς με νόσο με βάση στον εγκέφαλο που περιορίζει την όραση. Υπάρχουν ορισμένες αξιοσημείωτες εξαιρέσεις στους παραπάνω κανόνες. Μπο- ρεί να μην αναπτυχθεί νυσταγμός αν η νόσος του αμφιβλη- στροειδούς ή του οπτικού νεύρου είναι λιγότερο σοβαρή, και τα παιδιά έχουν καλύτερη όραση. Επίσης, ο νυσταγμός περιστασιακά σχετίζεται με νόσο της οπίσθιας οπτικής οδού (πχ. περικοιλιακή λευκομαλακία). Κατά συνέπεια, ο νυσταγμός τυπικά υποδεικνύει αμφοτερόπλευρη νόσο του αμφιβληστροειδούς ή του οπτικού νεύρου. Ο συγγενής κινητικός νυσταγμός (ΣΚΝ, γνωστός και ως σύνδρομο βρεφικού νυσταγμού) παρατηρείται επίσης αμέ- σως μετά τη γέννηση. Αντίθετα με τους ασθενείς με νυ- σταγμό δευτεροπαθή στη νόσο του αμφιβληστροειδούς ή του οπτικού νεύρου, οι ασθενείς με ΣΚΝ παρουσιάζουν καλή οπτική προσοχή και φυσιολογική αντιδραστικότητα της κόρης. Εικόνα 1 Κλασσικό οφθαλμοδακτυλικό σημείο σε ένα παι- δί με συγγενή αμαύρωση Leber.
FocalPoints Ενότητα 4, 2014 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΚΟΡΗΣ. Η ιδιαίτερη προσοχή στην ποιότητα της αντιδραστικότητας της κόρης στο φως είναι κριτικής σημασίας για τη διαγνω- στική προσέγγιση του βρέφους με οπτική βλάβη. Η αμφο- τερόπλευρη μειωμένη αντιδραστικότητα της κόρης στο φως υποδηλώνει νόσο του αμφιβληστροειδούς ή του οπτι- κού νεύρου ως το αίτιο της φτωχής όρασης. Φυσιολογική αντιδραστικότητα της κόρης ανευρίσκεται στους περισσό- τερους ασθενείς με νοσήματα με βάση στον εγκέφαλο που προκαλούν μειωμένη όραση. Μια παράδοξη κόρη μπορεί να εμφανιστεί σε ορισμένες δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς και δεν εμφανίζεται σε αίτια απώλειας της όρασης από το οπτικό νεύρο ή που έχουν βάση τον εγκέφαλο. Μια παράδοξη κόρη ορίζεται ως ο κορικός περιορισμός όταν τα φώτα χαμηλώνουν, αντί για την φυσιολογική μυδρίαση της κόρης. Παράδοξη Κόρη 00min 20 sec ΟΦΘΑΛΜΟΣΚΟΠΗΣΗ. Θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προ- σοχή στην εξέταση του οπτικού νεύρου και του αμφιβλη- στροειδούς κατά τη διαγνωστική προσέγγιση του βρέφους με οπτική βλάβη. Οι ανωμαλίες του οπτικού νεύρου όπως η σημαντική ατροφία ή υποπλασία αναγνωρίζονται εύκολα. Βέβαια, λι- γότερο σοβαρή ατροφία, υποπλασία του οπτικού νεύρου, ή τμηματική υποπλασία του οπτικού νεύρου μπορεί να χα- θούν αν η εξέταση περιοριστεί από τη φτωχή συνεργασία του βρέφους. Οι δυστροφίες ή εκφυλίσεις του αμφιβληστροειδούς εί- ναι τυπικά προφανείς με τη οφθαλμοσκόπηση στους ενήλι- κες, αλλά αυτό αποτελεί την εξαίρεση στο προσβεβλημένο βρέφος. Οι περισσότερες διαταραχές του αμφιβληστροει- δούς που περιορίζουν την όραση, όπως οι δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς, δεν παρουσιάζουν προφανείς ανωμα- λίες του αμφιβληστροειδούς κατά την εξέταση του βυθού σε πολύ μικρούς ασθενείς. Οι αλλαγές στη μελάγχρωση, η αγγειακή εξασθένιση, και η ωχρότητα του οπτικού νεύρου γίνονται προφανείς αργότερα στη ζωή. Τα βρέφη με αλφι- σμό έχουν αμβλύ ή απόν αντανακλαστικό του φωτός του κεντρικού βοθρίου, που είναι πολύ δύσκολο να ανιχνευθεί στο βρέφος. Γι’ αυτό, το εύρημα ενός «φυσιολογικού» αμ- φιβληστροειδούς κατά την οφθαλμοσκόπηση σε ένα βρέ- φος δεν αποκλείει ένα αμφιβληστροειδικό αίτιο μειωμένης όρασης. Εικόνα 2 Εκτίμηση του βρέφους με οπτική βλάβη. Φτωχή όραση Προφανής οπτική ανωμαλία CVI Εγκεφαλική οπτική βλάβη DVM Καθυστερημένη οπτική ωρίμανση COMA Συγγενής οφθαλμοκινητική απραξία Μη προφανής οπτική ανωμαλία Νυσταγμός απών Νυσταγμός παρών Αντιδραστικότητα της κόρης ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Αντιδραστικότητα της κόρης ΑΝΩΜΑΛΗ Αντιδραστικότητα της κόρης ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Υγιές βρέφος Εγκεφαλική νόσος από το ιστορικό ή την εξέταση/Απεικόνιση του εγκεφάλου Νόσος του οπτικού νεύρου ή του αμφιβληστροειδούς (σοβαρή) Νόσος του οπτικού νεύρου ή του αμφιβληστροειδούς (λιγότερο σοβαρή), εγκεφαλική νόσος (σπάνια, μια εξαίρεση στον κανόνα) DVMb COMAc CVIa
Θέτοντας τη Διάγνωση Αφού εκτελεστούν η λήψη του οφθαλμολογικού ιστορι- κού και η εξέταση, η αιτιολογία της απώλειας όρασης του παιδιού μπορεί να είναι προφανής (πχ, αμφοτερόπλευρος συγγενής καταρράκτης, αμφοτερόπλευρη μικροφθαλμία, αμφοτερόπλευρη υποπλασία του οπτικού νεύρου, χοριοαμ- φιβληστροειδικό κολόβωμα που περιλαμβάνει το κεντρικό βοθρίο). Αν η διάγνωση δεν είναι προφανής, χρησιμοποιήστε τις παραπάνω κατευθυντήριες οδηγίες και να θέσετε το σύμ- βαμα σε κάποια από τις 3 εντοπίσεις: αμφιβληστροειδής, οπτικό νεύρο, ή εγκέφαλος. Μετά, μπορεί να εκτελεστεί η κατάλληλη συμπληρωματική εξέταση. ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΗΛΕΚΤΡΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΗΑΓ). Σε υποψία δυστροφίας του αμφιβληστροειδούς θα πρέπει να παραγγέλεται ένα ΗΑΓ πλήρων πεδίων. Το ηλεκτροεγκε- φαλογράφημα μετρά τις ηλεκτρικές ανταποκρίσεις διαφό- ρων τύπων κυττάρων του αμφιβληστροειδούς, συμπερι- λαμβανομένων των φωτοϋποδοχέων (ραβδία και κωνία) και των εσωτερικών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς (δί- πολα και βραχύινα κύτταρα). Το ΗΑΓ θα είναι παθολογικό στις δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς που προκαλούν φτωχή όραση σε ένα βρέφος, αλλά φυσιολογικό στα αίτια φτωχής όρασης από το οπτικό νεύρο ή τον εγκέφαλο. Ενώ η φωτοπική απόκριση σε μια λάμψη μπορεί να εκτελεστεί σε ένα ξύπνιο βρέφος, ένα πλήρες ΗΑΓ μπορεί να απαιτή- σει καταστολή ή γενική αναισθησία. ΟΠΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ (ΟΠΔ). Τα ΟΠΔ είναι μια εξέταση της ακεραιότητας ολόκληρης της οπτικής οδού: αμφιβληστροειδής, οπτικό νεύρο, και οπτικές οδοί μέχρι τους ινιακούς λοβούς. Μια ανωμαλία σε οποιοδήποτε επί- πεδο της οπτικής οδού μπορεί να οδηγήσει σε παθολογικά ΟΠΔ. Γι’ αυτό, τα ΟΠΔ δεν βοηθούν ιδιαίτερα στη διαγνω- στική διερεύνηση του βρέφος με φτωχή όραση, καθώς δεν μας δίνουν στοιχεία για την εντόπιση της βλάβης. Επίσης, περιστασιακά είναι ψευδώς φυσιολογικά, ιδιαίτερα σε αίτια απώλειας της όρασης από τον εγκέφαλο. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI). Αν υπάρχει υποψία ότι το αίτιο της φτωχής όρασης είναι ανωμαλίες του οπτικού νεύρου, θα πρέπει να ληφθεί μια MRI του εγκεφάλου και των κόγχων, με και χωρίς σκιαγραφικό, για τη διερεύνη- ση για όγκους που πιέζουν τα οπτικά νεύρα ή το χίασμα, όγκους εγκεφάλου, υδροκέφαλο, και σημεία εγκεφαλικής βλάβης ή δυστροφίας. Σε υποψία αιτίων φτωχής όρασης που βρίσκονται στον εγκέφαλο, θα πρέπει να εκτελείται μια MRI εγκεφάλου για τη διερεύνηση ανωμαλιών του εγκε- φάλου. FocalPoints Ενότητα 4, 2014 Λιγότερο Προφανείς Διαγνωστικές Πιθανότητες ΔΥΣΤΡΟΦΙΕΣ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Η συνηθέστερη νόσος του αμφιβληστροειδούς που οδηγεί σε σοβαρή συγγενή οπτική βλάβη είναι η συγγενής αμαύ- ρωση του Leber (LCA). Άλλα λιγότερο συχνά αίτια είναι η αχρωματοψία και η μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΜΑΥΡΩΣΗ ΤΟΥ LEBER. Αυτή η δυστροφία του αμφιβληστροειδούς παρουσιάζεται τυπικά με συγγενή έναρξη σοβαρής οπτικής βλάβης (συχνά μη προφανής όρα- ση), νυσταγμό, πιθανή ημεραλωπία/ φωτοφοβία, και αργό- τερα, το οφθαλμοδακτυλικό σημείο. Η εξέταση αποκαλύ- πτει σταθερά νυσταγμό ή οφθαλμικές κινήσεις περιπλάνη- σης, νωθρές κόρες, και, αρχικά, φαινομενικά φυσιολογική εξέταση του αμφιβληστροειδούς (Εικόνα 3). Περιστασιακά, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν ήπια αγγειακή εξασθέ- νιση και κοκκώδη υφή του μελάγχρουν επιθηλίου του αμ- φιβληστροειδούς κατά την κλινική εμφάνιση. Η αμφιβλη- στροειδοπάθεια του μελάγχρουν επιθηλίου και η ωχρότητα του οπτικού νεύρου τυπικά αναπτύσσονται με το πέρασμα του χρόνου (Εικόνα 4). Οι ασθενείς είναι συχνά πολύ υπερ- μετρωπικοί αλλά η διαθλαστική διόρθωση δεν αποκαθιστά την οπτική οξύτητα. Ένα ΗΑΓ συχνότερα αποκαλύπτει χα- ρακτηριστικό σβήσιμο ή μη ανίχνευση των κυματομορφών. Η LCA αποτελεί συνηθέστερα μια αυτοσωμική υπολει- πόμενη κατάσταση, αλλά έχει αναφερθεί και αυτοσωμική επικρατής κληρονομικότητα. Ενώ η διάγνωση της LCA γί- νεται συνήθως κλινικά, πολλές μεταλλάξεις είναι γνωστό Εικόνα 3 Συγγενής αμαύρωση του Leber σε ένα βρέφος. Παρατηρήστε το σχεδόν φυσιολογικό φαινομενικά βυθό, πιθανώς με πιθανή αγγειακή εξασθένηση.
ότι σχετίζονται με την LCA, και είναι διαθέσιμος γονιδια- κός έλεγχος για πάνω από 10 γονίδια. Η γενετική εξέταση είναι ζωτικής σημασίας, καθώς απαιτείται η γνώση των με- ταλλάξεων που είναι γνωστό ότι προκαλούν συγκεκριμένη διαταραχή για να τεθεί υπ’ όψιν η γονιδιακή θεραπεία. Η υπαμφιβληστροειδική γονιδιακή θεραπεία στη RPE65 μορ- φή της LCA με τη χρήση ανασυνδυασμένου αδενοϊού που φέρει το γονίδιο RPE65 έχει φανεί ότι βελτιώνει την οπτική λειτουργία και αυξάνει τις ευαισθησίες των κωνίων και των ραβδίων. Επιπρόσθετα, οι γονείς θα πρέπει να συμβουλεύ- ονται σχετικά με τον κίνδυνο σύλληψης και επόμενου προ- σβεβλημένου παιδιού. Ο οφθαλμίατρος θα πρέπει να ξεκινά αυτό το διάλογο με την οικογένεια. Επειδή σήμερα πολλές αμφιβληστροειδικές δυστροφίες θεωρούνται βλάβες του ακτινωτού σώματος, οι προσβεβλημένοι ασθενείς θα πρέ- πει να εκτιμώνται για πιθανές συστηματικές εκδηλώσεις δυσλειτουργίας των κροσσών: απώλεια ακοής και νεφρική, ηπατική, και πνευμονική νόσος. Μπορεί επίσης να έχει θέση η παραπομπή σε γενετιστή ή γενετικό σύμβουλο. ΑΧΡΩΜΑΤΟΨΙΑ. Αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται από σοβαρά μειωμένη όραση, ημεραλωπία/ φωτοφοβία, και νυσταγμό. Η εξέταση αποκαλύπτει νυσταγμό, ελαφρώς μειωμένη αντιδραστικότητα της κόρης, και φυσιολογική εμφάνιση του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου. Όλοι οι ασθενείς με αχρωματοψία έχουν επηρεασμένη δυ- νατότητα διάκρισης των χρωμάτων. Η αχρωματοψία ταξι- νομείται σε 2 μορφές: την κόκκινη μονοχρωματοψία και την μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων. Οι ασθενείς με μονοχρωματοψία των ραβδίων (επίσης γνωστή και ως πλήρης αχρωματοψία) έχουν πλήρη έλλειψη της λειτουργίας των κόκκινων, πράσινων, και μπλε κωνίων, και η όρασή τους είναι τυπικά 20/200 ή χειρότερη. Η ΗΑΓ εξέταση τυπικά αποκαλύπτει απούσες ή μειω- μένες φωτοπικές απαντήσεις, με φυσιολογικές ή ελάχιστα παθολογικές σκοτοπικές απαντήσεις. Η κληρονομικότητα είναι αυτοσωμική υπολειπόμενη. Η διάγνωση της αχρωμα- τοψίας συνήθως τίθεται κλινικά. Υπάρχουν διαθέσιμες αρ- κετές γνωστές γενετικές μεταλλάξεις και εξετάσεις για τις περισσότερες από αυτές. Η μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων προκαλεί πολλά από τα ίδια συμπτώματα και σημεία όπως η μονοχρωματο- ψία των ραβδίων, ιδιαίτερα κατά τη γέννηση, και οι 2 κα- ταστάσεις εύκολα συγχέονται κλινικά. Βέβαια, επειδή οι ασθενείς με μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων έχουν μερι- κή λειτουργία των κωνίων, έχουν καλύτερο οπτικό δυναμι- κό (περίπου 20/80) από τους ασθενείς με μονοχρωματοψία των ραβδίων. Επίσης, οι 2 καταστάσεις μπορούν να δια- φοροδιαγνωσθούν με την ΗΑΓ εξέταση με τη χρήση μπλε αναλαμπών φωτός για τη εκμαίευση των ΗΑΓ απαντήσεων των κωνίων. Τέλος, η μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων είναι φυλοσύνδετη· συνεπώς, ένα οικογενειακό ιστορικό θα μπορούσε επίσης να βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωσή της από την αχρωματοψία, που είναι αυτοσωμική υπολειπόμε- FocalPoints Ενότητα 4, 2014 α β γ Εικόνα 4 Συγγενής αμαύρωση του Leber σε μεγαλύτερα παιδιά. α Παρατηρήστε την οπτική ατροφία, την ατροφία της ωχράς, τα εξασθενημένα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, τις εκτεταμένες «κατά τόπους» ανωμαλίες του μελάγχρουν επιθηλίου του αμφι- βληστροειδούς, τα αποκαλούμενα «σημεία λεοπάρδαλης». Β. Πα- ρατηρήστε την οπτική ατροφία, την εξασθενημένη αγγείωση, και τις εκτεταμένες εκφυλιστικές αλλαγές του κεγχρωσμένου επιθη- λίου με ανώμαλη και δισκοειδή υπερπλασία του κεγχρωσμένου επιθηλίου στην ωχρά κηλίδα και την περιφέρεια. C. Παρατηρήστε την οπτική ατροφία και τις μεγάλες περιοχές ατροφίας του κεγ- χρωσμένου επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς. (Τα τμήματα b και c με άδεια από τον Richard A. Lewis, MD)
νη. Οι δυστροφίες των κωνίων συχνά δεν εμφανίζονται κατά τη γέννηση, επειδή η λειτουργία των κωνίων είναι συνή- θως φυσιολογική κατά τη γέννηση, και τυπικά μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Το ιστορικό βοηθά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ αχρωματοψίας (μη εξελισσόμενη φτωχή όραση) και τις δυστροφίες των κωνίων (προοδευτική απώ- λεια της όρασης). ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΜΗ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΝΥΚΤΑΛΩΠΙΑ (CSNB). Αυτή η σταθερή δυστροφία των ραβδίων είναι κληρονο- μούμενη με φυλοσύνδετο, αυτοσωμικό υπολειπόμενο, ή, σπάνια, αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Η CSBN μπορεί να διαιρεθεί σε πλήρεις και ατελείς μορφές. Τα προσβεβλημέ- να άτομα μπορεί να παρουσιάζουν μειωμένη όραση κατά τη βρεφική ηλικία, νυσταγμό, φυσιολογικές αντιδρώσες κόρες, και φυσιολογικό αμφιβληστροειδή και οπτικό νεύ- ρο. Το αντανακλαστικό της κόρης στο φως είναι φυσιολο- γικό, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί μια παράδοξη κορική απάντηση (μύση όταν μειώνεται η ένταση του φωτός στο δωμάτιο). Η όραση ποικίλει από σχεδόν φυσιολογική μέχρι 20/200. Οι ασθενείς με καλύτερη όραση δεν παρουσιάζουν νυσταγμό. Η νυχτερινή τύφλωση (νυκταλωπία) θα γίνει πιο προφανής καθώς το παιδί ωριμάζει. Οι ασθενείς είναι συχνά μύωπες, ποικίλλοντας από ήπια μυωπία (-0,50D) σε υψηλή μυωπία (-10,00D). Το ΗΑΓ συνηθέστερα αποκαλύ- πτει μειωμένα ή απόντα σκοτοπικά εύρη των κυμάτων b σε απάντηση στις φωτεινές λάμψεις μετά την προσαρμογή στο σκοτάδι, με ένα ουσιαστικά φυσιολογικό κύμα a. Η μέγιστη απάντηση είναι ηλεκτροαρνητική (το εύρος του φυσιολογι- κού κύματος a είναι μεγαλύτερο από αυτό του κύματος b). Έχουν απομονωθεί γενετικές μεταλλάξεις για όλους τους τύπους CSNB, και είναι διαθέσιμη γενετική εξέταση. ΑΛΦΙΣΜΟΣ Ο οφθαλμοδερματικός αλφισμός (ΟΔΑ) τύπου 1 επηρε- άζει την όραση περισσότερο από όλους τους άλλους τύ- πους ΟΔΑ και είναι ο πιθανότερος τύπος να εμφανιστεί με φτωχή όραση κατά τη βρεφική ηλικία. Ο ΟΔΑ1Α δεν είναι δύσκολο να διαγνωσθεί, καθώς οι ασθενείς παρουσιάζουν απουσία της χρωστικής μελανίνης από το δέρμα, τα μαλλιά, και τα μάτια, που οδηγεί σε λευκά μαλλιά και δέρμα κατά τη γέννηση, φτωχή όραση, νυσταγμό, πλήρη διαφάνεια της ίριδας, σχεδόν φυσιολογική αντιδραστικότητα της κόρης, έναν ξανθό βυθό με υποπλασία του κεντρικού βοθρίου, και απουσία του αντανακλαστικού του φωτός από το κεντρι- κό βοθρίο. Όταν δεν αναπτύσσεται καθόλου μελανίνη με το πέρασμα του χρόνου (ΟΔΑ1Α), η οπτική οξύτητα κυ- μαίνεται από 20/100 μέχρι 20/400. Ορισμένοι ασθενείς με ΟΔΑ1Β θα αναπτύξουν ποικίλη ποσότητα μελανίνης και θα έχουν καλύτερη οπτική οξύτητα. Οι ασθενείς με ΟΔΑ τύπων 2,3,ή 4 έχουν περισσότερη χρωστική, και έτσι το δέρμα και τα μαλλιά τους μπορεί να φαίνονται φυσιολογικά, ιδιαίτερα κατά τη βρεφική ηλι- 10 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 κία. Αυτοί οι ασθενείς έχουν ήπια προς μέτρια μείωση της όρασης, νυσταγμό, ποικίλη διαφάνεια της ίριδας, και υπο- πλασία του κεντρικού βοθρίου∙ όλα αυτά τα γνωρίσματα είναι λιγότερο σοβαρά σε σχέση με αυτά στους ασθενείς με ΟΔΑ1Α. Αυτό δημιουργεί δυσκολία στη σωστή διάγνωση αυτών των μορφών αλφισμού στο βρέφος. Μια άλλη συγ- χυτική μεταβλητή είναι η εμφάνιση των οπτικών νεύρων σε ασθενείς με αλφισμό. Τα οπτικά νεύρα έχουν συχνά ένα γκρί χρώμα στην έμμεση οφθαλμοσκόπηση, αλλά είναι ροζ στην άμεση οφθαλμοσκόπηση. Τα όρια μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθούν από τον περιβάλλοντα αμφιβλη- στροειδή, και η περιθηλαία άλως μπορεί να είναι παρούσα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στη λανθασμένη διάγνωση της πρωτοπαθούς ατροφίας/υποπλασίας του οπτικού νεύρου. Στοιχεία που οδηγούν στη διάγνωση του αλφισμού είναι το οικογενειακό ιστορικό αλφισμού ή νυσταγμού, οι φυσιολο- γικά αντιδρώσες κόρες, η γνώση ότι στον αλφισμό τα οπτι- κά νεύρα φαίνονται «γκρι» στην έμμεση οφθαλμοσκόπηση, η παρουσία υποπλασίας ή ασάφειας του κεντρικού βοθρίου, και, τέλος, η αναζήτηση και ανίχνευση ελλειμμάτων στη δι- αφανοσκόπηση της ίριδας με τη σχισμοειδή λυχνία. Όλοι οι τύποι ΟΔΑ είναι αυτοσωμικοί υπολειπόμενοι. Σπάνια, συνδρομικοί τύποι αλφισμού συμβαίνουν σε συ- σχέτιση με αιμορραγική διάθεση (σύνδρομο Hermansky- Pudlak) ή συχνές λοιμώξεις (σύνδρομο Chediak- Higashi). Ο οφθαλμικός αλφισμός είναι μια φυλοσύνδετη υπο- λειπόμενη διαταραχή της μελανογένεσης που προκαλεί τα οφθαλμικά γνωρίσματα του αλφισμού και ελάχιστες προς καθόλου δερματικές αλλαγές στα προσβεβλημένα άρρενα άτομα. Η οπτική οξύτητα είναι επίσης μειωμένη και ποικί- Εικόνα 5 Πολύ έντονα υποπλαστικό οπτικό νεύρο με το σημείο διπλού δακτυλίου (Με άδεια από David A. Plager, MD)
FocalPoints Ενότητα 4, 2014 11 λει από 20/60 σε 20/100. Οι περισσότερες μητέρες αναγκα- στικοί φορείς έχουν ήπια ελλείμματα στη διαφανοσκόπηση της ίριδας και αλλαγές στη χρωστική του αμφιβληστροει- δούς σε κηλίδες και γραμμώσεις στο μελαάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς (μωσαϊκό χρωστικής). ΑΙΤΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΟΠΤΙΚΟ ΝΕΥΡΟ Η υποπλασία του οπτικού νεύρου (ΥΟΝ) είναι η συχνότερη ανωμαλία του οπτικού νεύρου που παρατηρείται από τους οφθαλμιάτρους. Η κατάσταση αναφέρεται σε ένα συγγε- νές μικρό οπτικό νεύρο αμφοτερόπλευρα ή ετερόπλευρα. Στη σοβαρή αμφοτερόπλευρη ΥΟΝ, το βρέφος φαίνεται να έχει σοβαρά μειωμένη οπτική προσοχή. Οι ασθενείς με ήπια προς μέτρια αμφοτερόπλευρη ΥΟΝ συχνά έχουν καλύτερη όραση, νυσταγμό, μειωμένη αντιδραστικότητα της κόρης, και μικρότερα από τα φυσιολογικά οπτικά νεύρα που μπο- ρεί να εμφανίζονται λανθασμένα ως «υγιή» κατά την εξέτα- ση του μη συνεργάσιμου βρέφους. Το κλασσικό εύρημα της ΥΟΝ είναι το «σημείο του διπλού δακτυλίου», ένας καφε- γκρι κεχρωσμένος ή υπόχρωμος δακτύλιος ιστού που αντι- προσωπεύει το φυσιολογικού μεγέθους κανάλι του σκλη- ρού που περιβάλλει το υποπλαστικό οπτικό νεύρο (Εικόνα 5). Αν ο δακτύλιος είναι υπόχρωμος, μπορεί λανθασμένα να εμφανίζεται ως το νευρικό όριο του οπτικού νεύρου, και το υποπλαστικό νεύρο μπορεί να φαίνεται σαν την κοίλανση του οπτικού νεύρου (Εικόνα 6). Ενώ το σημείο του διπλού δακτυλίου είναι παρόν στις περισσότερες περιπτώσεις σο- βαρής ΥΟΝ, μπορεί να μην είναι παρόν περιμετρικά στην λιγότερο σοβαρή ΥΟΝ. Η οπτική οξύτητα στην ΥΟΝ ποικίλει από σχεδόν φυσι- ολογική μέχρι τη μη αντίληψη του φωτός. Η ΥΟΝ μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να εμφανίζεται σε συνδυασμό με άλ- λες νευρολογικές και ενδοκρινολογικές ανωμαλίες. Η διά- γνωση της «διαφραγματο-οπτικής δυσπλασίας» (σύνδρομο de Morsier), έχει χρησιμοποιηθεί όταν η ετερόπλευρη ή αμ- φοτερόπλευρη υποπλασία του οπτικού νεύρου συνυπάρχει με την αγενεσία του διαφανούς διαφράγματος και/ή του μεσολοβίου, και συχνά σχετίζεται με ανωμαλίες του άξονα της υπόφυσης (Εικόνα 7). Τα ενδοκρινολογικά ελλείμματα ποικίλουν από την μεμονωμένη ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης μέχρι την πανυποφυσιακή ανεπάρκεια. Η υποπλα- σία της υπόφυσης ή η εκτοπία του φωτεινού σημείου μπορεί να παρατηρηθεί στη νευροαπεικόνιση και, αν είναι παρού- σες, συσχετίζονται ισχυρά με την υποφυσιακή ανεπάρκεια. Αντιστρόφως, η υποφυσιακή ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί παρά τη φυσιολογική ανατομία της υπόφυσης στη νευρο- απεικόνιση. Η πλειοψηφία της ΥΟΝ είναι σποραδική. Η ΥΟΝ θεω- ρήθηκε ότι είναι πιο συχνή στα παιδιά από νεότερες μητέ- ρες, αν και αυτό έχει αμφισβητηθεί. Σε ορισμένες μελέτες, υπάρχει μια επικράτηση των πρωτότοκων μητέρων και του καπνίσματος της μητέρας κατά την κύηση. Η ΥΟΝ μπορεί σπάνια να οφείλεται σε γενετικές μεταλλάξεις. Τα παιδιά με ΥΟΝ, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, θα πρέπει να υποβάλλονται σε MRI εγκεφάλου με ιδιαίτερη προσοχή στην υπόφυση. Επίσης, συνιστάται η παραπομπή των ασθενών με ΥΟΝ σε έναν ενδοκρινολόγο για εκτίμη- ση πιθανής υποφυσιακής ανεπάρκειας. Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης είναι η συχνότερη ορμονική ανωμαλία, αν και ο αρχικός ρυθμός αύξησης μπορεί να είναι φυσιολο- γικός. Αιφνίδιος θάνατος έχει αναφερθεί σε παιδιά με ΥΟΝ, πιθανώς δευτεροπαθώς στην ανεπάρκεια κορτικοτροπίνης. Τα παιδιά με ΥΟΝ μπορεί επίσης να έχουν αυξημένη επί- πτωση θερμορρυθμιστικών διαταραχών και άποιου διαβή- τη. Η τμηματική υποπλασία του οπτικού νεύρου είναι μια πιο αμβλεία μορφή ΥΟΝ και έχει επίσης περιγραφεί ως «δίσκος με ανώτερο έλλειμμα («topless δίσκος»), καθώς εμφανίζεται συχνότερα στο άνω μέρος. Η όραση είναι φυ- σιολογική προς μέτρια μειωμένη, και μπορεί να υπάρχει ή όχι νυσταγμός. Τα κατώτερα υψομετρικά ελλείμματα των οπτικών πεδίων αντιστοιχούν στο υποπλαστικό ανώτερο τμήμα του δίσκου. Ένας παράγοντας κινδύνου είναι ο σακ- χαρώδης διαβήτης τύπου 1 της μητέρας. Μια άλλη αναπτυξιακή ανωμαλία του οπτικού νεύρου εί- ναι η αύξηση στην κοίλανση του οπτικού δίσκου που έχει πα- ρατηρηθεί σε παιδιά με περικοιλιακή λευκομαλακία (ΠΚΛ). Οι διαταραχές στην ανάπτυξη της οπίσθιας περικοιλιακής λευκής ουσίας κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ανάπτυ- ξης μεταξύ της 29ης και 34ης εβδομάδας κύησης μπορούν να δημιουργήσουν διευρυσμένη κοίλανση του οπτικού δίσκου με λέπτυνση του νευροαμφιβληστροειδικού ορίου σε ένα Εικόνα 6 Υποπλαστικά οπτικά νεύρα που θα μπορούσαν να διαλαθούν για φυσιολογικά νεύρα. Το υποπλαστικό νεύρο θα μπορούσε να παρερμηνευθεί ως η κοίλανση, και ο περιθηλαίος υποχρωματισμός ως το όριο του νεύρου. Παρατηρήστε επίσης το ανώμαλο πρότυπο αγγείωσης. (Με άδεια από David A.Plager, MD)
α β 12 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 φυσιολογικού μεγέθους οπτικό νεύρο. Τα νεύρα μπορεί να εμφανίζονται γλαυκωματικά, αλλά οι ενδοφθάλμιες πιέσεις είναι φυσιολογικές. Η δια-συναπτική εκφύλιση των νευρώ- νων των οπτικών οδών πιθανά ευθύνεται για την κοίλανση. Η όραση είναι μέτρια προς σοβαρά μειωμένη, και μπορεί να υπάρχει ή όχι νυσταγμός (Εικόνα 8). ΑΙΤΙΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ Μεγάλη συζήτηση γίνεται σχετικά με την κατάλληλη ορο- λογία για την απώλεια της όρασης που προκαλείται από κε- ντρικές νευρολογικές ανωμαλίες. Η νευρολογική απώλεια της όρασης αποκαλείται φλοιώδης οπτική βλάβη, εγκεφα- λική οπτική βλάβη, ή οπτική βλάβη πίσω από τα γονατώδη γ Εικόνα 7 Αμφοτερόπλευρη υποπλασία του οπτικού νεύρου. α Στεφανιαία τομή στην Τ2 ακολουθία της μαγνητικής τομογρα- φίας (MRI) ενός ασθενούς με αμφοτερόπλευρη υποπλασία του οπτικού νεύρου. Τα οπτικά νεύρα είναι οι μικροσκοπικές γκρι περιοχές μέσα στα ανοιχτότερα, γεμάτα με εγκεφαλονωτιαίο υγρό έλυτρα του οπτικού νεύρου. β. Αξονική τομή στην Τ2 ακολουθία της MRI του ίδιου ασθενούς με απουσία του διαφα- νούς διαφράγματος. (Το διαφανές διάφραγμα είναι ένα λεπτό διάφραγμα που εντοπίζεται στη μέση γραμμή του εγκεφάλου, μεταξύ των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων, φυσιολογικά στη θέση του βέλους). C Οβελιαία τομή στην Τ2 ακολουθία της MRI που δείχνει την παρουσία έκτοπου φωτεινού σημείου της υπό- φυσης (κύκλος), και την απουσία του φωτεινού σημείου της οπίσθιας υπόφυσης (θα έπρεπε να εντοπίζεται στην κεφαλή του βέλους). α β Εικόνα 8 Αριστερό και δεξί οπτικό νεύρο με διευρυσμένη κοίλανση δευτεροπαθής περικοιλιακής λευκομαλακίας (α,β). Οι ενδοφθάλμιες πιέσεις ήταν φυσιολογικές και η κοίλανση παρέμενε σταθερή.
FocalPoints Ενότητα 4, 2014 13 σώματα Η φλοιώδης οπτική βλάβη (CVI) είναι ένας συχνά χρησιμοποιούμενος όρος, αλλά η εγκεφαλική οπτική βλάβη (επίσης CVI) είναι πιθανότατα ένας πιο κατάλληλος όρος καθώς η νευρολογική βλάβη στα μικρά παιδιά, είτε φλοι- ώδης είτε υποφλοιώδης, τελικά επηρεάζει τον εγκεφαλικό φλοιό. ΥΠΟΞΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ. Επειδή τα πρόωρα βρέ- φη έχουν ανώριμη εγκεφαλική κυκλοφορία, βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για υποξική ισχαιμική βλάβη. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε περικοιλιακή λευκομαλακία (ΠΚΛ, Εικό- νες 9 και 10). Η ΠΚΛ συχνά περιλαμβάνει την κινητική οδό, προκαλώντας εγκεφαλική παράλυση, και μπορεί να περιλαμβάνει τις γειτονικές οπτικές ακτινοβολίες, προκα- λώντας CVI αν είναι αμφοτερόπλευρη και ελλείμματα στα οπτικά πεδία αν είναι ετερόπλευρη. Οι ασθενείς τυπικά δεν έχουν νυσταγμό αλλά έχουν φυσιολογικά αντιδρώσες κό- ρες, φυσιολογικό οπτικό νεύρο, και φυσιολογική εξέταση του αμφιβληστροειδούς. Βέβαια, οπτική ατροφία ή κοίλαν- ση του οπτικού νεύρου όπως περιγράφονται παραπάνω μπορεί επίσης να συμβούν δευτεροπαθώς και να μειώσουν την όραση. Ο υδροκέφαλος μπορεί επίσης να προκαλέσει οπτική ατροφία. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ. Οι εγκεφαλικές ανωμαλίες μπορεί να συμβούν συγγενώς ή να αποκτηθούν περιγεν- νητικά. Οι συγγενείς δυσμορφίες μπορεί να οφείλονται σε μεταβολικές ανωμαλίες, έκθεση σε τοξίνες και διαταραχές ανώμαλου νευρικού πολλαπλασιασμού, μετανάστευσης ή διαφοροποίησης, πολλά από τα οποία έχουν γενετικά αί- τια. Αυτές οι ανωμαλίες εκδηλώνονται ως μικροκεφαλία, υδροκέφαλος, ημιμεγαλεγκεφαλία, ολοπροσεγκεφαλία, πολυμικρογυρία, λισσεγκεφαλία, σχιζεγκεφαλία, και υπο- πλασία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας. Τα αίτια των πε- ριγεννητικών συμβαμάτων είναι το έμφρακτο, η λοίμωξη, και το τραύμα. Αυτά τα συμβάματα οδηγούν σε μικροκε- φαλία, απώλεια της λευκής ουσίας, υδροκέφαλο, και παρε- α β Εικόνα 9 Περικοιλιακή λευκομαλακία. Α Αξονική τομή στην Τ1 ακολουθία της MRI που επιδεικνύει ήπια προς μέ- τρια απώλεια του όγκου της λευκής ουσίας (περισσότερο αριστερά από δεξιά), διάταση ex vacuo (εκ κενού) του κοιλιακού συστήματος, και μια κυματοειδή εμφάνιση του κοιλιακού ορίου με γλοίωση, όλα συμβατά με περικοιλι- ακή λευκομαλακία. Β. Οβελιαία τομή στην Τ1 ακολουθία της MRI που αποκαλύπτει ένα παχύ μεσολόβιο (βέλος), ένα ακόμα γνώρισμα της περικοιλιακής λευκομαλακίας. Εικόνα 10 Οβελιαία τομή στην Τ1 ακολουθία της MRI σε ένα παιδί, κατάσταση μετά από ενδομήτριο αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο με οπτική βλάβη του φλοιού. Παρα- τηρήστε την σχεδόν πλήρη καταστροφή της παρεγκεφα- λίδας, το λεπτό μεσολόβιο, και τη σοβαρή απώλεια όγκου στο ανώτερο στέλεχος. Ο ασθενής είχε επίσης περικοιλια- κή λευκομαλακία.
γκεφαλικές κύστες. Τα κύρια κλινικά συμπτώματα σε όλα είναι η ψυχοκινητική καθυστέρηση και η επιληψία. Η CVI είναι συνήθης σε αυτές τις καταστάσεις, και η βαρύτητα της προσβολής της όρασης είναι τυπικά παρόμοια με τη γενικό- τερη νευρολογική δυσλειτουργία. Η εξέταση αποκαλύπτει φτωχή όραση, αλλά η οφθαλμολογική εξέταση είναι κατά τα άλλα φυσιολογική. ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΟΠΤΙΚΗ ΩΡΙΜΑΝΣΗ Η καθυστερημένη οπτική ωρίμανση (ΚΟΩ) αναφέρεται στη μειωμένη οπτική προσοχή που υποχωρεί με την πάρο- δο του χρόνου. Η κατάσταση υποχωρεί μέχρι τους 6 μήνες ζωής στα περισσότερα παιδιά. Η ΚΟΩ τύπου 1 εμφανίζεται σε ένα απόλυτα υγιές παιδί. Κατά την προσέλευση, η κατάσταση μιμείται την CVI επει- δή αυτά τα παιδιά δεν έχουν νυσταγμό, έχουν φυσιολογι- κή αντιδραστικότητα της κόρης, και φυσιολογική εξέταση του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου. Κατά την προσέλευση μπορεί μόνο να τεθεί υποψία για την ΚΟΩ, με επιβεβαίωση της διάγνωσης μετά την υποχώρησή της. Η υποχώρηση συχνά εμφανίζεται ξαφνικά, και οι γονείς πε- ριστασιακά αναφέρουν φυσιολογική όραση του βρέφους τους μέσα σε μια νύχτα. Η ΚΟΩ τύπου 2 εμφανίζεται όταν ένα παιδί έχει νευ- ροαναπτυξιακή διαταραχή που καθυστερεί την οπτική και νευρολογική ανάπτυξη. Ο τύπος 3 εμφανίζεται όταν ένα παιδί έχει μια οφθαλμολογική νόσο που οδηγεί σε μειωμένη όραση (πχ. υποπλασία του οπτικού νεύρου ή του κεντρικού βοθρίου). Οι ασθενείς με ΚΟΩ τύπου 2 και 3 παρουσιάζουν φτωχή όραση δυσανάλογη με την εγκεφαλική ή οφθαλμο- λογική βλάβη, με βελτίωση της όρασης (αν και δεν γίνεται φυσιολογική) στους δεύτερους 6 μήνες ζωής. Μεγάλη συζήτηση γίνεται σχετικά με την εντόπιση της ανωμαλίας στην ΚΟΩ. Ενώ τα παιδιά με ΚΟΩ τύπου 1 θα συνεχίσουν να έχουν φυσιολογική οπτική οξύτητα, μελέτες μακροχρόνιας παρακολούθησής τους υποδεικνύουν ότι ένας σημαντικός αριθμός αυτών των φαινομενικά φυσιολο- γικών αναπτυξιακά παιδιών τελικά θα εκδηλώσει νευροα- ναπτυξιακά ή εκπαιδευτικά προβλήματα. Μιμητές της Βρεφικής Εξασθένισης της Όρασης Η συγγενής οφθαλμοκινητική απραξία (COMA), επίσης γνωστή και ως αποτυχία έναρξης σακκαδικών κινήσεων (SIF), είναι η συγγενώς επηρεασμένη έναρξη των εκούσιων, οριζόντιων σακκαδικών κινήσεων των οφθαλμών, με διατή- 14 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 ρηση των κάθετων σακκαδικών κινήσεων. Έτσι, οι ασθενείς μαθαίνουν να χρησιμοποιούν το οφθαλμοαιθουσαίο αντα- νακλαστικό (VOR) τους για να κινούν τα μάτια τους προς τον επιθυμητό στόχο, μέσω της κίνησης της κεφαλής. Για να δουν έναν στόχο στο περιφερικό πεδίο, ο ασθενής κινεί το κεφάλι του προς τον στόχο, υπερβαίνοντας τον στόχο, με τους οφθαλμούς να εκτρέπονται προς την αντίθετη πλευ- ρά, όπως καθορίζεται από το VOR. Οι οφθαλμοί τελικά σταματούν πάνω στον στόχο και ο ασθενής επιστρέφει το κεφάλι του ελαφρώς προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αυτή η κλασσική κίνηση της κεφαλής μπορεί να ξεκινήσει να εμ- φανίζεται αμέσως μόλις το παιδί αποκτήσει ικανοποιητικό έλεγχο του αυχένα και της κεφαλής. Πριν την ανάπτυξη της κλασσικής κίνησης της κεφαλής, το βρέφος μπορεί να εμφανίζεται με φτωχή όραση επειδή οι ικανότητες παρα- κολούθησης του βρέφους είναι μειωμένες λόγω των ανώ- μαλων σακκαδικών κινήσεων. Τα περισσότερα παιδιά με COMA έχουν ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστή- ματος, η συχνότερη από τις οποίες είναι η υποπλασία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας. Αυτό είναι ένα συχνό εύρη- μα στο σύνδρομο Joubert. Συγγενής οφθαλμοκινητική απραξία 00 min 40 sec Συμπεράσματα Η εκτίμηση του βρέφους με φτωχή όραση μπορεί να είναι πολύ άμεση αν η διαδικασία της νόσου είναι προφανής: συγγενής καταρράκτης, ανιριδία, ΟΔΑ1Α, μικροφθαλμία, κολοβώματα χοριοαμφιβληστροειδικά ή του οπτικού νεύ- ρου, σοβαρή ΥΟΝ, ουλώδης αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας, ή ουλές από τοξοπλάσμωση στην ωχρά. Βέβαια, πολλά βρέφη με οπτική βλάβη μπορεί να μην εμ- φανίζονται με προφανή γνωρίσματα της νόσου τους. Η ακριβής διάγνωση απαιτεί τη λήψη στοχευμένου ιστορικού, την εκτίμηση της παρουσίας ή απουσίας νυσταγμού και της ποιότητα της απόκρισης της κόρης στο φως, και μια προ- σεκτική εξέταση του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου. Η νευροαπεικόνιση και η εξέταση με ΗΑΓ μπορεί να απαιτηθούν για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η Jane C. Edmond, MD, είναι αναπληρώτρια καθηγήτρια οφθαλμολογίας και παιδιατρικής στο Baylor College of Medicine και ασκεί παιδο-οφθαλμολογία και παιδιατρική νευρο-οφθαλμολογία στο Texas Children’s Hospital στο Χιούστον, Τέξας.
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού Η «Άποψη του Κλινικού Ιατρού» παρέχει πρόσθετες απόψεις σχετικά με το θέμα που καλύπτεται σε αυτό το τεύχος των Focal Points. Έχουν προσκληθεί σύμβουλοι από το Συμβούλιο Συντακτικής Επιθεώρησης για να απαντήσουν σε ερωτήσεις που τίθενται από τη Συμβουλευτική Επιτροπή για την Εκπαίδευση των Οφθαλμιάτρων της Ακαδημίας. Αν και η συμβουλευτική επιτροπή επιθεωρεί τις ενότητες, οι σύμβουλοι απαντούν χωρίς να έχουν διαβάσει την ενότητα ή ο ένας τις απαντήσεις του άλλου. – Σύνταξη FocalPoints Ενότητα 4, 2014 15 1. Πως ξεχωρίζει κανείς την αδυναμία για βλεμματική επαφή με νόημα λόγω φτωχής όρασης από την χα- ρακτηριστική συμπεριφορά που παρατηρείται στα παιδιά με αυτισμό; >>>Dr. Day: Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί σε ποια ηλικιακή ομάδα αναφέρεται αυτή η ερώτηση. Ο αυτισμός, γενικά είναι μια διάγνωση της οποίας τίθεται πρώτα η υπο- ψία στα μεγαλύτερα νήπια, όταν λείπουν οι κοινωνικές δε- ξιότητες. Συνεπώς, ο αυτισμός σπάνια βρίσκεται στη δια- φορική διάγνωση της φτωχής βλεμματικής επαφής σε ένα βρέφος. Παρομοίως, είναι ζωτικής σημασία να ακούει ο οφθαλ- μίατρος τις ανησυχίες των γονέων. Οι γονείς των βρεφών με πολύ φτωχή όραση συχνά είναι οι πρώτοι που υποπτεύ- ονται το πρόβλημα, και χρειάζονται να τους δίνεται η ευ- καιρία να εκφράσουν την ανησυχία τους. Μπορεί να συ- γκρίνουν την οπτική συμπεριφορά με αυτή μεγαλύτερων παιδιών ή μπορεί να έχουν συγγενείς με ανάλογη εμπειρία που υποδηλώνει πρόβλημα στην όραση. Το χαρακτηριστι- κό οφθαλμοδακτυλικό σημείο, στο οποίο τα τυφλά βρέφη πιέζουν τα δάκτυλά τους ή τις αρθρώσεις τους στο μάτι (με πρόθεση να προκαλέσουν ένα εντοπτικό φαινόμενο), μπο- ρεί επίσης να είναι παρόν και να υποδείξει τη διάγνωση της φτωχής όρασης. Στις περισσότερες βλάβες της πρόσθιας οδού (μπροστά από το χίασμα), συχνά θα παρουσιάζεται νυσταγμός καθώς τα βρέφη θα πλησιάζουν τον τρίτο μήνα ζωής∙ ειρωνικά, οι γονείς μπορεί να το μεταφράζουν αυτό λανθασμένα ως σημείο αναπτυσσόμενης (ανιχνευτικής) όρασης. Όταν η απώλεια της όρασης είναι ασύμμετρη, μπο- ρεί να υπάρχει και στραβισμός, και να αναφέρεται από τους γονείς. Κατά την εξέταση, η τυπική αντίδραση κλεισίματος των βλεφάρων ως απάντηση σε μια «απειλή» μπορεί να είναι δύσκολο να αναπαραχθεί στα βρέφη. Αντίθετα, μια λάμψη από μια φωτογραφική μηχανή θα αναμενόταν να προκα- λέσει το αντανακλαστικό του κλεισίματος των βλεφάρων αν υπάρχει κάποια όραση. Η χρήση του οπτοκινητικού νυσταγμού (ΟΚΝ), σε απάντηση στο οφθαλμοαιθουσαίο αντανακλαστικό (ΟΑΑ) μπορεί επίσης να έχει σημασία: όταν ένα βρέφος περιστρέφεται απότομα το ΟΑΑ θα διε- γείρει έναν τυπικό ΟΚΝ που επιμένει αν δεν μπορεί να επι- τευχθεί οπτική προσήλωση. >>>Dr. Kipp: Θα εκτιμούσα 3 πράγματα. Το πρώτο είναι μια εκτεταμένη οφθαλμολογική εξέταση και αναζήτηση οποιωνδήποτε οφθαλμολογικών ευρημάτων που μπορούν να εξηγήσουν μια φτωχή οπτική συμπεριφορά, όπως ο νυ- σταγμός, ο καταρράκτης, ή η παθολογία του οπτικού νεύ- ρου και του αμφιβληστροειδούς. Το αυτιστικό παιδί με φτω- χή βλεμματική επαφή θα πρέπει να έχει μια κατά τα άλλα φυσιολογική οφθαλμολογική εξέταση. Το δεύτερο θα είναι η λήψη ενός αναλυτικού ιατρικού ιστορικού. Ένα παιδί με φτωχή βλεμματική επαφή λόγω αυτισμού θα εμφανίζει πι- θανώς και άλλα σημεία, όπως καθυστέρηση ή παλινδρόμη- ση ομιλίας, ενώ ένα παιδί με φτωχή όραση μπορεί να έχει ένα ιστορικό νευρολογικού συμβάματος όπως υποξική ή ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια ή οικογενειακό ιστορικό κληρο- νομούμενης νόσου του αμφιβληστροειδούς. Το τρίτο είναι να λάβει κανείς υπ’ όψιν του την ηλικία του ασθενούς. Πι- στεύω ότι είναι αδύνατον να δει κανείς φτωχή βλεμματική επαφή λόγω αυτισμού στο πρώτο έτος ζωής. 2. Όπως περιγράφηκε σε αυτή την ενότητα, «τα ΟΠΔ δεν βοηθούν ιδιαίτερα στη διαγνωστική διερεύ- νηση του βρέφος με φτωχή όραση, καθώς δεν μας δίνουν στοιχεία για την εντόπιση της βλάβης» και
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού θεωρείται ότι η εκτίμηση της όρασης με αυτή την εξέταση είναι συνήθως ανακριβής. Υπάρχει κάποια περίσταση στην οποία ένα οπτικό προκλητό δυνα- μικό (ΟΠΔ) θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμο στην εκτίμη- ση ενός βρέφους με φτωχή όραση; Όσον αφορά στην εκτίμηση ενός νηπίου ή μεγαλύτερου παιδι- ού; >>>Dr. Day: Η χρήση της εξέτασης των ΟΠΔ είναι πολύ λιγότερο συνήθης, ανεξάρτητα από την ηλικία, σε σχέση με όταν ήμουν ειδικευόμενος πριν κάποιες δεκαετίες. Αν και υπάρχουν πολλοί λόγοι που τα ΟΠΔ έχουν μειωμένη εφαρ- μογή, η μείωση της χρήσης τους στην παιδιατρική οφθαλ- μολογική πρακτική είναι απλή: τα ΟΠΔ, εκτός αν γίνονται ως ρουτίνα σε ένα κέντρο που δέχεται μεγάλο όγκο παιδι- ών που εξετάζονται, έχουν μεγάλη πιθανότητα να παρερμη- νευθούν στην χειρότερη περίπτωση, ή να είναι ασαφή στην καλύτερη περίπτωση. Όταν υπάρχει μεγάλη αξιοπιστία των αποτελεσμάτων, η ερμηνεία τους επεκτείνεται και πέραν του ίδιου του ασθενούς, για να περιλάβει ζητήματα, όπως η πρόβλεψη πιθανού περιορισμού της όρασης σε μελλοντικά αδέρφια. Κατά ένα μεγάλο μέρος της, η εξέταση βρεφών και παιδιών με αυτή την τεχνολογία περιορίζεται σε ερευνητι- κά πλαίσια ή σε κέντρα που υπάρχει μεγάλη παιδο-οφθαλ- μολογική παρουσία και εξυπηρέτηση. Με απλά λόγια, τα ΟΠΔ μπορεί να είναι πολύ παραπλανητικά όταν γίνονται σε ένα κέντρο που δεν είναι εξοικειωμένο με τις σημαντικές χαρακτηριστικές διαφορές που είναι μοναδικές στα παιδιά. Αντίθετα, οι ερευνητικές χρήσεις των ΟΠΔ είναι ανεκτίμη- τες για τον προσδιορισμό του ρυθμού της ανάπτυξης της όρασης, είτε αφορά στην οπτική οξύτητα (μέσω ανάλυσης της διαβάθμισης), στην ευαισθησία αντίθεσης, ή ακόμα και στην στερεοψία. Από την πλευρά του κλινικού, τα μεγάλα παιδιατρικά κέντρα βασίζονται στα ΟΠΔ για να βοηθηθούν στη διαφοροδιάγνωση της νόσου του αμφιβληστροειδούς από του οπτικού νεύρου. Σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να στοιχεία από τα ΟΠΔ από μόνα τους να χρησιμοποιηθούν για να επιβεβαι- ώσουν μια κλινική διάγνωση ή να χρησιμεύσουν ως προ- γνωστικός δείκτης. Αν είχα ξεμείνει σε ένα έρημο νησί και έπρεπε να προσδιορίσω αν ένα μωρό είναι τυφλό, το πιο πολύτιμο βοήθημά μου θα ήταν οι γονείς πρώτα, ένα σκια- σκόπιο δεύτερο, και ένα οφθαλμοσκόπιο τρίτο. >>>Dr. Kipp: Σπάνια παραγγέλνω ένα ΟΠΔ κατά τη δια- γνωστική διερεύνηση ενός παιδιού με φτωχή όραση. Μια ένδειξη που πιστεύω ότι το ΟΠΔ μπορεί να είναι χρήσιμο σε ένα νήπιο ή μικρό παιδί είναι στη διαγνωστική διερεύνη- ση και αντιμετώπιση της οπτικής νευρίτιδας, ιδιαίτερα αν το παιδί δεν μιλάει και/ή η οπτική νευρίτιδα παρουσιάζε- 16 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 ται χωρίς οίδημα του οπτικού δίσκου. Μια άλλη κατάσταση στην οποία το έχω χρησιμοποιήσει είναι στο παιδί με υπο- ξική/ ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια που δεν επιδεικνύει ούτως ή άλλως καμία οπτική συμπεριφορά, αλλά μπορεί να έχει κάποια οπτική ικανότητα που δεν είναι κλινικά προφανής. Ένα ΟΠΔ σε αυτή την κατάσταση μπορεί τουλάχιστον να καθησυχάσει τους γονείς ότι το παιδί πιθανώς έχει κάποια όραση, και μπορεί να είναι βοηθητική πληροφορία για τους θεραπευτές που δουλεύουν πάνω στην ανάπτυξη του παι- διού. 3. Το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ) είναι μια πολύ χρήσιμη διαγνωστική τεχνική, αλλά είναι ακριβό, συχνά απαιτεί καταστολή/ αναισθησία στα βρέφη και τα μικρά παιδιά, και είναι συνήθως δια- θέσιμο μόνο σε ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα. Κάτω από ποιες συνθήκες θα ήταν κατάλληλο να επανα- λάβουμε την εξέταση με ΗΑΓ σε ένα βρέφος ή μικρό παιδί του οποίου η κλινική εξέταση δεν φαίνεται με συσχετίζεται όσο περνάει ο χρόνος με τα αποτελέ- σματα προηγούμενου ΗΑΓ; >>>Dr. Day: Τα προηγούμενα σχόλιά μου όσον αφορά στα ΟΠΔ, σε μεγάλο βαθμό, ισχύουν επίσης και για το ΗΑΓ. Αλλά αυτή η ερώτηση προσφέρει ένα ελαφρώς διαφορετικό κλινικό σενάριο, στο οποίο πλέον υπάρχει μια σύγκριση δι- αδοχικών εξετάσεων. Στα πλαίσια συνήθων κλινικών σενα- ρίων, τα παθολογικά ΗΑΓ, σε μεγάλο βαθμό, υποδηλώνουν μια διάγνωση συγγενούς αμφιβληστροειδικής κατάστασης, όπως η συγγενής αμαύρωση του Leber ή η μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια. Η επαναληπτική εξέταση με ΗΑΓ μπορεί να απαιτηθεί για 2 λόγους: πρώτον, οι καταστάσεις του αμφιβληστροει- δούς είναι συχνά προοδευτικές· ως τέτοιες, ένα επαναλαμ- βανόμενο ΗΑΓ μπορεί να προσφέρει επιπρόσθετες διαγνω- στικές πληροφορίες. Για μια ακόμα φορά, τα αποτελέσματα του δεύτερου ΗΑΓ πρέπει να επιβεβαιώνονται με το κλινικό ιστορικό: χειροτερεύει το παιδί; Έχει το παιδί αυξανόμενη δυσκολία στην όραση στον χαμηλό φωτισμό; Ο δεύτερος λόγος αφορά στην ανάγκη επιβεβαίωσης μιας υποπτευό- μενης διάγνωσης όταν υπάρχουν άλλοι συστηματικοί πε- ριορισμοί. Σαν παράδειγμα, ένα παιδί με κώφωση που έχει δυσκολίες στην όραση είναι σαφώς ύποπτο για το σύνδρο- μο Usher. Η επανεξέταση με ηλεκτροφυσιολογία μπορεί να προσφέρει ισχυρές πληροφορίες που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν στη λήψη άλλων αποφάσεων για το καλό του παιδιού, όπως η ανάγκη για κοχλιακά εμφυτεύματα. Τόσο με το ΗΑΓ όσο και με τα ΟΠΔ, τέτοιες ηλεκτρο- φυσιολογικές εξετάσεις μπορεί να αποκτήσουν μεγαλύτερη
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 4, 2014 17 σημασία στο μέλλον. Σήμερα, οι περισσότερες διαγνώσεις σε βρέφη που τίθονται ή υποστηρίζονται από τα στοιχεία της ηλεκτροφυσιολογίας έχουν λίγες διαθέσιμες αποτελε- σματικές θεραπείες. Με τις εξελίξεις στην τεχνολογία των βλαστοκυττάρων, και τα βήματα στις παρεμβάσεις, μια πρώιμη, ακριβής διάγνωση μπορεί να έχει τεράστια σημα- σία. Μόλις γίνουν διαθέσιμες αποτελεσματικές θεραπείες, η σημασία των ηλεκτροφυσιολογικών τεχνικών θα ενισχυθεί σημαντικά. >>>Dr. Kipp: Αν ένα παιδί με βρεφικό νυσταγμό, για πα- ράδειγμα, είχε ένα προηγούμενο παθολογικό ΗΑΓ και η κλινική εξέταση δείχνει μια πιο βελτιωμένη εικόνα από αυτήν που προβλεπόταν, τότε θα επαναλάμβανα το ΗΑΓ μόνο αν μια διαφορετική διάγνωση θα άλλαζε σίγουρα την αντιμετώπιση, την πρόγνωση, ή τον μελλοντικό οικογενει- ακό προγραμματισμό. Αν το ίδιο παιδί με νυσταγμό είχε ένα προηγούμενο φυσιολογικό ΗΑΓ και η κλινική εξέταση υπο- δείκνυε φτωχή οπτική οξύτητα ή δυσκολία στη νυχτερινή όραση ή κάποια ορατή παθολογία του αμφιβληστροειδούς, τότε θα επαναλάμβανα το ΗΑΓ. 4. Πότε εκτελείτε νευροαπεικόνιση στα βρέφη και παιδιά που έχουν νυσταγμό χωρίς σαφή βλάβη της όρασης; >>>Dr. Day: Αυτή η απόφαση θα πρέπει να ληφθεί κρίνο- ντας από το πρότυπο του νυσταγμού. Η νευροαπεικόνιση δεν μπορεί να είναι όπως το αντανακλαστικό της επιγονα- τίδας. Οι οφθαλμοί κάνουν σπασμωδικές κινήσεις και για καλοήθεις καταστάσεις! Σαφώς, το ιστορικό είναι το κλειδί (πχ. είναι αυτός οικογενής συγγενής νυσταγμός;) όπως και η εξέταση (πχ. είναι αυτός έκδηλος λανθάνων νυσταγμός;). Όταν η έναρξη του νυσταγμού είναι απότομη, η ανησυχία αυξάνει, αν και ακόμα και τότε, ένα ιστορικό ιογενούς λοί- μωξης, για παράδειγμα, μπορεί να καθυστερήσει για λίγο την έναρξη της διερεύνησης. Έχοντας, έτσι, ξεκινήσει με μια σχετικά συντηρητική προσέγγιση, συμβουλεύω ότι μπορεί να μην είναι σοφό να βασίζεται κανείς σε συστάσεις από ένα βιβλίο που έχει γρα- φτεί δεκαετίες πριν· έχουν βελτιωθεί τόσο πολύ τα πράγ- ματα στην αρένα της νευροαπεικόνισης, από τα ζητήματα αναισθησίας/ καταστολής, μέχρι την ταχύτητα της εξέτα- σης και την ερμηνεία της παιδιατρικής νευροαπεικόνισης. Όπως και με την ηλεκτροφυσιολογική εξέταση, βέβαια, εί- ναι βασικό να χρησιμοποιούνται μόνο κέντρα που υπάρχει εξοικείωση και ρουτίνα με την εξέταση βρεφών και παιδιών. Καμία διαδικασία δεν είναι άνευ δυνητικού κινδύνου, και το κλειδί είναι η επάρκεια. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι γονείς έχουν την τάση να κά- νουν περισσότερες ερωτήσεις σήμερα όσον αφορά στην αναγκαιότητα των εξειδικευμένων εξετάσεων. Ορισμένοι ανησυχούν εξαιρετικά σχετικά με τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, όσο μακρινές και να είναι. Άλλοι δεν μπορούν να κοιμηθούν από τον φόβο ενός ελάχιστα πιθανού κινδύ- νου παθολογίας του κεντρικού νευρικού συστήματος. Είναι δουλειά μας να συμβουλεύουμε όσο καλύτερα μπορούμε γιατί θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν μας μια εξέταση νευρο- απεικόνισης, ποιοι κίνδυνοι μπορεί να υπάρξουν (επιμένο- ντας ότι η ομάδα ακτινολόγων/ αναισθησιολόγων θα τους επαναλάβει από τη δική της οπτική γωνία), και αν υπάρχει κάποια επίπτωση από την καθυστέρηση της εξέτασης ανα- μένοντας να εξελιχθεί περισσότερο η κλινική πορεία. >>>Dr. Kipp: Εκτελώ τη νευροαπεικόνιση σε παιδιά με νυ- σταγμό, αλλά όχι οριστική οπτική βλάβη, αν ο νυσταγμός αναπτυχθεί μετά τους 6 μήνες ζωής· αν υπάρχει ανωμαλία των οπτικών νεύρων, όπως υποπλασία, ωχρότητα, ή οίδη- μα∙ ή αν υπάρχουν συνοδά νευρολογικά συμπτώματα, όπως η παλινδρόμηση αναπτυξιακών οροσήμων. 5. Τι ποσοστό των εξετάσεων των βρεφών με υποψία φτωχής όρασης καταλήγουν με τον γιατρό να συ- μπεραίνει, «Δεν βρίσκω κάποιο πρόβλημα από τα μάτια»; Παρακαλώ σχολιάστε το επόμενο βήμα σε τέτοιες περιπτώσεις και πως θα πρέπει να εξελιχθεί η συζήτηση με τους γονείς. >>>Dr. Day: Αυτή είναι μια δύσκολη ερώτηση, κυρίως επειδή ζητάει μια ακριβή απάντηση, χωρίς ακριβές και πλή- ρες κλινικό ιστορικό. Οι γονείς που ανησυχούν σχετικά με την όραση του παιδιού τους έρχονται στην επίσκεψη με μια ολόκληρη ζωή ελπίδας και φόβου. Θα κρέμονται από κάθε λέξη που θα ειπωθεί. Αν ο οφθαλμίατρος βρει ότι η όραση είναι φυσιολογική, τότε ο καθησυχασμός του αξίζει χρυσό. Αλλά θα πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί να μην είμαστε υπερβολικά αισιόδοξοι ή απαισιόδοξοι, και να εκφράζουμε την ανάγκη για «αναμονή και παρακολούθηση» αν αυτό εί- ναι που χρειάζεται. Θα πρέπει να βάζουμε τους εαυτούς μας στη θέση τους. Γνωρίζουν πόσο σημαντική είναι η όραση καθώς ονειρεύονται πως θα είναι η ζωή του παιδιού τους. Μπορεί επίσης να έχουν μια πολύ περιορισμένη οπτική της κατάστασης- «αν υπάρχει πρόβλημα με την όραση, σίγουρα θα υπάρχουν γυαλιά για να το διορθώσουν, σωστά;». Αυτές οι συζητήσεις απαιτούν χρόνο, εμπειρία, ευαισθησία, και υπομονή. Πρέπει να εξηγούμε τις λέξεις που χρησιμοποιού- με· αλλιώς μπορεί να παρερμηνευθούν. Παρομοίως πρέπει να τους ζητάμε να διευκρινίζουν τι εννοούν όταν χρησιμο-
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού ποιούν έναν όρο, όπως το τεμπέλικο μάτι, καθώς σημαίνει τελείως διαφορετικά πράγματα σε διαφορετικούς ανθρώ- πους· δεν είναι ένας ακριβής ιατρικός όρος. Θα πρέπει επίσης να αναγνωρίζουμε ότι πολλά από αυτά που λέμε δεν θα ακουστούν∙ υπάρχει μια σύγχυση από συ- ναισθήματα που φέρουν οι γονείς. Είναι βασικό να τους προσφέρουν περαιτέρω επικοινωνία, περαιτέρω εξέταση, και περαιτέρω συμβουλευτική. Είναι επίσης βασικό να βλέ- πουμε όλο το παιδί, και να μην εστιάζουμε μόνο στα μάτια του. Όλο και περισσότερο, οι γονείς θα φέρουν μαζί τους λαν- θασμένες πληροφορίες που έχουν συλλέξει από το internet. Μπορούν εύκολα να διασπαστούν σε ένα μονοπάτι παρα- πληροφόρησης που δεν αφορά στο παιδί τους. Είναι σημα- ντικό να κατευθύνουμε τη χρήση του internet με σκοπό να βοηθήσουμε τους γονείς να καταλάβουν τη σημασία των πληροφοριών του- ή την έλλειψη αυτής- για το δικό τους παιδί. Τέλος, να γνωρίζουμε ότι η αρχική διάγνωση μπορεί να μεταβληθεί. Τα πράγματα αλλάζουν· τα παιδιά μεγαλώνουν. Είναι δουλειά μας να είμαστε όσο πιο ακριβείς μπορούμε, αλλά να παραμένουμε και σεμνοί για το γεγονός ότι, με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να ξεδιπλωθεί μια μεγαλύτερη κατανόηση της όρασης του παιδιού. >>>Dr. Kipp: Υπολογίζω ότι στο 60% με 70% των αρχικών μου εξετάσεων σε παιδιά με συμπεριφορά φτωχής όρασης καταλήγω να μην ανιχνεύω κανένα προφανές πρόβλημα από τους οφθαλμούς. Αυτό, φυσικά, δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει πρόβλημα από τους οφθαλμούς, αλλά μάλλον ότι δεν έχει εκδηλωθεί ακόμα κάτι προφανές. Μια δυστροφία του αμφιβληστροειδούς ή μια νευροεκφυλιστική κατάστα- ση μπορεί να παραμένει η τελική διάγνωση, και ο καιρός τελικά θα το δείξει. Πάντα ακολουθώ την «προσεκτικά αισιόδοξη» προσέγγιση με τους γονείς, καθώς πολλά από αυτά τα παιδιά θα καταλήξουν με καθυστερημένη οπτική ωρίμανση τύπου 1, η οποία βελτιώνεται αυτόματα και έχει λίγες μακροχρόνιες συνέπειες. Τα επόμενα βήματα περι- λαμβάνουν την αποστολή ενός συνοπτικού γράμματος στον γιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας, προτείνοντας να παρακολουθεί προσεκτικά τα αναπτυξιακά ορόσημα του παιδιού και να έχουμε τους γονείς σε εγρήγορση για την παρουσία νυσταγμού. Μια επανεξέταση θα πρέπει να γίνει μέσα σε λίγους μήνες. Αν υπάρχουν συγκεκριμένες ανησυ- χίες σχετικά με αναπτυξιακή καθυστέρηση, τότε μια νευρο- λογική εξέταση είναι συνήθως ένα καλό επόμενο βήμα. 6. Υποθέστε ότι έχετε ένα βρέφος ασθενή με τύπου 1 καθυστερημένη οπτική ωρίμανση. Αν το βρέφος 18 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 φτάσει στην ηλικία των 6 μηνών με σταθερά φυ- σιολογική δομική οφθαλμολογική εξέταση, αλλά χωρίς βελτίωση στην προσήλωση του βλέμματος, ποια θα ήταν η διαφορική διάγνωση και ποιο δια- γνωστικό έλεγχο/ παραπομπές θα συστήνατε; >>>Dr. Day: Σε αυτό το σενάριο, θα υποθέσω ότι δεν υπάρ- χει νυσταγμός και ότι η υπερμετρωπία είναι μέσα στα φυσι- ολογικά όρια (πολύ συχνά, ένα διαθλαστικό σφάλμα +6 ή μεγαλύτερο μπορεί να υποδεικνύει μια ανωμαλία του αμ- φιβληστροειδούς). Η φτωχή προσήλωση πέραν της ηλικίας των 6 μηνών εγείρει έντονη ανησυχία. Θα ήμουν πιο επι- μελής στην αναζήτηση οποιουδήποτε ιστορικού που υπο- δεικνύει καθυστερημένη ανάπτυξη μιας καθολικής αίσθη- σης, και θα σκεφτόμουν τη σύσταση εκτίμησης από έναν παιδίατρο εξειδικευμένο στις αναπτυξιακές διακυμάνσεις. Όσον αφορά στην εξέταση, θα επανεκτιμούσα πλήρως, και αν υπήρχε κάποια δυσκολία στην εξέταση (πχ. στην κρίση της εμφάνισης των οπτικών νεύρων ή αμφιβληστροειδών) θα σκεφτόμουν την εξέταση υπό γενική αναισθησία ή κατα- στολή. Σχετικά με την αναγκαιότητα περαιτέρω εξέτασης, θα σκεφτόμουν περισσότερο μια νευροαπεικονιστική εξέ- ταση, με ιδιαίτερη προσοχή στον οπτικό φλοιό καθώς και στο χίασμα, παρά μια ηλεκτροφυσιολογική εξέταση, όπως αναφέρθηκε στην απάντησή μου στις προηγούμενες ερω- τήσεις. >>>Dr. Kipp: Σε αυτό το σενάριο, η διαφορική διάγνωση θα μπορούσε να εξακολουθεί να περιλαμβάνει την τύπου 1 καθυστερημένη οπτική ωρίμανση, αν και θα ήθελα να είχα δει τουλάχιστον κάποια βελτιωμένη οπτική συμπεριφορά μέχρι σήμερα και σίγουρα θα ήθελα να δω αξιοπρεπή προ- σήλωση της προσοχής στην ηλικία των 9 μηνών περίπου. Διαφορετικά, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη δυ- στροφία του αμφιβληστροειδούς χωρίς οφθαλμοσκοπική εκδήλωση, τον αλφισμό με μόνο αμβλείες αλλαγές στο δί- σκο, μια νευροεκφυλιστική/ μεταβολική διαταραχή, ή μια πιθανή διαταραχή στο εύρος του αυτισμού με αρκετά πρώ- ιμη έναρξη των συμπτωμάτων. Η διαγνωστική προσέγγιση και παραπομπή θα περιλάμβανε την ΗΑΓ εξέταση, τη νευ- ρολογική εκτίμηση, ή τη γενετική εκτίμηση, ανάλογα με το ποιές διαγνώσεις θα ένιωθα ότι είναι πιο πιθανές. 7. Έχετε κάποιες συγκεκριμένες συστάσεις για την αντιμετώπιση ασθενών με προοδευτικές δυστρο- φίες του αμφιβληστροειδούς (πχ. γενετική συμ- βουλευτική, ειδικοί φακοί); >>>Dr. Day: Η γνώση μας πάνω σε αυτές τις οντότητες αυ-
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 4, 2014 19 ξάνεται αλματωδώς, με γενετικούς δείκτες και εξελιγμένες διαγνωστικές εξετάσεις. Υπάρχουν λίγα κέντρα στη χώρα μας που παρέχουν εξειδικευμένη φροντίδα πολύ μεγαλύ- τερη από τα περισσότερα τοπικά τμήματα. Θα συνεργαζό- μουν με οφθαλμιάτρους σε αυτά τα κέντρα προκειμένου να προσδιορίζω αν οι περαιτέρω εργαστηριακές εξετάσεις είναι αρκετές ή αν θα βοηθούσε περαιτέρω συμβουλή/ εκτίμηση. Οφείλουμε το καλύτερο στους ασθενείς μας. Πρέπει επίσης να παρέχουμε τις καλύτερες συμβουλές για την βελτιστοποίηση του δυναμικού του παιδιού. Είμα- στε τυχεροί στην περιοχή μου που έχουμε κοινωνικούς λει- τουργούς ιδιαίτερα έμπειρους να βοηθούν οικογένειες να βρούνε πηγές, να δημιουργήσουν το κατάλληλο περιβάλ- λον στο σπίτι για τις ανάγκες του παιδιού, και να προβλέ- πουν τις ειδικές εκπαιδευτικές του ανάγκες. Υπάρχουν πολλές ομάδες υποστήριξης/ υπεράσπισης που προσφέρουν τεράστια βοήθεια στους γονείς. Συχνά, αυτές παρέχουν συνέδρια, κατασκηνώσεις, ή άλλες δρα- στηριότητες για τέτοιες οικογένειες και παιδιά. Τα αδέρφια δεν μπορούν να αγνοηθούν σε αυτές τις οικογένειες. Το παιδί με το πρόβλημα λαμβάνει όλη την προσοχή. Είναι σημαντικό να αναγνωρίζουμε τις ανάγκες των υπόλοιπων μελών της οικογένειας όταν η απαιτούμενη ιατρική προσοχή καταναλώνει πολύ από το χρόνο και την προσοχή των γονέων. >>>Dr. Kipp: Έχω πάντα ασθενείς με προοδευτικές δυ- στροφίες του αμφιβληστροειδούς που παρακολουθούνται από έναν ειδικό στα κληρονομούμενα νοσήματα του αμ- φιβληστροειδούς μαζί με εμένα. Νιώθω ότι είναι πολύ πιο αρμόδιος να μιλήσει με τους γονείς σχετικά με τις πιθανές θεραπείες και τη συνεχιζόμενη έρευνα. Ο ειδικός μπορεί επίσης να βοηθήσει στην κατεύθυνση των γενετικών εκτι- μήσεων και μετά να φέρει τα παιδιά και τις οικογένειές τους σε επαφή με γενετιστές που μπορούν να παρέχουν γενετική συμβουλευτική. Έχω επίσης αυτούς τους ασθενείς και τις οικογένειές τους σε επαφή με ένα ινστιτούτο αποκατάστα- σης της χαμηλής όρασης το νωρίτερο δυνατόν. Αυτές οι υπηρεσίες χαμηλής όρασης μπορεί να αποτελέσουν τερά- στιο όφελος τόσο για τα παιδιά, όσο και για τους γονείς τους, αλλά συχνά δεν χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα. Εξαιρετικά Πρόωρα Βρέφη: Οφθαλμολογική Φροντίδα στην Παιδική Ηλικία Η Susan H. Day, MD, έχει την έδρα και είναι υπεύθυνη προγράμματος στο Τμήμα Οφθαλμολογίας του California Pacific Medical Center στο Σαν Φρανσισκο, Καλιφόρνια. Ο Michael A. Kipp, MD, είναι ειδικός στην παιδιατρική οφθαλμολογία και το στραβισμό σε ιδιωτικό ιατρείο στο Wheaton Eye Clinic near Chicago, Illinois. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΔΙΑΒΑΣΜΑ Borchert M. Reappraisal of the optic nerve hypoplasia syndrome. J Neuroophthalmol. 2012;32:58–67. Brodsky MC. Periventricular leukomalacia: an intracranial cause of pseudoglaucomatous cupping. Arch Ophthalmol. 2001;119:626– 627. Brodsky MC, Fray KJ, Glasier CM. Perinatal cortical and subcorti-cal visual loss: mechanisms of injury and associated ophthalmologic signs. Ophthalmology. 2002;109:85–94. Chung DC, Lee V, Maguire AM. Recent advances in ocular gene therapy. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:377–381. Coady PA, Good WV. Delayed visual maturation: a visual inatten-tion problem. Expert Rev Ophthalmol. 2011;6:421–430. Colella P, Auricchio A. Gene therapy of inherited retinopathies: A long and successful road from viral vectors to patients. Hum Gene Ther. 2012;23:796–807. Edmond JC, Foroozan R. Cortical visual impairment in children. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:509–512. Garcia-Filion P, Borchert M. Optic nerve hypoplasia syndrome: a review of the epidemiology and clinical associations. Curr Treat Op-tions Neurol. 2012;15:78–89. Hoyt CS. Brain injury and the eye. Eye. 2007;21:1285–1289. Traboulsi EI. The Marshall M. Parks memorial lecture: making sense of early-onset childhood retinal dystrophies—the clini-cal phenotype of Leber congenital amaurosis. Br J Ophthalmol. 2010;94:1281–1287.
Ενδιαφέροντα Θέματα Οφθαλμολογίας FocalPoints Κλινικές ενότητες για Οφθαλμίατρους ΤΟΜΟΣ XXXΙI, ΑΡΙΘΜΟΣ 5 IOYNΙΟΣ 2014 (ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΑΠΟ 3) ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ Δ. Παπακωνσταντίνου Οπτική Τομογραφία Συνοχής Αμφιβληστροειδούς Rahul N. Khurana, MD Robert B. Bhisitkul, MD, PhD Bradley S. Foster, MD REVIEWERS AND CONTRIBUTING EDITOR Deeba Husain, MD, Bradley S. Foster, MD, Editors for Retina and Vitreous Hermann D. Schubert, MD, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 12 Hardeep S. Dhindsa, MD, Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education CONSULTANTS Anita Agarwal, MD K. Bailey Freund, MD Το ακόλουθο έντυπο των Focal Points είναι μετάφραση από τη σειρά Focal Points, που εκδίδεται από την American Academy of Ophthalmology, 2005 American Academy of Ophthalmology. Όλα τα δικαιώματα τα διατηρεί η ΑΑΟ. Για τη μετάφραση και πιθανά λάθη ή παραλείψεις σε αυτά, υπεύθυνη είναι μόνο η Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία.
FocalPoints Ενότητα 5, 2014 Claiming CME Credit The American Medical Association requires that all learners participating in activities involving enduring medical materials complete a formal assessment before claiming continuing medical education (CME) credit. To assess your achievement in this activity and ensure that a specified level of knowledge has been reached, a post test for this module is provided. A minimum score of 80% must be obtained to pass the test and claim CME credit. To claim Focal Points CME credits, visit the Academy web site (ne.aao.org/CME-Central) to report CME credit you have earned. You can claim up to 2 AMA PRA Category 1 Credits™ per module. CME credit may be claimed for up to three (3) years from date of issue. Focal Points (ISSN 0891-8260) is published quarterly by the American Academy of Ophthalmology at 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. For domes-tic subscribers, print with online 1‑year subscription is $197 for Academy mem-bers and $262 for nonmembers. International subscribers, please visit www.aao. org/focalpoints for more information. Online-only 1‑year subscription is $165 for Academy members and $219 for nonmembers. Periodicals postage paid at San Francisco, CA, and additional mailing offices. POSTMASTER: Send address changes to Focal Points, P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424. Τα Focal Points (ISSN 0891-8260) δημοσιεύονται τριμηνιαία από την Αμερικα- νική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, που βρίσκεται στην διεύθυνση 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. Για εγχώριους συνδρομητές, η έντυπη μορφή με ένα έτος συνδρομής αντιστοιχεί σε ποσό 179 δολαρίων για μέλη της ΑΑΟ, και 262 δολάρια για μη μέλη της ΑΑΟ. Οι διεθνείς συνδρομητές μπορούν να επικοινωνούν με την ιστοσελίδα www.aao.org/focalpoints για πιο πολλές πλη- ροφορίες. Σε ηλεκτρονική μορφή, η συνδρομή είναι 165 δολάρια για μέλη της ΑΑΟ και 219 δολάρια για μη μέλη. Το κόστος αποστολής πληρώνεται στο Σαν Φρανσίσκο, Καλιφόρνια. Για αλλαγές στην διεύθυνση παραλαβής των Focal Points, μπορείτε να ενημερώνετε στη διεύθυνση P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424 The American Academy of Ophthalmology is accredited by the Ac-creditation Council for Continuing Medical Education to provide con-tinuing medical education for physicians. The American Academy of Ophthalmology designates this enduring material for a maximum of 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Physi-cians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας έχει αναγνωριστεί από το Συμβούλιο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης, ως έχουσα το δικαί- ωμα να παρέχει ιατρική εκπαίδευση στους ιατρούς. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ορίζει ότι το εν λόγω κείμενο μπορεί να λάβει ανώτατο αριθμό μορίων τα 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Οι ιατροί θα πρέπει να διεκδικήσουν μόνο τα μόρια που αντιστοιχούν στον βαθμό συμμετοχής τους στη δραστηριότητα αυτή. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, nor to replace a physician’s own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindica-tions, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommenda-tions should be verified, prior to use, with current information includ-ed in the manufacturers’ package inserts or other independent sources and considered in light of the patient’s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some material may include information on ap-plications that are not considered community standard, that reflect in-dications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each drug or device he or she wishes to use, and to use them with ap-propriate informed patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise out of the use of any recommendations or other information contained herein. The author(s) listed made a major contribution to this module. Substantive editorial revisions may have been made based on reviewer recommendations. Subscribers request-ing replacement copies 6 months and later from the cover date of the issue being requested will be charged the current module replacement rate. ©2013 American Academy of Ophthalmology®. All rights reserved Η Ακαδημία χορηγεί το υλικό αυτό για εκπαιδευτικούς σκοπούς και μόνον. Δεν έχει σκοπό να υποδηλώσει τη μοναδική ή την καλύτερη μέθοδο ή τεχνική για κάθε περίπτωση ούτε να αντικαταστήσει την κρίση του ιατρού ή να δώσει συμβουλές για την αντιμετώπιση μιας πε- ριπτώσεως. Ο σκοπός αυτού του εντύπου δεν είναι να περιλάβει όλες τις ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και εναλλακτικούς παράγοντες για κάθε φάρμακο ή θεραπεία. Όλες οι πληροφορίες και οι συστάσεις πρέπει να επιβεβαιώνονται πριν χρησιμοποιηθούν με τις τρέχουσες πληροφορίες που περιλαμβάνονται στις οδηγίες του κατα- σκευαστή ή σε άλλες ανεξάρτητες πηγές και να ληφθούν υπόψη σε σχέση με την κατάσταση και το ιστορικό του ασθενούς. Η αναφορά σε ορισμένα φάρμακα, όργανα και προϊόντα στην έκδο- ση αυτή γίνεται μόνο για διδακτικούς σκοπούς και δεν αποτελεί υι- οθέτηση αυτών. Μερικά έντυπα μπορεί να περιέχουν πληροφορίες ή εφαρμογές οι οποίες δεν θεωρούνται δεδομένες από κάποιες ιατρικές ομάδες, περιέχουν ενδείξεις που δεν περιλαμβάνονται στα εγκεκριμέ- να προϊόντα του FDA ή έχουν εγκριθεί για χρήση μόνο σε περιορισμέ- νες έρευνες. Το FDA έχει δηλώσει ότι ο κάθε ιατρός είναι υπεύθυνος να προσδιορίσει την κατάσταση που ορίζει το FDA για κάθε φάρμακο ή συσκευή την οποία αυτός ή αυτή επιθυμεί να χρησιμοποιήσει, και να τα χρησιμοποιήσει με την κατάλληλη συγκατάθεση του ασθενούς που είναι συμβατή με το νόμο. Η Ακαδημία ειδικώς αποκλείει κάθε μία και όλες τις ευθύνες από βλάβη ή τραύμα παντός είδους από αμέλεια ή ο,τιδήποτε άλλο ως επίσης και για όλα τα παράπονα και τις απαιτήσεις οι οποίες θα προέλθουν από τη χρήση των συστάσεων ή άλλων πλη- ροφοριών που περιέχονται στο έντυπο υλικό. This publication is a translation of a publication of the American Acad-emy of Ophthalmology entitled Focal Points, published in 2014. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation. Η δημοσίευση αυτή είναι μετάφραση από τη δημοσίευση της American Academy of Ophthalmology που έχει τον τίτλο “Focal Points” τα οποία τυπώθηκαν το 2014. Η μετάφραση αυτή αντανακλά την τρέχουσα πρακτική στις ΗΠΑ κατά το χρόνο της εκτύπωσής της από την Ακα- δημία. Η American Academy of Ophthalmology δεν μετέφρασε τη δημοσί- ευση αυτή στη γλώσσα που χρησιμοποιείται στη δημοσίευση και δεν αποδέχεται καμία ευθύνη για λάθη, παραλείψεις, ή άλλα πιθανά προ- βλήματα στη μετάφραση. WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of Greek and international copyright law. ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Η αντιγραφή του κειμένου αυτού χωρίς έγκριση απο- τελεί παράβαση του Ελληνικού και Διεθνούς Νόμου περί copyright. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
FocalPoints Ενότητα 5, 2014 Focal Points Editorial Review Board Eric Paul Purdy, MD, Bluffton, IN Editor in Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital Surgery Lisa B. Arbisser MD, Bettendorf, IA Cataract Surgery Syndee J. Givre, MD, PhD, Raleigh, NC Neuro-Ophthalmology Deeba Husain, MD, Boston, MA Retina and Vitreous Katherine A. Lee, MD, PhD, Boise, ID Pediatric Ophthalmology & Strabismus W. Barry Lee, MD, FAC S, Atlanta, GA Refractive Surgery; Optics and Refraction Ramana S. Moorthy, MD, FAC S, Indianapolis, IN Ocular Inflammation and Tumors Sarwat Salim, MD, FAC S, Memphis, TN Glaucoma Elmer Y. Tu, MD, Chicago, IL Cornea and External Disease Focal Points Staff Susan R. Keller, Acquisitions Editor Kim Torgerson, Publications Editor D. Jean Ray, Production Manager Debra Marchi, CCOA, Administrative Assistant Clinical Education Secretaries and Staff Louis B. Cantor, MD, Senior Secretary for Clinical Education, Indianapolis, IN Christopher J. Rapuano, MD, Secretary for Ophthalmic Knowledge, Philadelphia, PA Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge Hal Straus, Director of Print Publications ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παραπέ- μπει σε video της ψηφιακής ενότητας Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παρα- πέμπει σε επιπρόσθετο υλικό προσβάσιμο στην ψηφιακή ενότητα. Εισαγωγή 4 Αρχές της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής 4 Χρονικό OCT vs Φασματικό OCT 5 Ερμηνεία των Αμφιστροειδικών εικόνων στο OCT 6 Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας (AMD) 7 Ξηρά Μορφή 7 Υγρή Μορφή 8 Διαταραχές της Υαλοειδοαμφιβληστροειδικής Επιφάνειας 8 Οπή της Ωχράς Κηλίδας 8 Επιαμφιβληστροειδική Μεμβράνη 9 Ψευδοοπή της Ωχράς και Ατελής Οπή 10 Σύνδρομο Υαλοειδοωχρικής Έλξης 10 Διαβητικό Οίδημα της Ωχράς 11 Αγγειακές Διαταραχές του Αμφιβληστροειδούς 11 Διάφορες Καταστάσεις 12 Κεντρική Ορώδης Χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια 12 Τοξικότητα Φαρμάκων 12 Κυστοειδές Οίδημα της Ωχράς 12 Ρηγματoγενής Αποκόλληση του Αμφιβληστροειδούς 13 Μελλοντικές Καινοτομίες 13 Συμπεράσματα 13 Άποψη του Κλινικού Ιατρού 14 ΠροτεινόμενηΎλη 19 Χρηματοδότηση εν μερει από τα εκπαιδευτικά κεφάλαια του συστήματος/ ένωση έρευνα αμφιβληστροειδούς
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ Με την ολοκλήρωση αυτής της ενότητας, ο αναγνώ- στης θα πρέπει να είναι σε θέση: ¶ Να περιγράφει πώς παράγεται μια εικόνα οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) · Να αναγνωρίζει τις δομικές στοιβάδες σε μια OCTεικόνα φυσιολογικού αμφιβληστροειδούς ¸ Να ερμηνεύει τις OCTεικόνες των κοινών αμφι- βληστροειδικών διαταραχών ¹ Να περιγράφει πώς οι εικόνες με το OCTμπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση και διαχείριση των αμφιβληστροειδικών διαταραχών Financial Disclosures The authors, reviewers, and consultants disclose the following financial relationships: Lisa B. Arbi-sser, MD: (C) Bausch & Lomb; (C, L, S) Optimed-ica (2013, 2014).Robert B. Bhisitkul, MD, PhD: ActiveSight Pharmaceuticals (2012), (C) Aerpio Therapeutics (2014), Allergan (2013, 2014), Bausch & Lomb (2013), Genentech (2013, 2014), Ista Pharmaceuticals, Santen (2012, 2013); (L) Bausch & Lomb (2014); (S) GlaxoSmithKline (2013); (L, S) Genentech (2012).K. Bailey Freund, MD: (C) Bayer Healthcare Pharmaceuticals (2014), Genen-tech (2013, 2014), Heidelberg Engineering (2013, 2014), Optos (2013), Regeneron, (2013, 2014), ThromboGenics (2013), Valeant (2013).Rahul N. Khurana, MD: (C) iScience (2012, 2013), Lux Bio-sciences (2013), Regeneron (2012), Topcon Medi-cal Systems (2014); (L) Regeneron (2013); (S) Al-lergan (2012, 2013, 2014); (C, L) Genentech (2012, FocalPoints Ενότητα 5, 2014 2013, 2014); (L, S) Regeneron (2014).W. Barry Lee, MD, FACS: (L) Allergan, Bausch & Lomb, Bio-Tis-sue; Merck & Co. Eric Paul Purdy, MD: (L) Alcon Laboratories (2014).Sarwat Salim: (L) Alcon Lab-oratories (2013, 2014), Merck & Co (2013). Elmer Y. Tu, MD: (C) Bausch & Lomb (2012 and 2013). The following contributors state that they have no financial interest or other relationship with the manufacturer of any commercial product discussed in their contributions to this module or with the manufacturer of any competing commercial prod-uct: Anita Agarwal, MD; Hardeep S. Dhindsa, MD; Bradley S. Foster, MD; Syndee J. Givre, MD, PhD; Deeba Husain, MD; Susan R. Keller; Katherine A. Lee, MD, PhD; Ramana S. Moorthy, MD, FACS; Eric Paul Purdy (2012 and 2013); Hermann D. Schubert, MD; Kim Torgerson; Elmer Y. Tu, MD (2014). C = Consultant fee, paid advisory boards or fees for attending a meeting (for the past 1 year E = Employed by a commercial entity L = Lecture fees (honoraria), travel fees or reim-bursements when speaking at the invitation of a commercial sponsor (for the past 1 year) O = Equity ownership/stock options (publicly or privately traded firms, excluding mutual funds) P = Patents and/or royalties that might be viewed as creating a potential conflict of interest S = Grant support for the past year (all sources) and all sources used for this project if this form is an update for a specific talk or manu-script with no time limitation Εισαγωγή Η οπτική τομογραφία συνοχής αποτελεί μια ευρείας χρή- σης απεικονιστική τεχνική που έχει αποβεί σε απαραίτη- το εργαλείο της διαγνωστικής και διαχείρισης πολλών αμφιβληστροειδικών διαταραχών. Ο Huangκαι συνεργά- τες ανέφεραν πρώτοι το 1991 ότι το OCTπαρέχει εικόνες εγκάρσιας τομής σε μικρά (μ) του αμφιβληστροειδούς και χοριοειδούς. Με οπτικές τομές από 1 ως 15 μm, το OCT προσφέρει επί τόπο «βιοψία» της χοριοαμφιβληστροειδι- κής δομής που απέχουν κατά πολύ από τις αναλύσεις που μπορεί να επιτευχθούν με τον υπέρηχο, την υπολογιστική τομογραφία (CT) ή τη μαγνητική τομογραφία (MRI). Οι κλινικές του εφαρμογές στην οφθαλμολογία έχουν αυξηθεί, καθώς το OCT συμπληρώνει και εμπλουτίζει την οφθαλμι- κής οφθαλμική εξέταση και άλλες διαγνωστικές δοκιμασί- ες, όπως είναι η φλουοροαγγειογραφία. Το OCTχρησιμεύει ήδη ως σημαντικό εργαλείο στην αντιμετώπιση του γλαυ- κώματος μετρώντας αξιόπιστα και με επαναληψιμότητα το πάχος της στοιβάδας των νευρικών ινών (NFL). Στην απει- κόνιση του προσθίου τμήματος με OCT, αυτό βοηθά στην εκτίμηση της ανατομίας της γωνίας, των αλλοιώσεων της ίριδας, της βιομετρίας του προσθίου θαλάμου, και του πά- χους του κερατοειδούς. Με την υψηλή μεγέθυνση και ανάλυση, το OCTαποτε- λεί ένα σημαντικό μη επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο για πολλές αμφιβληστροειδικές καταστάσεις, όπως είναι η υαλοειδοωχρική έλξη, οι οπές της ωχράς και η κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια. Ο οφθαλμίατρος θα βρει συχνά τις εικόνες χρήσιμες για την εκπαίδευση του ασθενούς. Οι εικόνες OCTεπιτρέπουν επίσης την ποσο- τικοποίηση και τη σύγκριση με το φυσιολογικό. Αυτές οι μετρήσεις αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμες στην κατα- γραφή του αμφιβληστροειδικού πάχους και στη διάγνωση του οιδήματος της ωχράς. Οι συνεχείς μετρήσεις μπορούν να μπορούν να καταγράψουν την εξέλιξη την ανταπόκριση στη θεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις, ορισμένα χαρακτηρι- στικά που εμφανίζονται στο OCT, αλλά που δεν γίνονται αντιληπτά με την εξέταση ή με άλλες διαθέσιμες εξετάσεις, μπορούν να οδηγήσουν τον κλινικό σε μια ακριβέστερη δι- άγνωση και κατάλληλη θεραπεία. Αρχές της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής Το OCT αποκτά εικόνες διατομής μετρώντας το χρόνο κα- θυστέρησης και την ένταση του ανακλώμενου προς τα πίσω φωτός που προσπίπτει σε έναν ιστό και στα μικροδομικά του στοιχεία. Με πολλούς τρόπους, το OCT είναι ανάλογο της υπερηχογραφίας Β-τύπου, αλλά χρησιμοποιεί φως αντί ηχητικών κυμάτων. Η διείσδυση των ιστών από τον υπέρηχο ποικίλει με τη συχνότητα των ηχητικών κυμάτων. Ένα τυ- πικό υπερηχητικό σύστημα μπορεί να χρησιμοποιεί ηχητικά κύματα 10 mHz και να επιτυγχάνει διαστηματική ανάλυ- ση 150 μm. Η υπερηχογραφία υψηλής συχνότητας μπορεί να απεικονίσει με ανάλυση 20 μm, αλλά η διείσδυση στους ιστούς είναι περιορισμένη και οι κλινικές εφαρμογές περι-
Ο οφθαλμίατρος συχνά θα βρει τις εικόνες του OCT χρήσιμες για την εκπαίδευση των ασθενών FocalPoints Ενότητα 5, 2014 ορίζονται στο πρόσθιο ημιμόριο. Το OCT χρησιμοποιεί κύ- ματα φωτός κοντά στο υπέρυθρο (μήκος κύματος 800nm), προσφέροντας υψηλότερη ανάλυση δίχως την ανάγκη επα- φής με το βολβό. Τα κύματα φωτός μπορούν να ταξιδέψουν κατά μήκος του οπτικού άξονα χωρίς να εξασθενούν σε σο- βαρό βαθμό όπως τα ηχητικά κύματα. Η χρήση του φωτός, ωστόσο, περιορίζεται σε ιστούς που είναι οπτικά διαυγείς. Επομένως, το OCT, ενδείκνυται για τις αναπαραγώγιμες, χωρίς επαφή, μέσω της κόρης, υψηλής ανάλυσηςεικόνες που δεν είναι εφικτές με προηγούμενη τεχνολογία. Το OCTλειτουργεί χρησιμοποιώντας την ιντερφορομε- τρία χαμηλής συνοχής, μια τεχνική όπου μια ακτίνα φωτός χωρίζεται σε τμήματα, ένα από τα οποία ανακλάται αμέσως προς τα πίσω κα χρησιμεύει ως αναφορά, ενώ το άλλο κα- τευθύνεται στις ενδοφθάλμιες δομές ενδιαφέροντος πριν ταξιδεύσει πίσω στον ανιχνευτή. Ο συνδυασμός αυτών των δύο ανακλώμενων φωτεινών ακτινών και η ανάλυση των προτύπων συμβολής επιτρέπει τον καθορισμό της απόστα- σης και του πάχους των ιστικώνμικροδομών. Γιατηδημιουρ- γίαεικόνας, αποκτάται μιααξονικήλήψη, ανάλογημε τον υπέρηχο Α-τύπου, κατευθύνοντας μια δέσμη φωτός προς τον ιστό ενδιαφέροντος και μετρώντας την ένταση και τη χρονική καθυστέρηση για κάθε κορυφή ανάκλασης. Η ένταση ή το ύψος της κορυφής αντιστοιχεί στο βαθμό επα- νασκέδασηςμιας συγκεκριμένης οπτικής αλληλεπίδρασης, ενώ η χρονική καθυστέρηση μεταξύ των κορυφών επιτρέ- πει τον υπολογισμό της απόστασης. Όπως στην υπερηχο- γραφία Β-τύπου, οι διαδοχικές αξονικές λήψεις σε διάφορα εγκάρσια σημεία μπορούν να συνδυασθούν για τη δημι- ουργία εικόνας στο OCT. Οι εικόνες που μπορούν να εμ- φανισθούν σε κλίμακα του γκρι, ή σε μια ψευδοχρωματική κλίμακα από το κόκκινο για υψηλή ανακλαστικότητα προς το μπλε που δείχνει χαμηλή ανακλαστικότητα. Χρονικό OCT vs Φασματικό OCT Στο χρονικό OCT (TD-OCT) ή στο συμβατικό OCT, ένας καθρέπτης αναφοράς κινείται ώστε να ταιριάξει με την καθυστέρηση του ανακλώμενου φωτός από τις διάφορες ενδοφθάλμιες δομές. Το προκύπτων σήμα συμβολής εν συνεχεία επεξεργάζεται για να δημιουργήσει την αξονική σάρωση. Χρησιμοποιώντας μια ταχύτητα 400 αξονικών σα- ρώσεων/δευτερόλεπτο, το TD-OCT έχει τη δυνατότητα να εκτελέσει αξονική ανάλυση ως 10μm. Έξι ακτινωτές σαρώ- σεις παρεμβάλλονται στη συνέχεια για τον υπολογισμό του πάχους του αμφιβληστροειδούς στην υπό εξέταση περιοχή. Το TD-OCTαποτελεί το πρώτο εμπορικά διαθέσιμο σύστη- μα και ως αποτέλεσμα, ένα από τα πιο ευρέως διαδεδομένα στον κόσμο (Stratus, Meditec, Dublin, CA). Δυστυχώς, η μηχανική κίνηση κατόπτρου περιορίζει την ταχύτητα από- κτησης της εικόνας. Λόγω αυτής της χαμηλής ταχύτητας του TD-OCT, υπάρχουν προβλήματα κατά την κίνηση και το βλεφαρισμό. Οι εξελίξεις της τεχνολογίας του OCT επιτρέπουν την ταχύτερη λήψη και υψηλότερη ανάλυση. Με το φασματι- κό OCT (SD-OCT), η παρεμβολή μεταξύ του αντικειμένου και της ανάκλασης αναφοράς χωρίζεται σε ένα φάσμα και λαμβάνεται από το φασματόμετρο. Η απουσία κινούμενου κατόπτρου επιτρέπει τη λήψη μιας εικόνας με πολύ γρήγο- ρα. Το SD-OCT είναι 100 φορές ταχύτερο από το TD-OCT, χρησιμοποιώντας ταχύτητες λήψης ως 40000 σαρώσεις/ δευτερόλεπτο με ανάλυση 5 μm στα εμπορικά συστήματα. Οι βελτιωμένες ταχύτητες λήψης και αναλύσεις προσφέ- ρουν επίσης λεπτομερέστερες πληροφορίες και επιτρέπουν και άλλες αναλύσεις, συμπεριλαμβανομένης της τρισδιά- στατης (3D) απεικόνισης (Εικόνα 1). ΤοTD-OCTκαιSD-OCT παρέχουν διαφορετικές τιμές για το πάχος του αμφιβληστροειδούς, με το SD-OCT να δί- νει μεγαλύτερες τιμές κατά 30-55 μmαπό το TD-OCT. Αυτό οφείλεται στη διαφορά των σημείων αναφοράς που χρη- Εικόνα 1 ΧάρτηςαπότρισδιάστατοOCT. Η απεικόνιση με φασματικό OCT επιτρέπει την τρισδιάστατη χαρτογράφη- ση του αμφιβληστροειδούς σε περίπτωση υαλοειδοωχρι- κής έλξης.
σιμοποιεί κάθε τεχνολογία για τη μέτρηση του πάχους: το SD-OCTμετρά την απόσταση του αμφιβληστροειδούς από το μελάγχρουν επιθήλιο ως την έσω αφοριστική μεμβράνη, ενώ το TD-OCT μετρά την απόσταση από την ελλειψοειδή ζώνη (επίσης αναφερόμενη ως σύνδεσμος έσω/έξω τμήμα- τος των φωτοϋποδοχέων) ως την έσω αφοριστική μεμβρά- νη. Ερμηνεία των Αμφιβληστροειδικών Εικόνων στο OCT Οι εικόνες εγκάρσιας τομής του ανθρώπινου αμφιβληστρο- ειδούς που λαμβάνονται με το OCT αποκαλύπτουν την πολύστιβη ανατομική δομή. Σε αντίθεση με τις ιστολογι- κές τομές, οι οποίες ξεχωρίσουν διαφορετικές συνιστώσες ιστού με βάση τη λήψη διαφόρων χρωστικών, οι εικόνες με OCT εμπεριέχουν θεμελιώδεις λεπτομέρειες αναγνωρίζο- ντας την ένταση και θέση των οπτικών διασυνδέσεων (Ει- κόνα 2 και πλαϊνή μπάρα). Με πολλά μικροδομικά στοιχεία να είναι πλέον ορατά, μπο- ρούν να ληφθούν ακριβείς μετρήσεις για τη δημιουργία κα- νονιστικής βάσης δεδομένων και για συγκρίσεις σε περιστα- τικά ύποπτα για οφθαλμική παθολογία. Πλέον μπορούν να FocalPoints Ενότητα 5, 2014 χρησιμοποιηθούν αλγόριθμοι που αναγνωρίζουν αυτόματα τα έσω και έξω όρια του νευροαμφιβληστροειδούς, υπολο- γίζοντας με αυτόν τον τρόπο το πάχος του αμφιβληστρο- ειδούς. Τα όρια που λαμβάνονται ευκολότερα είναι η υα- λοειδοαμφιβληστροειδικήεπαφή πρόσθια και το μελάχρου επιθήλιο (RPE). Οι υπολογισμοί του αμφιβληστροειδικού πάχους είναι σημαντικοί για καταστάσεις που συνδέονται με οίδημα της ωχράς, όπως είναι η διαβητική ωχροπάθεια, η αγγειακή αποφρακτική νόσος του αμφιβληστροειδούς και η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD). Πολλαπλές εγκάρσιες εικόνες μπορούν να παράγουν έναν υπολογιστι- κό ψευδοχρωματικό χάρτη, με τιμές από 0 ως 500 μm που απεικονίζονται μπλε ως κόκκινες. Όταν κάποιος χρησιμοποιεί το OCT είτε για να ανιχνεύσει είτε για να ποσοτικοποιήσει την αμφιβληστρο- ειδική παθολογία, είναι δυνατό να εμφανισθούν παράσιτα που μπορεί να αποπροσανατολίσουν τον εξεταστή ή ακόμα και να αποκλείσουν την ακριβή σάρωση. Η ακαταλληλότη- τα σήματος/θορύβου περιορίζει την ποιότητα της εικόνας και μπορεί να εμποδίσει την ανίχνευση σημαντικών διακρι- τικών σημείων απαραίτητων για ακριβή ποσοτικοποίηση. Εικόνες εκτός εστίας, σημαντικός καταρράκτης, ή άλλες θολερότητες των διαθλαστικών μέσων μπορεί να μειώσει δραματικά την ποιότητα της εικόνας. Η κόρη που δε μυ- δριάζει επαρκώς μπορεί να καταλήξει σε ελλιπή εικόνα, όπου ένα τμήμα της σάρωσης αλλοιώνεται. Οι οφθαλμι- κές κινήσεις και η ασταθής προσήλωση κατά τη διάρκεια της λήψης μπορεί να δημιουργήσει γραμμώσεις ή περιοχές Εικόνα 2 Φυσιολογικός αμφιβληστροειδής. Οι διάφορες στοιβάδες του αμφιβληστροειδούς απεικονίζονται με ευκολία με το OCT μέσω του κεντρικού βοθρίου. (Αναπροσαρμογή, μεάδεια, απόFoster BS, et al. Optical Coherence Tomography in the Management of Retinal Disorders.Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmologists, Module 11, 2006.)
FocalPoints Ενότητα 5, 2014 ασυνέχειας. Καθώς οι αλγόριθμοι των υπολογιστών για την ποσοτικοποίηση της εικόνας εξαρτώνται από ποιότητα και ένταση μιας σάρωσης, οι σαρώσεις κατάλληλης ποιότητας μπορεί να επηρεασθούν αρνητικά από λανθασμένο καθορι- σμό των ορίων και σχετικούς υπολογισμούς του πάχους. Ο κλινικός θα πρέπει επομένως να μελετά όλες τις διαθέσιμες OCT εικόνες για τη συνολική εκτίμηση της αξιοπιστίας και την ανίχνευση παραπλανητικών ή εικόνων με παράσιτα. Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας Η ΗΕΩ (AMD)αποτελεί το κύριο αίτιο σοβαρής απώλειας της όρασης στα ηλικιωμένα άτομα. Τυπικά, η κλινική εξέ- ταση, η φλουοροαγγειογραφία και ίσως η αγγειογραφία με πράσινο της ινδοκυανίνης χρησιμοποιούνται για την ανα- γνώριση και ταξινόμηση συναφούς χοριοειδικής νεοαγγεί- ωσης (Εικόνα 3α και 3β). Το OCT μπορεί να είναι χρήσιμο στην αναγνώριση των χαρακτηριστικών της εκφύλισης της ωχράς, όπως είναι η γεωγραφική ατροφία (GA), οι αποκολ- λήσεις του μελαγχρόουεπιθηλίου του αμφιβληστροειδούς, τα χοριοειδικάνεοαγγειακά συμπλέγματα, το υπαμφιβλη- στροειδικό ή ενδοαμφιβληστροειδικό υγρό ή αίμα και η αγγειωμάτωση του αμφιβληστροειδούς (Εικόνα 3γ). Εξαι- ρετικά σημαντικό είναι το γεγονός ότι το OCTμπορεί να αποδειχθεί ανώτερο στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης σε θεραπεία. ΞΗΡΑ ΜΟΡΦΗ Το SD-OCT μπορεί να απεικονίσει και να μετρήσει τα drusen όπως και τη GA, τα χαρακτηριστικά στοιχεία της ξηράς AMD. Τα drusen εμφανίζονται σαν μικρές, ρηχές ανωμαλίες ή υπεγέρσεις της εξώτερης ανακλαστικής στοι- βάδας που αντιστοιχεί στο RPEκαι στα χοριοειδοτριχοειδή. Η εμφάνιση γεωγραφικής ατροφίας στην απεικόνιση του OCT περιλαμβάνει χαρακτηριστικά μια λέπτυνση του νευ- ροαισθητηριακού αμφιβληστροειδούς με απώλεια της δο- μής του σε στοιβάδες. Παρατηρείται επίσης η εξασθένιση της εξωτερικής υψηλά ανακλαστικής ζώνης που αντιστοιχεί στο RPE και το σύμπλεγμα των χοριοτριχοειδών, καθώς αυ- ξάνεται η ανακλαστικότητα από το βαθύτερο χοριοειδή. Το SD-OCT επιτρέπει με το πρότυπο ίσης πυκνότητας σάρω- σης την απεικόνιση αμφότερων drusen και GA ενώ λαμβά- νει αναπαραγώγιμα, ποσοτικά δεδομένα που αφορούν την περιοχή της GAκαι τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των drusen. Αυτό επιτρέπει στον κλινικό να παρακολουθήσει τη νόσο καθώς εξελίσσεται από τα drusen στη GAκαι χοριο- ειδική νεοαγγείωση. Οι πτυχές που αφορούν τα ποσοτικά δεδομένα με SD-OCTείναι σημαντικές για τις κλινικές με- λέτες που σχεδιάζονται ώστε να εκτιμηθούν νέα φάρμακα για τη θεραπεία της ξηράς AMD. ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΤΗ ΘΕΜΕΛΙΩΔΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ της οπτικής διασύνδεσης • Η πρώτη διασύνδεση που συναντάται στο φυσιολογικό αμφίβληστροειδή είναι αυτή μεταξύ του πρακτικά διαφανούς υαλοειδούς και της ανακλαστικής στοιβάδας των νευρικών ινών (NFL). • Οι στοιβάδες του αμφιβληστροειδούς με χαμηλό επανασκεδασμό γίνονται εν συνεχεία ορατές: η στοιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων (GCL), η έσω πυρηνική στοιβάδα (INL) και η έξω πυρηνική στοιβάδα (ONL). • Οι πιο ανακλαστικές στοιβάδες συνορεύουν με τις πυρηνικές στοιβάδες: έσω δικτυωτή στοιβάδα (IPL) και η έξω δικτυωτή στοιβάδα (OPL). • Μια λεπτή υπερανακλαστική στοιβάδα εξωτερικά της ONL είναι η έξω αφοριστική μεμβράνη (ELM). Μεταξύ αυτών των εσώτερων και εξώτερων ορίων, μπορεί να εκτιμηθεί το περίβλημα του νευροαμφιβληστροειδούς. Το εντύπωμα του κεντρικού βοθρίου αναγνωρίζεται εύκολα με την απουσία των έσω αμφιβληστροειδικών στοιβάδων, αλλά με παχύτερη στοιβάδα φωτοϋποδοχέων. • Η δεύτερη υπερανακλαστική στοιβάδα (κάτω από την ELM) αντιπροσωπεύει την ελλειψοειδή ζώνη. Αυτή η στοιβάδα συχνά είναι διασπασμένη ή απουσιάζει σε παθήσεις του έξω αμφιβληστροειδούς. Η εξώτερη υπερανακλαστική στοιβάδα αντιστοιχεί στη διασύνδεση με το μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς (RPE) και των χοριοτριχοειδών. Η Ανατομία του αμφιβληστροειδούς σε στοιβάδες
FocalPoints Ενότητα 5, 2014 ΥΓΡΑ ΜΟΡΦΗ Η κλινική εξέταση που συνδυάζεται με την απεικόνιση με OCT αποτελεί κοινή μέθοδο για την παρακολούθηση των ασθενών με νεοαγγειακήAMD κατά τη διάρκεια της θερα- πείας με αντί-αγγειογενετικό ενδοθηλιακό αυξητικό παρά- γοντα (anti-VEGF) και με καθοδηγούμενες θεραπευτικές αποφάσεις. Οι περισσότεροι ειδικοί του αμφιβληστροειδούς χρησιμοποιούν συχνά το OCT ως μέσο για την κατεύθυνση των θεραπευτικών αποφάσεων αντί του «χρυσού κανόνα» της φλουοροαγγειογραφίας. Ενώ το OCT είναι κατώτερο από τη φλουροαγγειογραφίαστο χαρακτηρισμό του υπο- τύπου και μεγέθους της CNV, υπερτερεί στην ανίχνευση του αμφιβληστροειδικού οιδήματος, του υποαμφιβληστρο- ειδικού υγρού, της αποκόλλησης του μελάγχουν επιθηλίου και των ενδαμφιβληστροειδικών κυστικών αλλοιώσεων, τα οποία χρησιμεύουν ως δείκτες ενεργής εξιδρωματικής νόσου. Το SD-OCT έχει το πλεονέκτημα να ανιχνεύει μι- κρές αλλοιώσεις στη μορφολογία των αμφιβληστροειδικών στοιβάδων και υπαμφιβληστροειδικού χώρου που μπορεί αντιστοιχεί σε εξέλιξη ή υποστροφή των νεοαγγειακών αλ- λοιώσεων. Διαταραχές της Υαλοειδοαμφιβληστρο- ειδικής Επιφάνειας Η απεικόνιση με OCT είναι κατάλληλη για την εκτίμηση των ανωμαλιών της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής επιφά- νειας. Οι οπές της ωχράς, το σύνδρομο υαλοειδοαμφιβλη- στροειδικής έλξης και η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη μπορεί να σχετίζονται με σημαντική έκπτωση της όρασης ενώ αρχικά στην βιομικροσκόπηση εμφανίζονται πολύ ήπια σημεία. Το OCT διευκολύνει στη διάγνωση αυτών των καταστάσεων και επιτρέπει ακριβέστερη παρακο- λούθηση της εξέλιξης ή την επίλυσης. Η εκπαίδευση των ασθενών είναι επίσης ευκολότερη που μπορεί να βελτιώσει τη συμμόρφωση με τις θεραπευτικές αγωγές, όπως είναι η θέση με το πρόσωπο προς τα κάτω. ΟΠΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Η ιδιοπαθής οπή της ωχράς εμφανίζονται συχνότερα στις γυναίκες κατά την έκτη ή έβδομη δεκαετία της ζωής. Ηυ- ποκειμενικήθόλωσητηςόρασηςκαι η μεταμορφοψία μπορεί να ποικίλει με τα στάδια ανάπτυξης της οπής. Ο Gassπεριέ- γραψε τα 4 στάδια της ανάπτυξης οπής της ωχράς, τα οποία μπορεί να απεικονιστούν με το OCT • Το στάδιο 1 έγκειται σε μια αποκόλληση του βοθρίου ακόμα και χωρίς έλλειμμα πλήρους πάχους ή με ένα κρύφιο έλλειμμα. Κλινικά, οι ασθενείς με οπή της ωχράς σταδίου 1 μπορεί να παραπονεθούν για μια αιφνίδιας α β γ Εικόνα 3 Νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς. α. Φωτογραφία βυθού που εμφανίζει υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία, λιπιδικά εξιδρώματα, και υποαμφιβληστροειδι- κό υγρό. β. Η φλουοροαγγειογραφία δείχνει διάχυτη διαρ- ροή από την νεοαγγειακήχοριοειδική μεμβράνη. γ. Το OCT δείχνει υποαμφιβληστροειδικό υγρό, κυστοειδές οίδημα της ωχράς και αποκόλληση του μελάγχρου επιθηλίου.
FocalPoints Ενότητα 5, 2014 έναρξης μεταμορφοψία, αλλά τα οφθαλμολογικά σημεία μπορεί να περιλαμβάνουν ένα ήπια κίτρινη κηλίδα ή δα- κτύλιο στο κέντρο του βοθρίου. Η αυτόματη επίλυση σε αυτό το στάδιο δεν είναι σπάνια. • Οι οπές σταδίου 2 συνδέονται με έλλειμμα πλήρους πά- χους με που μπορεί να είναι μικρό ή μεγάλο και μπορεί να εμφανίζεται ελαφρώς έκκεντρο. Αυτά τα πρώιμα ελ- λείμματα μπορεί να είναι δύσκολο να γίνουν ορατά μο- νάχα στη βιομικροσκόπηση, ενώ η φλουοροαγγειογρα- φία τυπικά δεν αποκαλύπτει περισσότερα από μια μικρή, ασαφή περιοχή υπερφθορισμού. • Οι οπές σταδίου 3 εμφανίζουν ένα μεγάλο, πλήρες έλ- λειμμα κεντρικού βοθρίου διαμέτρου μεγαλύτερης από 400 μm. • Οι οπές σταδίου 4 συνδέονται επίσης με οπίσθια απο- κόλληση του υαλοειδούς (Εικόνα 4α και 4β). Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι οπές σταδίου 0 και 1μπορεί να διαγνωσθούν σύμφωνα με τα ευρήματα του OCT. Στους ασθενείς με ετερόπλευρη ιδιοπαθή οπή της ωχράς, η απεικόνιση με OCT του ετερόπλευρου οφθαλμού πραγματοποιήθηκε για την εκτίμηση του μεταγενέστερου κινδύνου εξέλιξης σε σχηματισμό οπής πλήρους πάχους. Παρόλο που αυτοί οι οφθαλμοί ήταν κλινικά φυσιολογικοί, σε μερικές περιπτώσεις, το OCTεμφάνισε μια πλάγια, λε- πτή ζώνη υαλοειδοαμφιβληστροειδικής έλξης τουλάχιστον επάνω σε μια πλευρά του κεντρικού βοθρίου. Οι ασθενείς με αυτό το εύρημα θεωρήθηκαν να έχουν οπή της ωχράς σταδίου 0 καθώς ήταν 6 φορές πιθανότερο να αναπτύξουν οπή πλήρους πάχους εντός 48 μηνών σε σύγκριση με τα άτομα που δεν είχαν τα αντίστοιχα ευρήματα στο OCT. Η χειρουργική αποκατάσταση της οπής της ωχράς μπο- ρεί να γίνει σήμερα με υψηλά ποσοστά επιτυχίας χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών. Το προεγχειρητικό OCT επιβεβαιώνει την παρουσία της οπής της ωχράς, ξεχωρίζοντας την από παρόμοιας εμφάνισης καταστάσεις όπως είναι η επιαμφι- βληστροειδική μεμβράνη με το σχηματισμό ψευδοοπής, ή τα επιπολής ελλείμματα της ωχράς. Το OCT μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό του μεγέθους, της διαμόρφωσης και του σταδίου της οπής, τα οποία σχετίζονται με ποσο- στά επούλωσης και πρόγνωσης για την οπτική οξύτητα. Η εκπαίδευση των ασθενών και η συμβουλευτική επίσης δι- ευκολύνεται από το OCT. Η έκταση των διαταραχών της ελλειψοειδής ζώνης που μετριούνται προεγχειρητικά με το SD-OCT συσχετίζεται με το τελικό αποτέλεσμα της όρα- σης. Μετεγχειρητικά, το OCT μπορεί να επιβεβαιώσει την παρουσία ενός φυσιολογικού περιγράμματος του κεντρικού βοθρίου, αλλά μπορεί να είναι ακόμα σημαντικότερο για ασθενείς που δεν εμφανίζουν την αναμενόμενη βελτίωση της οπτικής οξύτητας. Σε μερικές περιπτώσεις, ένας μικρός διαχωρισμός του κεντρικού βοθρίδιου από το υποκείμενο RPE είναι ακόμα παρών, χωρίς όμως να υπάρχει ένδειξη υπολειπόμενης οπής. Σε άλλες ακόμη περιπτώσεις, η αρχι- τεκτονική του κεντρικού βοθρίου έχει σημαντικά λεπτυν- θεί, αλλά είναι κατά τα άλλα άθικτη. Πρόσθετη βελτίωση της όρασης είναι λιγότερο πιθανή με ή δίχως επανάληψη του χειρουργείου σε αυτήν την τελευταία ομάδα ασθενών. ΕΠΙΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ Μια ημιδιαφανής ινοκυτταρική μεμβράνη μπορεί να σχημα- τισθεί στην έσω αμφιβληστροειδική επιφάνεια να οδηγήσει σε σημαντική μεταμορφοψία. Ενώ σε πολλές περιπτώσεις οι επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες είναι ήπιες και δεν αντιμετωπίζονται, η προοδευτική εξάπλωση της μεμβράνης με σύσπαση μπορεί να παραμορφώσει τα αμφιβληστροειδι- κά αγγεία, να αυξήσει την αγγειακή διαπερατότητα και να προκαλέσει οίδημα αμφιβληστροειδούς. Σε άλλες περιπτώ- σεις, η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη που δεν επηρεάζει το κεντρικό βοθρίδιο μπορεί να εμφανισθεί ως «ψευδοο- πή». Το OCT μπορεί να δείξει το σχηματισμό της επιαμαφι- βληστροειδικής μεμβράνης ως μια μετρίως ανακλαστική μεμβράνη που καλύπτει την έσω επιφάνεια του αμφιβλη- στροειδούς (Εικόνα 5). Η προσκόλληση της ή ο διαχωρι- σμός της από την αμφιβληστροειδική επιφάνεια μπορεί να απεικονισθεί με ακρίβεια από το OCT και μπορεί να χρησι- μοποιηθεί όταν σχεδιάζεται η χειρουργική αφαίρεση. Οι πο- α β Εικόνα 4 α. Φωτογραφία βυθού εμφανίζει οπή της ωχράς πλήρους πάχους. β. Το OCT δείχνει έλλειμμα πλήρους πάχους του κεντρικού βοθρίου, κυστοειδές οίδημα του αμφιβληστροειδούς και διαχωρισμό των ορίων της οπής από το υποκείμενο μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβλη- στροειδούς.
σοτικές μετρήσεις του αμφιβληστροειδκού πάχους μπορεί να βοηθήσουν στην εξακρίβωση της εξέλιξης της νόσου, ή μετεγχειρητικά στον καθορισμό της βελτίωσης. Οι προεγ- χειρητικές διασπάσεις της ελλειψοειδούς ζώνης σχετίζονται με χαμηλότερη οπτική οξύτητα μετεγχειρητικά. Αντίθετα, το προεγχειρητικό πάχος του κεντρικού βοθρίου στο OCT δε σχετίζεται σημαντικά με τη μετεγχειρητική οπτική οξύ- τητα. ΨΕΥΔΟΟΠΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ ΚΑΙ ΑΤΕΛΗΣ ΟΠΗ Οι ψευδοοπές της ωχράς και οι επιπολής οπές εμφανίζονται αμφότερες στη βιομικροσκόπηση ως κυκλικά ελλείμματα στο κεντρικό βοθρίο και κάθε ένα μπορεί να μιμηθεί κλινικά τις οπές της ωχράς πλήρους πάχους. Ωστόσο, οι ψευδοοπές έχουν διαφορετική παθογένεση από τις ατελείς οπές. Οι ψευδοοπές είναι αποτέλεσμα σύσπασης της επιαμφι- βληστροειδικής μεμβράνης, τέτοιας που το περίγραμμα του κεντρικού βοθρίου να γίνεται πιο κάθετο. Οι ψευδοοπές έχουν την εμφάνιση οπής της ωχράς κατά την κλινική εκτί- μηση χωρίς έλλειμμα πλήρους πάχουςστο OCT. Οι ατελείς-επιπολής οπές θεωρούνται το αποτέλεσμα οπών που αναστάλθηκαν ή απόσπασης της οροφής κύστης του κεντρικού βοθρίου. Στις ατελείς οπές, υπάρχει ένα έλ- 10 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 λειμμα στην εσώτερη στοιβάδα που συνδυάζεται με το δια- χωρισμό των εσωτερικών από τις εξωτερικές αμφιβληστρο- ειδικές στοιβάδες του κεντρικού βοθρίου καταλήγοντας σε ενδοαμφιβληστροειδικό διαχωρισμό και στην απουσία ελ- λείμματοςπλήρους πάχους του αμφιβληστροειδούς (Εικόνα 6). Το OCT είναι πολύ χρήσιμο στον καθορισμό της ορθής διάγνωσης, ιδιαίτερα όταν ο σχηματισμός της επιαμφιβλη- στροειδικής μεμβράνης είναι ελάχιστος. Οιψευδοοπές εμ- φανίζουν επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες με πάχυνση του αμφιβληστροειδούς δίχως διαχωρισμό στις ενδοαμφι- βληστροειδικές στοιβάδες (Εικόνα 7α και 7β). Η διάκριση των ψευδοοπών από τις ατελείς οπές είναι σημαντική επει- δή η εκσεσημασμένη επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη με ψευδοοπή θεραπεύεται με χειρουργική επέμβαση, ενώ τα ατελή ελλείμματα μένουν υπό παρακολούθηση δίχως θερα- πεία. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΑΛΟΕΙΔΟΩΧΡΙΚΗΣ ΕΛΞΗΣ Η ατελής οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς και οι παθο- λογικές υαλοειδοαμφιβληστροειδικές προσφύσεις μπορεί να δημιουργήσουν ελκτικές δυνάμεις πάνω από την ωχρά, οι οποίες επηρεάζουν αρνητικά την κεντρική όραση. Οι ελ- Εικόνα 5 Επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη. Το OCT απο- καλύπτει μια λεπτή μετρίως ανακλαστική μεμβράνη με ποικίλη πρόσδεση στην έσω αμφιβληστροειδική επιφά- νεια. Υπάρχει σχετικό οίδημα αμφιβληστροειδούς. Εικόνα 6 Ατελήςοπή. Το OCT δείχνει έναν ενδοαμφιβλη- στροειδικό διαχωρισμό με απομάκρυνση των έσω και έξω αμφιβληστροειδικών στοιβάδων στο κεντρικό βοθρίο επί απουσίας ελλείμματος πλήρους πάχους στο κεντρικό βο- θρίο. α β Εικόνα 7 Ψευδοοπή. α. Φωτογραφία βυθού δείχνει επι- αμφιβληστροειδική μεμβράνη και εμφάνιση μιας οπής. β. Το OCT επιβεβαιώνει την επιαμφιβληστροειδική μεμβρά- νη, ωστόσο δεν υπάρχει έλλειμμα πλήρους πάχους στο κεντρικό βοθρίο. Η κλίση του βοθρίου είναι πιο απότομη λόγω της σύσπασης της επιαμφιβληστροειδικής μεμβρά- νης.
FocalPoints Ενότητα 5, 2014 11 κτικές δυνάμεις δεν συνδέονται μονάχα με την πτύχωση, αλλά ακόμα και με ενδοαμφιβληστροειδικό οίδημα (Εικόνα 8). Κλινικά, τα ακριβή σημεία πρόσφυσης του υαλοειδούς είναι δύσκολο και μερικές φορές αδύνατο να διακριθούν. Ωστόσο, με το OCT, οι ακριβείς περιωχρικές προσφύσεις με υποκείμενη πάχυνση του αμφιβληστροειδούς εύκολα κατα- γράφονται. Η φλουοροαγγειογραφία μπορεί να δείξει μεταβλητό υπερφθορισμό που να συνάδει με οίδημα αμφιβληστροει- δούς· ωστόσο, η αιτιολογία και ο μηχανισμός για τέτοιου είδους αμφιβληστροειδικές αλλοιώσεις γίνεται φανερός μόνο μετά από τη χρήσηOCT. Ο αυτόματος υαλοειδοαμφι- βληστροειδικός διαχωρισμός μπορεί να συμβεί. Όμως, όταν η έλξη και το οίδημα είναι παρόντα και εξελίσσονται, τότε η θεραπεία περιλαμβάνει την απελευθέρωση της οπίσθιας υαλοειδοαμφιβληστροειδικής έλξης με υαλοειδεκτομή ή με ενζυμικήβιτρεόλυση που περιλαμβάνει την οκριπλασμίνη (Jetrea). Μετεγχειρητικά, η πάχυνση του αμφιβληστροει- δούς επιλύεται και η οπτική λειτουργία βελτιώνεται. Διαβητικό Οίδημα της Ωχράς Το κλινικά σημαντικό οίδημα της ωχράς (CSME) είναι ένα κοινό αίτιο απώλειας της όρασης στους διαβητικούς ασθε- νείς. Τυπικά, το CSME διαγιγνώσκεται βιομικροσκοπικά, παρόλο που οι στερεοφωτογραφίες βυθού και η φλουροαγ- γειογραφία μπορούν να προσφέρουν επιπρόσθετες πληρο- φορίες που αφορούν το σχηματισμό μικροανευρυσμάτων, το πρότυπο και τη σοβαρότητα της πάχυνσης, καθώς και την μη-διάχυση των τριχοειδών. Το OCT, ωστόσο, συμπλη- ρώνει τις κλασικές διαγνωστικές τεχνικές επιτρέποντας την αντικειμενική και ακριβή ποσοτικοποίηση και χαρτογράφη- ση του οιδήματος της ωχράς, ανιχνεύοντας το ενδοαμφι- βληστροειδικό κυστοειδές οίδημα, τις ρηχές ορώδεις απο- κολλήσεις της ωχράς, την υαλοωχρική έλξη (Εικόνα 9). Πρόσφατες αναφορές υποδηλώνουν ότι το OCT μπο- ρεί να είναι πιο ευαίσθητο από τη βιομικροσκόπηση, συ- μπεριλαμβανόμενης της εξέτασης με φακό επαφής, στην ανίχνευση ήπιο ή μετρίου βαθμού πάχυνσης του κεντρικού βοθρίου. Η αναπαραγωγιμότητα του OCTεπιτρέπει την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και της ανταπό- κρισης στη θεραπεία συμπεριλαμβανομένου του laser, των ενδοϋαλοειδικών φαρμακοθεραπειών και του υαλοειδοαμ- φιβληστροειδικού χειρουργείου. Το OCT έχει μεγαλύτερη ικανότητα να ανιχνεύει τις κυστοειδείς αλλοιώσεις, την ορώδη αποκόλληση της ωχράς και το σημείο υαλοειδοαμ- φιβληστροειδικής έλξης, το οποίο φέρει μια πιο επιφυλα- κτική πρόγνωση και μπορεί να οδηγήσει σε τον κλινικό να λάβει υπόψη του μια επιθετικότερη θεραπεία, όπως είναι η υαλοειδεκτομή. Αγγειακές Διαταραχές του Αμφιβληστροειδούς Το OCTείναι συμπληρωματικό της κλινικής εξέτασης και της αγγειογραφίας στη διάγνωση και διαχείριση των αγγει- ακών διαταραχών του αμφιβληστροειδούς. Η φλεβική απο- φρακτική νόσος είναι μεταξύ των πιο κοινών διαταραχών που παρατηρούνται στην κλινική πρακτική. Στις αποφρά- ξεις κλάδου και κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς, το οίδημα της ωχράς μπορεί να συμβάλει στη μείωση της οπτικής οξύτητας. Το OCT καταγράφει και ποσοτικοποιεί τη σοβαρότητα και την έκταση της πάχυνσης, συμπεριλαμ- βανομένης της παρουσίας κυστικών αλλοιώσεων ή υπο- αμφιβήστροειδικού υγρού. Το OCT βοηθά στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία που εμπλέκει αντί-VEGF παράγοντες, ενδοϋαλοειδικά στεροειδή και εστιακό laser. Το OCT είναι πολύτιμο στην παρακολούθηση της ανταπό- κρισης στη θεραπεία. Εικόνα 8 Υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξης. Μερικώς αποκολλημένο υαλοειδές είναι ορατό με εστιακό σημείο πρόσφυσης στον υπεγερμένο και οιδηματώδη νευροαι- σθητήριο αμφιβληστροειδή προκαλώντας οπίσθια απο- κόλληση υαλοειδούς γύρω από το κεντρικό βοθρίο. Εικόνα 9 Διαβητικό οίδημα της ωχράς. Το OCT δείχνει με- γάλους κυστοειδείς χώρους σε έναν ασθενή με διαβητικό οίδημα της ωχράς.
Διάφορες Καταστάσεις ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΟΡΩΔΗΣ ΧΟΡΙΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ Η κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια (CSCR) είναι μια ιδιοπαθής κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ορώδη αποκόλληση της ωχράς σε νεαρά και μέσης ηλικίας άτομα, κυρίως στους άνδρες. Ερεθιστικοί παράγοντες μπο- ρεί να είναι το στρες ή η χρήση κορτικοστεροειδών. Στη βι- ομικροσκόπηση παρατηρείται μια ρηχή, καλώς καθορισμέ- νη κυκλική ή ωοειδής υπέγερση του νευροαμφιβληστροει- δούς, και πιθανά του RPE. Η φλουοροαγγειογραγία μπορεί να αποκαλύψει ένα σημείο διαρροής στο RPE και λίμναση στον υπαμφιβληστροειδικό χώρο (Εικόνα 10α). Άλλα τυ- πικά ευρήματα μπορεί να περιλαμβάνουν αποκολλήσεις του RPE καθώς και σημεία διαταραχής της χρωστικής που αντιπροσωπεύουν παλιό επεισόδιο CSCR). Σε άλλα λιγότε- ρο τυπικά περιστατικά, οι περιοχές με χρόνια ορώδη απο- κόλληση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μετανάστευση χρωστικής (λιποφουσκίνη). Σε άλλες περιπτώσεις, μπορεί α β 12 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 να σχηματιστεί μια μεγάλη «φυσαλιδώδης» αποκόλληση, και σπάνια μια χοριοειδική νεοαγγείωση μπορεί να αποτε- λέσει επιπλοκή. ΤοOCTμπορείναβοηθήσειστηδιάγνωσητηςCSCR (Εικό- να 10β), ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που εμφανίζουν ελάχιστο υπαμφιβληστροειδικό υγρό ή διαρροή. Σε αυτές τις περι- πτώσεις, το OCT μπορεί να αναγνωρίσει ρηχές αποκολλή- σεις του νευροαισθητηρίου, ενώ η φλουοροαγγειογραφία και βιομικροσκόπηση αμφίβολες. Το OCTείναι ανώτερο στην παρακολούθηση της επίλυσης ή ανταπόκρισης στη θεραπεία, καθώς οι εικόνες και ποσότητα του υπαμφι- βληστροειδικού υγρού ποσοτικοποιούνται με ευκολία. Στα άτυπα περιστατικά όπως η CSCR στους ηλικιωμένους ασθενείς, το OCT είναι σημαντικό εξάρτημα για τη διάκρι- ση από την ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. Σε αυτές τις δύσκολες περιπτώσεις, η προσοχή στη υψηλά ανακλα- στική ζώνη μπορεί να αποκαλύψει μικρές εστιακές υπεγέρ- σεις συναφείς με drusen, ή μεγαλύτερες περιοχές πάχυνσης και ατυπίας που είναι περισσότερο συναφή με κρύφια χο- ριοειδικήνεοαγγείωση ή ινοαγγειακή αποκόλληση του με- λάγχρουν επιθηλίου. Στις περιπτώσεις επιλυμένης CSCR, οι ερευνητές συσχέ- τισαν το πάχος του αφιβληστροειδούς και συγκεκριμένων μικροδομικών στοιχείων με την τελική οπτική οξύτητα. Η λέπτυνση του κεντρικού βοθρίου συνδεόταν με φτωχότερη οπτική οξύτητα, όπως και η αδυναμία εντοπισμού είτε ξε- χωριστής έξω αφοριστικής μεμβράνης ή ακέραιο όριο μετα- ξύ έσω και έξω τμήματος των φωτοϋποδοχέων. ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Η αμφιβληστροειδική τοξικότητα από χλωροκίνη και το ανάλογο της υδροξυχλωροκίνης, μπορεί να είναι καταστρο- φική. Το 2011, η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας αναθεώρησε τις κατευθύνσεις για έλεγχο που ενσωματώνει νέες απεικονιστικές τεχνολογίες που επιτρέπουν την πρώ- ιμη διάγνωση της νόσου. Το SD-OCT συνίσταται τώρα ως ένα από τις 3 αντικειμενικές απεικονιστικές μεθόδους για τον έλεγχο στην υδροξυχλωροκίνης. Το SD-OCT δείχνει λέπτυνση του εξωτερικού αμφιβληστροειδούς στην περιο- χή παρά το κεντρικό βοθρίο και απώλεια της ελλειψοειδούς ζώνης (Εικόνα 11). Αυτές οι ήπιες αλλαγές δεν φαίνονται με το TD-OCT. ΚΥΣΤΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Ανεξάρτητα από την υποκείμενη αιτιολογία, το κυστοειδές οίδημα της ωχράς (CME) ανιχνεύεται εύκολα με το OCT, το οποίο εμφανίζεται με μη ανακλαστικούς κυστοειδείς χώ- ρους στην έξω δικτυωτή στοιβάδα και στην έσω πυρηνική. Το ψευδοαφακικό, μετεγχειρητικό CME μπορεί να εμφανι- σθεί στο 1% ως 2% των ασθενών μετά από χειρουργείο κα- ταρράκτη. Το OCTμπορεί να ανιχνεύσει το CME μη επεμ- βατικά σε σχέση με τη φλουοροαγγειογραφία. Αυτό μπορεί επίσης να μετρήσει το πάχος του αμφιβληστροειδούς που είναι ανεκτίμητο στην παρακολούθηση της πορείας της Εικόνα 10 Κεντρική ορώδης χοριοειδοαμφιβληστροειδο- πάθεια. α. Η φλουοροαγγειογραφία δείχνει διαρροή δίκην ανερχόμενου καπνού. β. Το OCT δείχνει μια κεντρική αμφι- βληστροειδικήυπέγερση με υποανακλαστική περιοχή συ- ναφή με υποαμφιβληστροειδικό υγρό. Οι αμφιβληστροει- δικές στοιβάδες διατηρούνται καλώς.
FocalPoints Ενότητα 5, 2014 13 θεραπείας. Σε μερικά ανθεκτικά περιστατικά, τα ευρήματα του OCT υποστηρίζουν την ανάγκη για περισσότερες θε- ραπευτικές επιλογές, όπως είναι ενδοϋαλοειδικάκορτικο- στεροειδή ή η υαλοειδεκτομή από την parsplana. Σε σπάνιες περιπτώσεις, το CME δε συνδέεται με αντί- στοιχη διαρροή χρωστικής. Το CMEπου σχετίζεται με με- λαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια ή αυτό που σχετί- ζεται με χρήση νικοτινικού οξέος είναι 2 παρόμοια παρα- δείγματα. Το OCT μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στην ακριβή διάγνωση και παρακολούθηση τέτοιων ασθενών. ΡΗΓΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟ- ΕΙΔΟΥΣ Όπως προαναφέρθηκε, το OCT είναι εξαιρετικά ευαίσθη- το στην ανίχνευση νευροαισθητηριακής υπέγερσης αμφι- βληστροειδούς. Το OCT μπορεί να παίξει τρεις ρόλους σε περιπτώσεις με ρηγματογενή αποκόλληση του αμφιβλη- στροειδούς. Πρώτον, μπορεί να βοηθήσει στο διαχωρισμό μεταξύ αποκόλλησης και ρετινόσχισης. Δεύτερον, μπορεί να δείξει προσβολή του κεντρικού βοθρίου στην αποκόλ- ληση του αμφιβληστροειδούς, όπου στη βιομικροσκόπηση δε φαινόταν προσβολή της ωχράς. Η πρόγνωση της οπτι- κής οξύτητας μπορεί να επηρεασθεί από μια τέτοια εκτίμη- ση. Τρίτον, η παρατεταμένη ή η ατελής αποκατάσταση της όρασης μετά από ανεπίπλεκτη χειρουργική αποκατάσταση της αποκόλλησης εκτιμάται με τον καλύτερο τρόπο από το OCT. Σε μερικές περιπτώσεις, το OCT απέδειξε την ύπαρξη υποωχρικού υγρού ή φυσαλίδων μετεγχειρητικά που καθυ- στερούν την αποκατάσταση της όρασης. Η αργή επίλυση μπορεί να παρατηρηθεί, ενώ σε άλλες περιπτώσεις, το αν- θεκτικό υποωχρικό υγρό μπορεί να παραμείνει για μήνες. Σε άλλα ακόμα περιστατικά, μπορεί να γίνει αντιληπτή η αλλοιωμένη αμφιβληστροειδική δομή που σχετίζεται με την αποκόλληση της ωχράς και ο ασθενής δέχεται συμβουλές σχετικά με την μικρότερη από την αναμενόμενη οπτική οξύτητα. Μελλοντικές Καινοτομίες Οι μελλοντικές καινοτομίες στο OCT του αμφιβληστροει- δούς περιλαμβάνουν τα προσαρμοζόμενα οπτικά μέσα, την ενισχυμένη απεικόνιση του βάθους, πηγή με ευρεία σάρω- ση, και το διεγχειρητικό OCT. Μελλοντικές Καινοτομίες Συμπεράσματα Το OCT έχει μετατραπεί σε σημαντικό εργαλείο για τη δι- άγνωση και διαχείριση πολλών αμφιβληστροειδικών διατα- ραχών. Σε μερικές περιπτώσεις, είναι συμπληρωματικό της βιομικροσκόπησης και της φλουοροαγγειογραφίας, ενώ σε άλλες, μπορεί να είναι απαραίτητο. Ήδη πολύτιμο για πολ- λούς ειδικούς του αμφιβληστροειδούς, το OCT παίζει ένα σημαντικό ρόλο είτε στην κλινική έρευνα είτε στην παρο- χή υψηλού επιπέδου φροντίδας στους ασθενείς από τους οφθαλμίατρους, γενικούς και εξειδικευμένους. Οι μελλο- ντικές τεχνολογίες OCT και πρωτόκολλα απεικόνισης θα αυξήσουν δίχως άλλο τη χρησιμότητα του. Rahul N. Khurana, MD, είναι χειρουργός υαλοειδούς στο Northern California Retina Vitreous Associates in Mountain View, California, καιεπίκουρος κλινικός Κα- θηγητής Οφθαλμολογίας at University of California, San Francisco, California Robert B. Bhisitkul, MD, PhD,είναι αναπληρωτής Καθη- γητής κλινικής Οφθαλμολογίας University of California San Francisco Medical Center, San Francisco, California Bradley S. Foster, MD, είναι ασκούμενος χειρουργός υα- λοειδούς New England Retina Consultants, PC, Springfield, Massachusetts, και επίκουρος κλινικός Καθηγητής Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts. Εικόνα 11 Τοξικότητααπόυδροξυχλωροκίνη. Το φασματι- κό OCT δείχνει λέπτυνση πέριξ του κεντριού βοθρίου της στοιβάδας των φωτοϋποδοχέων και απώλεια της ελλειψο- ειδούς ζώνης. (Ανατύπωση, μεάδεια, από Marmor MF, et al. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.Ophthalmology.201 1;118:415–422.)
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού Η «Άποψη του Κλινικού Ιατρού» παρέχει πρόσθετες απόψεις σχετικά με το θέμα που καλύπτεται σε αυτό το τεύχος των Focal Points. Έχουν προσκληθεί σύμβουλοι από το Συμβούλιο Συντακτικής Επιθεώρησης για να απαντήσουν σε ερωτήσεις που τίθενται από τη Συμβουλευτική Επιτροπή για την Εκπαίδευση των Οφθαλμιάτρων της Ακαδημίας. Αν και η συμβουλευτική επιτροπή επιθεωρεί τις ενότητες, οι σύμβουλοι απαντούν χωρίς να έχουν διαβάσει την ενότητα ή ο ένας τις απαντήσεις του άλλου. – Σύνταξη 1. Συζητείστε τις καταστάσεις όπου η οπτική τομο- γραφία συνοχής (OCT) αντικατέστησε άλλες δια- γνωστικές εξετάσεις στην πρακτική σας. >>> Dr. Agarwal: Το OCT έχει αντικαταστήσει άλλες δι- αγνωστικές εξετάσεις στην πρακτική μου στις ακόλουθες καταστάσεις. • Παρακολούθηση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς και ανταπόκριση στη θεραπεία. • Παρακολούθηση της ανταπόκρισης της θεραπείας στην εξιδρωματική ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς (AMD) και άλλων καταστάσεων με χοριοειδική νεοαγγείωση, όπως μυωπία, πολυεστιακή χοριοειδίτιδα, ιδιοπαθή, ιστοπλά- σμωση και άλλες • Επιβεβαίωση και παρακολούθηση ανταπόκρισης στη θε- ραπεία με οίδημα της ωχράς από ποικίλες αιτίες, όπως μετά από χειρουργείο καταρράκτη, απόφραξη κεντρική φλέβας αμφιβληστροειδούς, απόφραξη κλάδου φλέβας αμφιβληστροειδούς, ραγοειδίτιδας, φαρμακευτική και μελαγχρωστική αμφιβήστροειδοπάθεια. • Επιβεβαίωση της διάγνωσης πλήρους πάχους και επιπο- λής οπή της ωχράς • Εκτίμηση της υαλοειδοωχρικής έλξης, όπου πριν από το OCT μπορούσε να εκτιμηθεί μόνο με κλινική εκτίμηση μέσω ειδικού φακού επαφής ή με φακό 78/90 διοπτρών • Εκτίμηση μυωπικής ωχρικήςσχίσης, χοριοειδικού ελ- λείμματος και άλλων ωχροπαθειών σχετικών με τη σχίση που συνδέονται με ανωμαλίες του οπτικού δίσκου, όπως 14 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 το κολοβωματικοεντύπωμα του της οπτικής θηλής και τις ευρείες κοιλάνσεις. • Ανίχνευση εμπλοκής των φωτοϋποδοχέων και ανάρρω- ση από κρύφια οξεία αμφιβληστροειδοπάθεια της εξωτε- ρικής ζώνης (AZOOR) και παρόμοιων διαταραχών. • Παρακολούθηση και ανίχνευση πρώιμων αλλοιώσεων στην τοξική ωχροπάθεια, ιδιαίτερα από υδροξυχλωροκί- νη και χλωροκίνη. • Εκτίμηση των υποτύπων ή «κρύφιων διαταραχών» όπως είναι η οξεία ωχρική νευροαμφιβληστροειδοπάθεια στον εντοπισμό των αλλοιώσεων στην έξω δικτυωτή/έξω πυ- ρηνική στοιβάδα καθώς και σε αυτήν των φωτοϋποδοχέ- ων. Ιδιαίτερη χρησιμότητα βρίσκεται στους οφθαλμούς με ελάχιστα κλινικά ευρήματα ή ανεξήγητη απώλεια όρασης, όπου επιβεβαιώνεται ότι η ωχρά κηλίδα είναι φυσιολογική πριν ζητηθεί νευροοφθαλμολογική εκτίμη- ση. >>> Dr. Freund: Προτιμώ το OCT ως συμπληρωματική εξέταση παρά ως αντικατάσταση άλλων διαγνωστικών με- θόδων. Για παράδειγμα, ενώ είναι εύκολο να εμπιστευτώ το OCT για την ανίχνευση μιας διαταραχής της υαλοειδοαμ- φιβληστροειδικής επιφάνειας, οπή της ωχράς, οίδημα του αμφιβληστροειδούς και ρηχό υπαμφιβληστροειδικό υγρό, η προσεκτική εκτίμηση του βυθού με εξεταστικό φακό επαφής μπορεί να αποκαλύψει τις περισσότερες από αυτές τις παθολογίες. Απαιτείται επιδεξιότητα με αυτόν τον τρό- πο εξέτασης για τη διάγνωση των παθολογιών πέρα από
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 5, 2014 15 την αμφιβληστροειδική επιφάνεια στο υαλοειδές και στην πραγματοποίηση θεραπειών με laser. Ενώ πιστεύω πως η φλουοροαγγειογραφία είναι απαραί- τητη για τη διαχείριση της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς (AMD), τώρα χρησιμοποιώ το OCT συχνότερα από τη φλουοροαγγειογραφία για την παρακολούθηση ασθενών με νεοαγγειακή AMD, ιδιαίτερα σε αυτούς που λαμβάνουν ενδοϋαλοειδική θεραπεία με αντί-αγγειογενετικό ενδοθη- λιακό αυξηντικό παράγοντα (anti-VEGF). Η ικανότητα του OCT να ανιχνεύει μη-επεμβατικά μικρές ποσότητες υποαμ- φιβληστροειδικού και ενδοαμφιβληστροειδικού υγρού το καθιστά απαραίτητο στην πρακτική μου. Σε πολλές περιπτώσεις βρίσκω το OCTπιο ευαίσθητο από την υπερηχογραφία Β-τύπου στον καθορισμό παρου- σίας ή απουσίας οπίσθιας αποκόλλησης υαλοειδούς. Μα- κριές γραμμωτές σαρώσεις που περιλαμβάνουν τον οπτικό δίσκο είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για αυτόν τον σκοπό. Επίσης χρησιμοποιώ τελευταία το OCT με ενισχυμένη απεικόνιση βάθους (EDI-OCT) συχνότερα από την υπερηχογραφία για τη μέτρηση και την παρακολούθηση του πάχους μι- κρών μελανοκυτταρικών χοριοειδικών όγκων. Η χρήση του EDI-OCT για αυτό το σκοπό εξαλείφει την πιθανότητα να συμπεριληφθεί ο σκληρός στις μετρήσεις του πάχους, ένα πρόβλημα που εμφανίζεται συχνά στους υπερήχους. 2. Συζητείστε τα «μικρά μυστικά» για τη λήψη εικόνων υψηλής ποιότητας κα την αποφυγή παρασίτων. >>> Dr. Agarwal: Για την απεικόνιση με OCT στηρίζομαι στην εξαιρετική μας ομάδα φωτογράφων. Έχω διάφορα «μι- κρά μυστικά» που βοηθούν στη λήψη καλής εικόνας. Μια ικανοποιητικά διεσταλμένη κόρη είναι απαραίτητη, όπως και τα διαυγή διαθλαστικά μέσα. Το οίδημα και οι ουλές του κερατοειδούς, οι μετρίου βαθμού αιμορραγίες του υα- λοειδούς ή θολερότητες καθώς και ο πυκνός καταρράκτης δεν επιτρέπουν στη σωστή ποσότητα φωτός να εισέλθει και να εξέλθει από τον οφθαλμό, λαμβάνοντας χαμηλή ένταση σήματος στις σαρώσεις. Η σάρωση ενός υψηλά μυωπικού οφθαλμού είναι μια πρόκληση. Θα πρέπει ο σαρωτής να βρεθεί πολύ κοντά στην κόρη και ενδέχεται να χρειαστεί να μειώσει το μήκος σάρωσης, ιδιαίτερα στο σύστημα του Spectralis (Heidelberg Engineering, Carlsbad, California), το οποίο διαθέτει μεγαλύτερο μήκος σάρωσης για τη λήψη ικανοποιητικών εικόνων. Το σύστημα Cirrus (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California) λαμβάνει καλύτερες λήψεις σε αυτήν την περίπτωση. Οι θολερότητες του υαλοειδούς μπορεί να παρέμβουν στις σαρώσεις. Με το Cirrus, η βάση στήριξης του πηγουνιού μετακινείται προκαλώντας μετα- κίνηση του οφθαλμού με συνέπεια την απομάκρυνση των θολεροτήτων από τη διαδρομή της σάρωσης. Μπορεί να ζητηθεί στον ασθενή να βλεφαρίσει ή να μετακινηθεί το μηχάνημα ώστε να αποφύγει τη θολερότητα. Αποτελεί πά- ντοτε καλή ιδέα να σχεδιασθεί η θέση της παθολογίας στη φόρμα αίτησης και να ζητηθεί μια ευρύτερη περιοχή σάρω- σης, αν χρειαστεί, με βάση την έκταση της παθολογίας. >>> Dr. Freund: Η σάρωση μέσω διαυγών διαθλαστικών μέσων είναι σημαντική για τη λήψη ποιοτικών σαρώσεων στο OCT. Μπορούμε να διευκολυνθούμε ζητώντας στον ασθενή να βλεφαρίζει συχνά κατά τη διάρκεια της διαδι- κασίας λήψης και μερικές φορές να ενσταλάζονται τεχνητά δάκρυα πριν από την εξέταση. Επίσης, είναι σημαντικό να ελεγχθεί ότι ο φακός του μηχανήματος είναι καθαρός, κα- θώς το αντίθετο θα μειώσει σημαντικά την ποιότητα της εικόνας. Σε ασθενείς με θολερότητες του κερατοειδούς ή του κρυσταλλοειδούς φακού, μπορεί να γίνει μια έκκεντρη του οπτικού άξονα λήψη. Αυτό είναι δυνατό να προκαλέ- σει κεκλιμένες σαρώσεις, οι οποίες ωστόσο μπορεί να εί- ναι καλύτερης ποιότητας και επομένως χρησιμότερες. Σε υψηλά μυωπικούς ασθενείς, πολλές φορές σαρώνουμε μέσω φακών επαφής ή ακόμα και μέσω των γυαλιών του ασθενούς. Για τους ασθενείς με οπίσθιο σταφύλωμα, έχουμε παρατηρήσει ότι η χρήση κάθετων ή ακτινωτών σαρώσεων μπορεί να αποτελέσει έναν τρόπο για τη μείωση της κλίσης που συχνά εμφανίζεται σε αυτούς του οφθαλμούς. Επίσης, η μείωση του μεγέθους σάρωσης μπορεί να βοηθήσει σε ασθενείς δύσκολους στη σάρωση. 3. Πιστεύεται ότι η ταυτόχρονη απεικόνιση OCTμε φλουοροαγγειογραφία προσφέρει ιδιαίτερο πλεο- νέκτημα; >>> Dr. Agarwal: Ναι, σε μερικές περιπτώσεις λαμβάνω ταυτόχρονα εικόνες από το OCT και τη φλουοροαγγειο- γραφία. Για παράδειγμα στην πρώτη εκτίμηση μιας νέας χοριοειδικής νεοαγγειακής μεμβράνης· στις οξείες φλεγ- μονώδεις νόσους όπως είναι η οξεία οπίσθια πολυεστια- κή πλακώδης μελαγχρωστική επιθηλιοπάθεια, η έρπουσα χοριοειδίτιδα, η πολυεστιακή χοριοειδίτιδα/στικτή έσω χοριοειδίτιδα, το σύνδρομο Vogt-Koyanagi-Harada και η συμπαθητική οφθαλμία· στην περίπτωση που υπολογίζω να αντιμετωπίσω τον ασθενή με οξεία ή χρόνια ιδιοπαθή κεντρική ορώδη χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια με εστιακό laser ή φωτοδυναμική θεραπεία (PDT)· στο σύνδρομο ρα- γοειδικής διάχυσης· στον αμφοτερόπλευρο διάχυτο πολλα- πλασιασμό μελανοκυττάρων του ραγοειδούς· και στην αρ- χική εκτίμηση μετρίου-σοβαρού διαβητικού οιδήματος της ωχράς. Στους οφθαλμούς με πρόσφατη απόφραξη κλάδου
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού φλέβας αμφιβληστροειδούς (BRVO), κεντρικής φλέβας αμ- φιβληστροειδούς και οίδημα της ωχράς, χρησιμοποιώ μόνο μια φωτογραφία βυθού και OCT. Όμως, στους ασθενείς με BRVOπου παρουσιάζονται με πάχυνση της ωχράς και λόγω διαρροής από διευρυμένα ανευρύσματα ή από πιθανά νέα αγγεία του οπτικού δίσκου ή αλλού, πραγματοποιώ φλου- οροαγγειογραφία για να βρω όλες τις θέσεις νεοαγγείωσης του αμφιβληστροειδούς (NVE) πριν από τη θεραπεία με laser. >>> Dr. Freund: Η ικανότητα να πραγματοποιώ ταυτό- χρονη απεικόνιση με διαφορετικές απεικονιστικές τεχνικές, συμπεριλαμβανομένης της φλουοροαγγειογραφίας, της εγγύς υπέρυθρης ανάκλασης και του αυτοφθορισμού έχει ενισχύσει την ικανότητα μας στην εξέταση των ασθενών και στην κατανόηση συγκεκριμένων κλινικών ευρημάτων. Η ταυτόχρονη σάρωση επιτρέπει την ακριβή καταγραφή των διαφορετικών μορφών απεικόνισης. Όταν το OCT και η φλουροαγγειογραφία εκτελούνται ταυτόχρονα σε ασθε- νείς με νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς, μπορεί να γίνει καλύτερη εκτίμηση της εντόπισης του νεοαγγεια- κού ιστού σε σχέση με τις αμφιβληστροειδικές στοιβάδες. Πιστεύω ότι η γνώση της θέσης της χοριοειδικής νεοαγ- γείωσης κάτω από μελάγχρουν επιθήλιο (τύπος 1), στον υποαμφιβληστροειδικό χώρο (τύπου 2) ή κυρίως εντός του αμφιβληστροειδούς (τύπος 3 ή αγγειώματωση του αμφιβληστροειδούς) είναι πολύ σημαντική στην καθοδή- γηση της θεραπείας αυτής της νόσου. Αυτοί νεοαγγειακοί υπότυποι συμπεριφέρνονται διαφορετικά όσον αφορά τον κίνδυνο υποτροπής, την τάση να αναπτύξουν γεωγραφι- κή ατροφία και τον κίνδυνο αιμορραγίας μετά από διακο- πή της θεραπείας με αντί-VEGF. Επιπλέον, η ταυτόχρονη απεικόνιση OCT με αγγειογραφία με πράσινο ινδοκυανίνης έχει καταστήσει δυνατό τον καθορισμό της πολυποειδούς χοριοειδικής αγγειοπάθειας ως νεοαγγειοπάθεια και όχι ως πρωτοπαθή χοριοειδική αγγειακή ανωμαλία. 4. Χρησιμοποιείτε το OCT ή την φλουοροαγγειογρα- φία ως τον «χρυσό κανόνα» σας για την καθοδήγη- ση των θεραπευτικών αποφάσεων σας στην εκφύ- λιση της ωχράς; >>> Dr. Agarwal: Χρησιμοποιώ φλουοροαγγειογραφία ως βασική εκτίμηση ενός ασθενούς με νέα εμφάνιση εξιδρωμα- τική εκφύλιση της ωχράς μαζί με το OCT. Στη συνέχεια χρη- σιμοποιώ κατά κύριο λόγο το OCT περιοδικά (όχι μηνιαία) για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Ωστόσο, λαμβάνω και φωτογραφίες βυθού και αυτοφθο- ρισμού με βάση την κλινική εξέταση στην περίπτωση που 16 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 δω σχισμή του μελάγχρουν επιθηλίου ή γεωγραφική ατρο- φία κατά τη διάρκεια των επανεκτιμήσεων. Πραγματοποιώ φωτογραφίες βυθού σε ετήσια βάση και λαμβάνω εικόνες αυτοφθορισμού για την παρακολούθηση της σταδιακής γεωγραφικής ατροφίας ή άλλων αλλοιώσεων γύρω από τη χοριοειδική νεοαγγειακή μεμβράνη (CNVM). Πολύ σπάνια κάνω χρήση της φλουοροαγγειογραφίας παρά μόνο στην περίπτωση υποτροπής μετά από μακροχρόνιας ηρεμίας της νόσου και σταθερότητας δίχως θεραπεία, ή αν ο ασθενής αναπτύξει μια CNVM μακριά από την αρχική θέση, όπως για παράδειγμα περιθηλαία. >>> Dr. Freund: Κατά την αρχική εκτίμηση ενός ασθενούς με νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς, προτιμώ να χρησιμοποιήσω την φλουοροαγγειογραφία και το OCT για τον καθορισμό του νεοαγγειακού υπότυπου, της θέσης και έκτασης του και να αποφασίσω το θεραπευτικό πλά- νο όπως το σχήμα injectandextend, το σχήμα PRNκαθο- δηγούμενο από το OCT, ή σπανιότερα, το συνδυασμό της φωτοδυναμικής θεραπείας με βερτεπορφίνη σε μερικά περι- στατικά πολυποειδούς χοριοειδικής αγγειοπάθειας. Από τη στιγμή που ένας ασθενής τίθεται σε αντί-VEGF θεραπεία, το OCT αποτελεί τον «χρυσό κανόνα» στην καθοδήγηση της θεραπείας. Όπως συμβαίνει με τους περισσότερους κλι- νικούς, τείνω να χορηγώ θεραπεία μέχρι να «στεγνώσει» η ωχρά και προσπαθώ να διατηρήσω αυτήν την κατάσταση μακροχρόνια. Όταν υπάρχουν υποτροπές ή αυξημένα ση- μεία εξίδρωσης, βρίσκω τη φλουοροαγγεογραφία χρήσιμη στην αναγνώριση αυτών των ασθενών με πολυποειδή χορι- οειδικήαγγειοπάθεια, ένα κοινό αίτιο ανθεκτικότητας στη θεραπεία με αντί-VEGF. Θα πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψη ότι ο νεοαγγειακός ιστός, ιδιαίτερα τα αγγεία τύπου 1, μπορεί να μεγαλώσουν επί απουσίας ανιχνεύσιμου υγρού στο OCT. Η φλουοροαγγειογραφία είναι πολύ χρήσιμη στην καταγραφή της εξέλιξης της νόσου. 5. Πώς χρησιμοποιείτε το OCTγια την βοήθεια στην παρακολούθηση των ασθενών που λαμβάνουν υδροξυχλωροκίνη; >>> Dr. Agarwal: Χρησιμοποιώ το φασματικό OCT σε ετήσια βάση για την παρακολούθηση πιθανής τοξικότητας από υδροξυχλωροκίνη. Ξέρουμε ότι τα πέντε πρώτα χρόνια χρήσης υδροξυχλωροκίνης ο κίνδυνος τοξικότητας είναι πολύ χαμηλός, εκτός από ορισμένες εξαιρέσεις· ο κίνδυνος τοξικότητας αυξάνεται μετά από τα 5 χρόνια και βασίζεται στο βάρος σώματος των ασθενών/ικανότητα απορρόφη- σης. Στα λίγα περιστατικά όπου η τοξικότητα εμφανίστηκε πρώιμα έχουν αποδοθεί στην ετεροζυγωτική κατάσταση
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 5, 2014 17 του ABCA4, ή στην κατάσταση φορέα άλλων ωχρικών εκ- φυλίσεων που κληρονομούνται με τον υπολειπόμενο χαρα- κτήρα. Βλέπω αυτούς τους ασθενείς κάθε 6 μήνες. Κατά την πρώτη εκτίμηση λαμβάνω μια έγχρωμη φωτογραφία βυθού και έναν αυτοφθορισμό, δεδομένου ότι ο ασθενή είναι μυ- δριασμένος όταν έρχεται σε έμενα. Στην επόμενη εξέταση μετά από 6 μήνες κάνω την κλινική εξέταση και ένα οπτικό πεδίο 110 μοιρών. Στην επόμενη εξέταση μετά από 6 μήνες, πραγματοποιώ ένα OCT-Spectralis και κλινική εξέταση. Από εδώ και πέρα ο ασθενής εξετάζεται κάθε 6 μήνες και κάνει ένα οπτικό πεδίο 110 μοιρών ή ένα OCT, εναλλασ- σόμενα. Μελετώ προσεκτικά το OCT χρησιμοποιώντας το λογισμικό του Spectralis με μεγάλη μεγέθυνση για αλ- λοιώσεις των φωτοϋποδοχέων, ιδιαίτερα μόλις έξω από το κέντρο σε μια «κυβοειδή σάρωση», έτσι ώστε να μην χάνω καμία αλλοίωση που μπορεί να βρίσκεται εκτός του κάθε- του ή οριζόντιου άξονα. Δεν έχω πρόσβαση στο πολυεστιακό ηλεκτροαμφι- βληστροειδογράφημα, επομένως βασίζομαι στα κλινικά συμπτώματα μερικής παράκεντρης απώλειας πεδίου, στα ευρήματα του OCT και στη εξέταση του κεντρικού οπτι- κού πεδίου. Από την εμπειρία μου, αλλοιώσεις στο οπτικό πεδίο και OCT παρατηρούνται συχνά πριν να αποκτήσουν συμπτώματα οι ασθενείς και φυσικά πριν να εμφανισθούν ορατές αλλοιώσεις του μελάγχρουν επιθηλίου του αμφι- βληστροειδούς. Από τη στιγμή που βρίσκω κάποια ανωμα- λία σε όποια δοκιμασία, συστήνω τη διακοπή του φαρμά- κου και συνέχιση της παρακολούθησης. >>> Dr. Freund: Χρησιμοποιώ τις αναθεωρημένες κατευ- θυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Ακαδημίας Οφθαλμο- λογίας για την παρακολούθηση της αμφιβληστροειδοπάθει- ας από υδρόξυχλωροκίνη. Αυτές οι συστάσεις προτείνουν οι ασθενείς να έχουν αρχική εκτίμηση εντός του πρώτου χρό- νου από τη χρήση του φαρμάκου και εν συνεχεία σε ετήσια βάση παρακολούθηση μετά από το πέρας της 5ετίας. Εκτός από την οφθαλμολογική εξέταση και την αυτόματη περιμε- τρία με ένα πρότυπο 10-2 σε λευκό φόντο, οι συγγραφείς προτείνουν τουλάχιστον μια από τις υποκειμενικές εξετά- σεις (SD-OCT, πολυεστιακό ηλεκτροαμφιβληστροειδογρά- φημα ή αυτοφθορισμό βυθού) κατά την παρακολούθηση. Από την εμπειρία μου, το SD-OCT φαίνεται να είναι αρκετά ευαίσθητο στην ανίχνευση τοξικότητας από υδρο- ξυχλωροκίνη. Η πρώιμη τοξικότητα μπορεί να εκδηλωθεί ως παραωχρικήα μφιβληστροειδική λέπτυνση που φαίνεται καλύτερα στους χάρτες πάχους του αμφιβληστροειδούς. Στην πιο προχωρημένη νόσο, η απώλεια των φωτοϋποδο- χέων φαίνεται ως παραωχρική λέπτυνση της έξω πυρηνικής στοιβάδας που φαίνεται εύκολα σε εγκάρσιες τομές σαρώ- σεων Β-τύπου. Αυτό το εύρημα, συχνά αναφερόμενο ως ση- μείο «ιπτάμενου δίσκου»-(flyingsaucer) ή δίκην οφθαλμού βοός, θα συνοδεύεται τυπικά από άλλα σημεία βλάβης των φωτοϋποδοχέων, συμπεριλαμβανομένης της διάσπασης της ελλειψοειδούς ζώνης (ονομάζεται και ως συμβολή έσω/έξω τμήματος) και της έξω αφοριστικής μεμβράνης. Πιο προχω- ρημένη τοξικότητα δείχνει βλάβη στο μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς. 6. Πώς χρησιμοποιείτε το OCT για την παρακολούθη- ση των ασθενών με κίνδυνο ή με εγκατεστημένη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια; >>> Dr. Agarwal: Χρησιμοποιώ το OCT όχι τόσο για την επιβεβαίωση της παρουσίας ωχρικού οιδήματος όσο για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η απεικόνιση της επιλογής μου για έναν ασθενή με διαβητικό οίδημα της ωχράς εξαρτάται από την κλινική σοβαρότητα. Για παράδειγμα, σε αυτούς με έναν εντοπισμένο κυκλοτε- ρή δακτύλιο λιπιδίων όπου βλέπω μικροανευρύσματα στο κέντρο του και μια ελάχιστη αμφιβληστροειδοπάθεια υπο- στρώματος, λαμβάνω μια έγχρωμη φωτογραφία βυθού, κάνω laserστα μικροανευρυσμάτια και συνεχίζω την πα- ρακολούθηση με κλινική εξέταση. Ωστόσο, αν ο ασθενής έχει διάχυτη/εκτεταμένη πάχυνση της ωχράς, σημαντική αμφιβληστροειδοπάθεια και απώλεια όρασης, με ή χωρίς προηγούμενη laserθεραπεία, λαμβάνω μια έγχρωμες φωτο- γραφίες βυθού, φλουοροαγγειογραφία και OCT. Η φλου- ροαγγειογραφία βοηθά στον καθορισμό 3 στοιχείων: στην παρουσία και εντόπιση διαρρεόντων μικροανευρυσμάτων, ξεκαθαρίζει αν η διαρροή προέρχεται κυρίως από τα μικρο- ανευρυσμάτια ή διάχυτα από τα τριχοειδή, και αν υπάρχει σημαντική τριχοειδική μη-διάχυση συμπεριλαμβανομένης μια ευρείας ανάγγειας ζώνης στο κεντρικό βοθρίο. Με βάση αυτά τα ευρήματα, επιλέγω τη θεραπεία, η οποία θα περιλαμβάνει laserφωτοπηξία των διαρρεόντων μικροανευρυσμάτων με αντί-VEGF ένεση πρίν από το laser (αν το οίδημα είναι σημαντικό), πολλαπλές αρχικές αντί- VEGFενέσεις αν το οίδημα είναι διάχυτο και ο ασθενής έχει κατακράτηση υγρών, άπνοια ύπνου, νεφρική ή άλλη συστη- ματική νόσο. Από τη στιγμή που το οίδημα θα βελτιωθεί θα χρησιμοποιήσω τη laserφωτοπηξία για τα ορατά μικρο- ανευρύσματα. Χρησιμοποιώ το OCT περιοδικά σε αυτές τις καταστάσεις για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Όταν ο ασθενής θεωρηθεί σταθεροποιημέ- νος, χρησιμοποιώ το OCT περιοδικά με βάση την κλινική εξέταση και τις αλλαγές στην όραση για την παρακολούθη- ση υποτροπών ή σταθερότητας του οιδήματος της ωχράς. >>> Dr. Freund: Όταν βλέπω ένα διαβητικό ασθενή για
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού πρώτη φορά, κάνω ένα αρχικό OCT μαζί με τη χαρτογρά- φηση του πάχους του αμφιβληστροειδούς ανεξάρτητα αν ο ασθενής έχει κλινικά εμφανή αμφιβληστροειδοπάθεια. Μόλις υπάρξει οίδημα, οι χάρτες αμφιβληστροειδικού είναι πολύ χρήσιμοι στην παρακολούθηση των αλλαγών που εμ- φανίζονται με την πάροδο του χρόνουμε ή δίχως θεραπεία. Οι χρωματικοί χάρτες είναι επίσης πολύ χρήσιμοι για την ενημέρωση των ασθενών. Πιστεύω ότι είναι πολύ βοηθητι- κή η συσχέτιση του χάρτη αμφιβληστροειδικού πάχους με τα ευρήματα της φλουοροαγγειογραφίας όταν σκέφτομαι τη θεραπεία με θερμικόlaser. Ο παχυμετρικός χάρτης του OCT μπορεί να δείξει περιοχές εντοπισμένου αμφιβλη- στροειδικού οιδήματος, ο οποίος μπορεί να επισημάνει την εντόπιση διαρρεόντων μικροανευρυσμάτων που μπορούν να αντιμετωπισθούν εστιακά ή με laserδίκην δικτύου. Οι εγκάρσιες σαρώσεις Β-τύπου στο OCT μπορεί να δείξουν μεγάλες κύστεις στο κεντρικό βοθρίο ή ενδοαμφιβληστρο- ειδικά λιπίδια που μπορεί να απειλήσουν το κεντρικό βοθρίο και επομένως αντιπροσωπεύουν ένδειξη για επιθετικότερη θεραπεία. Το OCT μπορεί επίσης να αναγνωρίσει υαλοει- δοωχρικήέλξη ή επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη που μπο- ρεί να συμβάλλουν στην πάθηση και πιθανά να αποτελούν ένδειξη για υαλοειδεκτομή. 7. Πόσο συχνά χρησιμοποιείτε OCTμε ενισχυμένη απεικόνιση βάθους (EDI-OCT) στην πρακτική σας; >>> Dr. Agarwal: Σε ποσοστό 15% ως 20% των περιπτώ- σεων, ζητώ εικόνες EDI-OCT για ποικίλες καταστάσεις: πρωτοπαθείς χοριοειδικές βλάβες, όπως είναι το χοριοειδι- κό κοκκίωμα, σε οφθαλμούς με ιδιοπαθή κεντρική ορώδη χοριοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια· στην οπίσθια σκληρίτι- δα· στο σύνδρομο Vogt-Koyanagi-Harada· στον αμφοτε- ρόπλευρο διάχυτο πολλαπλασιασμό των ραγοειδικώνμε- λανοκυττάρων· στην ιδιοπαθή χοριοειδική διάχυση· στις πτυχές του χοριοειδούς· στο χοριοειδικό αιμαγγείωμα· στις χοριοειδικές μεταστάσεις. Επίσης κοιτάζω τις εικόμεςEDI-OCT σε μερικές φλεγμονώδεις παθήσεις όπως είναι η οξεία οπίσθια πολυεστιακή πλακώδης μελαγχρωστικήεπιθηλιο- πάθεια, η έρπουσα χοριοειδοπάθεια και άλλες χοριοειδίτι- δες, στις εμμένουσες πλακώδεις μελαγχρωστικέςεπιθηλιο- πάθειες και σε αυτές από σύφιλη. >>> Dr. Freund: Πιστεύω ότι η τεχνική EDI-OCT είναι πολύ χρήσιμη. Η ικανότητα μέτρησης του χοριοειδικού πά- χους έχει βοηθήσει στην κατανόηση της κεντρικής ορώδης χοριοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας. Το αυξημένο πάχος χοριοειδούς και οι διευρυμένες χοριοειδικές φλέβες φαί- νεται να αποτελούν ειδικούς δείκτες για αυτήν τη νόσο. 18 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 Η αναγνώριση αυτών των ευρημάτων είναι πολύ χρήσιμη σε ασθενείς με υποψία για αυτήν την πάθηση, αλλά χωρίς ανιχνεύσιμο υποαμφιβληστροειδικό υγρό. Έχουμε παρατη- ρήσει ότι μερικοί ασθενείς με αυξημένο χοριοειδικό πάχος μπορεί να αναπτύξουν RPEαλλοιώσεις παρόμοιες με αυτές της κεντρικής ορώδους, δίχως την ανάπτυξη υπαμφιβλη- στροειδικού υγρού. Αυτές μπορεί να αποτελούν μια μορ- φή υποκλινικής κεντρικής ορώδους που έχουμε ονομάσει αμφιβληστροειδοπάθεια του μελάγχρου επιθηλίου σε παχύ χοριοειδή. Αυτή είναι μια αρκετά κοινή κατάσταση που πρέπει να διαφοροποιηθεί από την άτυπη ηλικιακή εκφύ- λιση της ωχράς ή μερικές φορές τη δυστροφία της ωχράς. Τελευταία χρησιμοποιώ το EDI-OCT συχνότερα από την υπερηχογραφία Β-τύπου όταν παρακολουθώ τους σπίλους του χοριοειδούς, επειδή, κατά την άποψη μου, προσφέρει μεγαλύτερη ακρίβεια. Το EDI-OCT είναι επίσης χρήσιμο στην παρακολούθηση της δραστηριότητας σε φλεγμονώ- δεις παθήσεις του χοριοειδούς όπως είναι το σύνδρομο Vogt-Koyanagi-Haradaκαι η πολυεστικήχοριοειδίτιδα. 8. Ποιες αλλαγές προβλέπεται στο πεδίο των OCTτα επόμενα 5 χρόνια; >>> Dr. Agarwal: Εγώ προβλέπω τις παρακάτω εξελίξεις: • Εικόνες υψηλότερης ανάλυσης έτσι ώστε κάποιος να μπορεί να εντοπίσει την παθολογία σε κυτταρικό επίπε- δο • Μεγαλύτερο βάθος σάρωσης, έτσι ώστε να γίνει δυνα- τή η καλύτερη κατανόηση της χοριοειδικής παθολογί- ας, των αλλαγών του σκληρού και της αλληλεπίδρασης στην υαλοειδομφιβληστροειδική επιφάνεια. • Πραγματικά ταυτόχρονη αγγειογραφία και OCT όπου κάποιος μπορεί να δει στην πράξη την είσοδο της χρω- στικής στα αγγεία και τη διαρροή από αυτά σε εγκάρσια τομή, έτσι ώστε κάποιος να μπορεί να παρατηρήσει την πραγματική θέση και την παθολογική διαδικασία σε «μι- κροσκοπικό» επίπεδο >>> Dr. Freund: Η τεχνολογία του ;OCTέχει εξελιχθεί πολύ γρήγορα τα τελευταία 5 χρόνια και προβλέπω ότι αυτή η τάση θα συνεχιστεί αδιάκοπα. Πιστεύω ότι θα δού- με πολλές συσκευές με πολλαπλές τεχνικές απεικόνισης που θα έχουν τη δυνατότητα να συνδυάζουν τεχνολογίες όπως έγχρωμη φωτογραφία υψηλής ανάλυσης, αυτοφθο- ρισμό βυθού πολλαπλών μήκων κύματος, αγγειογραφία, μικροπεριμετρία, πυκνότητα μελαγχρωστικής στην ωχρά ακόμα και εικόνες εξαιρετικά ευρέως πεδίου. Τα OCT λοξής σάρωσης είναι ήδη εμπορικά διαθέσιμα εκτός των ΗΠΑ. Αυτή η τεχνολογία επιτρέπει ταχύτερες σαρώσεις, μεγα-
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 5, 2014 19 λύτερες γραμμές σάρωσης και μεγαλύτερη διείσδυση στον ιστό χρησιμοποιώντας μακρύτερα μήκη κύματος. Η αγγει- ογραφία με OCT μπορεί επίσης να εμφανισθεί στο άμεσο μέλλον. Πιθανά θα δούμε ενσωματωμένα προσαρμοζόμενα οπτικά μέσα εντός των συσκευών OCT που θα επιτρέπουν πρωτοφανή επίπεδα ανάλυσης. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΥΛΗ BrownJC, SolomonSD, BresslerSB, SchachatAP, DiBernardoC, Bressler NM. Detection of diabetic foveal edema: contact lens bi-omicroscopy compared with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2004;122:330–335. Falkner-Radler CI, Glittenberg C, Hagen S, Benesch T, Binder S. Spectral-domain optical coherence tomography for monitoring epiretinal membrane surgery. Ophthalmology.2010;117:798–805. Grulkowski I, Liu JJ, Potsaid B, et al. Retinal, anterior segment and full eye imaging using ultrahigh speed swept source OCT with verti-cal- cavity surface emitting lasers. Biomed Opt Express. 2012;3:2733– 2751. Huang D, Swanson E, Lin C, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254:1178–1181. Khurana RN, Dupas B, Bressler NM. Agreement of time-domain and spectral-domain optical coherence tomography with fluores-cein leakage from choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2010;117:1376–1380. AnitaAgarwal, MD, καθηγήτρια οφθαλμολογίας και οπτικών επιστημών, χειρουργικών παθήσεων του αμφι- βληστροειδούς και υαλοειδούς, και διευθύντρια του προ- γράμματος εξειδίκευσης στον Υαλοειδοαμφιβληστροει- δήVanderbiltEyeInstitute, Nashville,Tennessee. K. BaileyFreund, MD, ειδικός στον υαλοειδοαμφιβλη- στροειδή στο VitreousRetinaMaculaConsultantsofNewYo rk και κλινικός αναπληρωτής καθηγητής οφθαλμολογίας NewYorkUniversitySchoolofMedicine Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Revised recommendations on screen-ing for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthal-mology. 2011;118:415–422. Schuman J, Puliafito C, and Fujimoto J, eds. Optical Coherence To-mography of Ocular Diseases. 3rd ed. Thorofare, NJ: Slack Incorpo-rated; 2012. Spaide RF, Koizumi H, Pozonni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2008;146:496–500. ΣΧΕΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΚΑΔΗΜΙΑ Foster BS, et al. Optical Coherence Tomography in the Management of Retinal Disorders.Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmol-ogists, Module 11, 2006.
Ενδιαφέροντα Θέματα Οφθαλμολογίας FocalPoints Κλινικές ενότητες για Οφθαλμίατρους ΤΟΜΟΣ XXXΙI, ΑΡΙΘΜΟΣ 6 IOYNΙΟΣ 2014 (ΕΝΟΤΗΤΑ 3 ΑΠΟ 3) ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ Δ. Παπακωνσταντίνου Σύνοψη στις Κερατοπροθέσεις Rony R. Sayegh, MD Natalie A. Afshari, MD, FACS REVIEWERS AND CONTRIBUTING EDITOR Elmer Y. Tu, MD, George A. Stern, MD, Editors for Cornea and External Disease Robert W. Weisenthal, MD, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 8 Edward K. Isbey III, MD, Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education CONSULTANTS James Chodosh, MD, MPH Victor L. Perez, MD Το ακόλουθο έντυπο των Focal Points είναι μετάφραση από τη σειρά Focal Points, που εκδίδεται από την American Academy of Ophthalmology, 2005 American Academy of Ophthalmology. Όλα τα δικαιώματα τα διατηρεί η ΑΑΟ. Για τη μετάφραση και πιθανά λάθη ή παραλείψεις σε αυτά, υπεύθυνη είναι μόνο η Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία.
FocalPoints Ενότητα 6, 2014 Claiming CME Credit The American Medical Association requires that all learners participating in activities involving enduring medical materials complete a formal assessment before claiming continuing medical education (CME) credit. To assess your achievement in this activity and ensure that a specified level of knowledge has been reached, a post test for this module is provided. A minimum score of 80% must be obtained to pass the test and claim CME credit. To claim Focal Points CME credits, visit the Academy web site (ne.aao.org/CME-Central) to report CME credit you have earned. You can claim up to 2 AMA PRA Category 1 Credits™ per module. CME credit may be claimed for up to three (3) years from date of issue. Focal Points (ISSN 0891-8260) is published quarterly by the American Academy of Ophthalmology at 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. For domes-tic subscribers, print with online 1‑year subscription is $197 for Academy mem-bers and $262 for nonmembers. International subscribers, please visit www.aao. org/focalpoints for more information. Online-only 1‑year subscription is $165 for Academy members and $219 for nonmembers. Periodicals postage paid at San Francisco, CA, and additional mailing offices. POSTMASTER: Send address changes to Focal Points, P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424. Τα Focal Points (ISSN 0891-8260) δημοσιεύονται τριμηνιαία από την Αμερικα- νική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, που βρίσκεται στην διεύθυνση 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. Για εγχώριους συνδρομητές, η έντυπη μορφή με ένα έτος συνδρομής αντιστοιχεί σε ποσό 179 δολαρίων για μέλη της ΑΑΟ, και 262 δολάρια για μη μέλη της ΑΑΟ. Οι διεθνείς συνδρομητές μπορούν να επικοινωνούν με την ιστοσελίδα www.aao.org/focalpoints για πιο πολλές πλη- ροφορίες. Σε ηλεκτρονική μορφή, η συνδρομή είναι 165 δολάρια για μέλη της ΑΑΟ και 219 δολάρια για μη μέλη. Το κόστος αποστολής πληρώνεται στο Σαν Φρανσίσκο, Καλιφόρνια. Για αλλαγές στην διεύθυνση παραλαβής των Focal Points, μπορείτε να ενημερώνετε στη διεύθυνση P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424 The American Academy of Ophthalmology is accredited by the Ac-creditation Council for Continuing Medical Education to provide con-tinuing medical education for physicians. The American Academy of Ophthalmology designates this enduring material for a maximum of 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Physi-cians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας έχει αναγνωριστεί από το Συμβούλιο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης, ως έχουσα το δικαί- ωμα να παρέχει ιατρική εκπαίδευση στους ιατρούς. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ορίζει ότι το εν λόγω κείμενο μπορεί να λάβει ανώτατο αριθμό μορίων τα 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Οι ιατροί θα πρέπει να διεκδικήσουν μόνο τα μόρια που αντιστοιχούν στον βαθμό συμμετοχής τους στη δραστηριότητα αυτή. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, nor to replace a physician’s own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindica-tions, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommenda-tions should be verified, prior to use, with current information includ-ed in the manufacturers’ package inserts or other independent sources and considered in light of the patient’s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some material may include information on ap-plications that are not considered community standard, that reflect in-dications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each drug or device he or she wishes to use, and to use them with ap-propriate informed patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise out of the use of any recommendations or other information contained herein. The author(s) listed made a major contribution to this module. Substantive editorial revisions may have been made based on reviewer recommendations. Subscribers request-ing replacement copies 6 months and later from the cover date of the issue being requested will be charged the current module replacement rate. ©2013 American Academy of Ophthalmology®. All rights reserved Η Ακαδημία χορηγεί το υλικό αυτό για εκπαιδευτικούς σκοπούς και μόνον. Δεν έχει σκοπό να υποδηλώσει τη μοναδική ή την καλύτερη μέθοδο ή τεχνική για κάθε περίπτωση ούτε να αντικαταστήσει την κρίση του ιατρού ή να δώσει συμβουλές για την αντιμετώπιση μιας πε- ριπτώσεως. Ο σκοπός αυτού του εντύπου δεν είναι να περιλάβει όλες τις ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και εναλλακτικούς παράγοντες για κάθε φάρμακο ή θεραπεία. Όλες οι πληροφορίες και οι συστάσεις πρέπει να επιβεβαιώνονται πριν χρησιμοποιηθούν με τις τρέχουσες πληροφορίες που περιλαμβάνονται στις οδηγίες του κατα- σκευαστή ή σε άλλες ανεξάρτητες πηγές και να ληφθούν υπόψη σε σχέση με την κατάσταση και το ιστορικό του ασθενούς. Η αναφορά σε ορισμένα φάρμακα, όργανα και προϊόντα στην έκδο- ση αυτή γίνεται μόνο για διδακτικούς σκοπούς και δεν αποτελεί υι- οθέτηση αυτών. Μερικά έντυπα μπορεί να περιέχουν πληροφορίες ή εφαρμογές οι οποίες δεν θεωρούνται δεδομένες από κάποιες ιατρικές ομάδες, περιέχουν ενδείξεις που δεν περιλαμβάνονται στα εγκεκριμέ- να προϊόντα του FDA ή έχουν εγκριθεί για χρήση μόνο σε περιορισμέ- νες έρευνες. Το FDA έχει δηλώσει ότι ο κάθε ιατρός είναι υπεύθυνος να προσδιορίσει την κατάσταση που ορίζει το FDA για κάθε φάρμακο ή συσκευή την οποία αυτός ή αυτή επιθυμεί να χρησιμοποιήσει, και να τα χρησιμοποιήσει με την κατάλληλη συγκατάθεση του ασθενούς που είναι συμβατή με το νόμο. Η Ακαδημία ειδικώς αποκλείει κάθε μία και όλες τις ευθύνες από βλάβη ή τραύμα παντός είδους από αμέλεια ή ο,τιδήποτε άλλο ως επίσης και για όλα τα παράπονα και τις απαιτήσεις οι οποίες θα προέλθουν από τη χρήση των συστάσεων ή άλλων πλη- ροφοριών που περιέχονται στο έντυπο υλικό. This publication is a translation of a publication of the American Acad-emy of Ophthalmology entitled Focal Points, published in 2014. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation. Η δημοσίευση αυτή είναι μετάφραση από τη δημοσίευση της American Academy of Ophthalmology που έχει τον τίτλο “Focal Points” τα οποία τυπώθηκαν το 2014. Η μετάφραση αυτή αντανακλά την τρέχουσα πρακτική στις ΗΠΑ κατά το χρόνο της εκτύπωσής της από την Ακα- δημία. Η American Academy of Ophthalmology δεν μετέφρασε τη δημοσί- ευση αυτή στη γλώσσα που χρησιμοποιείται στη δημοσίευση και δεν αποδέχεται καμία ευθύνη για λάθη, παραλείψεις, ή άλλα πιθανά προ- βλήματα στη μετάφραση. WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of Greek and international copyright law. ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Η αντιγραφή του κειμένου αυτού χωρίς έγκριση απο- τελεί παράβαση του Ελληνικού και Διεθνούς Νόμου περί copyright. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
FocalPoints Ενότητα 6, 2014 Focal Points Editorial Review Board Eric Paul Purdy, MD, Bluffton, IN Editor in Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital Surgery Lisa B. Arbisser MD, Bettendorf, IA Cataract Surgery Syndee J. Givre, MD, PhD, Raleigh, NC Neuro-Ophthalmology Deeba Husain, MD, Boston, MA Retina and Vitreous Katherine A. Lee, MD, PhD, Boise, ID Pediatric Ophthalmology & Strabismus W. Barry Lee, MD, FAC S, Atlanta, GA Refractive Surgery; Optics and Refraction Ramana S. Moorthy, MD, FAC S, Indianapolis, IN Ocular Inflammation and Tumors Sarwat Salim, MD, FAC S, Memphis, TN Glaucoma Elmer Y. Tu, MD, Chicago, IL Cornea and External Disease Focal Points Staff Susan R. Keller, Acquisitions Editor Kim Torgerson, Publications Editor D. Jean Ray, Production Manager Debra Marchi, CCOA, Administrative Assistant Clinical Education Secretaries and Staff Louis B. Cantor, MD, Senior Secretary for Clinical Education, Indianapolis, IN Christopher J. Rapuano, MD, Secretary for Ophthalmic Knowledge, Philadelphia, PA Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge Hal Straus, Director of Print Publications ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παραπέ- μπει σε video της ψηφιακής ενότητας Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παρα- πέμπει σε επιπρόσθετο υλικό προσβάσιμο στην ψηφιακή ενότητα. Εισαγωγή 4 Κερατοπροθέσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής 5 Boston Κερατοπρόθεση 5 Οστεοδοντική Κερατοπρόθεση 4 Επιλογή Ασθενούς 7 Επιλογή Κερατοπρόθεσης 8 Ένθεση Boston Κερατοπρόθεσης 9 Ένθεση Οστεοδοντικής Κερατοπρόθεσης 11 Αποτελέσματα 12 Επιπλοκές 12 Τήξη και Προεκβολή 12 Λοιμώδης Ενδοφθαλμίτιδα 13 Γλαύκωμα 13 Οπισθοπροσθετική Μεμβράνη 14 Αποκόλληση Αμφιβληστροειδούς 15 Άλλες Επιπλοκές Σχετικές με το Μόσχευμα 15 Η Κερατοπρόθεση στην Παιδιατρική Ηλικία 15 Συμπεράσματα 15 Άποψη του Κλινικού Ιατρού 16 Προτεινόμενη Ύλη 19 Εικόνες Εξώφυλλου: Αριστερά: Μετεγχειρητική εμφάνιση Boston κερατο- πρόθεσης τύπου Ι στη θέση της. Παρατηρείστε τον οπίσθιο δίσκο τιτανίου που μπορεί να συνεισφέρει στη μειωμένη μετεγχειρητική φλεγμονή σε σχέ- ση με το PMMA (Παραχώρηση από Dr Claes Dohman). Δεξιά: βλέπε εικόνες 7 και 9
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ Με την ολοκλήρωση αυτής της ενότητας, ο αναγνώ- στης θα πρέπει να είναι σε θέση: ¶ Να περιγράφει τις διαφορές μεταξύ των Boston κε- ρατοπροθέσεων τύπου Ι και τύπου ΙΙ · Να περιγράφει την οστεοδοντική κερατοπρόθεση ¸ Να συνοψίζει τη διαδικασία επιλογής των ασθε- νών ¹ Να επιλέγει μια ειδική κερατοπρόθεση για κάθε ιδιαίτερο ασθενή º Να περιγράφει τα χειρουργικά βήματα για την έν- θεση κερατόπροθεσης » Να αναγνωρίζει και να διαχειρίζεται πιθανές με- τεγχειρητικές επιπλοκές Financial Disclosures The authors, reviewers, and consultants disclose the following financial relationships: Lisa B. Arbi-sser, MD: (C) Bausch & Lomb; (C, L, S) Optimed-ica (2013, 2014). Robert B. Bhisitkul, MD, PhD: ActiveSight Pharmaceuticals (2012), (C) Aerpio Therapeutics (2014), Allergan (2013, 2014), Bausch & Lomb (2013), Genentech (2013, 2014), Ista Pharmaceuticals, Santen (2012, 2013); (L) Bausch & Lomb (2014); (S) GlaxoSmithKline (2013); (L, S) Genentech (2012). K. Bailey Freund, MD: (C) Bayer Healthcare Pharmaceuticals (2014), Genen-tech (2013, 2014), Heidelberg Engineering (2013, 2014), Optos (2013), Regeneron, (2013, 2014), ThromboGenics (2013), Valeant (2013). Rahul N. Khurana, MD: (C) iScience (2012, 2013), Lux Biosciences (2013), Regeneron (2012), Topcon Medical Systems (2014); (L) Regeneron (2013); (S) Allergan (2012, 2013, 2014); (C, L) Genentech FocalPoints Ενότητα 6, 2014 (2012, 2013, 2014); (L, S) Regeneron (2014). W. Barry Lee, MD, FACS: (L) Allergan, Bausch & Lomb, Bio-Tissue; Merck & Co. Eric Paul Purdy, MD: (L) Alcon Laboratories (2014). Sarwat Salim: (L) Alcon Laboratories (2013, 2014), Merck & Co (2013). Elmer Y. Tu, MD: (C) Bausch & Lomb (2012 and 2013). The following contributors state that they have no financial interest or other relationship with the manufacturer of any commercial product discussed in their contributions to this module or with the manufacturer of any competing com-mercial product: Anita Agarwal, MD; Hardeep S. Dhindsa, MD; Bradley S. Foster, MD; Syndee J. Givre, MD, PhD; Deeba Husain, MD; Susan R. Keller; Katherine A. Lee, MD, PhD; Ramana S. Moorthy, MD, FACS; Eric Paul Purdy (2012 and 2013); Hermann D. Schubert, MD; Kim Torgerson; Elmer Y. Tu, MD (2014). C = Consultant fee, paid advisory boards or fees for attending a meeting (for the past 1 year E = Employed by a commercial entity L = Lecture fees (honoraria), travel fees or reim-bursements when speaking at the invitation of a commercial sponsor (for the past 1 year) O = Equity ownership/stock options (publicly or privately traded firms, excluding mutual funds) P = Patents and/or royalties that might be viewed as creating a potential conflict of interest S = Grant support for the past year (all sources) and all sources used for this project if this form is an update for a specific talk or manu-script with no time limitation Εισαγωγή Σύμφωνα με μια έκθεση που δημοσιεύθηκε από τον Παγκό- σμιο Οργανισμό Υγείας το 2009, υπάρχουν περισσότερα από 8 εκατομμύρια άτομα με τύφλωση από τον κερατοειδή παγκοσμίως. Η μεταμόσχευση κερατοειδούς είναι επιτυ- χής στην αντιμετώπιση πολλών κερατοειδικών νοσημάτων που μπορούν να προκαλέσουν τύφλωση. Ωστόσο, όταν η κλασσική μεταμόσχευση του κερατοειδούς αποτυγχάνει, η κερατοπρόθεση αποτελεί σημαντική εναλλακτική θε- ραπεία. Επίσης, έχει προταθεί ολοένα και περισσότερο ως πρωταρχική διαμπερής κερατοειδική τεχνική σε επιλεγμέ- νους ασθενείς με πολύ πτωχή πρόγνωση για την κλασική διαμπερή κερατοπλαστική, με καταστάσεις όπως είναι η ανιριδία και τα σοβαρά χημικά εγκαύματα. Η βασική αρχή της κερατοπρόθεσης είναι η ένθεση δι- αυγούς παραθύρου στην πρόσθια επιφάνεια του οφθαλμού για να προσφέρει έναν καθαρό οπτικό άξονα, ανεξάρτητα από την κατάσταση του υπόλοιπου κερατοειδούς. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα υλικά για αυτό το σκοπό, με ευ- νοϊκές οπτικές ιδιότητες και διαφορετικές στρατηγικές για τη βιολογική ενσωμάτωση με τους γύρω ιστούς. Ως εκ τού- του, μια ταχεία ανάκτηση της μέγιστης οπτικής οξύτητας και σταθερότητας του μοσχεύματος μπορεί να επιτευχθεί με πολλές από αυτές τις συσκευές σε ένα ευνοϊκό περιβάλ- λον. Επιπλέον, μια κερατοπρόθεση προσφέρει τη δυνατότη- τα να χρησιμοποιηθεί ο ίδιος κερατοειδής του ασθενούς ως φορέας, μειώνοντας την ανάγκη για δότες κερατοειδούς σε χώρες που αυτός ο ιστός σπανίζει. Η πρώτη ιδέα για έναν τεχνητό κερατοειδή περιγράφηκε από τον Guillame Pellier de Quengsy, έναν Γάλλο οφθαλ- μίατρο το 1789. Ο Γερμανός χειρουργός Johann Nepomuk von Nussbaum, το 1954, ήταν ο πρώτος που ανέφερε την ένθεση υάλινης κερατοπρόθεσης σε ζωικούς και ανθρώ- πινους κερατοειδείς. Στη συνέχεια τα κρυστάλλινα εμφυ- τεύματα Quartz χρησιμοποιήθηκαν από τους Johannes Heusser, Arthur von Hipperl και Fritz Salzer στα τέλη του 19ου αιώνα. Μετά από την πρώτη επιτυχή μεταμόσχευση κε- ρατοειδούς από τον Eduard Zirm το 1905, το ενδιαφέρον για τις κερατοπροθέσεις εξασθένισε. Στο δεύτερο μισό του εικοστού αιώνα, η αναγνώριση των περιορισμών της διαμπερούς κερατοπλαστικής, η ανεπαρ- κής παροχή μοσχευμάτων, και η ανάπτυξη νέων συνθετικών πολυμερών αναζωπύρωσε το ενδιαφέρον για την εξέλιξη των κερατοπροθέσεων. Οι περισσότερες εξελίξεις στο πεδίο έρευνας των κερατοπροθέσεων διαδραματίστηκαν αυτήν την εποχή. Μοντέλα, μερικά εκ των οποίων παραμένουν σε χρήση ακόμα και σήμερα, εξελίχθηκαν και εμφυτεύθηκαν από σημαντικούς χειρουργούς όπως ο Fyodorov, Cardona, Castroviejo, Chovce, Legeais, και Lacombe. Αυτή η ενότητα εστιάζει στις κερατοπροθέσεις που χρησιμοποιούνται στις ΗΠΑ, την Boston κερατοπρόθεση (Massachusetts Eye and Ear Infirmary) και την οστεοδο- ντική κερατοπρόθεση. Βλέπε Πίνακα 1 για την περιγραφή διαφόρων κερατοπροθέσεωνπου χρησιμοποιούνται εκτός ΗΠΑ.
Πίνακας 1. Κεαροπροθέσεις σε χρήση εκτός ΗΠΑ ΟΝΟΜΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΝΘΕΣΗ ΣΧΟΛΙΑ AlphaCor Κερατοπρόθεσηª FocalPoints Ενότητα 6, 2014 Κερατοπροθέσεις στις ΗΠΑ Η BOSTON ΚΕΡΑΤΟΠΡΟΘΕΣΗ Η Boston κερατοπρόθεση αναπτύχθηκε από τον Claes Dohlam MD, PhD, στο Masschussetts Eye and Ear Infirmary. Έχουν εισαχθεί πολλές βελτιώσεις από τον αρχικό σχεδια- σμό «κουμπιού-κολάρου» από τον Dr. Dohlam και τους συ- νεργάτες του τα τελευταία 40 χρόνια. Από το 2002, περίπου 9000 από αυτές τις συσκευές έχουν εμφυτευθεί σε παγκό- σμια κλίμακα (Εικόνα 1). Υπάρχουν 2 τύποι Boston κερατοπροθέσεων, αμφότε- ρες αποτελούμενες από δυο δίσκους που ενώνονται από το στέλεχος PMMA, το οποίο αποτελεί το οπτικό τμήμα. Αυτά προορίζονται για ενσωμάτωση σε ένα πτωματικό κε- ρατοειδικό μόσχευμα. Αυτό το μόσχευμα μπορεί να είναι δότης κερατοειδικού ιστού που δεν είναι κατάλληλο για αντικατάσταση ενδοθηλίου, εφόσον δεν απαιτείται υγιές Προορίζεται να είναι βιοενσωματομένη, ευέλικτη πρόθεση Αποτελείται από ένα πολυμερές (2-υδροξυ-αιθυλμεθακριλικό οξύ) (pHEMA), ένα υλικό που χρησιμοποιείται σήμερα σε πολλούς από υδρόφιλους μαλακούς φακούς επαφής με σχεδιασμό πυρήνα και περιβλήματος (core and skirt design) Βέλτιστα αποτελέσματα σε οφθαλμούς με προηγούμενη αποτυχία μοσχεύματος και καλή δακρυϊκή στοιβάδα Η συσκευή τοποθετείται εντός μιας θήκης, 50% πάχους εντός του κερατοειδούς, με ένα οπίσθιο άνοιγμα. Οκτώ εβδομάδες αργότερα, οι πρόσθιες στοιβάδες μπροστά από το οπτικό τμήμα αφαιρούνται με ένα δερματολογικό punch ώστε να εκτεθεί το οπτικό τμήμα της πρόθεσης σαν μια διαμπερή κερατοπλαστική Η τήξη του ιστού γύρω από το AlphaCor ήταν το μεγαλύτερο πρόβλημα στην εξέλιξη του, η οποία συνέβαινε 60% των περιπτώσεων. Άλλες πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν την ενδοφθαλμίτιδα, το σχηματισμό οπισθοπροσθετικής μεμβράνης και αλλοίωση της επιφάνειας με εναπόθεση ουσιών στο οπτικό τμήμα προκαλώντας τη μείωση της όρασης Η συσκευή έχει πέσει σε δυσμένεια λόγω της συχνής τήξης και προεκβολής, και επομένως νέες διαφοροποιήσεις στη χειρουργική τεχνική είναι σε εξέλιξη για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της. MICOF Κερατοπρόσθεσηβ Προς το παρών χρησιμοποιείται στην Κίνα και Ρωσία Ενδείκνυνται στις σοβαρές ανοσολογικές καταστάσεις ξηρών οφθαλμών όπως είναι το σύνδρομο Steven-Johnson και το οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές Αποτελείται από ένα τμήμα τιτανίου και ένα κεντρικό κύλινδρο από PMMA Η δομή τιτανίου εμφυτεύεται σε μια εν τω βάθει θήκη του κερατοειδούς. Στο δεύτερο στάδιο, ο κεντρικός κερατοειδής αφαιρείται και το οπτικό στέλεχος από PMMA και βιδώνεται στο κεντρικό τμήμα Περιορισμένες πληροφορίες έχουν δημοσιευθεί για αυτήν την κερατοπρόθεση. Σε μια πρόσφατη σειρά 9 από τους 13 οφθαλμούς ήταν δυνατό να διατηρήσουν μια οπτική οξύτητα 20/200 ή καλύτερη σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης 4 ετών. Η κύρια επιπλοκή είναι η τήξη του πρόσθιου τμήματος που συμβαίνει στα περισσότερα από τα μισά περιστατικά. Άλλες επιπλοκές που επίσης συμβαίνουν είναι το γλαύκωμα, η άσηπτη υαλίτιδα, η χαλάρωση του κυλίνδρου, η ανάπτυξη ιστού πάνω από το οπτικό και η οπισθοπροσθετική μεμβράνη KeraKlear Συνθετικός Κερατοειδήςγ Εγκεκριμένο για χρήση στην Ευρώπη Κατασκευασμένο από βιοσυμβατό εύκαμπτο υλικό Η συσκευή είναι σχεδιασμένη για την ένθεση σε θήκη μερικού πάχους στο κερατοειδή που φτιάχνεται από femtosecond laser Η χρήση του έχει περιορισθεί σε οφθαλμούς με απόρριψη κερατοειδικού μοσχεύματος, ουλών κερατοειδούς και κερατοκώνου. Αυτή είναι μια νεότερη συσκευή και αναμένονται περισσότερα αποτελέσματα στο μέλλον aArgus Biomedical Pty Ltd, Perth, Australia bS.Fyodorov Eye Microsurgery Complex, Moscow, Russia cKeraMed Inc, Sunnyvale, California
ενδοθήλιο. Εναλλακτικά, έχουν πρόσφατα χρησιμοποιηθεί κερατοειδείς μετά από γ-ακτινοβολία, λαμβάνοντας καλά αποτελέσματα, μαζί με το αποτέλεσμα μακρύτερης διάρκει- ας ζωής. Άλλα μοσχεύματα που έχουν περιγραφεί για την παραπάνω χρήση είναι τα αυτόλογα, τα κατεψυγμένα και αυτά που διατηρούνται στη γλυκερίνη. Η μακρύτερη διάρ- κεια ζωής είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις επείγουσες καταστά- σεις ή για χρήση σε απομακρυσμένες περιοχές. BOSTON ΚΕΡΑΤΟΠΡΟΘΕΣΗ ΤΥΠΟΥ Ι. Η Boston κερατο- πρόθεση τύπου Ι, ο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενος τύ- πος, έχει ένα πρόσθιο δίσκο από PMMA διαμέτρου 5.0 mm, εντός του οποίου το τοποθετηθεί η κατάλληλη διοπτρική ισχύ. Αμφότερες η ψευδοφακική επιλογή, με μια σταθερή ισχύ, ή η αφακική επιλογή με ποικίλη διαθλαστική ισχύ εί- Κερατοειδικό μόσχευμα Οπίσθιος δίσκος (PMMA ή τιτάνιο) FocalPoints Ενότητα 6, 2014 Εικόνα 1 Παγκόσμια τάση ένθεσης της Boston κερατοπρόθεσης. Έχουν τοποθετηθεί 9000 περίπου συσκευές από το 2002. (Παραχώρηση από Dr. Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts.) ναι διαθέσιμες. Ο πρόσθιος δίσκος είναι ενωμένος με ένα κυλινδρικό οπτικό στέλεχος, διαμέτρου 3mm πάνω από τον οποίο ο χειρουργός τοποθετεί τα διάφορα στρώματα. Ο οπίσθιος PMMA δίσκος έχει διάμετρο 8.5 mm (7.0 mm στο παιδιατρικό μέγεθος) και έχει 16 οπές, κάθε μία με 1 mm διάμετρο. Αυτές οι οπές είναι σημαντικές αφού επι- τρέπουν στα θρεπτικά συστατικά να φθάσουν τα κερατο- κύτταρα του μοσχεύματος από το υδατοειδές υγρό και να διατηρήσουν το μόσχευμα ενυδατωμένο μέσω της ροής του υδατοειδούς που αντικαθιστά το υγρό που έχει εξατμισθεί από την επιφάνεια. Πρόσφατα, το τιτάνιο έχει προταθεί να είναι ανώτερο από το PMMA για την κατασκευή του οπίσθιου δίσκου. Έχει εγκριθεί από το FDA και θα αντικαταστήσει ευρέως το ήδη υπάρχον οπίσθιο δίσκο από PMMA, αλλά θα πα- ραμείονουν διαθέσιμα προς το παρόν και οι δυο επιλογές. Η παιδιατρική κερατοπρόθεση παραμένει εξ ολοκλήρου από PMMA. Πράγματι, το τιτάνιο είναι ανώτερο από κα- τασκευαστική πλευρά και αρκετά πιο ανθεκτικό, όπως και πιο αδρανές υλικό, προκαλώντας μικρότερη μετεγχειρητική φλεγμονή και σπανιότερα το σχηματισμό μεμβράνης πίσω από την πρόσθεση. Τέλος, ένας δακτύλιος ασφάλισης από τιτάνιο τοποθετείται πίσω από τον οπίσθιο δίσκο για να στερεώσει ολόκληρη τη δομή (Εικόνα 2). BOSTON ΚΕΡΑΤΟΠΡΟΘΕΣΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ. Ο σχεδιασμός της Boston κερατοπρόθεσης τύπου ΙΙ είναι παρόμοιος με αυτόν του τύπου Ι εκτός από το γεγονός ότι ένας δεύτερος οπτι- κός κύλινδρος, 2 mm μήκους και 3 mm διαμέτρου, ενσωμα- τώνεται από μπροστά στον πρόσθιο δίσκο και προορίζεται να προεξέχει με κλειστά βλέφαρα (Εικόνα 3). Η Boston κερατοπρόθεση ενεργεί ως ένας επίπεδος- κυρτός φακός με τέλεια διαυγές οπτικό. Δεν προκαλείται σημαντική μεγέθυνση, και ο ασθενής με ένα φυσιολογι- κό οφθαλμό και μια κερατοπρόθεση στον έτερο αναφέρει Πρόσθιος δίσκος με το στέλεχος Δακτύλιος ασφάλισης (τιτάνιο) Εικόνα 2 Σχηματικό διάγραμμα που απεικονίζει τη συ- ναρμολόγηση της Boston κερατοπρόθεσης τύπου Ι και των διάφορων συστατικών. (Παραχώρηση από Dr. Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts.)
Μόσχευμα παρειακού βλεννογόνου FocalPoints Ενότητα 6, 2014 α β Κάτω βλέφαρο Δακτύλιος ασφάλισης Οπτικός κύλινδρος Πρόσθιος δίσκος Κερατοειδικό μόσχευμα Κερατοειδής ξενιστή Οπίσθιος δίσκος μικρή διαφορά στην ποιότητα της εικόνας μεταξύ των 2 οφθαλμών. Τα οπτικά πεδία είναι περιορισμένα περίπου στις 950 για τον τύπο Ι και στις 900 για τον τύπο ΙΙ. ΟΣΤΕΟΔΟΝΤΙΚΗ ΚΕΡΑΤΟΠΡΟΘΕΣΗ Η αρχή της οστεοδοντικής κερατοπρόθεσης περιγράφηκε πρώτη φορά περίπου πριν από 50 χρόνια από τον Ιταλό οφθαλμίατρο Benedetto Strampelli. Αργότερα εισήχθηκαν πολλές αλλαγές, κυρίως από τον Giancarlo Falcinelli από το San Camillo Hospital, Ρώμη. Παρόλο που η γενική ιδέα του σχεδιασμού της οστεοδο- ντικής κερατοπρόθεσης είναι η ίδια, οι λεπτομέρειες και οι διαστάσεις διαφέρουν μεταξύ των τεχνικών ακόμα και με- ταξύ των οφθαλμών, χρησιμοποιώντας την ίδια τεχνική. Το βασικό στοιχείο είναι ένας οπτικός κύλινδρος που τυπικά είναι 8 mm μήκος με μια πρόσθια διάμετρο μεταξύ 1.5 και 4 mm. Αυτό το οπτικό στέλεχος από PMMA ενσωματώνεται και συγκολλείται σε οδοντικό στοιχείο του ίδιου του ασθε- νούς και στο φατνιακό οστό, το οποίο δρα ως βιολογικό ικρίωμα. Μια εναλλακτική στήριξη που χρησιμοποιήθηκε από τον Temprano αποτελείται από τμήμα του οστού της κνήμης του ασθενούς όταν δεν είναι διαθέσιμο ένα ασφα- λές δόντι. Έχουν χρησιμοποιηθεί μη βιολογικά καλύμματα Κερατοειδής Ξενιστή Σκληρός από πορώδη υλικά και Dacron (από τον Pintucci). Η συναρ- μολόγηση καλύπτεται τελικά με ένα μόσχευμα παρειακού ή σπανιότερα χειλικού βλεννογόνου. Ο οπτικός κύλινδρος σε αυτήν τη διαμόρφωση θα έχει ένα τέλος που διαπερνά τον κερατοειδή εντός του προσθίου θαλάμου και ένα άλλο που εξέρχεται μέσω ενός ανοίγματος του παρειακού βλεννογό- νου (Εικόνα 4). Ο οπτικός κύλινδρος της οστεοδοντικής κερατοπρόθε- σης είναι ένας αμφίκυρτος φακός, με διοπτρική ισχύ που διανέμεται μεταξύ των δύο επιφανειών. Η τυπική τιμή του οπτικού πεδίου είναι περίπου 400. Αυτή η τιμή είναι ευθέως ανάλογη με τη διάμετρο του κυλίνδρου και αντιστρόφως ανάλογη με το μήκος του. Ο Hull τροποποίησε το σχέδιο και αύξησε τη διάμετρο της οπίσθιας επιφάνειας στα 6 mm, αυξάνοντας θεωρητικά το πεδίο όρασης στις 900. Επιλογή Ασθενούς Ο κύριος σκοπός μιας κερατοπρόθεσης είναι να προσφέρει έναν καθαρό οπτικό άξονα σε επίπεδο κερατοειδικής τύ- φλωσης. Ως εκ τούτου, το λεπτομερές οφθαλμικό ιστορικό είναι σημαντικό για να αποκλείσει κάθε άλλη παθολογία που θα μπορούσε περιορίσει το τελικό αποτέλεσμα της όρασης του ασθενούς. Ιδιαίτερα, το ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει κάθε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων παλαιότερων κερατοπλαστικών, ένθεσης βαλβίδων και επεμβάσεων αμφιβληστροειδούς. Ο θεράπων θα πρέπει να προσπαθεί να καθορίσει την οπτική οξύτητα. Σε πολλά περιστατικά, μπορεί να ελεγχθεί μόνο η προσήλωση σε ένα ισχυρό φως. Η προβολή φωτός και στα 4 τεταρτημόρια θα πρέπει να ελέγχεται, με ειδική προσοχή στην προβολή στο ρινικό πεδίο αφού η απουσία του μπορεί να σημαίνει γλαύκωμα τελικού σταδίου. Το Εικόνα 3 Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ. Σχηματικό δι- άγραμμα που απεικονίζει τη συναρμολόγηση της Boston κερατοπρόθεσης τύπου Ι και των διάφορων συστατι- κών στη φυσική θέση (α) και φωτογραφία (β). (Τμήμα α από Mark M. Miller. Τμήμα β Παραχώρηση από Dr. Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts) Οδοντίνη OOKP ΠΕΤΑΛΟ Επιπεφυκότας ξενιστή Οπτικός κύλινδρος Οστεΐνη Οστό Φατνιακός σύνδεσμος Ανιριδική Αφακική Υαλοειδές Εικόνα 4 Σχηματική απεικόνιση της οστεοδοντικής απει- κόνισης στη φυσική θέση (Liu C, Okera S, Tandon R, et al. Οπτική αποκατάσταση σε τελικού βαθμού φλεγμονώδης πάθησης οφθαλμικής επιφάνειας με μια οστεοδοντική κερατοπρόθεση: αποτελέσματα από UK. Br J OPhthalm. 2008;92:1211-1217).
αδρό οπτικό πεδίο, μαζί με την εκτίμηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (IOP) χρησιμοποιώντας πνευμοτονόμετρο, Tono- Pen, ή ακόμα και την δακτυλική εκτίμηση, καθοδηγεί την απόφαση για την ανάγκη ένθεσης γλαυκωματικής συσκευ- ής παροχέτευσης. Η λεπτομερής εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία και η βυθοσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιού- νται όταν αυτό είναι δυνατό. Συνήθως γίνεται λήψη μιας φωτογραφίας εξωτερικών δομών. Η υπερηχογραφία Α και Β χρησιμοποιούνται για τη βιομετρία και τον καθορισμό του αξονικού μήκους στις αφακικές κερατοπρόθεσεις, ώστε να αποκλεισθεί προ-φθί- ση, να επιβεβαιωθεί η παρουσία ή απουσία φακού, να απο- κλεισθεί η αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και να καθορι- σθεί αδρά η γλαυκωματική κοίλανση. Επιλογή Κερατοπρόθεσης Η Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι είναι κατάλληλη για χρήση σε περιπτώσεις ανίατης κερατοειδικής τύφλωσης με επαναλαμβανόμενες αποτυχημένες μεταμοσχεύσεις κε- ρατοειδούς και συγγενείς θολερότητες κερατοειδούς στην παιδιατρική ηλικία, όπως είναι η ανωμαλία Peters. Ο ρυθ- μός βλεφαρισμού και έκκρισης δακρύων είναι σημαντικοί παράγοντες επειδή αυτή η κερατοπρόθεση συχνά αποτυγ- χάνει στα πλαίσια της ξηρής οφθαλμικής επιφάνειας ή όταν η δακρυϊκή επιφάνεια υπόκειται σε βλάβη λόγω εξάτμισης των δακρύων. Επομένως, ο ρυθμός και η ικανότητα βλεφα- ρισμού θα πρέπει να εκτιμάται προεγχειρητικά όταν ο ασθε- νής δεν γνωρίζει ότι είναι υπό παρατήρηση και θα πρέπει FocalPoints Ενότητα 6, 2014 να εκτελείται η δοκιμασία Schirmer. Επίσης θα πρέπει να δίνεται προσοχή στο λαγόφθαλμο ή σε άλλες παθολογίες των βλεφάρων. Ο επιπεφυκότας θα πρέπει να επισκοπείται για οποιαδήποτε ένδειξη φλεγμονής, κερατινοποίηση της επιφάνειας και συμβλέφαρου, το οποίο χρήζει ταυτόχρονης θεραπείας. Η Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι μπορεί να εί- ναι επιτυχής σε ασθενείς με ουλώδεις ασθένειες (πχ σύν- δρομο Stevens-Johnson, οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές, χημικά εγκαύματα), όπου υπάρχει καλός βλεφαρισμός και δακρυϊκή στοιβάδα. Ωστόσο, αυτή η ομάδα αυτοάνοσων παθήσεων και χημικών εγκαυμάτων παραμένει στις κατη- γορίες υψηλού κινδύνου. Η Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ επιφυλάσσεται για ασθενείς με σοβαρά ξηρούς οφθαλμούς, συνήθως στο πλαίσιο αυτοάνοσης πάθησης ή χημικών εγκαυμάτων. Η πλήρης ταρσοραφή εκτελείται ως τμήμα αυτής της επέμ- βασης. Ιδιαίτερη επομένως προσοχή θα πρέπει να δίνεται προεγχειρητικά στο βλεφαρικό χείλος. Το δακρυϊκό σύστη- μα θα πρέπει να εξετάζεται για οποιοδήποτε έκκριμα που θα σημαίνει σωληναρίτιδα ή δακρυοκυστίτιδα επειδή αυτές οι καταστάσεις θα επιδεινώνονταν μετά την τήξη των βλε- φάρων. Οι ενδείξεις για την οστεοδοντική κερατοπρόθεση εί- ναι παρόμοιες με αυτές τις Boston κερατοπρόθεσης τύπου ΙΙ. Η διαδικασία της ένθεσης είναι πολύ διηθητική, αλλά η συσκευή είναι γνωστή για τη σταθερότητα και τη χαμηλή συχνότητα λοιμώξεων. Για τους ασθενείς που χρειάζονται οστεοδοντική κερατοπρόθεση, εκτιμάται η κατάσταση του παρειακού βλεννογόνου και των δοντιών από γναθο- χειρουργό. Η έκταση της βλάβης του βλεννογόνου στα Πίνακας 2. Ενδείξεις για κερατοπροθέσεις ΤΥΠΟΣ ΣΧΟΛΙΟ Boston Keratoprothesis τύπου Ι Ανίατη κερατοειδική τύφλωση με επαναλαμβανόμενες αποτυχημένες μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς Ως πρώτη τεχνική όταν η μεταμόσχευση κερατοειδούς θεωρείται πολύ υψηλού κινδύνου (πχ τράχωμα) Μη σοβαρή πάθηση του αμφιβληστροειδούς ή του οπτικού νεύρου «Υγρή» οφθαλμική επιφάνεια με ανατομία των βλεφάρων και βλεφαρισμό Δυνατότητα να τηρείται η συχνή παρακολούθηση Επιφυλασσόμενη πρόγνωση σε χημικά εγκαύματα και αυτοάνοσες καταστάσεις όπως είναι το σύνδρομο Stevens-Johnson ή το οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές κτλ Κίνδυνος μετεγχειρητικού γλαυκώματος Οστεοδοντική κερατοπρόθεση ή Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ Αμφοτερόπλευρη κερατοειδίκή τύφλωση Ξηρή οφθαλμική επιφάνεια Συνήθως σε ενήλικες άνω των 18 ετών Ενδείξεις περιλαμβάνουν το σύνδρομο Stevens Johnson τελικού σταδίου, οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές και χημικό έγκαυμα Υψηλός κίνδυνος μετεγχειρητικού γλαυκώματος Πολύπλοκο χειρουργείο
τοπλαστική. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε γενική είτε οπισδοβόλβια αναισθησία. Τα χειρουργικά βήματα είναι τα παρακάτω: 1. Ένας κερατοειδικός θύλακος 8.5 mm από δότη (ή μερι- κές φορές 7.5 mm για παιδιατρικά περιστατικά), όπου δημιουργείται μια κεντρική οπή 3 mm, ολισθαίνει επάνω στο στέλεχος του πρόσθιου δίσκου. 2. Ο οπίσθιος δίσκος από τιτάνιο ή PMMA προωθείται επάνω στο οπτικό στέλεχος και θέτει ανάμεσα των δύο δίσκων το μόσχευμα. 3. Τελικά, ο δακτύλιος τιτανίου γλιστρά πάνω στο στέλεχος και κλειδώνει σε αυτή τη θέση, ασφαλίζοντας ολόκληρη την κατασκευή (Εικόνα 6). Εν συνεχεία γίνεται ο τρυπα- νισμός του κερατοειδούς με την κλασσική τεχνική. 4. Στους φακικούς οφθαλμούς γίνεται αφαίρεση φακού σε ανοικτό οφθαλμό (open sky), αφήνοντας άθικτο οπίσθιο περιφάκιο όταν είναι δυνατό. 5. Αν χρειασθεί, η αφαίρεση ψευδοφακού (IOL) και/ή πρό- σθια υαλοειδεκτομή εκτελούνται σε αυτό το στάδιο. Δεν είναι ξεκάθαρο αν η ύπαρξη ψευδοφακού στη θέση του αποτελεί ένα πλεονέκτημα. Προτιμούμε να έχουν τον οφθαλμό άφακο όταν είναι δυνατό, αφού η επιπρόσθε- τη κοινή επιφάνεια που δημιουργείται από την παρουσία ψευδοφακού μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της ποιό- FocalPoints Ενότητα 6, 2014 πλαίσια μιας βλεννογονοδερματικής νόσου θα πρέπει να εκτιμάται προσεκτικά. Θα πρέπει να εκτιμάται η συνολι- κή στοματική υγιεινή, η νόσος των ούλων και δοντιών ή η απώλεια περιοδοντικού οστού. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέ- πει να δίνεται στους κυνόδοντες, καθώς η ρίζα του ενός θα χρησιμοποιηθεί για να διαμορφώσει το «πέταλο», το λεπτό δίσκο που θα κρατάει τον οπτικό κύλινδρο. Η ακτινολο- γική εικόνα με οδοντικά πανοραμικά ακτινογράμματα και περιακρορριζική λήψη γίνονται ως ρουτίνα για την απει- κόνιση της άκρης της ρίζας. Το ιστορικό καπνίσματος θα πρέπει να αποκαλύπτεται και να συνίσταται η διακοπή του για τη βελτίωση της πιθανότητας επιτυχούς αγγείωσης του μοσχεύματος. Βλέπε πίνακα 2 και εικόνα 5 για επιπρόσθετες πληροφο- ρίες που σχετίζονται με τις ενδείξεις κερατοπρόθεσης και επιλογής της. Ένθεση Boston κερατοπρόθεσης Το χειρουργείο ένθεσης για την Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι είναι παρόμοιο με τη συμβατική διαμπερή κερα- Χαμηλός κίνδυνος για διαμπερή κερατοπλαστική Διαμπερής κερατοπλαστική Μία ή περισσότερες απορρίψεις Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι Κερατοειδική νόσος που προκαλεί τύφλωση Ξηρή Επιφάνεια Καλά βλέφαρα Οστεοδοντική κερατοπρόθεση ή Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι Υψηλός κίνδυνος για διαμπερή κερατοπλαστική Υγρή επιφάνεια Ανεπαρκή βλέφαρα για πλήρη ταρσοραφή Οστεοδοντική κερατοπρόθεση Εικόνα 5 Αλγόριθμος για την επιλογή του καταλληλότερου τύπου κερατοπρόθεσης
β α Εικόνα 6 Συγκρότηση της κερατοπρόθεσης τύπου Ι. α. Ένα κερατοειδικό μόσχευμα με μια κεντρική οπή 3 mm γλιστρά πάνω από το οπτικό στέλεχος και τον πρόσθιο δίσκο της κερατοπρόθεσης. β. Τελική εμφάνιση της συναρμολογημένης συσκευής μετά από την τοποθέτηση του PMMA οπίσθιου δίσκου και του δακτυλίου ασφάλισης από τιτάνιο. Είναι έτοιμο για συρραφή στον ξενιστή. (Ανατύπωση από Santaella RM, Afshari NA. The nuts and bolts of keratoprosthesis, part one. EyeNet. March 2011;37–38.) τητας της όρασης. Άλλοι χειρουργοί υπερασπίζονται την ένθεση φακού εντός περιφακίου ή στο sulcus, ακόμα και με μηδενική ισχύ, για τη διατήρηση της του ανατομικού διαχωρισμού μεταξύ προσθίου και οπισθίου θαλάμου και δυνητικά για τη μείωση της επίπτωσης του κυστοειδούς οιδήματος της ωχράς και αποκόλλησης αμφιβληστροει- δούς. 6. Το σύμπλεγμα κερατοειδής δότη/κερατοπρόθεση συρ- ράφεται εν συνεχεία στον κερατοειδή όπως στην κλασ- σική διαμπερή κερατολαστική, χρησιμοποιώντας 9-0 δι- 10 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 ακεκομμένο νάιλον ράμμα. 7. Στο τέλος της διαδικασίας τοποθετείται ένας φακός επαφής χωρίς ισχύ Kontur (Kontur Kontact Lens, Inc, Richmond, California) διαμέτρου 16 mm, με καμπυλό- τητα 9.8 mm. Ο φακός επαφής μπορεί να παραμείνει για όλη τη διάρκεια που υπάρχει το μόσχευμα, με περιοδική αντικατάσταση του. Assembly and Implantation of a Type I Boston Keratoprosthesis 01 min 32 sec Μετεγχειρητικά, γίνεται έναρξη οξικής πρεδνιζολόνης 1% 4 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα και μειώνεται σταδι- ακά σε μια περίοδο 2 ως 3 μήνες. Βραδύτερη μείωση απαι- τείται να γίνει αντιληπτός ο σχηματισμός μεμβράνης πίσω από το μόσχευμα. Η παρατεταμένη χρήση μπορεί να αυξή- σει τον κίνδυνο μυκητιασικής λοίμωξης, ειδικά σε ενδημι- κές περιοχές, οπότε θα πρέπει να αποφεύγεται όταν είναι δυνατό. Οι ασθενείς ξεκινούν επίσης χρήση πολυμυξίνης/ τριμεθοπρίμης 4 φορές την ημέρα για μία εβδομάδα και εν συνεχεία διατηρείται δια βίου με την προφυλακτική δόση, δηλαδή με μια μόνο σταγόνα. Η βανκομυκίνη (14 mg/ml) με την ίδια συχνότητα συνίσταται επιπρόσθετα σε ασθενείς με χημικά εγκαύματα ή αυτοάνοσες παθήσεις. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο συνδυασμός τέταρτης γενιάς φθοριοκινολόνης και βανκομυκίνης. Η συγκρότηση και η επέμβαση για την Boston κερατοπρό- θεση τύπου ΙΙ είναι παρόμοια: 1. Ως πρώτο βήμα, μετά τη συγκρότηση της πρόθεσης και πριν από τον τρυπανισμό του κερατοειδούς του ξενιστή, εκτέμνονται τα βλεφαρικά χείλη και οι βλεφαρίδες, μαζί Εικόνα 7 Μετεγχειρητική εμφάνιση της Boston κερατο- πρόθεσης τύπου Ι σε θέση με προστατευτικό φακό επα- φής. (Ανατύπωση από Santaella RM, Afshari NA. The nuts and bolts of keratoprosthesis, part one. EyeNet. March 2011;37–38.)
FocalPoints Ενότητα 6, 2014 11 με το βλεφαρικό και βολβικό επιπεφυκότα. 2. Όταν η κερατοπρόθεση είναι έτοιμη, γίνεται μια εγκοπή στο άνω βλέφαρο για να τοποθετηθεί η πρόσθια προεξο- χή του πρόσθιου δίσκου. 3. Εκτελείται πλήρης ταρσοραφή αφήνοντας εκτεθειμένη μόνο την επιφάνεια του οπτικού κυλίνδρου (Εικόνα 8). Χρησιμοποιούνται ως ρουτίνα σταγόνες φθοριοκινολό- νης και βανκομυκίνης πάνω από το δέρμα γύρω από τον κόμβο μετά από μια ένθεση Boston κερατοπρόθεσης τύπου ΙΙ για τη μείωση του βακτηριακού αποικισμού στο δέρμα γύρω από το οπτικό τμήμα και την πρόληψη λοίμωξης. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στα πλαίσια της συστολής του δέρματος. Ένθεση Οστεοδοντικής Κερατοπρόθεσης Η ένθεση οστεοδοντικής κερατοπρόθεσης εκτελείται υπό γενική αναισθησία σε δύο στάδια: ΣΤΑΔΙΟ 1 1. Προετοιμάζεται η οφθαλμική επιφάνεια με την αφαίρεση του κερατοειδικού επιθηλίου και εκτέμνοντας τον επιπε- φυκότα και την Τενόνειο κάψα μέχρι την πρόσφυση των ορθών μυών 2. Στη συνέχεια η οφθαλμική επιφάνεια καλύπτεται από τον παρειακό βλεννογόνο που συρράφεται στο υποκεί- μενο επισκλήριο δίχως τάση. 3. Η συσκευή προετοιμάζεται πρώτα με την αφαίρεση ενός δοντιού με το φατνιακό οστό και οδοντοφατνιακό σύν- δεσμο. 4. Στη συνέχεια δημιουργείται στο δόντι μια κεντρική οπή για τον οπτικό κύλινδρο από PMMA. Τουλάχιστον 1 mm οδοντίνης περιβάλλει τον οπτικό κύλινδρο. 5. Η οδοντίνη στεγνώνεται και στερεώνεται σε αυτήν ο οπτικός κύλινδρος με ακρυλικό τσιμέντο. 6. Το σύμπλεγμα τοποθετείται στη συνέχεια σε ένα υπομυ- ϊκό θύλακα (συνήθως κάτω από το κάτω βλέφαρο του ετερόπλευρου οφθαλμού) για περίπου 3 μήνες. Αυτό επιτρέπει στην πρόθεση να αποκτήσει αγγείωση και να αναπτύξει συνδετικό ιστό και περιοστεϊκή ανάπτυξη. Αυτό το χρονικό διάστημα είναι επίσης απαραίτητο για τη μεμβράνη βλεννογόνου που καλύπτει την οφθαλμική επιφάνεια να ωριμάσει και να αγγειωθεί, επιτρέποντας την ανίχνευση νέκρωσης πριν από την ένθεση της κερα- τοπρόθεσης. ΣΤΑΔΙΟ 2 1. Αφαιρείται η πρόθεση από το θύλακα με τον συνδετικό ιστό που την καλύπτει 2. Ο παρειακός βλεννογόνος διανοίγεται και στρέφεται προς τα κάτω. 3. Γίνεται ένα μικρό άνοιγμα στο κέντρο του κερατοειδή που αντιστοιχεί στον οπτικό κύλινδρο μαζί με 3 ακτινω- τές τομές. 4. Πραγματοποιούνται πλήρης ιριδεκτομή, ενδοφακική αφαίρεση του φακού και πρόσθια υαλοειδεκτομή, και συρράφονται οι ακτινωτές τομές. 5. Προτοποθετούνται ράμματα 6-0 vicryl στο περιόστεο και στο συνδετικό ιστό που περιβάλλει το πέταλο και τότε συρράπτεται η πρόθεση στον κερατοειδή με την οδοντίνη στραμμένη προς τα κάτω. 6. Στη συνέχεια ο βολβός πληρείται με αέρα, και μέσω έμ- μεσης οφθαλμοσκόπησης επιβεβαιώνεται η σωστή επι- κέντρωση, η κατάσταση του οπισθίου ημιμορίου και η ανίχνευση τυχόν αιμορραγίας στο υαλοειδές. 7. Τέλος, η μεμβράνη βλεννογόνου επανατοποθετείται και συρράφεται στη θέση της με τη δημιουργία μιας οπής στη μεμβράνη ώστε να δοθεί η δυνατότητα προεξοχής του πρόσθιου τμήματος του οπτικού κυλίνδρου (Εικόνα 9). Assembly and Implantation of an Osteo-Odonto Keratoprosthesis 03 min 15 sec Οι ασθενείς παρακολουθούνται στενά για 1 εβδομάδα μετά από κάθε στάδιο, κατά τη διάρκεια της οποίας χο- ρηγούνται ακεταζολαμίδη, συστηματικά στεροειδή και αντιβιοτικά από το στόμα. Δε χρειάζονται σταγόνες μετεγ- χειρητικά· ωστόσο, πολλοί χειρουργοί υποστηρίζουν την καθημερινή χρήση αλοιφής χλωραμφενικόλης ή σιπροφλο- ξασίνης. Στη μετέπειτα παρακολούθηση πραγματοποιείται μια αξονική τομογραφία μία ή δυο φορές το χρόνο, για την παρακολούθηση της απορρόφησης της οδοντίνης. Εικόνα 8 Μετεγχειρητική εμφάνιση της Boston κερατο- πρόθεσης τύπου ΙΙ που τοποθετήθηκε μέσω του βλεφά- ρου σε έναν ασθενή με σύνδρομο Stevens-Johnson. (Ανα- τύπωση από Santaella RM, Afshari NA. The nuts and bolts of keratoprosthesis, part one. EyeNet. March 2011;37–38.)
Αποτελέσματα Δεν υπήρξε ομοιόμορφη μέθοδος αναφοράς αποτελεσμά- των από την ένθεση των διαφόρων κερατοπροθέσεων. Επι- πλέον, διαφορετικές συσκευές ενδείκνυνται για διαφορετι- κούς πληθυσμούς ασθενών. Ως εκ τούτου, δεν μπορεί να γίνει άμεση σύγκριση μεταξύ των αποτελεσμάτων από τις διάφορες συσκευές. Όταν εμφυτεύεται σε οφθαλμούς με χαμηλό κίνδυνο, η Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι έχει μεγάλο ποσοστό δια- τήρησης (Εικόνα 10). Σε μια πρόσφατη πολυκεντρική με- λέτη, οι ασθενείς που παρακολουθούνται για ένα μέσο όρο 8.5 μηνών έδειξαν ποσοστό ανατομικής διατήρησης 97%. Οπτική οξύτητα 20/200 ή καλύτερη φάνηκε σε ποσοστό Μη αυτοάνοσα 0 1 2 3 4 5 12 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 60%, η οποία διατηρήθηκε στο 90% των οφθαλμών κατά τη διάρκεια της αναφερόμενης παρακολούθησης. Πολλα- πλές μικρές μελέτες υποστηρίζουν αυτούς τους αριθμούς, και πολλές έδειξαν ακόμα καλύτερα αποτελέσματα με τις νεότερες συσκευές. Από την άλλη πλευρά η πρόγνωση για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως είναι αυτοί με σύνδρομο Stevens- Johnson, πεμφιγοειδές του βλεννογόνου ή χημικά εγκαύ- ματα είναι επιφυλακτική, έχοντας αναφερθεί ποικίλα απο- τελέσματα. Τα ποσοστά διατήρησης κυμαίνονται από 59% ως 88% και οπτική οξύτητα 20/200 επιτυγχάνεται στο 57% ως 84% των περιστατικών, παρέμειναν σε όλη την πορεία επανελέγχων στο 90% αυτών των ασθενών. Για τις οστεοδοντικές κερατοπροθέσεις, το αναφερόμενο ποσοστό διατήρησης κυμαίνεται από 66% ως 95% με επανε- κτιμήσεις που λαμβάνουν χώρα από 4 ως 12 χρόνια. Σε μια μελέτη, το 78% επέτυχε οπτική οξύτητα 20/200 ή καλύτερη και το 53% όραση 20/40 ή καλύτερη μετά από την επέμβα- ση. Αυτή η μέγιστη οπτική οξύτητα διατηρήθηκε στο 61% των περιστατικών καθ’ όλη τη διάρκεια των επανεκτιμήσε- ων, με μέσο 4 έτη. Υψηλότερη επίπτωση απορρόφησης του πετάλου, και επομένως μικρότερα ποσοστά διατήρησης, παρατηρήθηκαν στα αλλομοσχεύματα HLA-συμβατά και στις οστεό-κερατοπροθέσεις με αυτομοσχεύματα από την κνήμη, όταν συγκρίθηκαν με αυτόλογες οοστεοδοντικές κερατοπροθέσεις υποστηρίζοντας την ανωτερότητα του αυτόλογου ιστού. Επιπλοκές Η πολυτάραχη ιστορία της ανάπτυξης των κερατοπροθέ- σεων αντανακλά τις πολλαπλές, συχνά σοβαρές, επιπλοκές που σχετίζονται με την ένθεση μιας ξένης συσκευής στον ανθρώπινο οφθαλμό. Η προεκβολή και η ενδοφθαλμίτιδα που συχνά οδηγεί στην απώλεια του οφθαλμού, οδήγησε πολλούς ερευνητές στην εγκατάλειψη των προσπαθειών τους για την ανάπτυξη επιτυχημένης κερατοπρόθεσης και μόνο μερικές συσκευές είναι σήμερα σε χρήση. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, ωστόσο, πολλές εξε- λίξεις σε αυτό το πεδίο έχουν οδηγήσει σε σημαντική βελ- τίωση των αποτελεσμάτων. Αυτές οι εξελίξεις περιλαμβά- νουν το βελτιωμένο σχεδιασμό των συσκευών, καλύτερη αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου, τα βελτιωμένα πρωτόκολλα παρακολούθησης, την πρώιμη διάγνωση των επιπλοκών, την καταλληλότερη προφυλακτική χρήση των αντιβιοτικών και τις νεότερες τεχνικές στην αντιμετώπιση του γλαυκώματος και της αποκόλλησης του αμφιβληστρο- ειδούς. ΤΗΞΗ ΚΑΙ ΠΡΟΕΚΒΟΛΗ Η τήξη του κερατοειδούς συμβαίνει στη βάση του πρόσθι- ου δίσκου στην Boston κερατοπρόθεση. Η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία και η οπτική τομογραφία συνοχής του προσθίου ημιμορίου είναι χρήσιμα στην ανίχνευση και στην Εικόνα 9 Τελική εμφάνιση οστεοδοντικής κερατοπρόθε- σης. (Παραχώρηση από of Dr. Josι Temprano, Centro de Oftalmologνa Barraquer, Barcelona, Spain.) Έτη 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Αυτοάνοσα Πιθανότητα επιβίωσης Εικόνα 10 Καμπύλη επιβίωσης Kaplan-Meier για τη διατή- ρηση της Boston κερατοπρόθεσης σε σχέση με την προ- εγχειρητική διαγνωστική κατηγορία. (Προσαρμοσμένο από Ciolino JB et al for the Boston Keratoprosthesis Type 1 Study Group. Retention of the Boston keratoprosthesis type 1: multicenter study results. Ophthalmology. 2013;120:1195– 1200.)
Εικόνα 11 Βακτηριακή ενδοφθαλμίτιδα σε έναν οφθαλμό με Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι (Παραχώρηση από Dr. Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts). FocalPoints Ενότητα 6, 2014 13 παρακολούθηση της λέπτυνσης του κερατοειδούς γύρω από την κερατοπρόθεση. Η διαρροή στη δοκιμασία Seidel θα πρέπει να παρακινήσει για τη διενέργεια ενός υπερήχου ώστε να γίνει έλεγχος για χοριοειδική διάχυση. Οι αποκολ- λήσεις με χοριοειδείς σε επαφή (kissing choroidals) οδηγούν συχνά σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και έχουν μια πολύ πτωχή πρόγνωση για ανάκτηση της όρασης. Οι διαρροές θα πρέπει να διορθώνονται εγκαίρως. Πα- ρόλο που τα τεκτονικά κερατοειδικά μοσχεύματα με δακτύ- λιο C έχουν χρησιμοποιηθεί με καλή επιτυχία, προτείνουμε την αντικατάσταση του κερατοειδούς υπό τήξη με ένα νέο μόσχευμα και νέα Boston κερατοπρόθεση για καλύτερα αποτελέσματα. Αυτή η τελευταία προσέγγιση είναι περιο- ρισμένη, ωστόσο, από τη διαθεσιμότητα του νέου κερατοει- δούς και πρόθεσης. Μετεγχειρητικά, η καλή εφαρμογή και διατήρηση ενός μαλακού φακού επαφής, η βραχεία χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών και η αποφυγή τοξικών στα- γόνων, όπως είναι η ενισχυμένη βανκομυκίνη, είναι συνή- θως επαρκή για την πρόληψη υποτροπής της κερατοειδικής τήξης. Η απορρόφηση του παρειακού βλεννογόνου μπορεί να συμβεί στην οστεοδοντική κερατοπρόθεση. Συνήθως ανα- γνωρίζεται πρώιμα κατά τις επανεκτιμήσεις και ένα νέο μόσχευμα βλεννογόνου μπορεί να τοποθετηθεί. Η απορ- ρόφηση του οστεοδοντικού πετάλου μπορεί επίσης να συμβεί και συχνά είναι δύσκολο να διαγνωσθεί. Επομένως, συνίσταται η αξονική τομογραφία μια ή δυο φορές το χρό- νο για την πρώιμη διάγνωση. Οι κλινικές εκδηλώσεις περι- λαμβάνουν αλλαγή στη διάθλαση, επιμήκυνση ή κλίση του οπτικού κυλίνδρου, μείωση των διαστάσεων του πετάλου, ή διαρροή υδατοειδούς. Αν η απορρόφηση της οδοντίνης είναι μεγάλη, μπορεί να χρειασθεί η επανάληψη ολόκληρης της χειρουργικής διαδικασίας. ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΦΘΑΛΜΙΤΙΔΑ Η ενδοφθαλμίτιδα παραμένει μια επίφοβη επιπλοκή μετά από επέμβαση κερατοπρόθεσης (Εικόνα 11). Συνήθως, αυτή παρουσιάζεται με μειωμένη όραση σε έναν κόκκινο και επώδυνο οφθαλμό, συχνά με ένδειξη διαρροής. Η προ- φυλακτική χρήση των αντιβιοτικών έχει σχεδόν εξαλείψει την βακτηριακή ενδοφθαλμίτιδα που σχετίζεται με τις πε- ρισσότερες κερατοπροθέσεις. Η θεραπεία γενικά έγκειται σε διόρθωση της διαρροής, ενδοϋαλοειδική παρακέντηση (tap) και ένεση αντιβιοτικών καθώς και χρήση αντιβιοτι- κών κολλυρίων. Η μυκητιασικές λοιμώξεις εμφανίζονται ακόμα στα πλαί- σια της κερατοπρόθεσης. Αν παρατηρηθεί μυκητιασιακός αποικισμός φακού επαφής, ο οποίος τυπικά εμφανίζεται ως λευκωπές εναποθέσεις δίκην μούρου, αλλάζεται ο φακός επαφής και χορηγείται τοπικά αμφοτερικίνη Β 0.15%. Στις μυκητιασικές κερατίτιδες, φαίνεται μια λευκή ανταύγεια γύρω από το στέλεχος της κερατοπρόθεσης. Αυτό μπορεί να εξελιχθεί σε μυκητιασική ενδοφθαλμίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η προσθήκη συστηματικών αντιμυκητιασικών. Η πρόγνωση των μυκητιασικών λοιμώξεων είναι συνή- θως καλή αν ανιχνευτεί πρώιμα. Σε μια σειρά περιστατικών από τον Bames και συνεργάτες, 4 από τους 202 οφθαλμούς με Boston κερατοπρόθεση ανέπτυξαν επιβεβαιωμένη μυκη- τιασική κερατίτιδα ή ενδοφθαλμίτιδα από ένα συσσωρευ- τικό δείγμα 6893 ασθενείς-μήνες παρακολούθησης. Πριν από τη λοίμωξη, η μέγιστη διορθούμενη οπτική οξύτητα ήταν 20/200, 20/400, 20/200 και 20/40. Στην τελευταία επα- νεκτίμηση μετά από τη θεραπεία, η οπτική οξύτητα ήταν αντίληψη κινουμένης χειρός, μέτρηση δακτύλων στα 5 πό- δια (1.5m), 20/60 και 20/40 αντίστοιχα. Παρόμοια από την εμπειρία μας, η ενδοϋαλοειδική ένεση αντιμυκητιασικών φαρμάκων, σε συνδυασμό με την τοπική και συστηματική θεραπεία για 3 ως 4 μήνες, καταλήγει σε επίλυση της λοίμω- ξης και διατήρηση της λειτουργικής όρασης. ΓΛΑΥΚΩΜΑ Το γλαύκωμα αποτελεί σήμερα την πιο σοβαρή επιπλοκή μετά από χειρουργείο κερατοπρόθεσης που οδηγεί συχνά σε μετεγχειρητική μη αναστρέψιμη απώλεια της όρασης. Αν και πολλοί ασθενείς έχουν γλαύκωμα πριν από την επέμβα- ση, συχνά η νόσος επιδεινώνεται σε μερικούς και σε άλλους πρωτοεμφανίζεται ως επιπλοκή μετά από την κερατοπρό- θεση. Παρόλο που δεν έχει διευκρινισθεί η ακριβής αιτιολο- γία, η χρόνια χαμηλού βαθμού φλεγμονή, το προοδευτικό κλείσιμο της γωνίας και πρόσθια μετατόπιση της ίριδας έχουν ενοχοποιηθεί. Η εκτίμηση της ενδοφθάλμιας πίεσης δακτυλικά πρέπει να εκτελείται σε κάθε επίσκεψη. Η έλλειψη αντικειμενικής εκτίμησης της πίεσης οδήγησε στην ανάπτυξη εναλλακτι- κών μεθόδων. Η σκληρική τονομετρία έχει δοκιμασθεί με ποικίλα αποτελέσματα. Τελευταία, η ένθεση ηλεκτρονικών αισθητήρων πίεσης στο ακτινωτό sulcus με ένα εξωτερικό σύστημα τηλεμετρίας ραδιοκυμάτων έχει δώσει καλά απο- τελέσματα, και περαιτέρω μελέτες για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, με ιδιαίτερη εστίαση στην εκτροπή της μέτρησης με την πάροδο του χρόνου, βρίσκονται υπό εξέλιξη.
Η εξέταση του οπτικού δίσκου ως ρουτίνα είναι απα- ραίτητη με ιδιαίτερη προσοχή στη μέτρηση του πηλίκου κοίλανση/δίσκος και στην αναγνώριση ωχρότητας του νεύρου. Η συμπληρωματική εκτίμηση της κεφαλής του οπτικού νεύρου με περιοδικές έγχρωμες φωτογραφίες κα υπολογιστική απεικόνιση συνίσταται και είναι εφικτή. Η εξέταση του οπτικού πεδίου με στατική και κινητική περι- μετρία είναι συχνά χρήσιμη στην παρακολούθηση της εξέ- λιξης του γλαυκώματος. Χρησιμοποιούμε έναν αλγόριθμο παρόμοιο με αυτόν που δημοσιεύθηκε από την Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ως Προτεινόμενες Κατευθυντή- ριες Οδηγίες για το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γω- νίας που αφορούν την εκτίμηση και την παρακολούθηση. Από την εμπειρία μας, όταν παρατηρηθεί βλάβη του οπτι- κού δίσκου κατά την άμεση εξέταση, η εξέλιξη φαίνεται να επέρχεται ταχέως, απαιτώντας μια επιθετική φαρμακευτική θεραπεία και χαμηλό ουδό για χειρουργική επέμβαση. Η τοπική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι. Μόνο η συστηματική θεραπεία (πχ ακεταζολαμίδη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ και την οστεοδοντι- κή κερατοπρόθεση λόγω της έλλειψης απορρόφησης μέσω του παρειακού βλεννογόνου και του βλεφάρου. Η βαλβίδες και η ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε όλες τις κερατοπροθέσεις. Οι ασθενείς με ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου είναι αυτοί με χημικά εγκαύματα, αυτοάνοσα νοσήματα (ειδικά σύνδρο- μο Stevens-Johnson) και προϋπάρχον γλαύκωμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, αν μια συσκευή γλαυκώματος προϋπάρχει και δε λειτουργεί προεγχειρητικά, μπορεί να τοποθετηθεί ταυτόχρονα με την κερατοπρόθεση. Αν η πίεση αυξηθεί μετεγχειρητικά κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης και δεν ελέγχεται κατάλληλα με φάρμακα, τότε εκτελείται η τοποθέτηση μιας γλαυκωματικής συσκευής ή ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία. ΟΠΙΣΘΟΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ Παρόλο που δεν αναφέρεται συχνά με τις οστεοδοντικές κερατοπροθέσεις, η οπισθοπροσθετική μεμβράνη είναι κοι- νή με όλες τις άλλες συσκευές και πιθανά προέρχεται από ενδοφθάλμια φλεγμονή (Εικόνα 12). Οι ιστοπαθολογικές μελέτες με την Boston κερατοπρόθεση έδειξαν ότι η μεμβρά- νη προέρχεται από το κερατοειδικό στρώμα του ξενιστή. Η ανάπτυξη του οπίσθιου δίσκου από τιτάνιο έχει μείωση την επίπτωση της. Οι παραβόλβιες ενέσεις στεροειδών μπορεί να είναι χρήσιμες στα πρώιμα στάδια του σχηματισμού της μεμβράνης, ώστε να επιβραδύνουν την εξέλιξη της. Μόλις σχηματισθεί η μεμβράνη, το Nd: YAG laser, ακο- λουθούμενο από τοπικά στεροειδή, μπορεί να χρησιμοποι- ηθεί για τη διάνοιξη της μεμβράνης και την αποκατάσταση της όρασης. Η ενέργεια του laser που χρησιμοποιείται είναι 0.8 mJ αν το κέντρο της πρόθεσης χρειάζεται θεραπεία ή 1.2 mJ για περιφερικές θολώσεις. Οι υψηλότερες τιμές μπο- ρεί να προκαλέσουν βλάβη στη συσκευή. Αν η μεμβράνη 14 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 Εικόνα 12 Παχιά οπισθοπροσθετική μεμβράνη σε έναν οφθαλμό με Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι (Παραχώ- ρηση από Dr Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts) γίνει παχιά, σκληρή και αγγειωμένη, είναι απαραίτητη η χει- ρουγική επέμβαση. Για την Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι, η υαλοειδεκτο- μή και η αφαίρεση της μεμβράνης μπορεί να υλοποιηθεί. Ωστόσο, προτιμάται η αφαίρεση ολόκληρης της κερατο- πρόθεσης με την υποκείμενη μεμβράνη και η αντικατάστα- ση με νέο κερατοειδή/πρόθεση, καθώς υπάρχει μικρότερο ποσοστό υποτροπής και μικρότερη υαλοειδοαμφιβληστρο- ειδική έλξη που θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποκόλληση του αμφιβληστορειδούς. Μια άλλη εκδήλωση της οφθαλμικής φλεγμονής είναι η άσηπτη ραγοειδίτιδα και υαλίτιδα. Αυτή η κατάσταση μεταμφιέζεται σε βακτηριακή ενδοφθαλμίτιδα με μείωση της όρασης. όμως, δεν παρατηρούνται πόνος, ευαισθησία ή ερυθρότητα. Η θεραπεία με τοπικά και παραβόλβια στερο- ειδή καταλήγει τυπικά σε επανάκτηση της αρχικής όρασης εντός λίγων εβδομάδων ή μηνών. ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Οι αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς μπορεί να είναι συχνότερες στους οφθαλμούς που έχουν υποβληθεί σε εμ- φύτευση κερατοπρόσθεσης σε σχέση με τι πιστεύαμε παλαι- ότερα. Η διάγνωση γίνεται με άμεση επισκόπηση, Β-scan υπερηχογράφημα, ή πιθανώς με ευρείας γωνίας απεικόνιση του βυθού. Η χειρουργική θεραπεία με σκληρικό μόσχευμα ή υαλοειδεκτομή μπορεί να εκτελεστεί, αλλά έχει φτωχή πρόγνωση. Το χειρουργείο είναι πιο σύμπλοκο σε οφθαλ- μούς με οστεο- οδοντική κερατοπρόσθεση, καθώς πρέπει να αντικατασταθεί προσωρινά με μια κερατοπρόσθεση Eckhardt ή παρόμοια, και μετά να επανατοποθετηθεί στο τέλος της διαδικασίας. ΑΛΛΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι μαλακοί φακοί επαφής έχουν γίνει θεσμός στην φροντί- δα για την προστασία έναντι της βλάβης από εξάτμιση στην
FocalPoints Ενότητα 6, 2014 15 επιφάνεια του κερατοειδούς γύρω από την Boston κερατο- πρόσθεση. Μπορούν να διατηρηθούν για πολλά έτη χωρίς αντικατάσταση. Σε έναν μικρό αριθμό ασθενών, ακραίες εναποθέσεις των φακών προκαλούν μειωμένη όραση. Αυτά φαίνεται να σχετίζονται περισσότερο με χαμηλό ρυθμό και ατελή βλεφαρισμό, παρά με χαμηλές τιμές του Schirmer. Η διόρθωση με έναν υβριδικό ή μεγάλης διαμέτρου άκαμπτο διαπερατό στα αέρια φακό, έχει φανεί ωφέλιμη σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών. Οι στοματικές επιπλοκές που σχετίζονται με τον βλεν- νογόνο του στόματος ή τους οδόντες μπορούν να εμφανι- στούν μετά από το χειρουργείο οστεο-οδοντικής κερατο- πρόσθεσης (Εικόνα 13). Αυτές περιλαμβάνουν την υπερ- βολική ουλοποίηση του τραυματισμένου βλεννογόνου που μπορεί να προκαλέσει περιορισμό στο άνοιγμα του στόμα- τος. Η φτωχή επούλωση στο σημείο ουλής του φατνιακού μοσχεύματος μπορεί να εκθέσει τις ρίζες των γειτονικών οδόντων. Μπορεί επίσης να συμβεί ένα ρήγμα στο γναθιαίο κόλπο, το οποίο απαιτεί σύγκλειση από τον αναπτυσσόμε- νο περιβάλλοντα βλεννογόνο. Η Κερατοπρόσθεση στον Παιδιατρικό Πληθυσμό Η κλασσική διαμπερής κερατοπλαστική έχει τυπικά φτωχή πρόγνωση στον παιδιατρικό πληθυσμό. Επιπλέον, η αμβλυ- ωπία αποτελεί ένα μείζον ζήτημα σε αυτούς τους ασθενείς. Λόγω αυτών των ζητημάτων, οι μισοί μόνο από τους παιδι- ατρικούς ασθενείς επιτυγχάνουν μια όραση 20/200 ή κα- λύτερη μετά το χειρουργείο, ανάλογα με την υποκείμενη διάγνωση. Μια Boston κερατοπρόσθεση τύπου Ι πρωτοεμ- φυτεύθηκε σε παιδί το 2006. Έχει το δυνητικό πλεονέκτημα της παροχής μιας σταθερής, χωρίς αστιγματισμό διάθλασης μέσα σε λίγες ημέρες, καθώς και ενός καθαρού οπτικού άξονα που επιτρέπει την σκιασκοπία και την οφθαλμοσκό- πηση. Αυτό παρέχει τη δυνατότητα εκτίμησης της αμφιβλη- στροειδικής και της γλαυκωματικής βλάβης, καθώς και της μείωσης της ανάγκης εξετάσεων υπό γενική αναισθησία. Βέβαια, η πρόγνωση του χειρουργείου κερατοπρόσθεσης σε αυτή την ηλικιακή ομάδα παραμένει πολύ φτωχή. Συμπεράσματα Η κερατοπρόσθεση θεωρείται σήμερα μια εφαρμόσιμη εναλλακτική στην κλασσική μεταμόσχευση του κερατο- ειδούς για συγκεκριμένες καταστάσεις του κερατοειδούς. Κάθε συσκευή έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, αλλά δεν αμφισβητείται ότι, γενικά, οι κερατοπροσθέσεις έχουν βοηθήσει στην αποκατάσταση της όρασης σε πολ- λούς ασθενείς που έχουν τυφλωθεί από νόσο του κερατο- ειδούς. Οι πιο επιτυχημένες συσκευές τείνουν να έχουν ένα με- γαλύτερο εύρος ενδείξεων, κοστίζουν λιγότερο, και είναι ευκολότερη η χειρουργική εμφύτευσή τους, προτιμώμενα με ένα μόνο βήμα, από έναν μόνο χειρουργό, και εφαρμό- ζοντας τεχνικές οικίες στους περισσότερους χειρουργούς. Η καλή ανατομική διατήρηση και ικανότητα λειτουργικής αποκατάστασης του καλύτερου επιτεύξιμου οπτικού δυνα- μικού με καλές οπτικές ψυχοφυσικές ιδιότητες είναι άλλοι σημαντικοί παράγοντες της επιτυχίας μιας κερατοπρόσθε- σης. Τέλος, ένα ευνοϊκό προφίλ ασφαλείας με χαμηλή επί- πτωση επιπλοκών, ιδιαίτερα αυτών που απειλούν την όρα- ση, είναι απαραίτητο. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να μπο- ρούν να αναγνωρίζουν τους κατάλληλους υποψηφίους για τη διαδικασία, και η απόφαση για την επιλογή της κερατο- πρόσθεσης θα πρέπει να λαμβάνεται ανάλογα με την συ- γκεκριμένη κατάσταση του ασθενούς. Δεδομένης της επέ- κτασης των διαδικασιών αυτών παγκοσμίως, είναι ωφέλιμο για τους γιατρούς να εξοικειωθούν με την διαδικασία και να γνωρίζουν πως να αντιμετωπίζουν τις πιθανές επιπλοκές. Ο Rony R. Sayegh, MD, είναι επίκουρος καθηγητής Οφθαλμολογίας στο University Hospitals Eye Institute, Case Western Reserve University in Cleveland, Ohio. Η Natalie A. Afsari, MD, FACS, είναι καθηγήτρια Οφθαλ- μολογίας και διευθύντρια στο Τμήμα Κερατοειδούς και Δι- αθλαστικής Χειρουργικής στο Shiley Eye Center, University of California, San Diego, La Jolla, California. Εικόνα 13 Στοματο- ιγμόρειο συρίγγιο ως επιπλοκή της διαδικασίας οστεο-οδοντικής κερατοπρόσθεσης. (Sarode GS, Sarode SC, Makhasana JS. Osteoodonto-keratoplasty: a review. J Clinic Experiment Ophthalmol. 2011;2:188.)
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού Η «Άποψη του Κλινικού Ιατρού» παρέχει πρόσθετες απόψεις σχετικά με το θέμα που καλύπτεται σε αυτό το τεύχος των Focal Points. Έχουν προσκληθεί σύμβουλοι από το Συμβούλιο Συντακτικής Επιθεώρησης για να απαντήσουν σε ερωτήσεις που τίθενται από τη Συμβουλευτική Επιτροπή για την Εκπαίδευση των Οφθαλμιάτρων της Ακαδημίας. Αν και η συμβουλευτική επιτροπή επιθεωρεί τις ενότητες, οι σύμβουλοι απαντούν χωρίς να έχουν διαβάσει την ενότητα ή ο ένας τις απαντήσεις του άλλου. – Σύνταξη 1. Κατά την παρακολούθηση ασθενών με κερατο- προσθέσεις για πιθανές γλαυκωματικές αλλαγές, πως θα συνιστούσατε να παρακολουθούν την εν- δοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ); Ποιές συμπληρωματικές εξετάσεις θα συστήνατε για την παρακολούθηση αυτών των ασθενών για τον προσδιορισμό της ανά- πτυξης ή εξέλιξης γλαυκώματος; >>> Dr. Chodosh: Επειδή ο οπίσθιος δίσκος της κερατο- πρόσθεσης αυξάνει την ακαμψία του προσθίου θαλάμου, οι συσκευές τονομετρίας είναι ανακριβείς. Η παρακολούθηση της ΕΟΠ μετά από την εμφύτευση κερατοπρόσθεσης γί- νεται καλύτερα με την δακτυλική ψηλάφηση του σκληρού στις ακραίες βλεμματικές θέσεις (πάνω ή κάτω). Δυστυχώς, η ψηλαφητική εκτίμηση της ΕΟΠ είναι πιθανώς αξιόπιστη μόνο για πιέσεις μεταξύ 5 και 25 mm Hg και υπόκειται σε σημαντική μεταβλητότητα ανάλογα με τον εξεταστή. Συ- σκευές με ενσωματωμένους αισθητήρες μέτρησης της ΕΟΠ βρίσκονται υπό μελέτη από διάφορες ερευνητικές ομάδες, και αν εφαρμοστούν στον οφθαλμό μετά την κερατοπρό- σθεση, μπορεί να αποδειχθούν πολύτιμη λύση για τον προσδιορισμό της ΕΟΠ. Οι φωτογραφίες του οπτικού νεύρου και οι αυτοματο- ποιημένες εξετάσεις των οπτικών πεδίων, κάθε 6 μήνες, αποτελούν τη βάση των συμπληρωματικών εξετάσεων για το γλαύκωμα μετά από την ένθεση κερατοπρόσθεσης. Σε ασθενείς με καλή προσήλωση, μπορεί να είναι βοηθητικές οι σειριακές απεικονίσεις της στιβάδας των νευρικών ινών 16 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 με φασματική οπτική τομογραφία συνοχής (OCT). >>> Dr. Perez: Η ανάπτυξη ή εξέλιξη γλαυκώματος είναι η συχνότερη επιπλοκή που οδηγεί σε τύφλωση μετά την εμ- φύτευση οποιουδήποτε τύπου κερατοπρόσθεσης. Η κύρια αιτία γι’ αυτό είναι η αδυναμία να παρακολουθήσει κανείς την ΕΟΠ με τις παραδοσιακές μεθόδους πάνω σε μια σκλη- ρή πλαστική επιφάνεια. Συνεπώς, η μέτρηση της ΕΟΠ εξαρ- τάται πλήρως από την ψηλάφηση του οφθαλμικού βολβού και από την ατομική εμπειρία. Για να γίνει αυτό σωστά, θα πρέπει κάποιος να ψηλαφά το βολβό με 2 δάκτυλα ταυτό- χρονα σε δύο διαφορετικά τεταρτημόρια. Η διαφορά στην «αίσθηση» μεταξύ των πιέσεων στα δύο δάκτυλα θα επιτρέ- ψει την εκτίμηση της ΕΟΠ. Στην πράξη ένα εύρος «υπολογιζόμενων ΕΟΠ» κατα- γράφεται ως εξής: 10 με 15 mm Hg, φυσιολογική· 15 με 20 mm Ηg, ήπια· 20 με 25 mm Hg, μέτρια· 25 με 30 mm Hg προχωρημένη· και πάνω από 30 mm Hg σοβαρή. Όταν την μετράει ο οφθαλμίατρος θα πρέπει να εξασφαλίζει ότι πιέζει τα τεταρτημόρια στα οποία δεν υπάρχει ρεζερβουάρ βαλβίδας ή άλλοι συγχυτικοί παράγοντες που μπορούν να μεταβάλλουν την οδόντωση του βολβού. Για να βελτιωθεί η «ακρίβεια», οι οφθαλμίατροι που παρακολουθούν ασθενείς με κερατοπροσθέσεις μπορούν να εξασκηθούν σε αυτή την τεχνική πάνω σε ασθενείς χωρίς κερατοπροσθέσεις στους οποίους μπορούν να μετρήσουν την ΕΟΠ με συμβατικές μεθόδους, επιτρέποντάς τους να αναπτύξουν μέτρο σύγκρι- σης. Η μέτρηση της ΕΟΠ με το χέρι εκτελείται ευκολότερα
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 6, 2014 17 σε ασθενείς με Boston κερατοπρόσθεση τύπου Ι επειδή εί- ναι δυνατή η πρόσβαση στα τεταρτημόρια του σκληρού. Βέβαια, σε ασθενείς με Boston κερατοπρόσθεση τύπου ΙΙ ή με οστεο-οδοντική κερατοπρόσθεση, αυτή η μέθοδος είναι πιο δύσκολη και απρόβλεπτη, επειδή η ΕΟΠ πρέπει να εκτι- μηθεί με ψηλάφηση μέσω του βλεφάρου ή γύρω από τη με- σόφαση οδόντος/οστού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η χρήση της πίεσης πρόωσης στον τυπικό κύλινδρο με έναν σπόγγο κομμένο στην άκρη μπορεί να είναι πιο χρήσιμη. Πολύ πρόσφατα, για την Boston κερατοπρόσθεση τύπου Ι, περιγράφηκαν 2 νέοι τρόποι βελτιστοποίησης της μέτρη- σης της ΕΟΠ: η τονομετρία του σκληρού και μια νέα συ- σκευή αισθητήρα της ΕΟΠ με ένα σύστημα ηλεκτρονικής σήμανσης ενσωματωμένο στον οπίσθιο δίσκο της κερατο- πρόσθεσης που μεταδίδει τις μετρήσεις. Βέβαια, αυτές οι μέθοδοι μένει να αξιολογηθούν. Οι συμπληρωματικές εξετάσεις για την παρακολούθηση της εξέλιξης του γλαυκώματος σε ασθενείς χωρίς κερατο- πρόσθεση μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για ασθενείς με αυτή. Ένα πλεονέκτημα του να έχει κάποιος κερατοπρό- σθεση είναι ότι ο οφθαλμίατρος έχει μια άμεση οπτική του οπισθίου θαλάμου. Κάθε ασθενής με κερατοπρόσθεση θα πρέπει να υποβάλλεται σε λειτουργικές και απεικονιστικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων των οπτικών πεδίων, των φωτογραφιών του οπτικού νεύρου και του OCT του οπτι- κού νεύρου. Αμέσως μετά το χειρουργείο θα πρέπει να γί- νεται μια βασική μέτρηση. Η αντιμετώπιση της εξέλιξης του γλαυκώματος θα πρέπει να γίνεται με βάση τις αλλαγές σε αυτές τις εξετάσεις. 2. Προτιμάτε ο οφθαλμός να είναι αφακικός ή ψευδο- φακικός; Υπάρχουν πλεονεκτήματα στο να διατη- ρεί ο ΕΟΦ (ενδοφακός) τον ανατομικό διαχωρισμό μεταξύ του προσθίου και οπισθίου θαλάμου; >>> Dr. Chodosh: Ο κατά τα άλλα υγιής οφθαλμός που απαιτεί εμφύτευση κερατοπρόσθεσης λόγω επαναλλαμβα- νόμενης απόρριψης αλλομοσχεύματος του κερατοειδούς πάει καλά με έναν ΕΟΦ οπισθίου θαλάμου. Αν ο ασθενής έχει ήδη έναν ΕΟΦ οπισθίου θαλάμου, χρησιμοποιώ την ψευδοφακική κερατοπρόσθεση. Αν ο ασθενής έχει έναν προϋπάρχοντα ΕΟΦ προσθίου θαλάμου, αφαιρώ τον ΕΟΦ και εμφυτεύω μια αφακική κερατοπρόσθεση, με σκοπό να ελαχιστοποιήσω τη συμφόρηση του προσθίου θαλάμου και να μειώσω τον κίνδυνο γλαυκώματος από τον ΕΟΦ. Αν ένας ασθενής είναι φακικός τη στιγμή της εμφύτευσης της κερατοπρόσθεσης, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ο φακός. Η κάψα μπορεί να αφεθεί ακέραια και ο ασθενής αφακι- κός, ή να τοποθετηθεί ένας ΕΟΦ χωρίς διαθλαστική δύνα- μη εντός του περιφακίου ή στο sulcus. Η τοποθέτηση ενός ΕΟΦ επιτρέπει την παράλληλη ή μετέπειτα ένθεση μιας συ- σκευής γλαυκώματος στον πρόσθιο θάλαμο, χωρίς το άγ- χος της ρήξης του υαλοειδούς στον σωλήνα παροχέτευσης μετά την YAG καψουλοτομή. Συχνά συνδυάζω έναν ΕΟΦ χωρίς διαθλαστική ισχύ και μια αφακική κερατοπρόσθεση σε τέτοιες περιπτώσεις αντί για έναν ΕΟΦ με διαθλαστι- κή ισχύ και μια ψευδοφακική κερατοπρόσθεση, έτσι ώστε αν αποφασίσω να μην τοποθετήσω τον ΕΟΦ την ώρα του χειρουργείου (πχ. λόγω χοριοειδικής συλλογής ή έλλειψης υποστήριξης από την κάψα), η ισχύς της κερατοπρόσθεσης να εξακολουθεί να είναι σωστή. >>> Dr. Perez: Η απόφαση να αφήσει κανείς έναν οφθαλ- μό αφακικό ή ψευδοφακικό εξαρτάται από τον τύπο κερατο- πρόσθεσης που χρησιμοποιείται. Αυτό αποτελεί θέμα όταν χρησιμοποιείται μια κερατοπρόσθεση Boston. Ο κύριος πα- ράγοντας όταν τοποθετείται μια κερατοπρόσθεση Boston τύπου Ι ή τύπου ΙΙ είναι να υπάρχει αρκετός χώρος στον πρόσθιο θάλαμο για να αποτραπεί η συμφόρηση, η κλει- στή γωνία, και το χτύπημα/ φλεγμονή της ίριδας. Αντίθετα, με την οστεο-οδοντική κερατοπρόσθεση, η τυπική αντιμε- τώπιση είναι να αφήνεται ο οφθαλμός αφακικός. Έτσι, θα πρέπει να εκτελείται υπερηχογραφική βιομικροσκόπηση σε κάθε ασθενή με κερατοπρόσθεση για την εκτίμηση του ανατομικού χώρου και τον ανάλογο σχεδιασμό. Σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε μεταμόσχευση με κερατοπρόσθεση Boston, αν υπάρχει ένας βαθύς και φυσιολογικός πρόσθιος θάλαμος, μπορεί να χρησιοποιηθεί μια ψευδοφακική προ- σέγγιση. Αντίθετα, όταν αναγνωρίζεται ένας ανώμαλος πρόσθιος θάλαμος και δομή, θα πρέπει να χρησιμοποιεί- ται μια αφακική κερατοπρόσθεση Boston. Παρ’ όλα’ αυτά, συχνά η απόφαση λαμβάνεται την ώρα του χειρουργείου, όταν η άμεση εξέταση δίνει εικόνα του προσθίου θαλάμου και της δομής της ίριδας. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, η πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλονται σε εμφύτευση με κερατοπρόσθεση θα απαιτήσουν αφαίρεση του ΕΟΦ σε συνδυασμό με μια υαλοειδεκτομή και τοποθέτηση μιας συ- σκευής παροχέτευσης του γλαυκώματος. 3. Για τις διάφορες κερατοπροσθέσεις, σε ποια μακρο- χρόνια αντιβιοτικά αφήνετε τυπικά τους ασθενείς σας; Έχετε συστάσεις σχετικά με τη χρήση βανκο- μυκίνης σε αυτούς τους ασθενείς; >>> Dr. Chodosh: Για τη μακροχρόνια τοπική προφύλαξη μετά από μια Boston κερατοπρόσθεση τύπου Ι, χρησιμο- ποιώ είτε φθοριοκινολόνη και βανκομυκίνη μαζί μια φορά την ημέρα, ή τριμεθοπρίμη/ πολυμυξίνη Β μία φορά την
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού ημέρα. Η χρήση 2 αντιβιοτικών με διαφορετικούς μηχα- νισμούς δράσης μειώνει την εμφάνιση ανθεκτικών μικρο- οργανισμών. Στους ασθενείς με κερατοπροσθέσεις συνδυ- άζουμε τοπικά βανκομυκίνη στα 14 mg/ml, συντηρημένη με χλωριούχο βενζαλκόνιο (ΒΑΚ). Ανεξάρτητες εξετάσεις σε 2 διαφορετικά εργαστήρια έχουν δείξει ότι η συντηρημέ- νη με ΒΑΚ βανκομυκίνη που διατηρήθηκε σε θερμοκρασία δωματίου διατηρεί την αποτελεσματικότητά τους για του- λάχιστον 60 ημέρες. >>> Dr. Perez: Στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου, συ- μπεριλαμβανομένων των πολλαπλών απορρίψεων των μοσχευμάτων και μια υγιή οφθαλμική επιφάνεια, για την κερατοπρόσθεση Boston τύπου Ι χρησιμοποιούμε τη μοξι- φλοξασίνη και την τριμεθοπρίμη/ πολυμυξίνη Β. Αντίθετα, στους ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, όπως αυτοί με χημικά εγκαύματα και σε επιλεγμένους ανοσολογικούς ασθενείς, χρησιμοποιούμε βανκομυκίνη (25 mg/ml) και μοξιφλοξασί- νη. Μετά από 6 μήνες, η βανκομυκίνη μπορεί να αλλαχθεί σε τριμεθοπρίμη/ πολυμυξίνη Β και να εναλλάσσονται τα σχήματα μεταξύ τους κάθε 3 μήνες. Αντιθέτως, στην οστεο-οδοντική κερατοπρόσθεση δια- τηρούμε τους ασθενείς σε αλοιφή ερυθρομυκίνης μία φορά την ημέρα, εκτός εάν υπάρχει εξέλκωση του στοματικού βλεννογόνου οπότε χορηγείται πιο επιθετική θεραπεία με βανκομυκίνη (25 mg/ml) και μοξιφλοξασίνη. Οι ίδιες συ- γκεντρώσεις χρησιμοποιούνται και στα δύο σενάρια. 4. Τι συνιστάτε όσον αφορά τον καθαρισμό και την φροντίδα του φακού επαφής μετά το χειρουργείο; Επίσης, πόσο συχνά συνιστάτε την αντικατάστασή του; >>> Dr. Chodosh: Βάζω μια σταγόνα 5% ιωδίου povidone σε κάθε μετεγχειρητική επίσκεψη, της οποίας προηγείται φυσικά μια σταγόνα τοπικού αναισθητικού. Το χρονοδιά- γραμμα αντικατάστασης του φακού επαφής εξαρτάται από τον τύπο του υλικού του φακού, την υποκείμενη κατάστα- ση για την οποία τοποθετήθηκε η κερατοπρόσθεση, και την εμφάνιση του φακού κατά τη βιομικροσκοπική εξέταση στις επανεξετάσεις. Η κλινική ένδειξη για την εμφύτευση κερα- τοπρόσθεσης είναι ο κύριος προσδιοριστικός παράγοντας του κινδύνου μετεγχειρητικής λοίμωξης. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με αυτοάνοσες διαταραχές ή νευροτροφικούς κε- ρατοειδείς μπορεί να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για όψιμη μυκητιασική κερατίτιδα μετά από χειρουργείο κερα- τοπρόσθεσης, και η συχνότητα αντικατάστασης του φακού επαφής θα πρέπει να προσαρμόζεται (αυξάνεται) ανάλογα, ως ένα μέτρο πρόληψης. 18 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 >>> Dr. Perez: Στο τμήμα μας, ο καθαρισμός του φακού επαφής δεν αποτελεί επιλογή. Ο θεραπευτικός φακός επα- φής αντικαθίσταται σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα κάθε 3 μήνες, και χρησιμοποιούμε την μάρκα Kontur (Kontur Kontact Lens Co, Hercules, California). 5. Υπάρχουν περιορισμοί για αυτή τη συσκευή λόγω θεμάτων αποζημίωσης; >>> Dr. Chodosh: Οι περιορισμοί στην ασφαλιστική κά- λυψη μιας κερατοπρόσθεσης παραμένουν σε ορισμένες πε- ριοχές των ΗΠΑ. Για παράδειγμα, ορισμένα ασφαλιστικά πακέτα μπορεί να απαιτούν ο ασθενής να έχει 2 αποτυχη- μένες κερατοπλαστικές πριν εγκριθεί η εμφύτευση κερα- τοπρόσθεσης. Σε περιπτώσεις στις οποίες το πρωταρχικό χειρουργείο κερατοπρόσθεσης φαίνεται να έχει καλύτερη πρόγνωση από την πρωταρχική κερατοπλαστική- παρα- δείγματα περιλαμβάνουν ασθενείς με ουλές του κερατο- ειδούς και εκτεταμένη εν τω βάθει νεοαγγείωση του κε- ρατοειδούς, αυτούς με θολερότητα του κερατοειδούς και σημαντική αμφοτερόπλευρη ανεπάρκεια βλαστοκυττάρων του ΣΚΟ, και περιπτώσεις σοβαρής ανιριδικής κερατοπά- θειας- αυτό μπορεί να δημιουργήσει ένα ηθικό δίλημμα για τον χειρουργό. >>> Dr. Perez: Για να λάβει κάποιος την κατάλληλη απο- ζημίωση, η διαδικασία εμφύτευσης πρέπει να εκτελεστεί σε ένα χειρουργείο με έδρα νοσοκομείο. Ως τέτοιο, τα δι- αφορετικά τμήματα της διαδικασίας μπορεί να χρεωθούν ανεξάρτητα. Δεν έχουμε αναλύσει τις διαφορές μεταξύ του Medicare και των ιδιωτικών ασφαλειών. 6. Ποιος είναι ο ρόλος είτε της κερατοπρόσθεσης Boston ή της οστεο-οδοντικής κερατοπρόσθεσης στον παιδιατρικό πληθυσμό; >>> Dr. Chodosh: Η οστεο-οδοντική κερατοπρόσθεση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιατρικούς ασθενείς επειδή το μέγεθος των δοντιών τους είναι πολύ μικρό για να χρησιμεύσουν ως στήριγμα για τη συσκευή. Η κερατο- πρόσθεση Boston μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον παιδι- ατρικό πληθυσμό για τις ίδιες ενδείξεις με τους ενήλικες. Υπάρχουν υπέρμαχοι της χρήσης της κερατοπρόσθεσης Boston σε νεογνά ως εναλλακτική της διαμπερούς κερα- τοπλαστικής όταν έρχονται αντιμέτωποι με συγγενείς ανω- μαλίες του κερατοειδούς, όπως η ανωμαλία Peters, επειδή η κερατοπρόσθεση δεν έχει αστιγματισμό και μπορεί να σχε- τίζεται με μετεγχειρητική αμβλυωπία.
Η Άποψη του Κλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 6, 2014 19 >>> Dr. Perez: Η κερατοπρόσθεση Boston έχει χρησιμο- ποιηθεί σε παιδιατρικούς ασθενείς σε σοβαρή θολερότη- τα του κερατοειδούς. Βέβαια, η συχνότητα επιπλοκών εί- ναι υψηλή και απαιτούν στενή παρακολούθηση. Η χρήση της οστεο-οδοντικής κερατοπρόσθεσης στον παιδιατρικό ασθενή εξαρτάται πλήρως από την παρουσία ενός ώριμου οδόντα και τον σχηματισμό μιας υγιούς σιαγόνας. Γι’ αυτό, στον πολύ μικρό ασθενή δεν υπάρχει θέση για τη χρήση της οστεο-οδοντικής κερατοπρόσθεσης· βέβαια, μόλις υπάρξει ένας μόνιμος οδόντας, μπορεί να σκεφτεί κανείς ξανά την επανεκτίμηση. Επιλογή ασθενούς· διακριτή ενδοφθαλμίτιδα Ο James Chodosh, MD, MPH, είναι ο David Glendenning Cogan Kαθηγητής Οφθαλμολογίας στο πεδίο του Κερα- τοειδούς και εξωτερικής νόσου, στην Ιατρική Σχολή του Harvard- Massachusetts Eye and Ear Infirmary στη Βοστό- νη, Μασσαχουσέτη. Ο Victor L. Perez, MD, είναι αναπληρωτής καθηγητής οφθαλμολογίας και καθηγητής στο τμήμα Μικροβιολο- γίας και Ανοσολογίας στο Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida. Έχει επίσης την έδρα Οφθαλμολογίας στο Walter G. Ross Ophalmic στην οφθαλμολογική έρευνα και είναι διευ- θυντής του Ocular Surface Center στο Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΥΛΗ Aquavella JV, Gearinger MD, Akpek EK, McCormick GJ. Pediatric keratoprosthesis. Ophthalmology. 2007;114:989–994. De La Paz MF, De Toledo JA, Charoenrook V, et al. Impact of clinical factors on the long-term functional and anatomic outcomes of osteoodonto- keratoprosthesis and tibial bone keratoprosthesis. Am J Ophthalmol.2011;151:829–839e1. Dohlman CH, Harissi-Dagher M, Khan BF, et al. Introduction to the use of the Boston keratoprosthesis. Expert Rev Ophthalmol. 2006;1:41–48. Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis or treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123:1319–1329. Liu C, Paul B, Tandon R, et al. The osteo-odonto-keratoprosthesis (OOKP). Semin Οphthalmol. 2005;20:113–128. Liu C, Okera S, Tandon R, Herold J, Hull C, Thorp S. Visual rehabilitation in end-stage inflammatory ocular surface disease with the osteo-odonto-keratoprosthesis: results from the UK. Br J Ophthalmol. 2008;92:1211–1217. Pujari S, Siddique S, Dohlman CH, Chodosh J. The Boston keratoprosthesis type II: the Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Cornea. 2011;30:1298–1303. Santaella RM, Afshari NA. The nuts and bolts of keratoprosthesis, part one. EyeNet. March 2011;37–38. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmology. 2006;113:1779. e1–7.
Έγκριση ΕΟΦ σημαίνει αποτελεσματικότητα & ασφάλεια για όλα τα φάρμακα, πρωτότυπα & γενόσημα Έγκριση ΕΟΦ σημαίνει αποτελεσματικότητα & ασφάλεια για όλα τα φάρμακα, πρωτότυπα & γενόσημα Ο ΕΟΦ εγγυάται: i ºÍÂÓÂÇ®ÑtÂÌÂtÆ®ÅÆÊÂÌØÌÍÏÇÏѾÂÖ¤°ª ”ÑÕÓ¿ÓØ”ÂÈÆοÒÉt ƾÎÂÊÂÒÇÂͽ ”ÏÓÆÍÆÒtÂÓÊÌ®ÌÂʾÅÊÂÖÔÆÑ”ÆØÓÊ̽ÖÂ˾ÂÖ i ¦®ÅÆÊÂÌØÌÍÏÇÏѾÂÖ¿ÍÕÎÓÕÎÇÂÑt®ÌÕΞÎÆÓÂÊtÆîÒÉÓÉΤØÑÕ”ÂÚ̽¯ÏtÏÔÆҾ i ¦”ÏÊ¿ÓÉÓ ÉÂÒÇ®ÍÆÊÂÌÂÊÉ”ÏÓÆÍÆÒtÂÓÊÌ¿ÓÉÓÂÓÕÎÇÂÑt®ÌÕÎÅÊÂÒÇÂ;ÙÆÓÂÊ tÆÒØÎÆ×ƾÖÆͼÈ×ÏØÖtÆÓ®ÓÉήÅÆÊÂ Ο ΕΟΦ εγγυάται: i ºÍÂÓÂÇ®ÑtÂÌÂtÆ®ÅÆÊÂÌØÌÍÏÇÏѾÂÖ¤°ª ”ÑÕÓ¿ÓØ”ÂÈÆοÒÉt ƾÎÂÊÂÒÇÂͽ ”ÏÓÆÍÆÒtÂÓÊÌ®ÌÂʾÅÊÂÖÔÆÑ”ÆØÓÊ̽ÖÂ˾ÂÖ i ¦®ÅÆÊÂÌØÌÍÏÇÏѾÂÖ¿ÍÕÎÓÕÎÇÂÑt®ÌÕΞÎÆÓÂÊtÆîÒÉÓÉΤØÑÕ”ÂÚ̽¯ÏtÏÔÆҾ i ¦”ÏÊ¿ÓÉÓ ÉÂÒÇ®ÍÆÊÂÌÂÊÉ”ÏÓÆÍÆÒtÂÓÊÌ¿ÓÉÓÂÓÕÎÇÂÑt®ÌÕÎÅÊÂÒÇÂ;ÙÆÓÂÊ tÆÒØÎÆ×ƾÖÆͼÈ×ÏØÖtÆÓ®ÓÉήÅÆÊÂ Ο ΕΟΦ στηρίζει τον γιατρό. Στηρίξτε κι εσείς την εκστρατεία του ΕΟΦ. Εμπιστευθείτε τα γενόσημα, χορηγήστε στους ασθενείς σας φάρμακα με χαμηλό κόστος, όπου μπορείτε, και εξοικονομήστε πόρους για να μπορείτε να χορηγείτε καινοτόμα (υψηλού κόστους) φάρμακα, όπου είναι απαραίτητα. Ο ΕΟΦ στηρίζει τον γιατρό. Στηρίξτε κι εσείς την εκστρατεία του ΕΟΦ. Εμπιστευθείτε τα γενόσημα, χορηγήστε στους ασθενείς σας φάρμακα με χαμηλό κόστος, όπου μπορείτε, και εξοικονομήστε πόρους για να μπορείτε να χορηγείτε καινοτόμα (υψηλού κόστους) φάρμακα, όπου είναι απαραίτητα.
ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2014 ΤΟΜΟΣ 24 (51) - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ JULY - SEPTEMBER 2014 VOL. 24 (51) - ISSUE 3

More Related Content

PDF
Digital 2023 Vietnam (February 2023) v01
byDataReportal
 
PDF
Digital 2023 Thailand (February 2023) v01
byDataReportal
 
PDF
Báo cáo thống kê và định hướng phát triển công nghệ cho giáo dục - EduTech tạ...
byDuy, Vo Hoang
 
PDF
Digital 2022 Cambodia (February 2022) v01
byDataReportal
 
PDF
Digital 2023 China (February 2023) v01
byDataReportal
 
PDF
Dura Automotive Systems Profile
byReem Hanna
 
PDF
Vitamins and Dietary Supplements in Asia Pacific: Is the Party Over?
byEuromonitor International
 
PDF
Digital 2022 Kuwait (February 2022) v01
byDataReportal
 
Digital 2023 Vietnam (February 2023) v01
byDataReportal
 
Digital 2023 Thailand (February 2023) v01
byDataReportal
 
Báo cáo thống kê và định hướng phát triển công nghệ cho giáo dục - EduTech tạ...
byDuy, Vo Hoang
 
Digital 2022 Cambodia (February 2022) v01
byDataReportal
 
Digital 2023 China (February 2023) v01
byDataReportal
 
Dura Automotive Systems Profile
byReem Hanna
 
Vitamins and Dietary Supplements in Asia Pacific: Is the Party Over?
byEuromonitor International
 
Digital 2022 Kuwait (February 2022) v01
byDataReportal
 

Similar to Οφθαλμολογικά Χρονικά - Τόμος 24 (51) τεύχος 3ο - 2014

PDF
Οφθαλμολογικά Χρονικά - 2ο Τεύχος 2014 (Απρίλιος - Ιούνιος 2014)
byMedicalWeb.gr
 
PPT
Πώς γράφουμε μια καλή ερευνητική εργασία
byChristos Zavos, MD, PhD, FEBGH
 
PDF
Επιστημονικές δημοσιεύσεις στις επιστήμες υγείας - Φ. Λάμαρη
byΒιβλιοθήκη & Κέντρο Πληροφόρησης, Πανεπιστήμιο Πατρών
 
PDF
Critical appraisal
byAthanasia Benekou
 
DOC
1-Περιοδικά links.doc
byhosp2
 
PPTX
A.Benekou Proposals For Trainings
byAthanasia Benekou
 
PPT
IEEE-Upatras Workshop Πώς να γράφετε Paper
byMarios Bikos
 
PPTX
2.Οφθαλμολογική Νοσηλευτική γ επαλ .pptx
bynatasa915284
 
PPT
Οδηγός δημοσίευσης επιστημονικών εργασιών
byDr Stylianos Mystakidis
 
PDF
Έντυπο Αποκατάστασης Ώμου
byshouldergr
 
PPTX
combined glaucoma- cataract
byandreasdi
 
PPTX
παρουσίαση ηρακλειο
bypsaltakis
 
PPTX
Μάθημα 9ο-Συγγραφή εργασίας
byDr. Georgios Gaitanos
 
PDF
Reflections on publications
byAthanasia Benekou
 
PDF
iatrikon kai biologikon ergasthrion - aimatologikoy ergasthrioy.pdf
byEugeniaAthanasopoulo
 
PPT
Πρωτοπαθείς και Μεταστατικοί Όγκοι της Σπονδυλικής Στήλης
byAlexander Bardis
 
PPT
παρουσίαση εκφε
bycharikleia_varzaka
 
PDF
iatrikon kai biologikon ergastirion- bioximikoy kai mikrobiologikoy ergasthr...
byEugeniaAthanasopoulo
 
DOC
σχόλια και οδηγίες για τη βιολογία της α' και β΄ γελ
byChristos Gotzaridis
 
PDF
Portfolio A.Benekou
byAthanasia Benekou
 
Οφθαλμολογικά Χρονικά - 2ο Τεύχος 2014 (Απρίλιος - Ιούνιος 2014)
byMedicalWeb.gr
 
Πώς γράφουμε μια καλή ερευνητική εργασία
byChristos Zavos, MD, PhD, FEBGH
 
Επιστημονικές δημοσιεύσεις στις επιστήμες υγείας - Φ. Λάμαρη
byΒιβλιοθήκη & Κέντρο Πληροφόρησης, Πανεπιστήμιο Πατρών
 
Critical appraisal
byAthanasia Benekou
 
1-Περιοδικά links.doc
byhosp2
 
A.Benekou Proposals For Trainings
byAthanasia Benekou
 
IEEE-Upatras Workshop Πώς να γράφετε Paper
byMarios Bikos
 
2.Οφθαλμολογική Νοσηλευτική γ επαλ .pptx
bynatasa915284
 
Οδηγός δημοσίευσης επιστημονικών εργασιών
byDr Stylianos Mystakidis
 
Έντυπο Αποκατάστασης Ώμου
byshouldergr
 
combined glaucoma- cataract
byandreasdi
 
παρουσίαση ηρακλειο
bypsaltakis
 
Μάθημα 9ο-Συγγραφή εργασίας
byDr. Georgios Gaitanos
 
Reflections on publications
byAthanasia Benekou
 
iatrikon kai biologikon ergasthrion - aimatologikoy ergasthrioy.pdf
byEugeniaAthanasopoulo
 
Πρωτοπαθείς και Μεταστατικοί Όγκοι της Σπονδυλικής Στήλης
byAlexander Bardis
 
παρουσίαση εκφε
bycharikleia_varzaka
 
iatrikon kai biologikon ergastirion- bioximikoy kai mikrobiologikoy ergasthr...
byEugeniaAthanasopoulo
 
σχόλια και οδηγίες για τη βιολογία της α' και β΄ γελ
byChristos Gotzaridis
 
Portfolio A.Benekou
byAthanasia Benekou
 

More from MedicalWeb.gr

PPTX
Hellenic Society of Atherosclerosis: Lipid guidelines (2014)
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Webinar ΕΔΕ: "Θεραπευτικός Αλγόριθμος ΣΔ-2. Από τη μετφορμίνη έως την ινσουλι...
byMedicalWeb.gr
 
PPT
«Δυσλιπιδαιμία», Webinar της ΕΔΕ (5/11/2014) και η εισηγήτρια που θα το παρου...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης - Τόμος 5ος, Τεύχος 3ο
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Κολοβέρου E, Παναγιωτάκος Δ. Η Μεσογειακή δίαιτα στην πρωτογενή πρόληψη του ...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Τζιόμαλος Κ, Καραγιάννης Α, Άθυρος Β. Πιταβαστατίνη: Αποτελεσματικότητα και ...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Κλούρας Ε, Λυμπερόπουλος Ε, Ελισάφ Μ. Αναστολή της PCSK9: Μια νέα προσέγγιση...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Οι νέες αντιδιαβητικές αγωγές στην αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2. Ελληνική Επιθ...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης ...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
1. original paper tziomalos k
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Webinar ΕΔΕ - "Η αναγκαιότητα της διαιτητικής εκπαίδευσης των γιατρών" - Στέ...
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια - Α. Αλαβέρας (webinar ΕΔΕ)
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Σακχαρώδης Διαβήτης Τεύχος No.37
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
World hepatitis day 2014
byMedicalWeb.gr
 
PPTX
Dr. Αναστασία Μαυρογιαννακη - "Εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας" (ΕΔΕ Webina...
byMedicalWeb.gr
 
PDF
Περιοδικό "Σακχαρώδης Διαβήτης" Τεύχος 36
byMedicalWeb.gr
 
PPT
ΕΔΕ Webinar (4.6.2014) - Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2
byMedicalWeb.gr
 
PPT
H ινσουλινοθεραπεία στην καθημερινή πράξη (Σ. Μπούσμπουλας)
byMedicalWeb.gr
 
PDF
ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΕΥΧΟΣ ΝΟ 35
byMedicalWeb.gr
 
PDF
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΝΟ 33
byMedicalWeb.gr
 
Hellenic Society of Atherosclerosis: Lipid guidelines (2014)
byMedicalWeb.gr
 
Webinar ΕΔΕ: "Θεραπευτικός Αλγόριθμος ΣΔ-2. Από τη μετφορμίνη έως την ινσουλι...
byMedicalWeb.gr
 
«Δυσλιπιδαιμία», Webinar της ΕΔΕ (5/11/2014) και η εισηγήτρια που θα το παρου...
byMedicalWeb.gr
 
Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης - Τόμος 5ος, Τεύχος 3ο
byMedicalWeb.gr
 
Κολοβέρου E, Παναγιωτάκος Δ. Η Μεσογειακή δίαιτα στην πρωτογενή πρόληψη του ...
byMedicalWeb.gr
 
Τζιόμαλος Κ, Καραγιάννης Α, Άθυρος Β. Πιταβαστατίνη: Αποτελεσματικότητα και ...
byMedicalWeb.gr
 
Κλούρας Ε, Λυμπερόπουλος Ε, Ελισάφ Μ. Αναστολή της PCSK9: Μια νέα προσέγγιση...
byMedicalWeb.gr
 
Οι νέες αντιδιαβητικές αγωγές στην αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2. Ελληνική Επιθ...
byMedicalWeb.gr
 
Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης ...
byMedicalWeb.gr
 
1. original paper tziomalos k
byMedicalWeb.gr
 
Webinar ΕΔΕ - "Η αναγκαιότητα της διαιτητικής εκπαίδευσης των γιατρών" - Στέ...
byMedicalWeb.gr
 
Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια - Α. Αλαβέρας (webinar ΕΔΕ)
byMedicalWeb.gr
 
Σακχαρώδης Διαβήτης Τεύχος No.37
byMedicalWeb.gr
 
World hepatitis day 2014
byMedicalWeb.gr
 
Dr. Αναστασία Μαυρογιαννακη - "Εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας" (ΕΔΕ Webina...
byMedicalWeb.gr
 
Περιοδικό "Σακχαρώδης Διαβήτης" Τεύχος 36
byMedicalWeb.gr
 
ΕΔΕ Webinar (4.6.2014) - Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2
byMedicalWeb.gr
 
H ινσουλινοθεραπεία στην καθημερινή πράξη (Σ. Μπούσμπουλας)
byMedicalWeb.gr
 
ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΕΥΧΟΣ ΝΟ 35
byMedicalWeb.gr
 
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΝΟ 33
byMedicalWeb.gr
 

Οφθαλμολογικά Χρονικά - Τόμος 24 (51) τεύχος 3ο - 2014

  • 1.
    ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣΕ.Ο.Ε. t ΤΟΜΟΣ 24 (51) - ΤΕΥΧΟΣ 3 t ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2014 ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ 1780/03 ΚΕΜΠΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ - ΟΡΜΙΝΙΟΥ 5 11527 ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΟΣ PUBLISHED QUARTERLY BY THE H.Ο.S. t VOL. 24 (51) - ISSUE 3 t JULY - SEPTEMBER 2014 ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2014 ΤΟΜΟΣ 24 (51) - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ JULY - SEPTEMBER 2014 VOL. 24 (51) - ISSUE 3 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ PUBLISHED BY THE HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY GREEK ANNALS OF OPHTHALMOLOGY ΕΝΤΥΠΟ ΚΛΕΙΣΤΟ Κωδικός 016883 ISSN 0030-0683 FocalPoints Clinical Modules for Ophthalmologists ΝΕΑ ΑΡΘΡΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ - 50 ΧΡΟΝΙΑ ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΟΣ ΥΠΟΠΛΑΣΙΑ ΔΕΞΙΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ ΚΑΙ ΚΟΓΧΟΥ
  • 3.
  • 4.
    ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Οδηγίες για τους Συγγραφείς Τα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, έκδοση της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας, εκδίδονται ανά τρίμηνο και έχουν στόχο τη συνεχή επιμόρφωση των Οφθαλμι- άτρων και την προαγωγή της Οφθαλμολογίας. Στο περιοδικό δημοσιεύονται: 1. Άρθρα Σύνταξης (Editorials) Σύντομα άρθρα αναφερόμενα σε επίκαιρα και αμφιλε- γόμενα θέματα. 2. Άρθρα Ανασκόπησης Ολοκληρωμένες αναλύσεις οφθαλμολογικών θεμάτων με ιδιαίτερη μνεία των σύγχρονων απόψεων. Σε κάθε τεύχος οι ανασκοπήσεις μπορεί να είναι μέχρι δύο. 3. Ερευνητικές Εργασίες Πρωτότυπες εργασίες κλινικές ή πειραματικές προο- πτικού ή αναδρομικού, χαρακτήρα που πραγματοποι- ήθηκαν με βάση ένα ερευνητικό πρωτόκολλο που θα περιγράφεται αναλυτικά στη μεθοδολογία. 4. Ενδιαφέρουσες Περιπτώσεις Σπάνιες περιπτώσεις ή σπάνιες εκδηλώσεις συνηθισμέ- νων νοσημάτων, στις οποίες έχουν εφαρμοστεί νέα δι- αγνωστικά κριτήρια και νέα θεραπευτική μεθόδευση. 5. Νέες Χειρουργικές Τεχνικές 6. Σεμινάρια, Συζητήσεις Στρογγύλων Τραπεζών, Διαλέξεις 7. Άρθρα ιστορίας της Οφθαλμολογίας 8. Βιβλιοκρισίες 9. Βιβλιογραφική Ενημέρωση 10. Γράμματα προς τη Σύνταξη: Περιέχουν κρίσεις για δημοσιευμένα άρθρα, κρίσεις για το περιοδικό κλπ., τα οποία θα δημοσιεύονται μό- νον όταν είναι ενυπόγραφα. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ Προηγούμενη ταυτόχρονη δημοσίευση: Τα άρθρα, που υποβάλλονται στα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, θα θεωρούνται για δημοσίευση με την προϋπόθεση ότι τα αποτελέσματα ή το ίδιο κείμενο δεν έχουν δημοσιευθεί και δεν έχουν υποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο περι- οδικό. Δημοσιεύει, όμως, τελικά αποτελέσματα εργασι- ών, που δημοσιεύθηκαν ως πρόδρομες ανακοινώσεις. Ο συγγραφέας πρέπει οπωσδήποτε να αναφέρει στη συνοδευτική του επιστολή, αν η εργασία έχει υποβλη- θεί για δημοσίευση σε άλλο περιοδικό ή αν έχει κατά οποιοδήποτε τρόπο δημοσιευθεί μερικά ή ολικά. Στην τελευταία περίπτωση πρέπει να συνυποβάλλονται αντίγραφα των δημοσιεύσεων αυτών, για να εκτιμηθεί ορθότερα το θέμα της διπλής δημοσίευσης. Όλα τα χειρόγραφα συνοδεύονται από επιστολή που υπογράφεται από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Ό,τι δημοσιεύεται στα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ δεν μπορεί να αναδημοσιευθεί χωρίς γραπτή έγκριση του Διευθυντή Σύνταξης. Τα προς δημοσίευση άρθρα θα πρέπει να στέλνονται ηλεκτρονικά στην διεύθυνση της ΕΟΕ: office@eyenet.gr ή info@eyenet.gr με επισυ- ναπτόμενο αρχείο word για το κείμενο, και ξεχωριστά αρχεία μορφής .jpg για κάθε φωτογραφία, ενώ εάν πρόκειται για πολύ μεγάλο αρχείο φωτογραφιών, μέσω της ιστοσελίδας www.wetransfer.com ή ταχυδρομικά στη διεύθυνση ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙ- ΡΕΙΑ με την ένδειξη “ΓΙΑ ΤΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙ- ΚΑ”, Προς τον Διευθυντή Σύνταξης, Ορμινίου 5, 115 28, Αθήνα. Οι φωτογραφίες δεν πρέπει να περιλαμβάνο- νται μέσα στο κείμενο της εργασίας, καθώς η ανάλυσή τους μειώνεται με τρόπο που τις καθιστά άχρηστες για επαγγελματική εκτύπωση. ΕΚΤΑΣΗ ΑΡΘΡΩΝ Οι ανασκοπήσεις δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 6.000 λέ- ξεις (20 δακτυλογραφημένες σελίδες). Η Σύνταξη δια- τηρεί το δικαίωμα δημοσίευσης άρθρων ανασκόπησης με μεγαλύτερη έκταση. Οι ερευνητικές εργασίες πρέπει να είναι συντομότερες και γενικά να μην υπερβαίνουν τις 3.000 λέξεις. Τα επίκαιρα θέματα και οι περιγραφές περιπτώσεων ασθενών δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 1.000 λέξεις και τα γράμματα προς τη Σύνταξη τις 400 λέξεις. Στους παραπάνω υπολογισμούς περιλαμβάνε- ται και η έκταση της βιβλιογραφίας. Σύνταξη χειρογράφων: Η γλωσσική ομοιομορφία των άρ- θρων είναι απαραίτητη. Τα άρθρα, που υποβάλλονται για δημοσίευση, πρέπει να είναι γραμμένα στη δημοτι- κή και με μονοτονικό σύστημα. Τα ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ έχουν προσχωρήσει στο Διεθνές Πρότυπο Σύνταξης Ιατρικών Χειρογράφων (σύστημα Vancouver). Οι παρακάτω οδηγίες έχουν δια- μορφωθεί σύμφωνα με το Διεθνές Πρότυπο. Τα άρθρα θα συνοδεύονται από: α) Πλήρη τίτλο. β) Συγγραφέα, -φείς. γ) Νοσοκομείο, Πανεπιστήμιο, ή άλλο φορέα από όπου προέρχονται. δ) Περίληψη με λέξεις ευρετηρίασης (ελληνικά και αγ- γλικά) που θα περιλαμβάνει: 1) σκοπό, 2) υλικό, μέθο- ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 5.
    ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ δο, 3) αποτελέσματα, 4) συμπέρασμα. ε) Βραχύ τίτλο (εάν ο πλήρης ξεπερνά τις 10 λέξεις). στ) Φωτογραφίες ξεχωριστά από το κείμενο (με τις λε- ζάντες τους να εμφανίζονται στο κείμενο για προσδιο- ρισμό της θέσης τους). ζ) E-mail και τηλέφωνο επικοινωνίας υπευθύνου για οποιαδήποτε απορία. Σελίδα με τον τίτλο: Περιλαμβάνει: (1) τον τίτλο του άρ- θρου ο οποίος πρέπει να είναι σύντομος (μέχρι 12 λέ- ξεις), (2) το όνομα και τον τίτλο του συγγραφέα (-ων), (3) το ίδρυμα ή το εργαστήριο από το οποίο προέρχε- ται η εργασία, (4) το όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του συγγραφέα για αλληλογραφία και ανάτυπα, (5) ενδεχόμενες πηγές που ενίσχυσαν και βοήθησαν στην πραγματοποίηση της εργασίας. Περίληψη και λέξεις ευρετηρίασης: Η περίληψη δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 200 λέξεις. Ανακεφαλαιώνει το στόχο (-ους) της εργασίας, το υλικό, τη μέθοδο, τα αποτελέ- σματα και τα συμπεράσματα. Μετά την περίληψη πα- ρατίθενται 3-10 λέξεις (όροι ή μικρές φράσεις) ευρετη- ρίασης, απαραίτητες για τη σύνταξη των ευρετηρίων του περιοδικού. Οι λέξεις αυτές πρέπει να αντιστοιχούν στους διεθνείς όρους λεξικογράφησης, που χρησιμο- ποιεί το Index Medicus. Το κείμενο: Οι ερευνητικές εργασίες αποτελούνται συνή- θως από τα κεφάλαια: Εισαγωγή, Υλικό και Μέθοδος, Αποτελέσματα και Συζήτηση. Η εισαγωγή είναι σύντο- μη, περιλαμβάνει μόνο τις απαραίτητες βιβλιογραφικές παραπομπές και αναφέρει το λόγο, που πραγματοποι- ήθηκε η εργασία. Στη μεθοδολογία περιγράφεται το πρωτόκολλο, με βάση το οποίο εξελίχθηκε η έρευνα. Αναφέρεται με λε- πτομέρεια ο τρόπος επιλογής των ασθενών ή του οποι- ουδήποτε υλικού που χρησιμοποιήθηκε, καθώς και η μέθοδος που εφαρμόστηκε, ώστε η ίδια έρευνα να μπο- ρεί να αναπαραχθεί από μελλοντικούς ερευνητές. Στην περίπτωση ερευνών, που αφορούν ανθρώπους, πρέπει ιδιαίτερα να τονιστεί ότι η έρευνα πραγματοποιήθηκε με βάση τη Διακήρυξη του Ελσίνκι (1975). Οι φαρμα- κευτικές ουσίες, που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη, πρέπει να αναφέρονται με την κοινόχρηστη ονομασία τους. Περιγράφεται το υλικό, που αξιολογήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης και το κεφάλαιο ολοκληρώνε- ται με τη στατιστική μεθοδολογία, που εφαρμόστηκε. Στο επόμενο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέ- σματα ολοκληρωμένα αλλά σύντομα. Όσα αναφέρο- νται σε πίνακες, δεν επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στη συζήτηση περιγράφονται οι νέες προοπτικές, που διανοίγονται με τα αποτελέσματα της μελέτης, καθώς και τα τελικά συμπεράσματα. Δεν επαναλαμβάνονται όσα έχουν αναφερθεί στα αποτελέσματα. Επίσης, μπο- ρεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων ομο- ειδών εργασιών. Συνδέονται τα αποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγονται όμως αυθαίρετα συμπεράσματα, που δεν προκύπτουν από τα αποτελέ- σματα της εργασίας. Ευχαριστίες: Απευθύνονται μόνο προς τα άτομα, που έχουν βοηθήσει ουσιαστικά. Στα υπόλοιπα είδη των άρθρων το κείμενο διαμορφώνεται ανάλογα με τις απαιτήσεις και τους στόχους του συγγραφέα. Στις εν- διαφέρουσες περιπτώσεις ασθενών προηγείται η εισα- γωγή και ακολουθεί η περιγραφή της περίπτωσης και η συζήτηση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές: Οι βιβλιογραφικές παρα- πομπές στο κείμενο αριθμούνται με αύξοντα αριθμό ανάλογα με τη σειρά που εμφανίζονται. Σε περίπτωση αναφοράς σε ονόματα συγγραφέων στο κείμενο, εφόσον είναι ξένοι, μετά το επώνυμο του πρώ- του συγγραφέα ακολουθεί η συντομογραφία et al., ενώ στους Έλληνες συγγραφείς “και συν”. Εφόσον οι συγ- γραφείς είναι δύο, μεταξύ των επωνύμων τοποθετείται “και”. Όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές του κειμένου -και μόνο αυτές- πρέπει να υπάρχουν στο βιβλιογραφικό κατάλογο. Ο αριθμός των βιβλιογραφικών παραπομπών πρέπει να περιορίζεται στον τελείως απαραίτητο. Στα άρθρα ανασκόπησης οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέ- πει να είναι περισσότερες από 100. Στα άρθρα επικαι- ρότητας (επίκαιρα θέματα, άρθρα σύνταξης) θα πρέπει να αναφέρονται μόνο 5-6 άρθρα ή μονογραφίες, που ο συγγραφέας πιστεύει ότι είναι απαραίτητα για την ολο- κληρωμένη πληροφόρηση του αναγνώστη στο θέμα. Η σύνταξη του βιβλιογραφικού καταλόγου γίνεται αριθμητικά με βάση τον αύξοντα αριθμό και τη σει- ρά εμφάνισης των βιβλιογραφικών παραπομπών στο κείμενο. Αναφέρονται τα επώνυμα και τα αρχικά των ονομάτων όλων των συγγραφέων μέχρι έξι (όταν είναι περισσότερα ακολουθεί η ένδειξη et al), ο τίτλος της εργασίας, η συντομογραφία του ονόματος του περιο- δικού, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα της δημοσίευσης. Π.χ. Qin D, Hu Y, Yan J, et al: Analysis of 1379 Patients with Nasopharyngeal Carcinoma Treated by Radiation. Cancer 1988, 61: 1117-1124. Σε περίπτωση που δεν αναφέρεται όνομα συγγραφέα σημειώνεται η λέξη Ανώνυμος (για ελληνική δημοσίευ- ση) ή Anonymous. Π.χ. Anonymous. Neural Mechanisms of the Reinforcing Action of Cocaine. Brain Res 1988, 451: 59-68. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ
  • 6.
    ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Παραπομπές που αναφέρονται σε εργασίες, που δημο- σιεύονται σε συμπληρώματα (supplements) εκδόσεων, πρέπει να συνοδεύονται με τον αριθμό του συμπληρώ- ματος, που σημειώνεται σε παρένθεση μετά τον τόμο. Π.χ. Science, 60 (Suppl 1): 40. Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών πρέπει να γίνονται με βάση το Index Medicus. Δεν τοποθετούνται τελείες στα αρχικώνυμα των συγγραφέων και τις συντμήσεις των περιοδικών. Στη βιβλιογραφία των επίκαιρων θεμάτων παραλεί- πονται οι τίτλοι των εργασιών. Για την καταχώρηση συγγραμμάτων ή μονογραφιών στο βιβλιογραφικό κα- τάλογο, αναφέρονται στη σειρά τα επώνυμα και τα αρ- χικά των συγγραφέων, ο τίτλος, ο αριθμός έκδοσης, ο εκδότης, η πόλη της έκδοσης, το έτος και οι σελίδες της αναφοράς. Η αναφορά σε ένα κεφάλαιο βιβλίου πρέπει να γίνεται με τον ακόλουθο τρόπο: Παπαβασιλείου Ι.Θ. Πρωτόζωα. Στο: Παθογόνοι μύκητες και παράσιτα. 1η έκδοση. ΒΗΤΑ, Αθήνα 1983: 67-113. Αν η βιβλιογραφική παραπομπή αποτελεί κεφάλαιο ενός συγγράμματος που έχει γραφεί από ιδιαίτερο συγγραφέα, η αναφορά γίνεται ως εξής: Weinstein L. Swartz MN. Pathogenic properties of invading miceorganismus. In (Στο) Sodeman WA ed (ή eds ή Συντ.) Pathologic physiology. Philadelphia, Saunders, 1974: 457-472. Μη δημοσιευμένες εργασίες καθώς και “προσωπικές επικοινωνίες” δεν χρησιμοποιούνται ως βιβλιογραφική παραπομπή. Άρθρα που έχουν γίνει δεκτά για δημοσί- ευση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν βιβλιογραφικά. Στην τελευταία περίπτωση μετά τη συντομογραφία του περιοδικού σημειώνεται η ένδειξη “υπό δημοσίευση”. Αγγλική περίληψη: Περιλαμβάνει τα ονόματα των συγ- γραφέων με κεφαλαία και τον τίτλο της εργασίας στα αγγλικά. Στις πρωτότυπες εργασίες και τις ανασκοπή- σεις πρέπει να έχει έκταση 300-350 λέξεις, ενώ στα υπόλοιπα άρθρα μέχρι 150 λέξεις και προορίζεται για ξενόγλωσσες τεκμηριώσεις. Πρέπει να αναφέρει το σκοπό της εργασίας, τη μέθοδο και το υλικό, τα απο- τελέσματα και τα συμπεράσματα. Στις ανασκοπήσεις πρέπει να αναφέρονται όλα τα κεφάλαια που θίγονται και τα βασικά συμπεράσματα. Αρίθμηση κεφαλαίων σε ανασκοπήσεις, επίκαιρα θέ- ματα: Τα άρθρα αυτά κεφαλοποιούνται. Όλα τα κεφά- λαια αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς 1, 2, 3, κλπ. Τα υποκεφάλαια φέρουν τον αριθμό του αρχικού κε- φαλαίου, τελεία και ακολουθεί ο αριθμός του υποκεφα- λαίου. 1.1., 1.2. ή 1.1.1., 1.2.1. κ.ο.κ. ΠΙΝΑΚΕΣ Δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα. Αριθμούνται με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο με αραβι- κούς αριθμούς. Πρέπει να φέρουν περιεκτική σύντομη λεζάντα, ώστε για την κατανόησή τους να μην είναι απαραίτητη η αναφορά του αναγνώστη στο κείμενο. Κάθε στήλη φέρει επεξηγηματική σύντομη επικεφαλί- δα. Οι επεξηγήσεις των συντομογραφιών, καθώς και οι λοιπές διευκρινήσεις γίνονται στο τέλος του πίνακα. ΕΙΚΟΝΕΣ Εφ’ όσον χρησιμοποιούνται φωτογραφίες ασθενών, το πρόσωπό τους δεν πρέπει να ξεχωρίζεται. Στην αντίθε- τη περίπτωση επιβάλλεται έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούς για τη δημοσίευση της φωτογραφίας. Όλες οι εικόνες αναφέρονται στο κείμενο και αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς. Διαφάνειες γίνονται επίσης δεκτές. Ονοματολογία και μονάδες μέτρησης: Οι συγγραφείς των ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΩΝ ΧΡΟΝΙΚΩΝ πρέπει να χρη- σιμοποιούν τους παγκόσμια παραδεκτούς τίτλους και τις μονάδες μετρήσεων του SI. Για λεπτομέρειες βλέπε ΙΑΤΡΙΚΗ 1980, 37: 139. Διόρθωση τυπογραφικών δοκιμίων: Πραγματοποιείται μία μόνο φορά από τους συγγραφείς. Εκτεταμένες με- ταβολές δεν γίνονται δεκτές. ΑΝΑΤΥΠΑ Απαγορεύεται η φωτογραφική αναπαραγωγή των δημοσιευμένων εργασιών. Η προμήθεια από τους συγγραφείς ανατύπων γίνεται αποκλειστικά από τον εκδοτικό οίκο που συνεργάζεται η Ελληνική Οφθαλ- μολογική Εταιρεία. Οι συγγραφείς επιβαρύνονται με το κόστος τους, ενώ τα ανάτυπα παραγγέλλονται κατά το χρόνο διόρθωσης των δοκιμίων. ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 8.
    Π Ε ΡΙ Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ (Συνεχής έκδοση από το 1964) ΙΔΡΥΤΗΣ Γ. ΧΕΙΛΑΡΗΣ (1964-1978) ΕΠΙΤΙΜΟΙ ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Σ. ΛΙΑΡΙΚΟΣ (1978-1995) Γ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ (1995-2007) ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Δ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΑΝΑΠΛ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Ν. ΜΑΡΚΟΜΙΧΕΛΑΚΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Η. ΓΕΩΡΓΑΛΑΣ (Αθήνα) Ε. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ (Αθήνα) Ε. ΓΚΟΤΖΑΡΙΔΗΣ (Αθήνα) Α. ΔΑΜΑΝΑΚΙΣ (Αθήνα) Ε. ΔΕΤΟΡΑΚΗΣ (Κρήτη) Π. ΖΑΦΕΙΡΑΚΗΣ (Αθήνα) Α. ΚΑΝΔΑΡΑΚΗΣ (Αθήνα) Α. ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΣ (Αθήνα) Β. ΚΟΖΟΜΠΟΛΗΣ (Αλεξανδρούπολη) Κ. ΚΟΥΦΑΛΑ (Αθήνα) Ι. ΛΑΔΑΣ (Αθήνα) Γ. ΜΑΓΚΟΥΡΙΤΣΑΣ (Αθήνα) Ι. ΝΤΟΥΝΤΑΣ (Αθήνα) Τ. ΞΗΡΟΥ (Αθήνα) Δ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ (Αθήνα) Ι. ΠΑΛΛΗΚΑΡΗΣ (Ηράκλειο) Ε. ΠΑΡΟΙΚΑΚΗΣ (Αθήνα) Τ. ΡΟΤΣΟΣ (Αθήνα) Μ. ΣΤΕΦΑΝΙΩΤΟΥ (Ιωάννινα) Χ. ΤΕΡΖΙΔΟΥ (Αθήνα) Μ. ΤΟΠΟΥΖΗΣ (Θεσσαλονίκη) Ν. ΦΑΡΜΑΚΑΚΗΣ (Πάτρα) Γ. ΧΡΟΥΣΣΟΥ (Αθήνα) ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΟΜΕΩΝ N. BECHRAKIS (Αυστρία) E. CAMPOS (Ιταλία) E. GRAGOUDAS (ΗΠΑ) G. KRIEGELSTEIN (Γερμανία) Ph. le HOANG (Γαλλία) C. POURNARAS (Ελβετία) P. SAVINO (ΗΠΑ) L. ZOGRAFOS (Ελβετία) ΤΟΜΟΣ 24 (51) - ΤΕΥΧΟΣ 3ο ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΙΣΤΟΡΙΑ Οφθαλμολογικά Χρονικά - 50 χρόνια από την έκδοσή τους ................................................................195 Γ. Παλημέρης ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Σύνδρομο μικροφθαλμίας / σκληροκερατοειδούς με γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος (MLS / MIDAS). Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση βιβλιογραφίας ......................................199 E. Φρυσίρα, ΣΤ. Αμέντα, ΣΤ. Ψώνη, Α. Κανιούρας, G. Rosenberger, K. Kutsche Αμβλυωπία: από τη νευροφυσιολογία στην κλινική πράξη ..............................................................205 Ι. Ασπρούδης, Ι. Κουμπούλης, Ι. Στουγιάννου, Γ. Κίτσος Οπισθοβολβική Αιμορραγία: Βιβλιογραφική ανασκόπηση και αλγόριθμος αντιμετώπισης ...........216 Γ. Καλαντζης, N. El-hindy, B. Chang ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας και ενδοϋαλοειδική ρανιμπιζουμάμπη. Η εμπειρία μας ............................................................224 Π. Καλουδά, Ε. Κανονίδου, Η. Ζάμπρος , Χ. Σκαθαρούδη , Ε. Ζοπουνίδου, Δ. Μπαλατσούκας
  • 9.
    Π Ε ΡΙ Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ Ε.Ο.Ε. Ε. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ (Πρόεδρος) Σ. ΠΑΡΟΙΚΑΚΗΣ (Αντιπρόεδρος) Δ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ (Γεν. Γραμματέας) Τ. ΡΟΤΣΟΣ (Ειδ. Γραμματέας) Π. ΖΑΦΕΙΡΑΚΗΣ (Ταμίας) Σ. ΚΑΜΠΑΝΑΡΟΥ (Μέλος) Γ. ΧΑΡΩΝΗΣ (Μέλος) ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ ΜΗ ΚΕΡΔΟΣΚΟΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΟΡΜΙΝΙΟΥ 5, 115 28 - ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ: 210 7257 823 - 210 7229 091 ΦΑΞ: 210 7257 823 ΕΡΓΑΣΙΕΣ - ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΕΙΣ - ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΑΠΑΔΕΔΕ ΣΤΕΛΛΑ ΤΗΛ.: 72 57 823 - 72 29 091 KIN: 693-65.60.795 info@eyenet.gr / office@eyenet.gr ΕΤΗΣΙΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΜΕΛΗ Ε.Ο.Ε : ΔΩΡΕΑΝ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ : 20 € ΜΗ ΜΕΛΗ Ε.Ο.Ε : 40 € ΙΔΡΥΜΑΤΑ – ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΕΣ ΕΞΩΤ.: 100 € ΙΔΡΥΜΑΤΑ – ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΕΣ ΕΣΩΤ.: ΔΩΡΕΑΝ ΙΔΙΩΤΕΣ ΕΞΩΤ.: 50 € συν έξοδα αποστολής ΣΕΛΙΔΟΠΟΙΗΣΗ – ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΑΡΧΕΙΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ ΕΝΤΟΠΙΑ – ΣΤΑΥΡΟΣ ΠΑΣΙΡΟΓΛΟΥ & ΣΙΑ Ο.Ε. Χαρ. Τρικούπη 88, 106 80 Αθήνα ΤΗΛ.: 210 36 44 353 E-mail: entopia@hol.gr ΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟ Β. ΚΑΛΟΓΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Λεωφ. Δημοκρατίας 274, Άγιοι Ανάργυροι Τηλ. 210-23.20.312 FOCAL POINTS (Μηνιαία έκδοση της AAO) Αποκλειστικά δικαιώματα μετάφρασης για την Ελλάδα ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ΥΛΙΚΟΥ FOCAL POINTS Α. ΒΕΡΓΑΔΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ FOCAL POINTS Δ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Ε.Ο.Ε ΠΑΠΑΔΕΔΕ ΣΤΕΛΛΑ ΟΡΜΙΝΙΟΥ 5, 115 28, ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ: 210 7257 823 - 210 7229 091 ΦΑΞ: 210 7257 823 Website : www.eyenet.gr info@eyenet.gr / office@eyenet.gr ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2014 ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Περίπτωση αμφοτερόπλευρης ανώτερης ημιανοψίας μετά από αμφοτερόπλευρη θρομβοεμβολικού τύπου βλάβη ινιακού λοβού σε άνδρα 40 ετών ............................................228 Ι. Ασπρούδης, Ν. Ανθής, Θ. Τζίμας, Ε. Νίκα, Μ. Ασπιώτης Βρέφος με μικρόφθαλμο και κύστη του οφθαλμικού κόγχου στον έναν οφθαλμό, κολόβωμα ίριδας, χοριοειδούς και οπτικού νεύρου στον άλλο .......................................................234 Ι. Ασπρούδης, Κ. Γόργολη, Μ. Τζούφη, Μ. Παπακίτσος, Ε. Τσιγκούλης, Μ. Ασπιώτης ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΑΝΑ ΤΟΝ ΚΟΣΜΟ ....239 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ ΘΕΜΑΤΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ Γιατί δεν μπορεί να δει το μωρό μου; ........................241 Jane C Edmond, MD Οπτική Τομογραφία Συνοχής Αμφιβληστροειδούς 261 Rahul N. Khurana, MD, Robert B. Bhisitkul, MD, PhD, Bradley S. Foster, MD Σύνοψη στις Κερατοπροθέσεις .................................281 Rony R. Sayegh, MD, Natalie A. Afshari, MD, FACS
  • 10.
    ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΔΙΗΜΕΡΟ 28 - 29 Νοεμβρίου 2014 ΑΙΓΛΗ ΖΑΠΠΕΙΟΥ Αθήνα ΠΠΡΡΟΟΓΓΡΡΑΑΜΜΜΜΑΑ Αθήνα ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 28 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ ΣΑΒΒΑΤΟ 29 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 12.00 - 12.30 : Προσέλευση - Εγγραφές 12.30 - 13.30 : Εισαγωγή - Εξεταστικές μέθοδοι (Φωτο, αυτοφθορισμός, fluoro, ICG, OCT, MRI, CT, διαφανοσκόπηση, υπερηχογραφία, και άλλες εξετάσεις) 09.30 - 10.30 : Διαφορική διάγνωση ενδοφθαλμίων μελαχρωστικών όγκων 10.30 - 11.30 : Πρόγνωση & θεραπευτική προσέγγιση μελανωμάτων 11.30 - 12.00 : Διάλειμμα - Καφές 12.00 - 13.00 : Αγγειακοί όγκοι & ψευδοόγκοι χοριοειδούς 13.00 - 14.00 : Μεταστατικοί όγκοι, λεμφώματα, σπάνιοι όγκοι (οστέωμα, αποτιτανώσεις, όγκοι & ψευδοόγκοι μελαχρόου επιθηλίου, μυογενείς & νευρογενείς όγκοι) 15.30 - 16.30 : Φακωματώσεις, όγκοι & ψευδοόγκοι του αμφιβληστροειδή : Νόσος του Bourneville, von Hippel-Lindau, Sturge-Weber, νευροϊνωμάτωση, άλλες φακωματώσεις 16.30 - 17.30 : Diaporama. Διαγνωστική εξάσκηση 17.30 : Συζήτηση 14.30 - 16.00 : Ελαφρύ γεύμα - Καφές 14.00 - 15.30 : Ελαφρύ γεύμα - Καφές 13.30 - 14.30 : Τεχνικές και μέθοδοι θεραπείας Ακτινοθεραπεία - Παρενέργειες 17.00 - 18.00 : Ρετινοβλάστωμα και παιδιατρικοί όγκοι Διάγνωση 16.00 - 17.00 : Όγκοι επιπεφυκότα - Διάγνωση και θεραπεία 18.00 - 19.00 : Ρετινοβλάστωμα - Θεραπεία 19.00 - 20.00 : Όγκοι και ψευδοόγκοι ίριδας & ακτινωτού σώματος ΟΡΓΑΝΩΣΗ - ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
  • 12.
    GREEK ANNALS OFOPHTHALMOLOGY (Since 1964) FOUNDER G. HILLARIS (1964-1978) HONORARY EDITORS IN CHIEF S. LIARIKOS (1978-1995) G. D. PALIMERIS (1995-2007) EDITOR IN CHIEF D. PAPAKONSTANTINOU CO-EDITOR N. MARKOMICHELAKIS EDITORIAL BOARD G. CHROUSSOU (Athens) A. DAMANAKIS (Athens) E. DETORAKIS (Crete) N. FARMAKAKIS (Patra) E. GEORGOPOULOU (Athens) I. GEORGALAS (Athens) E. GOTZARIDES (Athens) A. KANDARAKIS (Athens) A. KANELLOPOULOS (Athens) K. KOUFALA (Athens) B. KOZOMBOLIS (Alexandroupolis) J. LADAS (Athens) G. MAGOURITSAS (Athens) I. NTOUNTAS (Athens) D. PANAGIOTIDES (Athens) J. PALLIKARIS (Iraklion) E. PAROIKAKIS (Athens) Τ. ROTSOS (Athens) M. STEFANIOTOU (Ioannina) C. TERZIDOU (Athens) M. TOPOUZIS (Thessaloniki) T. XIROU (Athens) P. ZAFEIRAKIS (Athens) SECTION EDITORS N. BECHRAKIS (Austria) E. CAMPOS (Italy) E. GRAGOUDAS (USA) G. KRIEGELSTEIN (Germany) Ph. le HOANG (France) C. POURNARAS (Switzerland) P. SAVINO (USA) L. ZOGRAFOS (Swistzerland) VOLUME 24 (51) - NUMBER 3 GREEK ANNALS OF OPHTHALMOLOGY C O N T E N T S HISTORY «Greek Annals of Ophthalmology» 50 Years from the first Edition........................................................... 195 G.D. Palimeris REVIEW Microphthalmia with linear skin defects syndrome (MLS/MIDAS). Case report and literature review ........................................................ 199 H. Fryssira, S. Amenta, S. Psoni, A. Kaniouras, G. Rosenberger, K. Kutsche Amblyopia: from neurophysiology to clinical practice ....................................................................... 205 I. Asproudis, I. Koumpoulis, I. Stougiannou, G. Kitsos Retrobulbar Hemorrhage: A literature review and management algorithm ..................................... 216 G. Kalantzis, N. El-hindy, B. Chang CLINICAL STUDIES Neovascular age-related macular degeneration and intravitreal ranibizumab. Our experience ........ 224 P. Κalouda, E. Kanonidou, I. Zampros, Ch. Skatharoudi, E. Zopounidou, D. Balatsoukas
  • 13.
    ADMINISTRATIVE BOARD OFTHE HOS E. GEORGOPOULOU (President) E. PAROIKAKIS (Vice-President) D. PANAGIOTIDIS (Gen. Secretary) T. ROTSOS (Adj. Secretary) P. ZAFIRAKIS (Treasurer) S. KABANAROU (Member) G. CHARONIS (Member) OWNER - EDITION HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY NON PROFITABLE SCIENTIFIC SOCIETY 5, Orminiou Str., 115 28 ATHENS TEL: 210 72 57 823 - 210 72 29 091 FAX: 210 72 57 823 PAPERS - ADVERTISEMENTS - INFORMATION Secretary : Ms. S. Papadede TEL.: 210-72 57 823 – 210-72 29 091 FAX: 210-72 57 823 info@eyenet.gr / office@eyenet.gr ANNUAL SUBSCRIPTIONS H.O.S MEMBERS : FREE OF CHARGE NON MEMBERS : 40 € RESIDENTS : 20 € INSTITUTIONS – LIBRARIES : 100 € + SHIPPING COSTS INDIVIDUALS : 50 € + SHIPPING COSTS DTP - PUBLISHING ENTOPIA – STAVROS PASIROGLOU 88 Har. Trikoupi Str., Athens 106 80 ΤEL.: 210 36 44 353 E-mail: entopia@hol.gr PRINTING OFFICE B. KALOGEROPOULOS 274 Dimokratias Ave., Agioi Anargiroi TEL: 210 23 20 312 FOCAL POINTS (Monthly publication of the AAO) Exclusive translation rights for Greece: HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY TRANSLATION OF FOCAL POINTS A. VERGADOS SCIENTIFIC SUPERVISION OF FOCAL POINTS D. PAPAKONSTANTINOU H.O.S SECRETARIAT PAPADEDE STELLA 5, Orminiou Str., 115 28 ATHENS TEL: 210 72 57 823 - 210 72 29 091 FAX: 210 72 57 823 Website : www.eyenet.gr info@eyenet.gr / office@eyenet.gr JULY - SEPTEMBER 2014 PUBLISHED QUARTERLY BY THE HELLENIC OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY C O N T E N T S CASE REPORT Bilateral Superior Altitudinal Hemianopia Caused by Bilateral Occipital Lobe Infarctions in a 40 years old man ................................................. 228 I. Asproudis, N. Anthis, T. Tzimas, E. Nika, M. Aspiotis Case report of a neonate with microphthalmos and orbital cyst in one eye, typical coloboma of the iris, the choroid and the optic nerve in the fellow eye ................................................................... 234 I. Asproudis, K. Gorgoli, M. Tzoufi, M. Papakitsos, E. Tsigkoulis, M. Aspiotis OPHTHALMOLOGY CONGRESSES AROUND THE WORLD ........................................................................ 239 FOCAL POINTS Why Can’t My Baby See? ........................................... 241 Jane C. Edmond, MD Retinal Optical Coherence Tomography .................. 261 Rahul N. Khurana, MD, Robert B. Bhisitkul, MD, PhD, Bradley S. Foster, MD An Overview of Keratoprostheses ............................ 281 Rony R. Sayegh, MD, Natalie A. Afshari, MD, FACS
  • 14.
    Ε Λ ΛΗ Ν Ι Κ Η Ε Τ Α Ι Ρ Ε Ι Α Γ Λ Α Υ Κ Ω Μ Α Τ Ο Σ Π Ρ Ο Ε Δ Ρ Ο Σ Γ . Μ Α Γ Κ Ο Υ Ρ Ι Τ Σ Α Σ . Α Ν Τ Ι Π Ρ Ο Ε Δ Ρ Ο Σ Α . Κ Ω Ν Σ Τ Α Σ . Γ Ε Ν . Γ Ρ Α Μ Μ Α Τ Ε Α Σ Φ . Τ Ο Π Ο Υ Ζ Η Σ . Σ Τ Α Μ Ι Α Σ Α . Δ Ι Α Γ Ο Υ Ρ Τ Α Σ . Σ Ε Ι Δ . Γ Ρ Α Μ Μ Α Τ Ε Α Σ Θ . Κ Α Ρ Μ Ι Ρ Η Σ . Η Μ Ε Λ Η Δ . Π Α Π Α Κ Ω Ν Σ Τ Α Ν Τ Ι Ν Ο Υ Ι . Χ Α Λ Κ Ι Α Δ Α Κ Η Σ 2211O wwwwww.. gg rr ee ee kk gg ll aa uu cc oommaa ss oo cc ii ee tt yy .. oo rr gg ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ ΔΙΕΘΝΕΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Με την αιγίδα της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γλαυκώματος 26-28 ΜΑΡΤΙΟΥ 2015 ΑΘΗΝΑ 2 -2 ΜΑΡΤΙΟΥ 2015 6 8
  • 15.
    RAFARM Α.Ε.Β.Ε. ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑΦΑΡΜΑΚΩΝ Κορίνθου 12, 154 51, Ν. Ψυχικό, Αθήνα, Τηλ.: 210 6776550 -1 • Fax: 210 6776552 • e-mail: info@rafarm.gr www.rafarm.gr
  • 16.
    Λεωφ. Κηφισίας 48-50,115 26 Αθήνα Τηλ.: 210 7473300, Fax: 210 7473500 OZU/ADV-1/09-2014
  • 17.
    Οφθαλμολογικά Χρονικά 50χρόνια από την έκδοσή τους Γ. Δ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ MD, FRCOphth Eπίτιμου Προέδρου της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας Ιστορία ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 195-198, 2014 «Greek Annals of Ophthalmology» 50 Years from the first Edition G.D. PALIMERIS MD, FRCOphth Honorary President of Hellenic Ophthalmological Society Γεώργιος Χείλαρης 1964-1978 Τον Μάρτιο του 2014 συμπληρώθηκαν 50 χρόνια συνεχούς κυκλοφορίας των «Οφθαλμολογικών Χρονικών». Πρόκειται για σημαντικό επίτευγμα για επιστημονικό περιοδικό στην Ελλάδα, όταν μάλι- στα απευθύνεται σε τόσο περιορισμένο κοινό. Ιδρύθηκε το 1964 από τον αείμνηστο Γ. Χείλαρη και κυκλοφόρησε για πολλά χρόνια σε 4 τεύχη ετησίως, αποστελλόμενο σ’ όλους τους Οφθαλμιάτρους χωρίς καμία συνδρομή. Τα έξοδα εκτυπώσεως και αποστο- λής εβάρυναν τον αείμνηστο Γ. Χείλαρη και δεν υπήρχε καμία διαφήμιση στο περιοδικό, μέχρι τον Ιούνιο του 1969, οπότε ανευρίσκεται η πρώτη διαφήμιση των κολ- λυρίων της Cooper. H ιδέα της εκδόσεως του περιοδικού από τον αεί- μνηστο Γ. Χείλαρη ήταν, ότι οι περισσότεροι Έλληνες Οφθαλμίατροι και ιδίως οι νεώτεροι σε ηλικία, δεν είχαν την δυνατότητα πρόσβασης σε βιβλιογραφική ενημέ- ρωση, λόγω της δυσχέρειας παρακολουθήσεως ξένων περιοδικών. Έτσι λοιπόν απεφάσισε ο ίδιος προσωπικά, να μεταφράζει τις περιλήψεις ξένων εργασιών από τα καλύτερα Διεθνή Οφθαλμολογικά περιοδικά και να τις δημοσιεύει στα Οφθαλμολογικά Χρονικά. Εκτός των περιλήψεων εδημοσιεύοντο άρθρα ενη- μερώσεως, δημοσιεύσεις για νέα Οφθαλμολογικά Βι- βλία που κυκλοφορούσαν στο εξωτερικό, προσεχή Δι- Εστάλη προς δημοσίευση 23/06/2014 εθνή Συνέδρια και από τον τρίτο τόμο του περιοδικού αρχίζουν να δημοσιεύονται λεπτομερείς περιγραφές νέων εγχειρητικών τεχνικών, λίαν προσφιλές θέμα του αειμνήστου Γ. Χείλαρη. Η εκδοτική αυτή προσπάθεια έτυχε εντός ολίγου χρόνου, θερμής αποδοχής από τους διακεκριμένους Οφθαλμιάτρους της εποχής, οι οποίοι άρχισαν να δη- μοσιεύουν άρθρα τους η συμμετοχές τους σε Διεθνείς Στρογγύλες Τράπεζες. Έτσι δημοσιεύτηκαν άρθρα των αειμνήστων Ι. Χαραμή, Γ. Γεωργιάδη, Κ. Τζάκου, Κ. Κο- ρύλλου,, Θ Ιωαννίδη, Ν. Τράντα, Π. Κώνστα, Κ. Κώνστα, Ι. Φρονιμοπούλου, Ν. Μπρισίμη, Ι. Κολιοπούλου και άλ- λων. Μετά από λίγο διάστημα προσετέθησαν Πρακτικά Στρογγύλων Τραπεζών του εξωτερικού ως και δημοσι- εύσεις άρθρων επιφανών ξένων Καθηγητών. Την δαπάνη εκτυπώσεως και αποστολής του περιο- δικού ως και την επιμέλεια, είχε εξ ολοκλήρου ο αεί- μνηστος Γ. Χείλαρης, με μοναδικό κέρδος την ανταλ- λαγή του περιοδικού με πληθώρα ξένων περιοδικών. Έτσι απέκτησε μια σημαντική Βιβλιοθήκη από ξένα Οφθαλμολογικά περιοδικά, την οποία είχε θέσει στην διάθεση των Οφθαλμιάτρων, οσάκις επιθυμούσαν να αποκτήσουν ανάτυπο από κάποιο άρθρο ξένης εργα- σίας, πράγμα λίαν δυσχερές δια την εποχή εκείνη. Με την συμπλήρωση δεκαετίας (1974) επέρχονται αλλαγές στο περιοδικό: βελτιώνεται η ποιότητα του χαρτιού και της εκτυπώσεως, περιορίζεται ο αριθμός των περιλήψεων από τα ξένα περιοδικά και προστί- θενται περισσότερες εργασίες Ελλήνων Οφθαλμιά- τρων. Οι εικόνες και τα σχεδιογραφήματα παραμένουν ασπρόμαυρα. Οι νεώτερες εγχειρητικές τεχνικές για Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 195
  • 18.
    Γ. Δ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ γλαύκωμα, στραβισμό, βλεφαρόπτωση κλπ. περιγρά- φονται με μεγαλύτερη λεπτομέρεια και ο αείμνηστος Γ. Χείλαρης προσθέτει και τις δικές του εγχειρητικές τεχνικές όπως κεκαλυμμένη τραμπεκιουλεκτομή, τρα- μπεκουλοστομία κλπ. και για πρώτη φορά σε Ελληνικό Οφθαλμολογικό περιοδικό δημοσιεύει δικά του άρθρα με γενικότερο ενδιαφέρον όπως η ιατρική εκπαίδευση, ιατρική ως κοινωνικό λειτούργημα, η οικονομική ανά- πτυξη και η ιατρική, προϋποθέσεις συγγραφής και πα- ρουσιάσεως επιστημονικής εργασίας κλπ. Δυστυχώς στις 13-11-1978 ο αείμνηστος Γ. Χείλαρης σε ηλικία 62 ετών, υπέκυψε στην επάρατο νόσο που τον ταλαιπώρησε τον τελευταίο χρόνο. Το τρίτο τεύ- χος του περιοδικού του 1980, αφιερώνεται στην μνή- μη του, με πλήρη βιογραφικά στοιχεία ως και μεγάλο αριθμό άρθρων προς τιμήν του, από Έλληνες και Ξέ- νους Καθηγητές. Σωτήρης Λιαρίκος 1978-1995 Το τιτάνιο έργο της εκδόσεως του περιοδικού ανέ- λαβε να συνεχίσει ως Δ/της Συντάξεως, ο συνερ- γάτης και διάδοχος του αειμνήστου Γ. Χείλαρη, στην Οφθαλμολογική Κλινική του Νοσ. Άγιος Σάββας, ο Επικ. Καθηγητής κ. Σ. Λιαρίκος με βοηθό τον κ. Λ. Γκέ- κα. Ο κ. Σ. Λιαρίκος εφήρμοσε πολλές καινοτομίες στην έκδοση του περιοδικού. Βελτίωσε την ποιότητα του χαρτιού και το 1979 δημοσίευσε την πρώτη έγχρωμη φωτογραφία, εισήγαγε άρθρο συντάξεως σε πολλά τεύχη- μεταξύ των οποίων δημοσιεύεται για πρώτη φορά στην Ελληνική Οφθαλμολογική Βιβλιογραφία ένα άρθρο για μια, άγνωστης ακόμη αιτιολογίας , νόσο που προσβάλλει κυρίως τους ομοφυλοφίλους και οδη- γεί στον θάνατο. Δημοσιεύει άρθρα για την Ιστορία της Οφθαλμολογίας και μέχρι το 1990 δημοσιεύονται πολ- λά άρθρα Ελλήνων Οφθαλμιάτρων, τα οποία αφορούν σε «καυτά» θέματα της Οφθαλμολογίας της εποχής εκείνης, όπως ενδοφθάλμιοι φακοί, αυτοματοποιημέ- νη περιμετρία, δυναμικά ινιακού λοβού, αξονική τομο- γραφία και τομογραφία μαγνητικής συνοχής, εφαρμο- γές του Argon και του Yag λέιζερ κλπ. Δυστυχώς για οικονομικούς λόγους το 1990 διακό- πτεται για ένα έτος η έκδοση του περιοδικού. Από το 1988 είχε διακοπεί και η έκδοση του Δελτίου της Ελλη- νικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας κυρίως λόγω οικονο- μικών δυσκολιών αλλά και λόγω αδιαφορίας των εκά- στοτε Γεν. Γραμματέων να συγκεντρώσουν και να δη- μοσιεύσουν την ύλη των συνεδριάσεων της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας. Τότε η Κυρία Ν.Γ. Χείλαρη, μετά από εισήγηση του κ. Σ. Λιαρίκου, παραχωρεί το περιοδικό, το οποίο ανήκε στην ιδιοκτησία της, στην Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία ώστε να καταστεί το επίσημο περιοδικό αυτής. Οι μεγάλες αλλαγές στο Σύστημα Υγείας από το 1986 (ΕΣΥ, αποχώρηση παλαιών πεπειραμένων Δ/των, νέοι Δ/τες κλπ) δεν προσφέρονται για παραγωγή επιστη- μονικών εργασιών. Η απόφαση όμως του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικών Υπηρεσιών (ΦΕΚ Α3-α /10651- 5/11/1991), η οποία κατέτασσε τα Οφθαλμολογικά Χρονικά στα περιοδικά στα οποία οι δημοσιευόμενες εργασίες συμπεριλαμβάνονταν στα κριτήρια για την κατάληψη θέσεως στο ΕΣΥ, βοήθησε στην προσφορά περισσοτέρων εργασιών για δημοσίευση στο περιοδι- κό. Έτσι το Δ.Σ. της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρεί- ας αποφάσισε να ενισχύσει το έργο της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού, διορίζοντας ως βοηθούς Συντάξεως τον αείμνηστο Ι. Κολιόπουλο και τον γρά- φοντα. Η συνεργασία όμως των τριών αυτών Δ/των Συντάξεως ,απεδείχθη μετά από λίγο διάστημα, ότι δεν ήταν ικανοποιητική, λόγω διαφοράς απόψεων ως προς την ύλη και την μορφή που πρέπει να έχει ένα επιστη- μονικό περιοδικό. Έτσι το Δ.Σ. της Ελλην. Οφθαλμ. Εται- ρείας το 1995 διορίζει ως μόνον υπεύθυνο Δ/τη Σύντα- ξης του περιοδικού, τον γράφοντα και απονέμει τον τίτλο του Επιτίμου Δ/τη Συντάξεως στον κ. Σ. Λιαρίκο. Γεράσιμος Παλημέρης 1995-2007 Από την αρχή ο γράφων απεφάσισε να διατηρή- σει πολλές από τις καινοτομίες που είχε εισα- γάγει ο κ. Σ. Λιαρίκος και να προσθέσει νέες με σκοπό την αναβάθμιση του περιοδικού. Επί πλέον έθε- σε ως στόχο την έγκαιρη έκδοση του περιοδικού και την είσοδο του στο Index Medicus (Med. Line). Άμεσο μέλημα του ήταν η κατοχύρωση του περιοδικού στην Εθνική Βιβλιοθήκη, στον Διεθνή Κατάλογο περιοδικών Εκδόσεων με αριθμ. ISSN 0030-0683. Ξεχώρισε σε κάθε τεύχος διακριτές οντότητες όπως «Κλινικές η εργαστηριακές ανακοινώσεις, Ενδιαφέρου- σες περιπτώσεις, Στρογγύλες Τράπεζες Ανασκοπήσεις, Εκπαιδευτικά Θέματα, Οφθαλμικά Νέα και Συνέδρια και Στοιχεία από την Ιστορία της Οφθαλμολογίας.» Επί πλέον καθιέρωσε σε κάθε τεύχος «Άρθρο Συντάξης» με επίκαιρο θέμα. Εφήρμοσε σε πολλές από τις Κλινικές ανακοινώσεις, μαζί με την δημοσίευση τους, να προηγείται ένα άρθρο από ειδικευμένο συνάδελφο στο ίδιο θέμα, ώστε να υπάρχει μια πιο καθολική εικόνα και ότι πιο πρόσφα- το υπάρχει στην Βιβλιογραφία, για την περιγραφομέ- νη νοσολογική οντότητα. Ζήτησε σε κάθε εργασία να 196 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 19.
    ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ -50 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥΣ υπάρχει εκτεταμένη περίληψη στα Ελληνικά και Αγγλι- κά ως και πρόσφατη Βιβλιογραφία. Εισήγαγε τα Εκπαιδευτικά θέματα, τα Οφθαλμολογι- κά Νέα με μιά ματιά, την στήλη σας απαντούν οι ειδικοί, τα νέα για τις εκλογές των Δ/των και Επιμελητών των Οφθαλμολογικών Κλινικών ως και τα προσεχή Ελλη- νικά και Ξένα Συνέδρια, τα Οφθαλμολογικά Quiz και ιστορικές Οφθαλμολογικές πληροφορίες η Οφθαλμο- λογικά παράδοξα. Φυσικά συνεχίστηκε η δημοσίευση των ανακοινώ- σεων, επιδείξεων και Στρογγύλων Τραπεζών που ελάμ- βαναν χώρα στις εκδηλώσεις της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρεί- ας και τα διάφορα Συνέδρια, αφού όμως οι συγγραφείς προσάρμοζαν το κείμενο τους στις απαιτήσεις του πε- ριοδικού. Επίσης κατ΄ έτος δημοσιεύονται τα πεπραγ- μένα της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρείας ως και τα νέα μέλη αυτής, ώστε να παραμείνει γνωστό και στις επόμενες γενεές το έργο της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρείας. Το 1996 το περιοδικό υπέστη οικονομικό πλήγμα διότι η Πολιτεία επέβαλλε την πληρωμή αγγελιοσήμου 25% υπέρ των δημοσιογράφων, σε κάθε δημοσιευο- μένη διαφήμιση στο περιοδικό, ανεξαρτήτως αν αυτό χρησιμοποιούσε δημοσιογράφους. Παραστάσεις σε Υπουργούς και Δ/τας από τον γράφοντα, τον ΙΣΑ και Δ/τας Συντάξεως άλλων επιστημονικών περιοδικών δεν κατέληξαν σε αλλαγή του Νομοσχεδίου. Ας μην ξεχνούμε ότι ο μοναδικός οικονομικός πόρος του πε- ριοδικού- πλην της συνδρομής των μελών της ΕΟΕ η οποία ήταν ελαχίστη- ήσαν οι δημοσιευόμενες διαφη- μίσεις. Έτσι μετά από εισήγηση του γράφοντος το Δ.Σ. της ΕΟΕ, απεφάσισε να περιορίσει την έκδοση του περιο- δικού σε 3 τεύχη ετησίως- αυξάνοντας όμως τις σελί- δες-οπότε βάσει κάποιου παλαιοτέρου νόμου, το περι- οδικό απαλλάσσετε του αγγελιοσήμου. Δυστυχώς μετά από 4 έτη, το 2000, επιβάλλεται αγγελιόσημο και στα περιοδικά με 3 τεύχη. Το Δ.Σ. αποφασίζει την έκδοση του περιοδικού και πάλιν σε 4 τεύχη ετησίως, αφενός μεν διότι είχε αυξηθεί η προς έκδοση ύλη και αφετέ- ρου διότι τα ταχυδρομικά τέλη για 4 τεύχη εστοίχιζαν 2500 ε, ενώ για 3 τεύχη.... 9000 ε.!!! Εν τω μεταξύ , το περιοδικό το είχαν αγκαλιάσει σχε- δόν όλοι οι Δ/τες των Οφθαλμολογικών Κλινικών της Ελλάδος και δημοσίευαν άρθρα τους που αφορούσαν σ’ όλα τα ενδιαφέροντα θέματα της Οφθαλμολογίας της εποχής εκείνης όπως ενδοφακοί, χρήση μιτομυ- κίνης, αγγειογραφία με ινδοκυανίνη, αυτοφθορισμός, φωτοδυναμική θεραπεία, βαλβίδες στο γλαύκωμα, εφαρμογές βοτουλινικής τοξίνης, διασύνδεση κολλα- γόνου, ενδουαλοειδικές ενέσεις κλπ. ως και λίαν ενδι- αφέρουσες περιπτώσεις. Το 2003 το ΔΣ της ΕΟΕ απο- φασίζει και αναθέτει στον γράφοντα την συγγραφή της Ιστορίας της Ελλην. Οφθαλμ. Εταιρείας η οποία δημο- σιεύεται στο περιοδικό. Το 2002 αποφασίζεται να γίνει προσπάθεια ώστε το περιοδικό να ενταχθεί στο Index Medicus (Med. Line). Η προπαρασκευή της αιτήσεως ήταν καλά προετοιμα- σμένη και ο γράφων είχε ζητήσει και την βοήθεια της εκδοτικής ομάδος του Basic Course της Amer. Acad. Ophthalmology, η οποία είχε εκφραστεί με τα πλέον κολακευτικά λόγια για την έκδοση και την μετάφραση στα Ελληνικά, από την Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρεία, των 12 τόμων του Basic Course, υπό την επιμέλεια του γράφο- ντος. Δυστυχώς η αίτηση απερρίφθη με το αιτιολογι- κό ότι το περιοδικό δεν ήταν γραμμένο στην Αγγλική γλώσσα, αλλά περιείχε μόνον περιλήψεις στα Αγγλικά. Επομένως κάθε περαιτέρω προσπάθεια εντάξεως του περιοδικού στο Index Medicus( Med Line) είναι κατα- δικασμένη, εφ’ όσον δεν αποφασισθεί το περιοδικό να εκδίδεται εξ ολοκλήρου και στα Αγγλικά, πρόταση που πλειστάκις τα Δ.Σ. της ΕΟΕ έχουν απορρίψει λόγω τε- χνικών και οικονομικών δυσκολιών. Το 2004 το Δ.Σ. μετά από πρόταση του γράφοντος ζήτησε από την Αmer. Acad. Ophthalmology –έναντι μικρού πνευματικού δικαιώματος- την δημοσίευση σε κάθε τεύχος των Οφθαλμολογικών Χρονικών, 3 τευχών των Focal Points, συγχρόνως με την Αμερικανική έκδο- ση. Η διαπραγμάτευση ήταν επίπονος διότι η Amer. Acad. Ophthalmology ήθελε να είναι σίγουρη για την ακρίβεια της μεταφράσεως, την λεπτομερή απεικόνιση των εικόνων μέχρι και για το χαρτί της εκτυπώσεως. Τελικώς επετεύχθη συμφωνία και η επιμέλεια της εκ- δόσεως ανετέθη στον γράφοντα. Έτσι, συνεχώς μέχρι σήμερα δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος τρία άρθρα των Focal Points με τον Ελληνικό τίτλο «Ενδιαφέροντα θέματα Οφθαλμολογίας». Το ίδιο έτος το ΔΣ. διορίζει ως αναπληρωτές Δ/τας Συντάξεως τον αείμνηστο Γεράσιμο Γεωργόπουλο και τον κ. Ν. Μαρκομιχελάκη, αφενός μεν διότι το περιοδι- κό είχε επιβαρυνθεί σημαντικά από απόψεως ύλης προς δημοσίευση και αφετέρου με προοπτική δημιουργίας ειδικών τμημάτων του περιοδικού με Δ/τας Συντάξεως ξένους καθηγητές. Δυστυχώς η προσπάθεια αυτή δεν προχώρησε και έτσι παραμένουν μόνον τα ονόματα των ξένων καθηγητών που θα ανελάμβαναν τα τμήμα- τα αυτά, τυπωμένα στο εσώφυλλο του περιοδικού. Το 2007 ο γράφων απεφάσισε να παραιτηθεί προ- κειμένου να αναλάβουν νεώτεροι την επιμέλεια του περιοδικού και των Focal Points. Το Δ.Σ. της ΕΟΕ του απένειμε τον τίτλο του Επιτίμου Δ/του Συντάξεως και όρισε ως Δ/τη Συντάξεως τον αείμνηστο Γεράσιμο Γεωργόπουλο με αναπληρωτές Δ/τας Συντάξεως τους κ.κ. Ν. Μαρκομιχελάκη και Κ. Παπαδέδε, ο οποίος αρ- γότερα αντικατεστάθη από τον κ. Δ. Παπακωνσταντί- νου. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 197
  • 20.
    Γ. Δ. ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ Γεράσιμος Γεωργόπουλος 2007-2013 Ο αείμνηστος Γεράσιμος Γεωργόπουλος παρέμει- νε Δ/της Συντάξεως μέχρι τον Μάιο του 2013, οπότε απεβίωσε, αλλά κατά τα τελευταία χρό- νια η επάρατος ασθένεια από την οποία έπασχε, τον ταλαιπωρούσε φοβερά, με αποτέλεσμα να μην έχει ως πρώτη προτεραιότητα του την έκδοση του περιοδικού και να μην ολοκληρώσει τα καινοτόμα σχέδια του για την βελτίωση του περιοδικού. Παρ’ όλα αυτά εισήγαγε την ηλεκτρονική επικοινωνία των συγγραφέων με το περιοδικό και τον τυπογράφο, ώστε να περιορισθούν η αργοπορία στην εκτύπωση και η γραφειοκρατία του χαρτιού. Προσέθεσε εκτετα- μένες περιλήψεις από ξένα περιοδικά, εισήγαγε την δημοσίευση πληθώρας ηλεκτρονικών Διευθύνσεων, από τις οποίες μπορούσε κανείς να βρει τα καλύτερα και πιο πρόσφατα άρθρα για οποιοδήποτε οφθαλμο- λογικό θέμα και έδωσε μεγάλη βαρύτητα στην έγκαιρη έκδοση του περιοδικού. Δημήτρης Παπακωνσταντίνου 2013 ...... Από τον Μάιο του 2013 αναλαμβάνει Δ/της Συ- ντάξεως ο κ. Δ. Παπακωνσταντίνου με αναπλη- ρωτή τον κ. Ν. Μαρκομιχελάκη. …..... Συμπληρώθηκαν 50 έτη συνεχούς εκδόσεως των Οφθαλμολογικών Χρονικών που περιλαμβάνουν εκτός των άλλων, όλο το επιστημονικό και διδακτικό έργο της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρείας από το 1990. Η συνεχής έκ- δοσή τους αποτελεί πραγματικό άθλο αν αναλογισθεί κανείς τις τεράστιες οικονομικές δυσκολίες, τις μετα- βολές στην Ιατρική που έγιναν τα τελευταία χρόνια και τον ανταγωνισμό με την ηλεκτρονική βιβλιογραφία. Η έκδοση του περιοδικού δεν θα ήταν δυνατή αν δεν υπήρχε η ακούραστη γραμματεύς της ΕΟΕ, η Κα Στέλλα Παπαδέδε, η οποία βοήθησε και βοηθά με κάθε τρό- πο την Συντακτική επιτροπή του περιοδικού, ώστε να ξεπερασθούν όλα τα εμπόδια τα οποία κατά καιρούς προέκυψαν. Εύχομαι και ελπίζω ο καθόλα άξιος νέος Δ/της Συντά- ξεως με την βοήθεια όλων των Οφθαλμιάτρων και ιδι- αιτέρως των Δ/των των Οφθαλμολογικών Κλινικών θα καταφέρει να ξεπεράσει οποιοδήποτε πρόβλημα και θα οδηγήσει τα Οφθαλμολογικά Χρονικά προς τα 100 χρόνια από την έκδοση τους. Το περιοδικό αυτό είναι η Ιστορία της Ελλ. Οφθαλμ. Εταιρείας τα τελευταία 25 χρόνια και πρέπει πάση θυσία να συνεχισθεί η έκδοση του. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Οφθαλμολογικά Χρονικά Τομ. 1-50, 1964- 2014. 198 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 21.
    Ανασκόπηση Σύνδρομο μικροφθαλμίας/ σκληροκερατοειδούς με γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος (MLS / MIDAS). Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση βιβλιογραφίας E. ΦΡΥΣΙΡΑ1, ΣΤ. ΑΜΕΝΤΑ1, ΣΤ. ΨΩΝΗ1, Α. ΚΑΝΙΟΥΡΑΣ2, G. ROSENBERGER3, K. KUTSCHE3 1. Εργαστήριο Ιατρικής Γενετικής Πανεπιστημίου Αθηνών 2. Οφθαλμίατρος, Αθήνα 3. Institut fur Humangenetik,Universitatsklinikum, Hamburg, Germany ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 199-204, 2014 Σκοπός: Μικροφθαλμία με γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος ή μικροκερατοειδή, απλα- σία δέρματος και σκληροκερατοειδής (OMIM 309801), είναι σπάνια φιλοσύνδετη επικρατη- τική ανωμαλία ( θήλεα πάσχοντα και άρρενα θνησιγενή). Η κλινική διάγνωση τίθεται από τα 2 κύρια κριτήρια του συνδρόμου, μικροφθαλ- μία και γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος. Πε- ριγράφεται θήλυ 7 χρόνων με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του σπάνιου συνδρόμου και ανίχνευση μετάλλαξης στο υπεύθυνο γονίδιο HCCS. Υλικό & μέθοδος: Η ασθενής παραπέμφθηκε λόγω πολλαπλών συγγενών ανωμαλιών συνι- σταμένων από βραχυσωμία, μικροφθαλμία με σκληροκερατοειδή αριστερά, ανοφθαλμία δεξιά και δερματικές ανωμαλίες. Ο εργαστη- ριακός έλεγχος περιέλαβε: κυτταρογενετικό έλεγχο, φθορίζοντα in situ υβριδισμό (FISH) και μοριακή ανάλυση (qPCR) του υπεύθυνου γονιδίου HCCS στον ασθενή και τους γονείς του. Αποτελέσματα: Ο καρυότυπος της ασθε- νούς έδειξε θήλυ με τελομερικό έλλειμμα στο Χp22.2, περιοχή που περιλαμβάνει το γονίδιο HCCS. H ανάλυση FISH και το ποσοτικό qPCR για τα εξώνια 1-7 του γονιδίου, επιβεβαίωσε την παρουσία ελλείμματος. Συμπεράσματα: Σε ποσοστό μεγαλύτερο από 75% των ασθενών με MLS ανιχνεύεται χρωμοσωματική ανωμαλία στο Χp22 με απλο- ανεπάρκεια του γονιδίου HCCS. Συνιστάται ο μοριακός έλεγχος για: 1) Επιβεβαίωση διά- γνωσης 2) ανίχνευση φορέων και 3) προγενε- τική διάγνωση Λέξεις Ευρετηρίασης: σκληροκερατοειδής, μικροφθαλμία, απλασία δέρματος, σύνδρομο MIDAS/MLS Εστάλη προς δημοσίευση 03/07/2014 Microphthalmia with linear skin defects syndrome (MLS/MIDAS). Case report and literature review H. FRYSSIRA1, S. AMENTA1, S. PSONI1, A. KANIOURAS2, G. ROSENBERGER3, K. KUTSCHE3 1. Medical Genetics, National and Kapodistrian University of Athens 2. Οphthalmologist, Athens 3. Institut fur Humangenetik,Universitatsklinikum,Hamburg,Germany Purpose: Microphthmalmia or microcornea with linear skin defects, dermal aplasia and sclerocornea ( OMIM 309801) is a rare X-linked-dominant disorder, as it affects females and is lethal in males. The clinical diagnosis can be made when two major criteria mi-crophthalmia and linear skin defects are present. Minor criteria are: short stature, de-velopmental delay, CNS, cardiac, genitourinary anomalies and anal atresia. We present a 7- year- old female with this rare syndrome and identification of the mutation of the responsible HCCS gene. Materials and methods: The patient was referred due to multiple congenital anomalies consisting of developmental delay, short stature, left microphthalmia with sclerocornea, right anophthalmia and skin defects. Unilateral moderate hearing loss, anal atresia with ectopic anus and fistula were also present. Brain MRI, cardiac ultrasound and genitouri-nary tract testing were normal. Cytogenetic, FISH and molecular analysis (qPCR) of the HCCS gene were performed on the patient and her parents. Results: The proband’s cytogenetic findings revealed a female karyotype with a terminal deletion mapped on the Xp22.2 breakpoint, including the HCCS gene. FISH analysis and quantitative real-time PCR (qPCR) of exons 1-7 of the HCCS gene confirmed the deletion. The molecular analysis of the clinically unaffected family was negative suggesting that the deletion occurred de novo in our patient. Conclusion: More than 75% of patients with MLS syndrome have chromosomal abnor-malities on Xp22 with haploinsufficiency of the HCCS gene. This gene encodes a cyto-chrome c-type synthase involved in oxidative phosphorylation and apoptosis. Skewed X chromosome inactivation has been implicated in the phenotypic variability observed in a few reported cases. Genetic tests are recommended for: 1) confirmation of the diagnosis of MLS 2) identification of carrier female relatives at risk and 3) prenatal diagnosis. Key words: sclerocornea, microphthalmia, dermal aplasia, MIDAS / MLS syndrome Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 199
  • 22.
    E. ΦΡΥΣΙΡΑ ΚΑΙΣΥΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το νευροδερματικό σύνδρομο μικροφθαλμίας με γραμμοειδείς ατροφίες δέρματος (MLS or MIDAS, ΟΜΙΜ # 309801) αποτελεί σπάνια φιλοσύνδετη επικρατητική ανωμαλία, ως εκ τούτου τα άρρενα εί- ναι θνησιγενή ενδομήτρια ενώ τα θήλεα γεννιούνται πάσχοντα. Τα μείζονα χαρακτηριστικά είναι: άμφω ή ετερόπλευρη μικροφθαλμία ή άλλες ανωμαλίες από τους οφθαλμούς (όπως μικροκερατοειδής ή σκληρο- κερατοειδής). Από το δέρμα εμφανίζονται ερυθημα- τώδεις δερματικές αλλοιώσεις οι οποίες συνήθως πε- ριορίζονται στο πρόσωπο και στον τράχηλο οι οποίες με την ηλικία καθίστανται υπέρχρωες1. Ελάσσονα χα- ρακτηριστικά είναι: βραχυσωμία, μικροκεφαλία, ανα- πτυξιακή καθυστέρηση, ανωμαλίες από τα συστήματα Κεντρικού Νευρικού, Κυκλοφορικού, Ουροποιoγεννη- τικού και Γαστρεντερικού. Παρατηρείται μεγάλη φαι- νοτυπική ετερογένεια ακόμα και μέσα στην ίδια οικο- γένεια2,3,4,5,6,7 . Ασθενείς με μετάλλαξη ή υπομικροσκο- πικό έλλειμμα στο γονίδιο HCCS μπορεί να εμφανίζουν τον πλήρη φαινότυπο του MLS αλλά και μεμονωμένα οφθαλμολογικές ή δερματολογικές εκδηλώσεις. Η κλι- νική ετερογένεια πιθανόν να εξηγείται από σωματικό μωσαικισμό ως προς την μετάλλαξη και επιλεκτικό βαθμό αδρανοποίησης του Χ (skewed X- inactivation). Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί στη διεθνή βιβλιο- γραφία περίπου 61 περιπτώσεις από τις οποίες οι 11 ήταν οικογενείς2,3,8. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς φέρουν εμφανές κυτταρογενετικά έλλειμμα ή μη ισοζυγισμένη μετάθεση που οδηγεί σε μονοσωμία / έλλειμμα στο χρωμόσωμα Χ στην ταινία p22.2 όπου εδράζονται τρία γονίδια MID1,HCCS και ARHGAP6 2,3 . Από το 2006, οι ετερόζυγες μεταλλάξεις στο γονίδιο HCCS θεωρούνται αιτιοπαθογενετικές9,10. Έκτοτε μόνο μια σποραδική μετάλλαξη έχει περιγραφεί σε θήλυ ασθενή με μικροφθαλμία και σκληροκερατοειδή αμ- φοτερόπλευρα11. O Wimplinger et al ανακοίνωσε τρεις ασθενείς με σύνδρομο MLS και de novo μετάλλαξη στο γονίδιο HCCS , αποδεικνύοντας έτσι ότι το γονίδιο αυτό είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση του συνδρόμου 4,11. Το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί ένα μιτοχονδριακό ένζυ- μο (συνθετάση ολοκυττοχρώματος C), που καταλύει την ενσωμάτωση των υποομάδων της αίμης στο κυτ- τόχρωμα c και c1, που συμμετέχουν στην οξειδωτική φωσφορυλίωση στη μιτοχονδριακή αναπνευστική αλυσίδα (OXPHOS)12,13,14. Περιγράφεται περίπτωση θή- λεως 7 χρόνων με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του σπάνιου συνδρόμου MLS που οφειλόταν σε μικροέλ- λειμμα και περιελάμβανε ολόκληρο το γονίδιο HCCS. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Κορίτσι 7 χρόνων παραπέμφθηκε στο ιατρείο Κλινι- κής Γενετικής λόγω πολλαπλών συγγενών ανωμαλιών. Πρόκειται για παιδί που είχε γεννηθεί τελειόμηνο με φυσιολογικό τοκετό και βάρος γέννησης 3450 γρ Από το οικογενειακό ιστορικό αναφερόταν ότι η μητρική γιαγιά ήταν κωφάλαλη. Κατά την αντικειμενική εξέτα- ση στη γέννηση παρατηρήθηκαν μικροφθαλμία άμφω, βραχυσωμία, αιμαγγειώματα προσώπου, τραχήλου και δεξιάς άκρας χειρός. Συνυπήρχε ατρησία ορθού με έκτοπο πρωκτό και ορθοπροδρομικό συρίγγιο. Επανε- κτιμήθηκε οφθαλμολογικά και έγινε χειρουργική απο- κατάσταση του συριγγίου στην ηλικία του ενός έτους. Όταν προσήλθε εμφάνιζε μέτρια ψυχοκινητική ανά- πτυξη με βάρος και ύψος στην 3η εκατοστιαία θέση (ΕΘ) και περίμετρο κεφαλής στην 3η-10η ΕΘ. Εμφάνιζε μακρύ πρόσωπο, καθίζηση της ρίζας της ρινός, χαμηλή πρόσφυση αυτιών με οπίσθια κλίση και θολωτή υπε- ρώα με μικροδοντία αλλά και κλινοδακτυλία 5ου δα- κτύλου άκρας χειρός. Περπάτησε στην ηλικία των 2,5 χρόνων και καθυστέρησε να μιλήσει. Παρουσίαζε προ- βλήματα αδρής / λεπτής κινητικότητας και δυσκολίες στοματοκινητικού συντονισμού. Ανοφθαλμία δεξιά και μικροφθαλμία αριστερά με σκληροκερατοειδή. Μικρές εστίες απλασίας δέρματος στο πρόσωπο και στο πρό- σθιο θωρακικό τοίχωμα (Εικόνα 1 α,β). Εικόνα 1. α. Η ασθενής σε ηλικία 7 ετών παρουσιαζει μικροφθαλμία και σκληροκερατοειδή στον ΑΡ οφθαλμό και ανοφθαλμία ΔΕ. Από το δέρμα παρουσιάζει γραμμοειδή ατροφία και μικρό αιμαγγείωμα ΔΕ παρειάς. β. Ατροφία δέρματος πρόσθιας θωρακικής χώρας 200 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 23.
    ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΙΑΣ /ΣΚΛΗΡΟΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΜΕ ΓΡΑΜΜΟΕΙΔΕΙΣ ΑΤΡΟΦΙΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (MLS / MIDAS) Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος έδειξε μειωμένη λειτουργικότητα του αμφιβληστροειδούς περισσότε- ρο δεξιά. Ο ακοολογικός έλεγχος έδειξε ετερόπλευρη μέτρια απώλεια ακοής δεξιά. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου / οφθαλμικών κόγχων έδειξε μη κολοβω- ματώδους τύπου αμφοτερόπλευρη μικροφθαλμία εκ- σεσημασμένη δεξιά με φυσιολογική απεικόνιση του οπτικού νεύρου και των οφθαλμοκινητικών μυών σύ- στοιχα. Ανατομικά μόρια αριστερού κόγχου και οπτι- κό χίασμα κατά φύση, Χωρίς δυσπλαστικές ανωμαλίες εγκεφάλου. Ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης, υπε- ρηχοκαρδιογράφημα και υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας ήταν φυσιολογικά. Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσι- ολογικός. Ο κυτταρογενετικός έλεγχος (με ταινίες G), αποκάλυψε καρυότυπο θήλεος με τελομερικό έλλειμ- μα των βραχέων σκελών του Χ χρωμοσώματος, ISCN 46,X,del(X)(p22). (Eικόνα 2). Ακολούθησε φθορίζων in situ υβριδισμός (FISH) με το BAC ανιχνευτή RP11- 16311 (BACPAC Resources Center Oakland,Kalifornien, USA),για την επιβεβαίωση παρουσίας του τελομερικού ελλείμματος. H περιοχή αυτή περιελάμβανε το γονίδιο HCCS. Στη συνέχεια έγινε μοριακή ανάλυση με ποσοτικό PCR (qPCR) για ποσοτικό προσδιορισμό του αριθμού των αντιγράφων των εξωνίων 1-7 του γονιδίου HCCS σε γενωμικό DNA που απομονώθηκε από λεμφοκύτταρα περιφερικού αίματος. Το αποτέλεσμα ήταν συμβατό με έλλειμμα στο γονίδιο HCCS. Η μοριακή ανάλυση των υπολοίπων μελών της οικογένειας, των γονέων της ασθενούς ( η μητέρα ήταν 6 μηνών έγκυος), των διδύ- μων αδελφών και της υγιούς μητρικής αδερφής, ήταν αρνητική υποδεικνύοντας ότι το έλλειμμα ήταν de novo στην ασθενή μας (Εικόνα 3). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μικροφθαλμία με γραμμοειδείς ανωμαλίες δέρματος (MLS) αποτελεί μια σπάνια φιλοσύνδετη επικρατητική ανωμαλία. Η πρώτη περιγραφή του συνδρόμου έγινε πριν από 20 χρόνια15,16 και από τότε έχουν αναφερθεί συνολικά 61 περιστατικά1,8,17,18,19,20. Στις περισσότερες περιπτώσεις αφορά σε θήλεα άτομα αν και έχουν ανα- φερθεί και δέκα περιπτώσεις αρρένων πασχόντων με καρυότυπο ΧΧΥ( σύνδρομο Kleinefelter) ή μωσαϊκό 46, ΧΥ με αναστροφή που περιλαμβάνει την ταινία Χρ22. 22,6,19,21,22,23,24,25.Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σπο- ραδικές αν και έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία και ελάχιστες οικογένειες με περισσότερα του ενός προ- σβεβλημένα άτομα 2,26. Η ασθενής μας είχε ανοφθαλμία δεξιά και μικρο- φθαλμία αριστερά με σκληροκερατοειδή, που απο- τελούν τις βαρύτερες οφθαλμολογικές εκδηλώσεις. Οι ανωμαλίες από τους οφθαλμούς ποικίλουν όπως θόλωση κερατοειδούς, ιριδοκερατοειδείς συμφύσεις (Peter’s anomaly), συγγενές γλαύκωμα, ανιριδία, καταρ- Εικόνα 3. Οικογενειακό δένδρο της ασθενούς Εικόνα 2. Τελομερικό έλλειμμα των βραχέων σκελών του Χ χρωμοσώματος, ISCN 46,X,del(X)(p22) Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 201
  • 24.
    E. ΦΡΥΣΙΡΑ ΚΑΙΣΥΝ ράκτης, νεφελώματα υαλοειδούς και υποχρωματικές περιοχές του μελάγχρου επιθηλίου του αμφιβληστρο- ειδόυς 3,4,22.Η θόλωση του κερατοειδούς που αποτελεί ήπια προσβολή των οφθαλμών έχει περιγραφεί σε 15 ασθενείς ενώ ο σκληροκερατοειδής που είναι σοβαρό- τερη ανωμαλία έχει περιγραφεί σε 17 ασθενείς 2,3,26,27. Έχουν αναφερθεί μόνο τέσσερα περιστατικά με χοριο- αμφιβληστροειδοπάθεια27. Η οφθαλμολογική εξέταση των αδελφών της ασθενούς μας, των γονέων της και της αδερφής της μητέρας ήταν φυσιολογική. Από το δέρμα η ασθενής μας εμφάνιζε ατροφικές περιοχές στο πρόσωπο και στο πρόσθιο θωρακικό τοί- χωμα, οι οποίες με την πάροδο της ηλικίας γίνονταν δυσκολότερα ορατές. Οι δερματικές εκδηλώσεις περι- ορίζονται συνήθως στο τριχωτό της κεφαλής, στο λαι- μό και στο πρόσωπο. Περιλαμβάνουν ανώμαλες γραμ- μοειδείς ερυθηματώδεις / ατροφικές περιοχές, συγγε- νή μυικά αμαρτώματα που χαρακτηρίζονται κλινικά από καφεοειδείς γραμμοειδείς ραβδώσεις ή ροδόχρο- ες πλάκες, προωτιαία βοθρία και ονυχοδυστροφία4,11. Ωστόσο υπάρχουν ελάχιστα περιστατικά με μονοσω- μία Χρ223,22,23 ή σημειακή μετάλλαξη με μικροέλλειμμα στο HCCS4,11 με απουσία δερματικών εκδηλώσεων ενώ υπάρχουν οι οφθαλμολογικές ανωμαλίες . Η ασθενής μας όπως και σε άλλες σπάνιες περι- πτώσεις της βιβλιογραφίας εμφάνιζε δυσμορφικά χα- ρακτηριστικά, απώλεια ακοής και ατρησία ορθού με εκτοπία πρωκτού και συρίγγιο24,27,28,29. Βάσει του φαινοτύπου της ασθενούς μας, ετέθη η κλινική διάγνωση MLS και έγινε κυτταρογενετική ανά- λυση σε λεμφοκύτταρα περιφερικού αίματος όπου δια- πιστώθηκε τελομερικό έλλειμμα των βραχέων σκελών του χρωμοσώματος Χρ22.2. Περισσότεροι από 75% των ασθενών με το σύνδρομο έχουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες στην περιοχή Χρ22 με αποτέλεσμα απώ- λεια του ενός αντιγράφου του γονιδίου HCCS το οποίο εδράζεται σε αυτή την περιοχή 4. Οι μέχρι σήμερα γνω- στές μοριακές ανωμαλίες περιλαμβάνουν ενδογονιδι- ακές μεταλλάξεις του HCCS μεγέθους 8.6kb περίπου με απώλεια τμήματος του γονιδίου και τρεις σημειακές μεταλλάξεις (c.589C >T, c.649>T, c.475G>A )4,11 Το γο- νίδιο κωδικοποιεί μια συνθετάση του ολοκυττοχρώ- ματος τύπου C, που εμπλέκεται στους μηχανισμούς της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης και απόπτωσης11. Επιπρόσθετες αποδείξεις για την εμπλοκή μιτοχονδρι- ακής δυσλειτουργίας στο σύνδρομο MLS ήρθαν από την ανακάλυψη ενός δεύτερου γονιδίου του COX7B το οποίο κωδικοποιεί μια δομική υποομάδα της μιτοχον- δριακής αναπνευστικής αλυσίδας, σύμπλεγμα IV. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται τέσσερα θήλεα πάσχοντα με μετάλλαξη στο COX7B τα οποία στη γέννηση δεν εμφάνιζαν μικροφθαλμία/ ανοφθαλμία αλλά εκδηλώ- σεις από το δέρμα 30. Ενδιαφέρουσα είναι η αναφορά αμφοτερόπλευρης μικροφθαλμίας και σοβαρού σκλη- ροκερατοειδούς σε de novo εμφάνιση μετάλλαξης που οδηγεί σε απώλεια λειτουργικότητας πρωτείνης του γο- νίδιου HCCS, γεγονός που το καθιστά υποψήφιο γονί- διο για την εμφάνιση σοβαρών ανωμαλιών οφθαλμών. 11 Στην ασθενή μας ανιχνεύθηκε με qPCR έλλειμμα που περιελάμβανε ολόκληρο το γονίδιο HCCS. Στην πλή- ρη απώλεια του γονιδίου μπορεί να οφείλεται η βαριά συμμετοχή από τους οφθαλμούς. Σύμφωνα με τα μέχρι σήμερα βιβλιογραφικά δεδο- μένα δε φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση φαινοτύπου- γονοτύπου στους ασθενείς που φέρουν μεταβολές στο γονίδιο HCCS.1 Έχει αναφερθεί ότι για τη μεγάλη φαινοτυπική ενδο και διαοικογενειακή ετερογένεια στα προσβεβλημένα θήλεα άτομα υπεύθυνη είναι η επιλεκτική απενεργο- ποίηση του παθολογικού Χ χρωμοσώματος (skewed X inactivation)31. O Morleo et al31, ανέφερε ότι ηπιότερος φαινότυπος ή και πλήρης απουσία των κλινικών εκ- δηλώσεων του MLS μπορεί να οφείλεται στην πλήρη αδρανοποίηση του παθολογικού Χ χρωμοσώματος που οδηγεί σε επιλεκτική έκφραση του φυσιολογικού Χ6,26. Είναι γνωστό ότι η αδρανοποίηση του Χ είναι τυ- χαία και ποικίλει μεταξύ των διαφορετικών ιστών στο ίδιο άτομο. Αρχίζει στο επίπεδο της βλαστοκύστης ή στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης του γαστριδίου και αδρανοποιεί ένα από τα δύο Χ χρωμοσώματα ανεξάρ- τητα από τη γονεική προέλευση. Η διαφορετική έκφρα- ση των δύο Χ χρωμοσωμάτων, σταθερά μεταβιβάζεται σε όλους τους απογόνους ενός και μόνο κυττάρου και προκαλεί κυτταρικό μωσαικισμό32. Ο επιλεκτικός πολ- λαπλασιασμός των κυττάρων με το φυσιολογικό ενερ- γό Χ χρωμόσωμα εξηγεί την ηπιότερη κλινική έκφραση των συμπτωμάτων σε φιλοσύνδετα νοσήματα. Αντίθε- τα, όταν το μεταλλαγμένο Χ χρωμόσωμα εκφράζεται ( δηλαδή είναι μη αδρανοποιημένο), μπορεί να εξηγήσει τα επιπρόσθετα κλινικά συμπτώματα όπως μυοκαρδι- οπάθεια, βαρηκοία και αγενεσία μεσολοβίου που πα- ρατηρούνται σε νοσήματα που εμπλέκεται το σύστημα OXPHOS. Η μικροφθαλμία/ανοφθαλμία, ο σκληροκε- ρατοειδής, η μικροκεφαλία και οι γραμμοειδείς απλα- σίες δέρματος (όπως στην ασθενή μας), συνήθως δεν παρατηρούνται σε μιτοχονδριακά νοσήματα, ως εκ τούτου είναι ασύνηθες να οφείλονται σε πρωτοπαθή ανωμαλία του συστήματος OXPHOS 4,14. ¨Ετσι, μονοσωμία Χρ22 ή ετερόζυγη μετάλλαξη του HCCS συνδέεται με ευρύ φάσμα φαινοτυπικών ανω- μαλιών, από ενδομήτρια θνησιμότητα μέχρι απουσία κλινικών συμπτωμάτων 33. Σωματικός μωσαικισμός μπορεί να είναι ένας παράγοντας που συμβάλλει στην ετερογένεια του φαινοτύπου. Ωστόσο, μηχανισμοί κυτ- 202 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 25.
    ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΙΑΣ /ΣΚΛΗΡΟΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΜΕ ΓΡΑΜΜΟΕΙΔΕΙΣ ΑΤΡΟΦΙΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (MLS / MIDAS) ταρικής επιλογής που περιλαμβάνουν ανωμαλίες στο σύστημα OXPHOS και/ή αυξημένο κυτταρικό θάνατο λόγω ανεπάρκειας του HCCS πιθανόν να υποκρύπτει τη μεγάλη κλινική ετερογένεια αυτού του σπάνιου νευρο- δερματικού συνδρόμου. REFERENCES 1. Morleo M, Franco B: Microphthal-mia with Linear Skin Defects Syn-drome. In GeneReviews™. Edited by Pagon RA AM, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Stephens K. Seattle: University of Washington, Seattle; 2009. 2. Anguiano A, Yang X, Felix JK, Hoo JJ: Twin brothers with MIDAS syn-drome and XX karyotype. Am J Med Genet A 2003, 119A:47-49. 3. Cape CJ, Zaidman GW, Beck AD, Kaufman AH: Phenotypic variation in ophthalmic manifestations of MIDAS syndrome (microphthalmia, dermal aplasia, and sclerocornea). Arch Ophthalmol 2004, 122:1070- 1074. 4. Wimplinger I, Morleo M, Rosenberger G, Iaconis D, Orth U, Meinecke P, Lerer I, Ballabio A, Gal A, Franco B, Kutsche K: Mutations of the mitochondrial holocytochrome c-type synthase in X-linked dominant microphthalmia with linear skin defects syndrome. Am J Hum Genet 2006, 79:878-889. 5. Allanson J, Richter S: Linear skin de-fects and congenital microphthal-mia: a new syndrome at Xp22.2. J Med Genet 1991, 28:143-144. 6. Lindsay EA, Grillo A, Ferrero GB, Roth EJ, Magenis E, Grompe M, Hulten M, Gould C, Baldini A, Zoghbi HY, Ballabio A: Microphthalmia with linear skin defects (MLS) syndrome: clinical, cytogenetic, and molecular char-acterization. Am J Med Genet 1994, 49:229-234. 7. Mücke J, Happle R, Theile H: MIDAS syndrome respectively MLS syn-drome: a separate entity rather than a particular lyonization pattern of the gene causing Goltz syndrome. Am J Med Genet 1995, 57:117-118. 8. Vergult S, Leroy B, Claerhout I, Menten B: Familial cases of a submicroscopic Xp22.2 deletion: genotype-pheno-type correlation in microphthalmia with linear skin defects syndrome. Mol Vis 2013, 19:311-318. 9. Wapenaar MC, Bassi MT, Schaefer L, Grillo A, Ferrero GB, Chinault AC, Bal-labio A, Zoghbi HY: The genes for X-linked ocular albinism (OA1) and microphthalmia with linear skin de-fects (MLS): cloning and characteri-zation of the critical regions. Hum Mol Genet 1993, 2:947-952. 10. Wapenaar MC, Schiaffino MV, Bassi MT, Schaefer L, Chinault AC, Zoghbi HY, Ballabio A: A YAC-based binning strategy facilitating the rapid as-sembly of cosmid contigs: 1.6 Mb of overlapping cosmids in Xp22. Hum Mol Genet 1994, 3:1155-1161. 11. Wimplinger I, Shaw GM, Kutsche K: HCCS loss-of-function missense mutation in a female with bilateral microphthalmia and sclerocornea: a novel gene for severe ocular mal-formations? Mol Vis 2007, 13:1475- 1482 12. Schwarz QP, Cox TC: Complemen-tation of a yeast CYC3 deficiency identifies an X-linked mammalian activator of apocytochrome c. Ge-nomics 2002, 79:51-57. 13. Schaefer L, Ballabio A, Zoghbi HY: Clon-ing and characterization of a puta-tive human holocytochrome c-type synthetase gene (HCCS) isolated from the critical region for micro-phthalmia with linear skin defects (MLS). Genomics 1996, 34:166-172. 14. Koopman WJ, Distelmaier F, Smeitink JA, Willems PH: OXPHOS mutations and neurodegeneration. EMBO J 2013, 32:9-29. 15. Al-Gazali LI, Mueller RF, Caine A, Anto-niou A, McCartney A, Fitchett M, Den-nis NR: Two 46, XX, t(X;Y) females with linear skin defects and con-genital microphthalmia: a new syn-drome at Xp22.3. J Med Genet 1990, 27:59-63. 16. Temple IK, Hurst JA, Hing S, Butler L, Baraitser M: De novo deletion of Xp22.2-pter in a female with linear skin lesions of the face and neck, microphthalmia, and anterior chamber eye anomalies. J Med Genet 1990, 27:56-58. 17. Carman KB, Yakut A, Sabuncu I, Yarar C: MIDAS (microphthalmia, dermal aplasia, sclerocornea) syndrome with central nervous system ab-normalities. Clin Dysmorphol 2009, 18:234-235 18. Garcia-Rabasco A, De-Unamuno B, Martinez F, Febrer-Bosch I, Alegre-de- Miquel V: Microphthalmia with lin-ear skin defects syndrome. Pediatr Dermatol 2013, 30:e230-e231. 19. Qidwai K, Pearson DM, Patel GS, Pober BR, Immken LL, Cheung SW, Scott DA: Deletions of Xp provide evidence for the role of holocytochrome C-type synthase (HCCS) in congenital diaphragmatic hernia. Am J Med Genet A 2010, 152A:1588-1590. 20. Zumwalt J, Moorhead C, Golkar L: Fourteen-month-old girl with facial skin thinning. Pediatr Dermatol 2012, 29:217-218. 21. Kutsche K, Werner W, Bartsch O, von der Wense A, Meinecke P, Gal A: Mi-crophthalmia with linear skin de-fects syndrome (MLS): a male with a mosaic paracentric inversion of Xp. Cytogenet Genome Res 2002, 99:297- 302 22. Kobayashi M, Kiyosawa M, Toyoura T, Tokoro T: An XX male with microph-thalmos and sclerocornea. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998, 35:122- 124. 23. Kono T, Migita T, Koyama S, Seki I: An-other observation of microphthal-mia in an XX male: microphthalmia with linear skin defects syndrome without linear skin lesions. J Hum Genet 1999, 44:63-68. 24. Paulger BR, Kraus EW, Pulitzer DR, Moore CM: Xp microdeletion syn-drome characterized by pathog-nomonic linear skin defects on the head and neck. Pediatr Dermatol 1997, 14:26-30 25. Stratton RF, Walter CA, Paulgar BR, Price ME, Moore CM: Second 46, XX male with MLS syndrome. Am J Med Genet A 1998, 76:37-41. 26. Wimplinger I, Rauch A, Orth U, Schwarzer U, Trautmann U, Kutsche K: Mother and daughter with a termi-nal Xp deletion: implication of chro-mosomal mosaicism and X-inactiva-tion in the high clinical variability of the microphthalmia with linear skin defects (MLS) syndrome. Eur J Med Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 203
  • 26.
    E. ΦΡΥΣΙΡΑ ΚΑΙΣΥΝ Genet 2007, 50:421-431. 27. Morleo M, Pramparo T, Perone L, Gre-gato G, Le Caignec C, Mueller RF, Ogata T, Raas-Rothschild A, de Blois MC, Wil-son LC, Zaidman G, Zuffardi O, Balla-bio A, Franco B: Microphthalmia with linear skin defects (MLS) syndrome: clinical, cytogenetic, and molecular characterization of 11 cases. Am J Med Genet A 2005, 137:190-198. 28. Lindor NM, Mickels VV,Hoppe DA,Driscoll DJ, Leavitt JA, Dewald GW. Xp22.3 microdeletion syndrome with micropthalmia, sclerocornea, linear skin defects and congenital heart de-fects. Am J Med Genet 1992;44: 61-65 29. Steichen-Gersdorf E, Griesmaier E, Pi-entka FK, Kotzot D,Kutske K. A severe form of the X-linked microphthalmia with linear skin defects syndrome in a female newborn. Clin Dysmorph 2010; 19:82-4 30. Indrieri A, Conte I, Chesi G, Romano A, Quartararo J, Tate R, Ghezzi D, Zeviani M, Goffrini P, Ferrero I, Bovolenta P, Franco B: The impairment of HCCS leads to MLS syndrome by activat-ing a non-canonical cell death path-way in the brain and eyes. EMBO Mol Med 2013, 5:280-293. 31. Morleo M, Franco B: Dosage compen-sation of the mammalian X chromo-some influences the phenotypic variability of X-linked dominant male-lethal disorders. J Med Genet 2008, 45:401-408. 32. Migeon BR, Why females are mosa-ics, X-chromosome inactivation and sex differences in disease Gend Med 2007,4:97-105 33. Van Rahden V, Rau I, Fuchs S, Kosyna F, Larangeira de Almeida H, Fryssira H, Isidor B, Jauch A, Joubert M, Lach-meijer A, Zweier C, Moog U, Kutsche K.Clinical spectrum of females with HCCS mutation: from no clinical signs to a neonatal lethal form of the mi-crophthalmia with linear skin defects (MLS) syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2014,9:53 204 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 27.
    Ανασκόπηση Αμβλυωπία: απότη νευροφυσιολογία στην κλινική πράξη Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ1, Ι. ΚΟΥΜΠΟΥΛΗΣ1, Ι. ΣΤΟΥΓΙΑΝΝΟΥ2, Γ. ΚΙΤΣΟΣ1 1. Οφθαλμολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων, Τμήμα Παιδοοφθαλμολογίας και Στραβισμού 2. Οπτικός Οπτομέτρης, Επιστημονικός συνεργάτης ΑΤΕΙ Πατρών, Τμήμα Οπτικής και Οπτομετρίας, Παράρτημα Αιγίου ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 205-215, 2014 Η αμβλυωπία είναι το πιο σύνηθες αίτιο μονόφθαλμης έκπτω- σης όρασης στα παιδιά με επιπολασμό 1-5% και οφείλεται σε μη φυσιολογικό οπτικό ερέθισμα κατά τη διάρκεια των πρώ- των ετών της ζωής, στο ανώριμο και αναπτυσσόμενο οπτικό σύστημα. Η κρίσιμη περίοδος θεωρείται ότι περιλαμβάνει τα πρώτα 7 έτη της ζωής. Τα αίτια μη φυσιολογικού οπτικού ερε- θίσματος μπορεί να είναι ο στραβισμός, η ανισομετρωπία, η συνύπαρξη στραβισμού και ανισομετρωπίας (μεικτού τύπου αμβλυωπία), η αμετρωπία και η οφθαλμική αποστέρηση. Η αμβλυωπία μπορεί να είναι είτε ετερόπλευρη είτε αμφοτε- ρόπλευρη ανάλογα με το αίτιο. Η διάγνωση της αμβλυωπίας βασίζεται στη συνύπαρξη έκπτωσης της καλύτερα διορθω- μένης οπτικής οξύτητας και ενός αμβλυωπιογόνου παρά- γοντα (συνήθως στραβισμού ή ανισομετρωπίας), χωρίς την παρουσία άλλης παθολογίας του οφθαλμού ή της οπτικής οδού που να δικαιολογεί την έκπτωση της όρασης. Η κύρια διαταραχή στην αμβλυωπία εντοπίζεται στον πρωτοταγή οπτικό φλοιό (περιοχή 17 κατά Brodman ή V1). Το μέγεθος των στηλών οφθαλμικής επικράτησης που αντιστοιχούν στον αμβλυωπικό οφθαλμό ελαττώνεται, με ταυτόχρονη αύξηση του μεγέθους των στηλών οφθαλμικής επικράτησης που αντιστοιχούν στο φυσιολογικό οφθαλμό. Διαταραχές επίσης εντοπίζονται και στα δευτεροταγή οπτικά κέντρα όπως και στον έξω γονατώδη πυρήνα. Μετά τα πρώτα 7 έτη της ζωής η πλαστικότητα του οπτικού φλοιού μειώνεται δραματικά και υπεύθυνη θεωρείται η αναστολή μέσω γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA). Διάφορες θεραπείες έχουν χρησιμοποιηθεί για την αμβλυωπία που τιμωρούν τον οφθαλμό με την καλύτερη οπτική οξύτητα, όπως η κάλυψη (patching), ο ατροπινισμός και η χρήση φίλτρων με σκοπό τον εξαναγκασμό της χρήσης του αμβλυωπικού οφθαλμού. Έχουν γίνει πολλές τυχαιοποι- ημένες πολυκεντρικές κλινικές μελέτες για τη θεραπεία της αμβλυωπίας, κυρίως από την PEDIG και στην ανασκόπηση αυτή αναφέρονται τα κυριότερα ευρήματά τους. Επίσης γίνε- ται αναφορά και σε μία πιο πρόσφατη θεραπεία της αμβλυω- πίας με διόφθαλμη προσέγγιση, το dichoptic training. Λέξεις ευρετηρίασης: Αμβλυωπία, ανισομετρωπία, στραβι- σμός, οπτικός φλοιός, στήλες οφθαλμικής επικράτησης, κά- λυψη, ατροπινισμός, dichoptic training Εστάλη προς δημοσίευση 24/04/2014 Amblyopia: from neurophysiology to clinical practice I. ASPROUDIS1, I. KOUMPOULIS1, I. STOUGIANNOU2, G. KITSOS1 1. Ophthalmology Department, University Hospital of Ioannina, Pediatric Ophthalmology and Strabismus Unit 2. Optician Optometrist, Lecturer at Technological Educational Institute of Patras (TEI Patras) - Branch of of Aegio Amblyopia is the most common cause of monocular visual loss in children with a prevalence of 1-5% and results from the degradation of the retinal image during the first years in life, in the immature and developing visual system. The critical period is considered to be the first 7 years of life. The possible causes of amblyopia are strabismus, anisometropia, strabismus and anisometropia (combined amblyopia), ametropia and ocular deprivation. Amblyopia may be unilateral or bilateral depending on the possible cause. The diagnosis of amblyopia is made when reduced best corrected visual acuity is found in the presence of an amblyogenic factor (usually strabismus or anisometropia), without any abnormalities regarding the eyes or the visual pathways. The main disorder in amblyopia is found in the primary visual cortex (Brodman area 17 or V1). There is a reduction in the size of the ocular dominance columns that corresponds to the amblyopic eye and an increment in the size of the ocular dominance columns that corresponds to the normal eye. Changes are also found in the secondary visual cortex and the lateral geniculate nucleus. After the first 7 years of life the plasticity of the visual cortex is reduced dramatically and this is considered to happen because of GABAergic inhibition. Various treatments of amblyopia have been used that penalize the normal eye including patching, atropinization and filters, in order to force the use of the amblyopic eye. PEDIG has conducted a series of randomized multicenter clinical trials to evaluate the effectiveness of amblyopia treatment and in this review the major results are mentioned. In addition we report a more recent binocular amblyopia treatment, dichoptic training. Κey words: Amblyopia, anisometropia, strabismus, visual cortex, ocular dominance columns, patching, atropinization, dichoptic training Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 205
  • 28.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ως αμβλυωπία ορίζεται η μείωση της οπτικής οξύτητας, του ενός ή και των δύο οφθαλμών, που επιμένει παρά τη διόρθωση κάθε διαθλα- στικού σφάλματος, με απουσία οργανικής αιτίας που να τη δικαιολογεί. Ένας ευρέως αποδεκτός ορισμός της αμβλυωπίας με βάση την οπτική οξύτητα είναι δι- αφορά 2 ή περισσοτέρων γραμμών Snellen ή LogMAR στην BCVA (best corrected visual acuity - καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα) στους δύο οφθαλμούς.1 Η αμβλυωπία είναι το πιο σύνηθες αίτιο μονόφθαλμης έκπτωσης όρασης στα παιδιά με επιπολασμό 1-5%2, ενώ στους ενήλικες, είτε λόγω αποτυχίας στη διάγνω- ση, είτε λόγω αποτυχίας στη θεραπεία ο επιπολασμός είναι 0,35-2,9%.3 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Η αμβλυωπία οφείλεται σε μη φυσιολογικό οπτικό ερέ- θισμα κατά τη διάρκεια των πρώτων ετών της ζωής, στο ανώριμο και αναπτυσσόμενο οπτικό σύστημα. Η κρίσιμη αυτή περίοδος θεωρείται ότι περιλαμβάνει τα πρώτα 7 έτη της ζωής. Τα αίτια μη φυσιολογικού οπτι- κού ερεθίσματος που έχουν ως συνέπεια την αμβλυω- πία είναι τα εξής:4 1. Στραβισμός (διαταραχή ευθυγράμμισης των οφθαλ- μών). Ο κάθε οφθαλμός έχει διαφορετικό είδωλο στην ωχρά. Tο μάτι που παρεκκλίνει γίνεται αμβλυω- πικό με τη διαδικασία της απώθησης. Σε μεγαλύτερο ποσοστό οφείλεται στην εσωτροπία. 2. Ανισομετρωπία (διαφορά στη διάθλαση στους δύο οφθαλμούς). Ο ένας οφθαλμός έχει πιο θολό είδωλο στην ωχρά. Διαφορά στη διάθλαση ≥1.50 (υπερμε- τρωπία) ή ≥2.00 (αστιγματισμός) ή ≥-2.00 (μυωπία) μπορούν να προκαλέσουν μονόπλευρη αμβλυω- πία.5 3. Συνύπαρξη στραβισμού και ανισομετρωπίας (μει- κτού τύπου αμβλυωπία). 4. Αμετρωπία (μεγάλα αμφοτερόπλευρα συμμετρικά διαθλαστικά σφάλματα). Και οι δύο οφθαλμοί έχουν θολό είδωλο στην ωχρά. Υπερμετρωπία ≥4.50 ή αστιγματισμός ≥2.50 ή μυωπία ≥-3.00 μπορούν να προκαλέσουν αμφοτερόπλευρη αμβλυωπία.5 5. Οφθαλμική αποστέρηση (φυσικός φραγμός του ει- δώλου). Σε συγγενή καταρράκτη, σε βλεφαρόπτωση και σε θόλωση κερατοειδούς. Η αμβλυωπία μπορεί να είναι είτε μονόπλευρη είτε αμφοτερόπλευρη ανά- λογα με το αν έχει προσβληθεί ο ένας ή και οι δύο οφθαλμοί. Τα αίτια της αμβλυωπίας διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία. Σε μελέτη παιδιών ηλικίας <3 ετών με αμβλυω- πία, 82% σχετιζόταν με στραβισμό, 5% με ανισομετρω- πία και 13% ήταν μεικτού τύπου.6 Σε μελέτη παιδιών ηλικίας 3 έως 6.9 ετών με αμβλυωπία μόνο το 38% σχετιζόταν με στραβισμό, το 37% με ανισομετρωπία και το 24% ήταν μεικτού τύπου.7 Στα παιδιά ηλικίας <3 ετών με αμβλυωπία λόγω στραβισμού 62% είχε βρε- φική εσωτροπία (εμφάνιση σε ηλικία ≤6 μηνών), 22% είχε προσαρμοστική εσωτροπία, 10% είχε μη προσαρ- μοστική εσωτροπία (εμφάνιση σε ηλικία ≥7 μηνών) και 6% είχαν άλλο τύπο στραβισμού.6 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της αμβλυωπίας βασίζεται στην μέτρη- ση της οπτικής οξύτητας. Ελαττωμένη BCVA με συνύ- παρξη ενός αμβλυωπιογόνου παράγοντα (συνήθως στραβισμού ή ανισομετρωπίας), χωρίς την παρουσία άλλης παθολογίας του οφθαλμού ή της οπτικής οδού που να δικαιολογεί την έκπτωση όρασης, είναι βασικά στοιχεία για τη διάγνωση της αμβλυωπίας.4 Παιδιά ηλι- κίας <3 ετών δεν μπορούν να ολοκληρώσουν τα test οπτικής οξύτητας. Στα παιδιά αυτά μία εκτίμηση της οπτικής οξύτητας για τη διάγνωση της αμβλυωπίας βα- σίζεται στην προτίμηση στην προσήλωση σε ένα φως ή σε ένα παιχνίδι, όπως και στην αντίδραση του παι- διού όταν καλύπτουμε τον υπό εξέταση οφθαλμό. Αν το παιδί έχει μια εμφανή τροπία τότε είναι εύκολο να δούμε ποιος οφθαλμός προσηλώνει. Διαφορετικά θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί το τεστ πρόκλησης τροπίας με πρίσμα (induced tropia prism test).8 Για τον υπολογι- σμό του διαθλαστικού σφάλματος γίνεται σκιασκοπία μετά από κυκλοπληγία. Παιδιά >3 ετών συνήθως μπο- ρούν να εξεταστούν με τα οπτότυπα για τη μέτρηση της οπτικής οξύτητας. Είναι προτιμότερο η μέτρηση να γίνεται με οπτότυπο logMAR και όχι Snellen. Για τον υπολογισμό του διαθλαστικού σφάλματος γίνεται επί- σης σκιασκοπία μετά από κυκλοπληγία.4 ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΜΒΛΥΩΠΙΑΣ Οι πρωτοπόροι στην έρευνα για τη νευροφυσιολογία της όρασης ήταν οι Hubel και Wiesel, οι οποίοι μελέτη- σαν τη λειτουργία του οπτικού φλοιού σε νεογέννητες γάτες και πιθήκους, όπου γινόταν συρραφή των βλε- φάρων και ουσιαστικά γινόταν πρόκληση αμβλυωπίας λόγω οφθαλμικής αποστέρησης. Με ηλεκτροφυσιολο- γικές και παθολογοανατομικές μελέτες κατέδειξαν ότι η οφθαλμική αποστέρηση κατά τη διάρκεια μίας κρίσι- μης περιόδου ανάπτυξης των στηλών οφθαλμικής επι- κράτησης στην περιοχή 17 κατά Brodman (V1), είχε ως συνέπεια την ελάττωση του μεγέθους των στηλών για τον αμβλυωπικό οφθαλμό με ταυτόχρονη αύξηση του μεγέθους των στηλών για το φυσιολογικό οφθαλμό.9 Oι νευρικές ίνες των γαγγλιακών κυττάρων από κάθε 206 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 29.
    ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ οφθαλμό καταλήγουν σε ξεχωριστές στιβάδες στον έξω γονατώδη πυρήνα (Lateral geniculate nucleous - LGN) στο θάλαμο όπου συνάπτονται. Οι νευρικές ίνες των γαγγλιακών κυττάρων από το δεξιό ημιμόριο του αμφιβληστροειδούς κάθε οφθαλμού καταλήγουν στο δεξιό LGN και μεταφέρουν μια πλήρη αντιπροσώπευση του αριστερού οπτικού ημιπεδίου (αχίαστες ίνες από Εικόνα 1. Η οπτική οδός. (αναπαραγωγή από Zeki S. The Ferrier Lecture 1995 Behind the Seen: The functional specialization of the brain in space and time. Phil. Trans. R. Soc. B 2005; 360, 1145–1183) Εικόνα 2. Η οπτική οδός. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) τον κροταφικό αμφιβληστροειδή του δεξιού οφθαλ- μού και χιασμένες ίνες από το ρινικό αμφιβληστροειδή του αριστερού οφθαλμού). Οι νευράξονες των κυτ- τάρων του LGN σχηματίζουν την οπτική ακτινοβολία και συνάπτονται με τους νευρώνες της στιβάδας 4 του πρωτοταγούς οπτικού φλοιού, περιοχή 17 (V1) (οπτι- κή οδός - εικόνα 1 και 2). Μετά την επεξεργασία που συμβαίνει στα νευρικά κυκλώματα του πρωτοταγούς οπτικού φλοιού, η οπτική πληροφορία μεταδίδεται στα δευτεροταγή οπτικά κέντρα (εικόνα 3). Oι νευρώνες της στιβάδας 4 είναι οργανωμένοι σε εναλλασσόμενες στήλες οφθαλμικής επικράτησης με κάθε στήλη να δέ- χεται πληροφορίες μόνο από τον ένα οφθαλμό (εικόνα 4 και 5). Οι νευρώνες της στιβάδας 4C συνάπτονται με νευρώνες που βρίσκονται σε ανώτερη ή κατώτερη στι- βάδα της ίδιας στήλης (στιβάδες 4B, 2, 3 και 5,6). Η δι- όφθαλμη όραση γίνεται εφικτή με οριζόντιες συνάψεις μεταξύ των εναλλασσόμενων στηλών οφθαλμικής επι- κράτησης, στις ανώτερες στιβάδες 4B και 2,3 και στις κατώτερες 5 και 6. Οι συνάψεις αυτές έχουν ως συνέ- πεια τη δημιουργία των διόφθαλμων υποδεκτικών πε- δίων των κυττάρων που βρίσκονται πάνω και κάτω από τη στιβάδα 4C, που είναι απαραίτητα για την αντίληψη του βάθους και την στερεοσκοπική όραση.9 Ο πρωτοταγής οπτικός φλοιός ανατομικά είναι ορ- Εικόνα 3. Διάφορες περιοχές του φλοιού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων που εξυπηρετούν την ανάλυση της οπτικής πληροφορίας. Α. 1. Έξω όψη του δεξιού ημισφαιρίου. Η κατακόρυφη γραμμή δείχνει τη θέση της κατά μέτωπο τομής στην εικόνα Α.2. Α. 2. Μία ανεπτυγμένη όψη του ινιακού λοβού (πρόσθια – έξω γωνία) δείχνει τις περιοχές V1, V2, V4 και V5. Η περιοχή V4 σχετίζεται με τη χρωματική αντίληψη και η περιοχή V5 με την αντίληψη της κίνησης. Β. Η οριζόντια τομή δια μέσου του ινιακού λοβού στη θέση που έχει σημειωθεί στο Α.2 δείχνει την εντόπιση των διαφόρων οπτικών περιοχών στο επίπεδο αυτό. Γ. Στην εικόνα αυτή έχει εκπτυχθεί η επιφάνεια του φλοιού του δεξιού ημισφαιρίου του πιθήκου και έχει γίνει επίπεδη σχηματικά για να φανούν διάφορες περιοχές που εξυπηρετούν την ανάλυση της οπτικής πληροφορίας. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 207
  • 30.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ Εικόνα 4. Στήλες οφθαλμικής επικράτησης στον πρωτοταγή οπτικό φλοιό πιθήκου (περιοχή 17 κατά Brodman). Το αυτοραδιογράφημα του οπτικού φλοιού ενός ενήλικου πιθήκου δείχνει τις εναλλασσόμενες στήλες οφθαλμικής επικράτησης στη στιβάδα 4 του φλοιού, ως εναλλασσόμενες λευκές και μαύρες περιοχές. Στον έναν οφθαλμό έχει γίνει ένεση ραδιενεργού αμινοξέος, το οποίο σε δύο εβδομάδες μεταφέρθηκε στον LGN και στη συνέχεια μέσω νευρωνικής μεταφοράς έφτασε στη στιβάδα 4 του οπτικού φλοιού. Οι περιοχές της στιβάδας 4 που δέχονται νευρικές ίνες από τον οφθαλμό που έχει γίνει η ραδιενεργή ένεση φαίνονται λευκές. Οι μαύρες περιοχές δέχονται νευρικές ίνες από τον άλλο οφθαλμό. Η υποκείμενη λευκή ουσία φαίνεται λευκή γιατί περιέχει ραδιοσεσημασμένες νευρικές ίνες που προέρχονται από τον LGN. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Εικόνα 5. Πλήρης ανασύνθεση των στηλών οφθαλμικής επικράτησης στον πρωτοταγή οπτικό φλοιό φυσιολογικού ενήλικου πιθήκου (περιοχή 17 κατά Brodman του δεξιού ημισφαιρίου), όπου είναι εμφανής η πολύπλοκη οργάνωση του χάρτη. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Εικόνα 6. Ο πρωτοταγής οπτικός φλοιός (V1) ανατομικά είναι οργανωμένος σε 6 στιβάδες. Ιστολογικό παρασκεύασμα με χρώση Nissl. (αναπαραγωγή από Zeki S. The Ferrier Lecture 1995 Behind the Seen: The functional specialization of the brain in space and time. Phil. Trans. R. Soc. B 2005; 360, 1145–1183) γανωμένος σε 6 στιβάδες (εικόνα 6). Λειτουργικά είναι οργανωμένος σε στήλες από την ελεύθερη επιφάνεια του οπτικού φλοιού προς τη λευκή ουσία. Η στοιχει- ώδης λειτουργική μονάδα του πρωτοταγούς οπτικού φλοιού είναι η υπερστήλη που αντιπροσωπεύει τα νευ- ρικά στοιχεία που απαιτούνται για την πρώτη ανάλυση των ερεθισμάτων που προέρχονται από ένα συγκεκρι- μένο σημείο του αμφιβληστροειδούς. Κάθε υπερστήλη περιέχει μία πλήρη αλληλουχία από στήλες δεξιάς και αριστερής οφθαλμικής επικράτησης που σχετίζονται με τη διόφθαλμη όραση και την αντίληψη του βάθους (στερεοσκοπική όραση), ένα σύνολο στηλών προσα- νατολισμού και ένα σύνολο κηλίδων για την αντίληψη των χρωμάτων9 (εικόνα 7). Οι στήλες οφθαλμικής επικράτησης κατά τη γέννη- ση δεν είναι σαφώς διαχωρισμένες. Στον πίθηκο ο δι- αχωρισμός δεν ολοκληρώνεται πριν τις 6 εβδομάδες, ενώ στη γάτα η ολοκλήρωση του διαχωρισμού γίνεται ακόμα αργότερα (εικόνα 8). Σε ότι αφορά την ανάπτυ- ξη του οπτικού φλοιού μία εβδομάδα στον πίθηκο αντιστοιχεί σε ένα μήνα στον άνθρωπο. Οι προσαγωγές νευρικές ίνες από τους δύο οφθαλμούς ανταγωνίζο- νται μεταξύ τους για τη δημιουργία συνδέσεων με τους νευρώνες-στόχους του οπτικού φλοιού. Στα πρώιμα στάδια αυτής της φάσης του διαχωρισμού αν δεν χρη- σιμοποιείται ο ένας οφθαλμός, τότε οι νευραξονικές απολήξεις του LGN που αντιστοιχούν στον οφθαλμό αυτό υστερούν στον ανταγωνισμό και αποσύρονται. Οι νευραξονικές απολήξεις του LGN που αντιστοιχούν στον άλλο οφθαλμό από την άλλη πλευρά υπερτερούν στον ανταγωνισμό και επεκτείνονται (εικόνα 9). Εάν 208 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 31.
    ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Εικόνα 7. Η στοιχειώδης λειτουργική μονάδα του πρωτοταγούς οπτικού φλοιού είναι η υπερστήλη που αντιπροσωπεύει τα νευρικά στοιχεία που απαιτούνται για την πρώτη ανάλυση ερεθισμάτων που προέρχονται από ένα συγκεκριμένο σημείο του αμφιβληστροειδούς. Κάθε υπερστήλη περιέχει μία πλήρη αλληλουχία από στήλες δεξιάς και αριστερής οφθαλμικής επικράτησης που σχετίζονται με τη διόφθαλμη όραση και την αντίληψη του βάθους (στερεοσκοπική όραση). Περιέχει ακόμη ένα σύνολο στηλών προσανατολισμού (360ο). Κάθε στήλη προσανατολισμού περιέχει αστεροειδή κύτταρα στη στιβάδα 4C. Αμέσως πάνω ή κάτω από την στιβάδα 4C υπάρχουν απλά πυραμιδοειδή κύτταρα και πιο εξωτερικά υπάρχουν σύνθετα πυραμιδοειδή κύτταρα. Τα πεδία όλων των κυττάρων μιας στήλης αντιστοιχούν σχεδόν στις ίδιες θέσεις του αμφιβληστροειδούς αν και κάποια έχουν μεγαλύτερα οπτικά πεδία. Από κυκλικά υποδεκτικά πεδία που έχουν τα γαγγλιακά κύτταρα, οι νευρώνες του LGN και τα αστεροειδή κύτταρα στη στιβάδα 4C του οπτικού φλοιού, οι οπτικές πληροφορίες οδηγούνται σε γραμμικά υποδεκτικά πεδία με άξονες προσανατολισμού (απλά και σύνθετα πυραμιδοειδή κύτταρα του οπτικού φλοιού). Επίσης κάθε υπερστήλη περιέχει και ένα σύστημα κηλίδων που σχετίζονται με την αντίληψη των χρωμάτων. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Εικόνα 8. Αυτοραδιογραφήματα τεσσάρων σταδίων ανάπτυξης του οπτικού φλοιού γάτας που δείχνουν τη μεταγεννητική ανάπτυξη των στηλών οφθαλμικής επικράτησης. Στον ένα οφθαλμό έχει προηγηθεί έγχυση ραδιενεργού αμινοξέος. Οι νευρικές ίνες του LGN που εξυπηρετούν τον οφθαλμό στον οποίο έχει γίνει η ραδιενεργή ένεση έχουν σημανθεί μέσω διανευρωνικής μεταφοράς. Στις 2 εβδομάδες μετά τη γέννηση, οι ραδιοσεσημασμένες ίνες έχουν εξαπλωθεί ομοιόμορφα στη στιβάδα 4C του οπτικού φλοιού, αναμεμιγμένες με τις μη ραδιοσεσημασμένες ίνες που εξυπηρετούν τον ετερόπλευρο οφθαλμό. Μετά από 3 και 5,5 εβδομάδες φαίνεται ο εξελισσόμενος σχηματισμός των στηλών οφθαλμικής επικράτησης. Μετά από 13 εβδομάδες οι στήλες οφθαλμικής επικράτησης έχουν σαφή όρια, καθώς οι προσαγωγές νευρικές ίνες του LGN που εξυπηρετούν τους δύο οφθαλμούς έχουν διαχωριστεί, γεγονός που αποτελεί την ανατομική βάση των στηλών οφθαλμικής επικράτησης. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Εικόνα 9. Σύγκριση της φυσιολογικής ανάπτυξης και της επίδρασης του κλεισίματος του ενός οφθαλμού (οφθαλμική αποστέρηση) στις στήλες οφθαλμικής επικράτησης της στιβάδας 4C στον οπτικό φλοιό. Με κίτρινο χρώμα παριστάνονται οι απολήξεις των ινών του LGN στη στιβάδα 4C από τον ένα οφθαλμό και με μπλε χρώμα οι απολήξεις από τον άλλο οφθαλμό. Το μήκος των σχημάτων αναλογεί στην πυκνότητα των απολήξεων που αναλογεί σε κάθε οφθαλμό. Για σχηματικούς λόγους οι στήλες απεικονίζονται η μία πάνω από την άλλη, στην πραγματικότητα όμως στον οπτικό φλοιό η μία στήλη είναι δίπλα από την άλλη. Όταν η ανάπτυξη είναι φυσιολογική η στιβάδα 4C διαιρείται σταδιακά σε εναλλασσόμενες ομάδες ινών (στήλες οφθαλμικής επικράτησης) για κάθε οφθαλμό. Οι συνέπειες της οφθαλμικής αποστέρησης εξαρτώνται από το πότε θα γίνει το κλείσιμο του ενός οφθαλμού. Αν το κλείσιμο γίνει αμέσως μετά τη γέννηση, αυτό θα έχει ως συνέπεια την πλήρη επικράτηση του ανοιχτού οφθαλμού. Αν το κλείσιμο γίνει στις 2, 3 ή στις 6 εβδομάδες αυτό θα έχει μία βαθμιαία ασθενέστερη δράση στις στήλες οφθαλμικής επικράτησης, αφού οι στήλες θα έχουν διαχωριστεί περισσότερο με την πάροδο του χρόνου. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 209
  • 32.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ σε ένα μεταγενέστερο στάδιο της κρίσιμης περιόδου ανάπτυξης του οπτικού συστήματος, όπου έχει γίνει ο διαχωρισμός των στηλών ο ένας οφθαλμός δεν χρησι- μοποιείται, τότε επηρεάζεται η ισορροπία μεταξύ των στηλών που έχουν ήδη δημιουργηθεί (εικόνα 10). Οι νευραξονικές απολήξεις του LGN που αντιστοιχούν στον οφθαλμό που δεν χρησιμοποιείται αποσύρονται λόγω ελαττωμένης δραστηριότητας και το κενό κα- λύπτεται από παράπλευρους κλάδους των νευραξονι- κών απολήξεων του LGN που αντιστοιχούν στον άλλο οφθαλμό που έχει αυξημένη δραστηριότητα.9 Μελέτες που έχουν γίνει με τη χρήση fMRI (λειτουρ- γικής MRI) σε αμβλυωπικά παιδιά και ενήλικες σε σύ- γκριση με αντίστοιχες ομάδες ελέγχου χωρίς αμβλυω- πία, έχουν δείξει ότι οι αλλοιώσεις στους αμβλύωπες δεν περιορίζονται μόνο στον πρωτοταγή οπτικό φλοιό, περιοχή 17 ( V1), αλλά επεκτείνονται και σε άλλες πε- ριοχές οπού γίνεται επεξεργασία της οπτικής πληρο- φορίας (δευτεροταγή οπτικά κέντρα).10 Διαφορετικές αλλοιώσεις στα δευτεροταγή οπτικά κέντρα παρατη- ρούνται σε αμβλύωπες λόγω ανισομετρωπίας και σε αμβλύωπες λόγω στραβισμού.11 Επίσης με τη χρήση fMRI έχουν διαπιστωθεί και στον LGN δομικές και λει- τουργικές διαταραχές στους αμβλύωπες. Η πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι οι αλλοιώσεις στον LGN είναι δευτε- ροπαθείς μέσω feedback (παλίνδρομη ανατροφοδότη- ση) από τον πρωτοταγή οπτικό φλοιό.12 Η κρίσιμη περίοδος ανάπτυξης του οπτικού συστή- ματος στον άνθρωπο θεωρείται ότι περιλαμβάνει τα πρώτα 7 έτη της ζωής. Μετά από αυτήν την περίοδο η πλαστικότητα του οπτικού φλοιού μειώνεται δραμα- τικά. Για τον περιορισμό της πλαστικότητας υπεύθυνη θεωρείται η αναστολή μέσω γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABAεργική αναστολή).13 Πειράματα που έχουν γί- νει σε ποντίκια έδειξαν ότι η απ’ ευθείας έγχυση στον οπτικό φλοιό MPA (3-mercaptopropionic acid) που είναι ανταγωνιστής της σύνθεσης του GABA ή πικρο- τοξίνης (ανταγωνιστής του GABA), είχε ως αποτέλεσμα την επαναδραστηριοποίηση των στηλών οφθαλμικής επικράτησης σε ενήλικα ποντίκια όπου είχε γίνει μονό- φθαλμη οφθαλμική αποστέρηση.14 Ένα άλλο μόριο το οποίο έχει μελετηθεί είναι ο IGF-1 (insuline-like growth factor 1). H απ’ ευθείας έγχυση IGF-1 στον οπτικό φλοιό ενήλικων ποντικιών προκάλεσε επαναδραστηριοποί- ηση των στηλών οφθαλμικής επικράτησης μετά από μονόφθαλμη οφθαλμική αποστέρηση με ελάττωση της GABAεργικής αναστολής.15 Επίσης άλλα πειράμα- τα που έγιναν σε ενήλικους ποντικούς με μονόφθαλ- μη οφθαλμική αποστέρηση, που εκτέθηκαν σε ένα εμπλουτισμένο αισθητηριακό περιβάλλον, έδειξαν ότι οι στήλες οφθαλμικής επικράτησης επαναδραστηρι- οποιήθηκαν, με παράλληλη μείωση του ανασταλτικού GABAεργικού τόνου.16 Φαίνεται ότι και μετά την πάρο- δο της κρίσιμης περιόδου ανάπτυξης του οπτικού συ- στήματος, μία ελάττωση της GABAεργικής αναστολής μπορεί να ανοίξει ένα παράθυρο πλαστικότητας στον οπτικό φλοιό. Ο αισθητηριακός εμπλουτισμός φαί- νεται να αυξάνει πρώτα τα επίπεδα της σεροτονίνης, στη συνέχεια να προκαλείται μείωση της GABAεργικής αναστολής, με παράλληλη αύξηση των επιπέδων του BDNF (brain derived neurotrophic factor).16 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι διάφορες θεραπείες που χρησιμοποιούνται σήμερα για την αμβλυωπία έχουν ως σκοπό την αύξηση της χρήσης του αμβλυωπικού οφθαλμού με ταυτόχρονη οφθαλμική αποστέρηση του υγιούς οφθαλμού. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες μέθοδοι που τιμωρούν τον οφθαλμό με την καλύτερη οπτική οξύτητα, όπως η κά- λυψη (patching), ο ατροπινισμός και η χρήση φίλτρων με σκοπό τον εξαναγκασμό της χρήσης του αμβλυω- πικού οφθαλμού. Στην αμβλυωπία που οφείλεται σε οφθαλμική αποστέρηση (συγγενής καταρράκτης, βλε- φαρόπτωση, θόλωση κερατοειδούς) θα πρέπει πρώτα να διορθώνεται το αίτιο και μετά να γίνεται η θεραπεία Εικόνα 10. Όταν η οφθαλμική αποστέρηση γίνει σε μεταγενέστερη φάση της ανάπτυξης των στηλών οφθαλμικής επικράτησης, έχει ως συνέπεια τη μεταβολή της ισορροπίας μεταξύ των στηλών. Α. Υπό φυσιολογικές συνθήκες οι εναλλασσόμενες στήλες οφθαλμικής επικράτησης έχουν το ίδιο μέγεθος. Β. Εάν σε ένα μεταγενέστερο στάδιο της κρίσιμης περιόδου ανάπτυξης του οπτικού συστήματος, όπου έχει γίνει ο διαχωρισμός των στηλών ο ένας οφθαλμός δεν χρησιμοποιείται, τότε επηρεάζεται η ισορροπία μεταξύ των στηλών που έχουν ήδη δημιουργηθεί. Οι νευραξονικές απολήξεις του LGN που αντιστοιχούν στον οφθαλμό που δεν χρησιμοποιείται αποσύρονται λόγω ελαττωμένης δραστηριότητας και το κενό καλύπτεται από παράπλευρους κλάδους των νευραξονικών απολήξεων του LGN που αντιστοιχούν στον άλλο οφθαλμό που έχει αυξημένη δραστηριότητα. (αναπαραγωγή από Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά 2011) 210 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 33.
    ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ της υπολειπόμενης αμβλυωπίας.4 Τα τελευταία 15 χρόνια έχουν γίνει αρκετές τυχαι- οποιημένες κλινικές μελέτες κυρίως από την PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigation Group) ώστε να καθοριστεί η αποτελεσματικότητα των διάφορων θε- ραπειών και να καθοριστεί η βέλτιστη θεραπεία της αμβλυωπίας. Μία σύνοψη των κυριότερων ευρημάτων για τα παιδιά ηλικίας 3-7 ετών είναι η εξής: • Η διόρθωση του διαθλαστικού σφάλματος οδηγεί σε περίοδο 16-22 εβδομάδων σε βελτίωση ≥0.2 logMAR (2 γραμμές) τόσο σε παιδιά με ανισομετρωπική όσο και σε παιδιά με στραβισμική ή μεικτή αμβλυωπία. Σε ποσοστό 27-30% η διαθλαστική διόρθωση μπο- ρεί από μόνη της να υποστρέψει την αμβλυωπία.17,18 • Αφού έχει επιτευχθεί σταθερή οπτική οξύτητα με τη διαθλαστική διόρθωση, η κάλυψη του καλού οφθαλ- μού οδηγεί σε περαιτέρω βελτίωση της οπτικής οξύ- τητας 0.22 logMAR (2.2 γραμμές) στον αμβλυωπικό οφθαλμό.19 • Για την αμβλυωπία μέτριας βαρύτητας η κάλυψη για 2 ώρες την ημέρα έχει τα ίδια αποτελέσματα στην οπτική οξύτητα με την κάλυψη για 6 ώρες την ημέ- ρα.20 Για την αμβλυωπία σοβαρής βαρύτητας η κά- λυψη για 6 ώρες την ημέρα έχει τα ίδια αποτελέσμα- τα στην οπτική οξύτητα με την κάλυψη για 12 ώρες την ημέρα.21 • Ο ατροπινισμός και η κάλυψη έχουν παρόμοια απο- τελέσματα στην οπτική οξύτητα σε παιδιά με αμ- βλυωπία μέτριας βαρύτητας. Παρατηρήθηκε μια αύξηση ≥0.3 logMAR (3 γραμμές) στα περισσότερα παιδιά.22 • Ο ατροπινισμός και η κάλυψη έχουν παρόμοια απο- τελέσματα στην οπτική οξύτητα σε παιδιά με αμβλυ- ωπία σοβαρής βαρύτητας. Παρατηρήθηκε μια αύξη- ση ≥0.45 logMAR (4.5 γραμμές) κατά μέσο όρο.23 Χρειάζεται προσοχή έτσι ώστε να μη γίνει υπερβολι- κή κάλυψη του καλού οφθαλμού που μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την αμβλυωπία του. Η θεραπεία με ατρο- πίνη έχει παρόμοια αποτελέσματα είτε η δόση είναι καθημερινή είτε η δόση είναι μία σταγόνα το Σάββατο και μία την Κυριακή. Η δεύτερη δοσολογία είναι και ευ- κολότερη στη συμμόρφωση.4 Στα παιδιά ηλικίας 8-12 ετών η θεραπεία της αμβλυ- ωπίας μπορεί να έχει κάποια αποτελεσματικότητα. Η απάντηση στη θεραπεία όμως είναι πιο αργή, μπορεί να χρειαστεί κάλυψη για περισσότερες ώρες και η τελι- κή οπτική οξύτητα είναι συνήθως χαμηλότερη από τα μικρότερα παιδιά.24,25 Mε τις διάφορες θεραπείες της αμβλυωπίας το 73- 90% των παιδιών έχουν βελτίωση της οπτικής οξύτη- τας. Το 15-50% των αμβλυωπικών παιδιών όμως δεν αποκτούν φυσιολογική οπτική οξύτητα παρά τις εκτε- ταμένες περιόδους θεραπείας.26 Μία πρώτη πιθανή εξήγηση είναι ότι η θεραπεία ξεκίνησε αργότερα από ότι θα έπρεπε. Τα πρώτα 7 χρόνια της ζωής θεωρούνται τα πιο κρίσιμα για την ανάπτυξη του οπτικού συστή- ματος. Η θεραπεία της αμβλυωπίας σε αυτήν την περί- οδο δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα. Μία πρόσφατη μεταανάλυση τεσσάρων πολυκεντρικών μελετών για τη θεραπεία της αμβλυωπίας έδειξε ότι τα παιδιά ηλι- κίας 7-13 ετών είχαν στατιστικά σημαντική μικρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία σε σχέση με τα παιδιά <7 ετών.25 Από την άλλη πλευρά όμως τα παιδιά ηλικίας 3 και 4 ετών δεν είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά στην ανταπόκριση στη θεραπεία σε σχέση με τα παιδιά 5 και 6 ετών.25 Μία δεύτερη πιθανή εξήγηση είναι η κακή συμμόρφω- ση στη θεραπεία τόσο των παιδιών όσο και των γονέ- ων. Μία τρίτη πιθανή εξήγηση είναι ότι ίσως να χρειά- ζεται σε ορισμένες περιπτώσεις πιο εντατική θεραπεία της αμβλυωπίας. Μία τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη όμως από την PEDIG, για παιδιά με υπολειπό- μενη αμβλυωπία 0.2-0.5 logMAR που είχαν σταματήσει να βελτιώνονται με 6 ώρες κάλυψη ή ατροπίνη καθημε- ρινά, έδειξε ότι η συνδυασμένη εντατική θεραπεία με κάλυψη και ατροπίνη δεν είχε καλύτερα αποτελέσματα στην οπτική οξύτητα σε σχέση με το δείγμα ελέγχου όπου έγινε σταδιακή μείωση της θεραπείας.27 Μία άλλη πιθανή εξήγηση για τα παιδιά με αμβλυ- ωπία που δεν αποκτούν φυσιολογική οπτική οξύτητα με τις διάφορες θεραπείες είναι ότι ίσως να υπάρχουν κάποιες διαταραχές στον αμφιβληστροειδή, στο οπτι- κό νεύρο ή διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας όπως έχει περιγραφεί σε διάφορες μελέτες.28,29,30 Αυτές οι δι- αταραχές πιθανόν να έχουν ως συνέπεια τη μειωμένη δυνατότητα των αμβλυωπικών οφθαλμών να αποκτή- σουν φυσιολογική οπτική οξύτητα. Μία μελέτη σχεδι- άστηκε για να διερευνηθεί αυτή η πιθανότητα. Έγινε σύγκριση της ωχράς, του οπτικού νεύρου και των χα- ρακτηριστικών της οφθαλμοκινητικότητας σε παιδιά με επίμονη υπολειπόμενη αμβλυωπία λόγω ανισομε- τρωπίας, στραβισμού ή μεικτού τύπου, σε σχέση με μη αμβλυωπικά παιδιά ίδιας ηλικίας με ανισομετρωπία ή στραβισμό και σε φυσιολογικό δείγμα ελέγχου ίδιας ηλικίας. Σε ότι αφορά τη δομή της ωχράς δεν βρέθη- καν φανερές διαταραχές και δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στο πάχος της ωχράς μεταξύ των αμβλυωπικών οφθαλμών, των έτερων οφθαλμών, των μη αμβλυωπικών οφθαλμών και των οφθαλμών από το δείγμα ελέγχου. Δεν βρέθηκαν επίσης στη σύγκριση αυτών των οφθαλμών στατιστικά σημαντικές διατα- ραχές στη διάμετρο, το σχήμα του οπτικού νεύρου ή στο πάχος της στοιβάδας των νευρικών ινών. Τα παιδιά με επίμονη αμβλυωπία είχαν διαταραχές οφθαλμοκι- νητικότητας τόσο στον αμβλυωπικό όσο και στον έτε- ρο οφθαλμό που περιελάμβαναν βρεφικό νυσταγμό Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 211
  • 34.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ (13%), fusion maldevelopment nystagmus (47.8%) και σακκαδικές ταλαντώσεις (39.1%). Μερικά μη αμβλυω- πικά παιδιά με στραβισμό ή ανισομετρωπία είχαν σακ- καδικές ταλαντώσεις (44.4%) ή fusion maldevelopment nystagmus (11.1%). Τα παιδιά στο φυσιολογικό δείγμα ελέγχου δεν είχαν οφθαλμοκινητικές διαταραχές. Άρα σύμφωνα με αυτή τη μελέτη οι διαταραχές του αμφι- βληστροειδούς και του οπτικού νεύρου δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την επίμονη αμβλυωπία. Οι διατα- ραχές οφθαλμοκινητικότητας έιναι τυπικά αμφοτερό- πλευρες αλλά μπορεί να είναι μία πιθανή εξήγηση της επίμονης αμβλυωπίας σε μια υποομάδα παιδιών που έχουν ασύμμετρες διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας (μεγαλύτερη οφθαλμοκινητική διαταραχή στον αμ- βλυωπικό οφθαλμό).26 Στα αμβλυωπικά παιδιά που αποκτούν φυσιολογική οπτική οξύτητα μετά τη θεραπεία (50-85%) υπάρχει ένας υψηλός κίνδυνος υποτροπής της αμβλυωπίας. Σύμφωνα με την PEDIG στο 25% των παιδιών με επι- τυχή θεραπεία της αμβλυωπίας παρατηρείται υποτρο- πή της αμβλυωπίας μέσα στον πρώτο χρόνο μετά τη θεραπεία.31 Επίσης μελέτες αμβλυωπικών παιδιών με βρεφική και προσαρμοστική εσωτροπία που είχαν λά- βει την κατάλληλη θεραπεία, έδειξε υποτροπή >60% της αμβλυωπίας μέσα στην πενταετία.26 Εκτός από τις μελέτες της PEDIG και άλλες μελέτες έχουν γίνει για τη δυνατότητα θεραπείας της αμβλυω- πίας σε παιδιά >7 ετών. Στη μελέτη των Nazemi et al σε παιδιά ηλικίας 7-16 ετών με ανισομετρική αμβλυωπία με οπτική οξύτητα <20/50, χρησιμοποιήθηκε ένα τη- λεσκοπικό σύστημα Galilei με μεγέθυνση x2.2 το οποίο τοποθετήθηκε στα γυαλιά τους, μπροστά από τον αμ- βλυωπικό οφθαλμό (εικόνα 11). Πρώτα είχε γίνει μέτρη- ση του διαθλαστικού σφάλματος και συνταγογράφηση των γυαλιών τα οποία τα φορούσαν συνεχώς. Έπειτα για μισή ώρα την ημέρα γινόταν κάλυψη του έτερου οφθαλμού και τοποθετούνταν το τηλεσκοπικό σύστη- μα μπροστά από τον αμβλυωπικό οφθαλμό, με τον οποίο τα παιδιά έβλεπαν ένα ενδιαφέρον πρόγραμμα στην τηλεόραση. Μετά από 6 μήνες θεραπείας τα απο- τελέσματα ήταν καλύτερα από αυτά της PEDIG. Υπήρξε μια βελτίωση 0.26 logMAR (2.6 γραμμές). Οπτική οξύ- τητα >20/40 είχε το 83.3% και οπτική οξύτητα >20/25 είχε το 55.6%. Τα αποτελέσματα αυτά βέβαια αφορούν ένα μικρό δείγμα αμβλυωπικών παιδιών με ανισομε- τρωπία, χωρίς να υπάρχει κατάλληλο δείγμα ελέγχου στην εργασία και θα πρέπει να επιβεβαιωθούν και με μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη με μεγαλύ- τερο αριθμό παιδιών.32 Από την άλλη πλευρά όμως στη μελέτη των Wu et al τα αποτελέσματα δεν ήταν το ίδιο θετικά. Η μελέτη αφορούσε παιδιά ηλικίας 4-17 ετών που είχαν ανεπιτυχή προηγούμενη θεραπεία της αμ- βλυωπίας. Τα αίτια ήταν ανισομετρωπία, στραβισμός, μικτού τύπου αμβλυωπία και αμετρωπία. Τα παιδιά χω- ρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες. Στην πρώτη γινόταν κάλυψη για μισή ώρα την ημέρα στον έτερο οφθαλμό. Στη δεύτερη γινόταν κάλυψη για μισή ώρα στον έτε- ρο οφθαλμό και παράλληλη χρήση του τηλεσκοπικού συστήματος στον αμβλυωπικό οφθαλμό. Μετά από 17 εβδομάδες υπήρξε βελτίωση 0.14 logMAR στην ομά- δα που έγινε μόνο κάλυψη και βελτίωση 0.06 logMAR στην ομάδα που έγινε κάλυψη και επιπλέον χρήση του τηλεσκοπικού συστήματος. Η θεραπεία της ανθεκτικής αμβλυωπίας στα παιδιά αυτά, με τηλεσκοπική μεγέ- θυνση, δεν φάνηκε να προσφέρει κάτι παραπάνω από ότι η κάλυψη μόνη της.33 Μία άλλη επιλογή για τη θεραπεία της αμβλυωπίας σε ενήλικες ή σε μεγαλύτερα παιδιά που έχουν παρα- τήσει τις κλασικές θεραπείες είναι η αντιληπτική μάθη- ση (perceptual learning). Σχεδιάζεται μία απαιτητική οπτική δοκιμασία η οποία επαναλαμβάνεται για αρκε- τές ώρες με τον αμβλυωπικό οφθαλμό να χρειάζεται να κάνει λεπτές διακρίσεις. Στο καλό οφθαλμό γίνεται κάλυψη. Στο τέλος των εκπαιδευτικών συνεδριών τα αποτελέσματα του perceptual learning (βελτίωση 0.1- 0.2 logMAR) είναι καλύτερα από αυτά που έχουμε μόνο με την κάλυψη.34 Επειδή όμως αυτές οι θεραπείες είναι κουραστικές και ανιαρές πολλοί ερευνητές εφαρμό- ζουν τη μέθοδο με τη χρήση βιντεοπαιχνιδιών όπου είναι πιο εύκολη η συμμόρφωση του ασθενούς.35 Οι διάφορες θεραπείες που εφαρμόζονται για την αμβλυωπία έχουν μία μονόφθαλμη προσέγγιση. Τιμω- ρούν τον καλό οφθαλμό και εξαναγκάζουν σε χρήση τον αμβλυωπικό οφθαλμό. Από την άλλη πλευρά όμως η κύρια αιτία της αμβλυωπίας είναι η μη φυσιολογική διόφθαλμη εμπειρία με αποτέλεσμα ο ένας οφθαλμός να υπερτερεί και ο άλλος με το μηχανισμό της απώθη- σης να γίνεται αμβλυωπικός. Έτσι προέκυψε η ανάγκη Εικόνα 11. Γυαλιά στα οποία έχει προστεθεί ένα τηλεσκοπικό σύστημα Galilei μπροστά από τον αμβλυωπικό οφθαλμό. (αναπαραγωγή από Nazemi F, Markowitz SN, Kraft S. Treatment of anisometropic amblyopia in older children using macular stimulation with telescopic magnification. Can J Ophthalmol. 2008 ;43:100-4) 212 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 35.
    ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ για τη δημιουργία θεραπειών όπου θα γίνεται προσπά- θεια να αντιμετωπιστεί η διόφθαλμη δυσλειτουργία που οδηγεί στην αμβλυωπία. Για να επιτευχθεί αυτό χρησιμοποιείται μία μέθοδος που ονομάζεται dichoptic training.36 Με ειδικά γυαλιά που προσαρμόζονται στην κεφαλή και προβάλουν εικόνες βίντεο (head mounted video goggles) οι αμβλύωπες παίζουν διάφορα βιντεο- παιχνίδια όπως το Tetris, με εικόνες διαφορετικής αντί- θεσης σε κάθε οφθαλμό (εικόνα 12). Στον αμβλυωπικό οφθαλμό η εικόνα έχει 100% αντίθεση ενώ στον καλό οφθαλμό συνήθως οι θεραπείες ξεκινούν με 10% αντί- θεση. Aυτό έχει ως συνέπεια ο αμβλυωπικός οφθαλμός να ‘σπάει’ το μηχανισμό της απώθησης και οι αμβλύ- ωπες να έχουν την εμπειρία της διόφθαλμης όρασης (εικόνα 13). Οι συνεδρίες διαρκούν συνήθως μισή ή μία ώρα την ημέρα, από 3-7 ημέρες την εβδομάδα, για διάστημα μερικών εβδομάδων που ποικίλει ανάλογα με τις διάφορες μελέτες. Με την πάροδο του χρόνου αυξάνεται η αντίθεση στον καλό οφθαλμό έτσι ώστε να πλησιάζει όσο γίνεται το contrast στον αμβλυωπι- κό οφθαλμό. Στο τέλος της εκπαίδευσης παρατηρείται βελτίωση της οπτικής οξύτητας 0.1-0.4 logMAR και της στερεοσκοπικής όρασης. Η μέθοδος ακόμα είναι περι- ορισμένη σε εξειδικευμένα εργαστήρια και χρησιμο- ποιούνται ενήλικες αμβλύωπες ή μεγαλύτερα παιδιά με αμβλυωπία διότι χρειάζεται μία κατάλληλη συνεργασία για τις εκπαιδευτικές συνεδρίες. Γίνεται προσπάθεια όμως να γίνει πιο εύχρηστο το dichoptic training και έχουν δημιουργηθεί κατάλληλες εφαρμογές για χρήση σε iPod και iPad (anaglyphic dichoptic training). Για να αποφευχθεί η χρησιμοποίηση ειδικών γυαλιών χρησι- μοποιείται η εξής τεχνολογία. Επάνω σε μια οθόνη LCD σε iPod και iPad τοποθετείται μία ειδική επιφάνεια που αποτελείται από μία σειρά μικρών κυλινδρικών φακών (lenticular array surface). Μέσω αυτής της επιφάνειας το υποκείμενο είδωλο χωρίζεται σε διαπλεκόμενες λω- ρίδες που γίνονται ορατές από κάθε οφθαλμό υπό δι- αφορετική γωνία (εικόνα 14). Αυτό έχει ως συνέπεια να Εικόνα 12. Με ειδικά γυαλιά (head mounted video goggles) οι αμβλύωπες παίζουν διάφορα βιντεοπαιχνίδια όπως το Tetris, με εικόνες διαφορετικής αντίθεσης σε κάθε οφθαλμό. Στον αμβλυωπικό οφθαλμό η εικόνα έχει υψηλό contrast ενώ στον μη αμβλυωπικό οφθαλμό έχει χαμηλό contrast. (αναπαραγωγή από Graham Hughes, April 22, 2013, The Canadian Press, Montreal) Εικόνα 13. Όταν δύο γραμμές, μία οριζόντια και μία κάθετη παρουσιάζονται σε κάθε μάτι, ο φυσιολογικός παρατηρητής αντιλαμβάνεται ένα σταυρό με τη διαδικασία της διόφθαλμης ταύτισης. Στους αμβλύωπες όμως δεν συμβαίνει αυτό. Λόγω της απώθησης, μόνο η γραμμή που παρουσιάζεται μπροστά από τον μη αμβλυωπικό οφθαλμό που προσηλώνει γίνεται αντιληπτή. Αν όμως η εικόνα που παρουσιάζεται στον μη αμβλυωπικό οφθαλμό έχει μειωμένο contrast τότε το αμβλυωπικό οφθαλμικό σύστημα μπορεί να υπερνικήσει την απώθηση και να γίνει εφικτή η διόφθαλμη όραση. Στο σημείο αυτό, το σχετικό contrast μεταξύ των δύο ματιών είναι το σημείο ισορροπίας όπου η απώθηση δεν είναι αρκετά ισχυρή για να αποτρέψει τη διόφθαλμη όραση. (αναπαραγωγή από To L, Thompson B, Blum JR et al. A game platform for treatment of amblyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011;19:280-9) Εικόνα 14. Για να αποφευχθεί η χρησιμοποίηση ειδικών γυαλιών χρησιμοποιείται η εξής τεχνολογία. Επάνω σε μια οθόνη LCD τοποθετείται μία ειδική επιφάνεια που αποτελείται από μία σειρά μικρών κυλινδρικών φακών (lenticular array surface). Μέσω αυτής της επιφάνειας το υποκείμενο είδωλο χωρίζεται σε διαπλεκόμενες λωρίδες που γίνονται ορατές από κάθε οφθαλμό υπό διαφορετική γωνία. Αυτό έχει ως συνέπεια να παρουσιάζονται διαφορετικές εικόνες σε κάθε οφθαλμό. (αναπαραγωγή από To L, Thompson B, Blum JR et al. A game platform for treatment of amblyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011;19:280-9) Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 213
  • 36.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ Εικόνα 15. Σε ένα iPod Touch έχει τοποθετηθεί μία ειδική επιφάνεια που αποτελείται από μία σειρά μικρών κυλινδρικών φακών (lenticular array surface) που έχει ως αποτέλεσμα διαφορετικό είδωλο να γίνεται αντιληπτό από κάθε οφθαλμό. Οι δύο εικόνες παρουσιάζονται ταυτόχρονα αλλά η κάθε μία είναι ορατή από μία συγκεκριμένη οριζόντια γωνία όρασης. a) Όραση από τον μη αμβλυωπικό οφθαλμό: Η εικόνα παρουσιάζεται με χαμηλό contrast. b) Όραση από τον αμβλυωπικό οφθαλμό: Η εικόνα παρουσιάζεται με υψηλό contrast. (αναπαραγωγή από To L, Thompson B, Blum JR et al. A game platform for treatment of amblyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011;19:280-9) παρουσιάζονται διαφορετικές εικόνες σε κάθε οφθαλ- μό, χωρίς να χρειάζονται ειδικά γυαλιά37 (εικόνα 15). Με αυτόν τον τρόπο η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί και σε παιδιά προσχολικής ηλικίας και εκτός του εξειδικευ- μένου εργαστηρίου. Θα χρειαστούν τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες για να δείξουν αν τα ενθαρρυ- ντικά αποτελέσματα από τις πρώτες έρευνες σε μικρά δείγματα, μπορούν να αποτελέσουν μία επιπλέον επι- λογή για τη θεραπεία της αμβλυωπίας.26,36 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Holmes JM, Beck RW, Repka MX al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. The amblyopia treatment study visual acuity testing protocol. Arch Ophthalmol. 2001;119:1345-53. 2. von Noorden GK, Campos E. Binocular vision and ocular motility, 6th edn. St Louis, MO: Mosby, 2002. 3. Attebo K, Mitchell P, Cumming R et al. Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophthalmol-ogy. 1998;105:154-9. 4. Holmes JM, Clarke MP. Amblyopia. Lancet. 2006 Apr 22;367:1343-51. 5. American Academy of Ophthalmol-ogy. Pediatric eye evaluations, pre-ferred practice pattern. San Francisco, CA, USA: American Academy of Oph-thalmology, 2002. 6. Birch EE, Holmes JM. The clinical profile of amblyopia in children younger than 3 years of age. J AAPOS. 2010;14:494- 7. 7. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The clinical profile of moderate amblyopia in children younger than 7 years. Arch Ophthalmol. 2002;120:281- 7. 8. Wallace DK. Tests of fixation prefer-ence for amblyopia. Am Orthopt J. 2005;55:76-81. 9. Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά. Πανεπιστημιακές εκδόσεις Κρήτης, 2011. 10. Mendola JD, Conner IP, Roy A et al. Voxel-based analysis of MRI detects abnormal visual cortex in children and adults with amblyopia. Hum Brain Mapp. 2005;25:222-36. 11. Wang X, Cui D, Zheng L et al. Combi-nation of blood oxygen level-depend-ent functional magnetic resonance imaging and visual evoked potential recordings for abnormal visual cortex in two types of amblyopia. Mol Vis. 2012;18:909-19. 12. Barnes GR, Li X, Thompson B et al. De-creased gray matter concentration in the lateral geniculate nuclei in human amblyopes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:1432-8. 13. Baroncelli L, Braschi C, Spolidoro M et al. Brain plasticity and disease: a mat-ter of inhibition. Neural Plast 2011: 1–11. 14. Harauzov A, Spolidoro M, DiCristo G et al. Reducing intracortical inhibition in the adult visual cortex promotes ocu-lar dominance plasticity. J Neurosci. 2010;30:361-71. 15. Maya-Vetencourt JF, Baroncelli L, Viegi A et al. IGF-1 restores visual cor-tex plasticity in adult life by reduc-ing local GABA levels. Neural Plast. 20122012:250421. 16. Baroncelli L, Sale A, Viegi A et al. Ex-perience- dependent reactivation of ocular dominance plasticity in the adult visual cortex. Exp Neurol. 2010;226:100-9. 17. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Cotter SA, Edwards AR, Wal-lace DK et al. Treatment of anisome-tropic amblyopia in children with re-fractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903. 18. Writing Committee for the Pediatric 214 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 37.
    ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ: ΑΠΟ ΤΗΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, Holmes JM et al. Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology. 2012;119:150-8. 19. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Wallace DK, Edwards AR, Cot-ter SA et al. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic am-blyopia in children. Ophthalmology. 2006;113:904-12. 20. Repka MX, Beck RW, Holmes JM et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthal-mol. 2003;121:603-11. 21. Holmes JM, Kraker RT, Beck RW et al; Pediatric Eye Disease Investiga-tor Group. A randomized trial of pre-scribed patching regimens for treat-ment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-87. 22. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moder-ate amblyopia in children. Arch Oph-thalmol. 2002;120:268-78. 23. Repka MX, Kraker RT, Beck RW et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of severe amblyopia with weekend atropine: results from 2 randomized clinical trials. J AAPOS. 2009;13:258-63. 24. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A prospective, pilot study of treatment of amblyopia in children 10 to <18 years old. Am J Ophthalmol. 2004;137:581-3. 25. Holmes JM, Lazar EL, Melia BM et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Effect of age on response to amblyopia treatment in children. Arch Ophthalmol. 2011;129:1451-7. 26. Birch EE. Amblyopia and binocular vi-sion. Prog Retin Eye Res. 2013;33:67- 84. 27. Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) Writing Committee, Wallace DK, Kraker RT, Beck RW et al. Randomized trial to evaluate com-bined patching and atropine for re-sidual amblyopia. Arch Ophthalmol. 2011;129:960-2. 28. Lempert P. Retinal area and optic disc rim area in amblyopic, fellow, and nor-mal hyperopic eyes: a hypothesis for decreased acuity in amblyopia. Oph-thalmology. 2008;115:2259-61. 29. Lempert P. Optic disc area and retinal area in amblyopia. Semin Ophthalmol. 2008;23:302-6. 30. Regan D, Giaschi DE, Kraft SP, Kothe AC. Method for identifying amblyopes whose reduced line acuity is caused by defective selection and/or con-trol of gaze. Ophthalmic Physiol Opt. 1992;12:425-32. 31. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT et al. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS. 2004;8:420-8. 32. Nazemi F, Markowitz SN, Kraft S. Treat-ment of anisometropic amblyopia in older children using macular stimu-lation with telescopic magnification. Can J Ophthalmol. 2008 ;43:100-4. 33. Wu J, Nazemi F, Schofield J et al. Effec-tiveness of telescopic magnification in the treatment of amblyopia: a pilot study. Arch Ophthalmol. 2010;128:297- 302. 34. Levi DM. Prentice award lecture 2011: removing the brakes on plasticity in the amblyopic brain. Optom Vis Sci. 2012 ;89:827-38. 35. Li RW, Ngo C, Nguyen J, Levi DM. Vid-eo- game play induces plasticity in the visual system of adults with amblyo-pia. PLoS Biol. 2011; 9, e1001135. 36. Li J, Thompson B, Deng D, Chan LY et al. Dichoptic training enables the adult amblyopic brain to learn. Curr Biol. 2013;23:R308-9. 37. To L, Thompson B, Blum JR et al. A game platform for treatment of am-blyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011;19:280-9. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 215
  • 38.
    Ανασκόπηση Retrobulbar Hemorrhage:A literature review and management algorithm G. KALANTZIS1, N. EL-HINDY1, B. CHANG1 1Ophthalmology Department, St James University Hospital, Leeds Teaching Hospitals, UK ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 216-223, 2014 Background/Aims: Retrobulbar hemorrhage (RH) is an uncommon emergency. It is a clinical diagnosis and urgent intervention is the key to a good visual outcome. Medical manage-ment may suffice, but surgical intervention is indicated if there is evidence of visual compro-mise. The optimal method of management, particularly if decompression is required, re-mains controversial. We attempt to formulate a management algorithm for facial and orbital surgeons. Methods: A retrospective review of 5 case re-ports and literature search. Results: A review of our experience revealed 5 cases of RH due to different etiologies with varying visual outcomes. One patient present-ed with spontaneous RH, two due to trauma and two during endoscopic sinus surgery. Of the five cases, one was managed conserva-tively and four were managed surgically. Surgi-cal management included lateral canthotomy and cantholysis in 3 cases and medial wall decompression in one case. Although orbital pressure was reduced in four cases, only two patients had restoration of visual acuity. Conclusions: Urgent management of RH is essential for a good visual outcome. As initial procedures, lateral canthotomy plus cantholy-sis are well known, simple and effective but may be inadequate in some cases and orbital decompression may be required. A manage-ment algorithm is proposed. Εστάλη προς δημοσίευση 10/07/2014 Οπισθοβολβική Αιμορραγία: Βιβλιογραφική ανασκόπηση και αλγόριθμος αντιμετώπισης Γ. ΚΑΛΑΝΤΖΗΣ, N. EL-HINDY, B. CHANG Ophthalmology Department, St James University Hospital, Leeds Teaching Hospitals, UK Σκοπός: Η οπισθοβολβική αιμορραγία (ΟΑ) αποτελεί μια σπάνια οφθαλμική πάθηση, που απαιτεί ταχύτατη διάγνωση και επείγουσα αντιμετώπιση ώστε να διατηρηθεί μια ικανοποιητική όραση. Η φαρμακευτική αγωγή ενδέχεται να είναι αρκετή, αλλά σε περιπτώσεις που απειλείται η όραση χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Οι απόψεις διίστανται όσον αναφορά στον ιδανικό τρόπο αντιμε- τώπισης της ΟΑ. Μέθοδος: Ανασκοπική μελέτη 5 ασθενών με ΟΑ και βιβλιογραφική ανασκόπη- ση. Αποτελέσματα: Παραθέτουμε την κλινική μας εμπειρία από την αντιμετώπιση 5 περιστατικών ΟΑ με διαφορετική αιτιολογία και ποικίλα αποτελέσματα ως προς την οπτική οξύτητα των ασθενών. Ένας ασθενής παρουσίασε αυτόματη ΟΑ, δύο ασθενείς εμφάνισαν ΟΑ λόγω προηγηθέντος τραύματος και δύο λόγω προηγού- μενης ενδοσκοπικής επέμβασης στους παραρρίνιους κόλπους. Μία περίπτωση αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς χρειάστηκαν χειρουρ- γική επέμβαση. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλάμβανε πλάγια κανθοτομή και κανθόλυση στους 3 ασθενείς, ενώ ο τέταρτος αντιμετωπίστηκε με αποσυμπίεση του έσω τοιχώματος του οφθαλμικού κόγχου. Παρότι η ενδοκογχική πίεση ελατ- τώθηκε στις τέσσερις περιπτώσεις, μόνο σε δύο ασθενείς αποκαταστάθηκε η όρασή τους. Συμπέρασμα: Η επείγουσα αντιμετώπιση της ΟΑ είναι απαραίτητη για την απο- κατάσταση της όρασης. Η πλάγια κανθοτομή και η λύση του έξω κανθού απο- τελούν τις συνηθέστερες χειρουργικές μεθόδους, αλλά ενίοτε απαιτείται αποσυ- μπίεση του οφθαλμικού κόγχου. Στην εργασία μας παρατίθεται ένας αλγόριθμος αντιμετώπισης της ΟΑ. 216 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 39.
    RETROBULBAR HEMORRHAGE: ALITERATURE REVIEW AND MANAGEMENT ALGORITHM INTRODUCTION Retrobulbar hemorrhage is a potentially blinding condition. It can present secondary to cranio-fa-cial trauma,1-4 iatrogenically as a result of surgery (per-operative),5-13 or spontaneously (arteriovenous malformations14,15 and lymphangiomas;16 blood dys-crasias; 17-19 connective tissue disorders;20 during throm-bolysis; 5,21,22 prior anticoagulation;7,23,24 liver disease;25 scurvy;26 sickle cell disease;27 around alloplastic orbital floor implants;28 associated with meningioma;29 sec-ondary to sinus disease;30-32 following Valsalva;33 gener-al anaesthesia;34 labour;17,35 extra corporeal membrane oxygenation;36 barotrauma;37 hypertension;17 and pro-longed headstands17). Management can be conserva-tive (medical) or interventional (surgical and medical combined).The authors’ experiences of RH reveal a diverse range of etiology, management and outcome. It is against this background that this paper was writ-ten. These considerations prompted a review of our experiences of RH. A literature search of management techniques was undertaken. The aim is to propose a management algorithm that can be implemented re-gardless of the attending surgeon’s expertise. CASE REPORTS Case 1 A 68-year-old-lady with a myeloproliferative disorder started spontaneously bleeding from the left nostril and into the left periorbita. Painful proptosis devel-oped with a reduction in visual acuity (VA) to counting fingers and a dense relative afferent pupillary defect (RAPD). Her platelet count was13x109/L and the risk of bleeding from decompression surgery was too great for any intervention. The bleeding ceased spontane-ously but the vision did not improve. Case 2 A 36-year-old man presented to casualty in an intoxi-cated state after an alleged assault. The left eye was painful. The VA was counting fingers and there was a RAPD. Periorbital ecchymosis and proptosis were evi-dent. There was a diffuse subconjunctival hemorrhage. Local and topical anesthetics were administered and a lateral canthotomy and cantholysis were performed. The VA improved immediately with resolution of the RAPD. 30 minutes later, the VA was 20/30. A CT scan subsequently revealed a medial orbital wall fracture with RH posterior to the proptosed globe. Organized blood in the orbit and an opacified ethmoid sinus were evident. Case 3 A 40-year-old patient underwent functional endoscop-ic ethmoidal sinus surgery under local anesthesia. Af-ter uncinate bone removal, the eye suddenly became painful and proptosed and the pupil became dilated. Arterial bleeding was evident from the left nostril. In order to decompress the orbit, the lamina papyracea was in-fractured to access the medial orbital cavity. The orbital periosteum was visualized, incised and the or-bital fat and fluid encouraged herniating through into the nasal cavity. The proptosis resolved and the pupil function returned to normal. On testing, the VA was 20/30 OU. Case 4 A 59-year-old patient underwent endoscopic sinus sur-gery for recurrent purulent rhinorrhea and post-nasal drip. During surgery there was a significant amount of bleeding and breach of the lamina papyracea of the right orbit. The hemorrhage was extremely difficult to control with approximately 2.5 litres of blood loss. During the hemorrhaging, blood had tracked into the retro orbital space causing a proptosis and RH was sus-pected. An ophthalmic review was urgently requested once the nasal bleeding was brought under control. The VA was hand movements, an RAPD was evident, and there was 8mm of proptosis with ophthalmople-gia. A RH was diagnosed and an immediate lateral can-thotomy and inferior cantholysis was performed. This decompressed the globe. Subsequent ophthalmic as-sessments revealed persistence of the RAPD and VA of hand movements despite successful decompression. It was felt that the delay in decompressing the globe due to tackling the life-threatening hemorrhaging had caused irreversible ischemic injury to the optic nerve. The canthotomy and cantholysis were allowed to heal by secondary intention. Case 5 A 74-year-old presented following orbital trauma to the left eye secondary to a fall at home2.5 hours previ-ously. A deep eyelid laceration was evident with prop-tosis and periorbital ecchymosis. The VA was percep-tion of light and there was an RAPD, ophthalmoplegia and elevated IOP of 46mmHg. A diagnosis of RH was made and a lateral canthotomy and inferior cantholysis was performed. Simultaneously, the patient was given oxygen therapy, 20% mannitol and intravenous me-thyl- prednisolone. A review after 2-3 minutes showed reduced proptosis, but residual RAPD and no change Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 217
  • 40.
    G. KALANTZIS ETALL Table 1. Management of RH in reported case series Series No. of Cases Management Mix Notes: Surgical approaches and visual outcomes Liu46 3 Surgical 3 All successfully decompressed by fracture of orbital floor. Khan40 22 Observation 13 Aspiration (1); LC/C (2); Orbital decompression (2); Nerve fenestration (2). 21 improved VA; 1 blind Medical 4 Surgical 5 Gerbino4 8 Surgical 8 Sub-tarsal (2/3 ↑VA); sub-palpebral (2, both ↑VA); coronal (2, both partial recovery); upper eyelid (1 with↑VA) Goodall42 5 Surgical 5 5 LC/C performed in trauma setting all with ↑VA Chorich21 3 Surgical 3 All associated with use of systemic thrombolytic agents. 1 suprachoroidal haemorrhage with AACG managed with LPI and suprachoroidal drainage; 1 LC/C with ↑VA; 1 delayed decompression with ↓VA; Atalla45 9 Medical 6 All NTSOH. 2 Superior orbitotomies with 1/2 ↑VA; 1 trans-septal Surgical 3 orbitotomy via sub-brow, VA outcome not clear Sullivan17 115 Observation/ ?Medical 78 All with VA loss at presentation had surgery with approach determined by CT. 14/37 complete recovery; 2/37 partial recovery; 21/37 nil recovery Surgical 37 Abbreviations AACG: Acute angel closure glaucoma; LC/C: Lateral canthotomy and cantholysis LPI: Laser peripheral iridotomy; NTSOH: Non-traumatic subperiosteal haemorrhage VA: Visual acuity in VA. Orbital floor decompression was performed us-ing a trans-canthal approach. This resulted in a large volume of blood being drained from the orbit. The IOP reduced to 16mmHg.The patient was monitored over-night and treatment with corticosteroids was main-tained for5-days. There was an improvement in the motility and proptosis, but the VA remained counting fingers. This was attributed to the delay in presenting to the hospital. DISCUSSION RH is an uncommon clinical entity. Due to different etiology, the condition may present to doctors across several specialties, including accident and emergency, ophthalmic and ENT surgeons, obstetricians, anesthet-ists and physicians. In managing RH, there are dual con-cepts to contend with. Firstly, the concept of reducing intraorbital pressure (via canthotomy and cantholysis), which is well known.3-5, 8,19,21,38-42This procedure can ef-fectively reduce intraorbital pressure, 43 particularly if the palpebral aperture is small and proptosis of the globe is impeded by the eyelids. However, there is an additional concept of preserving vision. This latter as-pect may require decompression.8,19,39Management of RH involves difficult clinical judgments that require balancing time, etiology, the patient’s ophthalmic his-tory and visual requirements, and the surgeon’s exper- 218 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 41.
    RETROBULBAR HEMORRHAGE: ALITERATURE REVIEW AND MANAGEMENT ALGORITHM tise. A survey by Hislop et al.,44 determined that in an A&E department, 71% of respondents were not able to manage the condition adequately. Considering the reported literature, it is evident that a number of surgi-cal techniques are employed for surgical management, with variable visual outcomes. Reviewing reported case series,4,17,21,42,45-46 it is evident that where the same technique has been employed in similar circumstanc-es, the outcome has still been variable. Results of case series are summarized in Table 1. The orbit behaves as a rigid box, despite the pres-ence of flexible supporting eyelids, septae and vari-ous fissures and foramina. It follows similar pressure-volume relationships as other body-compartments and is at risk of compartment syndrome. There is little capacity to accommodate additional volume and the accumulation of blood results in globe proptosis and pressure upon the optic nerve.47Bleeding may be arte-rial or venous. Arterial bleeding is likely to be from the infraorbital, or ethmoidal arteries.48 Blood may accu-mulate intraconally (worse prognosis47), extraconally, or in the sub periosteal space. Generally, the perios-teum is loosely adherent to the bone, except at the or-bital rim, fissures and foramina. The orbital roof is the widest area of periosteum that is without interruption with firm adhesions, and in non-traumatic cases is the most likely location of hemorrhage collection, 45 partic-ularly in children.49 The source of bleeding in the case of a sub periosteal bleed is thought to be the diploic veins.45 In non-traumatic cases involving younger peo-ple, the stronger connective tissue septae in the orbit tend to contain and localize (encyst) the bleeding; in the elderly, the blood can spread more diffusely.17 It is possible for RH to decompress spontaneously through a fracture site.48A lateral approach to decompression is well-known and considered safe.17 Cantholysis in acute orbital hemorrhage may produce statistically signifi-cantly greater reduction in IOP, and thus in intraorbital pressure, and allow better perfusion of orbital tissues than either lateral canthotomy or canthal tendon disin-sertion alone.43 However, additional intervention may be required if the blood is medially located as decom-pression still needs to be achieved if the initially lateral attempt is unrewarding. The surgical intervention must continue until there are obvious sign of improvement or it is decided that the sight is not salvageable.47 The condition can present acutely in the setting of cranio-facial trauma (complicates 3% of such injuries) or preoperatively in the surgical patient, especially those undergoing retrobulbar/periorbital anesthetic injections8,39 or functional endoscopic sinus surgery.9, 41 In the latter, the ethmoidal arteries are at risk. Su-bacute (delayed) presentations are also possible and there is a well-known association with blepharoplasty (most common within 24-hours, but can occur up to several days later). 5-7,50 Delayed presentations follow-ing trauma have been reported.2, 51 An important consideration is whether the bleeding is likely to be arterial or venous, with the former requir-ing more urgent and aggressive management. The signs and symptoms are those of an orbital mass effect. Critical symptoms include ocular pain, decreased vision and diplopia in the context of trauma. Patients may complain of amaurosis fugax and scintillating scoto-mas. 7 Critical signs include globe proptosis, periorbital ecchymosis, conjunctival chemosis, ophthalmoplegia, decreased VA and a relative afferent pupillary defect (RAPD). The fundus may exhibit signs of disc swelling (more common) and a cherry-red macula (less com-mon52). The causes of visual loss is thought to be due raised intraorbital pressure causing raised intraocular pressure that progressively reduces perfusion through the posterior ciliary arteries and subsequent supply to the optic nerve head. Compression of the central reti-nal vessels may be a late sequel.2 RH is a clinical diagnosis and prompt diagnosis and management is critical to a good visual prognosis. The critical time-window for irreversible optic nerve head ischemia appears to be 120 minutes.7 Management may be medical alone or medical and surgical combined. Table 2. Various reported approached to orbital decompression Technique Reference Caldwell-Luc antral approach 54 Orbital septal approach via brow 55 Lateral brow incision 54 Transethmoidal / Transantral 56 Orbital floor fracture 46 Infraorbital 2 Inferolateral anterior orbitotomy 8, 39 Aspiration 40 Pterional decompression 57 Maxillary sinus approach 19 Nerve fenestration 19 Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 219
  • 42.
    G. KALANTZIS ETALL Figure 1a. Figure 1b. Figures 1a & 1b. Disinsertion of the inferior crus of the lateral canthal tendon The critical issue is whether the optic nerve is compro-mised, marked by decreased VA and the presence of an RAPD. RH without vision-threatening signs can be managed conservatively.45 Medical treatment consists of acetazolamide 500mgs STAT and 250mgs qds; co-ricosteroids (e.g. methylprednisolone 30mg/kg bolus); mannitol 20% may also be used if intraocular pressure is high. The bed can be elevated (>45°). 7 Frequent VA and RAPD monitoring, and fundus checks for disc pal-lor and retinal ischemia will need to continue over the next few days whilst the RH resorbs. A pad should be avoided and frequent use of lubricants will be neces-sary. An urgent CT scan can be arranged to confirm the diagnosis and localize the orbital collection to aid drainage later should the lesion persist17 The presence of decreased VA and an RAPD warrants urgent surgical intervention. The above medical treatment is still re-quired but must not delay surgery. Lateral canthotomy (performed by crushing the lateral canthal tendon tis-sue using an artery clip and then making a horizontal incision into lateral canthal tendon1-2 cm towards the orbital rim) and cantholysis of the inferior crus (performed by dissecting off the skin and conjunctiva from the inferior lateral canthal tendon crus and then cutting it in an infero-posterior direction towards the orbital rim) should be performed under local anesthe-sia (Figs 1a and 1b). This should allow prolapse of the orbital contents and reduction of intraorbital pressure. A release of blood may not take place due to organiza-tion of blood. The surgeon should wait for 2-3minutes before checking for an RAPD. Ideally there should be a reversal of an RAPD after this time if compression of the optic nerve has been relieved. Further monitoring can continue as described for medical management above. If the RAPD is still present then further inter-vention is required. Our preferred approach is trans-canthal orbital floor fracture (case 5). This can be per-formed under local anesthetic. Blunt dissection of the lower lid is performed, trans-conjunctivally, to the periosteum (Fig 2). This is dissect-ed and reflected to expose bone. The bone in infrac-tured to allow entry into the maxillary sinus. The orbital floor is then accessible and can be decompressed. Care must be taken not to push bony fragments into the orbit, thereby damaging the optic nerve. This can be avoided as follows: a pair of artery forceps can be used Figure 2. Inferior fornix being incised to expose the periosteum overlying maxillary antrum 220 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 43.
    RETROBULBAR HEMORRHAGE: ALITERATURE REVIEW AND MANAGEMENT ALGORITHM to push into the orbital floor and then fracture the floor downwards in the direction of the sinus. This will allow the orbital contents to prolapse into the sinus, includ-ing the hematoma. After drainage of the hematoma, the reversal of the RAPD should be confirmed. Repair of the orbital floor can be delayed to allow trans-sinus drainage and a drain may be left in. Repair is delayed for a period of 2-3 weeks. An algorithm is presented as figure 3.The above applies to a RH in the setting of trau-ma. In the event of a RH in a post-surgical patient (e.g. post-blepharoplasty), all dressings and sutures must be removed7 and the pre-existing wound site may be used for exploration and to gain entry into the orbit to accomplishdrainage.5,6,7,21 The reported incidence of RH following cosmetic eyelid surgery is 0.055%.54 In patients undergoing functional endoscopic surgery, the initial intervention may be endoscopic removal of the lamina papyracea,41 but this requires a general anesthetic.41A number of surgical approaches is de-scribed in the literature and these are listed in Table 2. RH that is spontaneous is more likely to be due to venous bleeding.17 Investigations aimed at uncovering AVMs or systemic coagulopathies are required.17 The management protocol would otherwise be the same. Venous bleeds tend to be self-limiting.17 Patients may be receiving anticoagulation5, 21In such cases, fresh fro-zen plasma may be administered in consultation with the hematology team.5 If resorption of blood does not take place then drainage may be required, guided by imaging.17 In case 1, the patient had a myeloproliferative disor-der that resulted in spontaneous bleeding that was not possible to control and precluded intervention. Cases 2 and 5 were due to trauma and serve to illustrate the need for urgent intervention: the delay in presentation in the latter case was thought to be responsible for the loss of vision despite decompression. Cases 3 and 4 both occurred during sinus surgery. In the former, the bleeding was promptly controlled and orbit drained; in the latter, the delay in controlling the bleeding re-sulted in irreversible visual loss. In summary, RH remains a clinical diagnosis that can present to doctors across many subspecialties, all of whom have differing surgical expertise and differ-ing experience of managing RH. Urgent intervention is the key to a good visual outcome. Medical manage-ment may suffice, but surgical intervention is indicated if there is evidence of visual compromise. As an initial procedure, lateral canthotomy plus cantholysis remain simple and effective procedures to lower intraorbital pressure, but may be inadequate in some cases and further orbital decompression will be required. The ideal method of intervention for decompression is not known. It would be good practice for departments that may be exposed to RH to have in place an agreed management protocol. Ideally, this should draw upon ophthalmic expertise early in the management of this potentially blinding condition in order to optimize the visual outcome for the patient. The algorithm present-ed in this paper (Fig 3) may be one method applicable regardless of surgical expertise. Prospective trials are required to evaluate the effectiveness of any proposed protocol. Figure 3. A management algorithm for retrobulbar haemorrhage Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 221
  • 44.
    G. KALANTZIS ETALL 1. Ord RA, Attar AEL. Acute retrobulbar haemorrhage complicating a malar fracture. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40(4): 234-6. 2. Morris TA, Booth RPW. Delayed spon-taneous retrobulbar haemorrhage. J Max-Fac Surg 1985; 13: 129-130. 3. Vassallo S, Hartstein M, Howard D. Traumatic retrobulbar haemorrhage: emergent decompression by lateral canthotomy and cantholysis. J Emerg Med 2002: 22(3) 251-56. 4. Gerbino G, Ramieri A, Nasi A. Diagno-sis and treatment of retrobulbar hae-matomas following blunt orbital trau-ma: a description of eight cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34:127-31. 5. Ho-Yuen V, Dolman PJ. Postoperative orbital hemorrhage following throm-bolysis for acute myocardial infrac-tion. Can J Ophthalmol 1999; 34:33-5. 6. Lloyd WC, Leone CR. Transient bilater-al blindness following blepharoplasty. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1985; 1:29-34. 7. Wolfort FG, Vaughan TE, Wolfort SF, NevarreDR. Retrobulbar hematoma and blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1999; 104 (7): 2154-62. 8. Burkat CN, Lemke BN. Retrobulbar hemorrhage. Inferolateral anterior or-bitotomy for emergent management. Arch Ophthalmol 2005; 123: 1260-62. 9. Jeong S, Park YG, Cho. Bilateral subpe-riosteal haematoma after endoscopic sinus surgery. Br J Ophthalmol 1998; 108: 100. 10. Raham I, Ataullah S. Retrobulbar hem-orrhage after sub-tenon’s anesthesia. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2636-7. 11. Olitsky SE, Juneja RG. Orbital hem-orrhage after the administration of sub-tenon’s infusion anesthesia. Oph-thlmic Surg Lasers 1997; 28:145-6. 12. Hunt KE, Ross JJ. Orbital hemorrhage in the non-operated eye as a com-plication ofgeneral endotracheal anesthesia. Arch Ophthalmol 1998; 116:105-6. 13. Hunts JH, Patrinley JR, Stal S. Orbital hemorrhage during rhinoplasty. Ann Plast Surg 1996; 37:618-23. 14. Moin M, Kersten RC, Bernardini F et al. Spontaneous hemorrhage in an intraorbital arteriovenous malforma-tion. Ophthalmology 2000; 107:2215- 9. 15. Kremer I, Nissenkorn I, Feuerman P, REFERENCES Bensira I. Congenital orbital vascular malformation complicated by massive retrobulbar hemorrhage. J Pedeatric Ophthalmol Strabismus 1987; 24(4): 190-3. 16. Rootman J, Hay E, Braeb D, Miller R. Or-bital- adnexal lymphangiomas. Oph-thalmology 1986; 93:1558-70. 17. Sullivan T, Wright J. Non-traumatic or-bital haemorrhage. Clin Exp Ophthal-mol 2000; 28:26-31. 18. Guirgis MF, Segal WA, Lueder GT. Sub-periosteal orbital haemorrhage as initial manifestation of Christmas Dis-ease (factor IX deficiency). Am J Oph-thalmol 2002; 133:584-5. 19. White WL, Mundis RJ. Delayed orbital haemorrhage after cataract surgery in a patient with an acquired factor VIII inhibitor. Am J Ophthalmol 2001; 132: 785-6. 20. Shaikh S, Braun M, Eliason. Spontane-ous retrobulbar hemorrhage in Type IV Ehlers-Danlos Syndrome. Am J Oph-thalmol 2002; 133:422-4. 21. Chorich LJ, Derick RJ, Chamber RB et al. Hemorrhagic ocular complications associated with the use of systemic thrombolytic agents. Ophthalmology 1998; 105:428-31. 22. Ahmar W, Mason K, Harley N, Hogans C. An unusual complication of throm-bolysis- bilateral retro-orbital hae-matomata. Anaesth Intensive Care. 2005; 33(2): 271-3. 23. Andreou P, Wintle R, Brazier J. Sponta-neous orbital haemorrhage following cardiac angioplasty. Br J Ophthalmol 2001; 85(8):1012. 24. Leong JK, Ghabrial R, McCluskey PJ, Mulligan S. Orbital haemorrhage complication following postoperative thrombolysis. Br J Ophthalmol 2003; 87(5):655-6. 25. Moorthy RS, Yung CW, Nunery WR et al. Spontaneous orbital subperisoteal hematoma inpatient with liver dis-ease. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1992; 8:150-2. 26. Sloan B, Kulwin DR, Kersten RC. Scurvy causing bilateral orbital haemorrhage. Arch Ophthalmol 1999; 117:842-3. 27. Curran EL, Fleming JC, Rice K, Wang WC. Orbital compression syndrome in sickle cell disease. Ophthalmology 1997; 104:1610-15. 28. Gilhotra JS, McNab AA, McKelvie P, O’Donnell BA. Late orbital haemor-rhage around alloplastic orbital floor implants: a case series and review. Clin Experiment Ophthalmol 2002; 30(5):352-5. 29. Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS et al. A long-term visual outcome comparison inpatients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiothera-py, or surgery and radiotherapy. Oph-thalmology 2002; 109:890-900. 30. Akoi H, Tanaka Y, Niki Y et al. Intraor-bital subperiosteal hematoma due to paranasal mucococele - case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1997; 37:627- 9. 31. Zalal GH. Periorbital hematoma sec-ondary to sinusitis in a child (case report). Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 557-9. 32. Kitahashi M, Mizota A, Usami-Adacgi E. Subperiosteal hematoma second-ary to ethmoidsinusitis. Ann Ophthal-mol 2003; 35(2):130-2. 33. Boyer MM, Lucarelli MJ. Valsalva-in-duced subperiosteal hemorrhage dur-ing migraine. Arch Ophthalmol 1998; 116:106-7. 34. Gunning KEJ, Collett BJ. Spontaneous retrobulbar hemorrhage following an-aesthesia. Anaesthesia 1987; 42: 875- 6. 35. Jacobson DM, Itani K, Digre KB et al. Maternal orbital hematoma associat-ed with labor. Am J Ophthalmol 1998; 105:547-53. 36. Bart DJ, Leuder GT. Orbital hemor-rhage following extracorporeal mem-brane oxygenation in a newborn. J Pe-deatric Ophthalmol Strabismus 1997; 34: 65-7. 37. Andenmatten R, Piguet B, Klainguti G. Orbital haemorrhage induced by barotrauma. Am J Ophthalmol 1994; 118: 536-7. 38. Patel A, Alford M, Carter K. Persist-ent visual loss following retrobulbar haemorrhage. Can J Ophthalmol 2002; 31(1): 34-6. 39. Mootha VV, Cowden TP, Sires BS et al. Subperiosteal orbital hemorrhage from retrobulbar injection resulting in blindness. Arch Ophthalmol 1997; 115:123-4. 40. Khan JK, Caughey MD, Gross CW, New-man S. Management of retrobulbar hematoma. Am J Rhinol 2008; 22(5): 522-24. 222 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 45.
    RETROBULBAR HEMORRHAGE: ALITERATURE REVIEW AND MANAGEMENT ALGORITHM 41. Saussez S, Choufani G, Brutus JP, Cor-donnier M, Hassid S. Lateral canthot-omy: simple and safe procedure for orbital haemorrhage secondary to endoscopic sinus surgery. Rhinology 1998; 26:37-9. 42. Goodall KL, Brahma A, Bates A, Leath-erbarrow B. Lateral canthotomy and inferior cantholysis: an effective method of urgent orbital decompres-sion for sight threatening acute ret-robulbar haemorrhage. Injury 1999; 30(7):485-90. 43. Yung CW, Moorthy RS, Lindley D, Ring-le M, Nunery WR. Efficacy of lateral canthotomy and cantholysis in orbital hemorrhage. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994; 10(2): 137-41. 44. Hislop WS, Dutton GN, Douglas PS. Treatment of retrobulbar haemor-rhage in accident and emergency departments. Brit J Oral Maxillofacial Surgery 1996; 34: 289-92. 45. Atalla ML, McNab AA, Sullivan TJ, Sloan B. Non traumatic subperiosteal orbital hemorrhage. Ophthalmology 2001; 108(1): 183-9. 46. Liu D. A simplified technique of orbital decompression for severe retrobulbar hemorrhage. Am J Ophthalmology 1993; 116:34-7. 47. Perry M. Acute proptosis in trauma: retrobulbar haemorrhage or orbital compartment syndrome- does it real-ly matter? J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:1913-20. 48. Amagasaki K, Tsuji R, Nagaseki Y. Visual recovery following immediate decompression of traumatic retrobul-bar haemorrhage via transcranial ap-proach. Neurol Med Chir 1998; 38:221- 4. 49. Brucoli M, Stecco A, Iaquinta C, Car-riero A, Benech A. Diagnosis and treatment of orbit post-traumatic subperiosteal haemorrhage in a child, associated with a subdural intracranial haemorrhage. J Craniofac Surg 2005; 16(3):407-10. 50. Cruz AA, Andó A, Monteiro CA, Elias J Jr. Delayed retrobulbar hematoma after blepharoplasty. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001; 17(2):126-30. 51. Ghufoor K, Sandhu G, Sutcliffe J. De-layed onset of retrobulbar haemor-rhage following severe head injury: a case report and review. Injury 1998; 29(2):139-41. 52. Winterton JV, Patel K, Mizen KD. Re-view of management options for a retrobulbar hemorrhage. J Oral Maxil-lofac Surg 2007; 65(2):296-9. 53. Hass A, Penne RB, Stefanyszyn MA, Flanagan JC. Incidence of post-blepharoplasty orbital haemorrhage and associated visual loss. Ophthalmic Plastic and Reconstr Surg 2004; 20(6): 426-32. 54. Magoon RC. Orbital fracture and ret-robulbar haemorrhage. Am J Ophthal-mology1963; 55:370. 55. Fry HJ. Orbital decompression after facial fractures. Med J Aust. 1967; 1(6):264-6. 56. Stoll W, Busse H, Kroll P. Decompres-sion of the orbit and optic nerve in different disease. J Craniomaxillofac Surg. 1988; 16:308-11. 57. Korinth MC, Ince A, Banghard W, Huff-man BC, Gilsbach JM Pterional orbital decompression in orbital haemor-rhage and trauma. J Trauma 2002; 53:73-8. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 223
  • 46.
    Kλινική Μελέτη Νεοαγγειακήηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας και ενδοϋαλοειδική ρανιμπιζουμάμπη. Η εμπειρία μας Π. ΚΑΛΟΥΔΑ ΜD/MSc, Ε. ΚΑΝΟΝΙΔΟΥ MD/PhD, Η. ΖΑΜΠΡΟΣ MD, Χ. ΣΚΑΘΑΡΟΥΔΗ MD, Ε. ΖΟΠΟΥΝΙΔΟΥ MD/ΜSc, Δ. ΜΠΑΛΑΤΣΟΥΚΑΣ MD/PhD Οφθαλμολογική Κλινική / τμήμα βυθού, «Ιπποκράτειο» Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 224-227, 2014 Σκοπός: Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των ενδοϋαλοειδικών ενέσεων ρανιμπιζουμά- μπης ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τη νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (υγρή HEΩ) στο ιατρείο βυθού της Οφθαλμολογικής Κλινικής του Νοσοκο- μείου μας. Υλικό & Μέθοδοι: Οι ιατρικοί φάκελοι 53 ασθενών (53 οφθαλμοί), (25 άνδρες, 28 γυναίκες) με μέσο όρο ηλικίας 76.5 έτη μελετήθηκαν αναδρομικά. Η νεοαγγειακή ΗΕΩ επιβεβαιώθηκε με φλουοροαγγειογραφία και οπτική το- μογραφία συνοχής. Οι οφθαλμοί έλαβαν τρεις αρχικές μη- νιαίες δόσεις ρανιμπιζουμάμπης 0.5 mg, ακολουθούμενες από αγωγή ‘κατά ανάγκη’ (PRN) με μηνιαία παρακολούθη- ση. Η καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα (BCVA) και το πάχος του κεντρικού αμφιβληστροειδή (CRT) αξιολογήθη- καν. Αποτελέσματα: Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 12.8 μήνες. Ο μέσος αριθμός ενέσεων ανά ασθενή ήταν 5.8. Η μέση ΒCVA ήταν 0.725 logMAR κατά την εισαγωγή και βελτιώθηκε στα 0.450 logMAR κατά την τελική αξιολό- γηση (p<0.05). Ειδικότερα, καταγράφηκαν αλλαγές στην οπτική οξύτητα ως εξής: αμετάβλητη στο 37% (20 οφθαλ- μοί), βελτίωση στο 46% (24 οφθαλμοί) και επιδείνωση στο 17% (9 οφθαλμοί). Καταγράφηκε επίσης σημαντική αλλα- γή στο CRT (p<0.05). Δεν παρατηρήθηκε καμία οφθαλμική ή συστηματική επιπλοκή. Συμπεράσματα: Στους ασθενείς που έπασχαν από νεοαγ- γειακή ΗΕΩ, οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις με ρανιμπιζουμά- μπη επιβεβαιώνοντας την ασφάλεια και αποτελεσματικό- τητά τους, κατέδειξαν βελτίωση στην οπτική οξύτητα. Λέξεις ευρετηρίασης: νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, ρανιμπιζουμάμπη, anti-VEGF Εστάλη προς δημοσίευση 26/07/2014 Neovascular age-related macular degeneration and intravitreal ranibizumab. Our experience. P. ΚALOUDA MD/MSc, E. KANONIDOU MD/PhD, I. ZAMPROS MD, CH. SKATHAROUDI MD, E. ZOPOUNIDOU MD/MSc, D. BALATSOUKAS MD/PhD. Department of Ophthalmology, «Hippokrateion» General Hospital of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece. Purpose: To assess the efficacy and safety of intravitreal injections of ranibizumab as first line therapy for neovascular age-related macular degeneration (wet AMD) in our practice. Materials & Methods: The medical records of 53 patients (53 eyes), (25 male/28 female) were examined retrospectively. Neovascular AMD was confirmed by fluorescein angiography and optical coherence tomography. Patients received initial three loading doses of ranibizumab 0.5 mg at monthly intervals followed by as-needed regimen with monthly follow up. Best-corrected visual acuity (BCVA) examination and central retinal thickness (CRT) measurements were evaluated. Results: The mean follow up period was 12.8 months. The mean number of injections per patient was 5.8. The mean BCVA was 0.725 logMAR at baseline and improved to 0.450 logMAR at final examination (p<0.05). No injection complications or drug related side effects were recorded. Conclusions: In our series of patients suffering from neovascular AMD, intravitreal ranibizumab showed an improvement in BCVA. Key words: neovascular age-related macular degeneration, ranibizumab, anti-VEGF 224 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 47.
    ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΫΑΛΟΕΙΔΙΚΗ ΡΑΝΙΜΠΙΖΟΥΜΑΜΠΗ. Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΜΑΣ. EIΣΑΓΩΓΗ Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (age-related macular degeneration, AMD) είναι η κύρια αιτία έκπτωσης της όρασης (κυρίως της κεντρικής) και τυφλότητας στον αναπτυγμένο κόσμο. Μεταβολικά, λειτουργικά, γενετικά και περιβαλλοντικά αίτια θεωρείται ότι λαμβάνουν μέρος στην παθογένειά της. Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι περίπου το 30% των ενηλίκων άνω των 75 ετών εμφανίζουν σημά- δια της ΗΕΩ. Επιπλέον, ο αριθμός των ατόμων με ΗΕΩ αναμένεται να διπλασιαστεί στις επόμενες δεκαετίες, ως αποτέλεσμα της αύξησης του ορίου ηλικίας1. Οι αλλοιώσεις λόγω ηλικίας που προδιαθέτουν την ανάπτυξη της ΗΕΩ επισυμβαίνουν στον εξωτερικό αμ- φιβληστροειδή, και πιο συγκεκριμένα στην περιοχή που περιλαμβάνει τους φωτοϋποδοχείς, το μελάγχρουν επιθήλιο, τη μεμβράνη του Bruch και τα χοριοτριχοει- δή. Η ΗΕΩ διακρίνεται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: την ξηρά ή ατροφική μορφή και την υγρή ή εξιδρωματική μορφή. Η υγρή μορφή είναι πιο προχωρημένη από την ξηρά και αποτελεί το υπόλοιπο 15% περίπου των πε- ριπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από χοριοειδική νεοαγγεί- ωση (choroidal neovascularization - CNV) που είναι η παθολογική ανάπτυξη νέων αγγείων από προϋπάρχο- ντα αγγεία του χοριοειδή, μέσω ρήξης της μεμβράνης του Bruch. Ο VEGF-A έχει ενοχοποιηθεί τα τελευταία χρόνια ως ο κυριότερος αγγειογενετικός αυξητικός παράγοντας που ευθύνεται για τη χοριοειδική νεοαγγείωση και, επομένως σχετίζεται και με την υγρού τύπου ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD)2. Γενετικές μελέτες ασθενών μαρτύρων (case-control studies) έδειξαν ότι η τάση ενός ατόμου να αναπτύξει AMD μπορεί να επη- ρεαστεί από τη γενετική έκφραση του VEGF3, 4. Πρόσφατα, η κυριότερη πρόοδος που έχει επιτευ- χθεί όσον αφορά τη θεραπεία της υγρού τύπου ηλικι- ακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας, είναι η ανάπτυξη των παραγόντων κατά του VEGF (anti-VEGF), οι οποίοι διατηρούν και βελτιώνουν την οπτική οξύτητα, σταμα- τώντας την αύξηση των χοριοειδικών νεοαγγείων και μειώνοντας την αγγειακή διαπερατότητα. Έναν τέτοιο αποτελεί και η ρανιμπιζουμάμπη, παλιότερα γνωστό ως RhuFab V2, ένα γενετικά ανασυνδυασμένο εξαν- θρωπισμένο τμήμα μονοκλωνικού αντισώματος IgG1 κ-ισοτύπου. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των ενδοϋ- αλοειδικών ενέσεων ρανιμπιζουμάμπης ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τη νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλι- ση της ωχράς κηλίδας (υγρή AMD) στο ιατρείο βυθού της Οφθαλμολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου μας. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Πρόκειται για αναδρομική μελέτη παρατήρησης στην οποία χρησιμοποιήθηκαν οι ιατρικοί φάκελοι ασθενών που λάμβαναν αγωγή με ρανιμπιζουμάμπη στο τμή- μα βυθού του νοσοκομείου μας. Τα κριτήρια εισαγω- γής περιελάμβαναν ασθενείς με νεοαγγειακή ΗΕΩ που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέ- σεις ρανιμπιζουμάμπης 0,5 mg. Τα κριτήρια αποκλει- σμού ήταν τα εξής: άλλη παθολογία από τον οφθαλμό, χειρουργείο καταρράκτη κατά τη διάρκεια της παρα- κολούθησης, κακής ποιότητας OCT, ελλιπή στοιχεία από τα αρχεία, χρόνος παρακολούθησης μικρότερος από 4 μήνες. Αρχικά η ταυτοποίηση της πάθησης έγινε με βυθο- σκόπηση, φλουοροαγγειογραφία και οπτική τομογρα- φία συνοχής. Το πρωτόκολλο χρήσης ρανιμπιζουμά- μπης για υγρή HEΩ που ακολουθήθηκε ήταν: αρχικά δόση φόρτισης με 3 ενέσεις σε μηνιαία βάση (1 ένεση ανά μήνα). Έπειτα μηνιαία παρακολούθηση και εκ νέου ένεση εάν υπήρχε: απώλεια BCVA (≈0,1 logMAR) συνυ- πάρχουσα με υγρό στην ωχρά, αύξηση του CRT >100 μm στο OCT, νέα αιμορραγία στην ωχρά, επίμονο υγρό στην ωχρά τουλάχιστον ένα μήνα μετά την προηγού- μενη ένεση Οι ιατρικοί φάκελοι 53 ασθενών (53 οφθαλμοί), (25 άνδρες, 28 γυναίκες) με μέσο όρο ηλικίας 76.5 έτη με- λετήθηκαν αναδρομικά. Η καλύτερα διορθωμένη οπτι- κή οξύτητα (BCVA) και το πάχος του κεντρικού αμφι- βληστροειδή (CRT) αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Έγινε αντιστοιχία της κλίμακας decimal που ήταν καταγεγραμμένη στους ια- τρικούς φακέλους σε logMAR για την BCVA5 . ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μέση περίοδος παρακολούθησης για το σύνολο των ασθενών ήταν 12,8 μήνες (sd=5,4 μήνες). Ο μέσος αριθμός ενέσεων ανά ασθενή ήταν 5.8 (sd=2,1 ενέσεις). Η μέση ΒCVA ήταν 0.725 logMAR κατά την εισαγωγή και βελτιώθηκε στα 0.450 logMAR κατά την τελική αξι- ολόγηση (p<0.05) (Διάγραμμα 1). Ειδικότερα, καταγρά- φηκαν αλλαγές στην οπτική οξύτητα ως εξής: αμετά- βλητη στο 37% (20 οφθαλμοί), βελτίωση στο 46% (24 οφθαλμοί) και επιδείνωση στο 17% (9 οφθαλμοί). Κα- ταγράφηκε επίσης μία σημαντική μείωση στο CRT της τάξης των 110,4 μm κατά μέσο όρο (p<0.05). Από τους 34 οφθαλμούς που είχαν χρόνο παρακολούθησης άνω του έτους, οι 19 οφθαλμοί εμφάνισαν μια ή περισσότε- ρες υποτροπές στην εμφάνιση του ενδοαμφιβληστρο- ειδικού υγρού. Δεν παρατηρήθηκε καμία επιπλοκή σχετιζόμενη με τη διαδικασία της ένεσης ή ανεπιθύμη- τες επιπλοκές σχετιζόμενες με το φάρμακο. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 225
  • 48.
    Π. ΚΑΛΟΥΔΑ ΚΑΙΣΥΝ Διάγραμμα 1. Η αρχική BCVA πριν τη θεραπεία με ρανιμπιζουμάμπη ήταν 0.725 logMAR κατά μέσο όρο και βελτιώθηκε στα 0.450 logMAR κατά την τελική αξιολόγηση μετά τη θεραπεία (p<0.05). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης συνηγορούν στο ότι οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις ρανιμπιζουμάμπης αποτελούν ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία πρώτης γραμμής για τη νεοαγγειακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. Συγκεκριμένα, η χορήγηση ανά ένεση 0,5 mg ρανιμπιζουμάμπης σε ένα αρχικό σχήμα μιας ένεσης ανά μήνα για τους 3 πρώτους μήνες κι έπειτα μηνιαία παρακολούθηση και νέα ένεση κατά ανάγκη αποδείχτηκε ότι έχει ευεργετικά αποτελέσματα για την οπτική οξύτητα. Αναφορικά, κατά μέσο όρο στη βέλτιστα διορθω- μένη οπτική οξύτητα παρουσιάστηκε μεταβολή της τάξης των 0,275 logMAR, τα οποία σε πίνακες ETDRS αντιστοιχούν σε περίπου 14 γράμματα (κάθε γράμμα έχει βαρύτητα 0,02 logMAR, κάθε σειρά στον πίνακα έχει 5 γράμματα, δηλαδή περίπου 3 σειρές βελτίωση). Oι Rosenfeld et al.6 στα πλαίσια του ΜΑRINA study με- λέτησαν την επίδραση της ρανιμπιζουμάμπης 0,3 mg, 0,5 mg ή καθόλου θεραπείας σε 716 ασθενείς με νεο- αγγειακή ΗΕΩ και κατέδειξαν βελτίωση στην ΒCVA της τάξης των 15 γραμμάτων και άνω τόσο για τα 0,3 mg όσο και για τα 0,5 mg, όχι όμως και για τους ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία. Η διάρκεια του χρόνου της θεραπείας ήταν 12 μήνες και τα αποτελέσματα διατη- ρήθηκαν και στο διευρυμένο χρόνο παρακολούθησης των 2 ετών. Ευεργετικά αποτελέσματα της δράσης των 0,3 mg και 0,5 mg ρανιμπιζουμάμπης έναντι της φωτο- δυναμικής θεραπείας στην BCVA παρατηρήθηκαν και στη 2ετή μελέτη ANCHOR study7. Όσον αφορά το πρωτόκολλο επανενέσεων μετά την αρχική δόση φόρτισης των πρώτων 3 μηνών, έχει αποδειχτεί σε μελέτες ότι η νέα ένεση κατά ανάγκη δεν υστερεί σημαντικά στο αποτέλεσμα της οπτικής οξύ- τητας συγκριτικά με την εκ νέου ένεση κάθε μήνα8, 9. Ωστόσο, στην ΕΧCITE study όταν συγκρίθηκαν οι ενέ- σεις ρανιμπιζουμάμπης κάθε μήνα (0,3 mg) με αυτές κάθε τρίμηνο (0,3 mg, 0,5 mg), μετά τη δόση φόρτισης, τα αποτελέσματα στην οπτική οξύτητα ήταν καλύτερα για τους ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία κάθε μήνα συγκριτικά με αυτούς που λάμβαναν κάθε τρίμηνο για χρόνο παρακολούθησης ενός έτους10. Η μείωση του πάχους του αμφιβληστροειδή στην πε- ριοχή της ωχράς κατά περίπου 110 μm κατά μέσο όρο είναι αποτέλεσμα της μείωσης του ενδοαμφιβληστρο- ειδικού υγρού. Ωστόσο, αξιοσημείωτη είναι η ύπαρξη 4 περιστατικών με νεοαγγειακή εκφύλιση ωχράς κηλί- δας και συνοδό αποκόλληση του μελαγχρόου επιθηλί- ου που εμφάνισαν μείωση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, με συνέπεια μείωση του μεγέθους της αποκόλ- λησης μετά τη θεραπεία με ρανιμπιζουμάμπη. Μελλοντικές μελέτες σχετικά με τη δράση κι άλλων κυτοκινών πέρα από τις VEGF (HGF-Hepatocyte growth factor , FGF-Fibroblast growth factor-2) ενδέχεται να ανοίξουν δρόμο για νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη νεοαγγειακή ΗΕΩ. Ήδη το aflibercept που εκτός των VEGF, στρέφεται και κατά των PGF (Placental-derived growth factor) φαίνεται να βελτιώνει την BCVA σε παρόμοια επίπεδα με τη ρανιμπιζουμάμπη11. Συνοψίζοντας, ακόμη και μετά την έλευση νεοτέρων θεραπειών, οι ενδουαλοειδικές ενέσεις ρανιμπιζουμά- μπης καταλαμβάνουν πολύ σημαντικό ρόλο στη θερα- πεία πρώτης γραμμής για τη νεοαγγειακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας λόγω της αποτελεσματικότητας τους για το οπτικό αποτέλεσμα και της ασφάλειάς τους. 1. Friedman DS, O’ Colmain BJ, Munoz B, et al. Prevalence of age-related macu-lar degeneration in the United States. Arch Ophthalmol 2004 Apr; 122 (4): 564-72 2. Waisbourd M, Loewenstein A, Gold- ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ stein M, Leibovitch I. Targeting Vas-cular Endothelial Growth Factor. A Promising Strategy for Treating Age- Related Macular Degeneration. Drugs Aging 2007, 24(6): 643-662 3. Haines JL, Schnetz-Boutaud N, Schmidt S, et al. Functional candidate genes in age-related macular degen-eration: significant association with VEGF, VLDLR, and LRP6. Invest Oph-thalmol Vis Sci 2006; 47:329–335. 4. Churchill AJ, Carter JG, Lovell HC, et al. 226 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 49.
    ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΫΑΛΟΕΙΔΙΚΗ ΡΑΝΙΜΠΙΖΟΥΜΑΜΠΗ. Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΜΑΣ. VEGF polymorphisms are associated with neovascular age-related macu-lar degeneration. Hum Mol Genet 2006;15: 2955–2961. 5. Holladay J., Guest editorial: Visual acu-ity measurements, J Cataract Refract Syrg, Vol 30, February 2004 6. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY; MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5; 355(14):1419-31. 7. Brown DM, Michels M, Kaiser PK, Heier JS, Sy JP, Ianchulev T; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verte-porfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular de-generation: Two-year results of the ANCHOR study. Ophthalmology. 2009 Jan;116(1):57-65 8. Busbee BG, Ho AC, Brown DM, Heier JS, Suñer IJ, Li Z, Rubio RG, Lai P; HAR-BOR Study Group. Twelve-month efficacy and safety of 0.5 mg or 2.0 mg ranibizumab in patients with subfoveal neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmol-ogy. 2013 May;120(5):1046-56 9. Ho AC, Busbee BG, Regillo CD, Wieland MR, Van Everen SA, Li Z, Rubio RG, Lai P; for the HARBOR Study Group. Twen-ty- four-Month Efficacy and Safety of 0.5 mg or 2.0 mg Ranibizumab in Patients with Subfoveal Neovascu-lar Age-Related Macular Degenera-tion. Ophthalmology. 2014 Jul 9. pii: S0161-6420(14)00429-1. doi: 10.1016/ j.ophtha.2014.05.009. [Epub ahead of print] 10. Schmidt-Erfurth U, Eldem B, Guymer R, Korobelnik JF, Schlingemann RO, Axer-Siegel R, Wiedemann P, Simader C, Gekkieva M, Weichselberger A; EX-CITE Study Group. Efficacy and safety of monthly versus quarterly ranibizu-mab treatment in neovascular age-related macular degeneration: the EXCITE study. Ophthalmology. 2011 May;118(5):831-9 11. Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobel-nik JF, Kaiser PK, Nguyen QD, Kirchhof B, Ho A, Ogura Y, Yancopoulos GD, Stahl N, Vitti R, Berliner AJ, Soo Y, An-deresi M, Groetzbach G, Sommerauer B, Sandbrink R, Simader C, Schmidt- Erfurth U; VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec; 119(12):2537-48. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 227
  • 50.
    Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Περίπτωσηαμφοτερόπλευρης ανώτερης ημιανοψίας μετά από αμφοτερόπλευρη θρομβοεμβολικού τύπου βλάβη ινιακού λοβού σε άνδρα 40 ετών Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ1, Ν. ΑΝΘΗΣ1, Θ. ΤΖΙΜΑΣ2, Ε. ΝΙΚΑ2, Μ. ΑΣΠΙΩΤΗΣ1 1. Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική Ιωαννίνων, Τμήμα Νεύρο-Οφθαλμολογίας 2. Παθολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων «Γ.Χατζηκώστα» ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 228-233, 2014 Σκοπός: η παρουσίαση περιστατικού με αμφο- τερόπλευρη ανώτερη ημιανοψία λόγω αμφοτε- ρόπλευρης θρομβοεμβολικού τύπου βλάβης ινιακού λοβού. Υλικό και Μέθοδος: Άνδρας 40 ετών αναφέρει κεφαλαλγία, επεισόδιο αποπροσανατολισμού, διαταραχή πρόσφατης μνήμης και αμφοτερό- πλευρο θάμβος όρασης από 24ώρου.Χωρίς ιδι- αίτερα ευρήματα από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο και το ατομικό αναμνηστικό. Χωρίς ιδιαί- τερα ευρήματα επίσης από την οφθαλμολογική εξέταση. Αποτελέσματα: Ο απεικονιστικός έλεγχος του εγκεφάλου(C/T & MRI) ανέδειξε ισχαιμικού τύ- που βλάβες αμφοτερόπλευρα στον ινιακό λοβό και μετωπιαία ΔΕ ενώ ο έλεγχος των οπτικών πεδίων επιβεβαιώνει την προσβολή της οπτικής ακτινοβολίας αμφοτερόπλευρα. Συμπέρασμα: παθολογικά οπτικά πεδία όπως η ανώτερη ημιανοψία χρειάζονται προσοχή στην βεβιασμένη ερμηνεία τους αφού δεν υπο- δεικνύουν πάντα προχιασματικές βλάβες αλλά συχνά υποκρύπτουν αμφοτερόπλευρες βλάβες του ινιακού λοβού. Λέξεις ευρετηρίασης: αμφοτερόπλευρη ανώ- τερη ημιανοψία, έμφρακτο ινιακού λοβού. Εστάλη προς δημοσίευση 15/01/2014 Bilateral Superior Altitudinal Hemianopia Caused by Bilateral Occipital Lobe Infarctions in a 40 years old man. I. ASPROUDIS1, N. ANTHIS1, T. TZIMAS2, E. NIKA2, M. ASPIOTIS1 1. University Eye Clinic of Ioannina, Department of Neuro- Ophthalmology,Greece 2. Department of Internal Medicine, General Hospital of Ioannina “G.Hatzikosta Purpose: the aim was to present a case of bilateral superior altitudinal hemiano-pia caused by bilateral occipital lobe infarctions. Material and Methods : a 40 years old man was referred with a 24 hour history of headache, disorientation, loss of short term memory and bilateral blurred vi-sion. Clinical and laboratory examination was normal as well as medical history. Opthalmologic examination did not reveal any significant findings. Results: CT and MRI imaging of the head demonstrated bilateral ischemic le-sions to the occipital lobe and frontal right. Visual field examination confirmed bilateral optic’s radiation attack. Conclusion: Visual field defects such as superior altitudinal need attention to hasty interpretation since there do not always indicate prochiasmatic damage but may indicate bilateral lesions of the occipital lobe. Key words: bilateral superior altitudinal hemianopia, occipital lobe infarctions 228 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 51.
    ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΗΜΙΑΝΟΨΙΑΣΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΒΛΑΒΗ ΙΝΙΑΚΟΥ ΛΟΒΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής, άρρεν 40 ετών προσήλθε στο τμήμα Επειγόντων λόγω κεφαλαλγίας και συνοδού θάμβους όρασης άμφω από 24ώρου. Κατά το ίδιο διάστημα αναφέρει και επεισόδιο αποπροσανατο- λισμού με διαταραχή της πρόσφατης μνήμης. Από τη συστηματική κλινική εξέταση παρατηρού- νται ζωηρά εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά. Ζω- τικά σημεία, χωρίς ευρήματα ενώ από λεπτομερή κλι- νική εξέταση όλων των συστημάτων αναδεικνύονται μόνο ήπιοι συρρίτοντες αναπνευστικοί ήχοι. Από το ατομικό αναμνηστικό, αναφέρονται νοση- λεία σε ΜΕΘ σε κωματώδη κατάσταση προ 20ετίας λόγω ΚΕΚ, αζωοσπερμία και 3 επεισόδια περικαρδίτι- δας προ 3ετίας για τα οποία νοσηλεύθηκε σε άλλο νο- σοκομείο. Από τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο αναδεικνύεται ελαφρά επηρεασμένη νεφρική λειτουργία( CRE=1.60, ειδικό βάρος ούρων = 1.019), και ήπια ηωσινοφιλία. Λοιπός έλεγχος χωρίς ευρήματα. Απεικονιστικά ο ασθενής υπεβλήθη αρχικά σε Ro θώρακος και U/S κοιλίας (υπερηχοϊκή σαφών ορίων εστία -πιθανό αιμαγγείωμα) χωρίς να αναδειχθεί παθο- λογικό εύρημα, και σε C/T εγκεφάλου όπου ανέδειξε τρεις ευμεγέθεις υπόπυκνες αλλοιώσεις, μετωπιαία. δε- ξιά παρά τη σχισμή του Sylvius και ινιακά άμφω χωρίς όμως χωροκατακτητική συμπεριφορά η οποία επιβε- βαιώθηκε και με τη χρήση σκιαγραφικού δίνοντας ευ- ρήματα περισσότερο συμβατά με ισχαιμικής αιτιολογί- ας βλάβες. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του στην Παθολο- γική Κλινική ο ασθενής υπεβλήθη σε MRI εγκεφάλου όπου ανεδείχθη: - Αριστερά ινιακά, στην κατανομή της οπίσθιας εγκε- φαλικής αρτηρίας και στην υποφλοιώδη λευκή ου- σία με επέκταση και στο φλοιό, αλλοίωση υψηλού σήματος στις T2 και FLAIR ακολουθίες (εικ 1 & 2) και ενδιάμεσου σήματος στις Τ1 που παρουσιάζει περιορισμό της διάχυσης στις DW1 ακολουθίες και γυροειδή εμπλουτισμό στο σκιαγραφικό συμβατή με πρόσφατης έναρξης θρομβοεμβολικού τύπου βλάβη (οξεία φάση) - Δεξιά ινιακά επίσης στην κατανομή της οπίσθι- ας εγκεφαλικής αρτηρίας απεικονίζεται αλλοίωση υψηλού σήματος στις T2 και FLAIR ακολουθίες που επίσης παρουσιάζει γυροειδή εμπλουτισμό στο σκι- αγραφικό (εικ 1). Αυτή φέρει γραμμοειδείς εστίες υψηλού σήματος στις Τ1 εικόνες (που αντιπροσω- πεύουν στικτές πετεχειώδεις αιμορραγίες στα πλαί- σια επαναιμάτωσης του φλοιού)και παρουσιάζει ελεύθερη με κατά τόπους περιορισμένη διάχυση. Είναι δε περισσότερο συμβατή με ισχαιμικού τύπου Εικόνα 1 Εικόνα 2 βλάβη σε υποξεία φάση, και - Μετωπιαία δεξιά παρά τη σχισμή του Sylvius στην κατανομή της σύστοιχης μέσης εγκεφαλικής αρ- τηρίας (εικ 3 & 4) ,παρόμοιας υφής αλλοίωση με τα παραπάνω. - Συνύπαρξη ολιγάριθμων βλαβών μικροαγγειοπάθει- ας στην υποφλοιώδη λευκή ουσία του εγκεφάλου. Ακολούθως έγιναν όλες οι απαραίτητες εξετάσεις προς διερεύνηση του αιτίου δημιουργίας των εμφράκτων : Triplex καρωτίδων, Holter ρυθμού και U/S καρδιάς όπου ανεδείχθησαν έκτακτες κοιλιακές και υπερκοιλι- ακές συστολές. Πλήρης ανοσολογικός (χωρίς ευρήματα) έλεγχος και πλήρης θρομβοφιλικός έλεγχος που ανέδειξε ετεροζυ- Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 229
  • 52.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ Εικόνα 3 Εικόνα 4 γωτία σε μετάλλαξη του –MTHFR-5,10 , A222V (γνωστό και ως C677T ). Η Ο.Ν.Π. δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα. Στον ασθενή χορηγήθηκε κλοπιδογρελη 75mg , πρεδ- νιζολόνη 10 mg με μείωση ανά 5ήμερο και αντιυπερλι- πιδαιμική αγωγή με στατίνη. Από την οφθαλμολογική εξέταση διεπιστώθησαν: Οπτική οξύτητα: 10/10 Δ.Α.Ο, ΕΟΠ: 13 mmHg & 14 mmHg Δ.Α.Ο. αντίστοιχα, πρόσθια μόρια: Κ.Φ. , κορικά αντανακλαστικά: Κ.Φ. , προσαρμογή: Κ.Φ. , οφθαλμοκι- νητικότητα: Κ.Φ. , βυθός: Κ.Φ. Οπτικά Πεδία: αμφοτερόπλευρη ανώτερη οριζόντια ημιανοψία. (εικ 5 & 6) VEP: χωρίς ευρήματα Ο ασθενής ετέθη σε πρόγραμμα παρακολούθησης. Εικόνα 5 Εικόνα 6 230 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 53.
    ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΗΜΙΑΝΟΨΙΑΣΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΒΛΑΒΗ ΙΝΙΑΚΟΥ ΛΟΒΟΥ ΣΥΖΗΤΗΣΗ πλευρης προσβολής στο χείλος της πληκτραίας σχισμής (εικ7). Η τεταρτοκυκλική αυτή ανοψία εκ- Τα δημοσιευμένα περιστατικά στη διεθνή βιβλιογρα- δηλώνεται στο άνω πεδίο αν η βλάβη εντοπίζεται φία που περιγράφουν αμφοτερόπλευρες οριζόντιες κάτωθεν του χείλους της πληκτραίας σχισμής και ημοανοψίες είναι ελάχιστα και σποραδικά.10 αντίστοιχα στο κάτω πεδίο αν η βλάβη εντοπίζεται Στο περιγραφέν περιστατικό η βεβιασμένη ερμηνεία κάτωθεν του χείλους της πληκτραίας σχισμής.1,3 . των οπτικών πεδίων, οδηγεί περισσότερο στην εξήγη- - Ημιανοπικά σκοτώματα που οφείλονται σε μερικές και ση μιας προχιασματικής βλάβης ,κυρίως εντοπιζόμε- εντελώς περιορισμένες βλάβες του οπτικού φλοιού νη στον αμφιβληστροειδή ή στην πορεία του οπτικού στο πεδίο 17 που προκαλούν κατάργηση ορισμένων νεύρου κατά μήκος τού οστικού τρήματος παρά σε τμημάτων του οπτικού πεδίου συμμετρικά τοποθε- συμμετρικές αμφοτερόπλευρες βλάβες μεταχιασματι- τημένων στα δύο πεδία και γίνονται αντιληπτά ως κής εντόπισης όπως και αποδείχθηκε. μια αόριστη δυσχέρεια στην όραση. Όπως είναι γνωστό ο ινιακός λοβός (εικ7) αγγειούται - πλήρης τύφλωση που οφείλεται σε καθολική αμφο- από τις δυο οπίσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες οι οποίες τερόπλευρη βλάβη του οπτικού φλοιού και της αντί- έχουν κοινή έκφυση από τη βασική αρτηρία και αιμα- στοιχης υποφλοιώδους περιοχής. Εκδηλώνεται ως τώνουν την έσω επιφάνεια αυτού όπου και «φιλοξενεί» καθολική αμαύρωση αλλά με διατήρηση της κεντρι- τον οπτικό φλοιό (εικ 7), τα έσω και κάτω τμήματα του κής όρασης 5-10º «όραση μέσα από σωλήνα»1. κροταφικού λοβού, τμήματα του μεσολόβιου, του με- σεγκεφάλου, του θαλάμου και μέρος της κάψας2. Από τις σπανιότερες εικόνες οπτικών πεδίων που Αλλοιώσεις της βασικής αρτηρίας , κοντινών κλά- μπορεί να συναντήσουμε, είναι αυτές που οφείλονται δων αυτής ή μεμονωμένα των οπίσθιων εγκεφαλικών σε αμφοτερόπλευρη ινιακή βλάβη εντοπιζόμενη απο- αρτηριών αποτελούν βασική αιτία βλάβης αποφρακτι- κλειστικά άνωθεν ή κάτωθεν της πληκτραίας σχισμής κού χαρακτήρα του ινιακού λοβού9. Αποτέλεσμα αυ- και περιγράφονται ως ανώτερη (εικ 5&6 ) ή κατώτερη τού, νευρολογικά συμπτώματα όπως, αμνησία, αφασία, οριζόντια ημιανοψία. Ορίζεται δηλαδή ως σκότωμα δυσλεξία, δυσαριθμησία, αποπροσανατολισμό, οπτική που καταλαμβάνει ολόκληρο το άνω ή κάτω μισό αγνωσία και αγνωσία χρωμάτων14,με τη διαταραχή οριζόντιο οπτικό πεδίο του ασθενούς και διακρίνεται όμως των οπτικών πεδίων να αποτελεί το πιο σημαντι- έντονα από το αντίθετο (υψομετρικά) φυσιολογικό κό νευρολογικό έλλειμμα αυτών των περιπτώσεων15. οπτικό πεδίο3, εμφανίζοντας «σεβασμό στη μέση ορι- ζόντια γραμμή»3. Ανατομικά η μέση οριζόντια αυτή Οι χαρακτηριστικές αλλοιώσεις των οπτικών πεδίων γραμμή αντιστοιχεί στην πληκτραία σχισμή του ινια- που συναντάμε σε βλάβες του ινιακού λοβού είναι : κού λοβού3,9. - ομώνυμη ημιανοψία στο πεδίο αντίπλευρα της βλά- Από τις εικόνες 5 και 6 των οπτικών πεδίων εύκο- βης η οποία οφείλεται σε καθολική μονόπλευρη λα θα εξηγούνταν από κάποιον ως αμφοτερόπλευρες βλάβη της πληκτραία σχισμής(εικ7). Έτσι έχουμε δε- προχιασματικές βλάβες και συγκεκριμένα, αλλοιώσεις ξιά ομώνυμη ημιανοψία σε αριστερά εντοπιζόμενη του αμφιβληστροειδούς (αγγειακές αποφράξεις, χορι- ινιακή βλάβη και αριστερή ομώνυμη ημιανοψία σε οειδοαμφιβληστροειδίτιδες κ.α.) ή παθολογικές κατα- δεξιά εντοπιζόμενη ινιακή βλάβη. στάσεις του οπτικού νεύρου. (ΠΙΟΝ, οπτική νευρίτιδα - τεταρτοκυκλική ομώνυμη ημιανοψία στο πεδίο αντί- κα ). πλευρα της βλάβης σε περιπτώσεις επίσης μονό- Η αμφοτερόπλευρη και ταυτόχρονη όμως εκδήλω- ση των παραπάνω καταστάσεων αποτελεί ιδιαίτερα σπάνιο εύρημα για να συνδεθεί διαγνωστικά με τη χα- ρακτηριστική αμφοτερόπλευρη απεικόνιση των οπτι- κών πεδίων που περιγράψαμε3,4. Επιπλέον, αλλοιώσεις προχιασματικής, χιασματικής και προγονατώδους εντόπισης εκδηλώνονται με ασύμμετρη πτώση της οπτικής οξύτητας, ασυμμετρία των ευρημάτων και της ατροφίας του οπτικού νεύρου, και διαταραχή των κο- ρικών αντανακλαστικών 3,4. Συνεπώς η εκτίμηση της έναρξης των συμπτωμάτων, της μονόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης εκδήλωσης, της ύπαρξης ή μη ευρημάτων από την οπτική οξύτητας, το βυθό, την οπτική θηλή και τα κορικά αντανακλα- στικά είναι ιδιαιτέρως χρήσιμα διαφοραδιαγνωστικά Εικόνα 7 Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 231
  • 54.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ ευρήματα. Στον ασθενή του περιστατικού η αμφοτερόπλευρη οξεία αλλοίωση των οπτικών του πεδίων, τα συνοδά νευρολογικά συμπτώματα και απουσία άλλων οφθαλ- μολογικών ευρημάτων μας προσανατολίζουν σε βλά- βη εντοπιζόμενη αμφοτερόπλευρα μεταχιασματικά, πιθανόν στο ύψος του ινιακού λοβού. Όπως περιγράφεται και παραπάνω, μονόπλευρη βλάβη που εντοπίζεται άνωθεν του χείλους της πλη- κτραίας σχισμής προκαλεί κατώτερη τεταρτοκυκλική ομώνυμη ημιανοψία στο πεδίο αντίπλευρα της βλάβης η οποία συνδιαζόμενη με ίδιας εντόπισης βλάβη στο άλλο ημισφαίριο προκαλούν αλλοιώσεις στα οπτικά πεδία και των δύο οφθαλμών. Έτσι τα απεικονιζόμενα ανώτερα οριζόντια ημιανο- πτικά σκοτώματα είναι αποτέλεσμα συνδυασμού μιας τεταρτοκυκλικής ημιανοψίας άνωθεν αριστερά και μιας δεύτερης άνωθεν δεξιά και στους δύο οφθαλμούς ως αποτέλεσμα ινιακής βλάβης εντοπιζόμενης κάτω- θεν του χείλους της πληκτραίας σχισμής και στα δύο ημισφαίρια. Αντίστοιχα μια ινιακή βλάβη εντοπιζόμενη άνω- θεν του χείλους της πληκτραίας σχισμής και των δύο ημισφαιρίων θα απεικονίζονταν με αμφοτερόπλευρη αμαύρωση των κάτω οριζόντιων πεδίων8 και των δύο οφθαλμών μέχρι το όριο της πληκτραίας σχισμής ως αποτέλεσμα συνδυασμού μιας τεταρτοκυκλικής ημι- ανοψίας κάτωθεν αριστερά και μίας δεύτερης άλλης κάτωθεν δεξιά3. Σε σπάνιες περιπτώσεις όπου έχουμε συνδυασμό αλλοιώσεων στην πληκτραία σχισμή του κάθε ημι- σφαιρίου αλλά από διαφορετική πλευρά του χείλους αυτής , προκύπτουν χαρακτηριστικά οπτικά πεδία «δί- κην προπέλας» ή «δίκην σκακιέρας» (εικ 8 & 9, επε- ξεργασμένα οπτικά πεδία) που οφείλονται στην απει- κόνιση αντιθέτων και αντιστρόφων τεταρτοκυκλικών ημιανοψιών, (ανώτερη αριστερή με κατώτερη δεξιά τεταρτοκυκλική ημιανοψία)3. Δεδομένου ότι το 75% των παραπάνω περιπτώσεων χαρακτηρίζεται αγγειακής αιτιολογίας, οι αθηροσκλη- ρυντικές αλλοιώσεις των αγγείων της περιοχής κυρίως σε ασθενείς με γνωστό υπερλιπιδαιμικό, υπερτασικό και σακχαροδιαβητικό προφίλ θεωρούνται η πρώτη αιτία. Ενώ κατά 15% ευθύνονται οι καρδιολογικές πα- θήσεις (κολπική μαρμαρυγή, έμφρακτα), νόσοι μεγά- λων αγγείων (έσω καρωτίδες) και ανευρύσματα της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας αυξάνουν κατά πολύ το κίνδυνο για Α.Ε.Ε. θρομβοεμβολικού τύπου3. Η ύπαρξη της ετεροζυγωτίας στη μετάλλαξη του – MTHFR-5,10 που ανιχνεύθηκε στον παραπάνω ασθενή αποτελεί ήπιο επιβαρυντικό παράγοντα, που θα πρέπει να λάβουμε υπ’ όψιν μας αλλά όχι την αποκλειστική αιτία, αφού παρόμοιες μεταλλάξεις ανιχνεύονται περί- που στο 30-40% της λευκής φυλής χωρίς να περιγρά- φεται ιδιαίτερη αύξηση επικινδυνότητας παρά μόνο αν συνυπάρχει κι άλλος προδιαθεσικός παράγοντας( έλλειψη VitB6 & VitB12, φυλλικού οξέος).17 και που ο ασθενής μας δεν είχε. Περιστατικά με την ίδια αλλοίωση οπτικών πεδίων όπως του ασθενούς μας έχουν περιγραφεί και μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις ινιακής προσπέλασης, επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς, αλλά και μετά από τοπο- θέτηση βηματοδότη καρδιάς5,6,7.Επίσης περιστατικά με κατώτερη όμως οριζόντια ημιανοψία έχουν περιγρα- φεί σε ασθενείς με νόσο Creutzfeld-Jakob-Erkrankung 11 και σε ασθενείς με γαστρεντερική αιμορραγία12 Υπολογίζεται ότι ομώνυμα ημιανοπτικά ελλείμματα οπτικών πεδίων εντοπίζονται στο 1/3 των ασθενών με Α.Ε.Ε. και στο 70% αυτών που η βλάβη εντοπίζεται στην οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία.16 Άλλες μελέτες τέλος αναφέρουν την (έστω και μικρή) αποκατάσταση κυρίως περιφερικά ,των οπτικών πεδί- ων των ασθενών αυτών εντός 6 μηνών από το αρχικό επεισόδιο16.Παρ’ όλα αυτά στο δικό μας ασθενή δεν πα- ρατηρήσαμε βελτίωση μετά από ένα χρόνο περίπου. Εικόνα 8 Εικόνα 9 232 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 55.
    ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΗΜΙΑΝΟΨΙΑΣΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΒΛΑΒΗ ΙΝΙΑΚΟΥ ΛΟΒΟΥ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Σε περιπτώσεις απότομης έναρξης και εμφάνισης συμ- μετρικών ή και ασύμμετρων και αμφοτερόπλευρων ανώτερων (ή και κατώτερων) οριζόντιων ελλειμμάτων των οπτικών πεδίων θα πρέπει να αποκλείονται πιθανά Α.Ε.Ε.. Συνεκτίμηση συνοδών νευρολογικών εκδηλώσεων που μπορεί και να διαφύγουν τις προσοχής απαιτεί άμεση παραπομπή του ασθενούς σε νευρολογικό τμή- μα προς αντιμετώπιση του και σε δεύτερο χρόνο πε- ραιτέρω οφθαλμολογική αντιμετώπιση 13. Η ερμηνεία των οπτικών πεδίων ενός ασθενούς θα πρέπει να συνάδει με το ιστορικό, την κλινική εικόνα αλλά και τα ευρήματα των οφθαλμολογικών και απει- κονιστικών εξετάσεων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Νευρολογία. Κ. Παπαγεωργίου. Α΄ τόμος Γενικό μέρος, 1992-σελ 246- 251 2. Νευρολογία. Δημήτρης Βασιλόπουλος- Επιτομή Θεωρίας και Πράξης, 2003 -σελ 187-190 3. Schiefer U. Funktionelle Anatomie der menschlichen Sehbahn. In: Schiefer U, Wilhelm H, Zrenner E, Burk A. Prak-tische Neuroophthalmologie. Heidel-berg: Kaden Verlag, 2003; 1. Aufl: 25–27 4. Lakhanpal A, Selhorst JB. Bilateral alti-tudinal visual fields. Ann Ophthalmol 1990; 22:112–117 5. Smith JL, Cross SA. Occipital lobe inf-arction after open heart surgery. J Clin Neuroophthalmology l983; 3: 23–30 6. Hava Donmez Keklikoglu MD, Tahir Kurtulus Yoldas MD, and Yildiz Coruh MD. A Case Report of Bilateral Superior Altitudinal Hemianopia With Cerebral Infarction, The Neurologist 2010;16: 132–135 7. Susie T Luu, Andrew W Lee and Celia S Chen Bilateral occipital lobe infarc-tion with altitudinal field loss follow-ing radiofrequency cardiac catheter ablation. Luu et al. BMC Cardiovascular Disorders 2010, 10:14 8. Richard P. Newman MD, William R. Kin-kel MD, Lawrence Jacobs MD Altitudi-nal Hemianopia Caused by Occipital Infarctions Clinical and Computerized Tomographic Correlations. Arch Neurol 1984;41:413-418 9. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 102 (3rd series) Neuro-ophthalmol-ogy C. Kennard and R.J. Leigh, Editors. Chapter 8:Disorders of the optic tract, radiation, and occipital lobe J. ALEXAN-DER FRASER, NANCY J. NEWMAN, AND VALE´ RIE BIOUSSE. 10. Lin SF, Kuo YT, Chang FL, et al. Ho-monymous central quadrantanopia caused by an extrastriate (v2/v3) in-farction: a case report. Kaohsiung J. Med Sci. 2008;24:430–435. 11. Deschauer M, Stephan M, Stuhltrδger U et al. Bilateral inferior hemianopsia as an early symptom of Heidenhain type Creutzfeldt-Jakob disease. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000; 216: 227– 231 12. Rαcz P, Vastag O. Binocular inferior al-titudinal hemianopia following occult hemorrhage. Klin Monatsbl Augen-heilkd 1975; 166:101–107 13. Papageorgiou E et al. Bilaterale alti-tudinale Gesichtsfelddefekte nach okzipitalen Infarkten. Klin Monatsbl Augenheilkd 2009; 226: 132–134 · DOI 10.1055/s-2008-1027897 14. Finelli PF. Neuroimaging in acute pos-terior cerebral artery infarction. Neu-rologist. 2008;14:170 –180. 15. Kitajima M, KorogiY, Kido T, et al. MRI in occipital lobe infacts: classification by involvement of the striate cortex. Neuroradiology. 1998;40:710 –715. 16. Mehmet Celebisoy, Nese Celebisoy, Ece Bayam, Timur Köse Recovery of visual-field defects after occipital lobe infarction: a perimetric study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:695e702. doi:10.1136/jnnp.2010.214387 17. Sandra Margetic, Diagnostic algorithm for thrombophilia screening-Review. Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1): S27–S39. Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 233
  • 56.
    Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Βρέφοςμε μικρόφθαλμο και κύστη του οφθαλμικού κόγχου στον έναν οφθαλμό, κολόβωμα ίριδας, χοριοειδούς και οπτικού νεύρου στον άλλο Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ1, Κ. ΓΟΡΓΟΛΗ1, Μ. ΤΖΟΥΦΗ2, Μ. ΠΑΠΑΚΙΤΣΟΣ1, Ε. ΤΣΙΓΚΟΥΛΗΣ1, Μ. ΑΣΠΙΩΤΗΣ1 1. Οφθαλμολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Τμήμα Παιδοοφθαλμολογίας και Στραβισμού. 2. Παιδιατρική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 3: 234-238, 2014 Σκοπός: Παρουσίαση περιστατικού βρέφους με μικρόφθαλμο και κύστη του οφθαλμικού κόγχου στο δεξιό οφθαλμό (ΔΟ) και κολόβωμα ίριδας, χοριοειδούς και οπτικού νεύρου στον αριστερό οφθαλμό (ΑΟ). Υλικό και μέθοδος: Τελειόμηνο νεογνό ηλι- κίας 2 μηνών με ελεύθερο περιγεννητικό και οικογενειακό ιστορικό εξετάστηκε στο τμήμα Παιδοοφθαλμολογίας του Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων λόγω παρατηρούμενης δυσμορφίας ΔΟ από τη γέννηση. Στην οφθαλμολογική κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν σοβαρές ανωμαλίες περί τη διά- πλαση του δεξιού οφθαλμού με ενόφθαλμο και απουσία των φυσιολογικών δομών των προσθί- ων μορίων. Στον αριστερό οφθαλμό διαπιστώ- θηκε τυπικό κολόβωμα ίριδας, χοριοειδούς και οπτικού νεύρου. Η αξονική τομογραφία κόγχων και η B υπερηχογραφία κατέδειξαν την παρου- σία μικροφθάλμου με κύστη στον ΔΟ. Αποτελέσματα: Το νεογνό παρακολουθήθηκε εντατικά, κυρίως για την μελέτη της ανάπτυξης των οστών του κόγχου. Η νευρολογική και παι- διατρική εκτίμηση δεν κατέδειξαν κάποια συ- νυπάρχουσα παθολογία. Έγινε παραπομπή του νεογνού σε ειδικό κέντρο για πιθανή αποκατά- σταση του κόγχου. Συμπεράσματα: Ο μικρόφθαλμος με κύστη είναι μια αρκετά σπάνια συγγενής οφθαλμική ανωμαλία. Η πρόγνωση για την οπτική οξύτητα των νεογνών αυτών είναι πολύ κακή. Η αντιμε- τώπιση του γίνεται για αισθητικούς κυρίως λό- γους. Λέξεις ευρετηρίασης: μικρόφθαλμος, κύστη κόγχου, ενόφθαλμος, συγγενείς οφθαλμικές ανωμαλίες Εστάλη προς δημοσίευση 22/12/2013 Case report of a neonate with microphthalmos and orbital cyst in one eye, typical coloboma of the iris, the choroid and the optic nerve in the fellow eye I. ASPROUDIS1, K. GORGOLI1, M. TZOUFI2, M. PAPAKITSOS1, E. TSIGKOULIS1, M. ASPIOTIS1 1. Ophthalmology Clinic, Medical School, University of Ioannina. Department of Paediatric Ophthalmology and Strabismus 2. Paediatric Clinic, Medical School, University of Ioannina. Aim: To present a case of an infant with microphthalmοs and cyst of the orbit in the right eye and typical coloboma of the iris, the choroid and the optic nerve in the left eye. Material and methods: A 2 months old boy was examined at the Department of Paediatric Ophthalmology of the University Hospital of Ioannina due to con-genital right eye malformation. The full term neonate was delivered without any complications and there was no family history of congenital abnormalities. Clinical examination revealed severe malformation of the right eye with enoph-thalmos whereas the structures of the anterior segment were not recognizable. The left eye presented with a typical coloboma of the iris, choroid and optic nerve. Computed tomography and B mode ultrasonography revealed a micro-phthalmos with cyst of the right eye. Results: The neonate was followed up intensively so as to ensure that the or-bit was developing sufficiently. No additional pathology was observed during paediatric and neurological evaluation. The parents were advised to refer to a special centre for possible orbital restitution. Conclusions: Microphthalmos with cyst is a rare congenital ocular malforma-tion. The visual outcome of these neonates is extremely poor. Treatment aims only to a better cosmetic rehabilitation. Key words: microphthalmos, orbital cyst, enophthalmos, congenital eye mal-formations 234 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 57.
    ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΟΣ ΜΕ ΚΥΣΤΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ O μικρόφθαλμος ανήκει στις συγγενείς αναπτυ- ξιακές διαταραχές του οφθαλμού. Ανάλογα με το στάδιο της εμβρυογένεσης κατά το οποίο σταματά η ανάπτυξη του οφθαλμού μπορεί να παρου- σιαστεί μια πλειάδα διαταραχών που περιλαμβάνουν τον ανόφθαλμο, τον μικρόφθαλμο και το τυπικό κο- λόβωμα1. Οι παθήσεις αυτές συνήθως διαγιγνώσκονται κατά τη νεογνική περίοδο και η αντιμετώπιση τους πρέπει να γίνεται άμεσα σε εξειδικευμένα κέντρα. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Το περιστατικό μας αφορά ένα τελειόμηνο άρρεν νεο- γνό 2 μηνών με ελεύθερο περιγεννητικό ιστορικό και παρατηρούμενη δυσμορφία δεξιού οφθαλμού από τη γέννηση. Το οικογενειακό ιστορικό του ήταν ελεύθερο συγγενών ανωμαλιών και η μητέρα ανέφερε ότι είχε μια φυσιολογική κύηση. Η κλινική εξέταση των υπόλοιπων συστημάτων δεν ανέδειξε κάποια συνυπάρχουσα πα- θολογία. Κατά την οφθαλμολογική κλινική εξέταση πα- ρατηρήθηκε στο δεξιό οφθαλμό μικρού βαθμού ενό- φθαλμος. Τα βλέφαρα και ο επιπεφυκότας ήταν φυσι- ολογικά σχηματισμένα ενώ μια ινοαγγειακή μεμβράνη καθιστούσε αδύνατη την αναγνώριση των υπόλοιπων δομών των προσθίων μορίων (εικόνα 1). Στον αριστε- ρό οφθαλμό διαπιστώθηκε κολόβωμα ίριδας και τυπι- κό κολόβωμα χοριοειδούς και οπτικού νεύρου ρινικά και κάτω (εικόνα 2). Η εκτίμηση της οπτικής οξύτητας στο συγκεκριμένο νεογνό δεν ήταν δυνατή. Ο δεξιός οφθαλμός ήταν τυφλός ενώ στον αριστερό οφθαλμό πιθανολογήθηκε εξαιρετικά χαμηλή όραση. Στην αξο- νική τομογραφία κόγχων διαπιστώθηκε διαφορά στην ανάπτυξη και το μέγεθος των δύο οφθαλμών: το αξο- νικό μήκος του δεξιού οφθαλμού ήταν 11mm (μικρό- φθαλμος) ενώ του αριστερού οφθαλμού 17mm (εικόνα 3). Αντίστοιχα διαφορά υπήρχε και στην ανάπτυξη των 2 κόγχων. Εντός του μικροφθάλμου αναγνωρίστηκε το κυστίδιο του αναπτυσσόμενου φακού. Επιπλέον εντο- πίστηκε κύστη κάτωθεν του μικρόφθαλμου κοντά στο κάτω βλέφαρο (εικόνα 4). Έγινε B mode υπερηχογρα- φία η οποία ανέδειξε δεξιό οφθαλμό με μικρό αξονικό μήκος και την παρουσία ενός κολοβώματος στο τοίχω- μά του που κατέληγε σε μια σχετικά ευμεγέθη κύστη του οφθαλμικού κόγχου (εικόνα 5). Το νεογνό παρακο- λουθήθηκε στενά και παραπέμφθηκε σε ειδικό κέντρο για πιθανή αποκατάσταση του κόγχου. Εικόνα 1. Κλινική εικόνα μικρόφθαλμου ΔΟ Εικόνα 2. Κολόβωμα χοριοειδούς και οπτικού νεύρου (έμμεση οφθαλμοσκόπηση) Εικόνα 3. Aξονική τομογραφία κόγχων: υποπλασία δεξιού οφθαλμού και κόγχου Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 235
  • 58.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ Εικόνα 4. Aξονική τομογραφία κόγχων: παρουσία κύστης δεξιού κόγχου Εικόνα 5. Απεικόνιση του μικρόφθαλμου και της κύστης με τη Β υπερηχογραφία ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι δυο οφθαλμοί ξεκινούν την ανάπτυξή τους σαν 2 οπτικά κυστίδια εκατέρωθεν του αναπτυσσόμενου προσθεγκεφάλου ήδη από το τέλος της 4ης εβδομά- δας της κύησης. Το οπτικό κυστίδιο εγκολπώνεται και ακολουθεί μια αλληλουχία γεγονότων που οδηγεί στην ανάπτυξη του κυστιδίου του φακού. Ο αρχέγονος οφθαλμός αρχίζει και κλείνει στο σημείο της οφθαλ- μικής/χοριοειδικής σχισμής την 6η εβδομάδα της κύ- ησης. Η οφθαλμική σχισμή κλείνει ρινικά και κάτω, γι’ αυτό και τα τυπικά κολοβώματα εντοπίζονται πάντα σ’ αυτήν την περιοχή2. Υπάρχει λοιπόν μια ομάδα συγγενών αναπτυξιακών διαταραχών του οφθαλμού: ο ανόφθαλμος, ο μικρό- φθαλμος και το τυπικό κολόβωμα (Anophthalmos, Microphthalmos and typical Coloboma- AMC).1 Ο ανό- φθαλμος είναι η πιο σπάνια διαταραχή και χαρακτη- ρίζεται από απουσία οφθαλμικών δομών κλινικά και απεικονιστικά, ενώ υπολείμματα οφθαλμικών ιστών μπορεί να αναγνωριστούν ιστοπαθολογικά. Τα τυπικά κολοβώματα, που εντοπίζονται πάντα ρινικά και κάτω, μπορεί να περιλαμβάνουν την ίριδα, το ακτινωτό σώμα, το φακό, το χοριοειδή και το οπτικό νεύρο.2 Ως μικρόφθαλμος ορίζεται ο βολβός με αξονικό μή- κος μικρότερο της 95ης εκατοστιαίας θέσης ανάλογα με την ηλικία. Πρακτικά, κατά τη γέννηση το αξονικό μή- κος βολβού κάτω των 16mm και η διάμετρος κερατο- ειδούς κάτω των 10mm αποτελούν διαγνωστικά κριτή- ρια μικρόφθαλμου. Ως απλός ορίζεται ο μικρόφθαλμος που δεν συνοδεύεται από άλλη οφθαλμική ανωμαλία. Συνήθως τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν άλλοτε άλλου βαθμού ενόφθαλμο και είναι υψηλοί υπερμέτρωπες. Ο επιπλεγμένος μικρόφθαλμος συνοδεύεται από άλλες οφθαλμικές ανωμαλίες όπως συγγενή καταρράκτη, πρόσθιες συνέχειες, θόλωση κερατοειδούς και κολο- βώματα χοριοειδούς ή και ίριδας2. Ο μικρόφθαλμος με κύστη ουσιαστικά είναι απο- τέλεσμα της μη σύγκλισης της οφθαλμικής σχισμής. Η κύστη εντοπίζεται ρινικά και κάτω του μικροφθάλ- μου ως μια ψηλαφητή διόγκωση στο κάτω βλέφαρο ποικίλου μεγέθους. Στο 6% των περιπτώσεων μπορεί να έχει άτυπη εμφάνιση στο άνω τμήμα του κόγχου.3 Αποτελείται από δυο στιβάδες: μια εξωτερική ινο- αγγειακού ιστού και μια εσωτερική κυττάρων γλοίας νευροεξωδερμικής προέλευσης. Το υγρό που περιέχει προσομοιάζει σε σύσταση το εγκεφαλονωτιαίο υγρό.3 Η κύστη μπορεί να αυξηθεί σε μέγεθος ή πιο σπάνια να διαπυηθεί. Ο Elder ταξινόμησε τον μικρόφθαλμο με κύστη σε 3 μορφές: 1) σχετικά φυσιολογικός οφθαλμός με μικρή κύστη, μη κλινικά εμφανή, 2) σοβαρά μη σχη- ματισμένος οφθαλμός με εμφανή κύστη και 3) μεγά- λη κύστη που έχει απωθήσει το μικρόφθαλμο προς τα πίσω και δεν είναι κλινικά ορατός4. Το περιστατικό μας ανήκει στην δεύτερη κατηγορία, καθώς η κύστη ήταν εμφανής και σε στενή συνάφεια με το κάτω βλέφαρο ενώ υπήρχε σημαντικού βαθμού μικρόφθαλμος με σο- βαρή δυσμορφία των οφθαλμικών δομών. Η αιτιολογία των συγγενών αυτών ανωμαλιών δεν είναι πλήρως γνωστή αλλά πολλοί παράγοντες φαίνε- ται να συσχετίζονται με την εμφάνισή τους. Διάφορες γενετικές διαταραχές (ελλείμματα πολλαπλών γονιδί- ων που ελέγχουν την ανάπτυξη του οφθαλμού, χρωμο- σωμικές ανωμαλίες όπως η τρισωμία 13 και 18) καθώς και αλλαγές στο ενδομήτριο περιβάλλον (η έκθεση της μητέρας σε τερατογόνα, ο διαβήτης της κύησης, οι λοι- μώξεις της μητέρας από ερυθρά, τοξόπλασμα ή CMV) έχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης AMC.2 Επίσης υπάρ- χει συσχέτιση των ανωμαλιών αυτών με το σύνδρομο CHARGE (Colobomas of the eye, Heart defects, Atresia 236 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 59.
    ΜΙΚΡΟΦΘΑΛΜΟΣ ΜΕ ΚΥΣΤΗ choanae, Retarded growth, Genital hypoplasia, Ear anomalies) και σπανιότερα με το σύνδρομο VACTERL (Vertebrae, Anal, Cardiac, Trachea, Esophagus, Renal, Limb anomalies). Πολλές φορές μαζί με το μικρόφθαλ- μο συνυπάρχουν αταξινόμητες ανωμαλίες του μυοσκε- λετικού, του καρδιαγγειακού, του κεντρικού νευρικού συστήματος ή κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες5. Στο συγκεκριμένο περιστατικό έγινε πλήρης έλεγχος των υπολοίπων συστημάτων και δεν διαπιστώθηκε η συνύ- παρξη κάποιας άλλης ανωμαλίας. Μέχρι πρόσφατα οι πληροφορίες που είχαμε γι’ αυτές τις παθήσεις προέρχονταν από μικρές σειρές ασθενών ή λίγες αναφορές περιστατικών. Για πρώτη φορά στο Ηνωμένο Βασίλειο συγκροτήθηκε μια ομάδα για την προοπτική μελέτη και την καταγραφή αυτών των περι- στατικών. Το Special Interest Group for the Surveillance of Eye Anomalies (SEA-UK) κατέγραψε 135 παιδιά με AMC από τον Οκτώβριο του 2006 έως και το Μάρτιο του 2008.1 Η επίπτωση των συγγενών αυτών ανωμαλι- ών ήταν 1.04 νεογνά στις 10.000 ζώσες γεννήσεις για τον 1ο χρόνος ζωής. Η αναλογία αγοριών-κοριτσιών ήταν παρόμοια. Ο πιο συχνός φαινότυπος ήταν το με- μονωμένο κολόβωμα (45.9%), κατόπιν ο μικρόφθαλ- μος (23%) και τέλος ο ανόφθαλμος (5.2%). Στους παρά- γοντες κινδύνου περιλαμβάνονται η χαμηλή κοινωνι- κο-οικονομική τάξη, η πολύδυμη κύηση, η μεγαλύτερη ηλικία της μητέρας, η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και τέλος η ύπαρξη AMC σε μέλος της οικογένειας. Οι δυσμορφίες αυτές παρατηρήθηκαν κυρίως σε παιδιά μεταναστών από το Pakistan ή το Bangladesh όπου οι αιμομικτικοί γάμοι αποτελούν συνηθισμένη πρακτική1. Η ίδια ομάδα σε δεύτερη μελέτη διαπίστωσε ότι στο 55.5% των περιπτώσεων η ανωμαλία ήταν αμφοτε- ρόπλευρη ενώ το 44% των παιδιών είχε σοβαρά προ- βλήματα όρασης.6 Κατά σειρά συχνότητας, οι συνοδές οφθαλμικές ανωμαλίες που εντοπίστηκαν ήταν καταρ- ράκτης, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, υποπλασία του οπτικού νεύρου, νυσταγμός και στραβισμός. Το 59.7% των νεογνών εμφάνιζε και κάποια συστηματι- κή διαταραχή, κυρίως κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες ή απώλεια ακοής. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 22% των παιδιών αυτών εμφάνιζε και αναπτυξιακή καθυστέρη- ση.6 Η διάγνωση του μικροφθάλμου γίνεται με την κλινι- κή εξέταση, την Α και Β υπερηχογραφία, την αξονική ή την μαγνητική τομογραφία. Στα παιδιά αυτά θα πρέπει να γίνεται μια λεπτομερής παιδιατρική εκτίμηση για την ανεύρεση τυχόν συνοδών ανωμαλιών. Η διαφορι- κή διάγνωση του μικροφθάλμου πρέπει να γίνει από το συγγενή κυστικό οφθαλμό, τη μηνιγγοκήλη, τη μηνιγ- γοεγκεφαλοκήλη, το τεράτωμα του κόγχου και από την πρωτοπαθή κύστη του ελύτρου του οπτικού νεύρου.7 Εξετάσεις εκλογής για τη διαφορική διάγνωση από όλες τις προαναφερθείσες παθήσεις είναι η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Βασική για τη θεραπεία είναι η εκτίμηση της οπτικής οξύτητας του μικροφθάλμου η οποία δεν είναι πάντα εφικτό να γίνει. Αδρά, όταν η διάμετρος του κερατοει- δούς είναι κάτω από 5mm τότε υπάρχει 81% πιθανό- τητα ο οφθαλμός να μην έχει ούτε αντίληψη φωτός.4 Σε περίπτωση αμφιβολίας μπορούν να γίνουν διάφο- ρα ηλεκτροδιαγνωστικά τεστ όπως ηλεκτροαμφιβλη- στροειδογράφημα ή προκλητά δυναμικά ινιακού λο- βού. Όταν η οπτική οξύτητα του μικροφθάλμου είναι έστω και αντίληψη φωτός, αντενδείκνυται οποιαδήπο- τε επέμβαση και συνιστάται μόνο παρακολούθηση. Συ- χνά απαιτείται η χορήγηση διορθωτικών γυαλιών γιατί παιδιά αυτά είναι συνήθως υψηλοί υπερμέτρωπες. Η θεραπεία του τυφλού μικροφθάλμου εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και τον όγκο των περιε- χομένων του κόγχου. Η εξόρυξη του οφθαλμού στην παιδική ηλικία αντενδείκνυται διότι έχει δυσμενή επί- πτωση στην ανάπτυξη των οστών του κόγχου και κυ- ρίως στο ζυγωματικό, την άνω γνάθο, και το μετωπιαίο οστό.8 Αντιθέτως, η εξόρυξη δεν αντενδείκνυται μετά τα 5 έτη, οπότε ο κόγχος του παιδιού έχει φτάσει στο 90% της ανάπτυξης του κόγχου του ενήλικα. Σε περίπτωση μικρόφθαλμου με κύστη με φυσιολο- γικό όγκο του κόγχου συνιστάται παρακολούθηση, ενώ σε περιστατικά με μεγάλο όγκο του κόγχου (π.χ. με συ- νοδό πρόπτωση της κύστης από τη βλεφαρική σχισμή) συνιστάται χειρουργική αφαίρεση της κύστης. Όταν όμως ο όγκος του κόγχου είναι ελλειμματικός, τότε είναι απαραίτητη η πρώιμη και επιθετική θεραπεία με χρή- ση προοδευτικώς αυξανόμενου μεγέθους conformers. Προκειμένου να τοποθετηθούν τα conformers στα μι- κρά κολπώματα του νεογνικού επιπεφυκότα, γίνεται η χρήση του HEMMA expander, ενός υδρόφιλου διατα- τήρα υδρογέλης που επιτρέπει τη χρήση μεγαλύτερου conformer σε 24-48 ώρες.9 Με την ολοκλήρωση της ανάπτυξης των οστών του κόγχου που συμπίπτει με την περίοδο της πρώτης σχολικής ηλικίας γίνεται και η τοποθέτηση της πρόθεσης. Σε περίπτωση που καταστεί αναγκαία η πρώιμη εξόρυξη του μικροφθάλμου με την κύστη, γίνεται χρήση διατατήρων (orbital expanders) και κατόπιν τοποθετείται κογχικό ένθεμα υδροξυαπα- τίτη ή σιλικόνης. Οι Schittkowski και Guthoff πρότειναν τη χρήση των pellet διατατήρων ιστών υδρογέλης. Οι ράβδοι υδρο- γέλης που απορροφούν νερό και αυξάνουν σε μέγεθος (90% Η20:10% υδρογέλη), εισάγονται στον ενδοκωνικό χώρο πίσω από το μικρόφθαλμο και διορθώνουν τον υπολειπόμενο ενδοκογχικό όγκο.10 Δυστυχώς δεν μπορούμε να προσφέρουμε πολλά όσον αφορά την οπτική οξύτητα αυτών των οφθαλ- μών. Με τις πιο πάνω μεθόδους όμως μπορούμε να πα- Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 237
  • 60.
    Ι. ΑΣΠΡΟΥΔΗΣ ΚΑΙΣΥΝ ρέχουμε μια ικανοποιητική αισθητική αποκατάσταση του οφθαλμού και του κόγχου. Ο μικρόφθαλμος με κύστη αποτελεί μια σπάνια αλλά σοβαρή συγγενή αναπτυξιακή ανωμαλία του οφθαλ- μού. Είναι απαραίτητο να λαμβάνεται πλήρες ιστορικό και να γίνεται κλινική και απεικονιστική διερεύνηση των περιστατικών. Τα παιδιά αυτά θα πρέπει να ελέγ- χονται για τυχόν συνύπαρξη και άλλων ανωμαλιών. Θεραπευτικά στοχεύουμε στη σωστή ανάπτυξη των οστών του κόγχου και στην ικανοποιητική αισθητική αποκατάστασή του. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 1. Shah SP, Taylor AE, Sowden JC, Ragge NK, Russell-Eggitt I, Rahi JS, Gilbert CE; Surveillance of Eye Anomalies (SEA-UK) Special Interest Group. Ano-phthalmos, microphthalmos, and typical coloboma in the United King-dom: a prospective study of incidence and risk. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:558-64. 2. Warburg M. Classification of microph-thalmos and coloboma. J Med Genet. 1993;30:664-9 3. Agrawal PK, Kumar H. Microphthal-mos with cyst: a clinical study. Indian J Ophthalmol. 1993;41:177-9. 4. McLean CJ, Ragge NK, Jones RB, Collin JR. The management of orbital cysts associated with congenital microph-thalmos and anophthalmos. Br J Oph- thalmol. 2003;87:860-3. 5. Stoll C, Dott B, Alembik Y, Roth MP. Associated malformations among in-fants with anophthalmia and micro-phthalmia. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012;94:147-52. 6. Shah SP, Taylor AE, Sowden JC, Ragge N, Russell-Eggitt I, Rahi JS, Gilbert CE; Surveillance of Eye Anomalies Special Interest Group. Anophthalmos, micro-phthalmos, and Coloboma in the Unit-ed Kingdom: clinical features, results of investigations, and early manage-ment. Ophthalmology. 2012;119:362- 8. 7. Lieb W, Rochels R, Gronemeyer U. Microphthalmos with colobomatous orbital cyst: clinical, histological, im-munohistological, and electronmi-croscopic findings. Br J Ophthalmol. 1990;74:59-62. 8. Yang G, Wang J, Chang Q, Wang Z, Geng Y, Li D. Digital evaluation of or-bital development in chinese children with congenital microphthalmia. Am J Ophthalmol. 2012;154:601-609.e2. 9. Hou Z, Yang Q, Chen T, Hao L, Li Y, Li D. The use of self-inflating hydrogel expanders in pediatric patients with congenital microphthalmia in China. J AAPOS. 2012;16:458-63. 10. Schittkowski MP, Guthoff RF. Injectable self inflating hydrogel pellet expand-ers for the treatment of orbital volume deficiency in congenital microphthal-mos: preliminary results with a new therapeutic approach. Br J Ophthal-mol. 2006;90:1173-7. 238 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014
  • 61.
    Οφθαλμολογικά Συνέδρια ανάτον κόσμο Ophthalmology Events Calendar 2014 Νοέμβριος – 2014 8 Ημερίδα Ελληνικής Εταιρείας Αμφιβληστροειδούς -Υαλοειδούς 8 Νοεμβρίου, Ξενία, Βόλος Δεκέμβριος – 2014 5 - 7 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Οφθαλμικών Φλεγμονών και Λοιμώξεων Δεκέμβριος 5 - 7, Θεσσαλονίκη 2015 10o Πανελλήνιο Συνέδριο Υαλοειδούς 15 - 17 Ιανουαρίου, Ξενοδοχείο Hilton, Αθήνα 29o Διεθνές Συνέδριο της ΕΕΕΦΔΧ 26/2 – 1/3, Ξενοδοχείο Hilton, Αθήνα 21ο Διεθνές Συνέδριο Γλαυκώματος 27 -28 Μαρτίου, Μεγάλη Βρετανία, Αθήνα ARVO – 2015 May 03 – 07, Denver, Colorado, USA 48o Πανελλήνιο Οφθαλμολογικό Συνέδριο 14 – 17 Μαΐου, Ξενοδοχείο Aldemar, Ολυμπία American Academy of Ophthalmology November 14 – 17, Las Vegas, Sands Expo and Convention Center and The Venetian Las Vegas, USA 2016 WOC – World Ophthalmology Congress February 5 – 9, Guadalajara, Mexico, 2016 ARVO – 2016 May 01 – 05, Seattle, Washington, USA American Academy of Ophthalmology October 15 – 18, Chicago, Illinois, USA Τόμος 24, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 239
  • 63.
    Ενδιαφέροντα Θέματα Οφθαλμολογίας FocalPoints Κλινικές ενότητες για Οφθαλμίατρους ΤΟΜΟΣ XXXΙI, ΑΡΙΘΜΟΣ 4 IOYNΙΟΣ 2014 (ΕΝΟΤΗΤΑ 1 ΑΠΟ 3) Γιατί δεν μπορεί να δει το μωρό μου; ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ Δ. Παπακωνσταντίνου Jane C Edmond, MD REVIEWERS AND CONTRIBUTING EDITOR Katherine A. Lee, MD, PhD, C. Gail Summers, MD, Editors for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Kanwal K. Nischal, MBBS, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 6 Alice Bashinsky, MD, Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education CONSULTANTS Susan H. Day, MD Michael A. Kipp, MD Το ακόλουθο έντυπο των Focal Points είναι μετάφραση από τη σειρά Focal Points, που εκδίδεται από την American Academy of Ophthalmology, 2005 American Academy of Ophthalmology. Όλα τα δικαιώματα τα διατηρεί η ΑΑΟ. Για τη μετάφραση και πιθανά λάθη ή παραλείψεις σε αυτά, υπεύθυνη είναι μόνο η Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία.
  • 64.
    FocalPoints Ενότητα 4,2014 Claiming CME Credit The American Medical Association requires that all learners participating in activities involving enduring medical materials complete a formal assessment before claiming continuing medical education (CME) credit. To assess your achievement in this activity and ensure that a specified level of knowledge has been reached, a post test for this module is provided. A minimum score of 80% must be obtained to pass the test and claim CME credit. To claim Focal Points CME credits, visit the Academy web site (ne.aao.org/CME-Central) to report CME credit you have earned. You can claim up to 2 AMA PRA Category 1 Credits™ per module. CME credit may be claimed for up to three (3) years from date of issue. Focal Points (ISSN 0891-8260) is published quarterly by the American Academy of Ophthalmology at 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. For domes-tic subscribers, print with online 1‑year subscription is $197 for Academy mem-bers and $262 for nonmembers. International subscribers, please visit www.aao. org/focalpoints for more information. Online-only 1‑year subscription is $165 for Academy members and $219 for nonmembers. Periodicals postage paid at San Francisco, CA, and additional mailing offices. POSTMASTER: Send address changes to Focal Points, P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424. Τα Focal Points (ISSN 0891-8260) δημοσιεύονται τριμηνιαία από την Αμερικα- νική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, που βρίσκεται στην διεύθυνση 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. Για εγχώριους συνδρομητές, η έντυπη μορφή με ένα έτος συνδρομής αντιστοιχεί σε ποσό 179 δολαρίων για μέλη της ΑΑΟ, και 262 δολάρια για μη μέλη της ΑΑΟ. Οι διεθνείς συνδρομητές μπορούν να επικοινωνούν με την ιστοσελίδα www.aao.org/focalpoints για πιο πολλές πλη- ροφορίες. Σε ηλεκτρονική μορφή, η συνδρομή είναι 165 δολάρια για μέλη της ΑΑΟ και 219 δολάρια για μη μέλη. Το κόστος αποστολής πληρώνεται στο Σαν Φρανσίσκο, Καλιφόρνια. Για αλλαγές στην διεύθυνση παραλαβής των Focal Points, μπορείτε να ενημερώνετε στη διεύθυνση P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424 The American Academy of Ophthalmology is accredited by the Ac-creditation Council for Continuing Medical Education to provide con-tinuing medical education for physicians. The American Academy of Ophthalmology designates this enduring material for a maximum of 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Physi-cians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας έχει αναγνωριστεί από το Συμβούλιο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης, ως έχουσα το δικαί- ωμα να παρέχει ιατρική εκπαίδευση στους ιατρούς. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ορίζει ότι το εν λόγω κείμενο μπορεί να λάβει ανώτατο αριθμό μορίων τα 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Οι ιατροί θα πρέπει να διεκδικήσουν μόνο τα μόρια που αντιστοιχούν στον βαθμό συμμετοχής τους στη δραστηριότητα αυτή. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, nor to replace a physician’s own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindica-tions, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommenda-tions should be verified, prior to use, with current information includ-ed in the manufacturers’ package inserts or other independent sources and considered in light of the patient’s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some material may include information on ap-plications that are not considered community standard, that reflect in-dications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each drug or device he or she wishes to use, and to use them with ap-propriate informed patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise out of the use of any recommendations or other information contained herein. The author(s) listed made a major contribution to this module. Substantive editorial revisions may have been made based on reviewer recommendations. Subscribers request-ing replacement copies 6 months and later from the cover date of the issue being requested will be charged the current module replacement rate. ©2013 American Academy of Ophthalmology®. All rights reserved Η Ακαδημία χορηγεί το υλικό αυτό για εκπαιδευτικούς σκοπούς και μόνον. Δεν έχει σκοπό να υποδηλώσει τη μοναδική ή την καλύτερη μέθοδο ή τεχνική για κάθε περίπτωση ούτε να αντικαταστήσει την κρίση του ιατρού ή να δώσει συμβουλές για την αντιμετώπιση μιας πε- ριπτώσεως. Ο σκοπός αυτού του εντύπου δεν είναι να περιλάβει όλες τις ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και εναλλακτικούς παράγοντες για κάθε φάρμακο ή θεραπεία. Όλες οι πληροφορίες και οι συστάσεις πρέπει να επιβεβαιώνονται πριν χρησιμοποιηθούν με τις τρέχουσες πληροφορίες που περιλαμβάνονται στις οδηγίες του κατα- σκευαστή ή σε άλλες ανεξάρτητες πηγές και να ληφθούν υπόψη σε σχέση με την κατάσταση και το ιστορικό του ασθενούς. Η αναφορά σε ορισμένα φάρμακα, όργανα και προϊόντα στην έκδο- ση αυτή γίνεται μόνο για διδακτικούς σκοπούς και δεν αποτελεί υι- οθέτηση αυτών. Μερικά έντυπα μπορεί να περιέχουν πληροφορίες ή εφαρμογές οι οποίες δεν θεωρούνται δεδομένες από κάποιες ιατρικές ομάδες, περιέχουν ενδείξεις που δεν περιλαμβάνονται στα εγκεκριμέ- να προϊόντα του FDA ή έχουν εγκριθεί για χρήση μόνο σε περιορισμέ- νες έρευνες. Το FDA έχει δηλώσει ότι ο κάθε ιατρός είναι υπεύθυνος να προσδιορίσει την κατάσταση που ορίζει το FDA για κάθε φάρμακο ή συσκευή την οποία αυτός ή αυτή επιθυμεί να χρησιμοποιήσει, και να τα χρησιμοποιήσει με την κατάλληλη συγκατάθεση του ασθενούς που είναι συμβατή με το νόμο. Η Ακαδημία ειδικώς αποκλείει κάθε μία και όλες τις ευθύνες από βλάβη ή τραύμα παντός είδους από αμέλεια ή ο,τιδήποτε άλλο ως επίσης και για όλα τα παράπονα και τις απαιτήσεις οι οποίες θα προέλθουν από τη χρήση των συστάσεων ή άλλων πλη- ροφοριών που περιέχονται στο έντυπο υλικό. This publication is a translation of a publication of the American Acad-emy of Ophthalmology entitled Focal Points, published in 2014. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation. Η δημοσίευση αυτή είναι μετάφραση από τη δημοσίευση της American Academy of Ophthalmology που έχει τον τίτλο “Focal Points” τα οποία τυπώθηκαν το 2014. Η μετάφραση αυτή αντανακλά την τρέχουσα πρακτική στις ΗΠΑ κατά το χρόνο της εκτύπωσής της από την Ακα- δημία. Η American Academy of Ophthalmology δεν μετέφρασε τη δημοσί- ευση αυτή στη γλώσσα που χρησιμοποιείται στη δημοσίευση και δεν αποδέχεται καμία ευθύνη για λάθη, παραλείψεις, ή άλλα πιθανά προ- βλήματα στη μετάφραση. WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of Greek and international copyright law. ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Η αντιγραφή του κειμένου αυτού χωρίς έγκριση απο- τελεί παράβαση του Ελληνικού και Διεθνούς Νόμου περί copyright. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
  • 65.
    FocalPoints Ενότητα 4,2014 Focal Points Editorial Review Board Eric Paul Purdy, MD, Bluffton, IN Editor in Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital Surgery Lisa B. Arbisser MD, Bettendorf, IA Cataract Surgery Syndee J. Givre, MD, PhD, Raleigh, NC Neuro-Ophthalmology Deeba Husain, MD, Boston, MA Retina and Vitreous Katherine A. Lee, MD, PhD, Boise, ID Pediatric Ophthalmology & Strabismus W. Barry Lee, MD, FAC S, Atlanta, GA Refractive Surgery; Optics and Refraction Ramana S. Moorthy, MD, FAC S, Indianapolis, IN Ocular Inflammation and Tumors Sarwat Salim, MD, FAC S, Memphis, TN Glaucoma Elmer Y. Tu, MD, Chicago, IL Cornea and External Disease Focal Points Staff Susan R. Keller, Acquisitions Editor Kim Torgerson, Publications Editor D. Jean Ray, Production Manager Debra Marchi, CCOA, Administrative Assistant Clinical Education Secretaries and Staff Louis B. Cantor, MD, Senior Secretary for Clinical Education, Indianapolis, IN Christopher J. Rapuano, MD, Secretary for Ophthalmic Knowledge, Philadelphia, PA Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge Hal Straus, Director of Print Publications ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παραπέ- μπει σε video της ψηφιακής ενότητας Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παρα- πέμπει σε επιπρόσθετο υλικό προσβάσιμο στην ψηφιακή ενότητα. Εισαγωγή 4 Φυσιολογική Συμπεριφορά Όρασης σε ένα Βρέφος 4 Παθολογική Συμπεριφορά Όρασης σε ένα Βρέφος 5 Εκτίμηση του Βρέφους με Οπτική Βλάβη 5 Ιστορικό 5 Εξέταση 6 Θέτοντας τη Διάγνωση 8 Συμπληρωματικές Εξετάσεις 8 Λιγότερο Προφανείς Διαγνωστικές Πιθανότητες 8 Δυστροφίες του Αμφιβληστροειδούς 8 Αλφισμός 10 Αίτια από το Οπτικό Νεύρο 11 Αίτια από τον Εγκέφαλο 12 Καθυστερημένη Οπτική Ωρίμανση 14 Μιμητές της Βρεφικής Εξασθένισης της Όρασης 14 Συμπεράσματα 14 Άποψη του Κλινικού Ιατρού 15 Προτεινόμενη Ύλη 19
  • 66.
    ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ Μετην ολοκλήρωση αυτής της ενότητας, ο αναγνώ- στης θα πρέπει να είναι σε θέση: ¶ Να περιγράφει τα ορόσημα στην ανάπτυξη της όρασης του βρέφους · Να συζητά τα σημεία της ανώμαλης όρασης σε ένα βρέφος ¸ Να περιγράφει τα αίτια της εξασθένισης της όρα- σης στο βρέφος ¹ Να αναπτύσσει έναν αλγόριθμο για την εκτίμηση, τη διάγνωση, και την αντιμετώπιση του οπτικά εξασθενημένου βρέφους. º Να σκιαγραφεί τις συμπληρωματικές επιλογές εξέ- τασης. Financial Disclosures The authors, reviewers, and consultants disclose the following financial relationships: Lisa B. Arbi-sser, MD: (C) Bausch & Lomb; (C, L, S) Optimed-ica. Jane C.Edmond, MD: (L) Alcon Laboratories. W. Barry Lee, MD, FACS: (L) Allergan, Bausch & Lomb, Bio-Tissue; Merck & Co. Eric Paul Purdy, MD: (L) Alcon Laboratories (2014). Sarwat Salim: (L) Alcon Laboratories FocalPoints Ενότητα 4, 2014 The following contributors state that they have no financial interest or other relationship with the manufacturer of any commercial product dis-cussed in their contributions to this module or with the manufacturer of any competing commer-cial product: Alice Bashinsky, MD; Susan H. Day, MD; Syndee J. Givre, MD, PhD; Deeba Husain, MD; Susan R. Keller; Michael A. Kipp, MD; Kath-erine A. Lee, MD, PhD; Ramana S. Moorthy, MD, FACS; Kanwal K. Nischal, MBBS; C. Gail Sum-mers, MD; Kim Torgerson; Elmer Y. Tu, MD. C = Consultant fee, paid advisory boards or fees for attending a meeting (for the past 1 year E = Employed by a commercial entity L = Lecture fees (honoraria), travel fees or reim-bursements when speaking at the invitation of a commercial sponsor (for the past 1 year) O = Equity ownership/stock options (publicly or privately traded firms, excluding mutual funds) P = Patents and/or royalties that might be viewed as creating a potential conflict of interest S = Grant support for the past year (all sources) and all sources used for this project if this form is an update for a specific talk or manu-script with no time limitation Εισαγωγή Το οπτικό σύστημα ξεκινά να αναπτύσσεται νωρίς στο αν- θρώπινο έμβρυο, αλλά η πιο κρίσιμη περίοδος ανάπτυξης του οπτικού συστήματος είναι όψιμα στην κύηση, από την 28η ως τις 40 εβδομάδες. Στις 36 εβδομάδες κύησης, μό- λις εμφανίζεται το αντανακλαστικό της κόρης στο φως, οι συνδέσεις των φωτοϋποδοχέων με τα γαγγλιακά κύτταρα συνεχίζουν να ωριμάζουν, οι έξω γονατώδεις πυρήνες ανα- πτύσσουν τις χαρακτηριστικές 6 στιβάδες τους, και οι λωρί- δες οφθαλμικής επικράτησης (ocular dominance columns) του οπτικού φλοιού έχουν σχηματιστεί κατά το ήμισυ. Η ανάπτυξη του αμφιβληστροειδούς (ιδιαίτερα του κεντρικού βοθρίου) και του οπτικού φλοιού συνεχίζεται και μετά τη γέννηση. Τα οπτικά ερεθίσματα μετά τη γέννηση είναι επί- σης απαραίτητα για την ανάπτυξη της φυσιολογικής όρα- σης, και αυτή η διαδικασία λαμβάνει χώρα κατά τα πρώτα 2 με 3 έτη ζωής. Η πρώιμη αποστέρηση των οπτικών ερε- θισμάτων λόγω δευτεροπαθούς σοβαρής βλεφαρόπτωσης, θολερότητας του κερατοειδούς, καταρράκτη, ή αιμορραγί- ας του υαλοειδούς θα εμποδίσει την φυσιολογική ανάπτυξη της όρασης. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΉ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΟΡΑΣΗΣ ΣΕ ΕΝΑ ΒΡΕ- ΦΟΣ • Στη γέννηση, τα βρέφη (ορίζονται έτσι από τη γέννηση ως το 1 έτος ζωής) μπορούν να δουν και να ανοιγοκλεί- σουν τα μάτια σαν απάντηση στο φως. Μέσα στις επό- μενες εβδομάδες μετά τη γέννηση, μπορούν αυξανόμενα να ξεχωρίζουν γραμμές, πρότυπα, κινήσεις, και τελικά, χρώματα. • Στις 6 εβδομάδες ζωής περίπου, τα βρέφη ξεκινούν να έχουν οπτική επαφή με νόημα και κοινωνικό χαμόγελο, και τα δύο ενδείξεις φυσιολογικής ανάπτυξης της όρασης. Το χαμόγελο σε αυτή την ηλικία μαθαίνεται οπτικά. Η εστιακή απόσταση για τα βρέφη είναι περίπου 12 ίντσες, και ελκύονται ιδιαίτερα από πρόσωπα και οπτικούς στό- χους υψηλής αντίθεσης. Σε αυτή την ηλικία, το βρέφος ενδιαφέρεται λίγο για τα αντικείμενα που βρίσκονται σε απόσταση. Υπολογίζεται από οπτικά προκλητά δυναμι- κά (ΟΠΔ) σάρωσης (sweep) ότι τα νεογνά έχουν οπτική οξύτητα περίπου 20/400. Τα βρέφη σε αυτή την ηλικία μπορούν να εστιάσουν αρκετά καλά σε ένα ακίνητο αντι- κείμενο, αλλά αν το αντικείμενο μετακινηθεί, το βρέφος μπορεί να μην ακολουθήσει καλά το στόχο. Επιπρόσθε- τα, αυτά τα βρέφη συχνά παρουσιάζουν μειωμένη οπτική προσοχή κατά την μονόφθαλμη κάλυψη στην εξέταση. Ο διαλείπων οριζόντιος στραβισμός είναι πολύ συνήθης και θεωρείται φυσιολογικός σε αυτή την ηλικία. • Στους 3 μήνες ζωής, το βρέφος θα πρέπει να μπορεί να εστιάζει και να παρακολουθεί με ακρίβεια ένα παιχνί- δι που κινείται, αρχικά οριζόντια και μετά κάθετα λίγες εβδομάδες αργότερα. Σε αυτή την ηλικία, το βρέφος θα εστιάζει και θα παρακολουθεί με τον έναν οφθαλμό κα- λυμμένο. • Στους 6 μήνες ζωής, τα βρέφη παρουσιάζουν πιο πα- ρατεταμένη προσήλωση της όρασης στους κοντινούς στόχους και προσέχουν σε μεγαλύτερες αποστάσεις. Η στερεοσκοπική όραση ξεκινά να αναπτύσσεται. Σε αυτή
  • 67.
    την ηλικία, όλατα σημεία διαλείποντος στραβισμού θα πρέπει να έχουν υποχωρήσει. • Στο ένα έτος ζωής, τα περισσότερα βρέφη θα προσηλώ- νουν σε αντικείμενα σε απόσταση 20 ποδιών. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΟΡΑΣΗΣ ΣΕ ΕΝΑ ΒΡΕΦΟΣ Η παθολογική όραση σε ένα βρέφος ποικίλει από τη μη όραση στην μειωμένη οπτική προσοχή για την ηλικία του, που εκφράζεται ως αποτυχία/ καθυστέρηση στην επίτευξη των οπτικών οροσήμων που αναφέρθηκαν νωρίτερα. Τα σημεία ανώμαλης όρασης μπορεί να περιλαμβάνουν: • Φτωχή οπτική επαφή με τα άτομα που το φροντίζουν • Φτωχή προσήλωση, και/ή παρακολούθηση, σε πρόσωπο, ή αργότερα, σε παιχνίδια • Καθυστερημένη έναρξη του κοινωνικού χαμόγελου • Νυσταγμός (αν υπάρχει, η έναρξη του εντοπίζεται τυπικά μεταξύ 1 και 4 μηνών) • Υπερβολική φωτοευαισθησία (τύφλωση κατά τη διάρκεια της ημέρας ή ημεραλωπία) • Προσήλωση του βλέμματος στα φώτα (φώτα οροφής, ήλιος, ηλιόλουστο παράθυρο) • Πίεση του οφθαλμού με τον αντίχειρα, δάκτυλο, ή τη γροθιά (οφθαλμοδακτυλικό σημείο) • Κράτημα αντικειμένων πολύ κοντά στα μάτια • Αποτυχία ανάπτυξης προσοχής σε μακρινά αντικείμενα Εκτίμηση του Βρέφους με Οπτική Βλάβη Η εξέταση του βρέφους με οπτική βλάβη μπορεί να φαίνεται αποθαρρυντική, αλλά η εφαρμογή της γνώσης ορισμένων βασικών δογμάτων και η λήψη συγκεκριμένων πληροφο- ριών κλειδιών από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, θα οδηγήσουν το γιατρό στην σωστή διάγνωση με αποτελε- σματικό τρόπο. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Αφού ληφθεί το ιστορικό σχετικά με τη φτωχή όραση, άλ- λες πληροφορίες του ιστορικού συχνά παρέχουν στοιχεία σχετικά με τα αίτια της παθολογικής όρασης, ιδιαίτερα αν δεν υπάρχει άμεσα προφανής αιτιολογία κατά την οφθαλ- μολογική εξέταση. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ. Η μειωμένη όραση σε ένα βρέφος μπορεί να προκαλείται από εγκεφαλικά συμβάματα ή συγγενή δυσμορφία του εγκεφάλου, που τυπικά σχετίζε- ται με άλλες νευρολογικές ανωμαλίες όπως καθυστέρηση στην κατάκτηση των οροσήμων (έλεγχος κεφαλής, στρο- φή από την ύπτια στην πρόσθια θέση, έλεγχος του κορμού, μπουσούλημα ή περπάτημα, ομιλία), μικροκεφαλία, και FocalPoints Ενότητα 4, 2014 Βασικοί Κανόνες Εκτίμησης του Βρέφους με Οπτική Βλάβη ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΝΟΣΟΣ Κατά την εκτίμηση του βρέφους με οπτική βλάβη, ο σημαντικότερος κανόνας που θα πρέπει να θυμάται κανείς είναι ότι τα βρέφη με παθολογική συμπεριφορά όρασης έχουν αμφοτερόπλευρη νόσο που αφορά στους αμφιβληστροειδείς, τα οπτικά νεύρα, τις οπτικές ακτι- νοβολίες, ή τους οπτικούς φλοιούς. Αντίθετα, τα βρέφη με ετερόπλευρη νόσο (συμμετοχή του ενός αμφιβλη- στροειδούς, ενός οπτικού νεύρου, μιας οπτικής οδού, ή ετερόπλευρου οπτικού φλοιού) παρουσιάζουν φυσι- ολογική ή σχεδόν φυσιολογική συμπεριφορά όρασης όταν είναι ανοικτά και τα δύο μάτια. Με άλλα λόγια, τα βρέφη με ετερόπλευρη νόσο δεν θα προσέλθουν τυπικά στον οφθαλμίατρο με φτωχή όραση: αντίθετα, συχνά προσέρχονται με στραβισμό καθώς ο οφθαλμός με τη φτωχή όραση ξεκινά να εκτρέπεται. ΠΡΟΦΑΝΗΣ ΝΟΣΟΣ Πολλά αίτια φτωχής συμπεριφοράς όρασης σε ένα βρέφος είναι προφανή και μπορούν να διαγνωσθούν εύκολα κατά την οφθαλμιατρική εξέταση. Έχοντας στο μυαλό μας ότι η κατάσταση θα πρέπει να είναι αμφοτε- ρόπλευρη, παραδείγματα είναι τα εξής: • Αδρές ανατομικές ανωμαλίες (ανόφθαλμος, μικρό- φθαλμος) • Νόσος του κερατοειδούς (θολερότητες, μικροκε- ρατοειδής, αναπτυξιακές ανωμαλίες του προσθίου ημιμορίου) • Οπτικά σημαντικός καταρράκτης • Αιμορραγία του υαλοειδούς • Νόσος του αμφιβληστροειδούς (κολοβώματα που περιλαμβάνουν το κεντρικό βοθρίο, αποκολλήσεις ή έλξη, ουλές από τα TORCH, χάσματα, υποπλασία του κεντρικού βοθρίου) • Νόσος του οπτικού νεύρου (υποπλασία, ατροφία, κολοβώματα) ΜΗ ΠΡΟΦΑΝΉΣ ΝΌΣΟΣ Ορισμένα αίτια φτωχής συμπεριφοράς όρασης σε ένα βρέφος δεν είναι προφανή και δεν μπορούν να διαγνω- σθούν εύκολα κατά την οφθαλμιατρική εξέταση. Αυτές οι καταστάσεις μπορούν να ομαδοποιηθούν σε 3 κατη- γορίες με βάση την εντόπιση της ανωμαλίας: • Αμφιβληστροειδής • Οπτικό νεύρο • Εγκέφαλος Συγκεκριμένα στοιχεία από το ιστορικό και ευρήματα από την εξέταση θα βοηθήσουν στον εντοπισμό της προσβολής και στην επιλογή της κατάλληλης συμπλη- ρωματικής εξέτασης, αν χρειάζεται.
  • 68.
    σπασμούς (ιδιαίτερα βρεφικούςσπασμούς). Αυτά τα νευρο- λογικά σημεία υποδεικνύουν ότι η παθολογική όραση του βρέφους μπορεί να έχει βάση στον εγκέφαλο. ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑ. Τα πρόωρα βρέφη, ιδιαίτερα αυτά που γεννήθηκαν στις μικρότερες ηλικίες κύησης, βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για συμβάματα στην πρόσθια και οπίσθια οπτική οδό, που προκαλούν βλάβη του αμφιβληστροειδούς, του οπτικού νεύρου, και/ή του εγκεφάλου, οδηγώντας σε απώλεια της όρασης. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΥΦΛΩΣΗΣ. Το οικογενειακό ιστορικό τύφλωσης ή πολύ φτωχής όρασης ακόμα και μετά από διαθλαστική διόρθωση, ή το οικογενειακό ιστορικό αλ- φισμού, νυσταγμού, ή δυστροφίας/ εκφύλισης του αμφιβλη- στροειδούς, είναι κριτικής σημασίας στοιχεία του ιστορικού και μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση. Το οικογενειακό ιστορικό αιμομιξίας είναι σημαντικό επειδή αυξάνει την πι- θανότητα αυτοσωμικών υπολειπόμενων διαταραχών όταν το οικογενειακό ιστορικό είναι αρνητικό. ΑΣΥΝΗΘΙΣΤΕΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ. Η προσήλωση του βλέμματος στο φως είναι μια συμπεριφορά που είναι πολύ συνήθης σε παιδιά με αίτια εξασθένισης της όρασης από τον εγκέφαλο. Αυτά τα παιδιά συχνά προσηλώνουν το βλέμμα τους στο έντονο φως, στα παράθυρα με έντονο φως, και πε- ριστασιακά κουνάνε τα χέρια ή τα δάκτυλά τους μπροστά από τα πρόσωπά τους καθώς κοιτάζουν το φως. Το οφθαλμοδακτυλικό σημείο (Εικόνα 1) είναι μια συ- μπεριφορά που μπορεί να εκδηλώσουν παιδιά με φτωχή όραση. Εμφανίζεται συνηθέστερα σε ασθενείς με νόσο του αμφιβληστροειδούς, ιδιαίτερα δυστροφίες του αμφιβλη- στροειδούς. Αυτό το σημείο συνίσταται σε επαναλαμβα- νόμενη και ισχυρή πίεση ή χτύπημα του(ων) βολβού(ών) με την άκρη ή με την άρθρωση του δακτύλου, τυπικά με κλειστό βλέφαρο. Υποτίθεται ότι το τυφλό παιδί δημιουρ- γεί μια οπτική αίσθηση με την παραγωγή φωσφωνίου του αμφιβληστροειδούς. FocalPoints Ενότητα 4, 2014 Η τύφλωση κατά τη διάρκεια της ημέρας, ή ημεραλωπία, είναι η ανικανότητα να δει κάποιος στο έντονο φως. Αυτό συμβαίνει σε συγκεκριμένα νοσήματα του αμφιβληστρο- ειδούς, δηλαδή κωνικές δυστροφίες του αμφιβληστροει- δούς όπως η αχρωματοψία. Οι προσβεβλημένοι ασθενείς είναι ανίκανοι, ή αρνούνται, να ανοίξουν τα βλέφαρά τους σε καταστάσεις έντονου φωτός, όπως σε εξωτερικούς χώ- ρους. Αποκαλείται επίσης φωτο-αποστροφή. Η νυχτερινή τύφλωση, ή νυκταλωπία, συμβαίνει σε δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς που προσβάλλουν κυρίως τα ραβδία, αλλά αυτές οι καταστάσεις τυπικά δεν εμφανίζονται κατά τη βρεφική ηλικία. Οφθαλμοδακτυλικό Σημείο 00 min 30 sec ΕΞΕΤΑΣΗ Μετά τη λήψη του ιστορικού, απαιτείται μια εκτεταμένη οφθαλμολογική εξέταση, για την αναζήτηση προφανών δομικών ανωμαλιών. Αν δεν παρατηρηθούν προφανείς δομικές ανωμαλίες, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε συγκεκριμένα γνωρίσματα της εξέτασης που μπορεί να βοηθήσουν στον προσδιορισμό την εντόπισης του συμβά- ματος και, τελικά στη διάγνωση (Εικόνα 2). Τα γνωρίσματα περιλαμβάνουν την παρουσία ή απουσία νυσταγμού, την ποιότητα της αντιδραστικότητας της κόρης, και την παρου- σία ή απουσία ανωμαλιών στο βυθό. ΠΑΡΟΥΣΙΑ Ή ΑΠΟΥΣΙΑ ΝΥΣΤΑΓΜΟΥ. Το εύρημα σταθε- ρού νυσταγμού σε βρέφη με φτωχή όραση τυπικά υποδει- κνύει ότι η νόσος βρίσκεται είτε στα οπτικά νεύρα ή και στους δύο αμφιβληστροειδείς. Συνήθως δεν είναι παρών κατά τη γέννηση, αλλά αναπτύσσεται μεταξύ 1 και 4 μηνών ζωής. Βέβαια, οι γονείς μπορεί να ανακαλέσουν την έναρ- ξη της παρουσίας του από τη γέννηση. Ο νυσταγμός, γε- νικά, δεν αναπτύσσεται σε ασθενείς με νόσο με βάση στον εγκέφαλο που περιορίζει την όραση. Υπάρχουν ορισμένες αξιοσημείωτες εξαιρέσεις στους παραπάνω κανόνες. Μπο- ρεί να μην αναπτυχθεί νυσταγμός αν η νόσος του αμφιβλη- στροειδούς ή του οπτικού νεύρου είναι λιγότερο σοβαρή, και τα παιδιά έχουν καλύτερη όραση. Επίσης, ο νυσταγμός περιστασιακά σχετίζεται με νόσο της οπίσθιας οπτικής οδού (πχ. περικοιλιακή λευκομαλακία). Κατά συνέπεια, ο νυσταγμός τυπικά υποδεικνύει αμφοτερόπλευρη νόσο του αμφιβληστροειδούς ή του οπτικού νεύρου. Ο συγγενής κινητικός νυσταγμός (ΣΚΝ, γνωστός και ως σύνδρομο βρεφικού νυσταγμού) παρατηρείται επίσης αμέ- σως μετά τη γέννηση. Αντίθετα με τους ασθενείς με νυ- σταγμό δευτεροπαθή στη νόσο του αμφιβληστροειδούς ή του οπτικού νεύρου, οι ασθενείς με ΣΚΝ παρουσιάζουν καλή οπτική προσοχή και φυσιολογική αντιδραστικότητα της κόρης. Εικόνα 1 Κλασσικό οφθαλμοδακτυλικό σημείο σε ένα παι- δί με συγγενή αμαύρωση Leber.
  • 69.
    FocalPoints Ενότητα 4,2014 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΚΟΡΗΣ. Η ιδιαίτερη προσοχή στην ποιότητα της αντιδραστικότητας της κόρης στο φως είναι κριτικής σημασίας για τη διαγνω- στική προσέγγιση του βρέφους με οπτική βλάβη. Η αμφο- τερόπλευρη μειωμένη αντιδραστικότητα της κόρης στο φως υποδηλώνει νόσο του αμφιβληστροειδούς ή του οπτι- κού νεύρου ως το αίτιο της φτωχής όρασης. Φυσιολογική αντιδραστικότητα της κόρης ανευρίσκεται στους περισσό- τερους ασθενείς με νοσήματα με βάση στον εγκέφαλο που προκαλούν μειωμένη όραση. Μια παράδοξη κόρη μπορεί να εμφανιστεί σε ορισμένες δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς και δεν εμφανίζεται σε αίτια απώλειας της όρασης από το οπτικό νεύρο ή που έχουν βάση τον εγκέφαλο. Μια παράδοξη κόρη ορίζεται ως ο κορικός περιορισμός όταν τα φώτα χαμηλώνουν, αντί για την φυσιολογική μυδρίαση της κόρης. Παράδοξη Κόρη 00min 20 sec ΟΦΘΑΛΜΟΣΚΟΠΗΣΗ. Θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προ- σοχή στην εξέταση του οπτικού νεύρου και του αμφιβλη- στροειδούς κατά τη διαγνωστική προσέγγιση του βρέφους με οπτική βλάβη. Οι ανωμαλίες του οπτικού νεύρου όπως η σημαντική ατροφία ή υποπλασία αναγνωρίζονται εύκολα. Βέβαια, λι- γότερο σοβαρή ατροφία, υποπλασία του οπτικού νεύρου, ή τμηματική υποπλασία του οπτικού νεύρου μπορεί να χα- θούν αν η εξέταση περιοριστεί από τη φτωχή συνεργασία του βρέφους. Οι δυστροφίες ή εκφυλίσεις του αμφιβληστροειδούς εί- ναι τυπικά προφανείς με τη οφθαλμοσκόπηση στους ενήλι- κες, αλλά αυτό αποτελεί την εξαίρεση στο προσβεβλημένο βρέφος. Οι περισσότερες διαταραχές του αμφιβληστροει- δούς που περιορίζουν την όραση, όπως οι δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς, δεν παρουσιάζουν προφανείς ανωμα- λίες του αμφιβληστροειδούς κατά την εξέταση του βυθού σε πολύ μικρούς ασθενείς. Οι αλλαγές στη μελάγχρωση, η αγγειακή εξασθένιση, και η ωχρότητα του οπτικού νεύρου γίνονται προφανείς αργότερα στη ζωή. Τα βρέφη με αλφι- σμό έχουν αμβλύ ή απόν αντανακλαστικό του φωτός του κεντρικού βοθρίου, που είναι πολύ δύσκολο να ανιχνευθεί στο βρέφος. Γι’ αυτό, το εύρημα ενός «φυσιολογικού» αμ- φιβληστροειδούς κατά την οφθαλμοσκόπηση σε ένα βρέ- φος δεν αποκλείει ένα αμφιβληστροειδικό αίτιο μειωμένης όρασης. Εικόνα 2 Εκτίμηση του βρέφους με οπτική βλάβη. Φτωχή όραση Προφανής οπτική ανωμαλία CVI Εγκεφαλική οπτική βλάβη DVM Καθυστερημένη οπτική ωρίμανση COMA Συγγενής οφθαλμοκινητική απραξία Μη προφανής οπτική ανωμαλία Νυσταγμός απών Νυσταγμός παρών Αντιδραστικότητα της κόρης ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Αντιδραστικότητα της κόρης ΑΝΩΜΑΛΗ Αντιδραστικότητα της κόρης ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Υγιές βρέφος Εγκεφαλική νόσος από το ιστορικό ή την εξέταση/Απεικόνιση του εγκεφάλου Νόσος του οπτικού νεύρου ή του αμφιβληστροειδούς (σοβαρή) Νόσος του οπτικού νεύρου ή του αμφιβληστροειδούς (λιγότερο σοβαρή), εγκεφαλική νόσος (σπάνια, μια εξαίρεση στον κανόνα) DVMb COMAc CVIa
  • 70.
    Θέτοντας τη Διάγνωση Αφού εκτελεστούν η λήψη του οφθαλμολογικού ιστορι- κού και η εξέταση, η αιτιολογία της απώλειας όρασης του παιδιού μπορεί να είναι προφανής (πχ, αμφοτερόπλευρος συγγενής καταρράκτης, αμφοτερόπλευρη μικροφθαλμία, αμφοτερόπλευρη υποπλασία του οπτικού νεύρου, χοριοαμ- φιβληστροειδικό κολόβωμα που περιλαμβάνει το κεντρικό βοθρίο). Αν η διάγνωση δεν είναι προφανής, χρησιμοποιήστε τις παραπάνω κατευθυντήριες οδηγίες και να θέσετε το σύμ- βαμα σε κάποια από τις 3 εντοπίσεις: αμφιβληστροειδής, οπτικό νεύρο, ή εγκέφαλος. Μετά, μπορεί να εκτελεστεί η κατάλληλη συμπληρωματική εξέταση. ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΗΛΕΚΤΡΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΗΑΓ). Σε υποψία δυστροφίας του αμφιβληστροειδούς θα πρέπει να παραγγέλεται ένα ΗΑΓ πλήρων πεδίων. Το ηλεκτροεγκε- φαλογράφημα μετρά τις ηλεκτρικές ανταποκρίσεις διαφό- ρων τύπων κυττάρων του αμφιβληστροειδούς, συμπερι- λαμβανομένων των φωτοϋποδοχέων (ραβδία και κωνία) και των εσωτερικών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς (δί- πολα και βραχύινα κύτταρα). Το ΗΑΓ θα είναι παθολογικό στις δυστροφίες του αμφιβληστροειδούς που προκαλούν φτωχή όραση σε ένα βρέφος, αλλά φυσιολογικό στα αίτια φτωχής όρασης από το οπτικό νεύρο ή τον εγκέφαλο. Ενώ η φωτοπική απόκριση σε μια λάμψη μπορεί να εκτελεστεί σε ένα ξύπνιο βρέφος, ένα πλήρες ΗΑΓ μπορεί να απαιτή- σει καταστολή ή γενική αναισθησία. ΟΠΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ (ΟΠΔ). Τα ΟΠΔ είναι μια εξέταση της ακεραιότητας ολόκληρης της οπτικής οδού: αμφιβληστροειδής, οπτικό νεύρο, και οπτικές οδοί μέχρι τους ινιακούς λοβούς. Μια ανωμαλία σε οποιοδήποτε επί- πεδο της οπτικής οδού μπορεί να οδηγήσει σε παθολογικά ΟΠΔ. Γι’ αυτό, τα ΟΠΔ δεν βοηθούν ιδιαίτερα στη διαγνω- στική διερεύνηση του βρέφος με φτωχή όραση, καθώς δεν μας δίνουν στοιχεία για την εντόπιση της βλάβης. Επίσης, περιστασιακά είναι ψευδώς φυσιολογικά, ιδιαίτερα σε αίτια απώλειας της όρασης από τον εγκέφαλο. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI). Αν υπάρχει υποψία ότι το αίτιο της φτωχής όρασης είναι ανωμαλίες του οπτικού νεύρου, θα πρέπει να ληφθεί μια MRI του εγκεφάλου και των κόγχων, με και χωρίς σκιαγραφικό, για τη διερεύνη- ση για όγκους που πιέζουν τα οπτικά νεύρα ή το χίασμα, όγκους εγκεφάλου, υδροκέφαλο, και σημεία εγκεφαλικής βλάβης ή δυστροφίας. Σε υποψία αιτίων φτωχής όρασης που βρίσκονται στον εγκέφαλο, θα πρέπει να εκτελείται μια MRI εγκεφάλου για τη διερεύνηση ανωμαλιών του εγκε- φάλου. FocalPoints Ενότητα 4, 2014 Λιγότερο Προφανείς Διαγνωστικές Πιθανότητες ΔΥΣΤΡΟΦΙΕΣ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Η συνηθέστερη νόσος του αμφιβληστροειδούς που οδηγεί σε σοβαρή συγγενή οπτική βλάβη είναι η συγγενής αμαύ- ρωση του Leber (LCA). Άλλα λιγότερο συχνά αίτια είναι η αχρωματοψία και η μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΜΑΥΡΩΣΗ ΤΟΥ LEBER. Αυτή η δυστροφία του αμφιβληστροειδούς παρουσιάζεται τυπικά με συγγενή έναρξη σοβαρής οπτικής βλάβης (συχνά μη προφανής όρα- ση), νυσταγμό, πιθανή ημεραλωπία/ φωτοφοβία, και αργό- τερα, το οφθαλμοδακτυλικό σημείο. Η εξέταση αποκαλύ- πτει σταθερά νυσταγμό ή οφθαλμικές κινήσεις περιπλάνη- σης, νωθρές κόρες, και, αρχικά, φαινομενικά φυσιολογική εξέταση του αμφιβληστροειδούς (Εικόνα 3). Περιστασιακά, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν ήπια αγγειακή εξασθέ- νιση και κοκκώδη υφή του μελάγχρουν επιθηλίου του αμ- φιβληστροειδούς κατά την κλινική εμφάνιση. Η αμφιβλη- στροειδοπάθεια του μελάγχρουν επιθηλίου και η ωχρότητα του οπτικού νεύρου τυπικά αναπτύσσονται με το πέρασμα του χρόνου (Εικόνα 4). Οι ασθενείς είναι συχνά πολύ υπερ- μετρωπικοί αλλά η διαθλαστική διόρθωση δεν αποκαθιστά την οπτική οξύτητα. Ένα ΗΑΓ συχνότερα αποκαλύπτει χα- ρακτηριστικό σβήσιμο ή μη ανίχνευση των κυματομορφών. Η LCA αποτελεί συνηθέστερα μια αυτοσωμική υπολει- πόμενη κατάσταση, αλλά έχει αναφερθεί και αυτοσωμική επικρατής κληρονομικότητα. Ενώ η διάγνωση της LCA γί- νεται συνήθως κλινικά, πολλές μεταλλάξεις είναι γνωστό Εικόνα 3 Συγγενής αμαύρωση του Leber σε ένα βρέφος. Παρατηρήστε το σχεδόν φυσιολογικό φαινομενικά βυθό, πιθανώς με πιθανή αγγειακή εξασθένηση.
  • 71.
    ότι σχετίζονται μετην LCA, και είναι διαθέσιμος γονιδια- κός έλεγχος για πάνω από 10 γονίδια. Η γενετική εξέταση είναι ζωτικής σημασίας, καθώς απαιτείται η γνώση των με- ταλλάξεων που είναι γνωστό ότι προκαλούν συγκεκριμένη διαταραχή για να τεθεί υπ’ όψιν η γονιδιακή θεραπεία. Η υπαμφιβληστροειδική γονιδιακή θεραπεία στη RPE65 μορ- φή της LCA με τη χρήση ανασυνδυασμένου αδενοϊού που φέρει το γονίδιο RPE65 έχει φανεί ότι βελτιώνει την οπτική λειτουργία και αυξάνει τις ευαισθησίες των κωνίων και των ραβδίων. Επιπρόσθετα, οι γονείς θα πρέπει να συμβουλεύ- ονται σχετικά με τον κίνδυνο σύλληψης και επόμενου προ- σβεβλημένου παιδιού. Ο οφθαλμίατρος θα πρέπει να ξεκινά αυτό το διάλογο με την οικογένεια. Επειδή σήμερα πολλές αμφιβληστροειδικές δυστροφίες θεωρούνται βλάβες του ακτινωτού σώματος, οι προσβεβλημένοι ασθενείς θα πρέ- πει να εκτιμώνται για πιθανές συστηματικές εκδηλώσεις δυσλειτουργίας των κροσσών: απώλεια ακοής και νεφρική, ηπατική, και πνευμονική νόσος. Μπορεί επίσης να έχει θέση η παραπομπή σε γενετιστή ή γενετικό σύμβουλο. ΑΧΡΩΜΑΤΟΨΙΑ. Αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται από σοβαρά μειωμένη όραση, ημεραλωπία/ φωτοφοβία, και νυσταγμό. Η εξέταση αποκαλύπτει νυσταγμό, ελαφρώς μειωμένη αντιδραστικότητα της κόρης, και φυσιολογική εμφάνιση του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου. Όλοι οι ασθενείς με αχρωματοψία έχουν επηρεασμένη δυ- νατότητα διάκρισης των χρωμάτων. Η αχρωματοψία ταξι- νομείται σε 2 μορφές: την κόκκινη μονοχρωματοψία και την μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων. Οι ασθενείς με μονοχρωματοψία των ραβδίων (επίσης γνωστή και ως πλήρης αχρωματοψία) έχουν πλήρη έλλειψη της λειτουργίας των κόκκινων, πράσινων, και μπλε κωνίων, και η όρασή τους είναι τυπικά 20/200 ή χειρότερη. Η ΗΑΓ εξέταση τυπικά αποκαλύπτει απούσες ή μειω- μένες φωτοπικές απαντήσεις, με φυσιολογικές ή ελάχιστα παθολογικές σκοτοπικές απαντήσεις. Η κληρονομικότητα είναι αυτοσωμική υπολειπόμενη. Η διάγνωση της αχρωμα- τοψίας συνήθως τίθεται κλινικά. Υπάρχουν διαθέσιμες αρ- κετές γνωστές γενετικές μεταλλάξεις και εξετάσεις για τις περισσότερες από αυτές. Η μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων προκαλεί πολλά από τα ίδια συμπτώματα και σημεία όπως η μονοχρωματο- ψία των ραβδίων, ιδιαίτερα κατά τη γέννηση, και οι 2 κα- ταστάσεις εύκολα συγχέονται κλινικά. Βέβαια, επειδή οι ασθενείς με μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων έχουν μερι- κή λειτουργία των κωνίων, έχουν καλύτερο οπτικό δυναμι- κό (περίπου 20/80) από τους ασθενείς με μονοχρωματοψία των ραβδίων. Επίσης, οι 2 καταστάσεις μπορούν να δια- φοροδιαγνωσθούν με την ΗΑΓ εξέταση με τη χρήση μπλε αναλαμπών φωτός για τη εκμαίευση των ΗΑΓ απαντήσεων των κωνίων. Τέλος, η μονοχρωματοψία των μπλε κωνίων είναι φυλοσύνδετη· συνεπώς, ένα οικογενειακό ιστορικό θα μπορούσε επίσης να βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωσή της από την αχρωματοψία, που είναι αυτοσωμική υπολειπόμε- FocalPoints Ενότητα 4, 2014 α β γ Εικόνα 4 Συγγενής αμαύρωση του Leber σε μεγαλύτερα παιδιά. α Παρατηρήστε την οπτική ατροφία, την ατροφία της ωχράς, τα εξασθενημένα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, τις εκτεταμένες «κατά τόπους» ανωμαλίες του μελάγχρουν επιθηλίου του αμφι- βληστροειδούς, τα αποκαλούμενα «σημεία λεοπάρδαλης». Β. Πα- ρατηρήστε την οπτική ατροφία, την εξασθενημένη αγγείωση, και τις εκτεταμένες εκφυλιστικές αλλαγές του κεγχρωσμένου επιθη- λίου με ανώμαλη και δισκοειδή υπερπλασία του κεγχρωσμένου επιθηλίου στην ωχρά κηλίδα και την περιφέρεια. C. Παρατηρήστε την οπτική ατροφία και τις μεγάλες περιοχές ατροφίας του κεγ- χρωσμένου επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς. (Τα τμήματα b και c με άδεια από τον Richard A. Lewis, MD)
  • 72.
    νη. Οι δυστροφίεςτων κωνίων συχνά δεν εμφανίζονται κατά τη γέννηση, επειδή η λειτουργία των κωνίων είναι συνή- θως φυσιολογική κατά τη γέννηση, και τυπικά μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Το ιστορικό βοηθά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ αχρωματοψίας (μη εξελισσόμενη φτωχή όραση) και τις δυστροφίες των κωνίων (προοδευτική απώ- λεια της όρασης). ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΜΗ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΝΥΚΤΑΛΩΠΙΑ (CSNB). Αυτή η σταθερή δυστροφία των ραβδίων είναι κληρονο- μούμενη με φυλοσύνδετο, αυτοσωμικό υπολειπόμενο, ή, σπάνια, αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Η CSBN μπορεί να διαιρεθεί σε πλήρεις και ατελείς μορφές. Τα προσβεβλημέ- να άτομα μπορεί να παρουσιάζουν μειωμένη όραση κατά τη βρεφική ηλικία, νυσταγμό, φυσιολογικές αντιδρώσες κόρες, και φυσιολογικό αμφιβληστροειδή και οπτικό νεύ- ρο. Το αντανακλαστικό της κόρης στο φως είναι φυσιολο- γικό, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί μια παράδοξη κορική απάντηση (μύση όταν μειώνεται η ένταση του φωτός στο δωμάτιο). Η όραση ποικίλει από σχεδόν φυσιολογική μέχρι 20/200. Οι ασθενείς με καλύτερη όραση δεν παρουσιάζουν νυσταγμό. Η νυχτερινή τύφλωση (νυκταλωπία) θα γίνει πιο προφανής καθώς το παιδί ωριμάζει. Οι ασθενείς είναι συχνά μύωπες, ποικίλλοντας από ήπια μυωπία (-0,50D) σε υψηλή μυωπία (-10,00D). Το ΗΑΓ συνηθέστερα αποκαλύ- πτει μειωμένα ή απόντα σκοτοπικά εύρη των κυμάτων b σε απάντηση στις φωτεινές λάμψεις μετά την προσαρμογή στο σκοτάδι, με ένα ουσιαστικά φυσιολογικό κύμα a. Η μέγιστη απάντηση είναι ηλεκτροαρνητική (το εύρος του φυσιολογι- κού κύματος a είναι μεγαλύτερο από αυτό του κύματος b). Έχουν απομονωθεί γενετικές μεταλλάξεις για όλους τους τύπους CSNB, και είναι διαθέσιμη γενετική εξέταση. ΑΛΦΙΣΜΟΣ Ο οφθαλμοδερματικός αλφισμός (ΟΔΑ) τύπου 1 επηρε- άζει την όραση περισσότερο από όλους τους άλλους τύ- πους ΟΔΑ και είναι ο πιθανότερος τύπος να εμφανιστεί με φτωχή όραση κατά τη βρεφική ηλικία. Ο ΟΔΑ1Α δεν είναι δύσκολο να διαγνωσθεί, καθώς οι ασθενείς παρουσιάζουν απουσία της χρωστικής μελανίνης από το δέρμα, τα μαλλιά, και τα μάτια, που οδηγεί σε λευκά μαλλιά και δέρμα κατά τη γέννηση, φτωχή όραση, νυσταγμό, πλήρη διαφάνεια της ίριδας, σχεδόν φυσιολογική αντιδραστικότητα της κόρης, έναν ξανθό βυθό με υποπλασία του κεντρικού βοθρίου, και απουσία του αντανακλαστικού του φωτός από το κεντρι- κό βοθρίο. Όταν δεν αναπτύσσεται καθόλου μελανίνη με το πέρασμα του χρόνου (ΟΔΑ1Α), η οπτική οξύτητα κυ- μαίνεται από 20/100 μέχρι 20/400. Ορισμένοι ασθενείς με ΟΔΑ1Β θα αναπτύξουν ποικίλη ποσότητα μελανίνης και θα έχουν καλύτερη οπτική οξύτητα. Οι ασθενείς με ΟΔΑ τύπων 2,3,ή 4 έχουν περισσότερη χρωστική, και έτσι το δέρμα και τα μαλλιά τους μπορεί να φαίνονται φυσιολογικά, ιδιαίτερα κατά τη βρεφική ηλι- 10 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 κία. Αυτοί οι ασθενείς έχουν ήπια προς μέτρια μείωση της όρασης, νυσταγμό, ποικίλη διαφάνεια της ίριδας, και υπο- πλασία του κεντρικού βοθρίου∙ όλα αυτά τα γνωρίσματα είναι λιγότερο σοβαρά σε σχέση με αυτά στους ασθενείς με ΟΔΑ1Α. Αυτό δημιουργεί δυσκολία στη σωστή διάγνωση αυτών των μορφών αλφισμού στο βρέφος. Μια άλλη συγ- χυτική μεταβλητή είναι η εμφάνιση των οπτικών νεύρων σε ασθενείς με αλφισμό. Τα οπτικά νεύρα έχουν συχνά ένα γκρί χρώμα στην έμμεση οφθαλμοσκόπηση, αλλά είναι ροζ στην άμεση οφθαλμοσκόπηση. Τα όρια μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθούν από τον περιβάλλοντα αμφιβλη- στροειδή, και η περιθηλαία άλως μπορεί να είναι παρούσα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στη λανθασμένη διάγνωση της πρωτοπαθούς ατροφίας/υποπλασίας του οπτικού νεύρου. Στοιχεία που οδηγούν στη διάγνωση του αλφισμού είναι το οικογενειακό ιστορικό αλφισμού ή νυσταγμού, οι φυσιολο- γικά αντιδρώσες κόρες, η γνώση ότι στον αλφισμό τα οπτι- κά νεύρα φαίνονται «γκρι» στην έμμεση οφθαλμοσκόπηση, η παρουσία υποπλασίας ή ασάφειας του κεντρικού βοθρίου, και, τέλος, η αναζήτηση και ανίχνευση ελλειμμάτων στη δι- αφανοσκόπηση της ίριδας με τη σχισμοειδή λυχνία. Όλοι οι τύποι ΟΔΑ είναι αυτοσωμικοί υπολειπόμενοι. Σπάνια, συνδρομικοί τύποι αλφισμού συμβαίνουν σε συ- σχέτιση με αιμορραγική διάθεση (σύνδρομο Hermansky- Pudlak) ή συχνές λοιμώξεις (σύνδρομο Chediak- Higashi). Ο οφθαλμικός αλφισμός είναι μια φυλοσύνδετη υπο- λειπόμενη διαταραχή της μελανογένεσης που προκαλεί τα οφθαλμικά γνωρίσματα του αλφισμού και ελάχιστες προς καθόλου δερματικές αλλαγές στα προσβεβλημένα άρρενα άτομα. Η οπτική οξύτητα είναι επίσης μειωμένη και ποικί- Εικόνα 5 Πολύ έντονα υποπλαστικό οπτικό νεύρο με το σημείο διπλού δακτυλίου (Με άδεια από David A. Plager, MD)
  • 73.
    FocalPoints Ενότητα 4,2014 11 λει από 20/60 σε 20/100. Οι περισσότερες μητέρες αναγκα- στικοί φορείς έχουν ήπια ελλείμματα στη διαφανοσκόπηση της ίριδας και αλλαγές στη χρωστική του αμφιβληστροει- δούς σε κηλίδες και γραμμώσεις στο μελαάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς (μωσαϊκό χρωστικής). ΑΙΤΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΟΠΤΙΚΟ ΝΕΥΡΟ Η υποπλασία του οπτικού νεύρου (ΥΟΝ) είναι η συχνότερη ανωμαλία του οπτικού νεύρου που παρατηρείται από τους οφθαλμιάτρους. Η κατάσταση αναφέρεται σε ένα συγγε- νές μικρό οπτικό νεύρο αμφοτερόπλευρα ή ετερόπλευρα. Στη σοβαρή αμφοτερόπλευρη ΥΟΝ, το βρέφος φαίνεται να έχει σοβαρά μειωμένη οπτική προσοχή. Οι ασθενείς με ήπια προς μέτρια αμφοτερόπλευρη ΥΟΝ συχνά έχουν καλύτερη όραση, νυσταγμό, μειωμένη αντιδραστικότητα της κόρης, και μικρότερα από τα φυσιολογικά οπτικά νεύρα που μπο- ρεί να εμφανίζονται λανθασμένα ως «υγιή» κατά την εξέτα- ση του μη συνεργάσιμου βρέφους. Το κλασσικό εύρημα της ΥΟΝ είναι το «σημείο του διπλού δακτυλίου», ένας καφε- γκρι κεχρωσμένος ή υπόχρωμος δακτύλιος ιστού που αντι- προσωπεύει το φυσιολογικού μεγέθους κανάλι του σκλη- ρού που περιβάλλει το υποπλαστικό οπτικό νεύρο (Εικόνα 5). Αν ο δακτύλιος είναι υπόχρωμος, μπορεί λανθασμένα να εμφανίζεται ως το νευρικό όριο του οπτικού νεύρου, και το υποπλαστικό νεύρο μπορεί να φαίνεται σαν την κοίλανση του οπτικού νεύρου (Εικόνα 6). Ενώ το σημείο του διπλού δακτυλίου είναι παρόν στις περισσότερες περιπτώσεις σο- βαρής ΥΟΝ, μπορεί να μην είναι παρόν περιμετρικά στην λιγότερο σοβαρή ΥΟΝ. Η οπτική οξύτητα στην ΥΟΝ ποικίλει από σχεδόν φυσι- ολογική μέχρι τη μη αντίληψη του φωτός. Η ΥΟΝ μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να εμφανίζεται σε συνδυασμό με άλ- λες νευρολογικές και ενδοκρινολογικές ανωμαλίες. Η διά- γνωση της «διαφραγματο-οπτικής δυσπλασίας» (σύνδρομο de Morsier), έχει χρησιμοποιηθεί όταν η ετερόπλευρη ή αμ- φοτερόπλευρη υποπλασία του οπτικού νεύρου συνυπάρχει με την αγενεσία του διαφανούς διαφράγματος και/ή του μεσολοβίου, και συχνά σχετίζεται με ανωμαλίες του άξονα της υπόφυσης (Εικόνα 7). Τα ενδοκρινολογικά ελλείμματα ποικίλουν από την μεμονωμένη ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης μέχρι την πανυποφυσιακή ανεπάρκεια. Η υποπλα- σία της υπόφυσης ή η εκτοπία του φωτεινού σημείου μπορεί να παρατηρηθεί στη νευροαπεικόνιση και, αν είναι παρού- σες, συσχετίζονται ισχυρά με την υποφυσιακή ανεπάρκεια. Αντιστρόφως, η υποφυσιακή ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί παρά τη φυσιολογική ανατομία της υπόφυσης στη νευρο- απεικόνιση. Η πλειοψηφία της ΥΟΝ είναι σποραδική. Η ΥΟΝ θεω- ρήθηκε ότι είναι πιο συχνή στα παιδιά από νεότερες μητέ- ρες, αν και αυτό έχει αμφισβητηθεί. Σε ορισμένες μελέτες, υπάρχει μια επικράτηση των πρωτότοκων μητέρων και του καπνίσματος της μητέρας κατά την κύηση. Η ΥΟΝ μπορεί σπάνια να οφείλεται σε γενετικές μεταλλάξεις. Τα παιδιά με ΥΟΝ, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, θα πρέπει να υποβάλλονται σε MRI εγκεφάλου με ιδιαίτερη προσοχή στην υπόφυση. Επίσης, συνιστάται η παραπομπή των ασθενών με ΥΟΝ σε έναν ενδοκρινολόγο για εκτίμη- ση πιθανής υποφυσιακής ανεπάρκειας. Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης είναι η συχνότερη ορμονική ανωμαλία, αν και ο αρχικός ρυθμός αύξησης μπορεί να είναι φυσιολο- γικός. Αιφνίδιος θάνατος έχει αναφερθεί σε παιδιά με ΥΟΝ, πιθανώς δευτεροπαθώς στην ανεπάρκεια κορτικοτροπίνης. Τα παιδιά με ΥΟΝ μπορεί επίσης να έχουν αυξημένη επί- πτωση θερμορρυθμιστικών διαταραχών και άποιου διαβή- τη. Η τμηματική υποπλασία του οπτικού νεύρου είναι μια πιο αμβλεία μορφή ΥΟΝ και έχει επίσης περιγραφεί ως «δίσκος με ανώτερο έλλειμμα («topless δίσκος»), καθώς εμφανίζεται συχνότερα στο άνω μέρος. Η όραση είναι φυ- σιολογική προς μέτρια μειωμένη, και μπορεί να υπάρχει ή όχι νυσταγμός. Τα κατώτερα υψομετρικά ελλείμματα των οπτικών πεδίων αντιστοιχούν στο υποπλαστικό ανώτερο τμήμα του δίσκου. Ένας παράγοντας κινδύνου είναι ο σακ- χαρώδης διαβήτης τύπου 1 της μητέρας. Μια άλλη αναπτυξιακή ανωμαλία του οπτικού νεύρου εί- ναι η αύξηση στην κοίλανση του οπτικού δίσκου που έχει πα- ρατηρηθεί σε παιδιά με περικοιλιακή λευκομαλακία (ΠΚΛ). Οι διαταραχές στην ανάπτυξη της οπίσθιας περικοιλιακής λευκής ουσίας κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ανάπτυ- ξης μεταξύ της 29ης και 34ης εβδομάδας κύησης μπορούν να δημιουργήσουν διευρυσμένη κοίλανση του οπτικού δίσκου με λέπτυνση του νευροαμφιβληστροειδικού ορίου σε ένα Εικόνα 6 Υποπλαστικά οπτικά νεύρα που θα μπορούσαν να διαλαθούν για φυσιολογικά νεύρα. Το υποπλαστικό νεύρο θα μπορούσε να παρερμηνευθεί ως η κοίλανση, και ο περιθηλαίος υποχρωματισμός ως το όριο του νεύρου. Παρατηρήστε επίσης το ανώμαλο πρότυπο αγγείωσης. (Με άδεια από David A.Plager, MD)
  • 74.
    α β 12FocalPoints Ενότητα 4, 2014 φυσιολογικού μεγέθους οπτικό νεύρο. Τα νεύρα μπορεί να εμφανίζονται γλαυκωματικά, αλλά οι ενδοφθάλμιες πιέσεις είναι φυσιολογικές. Η δια-συναπτική εκφύλιση των νευρώ- νων των οπτικών οδών πιθανά ευθύνεται για την κοίλανση. Η όραση είναι μέτρια προς σοβαρά μειωμένη, και μπορεί να υπάρχει ή όχι νυσταγμός (Εικόνα 8). ΑΙΤΙΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ Μεγάλη συζήτηση γίνεται σχετικά με την κατάλληλη ορο- λογία για την απώλεια της όρασης που προκαλείται από κε- ντρικές νευρολογικές ανωμαλίες. Η νευρολογική απώλεια της όρασης αποκαλείται φλοιώδης οπτική βλάβη, εγκεφα- λική οπτική βλάβη, ή οπτική βλάβη πίσω από τα γονατώδη γ Εικόνα 7 Αμφοτερόπλευρη υποπλασία του οπτικού νεύρου. α Στεφανιαία τομή στην Τ2 ακολουθία της μαγνητικής τομογρα- φίας (MRI) ενός ασθενούς με αμφοτερόπλευρη υποπλασία του οπτικού νεύρου. Τα οπτικά νεύρα είναι οι μικροσκοπικές γκρι περιοχές μέσα στα ανοιχτότερα, γεμάτα με εγκεφαλονωτιαίο υγρό έλυτρα του οπτικού νεύρου. β. Αξονική τομή στην Τ2 ακολουθία της MRI του ίδιου ασθενούς με απουσία του διαφα- νούς διαφράγματος. (Το διαφανές διάφραγμα είναι ένα λεπτό διάφραγμα που εντοπίζεται στη μέση γραμμή του εγκεφάλου, μεταξύ των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων, φυσιολογικά στη θέση του βέλους). C Οβελιαία τομή στην Τ2 ακολουθία της MRI που δείχνει την παρουσία έκτοπου φωτεινού σημείου της υπό- φυσης (κύκλος), και την απουσία του φωτεινού σημείου της οπίσθιας υπόφυσης (θα έπρεπε να εντοπίζεται στην κεφαλή του βέλους). α β Εικόνα 8 Αριστερό και δεξί οπτικό νεύρο με διευρυσμένη κοίλανση δευτεροπαθής περικοιλιακής λευκομαλακίας (α,β). Οι ενδοφθάλμιες πιέσεις ήταν φυσιολογικές και η κοίλανση παρέμενε σταθερή.
  • 75.
    FocalPoints Ενότητα 4,2014 13 σώματα Η φλοιώδης οπτική βλάβη (CVI) είναι ένας συχνά χρησιμοποιούμενος όρος, αλλά η εγκεφαλική οπτική βλάβη (επίσης CVI) είναι πιθανότατα ένας πιο κατάλληλος όρος καθώς η νευρολογική βλάβη στα μικρά παιδιά, είτε φλοι- ώδης είτε υποφλοιώδης, τελικά επηρεάζει τον εγκεφαλικό φλοιό. ΥΠΟΞΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ. Επειδή τα πρόωρα βρέ- φη έχουν ανώριμη εγκεφαλική κυκλοφορία, βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για υποξική ισχαιμική βλάβη. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε περικοιλιακή λευκομαλακία (ΠΚΛ, Εικό- νες 9 και 10). Η ΠΚΛ συχνά περιλαμβάνει την κινητική οδό, προκαλώντας εγκεφαλική παράλυση, και μπορεί να περιλαμβάνει τις γειτονικές οπτικές ακτινοβολίες, προκα- λώντας CVI αν είναι αμφοτερόπλευρη και ελλείμματα στα οπτικά πεδία αν είναι ετερόπλευρη. Οι ασθενείς τυπικά δεν έχουν νυσταγμό αλλά έχουν φυσιολογικά αντιδρώσες κό- ρες, φυσιολογικό οπτικό νεύρο, και φυσιολογική εξέταση του αμφιβληστροειδούς. Βέβαια, οπτική ατροφία ή κοίλαν- ση του οπτικού νεύρου όπως περιγράφονται παραπάνω μπορεί επίσης να συμβούν δευτεροπαθώς και να μειώσουν την όραση. Ο υδροκέφαλος μπορεί επίσης να προκαλέσει οπτική ατροφία. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ. Οι εγκεφαλικές ανωμαλίες μπορεί να συμβούν συγγενώς ή να αποκτηθούν περιγεν- νητικά. Οι συγγενείς δυσμορφίες μπορεί να οφείλονται σε μεταβολικές ανωμαλίες, έκθεση σε τοξίνες και διαταραχές ανώμαλου νευρικού πολλαπλασιασμού, μετανάστευσης ή διαφοροποίησης, πολλά από τα οποία έχουν γενετικά αί- τια. Αυτές οι ανωμαλίες εκδηλώνονται ως μικροκεφαλία, υδροκέφαλος, ημιμεγαλεγκεφαλία, ολοπροσεγκεφαλία, πολυμικρογυρία, λισσεγκεφαλία, σχιζεγκεφαλία, και υπο- πλασία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας. Τα αίτια των πε- ριγεννητικών συμβαμάτων είναι το έμφρακτο, η λοίμωξη, και το τραύμα. Αυτά τα συμβάματα οδηγούν σε μικροκε- φαλία, απώλεια της λευκής ουσίας, υδροκέφαλο, και παρε- α β Εικόνα 9 Περικοιλιακή λευκομαλακία. Α Αξονική τομή στην Τ1 ακολουθία της MRI που επιδεικνύει ήπια προς μέ- τρια απώλεια του όγκου της λευκής ουσίας (περισσότερο αριστερά από δεξιά), διάταση ex vacuo (εκ κενού) του κοιλιακού συστήματος, και μια κυματοειδή εμφάνιση του κοιλιακού ορίου με γλοίωση, όλα συμβατά με περικοιλι- ακή λευκομαλακία. Β. Οβελιαία τομή στην Τ1 ακολουθία της MRI που αποκαλύπτει ένα παχύ μεσολόβιο (βέλος), ένα ακόμα γνώρισμα της περικοιλιακής λευκομαλακίας. Εικόνα 10 Οβελιαία τομή στην Τ1 ακολουθία της MRI σε ένα παιδί, κατάσταση μετά από ενδομήτριο αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο με οπτική βλάβη του φλοιού. Παρα- τηρήστε την σχεδόν πλήρη καταστροφή της παρεγκεφα- λίδας, το λεπτό μεσολόβιο, και τη σοβαρή απώλεια όγκου στο ανώτερο στέλεχος. Ο ασθενής είχε επίσης περικοιλια- κή λευκομαλακία.
  • 76.
    γκεφαλικές κύστες. Τακύρια κλινικά συμπτώματα σε όλα είναι η ψυχοκινητική καθυστέρηση και η επιληψία. Η CVI είναι συνήθης σε αυτές τις καταστάσεις, και η βαρύτητα της προσβολής της όρασης είναι τυπικά παρόμοια με τη γενικό- τερη νευρολογική δυσλειτουργία. Η εξέταση αποκαλύπτει φτωχή όραση, αλλά η οφθαλμολογική εξέταση είναι κατά τα άλλα φυσιολογική. ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΟΠΤΙΚΗ ΩΡΙΜΑΝΣΗ Η καθυστερημένη οπτική ωρίμανση (ΚΟΩ) αναφέρεται στη μειωμένη οπτική προσοχή που υποχωρεί με την πάρο- δο του χρόνου. Η κατάσταση υποχωρεί μέχρι τους 6 μήνες ζωής στα περισσότερα παιδιά. Η ΚΟΩ τύπου 1 εμφανίζεται σε ένα απόλυτα υγιές παιδί. Κατά την προσέλευση, η κατάσταση μιμείται την CVI επει- δή αυτά τα παιδιά δεν έχουν νυσταγμό, έχουν φυσιολογι- κή αντιδραστικότητα της κόρης, και φυσιολογική εξέταση του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου. Κατά την προσέλευση μπορεί μόνο να τεθεί υποψία για την ΚΟΩ, με επιβεβαίωση της διάγνωσης μετά την υποχώρησή της. Η υποχώρηση συχνά εμφανίζεται ξαφνικά, και οι γονείς πε- ριστασιακά αναφέρουν φυσιολογική όραση του βρέφους τους μέσα σε μια νύχτα. Η ΚΟΩ τύπου 2 εμφανίζεται όταν ένα παιδί έχει νευ- ροαναπτυξιακή διαταραχή που καθυστερεί την οπτική και νευρολογική ανάπτυξη. Ο τύπος 3 εμφανίζεται όταν ένα παιδί έχει μια οφθαλμολογική νόσο που οδηγεί σε μειωμένη όραση (πχ. υποπλασία του οπτικού νεύρου ή του κεντρικού βοθρίου). Οι ασθενείς με ΚΟΩ τύπου 2 και 3 παρουσιάζουν φτωχή όραση δυσανάλογη με την εγκεφαλική ή οφθαλμο- λογική βλάβη, με βελτίωση της όρασης (αν και δεν γίνεται φυσιολογική) στους δεύτερους 6 μήνες ζωής. Μεγάλη συζήτηση γίνεται σχετικά με την εντόπιση της ανωμαλίας στην ΚΟΩ. Ενώ τα παιδιά με ΚΟΩ τύπου 1 θα συνεχίσουν να έχουν φυσιολογική οπτική οξύτητα, μελέτες μακροχρόνιας παρακολούθησής τους υποδεικνύουν ότι ένας σημαντικός αριθμός αυτών των φαινομενικά φυσιολο- γικών αναπτυξιακά παιδιών τελικά θα εκδηλώσει νευροα- ναπτυξιακά ή εκπαιδευτικά προβλήματα. Μιμητές της Βρεφικής Εξασθένισης της Όρασης Η συγγενής οφθαλμοκινητική απραξία (COMA), επίσης γνωστή και ως αποτυχία έναρξης σακκαδικών κινήσεων (SIF), είναι η συγγενώς επηρεασμένη έναρξη των εκούσιων, οριζόντιων σακκαδικών κινήσεων των οφθαλμών, με διατή- 14 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 ρηση των κάθετων σακκαδικών κινήσεων. Έτσι, οι ασθενείς μαθαίνουν να χρησιμοποιούν το οφθαλμοαιθουσαίο αντα- νακλαστικό (VOR) τους για να κινούν τα μάτια τους προς τον επιθυμητό στόχο, μέσω της κίνησης της κεφαλής. Για να δουν έναν στόχο στο περιφερικό πεδίο, ο ασθενής κινεί το κεφάλι του προς τον στόχο, υπερβαίνοντας τον στόχο, με τους οφθαλμούς να εκτρέπονται προς την αντίθετη πλευ- ρά, όπως καθορίζεται από το VOR. Οι οφθαλμοί τελικά σταματούν πάνω στον στόχο και ο ασθενής επιστρέφει το κεφάλι του ελαφρώς προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αυτή η κλασσική κίνηση της κεφαλής μπορεί να ξεκινήσει να εμ- φανίζεται αμέσως μόλις το παιδί αποκτήσει ικανοποιητικό έλεγχο του αυχένα και της κεφαλής. Πριν την ανάπτυξη της κλασσικής κίνησης της κεφαλής, το βρέφος μπορεί να εμφανίζεται με φτωχή όραση επειδή οι ικανότητες παρα- κολούθησης του βρέφους είναι μειωμένες λόγω των ανώ- μαλων σακκαδικών κινήσεων. Τα περισσότερα παιδιά με COMA έχουν ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστή- ματος, η συχνότερη από τις οποίες είναι η υποπλασία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας. Αυτό είναι ένα συχνό εύρη- μα στο σύνδρομο Joubert. Συγγενής οφθαλμοκινητική απραξία 00 min 40 sec Συμπεράσματα Η εκτίμηση του βρέφους με φτωχή όραση μπορεί να είναι πολύ άμεση αν η διαδικασία της νόσου είναι προφανής: συγγενής καταρράκτης, ανιριδία, ΟΔΑ1Α, μικροφθαλμία, κολοβώματα χοριοαμφιβληστροειδικά ή του οπτικού νεύ- ρου, σοβαρή ΥΟΝ, ουλώδης αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας, ή ουλές από τοξοπλάσμωση στην ωχρά. Βέβαια, πολλά βρέφη με οπτική βλάβη μπορεί να μην εμ- φανίζονται με προφανή γνωρίσματα της νόσου τους. Η ακριβής διάγνωση απαιτεί τη λήψη στοχευμένου ιστορικού, την εκτίμηση της παρουσίας ή απουσίας νυσταγμού και της ποιότητα της απόκρισης της κόρης στο φως, και μια προ- σεκτική εξέταση του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου. Η νευροαπεικόνιση και η εξέταση με ΗΑΓ μπορεί να απαιτηθούν για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η Jane C. Edmond, MD, είναι αναπληρώτρια καθηγήτρια οφθαλμολογίας και παιδιατρικής στο Baylor College of Medicine και ασκεί παιδο-οφθαλμολογία και παιδιατρική νευρο-οφθαλμολογία στο Texas Children’s Hospital στο Χιούστον, Τέξας.
  • 77.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού Η «Άποψη του Κλινικού Ιατρού» παρέχει πρόσθετες απόψεις σχετικά με το θέμα που καλύπτεται σε αυτό το τεύχος των Focal Points. Έχουν προσκληθεί σύμβουλοι από το Συμβούλιο Συντακτικής Επιθεώρησης για να απαντήσουν σε ερωτήσεις που τίθενται από τη Συμβουλευτική Επιτροπή για την Εκπαίδευση των Οφθαλμιάτρων της Ακαδημίας. Αν και η συμβουλευτική επιτροπή επιθεωρεί τις ενότητες, οι σύμβουλοι απαντούν χωρίς να έχουν διαβάσει την ενότητα ή ο ένας τις απαντήσεις του άλλου. – Σύνταξη FocalPoints Ενότητα 4, 2014 15 1. Πως ξεχωρίζει κανείς την αδυναμία για βλεμματική επαφή με νόημα λόγω φτωχής όρασης από την χα- ρακτηριστική συμπεριφορά που παρατηρείται στα παιδιά με αυτισμό; >>>Dr. Day: Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί σε ποια ηλικιακή ομάδα αναφέρεται αυτή η ερώτηση. Ο αυτισμός, γενικά είναι μια διάγνωση της οποίας τίθεται πρώτα η υπο- ψία στα μεγαλύτερα νήπια, όταν λείπουν οι κοινωνικές δε- ξιότητες. Συνεπώς, ο αυτισμός σπάνια βρίσκεται στη δια- φορική διάγνωση της φτωχής βλεμματικής επαφής σε ένα βρέφος. Παρομοίως, είναι ζωτικής σημασία να ακούει ο οφθαλ- μίατρος τις ανησυχίες των γονέων. Οι γονείς των βρεφών με πολύ φτωχή όραση συχνά είναι οι πρώτοι που υποπτεύ- ονται το πρόβλημα, και χρειάζονται να τους δίνεται η ευ- καιρία να εκφράσουν την ανησυχία τους. Μπορεί να συ- γκρίνουν την οπτική συμπεριφορά με αυτή μεγαλύτερων παιδιών ή μπορεί να έχουν συγγενείς με ανάλογη εμπειρία που υποδηλώνει πρόβλημα στην όραση. Το χαρακτηριστι- κό οφθαλμοδακτυλικό σημείο, στο οποίο τα τυφλά βρέφη πιέζουν τα δάκτυλά τους ή τις αρθρώσεις τους στο μάτι (με πρόθεση να προκαλέσουν ένα εντοπτικό φαινόμενο), μπο- ρεί επίσης να είναι παρόν και να υποδείξει τη διάγνωση της φτωχής όρασης. Στις περισσότερες βλάβες της πρόσθιας οδού (μπροστά από το χίασμα), συχνά θα παρουσιάζεται νυσταγμός καθώς τα βρέφη θα πλησιάζουν τον τρίτο μήνα ζωής∙ ειρωνικά, οι γονείς μπορεί να το μεταφράζουν αυτό λανθασμένα ως σημείο αναπτυσσόμενης (ανιχνευτικής) όρασης. Όταν η απώλεια της όρασης είναι ασύμμετρη, μπο- ρεί να υπάρχει και στραβισμός, και να αναφέρεται από τους γονείς. Κατά την εξέταση, η τυπική αντίδραση κλεισίματος των βλεφάρων ως απάντηση σε μια «απειλή» μπορεί να είναι δύσκολο να αναπαραχθεί στα βρέφη. Αντίθετα, μια λάμψη από μια φωτογραφική μηχανή θα αναμενόταν να προκα- λέσει το αντανακλαστικό του κλεισίματος των βλεφάρων αν υπάρχει κάποια όραση. Η χρήση του οπτοκινητικού νυσταγμού (ΟΚΝ), σε απάντηση στο οφθαλμοαιθουσαίο αντανακλαστικό (ΟΑΑ) μπορεί επίσης να έχει σημασία: όταν ένα βρέφος περιστρέφεται απότομα το ΟΑΑ θα διε- γείρει έναν τυπικό ΟΚΝ που επιμένει αν δεν μπορεί να επι- τευχθεί οπτική προσήλωση. >>>Dr. Kipp: Θα εκτιμούσα 3 πράγματα. Το πρώτο είναι μια εκτεταμένη οφθαλμολογική εξέταση και αναζήτηση οποιωνδήποτε οφθαλμολογικών ευρημάτων που μπορούν να εξηγήσουν μια φτωχή οπτική συμπεριφορά, όπως ο νυ- σταγμός, ο καταρράκτης, ή η παθολογία του οπτικού νεύ- ρου και του αμφιβληστροειδούς. Το αυτιστικό παιδί με φτω- χή βλεμματική επαφή θα πρέπει να έχει μια κατά τα άλλα φυσιολογική οφθαλμολογική εξέταση. Το δεύτερο θα είναι η λήψη ενός αναλυτικού ιατρικού ιστορικού. Ένα παιδί με φτωχή βλεμματική επαφή λόγω αυτισμού θα εμφανίζει πι- θανώς και άλλα σημεία, όπως καθυστέρηση ή παλινδρόμη- ση ομιλίας, ενώ ένα παιδί με φτωχή όραση μπορεί να έχει ένα ιστορικό νευρολογικού συμβάματος όπως υποξική ή ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια ή οικογενειακό ιστορικό κληρο- νομούμενης νόσου του αμφιβληστροειδούς. Το τρίτο είναι να λάβει κανείς υπ’ όψιν του την ηλικία του ασθενούς. Πι- στεύω ότι είναι αδύνατον να δει κανείς φτωχή βλεμματική επαφή λόγω αυτισμού στο πρώτο έτος ζωής. 2. Όπως περιγράφηκε σε αυτή την ενότητα, «τα ΟΠΔ δεν βοηθούν ιδιαίτερα στη διαγνωστική διερεύ- νηση του βρέφος με φτωχή όραση, καθώς δεν μας δίνουν στοιχεία για την εντόπιση της βλάβης» και
  • 78.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού θεωρείται ότι η εκτίμηση της όρασης με αυτή την εξέταση είναι συνήθως ανακριβής. Υπάρχει κάποια περίσταση στην οποία ένα οπτικό προκλητό δυνα- μικό (ΟΠΔ) θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμο στην εκτίμη- ση ενός βρέφους με φτωχή όραση; Όσον αφορά στην εκτίμηση ενός νηπίου ή μεγαλύτερου παιδι- ού; >>>Dr. Day: Η χρήση της εξέτασης των ΟΠΔ είναι πολύ λιγότερο συνήθης, ανεξάρτητα από την ηλικία, σε σχέση με όταν ήμουν ειδικευόμενος πριν κάποιες δεκαετίες. Αν και υπάρχουν πολλοί λόγοι που τα ΟΠΔ έχουν μειωμένη εφαρ- μογή, η μείωση της χρήσης τους στην παιδιατρική οφθαλ- μολογική πρακτική είναι απλή: τα ΟΠΔ, εκτός αν γίνονται ως ρουτίνα σε ένα κέντρο που δέχεται μεγάλο όγκο παιδι- ών που εξετάζονται, έχουν μεγάλη πιθανότητα να παρερμη- νευθούν στην χειρότερη περίπτωση, ή να είναι ασαφή στην καλύτερη περίπτωση. Όταν υπάρχει μεγάλη αξιοπιστία των αποτελεσμάτων, η ερμηνεία τους επεκτείνεται και πέραν του ίδιου του ασθενούς, για να περιλάβει ζητήματα, όπως η πρόβλεψη πιθανού περιορισμού της όρασης σε μελλοντικά αδέρφια. Κατά ένα μεγάλο μέρος της, η εξέταση βρεφών και παιδιών με αυτή την τεχνολογία περιορίζεται σε ερευνητι- κά πλαίσια ή σε κέντρα που υπάρχει μεγάλη παιδο-οφθαλ- μολογική παρουσία και εξυπηρέτηση. Με απλά λόγια, τα ΟΠΔ μπορεί να είναι πολύ παραπλανητικά όταν γίνονται σε ένα κέντρο που δεν είναι εξοικειωμένο με τις σημαντικές χαρακτηριστικές διαφορές που είναι μοναδικές στα παιδιά. Αντίθετα, οι ερευνητικές χρήσεις των ΟΠΔ είναι ανεκτίμη- τες για τον προσδιορισμό του ρυθμού της ανάπτυξης της όρασης, είτε αφορά στην οπτική οξύτητα (μέσω ανάλυσης της διαβάθμισης), στην ευαισθησία αντίθεσης, ή ακόμα και στην στερεοψία. Από την πλευρά του κλινικού, τα μεγάλα παιδιατρικά κέντρα βασίζονται στα ΟΠΔ για να βοηθηθούν στη διαφοροδιάγνωση της νόσου του αμφιβληστροειδούς από του οπτικού νεύρου. Σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να στοιχεία από τα ΟΠΔ από μόνα τους να χρησιμοποιηθούν για να επιβεβαι- ώσουν μια κλινική διάγνωση ή να χρησιμεύσουν ως προ- γνωστικός δείκτης. Αν είχα ξεμείνει σε ένα έρημο νησί και έπρεπε να προσδιορίσω αν ένα μωρό είναι τυφλό, το πιο πολύτιμο βοήθημά μου θα ήταν οι γονείς πρώτα, ένα σκια- σκόπιο δεύτερο, και ένα οφθαλμοσκόπιο τρίτο. >>>Dr. Kipp: Σπάνια παραγγέλνω ένα ΟΠΔ κατά τη δια- γνωστική διερεύνηση ενός παιδιού με φτωχή όραση. Μια ένδειξη που πιστεύω ότι το ΟΠΔ μπορεί να είναι χρήσιμο σε ένα νήπιο ή μικρό παιδί είναι στη διαγνωστική διερεύνη- ση και αντιμετώπιση της οπτικής νευρίτιδας, ιδιαίτερα αν το παιδί δεν μιλάει και/ή η οπτική νευρίτιδα παρουσιάζε- 16 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 ται χωρίς οίδημα του οπτικού δίσκου. Μια άλλη κατάσταση στην οποία το έχω χρησιμοποιήσει είναι στο παιδί με υπο- ξική/ ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια που δεν επιδεικνύει ούτως ή άλλως καμία οπτική συμπεριφορά, αλλά μπορεί να έχει κάποια οπτική ικανότητα που δεν είναι κλινικά προφανής. Ένα ΟΠΔ σε αυτή την κατάσταση μπορεί τουλάχιστον να καθησυχάσει τους γονείς ότι το παιδί πιθανώς έχει κάποια όραση, και μπορεί να είναι βοηθητική πληροφορία για τους θεραπευτές που δουλεύουν πάνω στην ανάπτυξη του παι- διού. 3. Το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ) είναι μια πολύ χρήσιμη διαγνωστική τεχνική, αλλά είναι ακριβό, συχνά απαιτεί καταστολή/ αναισθησία στα βρέφη και τα μικρά παιδιά, και είναι συνήθως δια- θέσιμο μόνο σε ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα. Κάτω από ποιες συνθήκες θα ήταν κατάλληλο να επανα- λάβουμε την εξέταση με ΗΑΓ σε ένα βρέφος ή μικρό παιδί του οποίου η κλινική εξέταση δεν φαίνεται με συσχετίζεται όσο περνάει ο χρόνος με τα αποτελέ- σματα προηγούμενου ΗΑΓ; >>>Dr. Day: Τα προηγούμενα σχόλιά μου όσον αφορά στα ΟΠΔ, σε μεγάλο βαθμό, ισχύουν επίσης και για το ΗΑΓ. Αλλά αυτή η ερώτηση προσφέρει ένα ελαφρώς διαφορετικό κλινικό σενάριο, στο οποίο πλέον υπάρχει μια σύγκριση δι- αδοχικών εξετάσεων. Στα πλαίσια συνήθων κλινικών σενα- ρίων, τα παθολογικά ΗΑΓ, σε μεγάλο βαθμό, υποδηλώνουν μια διάγνωση συγγενούς αμφιβληστροειδικής κατάστασης, όπως η συγγενής αμαύρωση του Leber ή η μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια. Η επαναληπτική εξέταση με ΗΑΓ μπορεί να απαιτηθεί για 2 λόγους: πρώτον, οι καταστάσεις του αμφιβληστροει- δούς είναι συχνά προοδευτικές· ως τέτοιες, ένα επαναλαμ- βανόμενο ΗΑΓ μπορεί να προσφέρει επιπρόσθετες διαγνω- στικές πληροφορίες. Για μια ακόμα φορά, τα αποτελέσματα του δεύτερου ΗΑΓ πρέπει να επιβεβαιώνονται με το κλινικό ιστορικό: χειροτερεύει το παιδί; Έχει το παιδί αυξανόμενη δυσκολία στην όραση στον χαμηλό φωτισμό; Ο δεύτερος λόγος αφορά στην ανάγκη επιβεβαίωσης μιας υποπτευό- μενης διάγνωσης όταν υπάρχουν άλλοι συστηματικοί πε- ριορισμοί. Σαν παράδειγμα, ένα παιδί με κώφωση που έχει δυσκολίες στην όραση είναι σαφώς ύποπτο για το σύνδρο- μο Usher. Η επανεξέταση με ηλεκτροφυσιολογία μπορεί να προσφέρει ισχυρές πληροφορίες που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν στη λήψη άλλων αποφάσεων για το καλό του παιδιού, όπως η ανάγκη για κοχλιακά εμφυτεύματα. Τόσο με το ΗΑΓ όσο και με τα ΟΠΔ, τέτοιες ηλεκτρο- φυσιολογικές εξετάσεις μπορεί να αποκτήσουν μεγαλύτερη
  • 79.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 4, 2014 17 σημασία στο μέλλον. Σήμερα, οι περισσότερες διαγνώσεις σε βρέφη που τίθονται ή υποστηρίζονται από τα στοιχεία της ηλεκτροφυσιολογίας έχουν λίγες διαθέσιμες αποτελε- σματικές θεραπείες. Με τις εξελίξεις στην τεχνολογία των βλαστοκυττάρων, και τα βήματα στις παρεμβάσεις, μια πρώιμη, ακριβής διάγνωση μπορεί να έχει τεράστια σημα- σία. Μόλις γίνουν διαθέσιμες αποτελεσματικές θεραπείες, η σημασία των ηλεκτροφυσιολογικών τεχνικών θα ενισχυθεί σημαντικά. >>>Dr. Kipp: Αν ένα παιδί με βρεφικό νυσταγμό, για πα- ράδειγμα, είχε ένα προηγούμενο παθολογικό ΗΑΓ και η κλινική εξέταση δείχνει μια πιο βελτιωμένη εικόνα από αυτήν που προβλεπόταν, τότε θα επαναλάμβανα το ΗΑΓ μόνο αν μια διαφορετική διάγνωση θα άλλαζε σίγουρα την αντιμετώπιση, την πρόγνωση, ή τον μελλοντικό οικογενει- ακό προγραμματισμό. Αν το ίδιο παιδί με νυσταγμό είχε ένα προηγούμενο φυσιολογικό ΗΑΓ και η κλινική εξέταση υπο- δείκνυε φτωχή οπτική οξύτητα ή δυσκολία στη νυχτερινή όραση ή κάποια ορατή παθολογία του αμφιβληστροειδούς, τότε θα επαναλάμβανα το ΗΑΓ. 4. Πότε εκτελείτε νευροαπεικόνιση στα βρέφη και παιδιά που έχουν νυσταγμό χωρίς σαφή βλάβη της όρασης; >>>Dr. Day: Αυτή η απόφαση θα πρέπει να ληφθεί κρίνο- ντας από το πρότυπο του νυσταγμού. Η νευροαπεικόνιση δεν μπορεί να είναι όπως το αντανακλαστικό της επιγονα- τίδας. Οι οφθαλμοί κάνουν σπασμωδικές κινήσεις και για καλοήθεις καταστάσεις! Σαφώς, το ιστορικό είναι το κλειδί (πχ. είναι αυτός οικογενής συγγενής νυσταγμός;) όπως και η εξέταση (πχ. είναι αυτός έκδηλος λανθάνων νυσταγμός;). Όταν η έναρξη του νυσταγμού είναι απότομη, η ανησυχία αυξάνει, αν και ακόμα και τότε, ένα ιστορικό ιογενούς λοί- μωξης, για παράδειγμα, μπορεί να καθυστερήσει για λίγο την έναρξη της διερεύνησης. Έχοντας, έτσι, ξεκινήσει με μια σχετικά συντηρητική προσέγγιση, συμβουλεύω ότι μπορεί να μην είναι σοφό να βασίζεται κανείς σε συστάσεις από ένα βιβλίο που έχει γρα- φτεί δεκαετίες πριν· έχουν βελτιωθεί τόσο πολύ τα πράγ- ματα στην αρένα της νευροαπεικόνισης, από τα ζητήματα αναισθησίας/ καταστολής, μέχρι την ταχύτητα της εξέτα- σης και την ερμηνεία της παιδιατρικής νευροαπεικόνισης. Όπως και με την ηλεκτροφυσιολογική εξέταση, βέβαια, εί- ναι βασικό να χρησιμοποιούνται μόνο κέντρα που υπάρχει εξοικείωση και ρουτίνα με την εξέταση βρεφών και παιδιών. Καμία διαδικασία δεν είναι άνευ δυνητικού κινδύνου, και το κλειδί είναι η επάρκεια. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι γονείς έχουν την τάση να κά- νουν περισσότερες ερωτήσεις σήμερα όσον αφορά στην αναγκαιότητα των εξειδικευμένων εξετάσεων. Ορισμένοι ανησυχούν εξαιρετικά σχετικά με τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, όσο μακρινές και να είναι. Άλλοι δεν μπορούν να κοιμηθούν από τον φόβο ενός ελάχιστα πιθανού κινδύ- νου παθολογίας του κεντρικού νευρικού συστήματος. Είναι δουλειά μας να συμβουλεύουμε όσο καλύτερα μπορούμε γιατί θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν μας μια εξέταση νευρο- απεικόνισης, ποιοι κίνδυνοι μπορεί να υπάρξουν (επιμένο- ντας ότι η ομάδα ακτινολόγων/ αναισθησιολόγων θα τους επαναλάβει από τη δική της οπτική γωνία), και αν υπάρχει κάποια επίπτωση από την καθυστέρηση της εξέτασης ανα- μένοντας να εξελιχθεί περισσότερο η κλινική πορεία. >>>Dr. Kipp: Εκτελώ τη νευροαπεικόνιση σε παιδιά με νυ- σταγμό, αλλά όχι οριστική οπτική βλάβη, αν ο νυσταγμός αναπτυχθεί μετά τους 6 μήνες ζωής· αν υπάρχει ανωμαλία των οπτικών νεύρων, όπως υποπλασία, ωχρότητα, ή οίδη- μα∙ ή αν υπάρχουν συνοδά νευρολογικά συμπτώματα, όπως η παλινδρόμηση αναπτυξιακών οροσήμων. 5. Τι ποσοστό των εξετάσεων των βρεφών με υποψία φτωχής όρασης καταλήγουν με τον γιατρό να συ- μπεραίνει, «Δεν βρίσκω κάποιο πρόβλημα από τα μάτια»; Παρακαλώ σχολιάστε το επόμενο βήμα σε τέτοιες περιπτώσεις και πως θα πρέπει να εξελιχθεί η συζήτηση με τους γονείς. >>>Dr. Day: Αυτή είναι μια δύσκολη ερώτηση, κυρίως επειδή ζητάει μια ακριβή απάντηση, χωρίς ακριβές και πλή- ρες κλινικό ιστορικό. Οι γονείς που ανησυχούν σχετικά με την όραση του παιδιού τους έρχονται στην επίσκεψη με μια ολόκληρη ζωή ελπίδας και φόβου. Θα κρέμονται από κάθε λέξη που θα ειπωθεί. Αν ο οφθαλμίατρος βρει ότι η όραση είναι φυσιολογική, τότε ο καθησυχασμός του αξίζει χρυσό. Αλλά θα πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί να μην είμαστε υπερβολικά αισιόδοξοι ή απαισιόδοξοι, και να εκφράζουμε την ανάγκη για «αναμονή και παρακολούθηση» αν αυτό εί- ναι που χρειάζεται. Θα πρέπει να βάζουμε τους εαυτούς μας στη θέση τους. Γνωρίζουν πόσο σημαντική είναι η όραση καθώς ονειρεύονται πως θα είναι η ζωή του παιδιού τους. Μπορεί επίσης να έχουν μια πολύ περιορισμένη οπτική της κατάστασης- «αν υπάρχει πρόβλημα με την όραση, σίγουρα θα υπάρχουν γυαλιά για να το διορθώσουν, σωστά;». Αυτές οι συζητήσεις απαιτούν χρόνο, εμπειρία, ευαισθησία, και υπομονή. Πρέπει να εξηγούμε τις λέξεις που χρησιμοποιού- με· αλλιώς μπορεί να παρερμηνευθούν. Παρομοίως πρέπει να τους ζητάμε να διευκρινίζουν τι εννοούν όταν χρησιμο-
  • 80.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού ποιούν έναν όρο, όπως το τεμπέλικο μάτι, καθώς σημαίνει τελείως διαφορετικά πράγματα σε διαφορετικούς ανθρώ- πους· δεν είναι ένας ακριβής ιατρικός όρος. Θα πρέπει επίσης να αναγνωρίζουμε ότι πολλά από αυτά που λέμε δεν θα ακουστούν∙ υπάρχει μια σύγχυση από συ- ναισθήματα που φέρουν οι γονείς. Είναι βασικό να τους προσφέρουν περαιτέρω επικοινωνία, περαιτέρω εξέταση, και περαιτέρω συμβουλευτική. Είναι επίσης βασικό να βλέ- πουμε όλο το παιδί, και να μην εστιάζουμε μόνο στα μάτια του. Όλο και περισσότερο, οι γονείς θα φέρουν μαζί τους λαν- θασμένες πληροφορίες που έχουν συλλέξει από το internet. Μπορούν εύκολα να διασπαστούν σε ένα μονοπάτι παρα- πληροφόρησης που δεν αφορά στο παιδί τους. Είναι σημα- ντικό να κατευθύνουμε τη χρήση του internet με σκοπό να βοηθήσουμε τους γονείς να καταλάβουν τη σημασία των πληροφοριών του- ή την έλλειψη αυτής- για το δικό τους παιδί. Τέλος, να γνωρίζουμε ότι η αρχική διάγνωση μπορεί να μεταβληθεί. Τα πράγματα αλλάζουν· τα παιδιά μεγαλώνουν. Είναι δουλειά μας να είμαστε όσο πιο ακριβείς μπορούμε, αλλά να παραμένουμε και σεμνοί για το γεγονός ότι, με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να ξεδιπλωθεί μια μεγαλύτερη κατανόηση της όρασης του παιδιού. >>>Dr. Kipp: Υπολογίζω ότι στο 60% με 70% των αρχικών μου εξετάσεων σε παιδιά με συμπεριφορά φτωχής όρασης καταλήγω να μην ανιχνεύω κανένα προφανές πρόβλημα από τους οφθαλμούς. Αυτό, φυσικά, δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει πρόβλημα από τους οφθαλμούς, αλλά μάλλον ότι δεν έχει εκδηλωθεί ακόμα κάτι προφανές. Μια δυστροφία του αμφιβληστροειδούς ή μια νευροεκφυλιστική κατάστα- ση μπορεί να παραμένει η τελική διάγνωση, και ο καιρός τελικά θα το δείξει. Πάντα ακολουθώ την «προσεκτικά αισιόδοξη» προσέγγιση με τους γονείς, καθώς πολλά από αυτά τα παιδιά θα καταλήξουν με καθυστερημένη οπτική ωρίμανση τύπου 1, η οποία βελτιώνεται αυτόματα και έχει λίγες μακροχρόνιες συνέπειες. Τα επόμενα βήματα περι- λαμβάνουν την αποστολή ενός συνοπτικού γράμματος στον γιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας, προτείνοντας να παρακολουθεί προσεκτικά τα αναπτυξιακά ορόσημα του παιδιού και να έχουμε τους γονείς σε εγρήγορση για την παρουσία νυσταγμού. Μια επανεξέταση θα πρέπει να γίνει μέσα σε λίγους μήνες. Αν υπάρχουν συγκεκριμένες ανησυ- χίες σχετικά με αναπτυξιακή καθυστέρηση, τότε μια νευρο- λογική εξέταση είναι συνήθως ένα καλό επόμενο βήμα. 6. Υποθέστε ότι έχετε ένα βρέφος ασθενή με τύπου 1 καθυστερημένη οπτική ωρίμανση. Αν το βρέφος 18 FocalPoints Ενότητα 4, 2014 φτάσει στην ηλικία των 6 μηνών με σταθερά φυ- σιολογική δομική οφθαλμολογική εξέταση, αλλά χωρίς βελτίωση στην προσήλωση του βλέμματος, ποια θα ήταν η διαφορική διάγνωση και ποιο δια- γνωστικό έλεγχο/ παραπομπές θα συστήνατε; >>>Dr. Day: Σε αυτό το σενάριο, θα υποθέσω ότι δεν υπάρ- χει νυσταγμός και ότι η υπερμετρωπία είναι μέσα στα φυσι- ολογικά όρια (πολύ συχνά, ένα διαθλαστικό σφάλμα +6 ή μεγαλύτερο μπορεί να υποδεικνύει μια ανωμαλία του αμ- φιβληστροειδούς). Η φτωχή προσήλωση πέραν της ηλικίας των 6 μηνών εγείρει έντονη ανησυχία. Θα ήμουν πιο επι- μελής στην αναζήτηση οποιουδήποτε ιστορικού που υπο- δεικνύει καθυστερημένη ανάπτυξη μιας καθολικής αίσθη- σης, και θα σκεφτόμουν τη σύσταση εκτίμησης από έναν παιδίατρο εξειδικευμένο στις αναπτυξιακές διακυμάνσεις. Όσον αφορά στην εξέταση, θα επανεκτιμούσα πλήρως, και αν υπήρχε κάποια δυσκολία στην εξέταση (πχ. στην κρίση της εμφάνισης των οπτικών νεύρων ή αμφιβληστροειδών) θα σκεφτόμουν την εξέταση υπό γενική αναισθησία ή κατα- στολή. Σχετικά με την αναγκαιότητα περαιτέρω εξέτασης, θα σκεφτόμουν περισσότερο μια νευροαπεικονιστική εξέ- ταση, με ιδιαίτερη προσοχή στον οπτικό φλοιό καθώς και στο χίασμα, παρά μια ηλεκτροφυσιολογική εξέταση, όπως αναφέρθηκε στην απάντησή μου στις προηγούμενες ερω- τήσεις. >>>Dr. Kipp: Σε αυτό το σενάριο, η διαφορική διάγνωση θα μπορούσε να εξακολουθεί να περιλαμβάνει την τύπου 1 καθυστερημένη οπτική ωρίμανση, αν και θα ήθελα να είχα δει τουλάχιστον κάποια βελτιωμένη οπτική συμπεριφορά μέχρι σήμερα και σίγουρα θα ήθελα να δω αξιοπρεπή προ- σήλωση της προσοχής στην ηλικία των 9 μηνών περίπου. Διαφορετικά, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη δυ- στροφία του αμφιβληστροειδούς χωρίς οφθαλμοσκοπική εκδήλωση, τον αλφισμό με μόνο αμβλείες αλλαγές στο δί- σκο, μια νευροεκφυλιστική/ μεταβολική διαταραχή, ή μια πιθανή διαταραχή στο εύρος του αυτισμού με αρκετά πρώ- ιμη έναρξη των συμπτωμάτων. Η διαγνωστική προσέγγιση και παραπομπή θα περιλάμβανε την ΗΑΓ εξέταση, τη νευ- ρολογική εκτίμηση, ή τη γενετική εκτίμηση, ανάλογα με το ποιές διαγνώσεις θα ένιωθα ότι είναι πιο πιθανές. 7. Έχετε κάποιες συγκεκριμένες συστάσεις για την αντιμετώπιση ασθενών με προοδευτικές δυστρο- φίες του αμφιβληστροειδούς (πχ. γενετική συμ- βουλευτική, ειδικοί φακοί); >>>Dr. Day: Η γνώση μας πάνω σε αυτές τις οντότητες αυ-
  • 81.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 4, 2014 19 ξάνεται αλματωδώς, με γενετικούς δείκτες και εξελιγμένες διαγνωστικές εξετάσεις. Υπάρχουν λίγα κέντρα στη χώρα μας που παρέχουν εξειδικευμένη φροντίδα πολύ μεγαλύ- τερη από τα περισσότερα τοπικά τμήματα. Θα συνεργαζό- μουν με οφθαλμιάτρους σε αυτά τα κέντρα προκειμένου να προσδιορίζω αν οι περαιτέρω εργαστηριακές εξετάσεις είναι αρκετές ή αν θα βοηθούσε περαιτέρω συμβουλή/ εκτίμηση. Οφείλουμε το καλύτερο στους ασθενείς μας. Πρέπει επίσης να παρέχουμε τις καλύτερες συμβουλές για την βελτιστοποίηση του δυναμικού του παιδιού. Είμα- στε τυχεροί στην περιοχή μου που έχουμε κοινωνικούς λει- τουργούς ιδιαίτερα έμπειρους να βοηθούν οικογένειες να βρούνε πηγές, να δημιουργήσουν το κατάλληλο περιβάλ- λον στο σπίτι για τις ανάγκες του παιδιού, και να προβλέ- πουν τις ειδικές εκπαιδευτικές του ανάγκες. Υπάρχουν πολλές ομάδες υποστήριξης/ υπεράσπισης που προσφέρουν τεράστια βοήθεια στους γονείς. Συχνά, αυτές παρέχουν συνέδρια, κατασκηνώσεις, ή άλλες δρα- στηριότητες για τέτοιες οικογένειες και παιδιά. Τα αδέρφια δεν μπορούν να αγνοηθούν σε αυτές τις οικογένειες. Το παιδί με το πρόβλημα λαμβάνει όλη την προσοχή. Είναι σημαντικό να αναγνωρίζουμε τις ανάγκες των υπόλοιπων μελών της οικογένειας όταν η απαιτούμενη ιατρική προσοχή καταναλώνει πολύ από το χρόνο και την προσοχή των γονέων. >>>Dr. Kipp: Έχω πάντα ασθενείς με προοδευτικές δυ- στροφίες του αμφιβληστροειδούς που παρακολουθούνται από έναν ειδικό στα κληρονομούμενα νοσήματα του αμ- φιβληστροειδούς μαζί με εμένα. Νιώθω ότι είναι πολύ πιο αρμόδιος να μιλήσει με τους γονείς σχετικά με τις πιθανές θεραπείες και τη συνεχιζόμενη έρευνα. Ο ειδικός μπορεί επίσης να βοηθήσει στην κατεύθυνση των γενετικών εκτι- μήσεων και μετά να φέρει τα παιδιά και τις οικογένειές τους σε επαφή με γενετιστές που μπορούν να παρέχουν γενετική συμβουλευτική. Έχω επίσης αυτούς τους ασθενείς και τις οικογένειές τους σε επαφή με ένα ινστιτούτο αποκατάστα- σης της χαμηλής όρασης το νωρίτερο δυνατόν. Αυτές οι υπηρεσίες χαμηλής όρασης μπορεί να αποτελέσουν τερά- στιο όφελος τόσο για τα παιδιά, όσο και για τους γονείς τους, αλλά συχνά δεν χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα. Εξαιρετικά Πρόωρα Βρέφη: Οφθαλμολογική Φροντίδα στην Παιδική Ηλικία Η Susan H. Day, MD, έχει την έδρα και είναι υπεύθυνη προγράμματος στο Τμήμα Οφθαλμολογίας του California Pacific Medical Center στο Σαν Φρανσισκο, Καλιφόρνια. Ο Michael A. Kipp, MD, είναι ειδικός στην παιδιατρική οφθαλμολογία και το στραβισμό σε ιδιωτικό ιατρείο στο Wheaton Eye Clinic near Chicago, Illinois. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΔΙΑΒΑΣΜΑ Borchert M. Reappraisal of the optic nerve hypoplasia syndrome. J Neuroophthalmol. 2012;32:58–67. Brodsky MC. Periventricular leukomalacia: an intracranial cause of pseudoglaucomatous cupping. Arch Ophthalmol. 2001;119:626– 627. Brodsky MC, Fray KJ, Glasier CM. Perinatal cortical and subcorti-cal visual loss: mechanisms of injury and associated ophthalmologic signs. Ophthalmology. 2002;109:85–94. Chung DC, Lee V, Maguire AM. Recent advances in ocular gene therapy. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:377–381. Coady PA, Good WV. Delayed visual maturation: a visual inatten-tion problem. Expert Rev Ophthalmol. 2011;6:421–430. Colella P, Auricchio A. Gene therapy of inherited retinopathies: A long and successful road from viral vectors to patients. Hum Gene Ther. 2012;23:796–807. Edmond JC, Foroozan R. Cortical visual impairment in children. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:509–512. Garcia-Filion P, Borchert M. Optic nerve hypoplasia syndrome: a review of the epidemiology and clinical associations. Curr Treat Op-tions Neurol. 2012;15:78–89. Hoyt CS. Brain injury and the eye. Eye. 2007;21:1285–1289. Traboulsi EI. The Marshall M. Parks memorial lecture: making sense of early-onset childhood retinal dystrophies—the clini-cal phenotype of Leber congenital amaurosis. Br J Ophthalmol. 2010;94:1281–1287.
  • 83.
    Ενδιαφέροντα Θέματα Οφθαλμολογίας FocalPoints Κλινικές ενότητες για Οφθαλμίατρους ΤΟΜΟΣ XXXΙI, ΑΡΙΘΜΟΣ 5 IOYNΙΟΣ 2014 (ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΑΠΟ 3) ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ Δ. Παπακωνσταντίνου Οπτική Τομογραφία Συνοχής Αμφιβληστροειδούς Rahul N. Khurana, MD Robert B. Bhisitkul, MD, PhD Bradley S. Foster, MD REVIEWERS AND CONTRIBUTING EDITOR Deeba Husain, MD, Bradley S. Foster, MD, Editors for Retina and Vitreous Hermann D. Schubert, MD, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 12 Hardeep S. Dhindsa, MD, Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education CONSULTANTS Anita Agarwal, MD K. Bailey Freund, MD Το ακόλουθο έντυπο των Focal Points είναι μετάφραση από τη σειρά Focal Points, που εκδίδεται από την American Academy of Ophthalmology, 2005 American Academy of Ophthalmology. Όλα τα δικαιώματα τα διατηρεί η ΑΑΟ. Για τη μετάφραση και πιθανά λάθη ή παραλείψεις σε αυτά, υπεύθυνη είναι μόνο η Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία.
  • 84.
    FocalPoints Ενότητα 5,2014 Claiming CME Credit The American Medical Association requires that all learners participating in activities involving enduring medical materials complete a formal assessment before claiming continuing medical education (CME) credit. To assess your achievement in this activity and ensure that a specified level of knowledge has been reached, a post test for this module is provided. A minimum score of 80% must be obtained to pass the test and claim CME credit. To claim Focal Points CME credits, visit the Academy web site (ne.aao.org/CME-Central) to report CME credit you have earned. You can claim up to 2 AMA PRA Category 1 Credits™ per module. CME credit may be claimed for up to three (3) years from date of issue. Focal Points (ISSN 0891-8260) is published quarterly by the American Academy of Ophthalmology at 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. For domes-tic subscribers, print with online 1‑year subscription is $197 for Academy mem-bers and $262 for nonmembers. International subscribers, please visit www.aao. org/focalpoints for more information. Online-only 1‑year subscription is $165 for Academy members and $219 for nonmembers. Periodicals postage paid at San Francisco, CA, and additional mailing offices. POSTMASTER: Send address changes to Focal Points, P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424. Τα Focal Points (ISSN 0891-8260) δημοσιεύονται τριμηνιαία από την Αμερικα- νική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, που βρίσκεται στην διεύθυνση 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. Για εγχώριους συνδρομητές, η έντυπη μορφή με ένα έτος συνδρομής αντιστοιχεί σε ποσό 179 δολαρίων για μέλη της ΑΑΟ, και 262 δολάρια για μη μέλη της ΑΑΟ. Οι διεθνείς συνδρομητές μπορούν να επικοινωνούν με την ιστοσελίδα www.aao.org/focalpoints για πιο πολλές πλη- ροφορίες. Σε ηλεκτρονική μορφή, η συνδρομή είναι 165 δολάρια για μέλη της ΑΑΟ και 219 δολάρια για μη μέλη. Το κόστος αποστολής πληρώνεται στο Σαν Φρανσίσκο, Καλιφόρνια. Για αλλαγές στην διεύθυνση παραλαβής των Focal Points, μπορείτε να ενημερώνετε στη διεύθυνση P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424 The American Academy of Ophthalmology is accredited by the Ac-creditation Council for Continuing Medical Education to provide con-tinuing medical education for physicians. The American Academy of Ophthalmology designates this enduring material for a maximum of 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Physi-cians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας έχει αναγνωριστεί από το Συμβούλιο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης, ως έχουσα το δικαί- ωμα να παρέχει ιατρική εκπαίδευση στους ιατρούς. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ορίζει ότι το εν λόγω κείμενο μπορεί να λάβει ανώτατο αριθμό μορίων τα 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Οι ιατροί θα πρέπει να διεκδικήσουν μόνο τα μόρια που αντιστοιχούν στον βαθμό συμμετοχής τους στη δραστηριότητα αυτή. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, nor to replace a physician’s own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindica-tions, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommenda-tions should be verified, prior to use, with current information includ-ed in the manufacturers’ package inserts or other independent sources and considered in light of the patient’s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some material may include information on ap-plications that are not considered community standard, that reflect in-dications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each drug or device he or she wishes to use, and to use them with ap-propriate informed patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise out of the use of any recommendations or other information contained herein. The author(s) listed made a major contribution to this module. Substantive editorial revisions may have been made based on reviewer recommendations. Subscribers request-ing replacement copies 6 months and later from the cover date of the issue being requested will be charged the current module replacement rate. ©2013 American Academy of Ophthalmology®. All rights reserved Η Ακαδημία χορηγεί το υλικό αυτό για εκπαιδευτικούς σκοπούς και μόνον. Δεν έχει σκοπό να υποδηλώσει τη μοναδική ή την καλύτερη μέθοδο ή τεχνική για κάθε περίπτωση ούτε να αντικαταστήσει την κρίση του ιατρού ή να δώσει συμβουλές για την αντιμετώπιση μιας πε- ριπτώσεως. Ο σκοπός αυτού του εντύπου δεν είναι να περιλάβει όλες τις ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και εναλλακτικούς παράγοντες για κάθε φάρμακο ή θεραπεία. Όλες οι πληροφορίες και οι συστάσεις πρέπει να επιβεβαιώνονται πριν χρησιμοποιηθούν με τις τρέχουσες πληροφορίες που περιλαμβάνονται στις οδηγίες του κατα- σκευαστή ή σε άλλες ανεξάρτητες πηγές και να ληφθούν υπόψη σε σχέση με την κατάσταση και το ιστορικό του ασθενούς. Η αναφορά σε ορισμένα φάρμακα, όργανα και προϊόντα στην έκδο- ση αυτή γίνεται μόνο για διδακτικούς σκοπούς και δεν αποτελεί υι- οθέτηση αυτών. Μερικά έντυπα μπορεί να περιέχουν πληροφορίες ή εφαρμογές οι οποίες δεν θεωρούνται δεδομένες από κάποιες ιατρικές ομάδες, περιέχουν ενδείξεις που δεν περιλαμβάνονται στα εγκεκριμέ- να προϊόντα του FDA ή έχουν εγκριθεί για χρήση μόνο σε περιορισμέ- νες έρευνες. Το FDA έχει δηλώσει ότι ο κάθε ιατρός είναι υπεύθυνος να προσδιορίσει την κατάσταση που ορίζει το FDA για κάθε φάρμακο ή συσκευή την οποία αυτός ή αυτή επιθυμεί να χρησιμοποιήσει, και να τα χρησιμοποιήσει με την κατάλληλη συγκατάθεση του ασθενούς που είναι συμβατή με το νόμο. Η Ακαδημία ειδικώς αποκλείει κάθε μία και όλες τις ευθύνες από βλάβη ή τραύμα παντός είδους από αμέλεια ή ο,τιδήποτε άλλο ως επίσης και για όλα τα παράπονα και τις απαιτήσεις οι οποίες θα προέλθουν από τη χρήση των συστάσεων ή άλλων πλη- ροφοριών που περιέχονται στο έντυπο υλικό. This publication is a translation of a publication of the American Acad-emy of Ophthalmology entitled Focal Points, published in 2014. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation. Η δημοσίευση αυτή είναι μετάφραση από τη δημοσίευση της American Academy of Ophthalmology που έχει τον τίτλο “Focal Points” τα οποία τυπώθηκαν το 2014. Η μετάφραση αυτή αντανακλά την τρέχουσα πρακτική στις ΗΠΑ κατά το χρόνο της εκτύπωσής της από την Ακα- δημία. Η American Academy of Ophthalmology δεν μετέφρασε τη δημοσί- ευση αυτή στη γλώσσα που χρησιμοποιείται στη δημοσίευση και δεν αποδέχεται καμία ευθύνη για λάθη, παραλείψεις, ή άλλα πιθανά προ- βλήματα στη μετάφραση. WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of Greek and international copyright law. ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Η αντιγραφή του κειμένου αυτού χωρίς έγκριση απο- τελεί παράβαση του Ελληνικού και Διεθνούς Νόμου περί copyright. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
  • 85.
    FocalPoints Ενότητα 5,2014 Focal Points Editorial Review Board Eric Paul Purdy, MD, Bluffton, IN Editor in Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital Surgery Lisa B. Arbisser MD, Bettendorf, IA Cataract Surgery Syndee J. Givre, MD, PhD, Raleigh, NC Neuro-Ophthalmology Deeba Husain, MD, Boston, MA Retina and Vitreous Katherine A. Lee, MD, PhD, Boise, ID Pediatric Ophthalmology & Strabismus W. Barry Lee, MD, FAC S, Atlanta, GA Refractive Surgery; Optics and Refraction Ramana S. Moorthy, MD, FAC S, Indianapolis, IN Ocular Inflammation and Tumors Sarwat Salim, MD, FAC S, Memphis, TN Glaucoma Elmer Y. Tu, MD, Chicago, IL Cornea and External Disease Focal Points Staff Susan R. Keller, Acquisitions Editor Kim Torgerson, Publications Editor D. Jean Ray, Production Manager Debra Marchi, CCOA, Administrative Assistant Clinical Education Secretaries and Staff Louis B. Cantor, MD, Senior Secretary for Clinical Education, Indianapolis, IN Christopher J. Rapuano, MD, Secretary for Ophthalmic Knowledge, Philadelphia, PA Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge Hal Straus, Director of Print Publications ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παραπέ- μπει σε video της ψηφιακής ενότητας Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παρα- πέμπει σε επιπρόσθετο υλικό προσβάσιμο στην ψηφιακή ενότητα. Εισαγωγή 4 Αρχές της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής 4 Χρονικό OCT vs Φασματικό OCT 5 Ερμηνεία των Αμφιστροειδικών εικόνων στο OCT 6 Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας (AMD) 7 Ξηρά Μορφή 7 Υγρή Μορφή 8 Διαταραχές της Υαλοειδοαμφιβληστροειδικής Επιφάνειας 8 Οπή της Ωχράς Κηλίδας 8 Επιαμφιβληστροειδική Μεμβράνη 9 Ψευδοοπή της Ωχράς και Ατελής Οπή 10 Σύνδρομο Υαλοειδοωχρικής Έλξης 10 Διαβητικό Οίδημα της Ωχράς 11 Αγγειακές Διαταραχές του Αμφιβληστροειδούς 11 Διάφορες Καταστάσεις 12 Κεντρική Ορώδης Χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια 12 Τοξικότητα Φαρμάκων 12 Κυστοειδές Οίδημα της Ωχράς 12 Ρηγματoγενής Αποκόλληση του Αμφιβληστροειδούς 13 Μελλοντικές Καινοτομίες 13 Συμπεράσματα 13 Άποψη του Κλινικού Ιατρού 14 ΠροτεινόμενηΎλη 19 Χρηματοδότηση εν μερει από τα εκπαιδευτικά κεφάλαια του συστήματος/ ένωση έρευνα αμφιβληστροειδούς
  • 86.
    ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ Μετην ολοκλήρωση αυτής της ενότητας, ο αναγνώ- στης θα πρέπει να είναι σε θέση: ¶ Να περιγράφει πώς παράγεται μια εικόνα οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) · Να αναγνωρίζει τις δομικές στοιβάδες σε μια OCTεικόνα φυσιολογικού αμφιβληστροειδούς ¸ Να ερμηνεύει τις OCTεικόνες των κοινών αμφι- βληστροειδικών διαταραχών ¹ Να περιγράφει πώς οι εικόνες με το OCTμπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση και διαχείριση των αμφιβληστροειδικών διαταραχών Financial Disclosures The authors, reviewers, and consultants disclose the following financial relationships: Lisa B. Arbi-sser, MD: (C) Bausch & Lomb; (C, L, S) Optimed-ica (2013, 2014).Robert B. Bhisitkul, MD, PhD: ActiveSight Pharmaceuticals (2012), (C) Aerpio Therapeutics (2014), Allergan (2013, 2014), Bausch & Lomb (2013), Genentech (2013, 2014), Ista Pharmaceuticals, Santen (2012, 2013); (L) Bausch & Lomb (2014); (S) GlaxoSmithKline (2013); (L, S) Genentech (2012).K. Bailey Freund, MD: (C) Bayer Healthcare Pharmaceuticals (2014), Genen-tech (2013, 2014), Heidelberg Engineering (2013, 2014), Optos (2013), Regeneron, (2013, 2014), ThromboGenics (2013), Valeant (2013).Rahul N. Khurana, MD: (C) iScience (2012, 2013), Lux Bio-sciences (2013), Regeneron (2012), Topcon Medi-cal Systems (2014); (L) Regeneron (2013); (S) Al-lergan (2012, 2013, 2014); (C, L) Genentech (2012, FocalPoints Ενότητα 5, 2014 2013, 2014); (L, S) Regeneron (2014).W. Barry Lee, MD, FACS: (L) Allergan, Bausch & Lomb, Bio-Tis-sue; Merck & Co. Eric Paul Purdy, MD: (L) Alcon Laboratories (2014).Sarwat Salim: (L) Alcon Lab-oratories (2013, 2014), Merck & Co (2013). Elmer Y. Tu, MD: (C) Bausch & Lomb (2012 and 2013). The following contributors state that they have no financial interest or other relationship with the manufacturer of any commercial product discussed in their contributions to this module or with the manufacturer of any competing commercial prod-uct: Anita Agarwal, MD; Hardeep S. Dhindsa, MD; Bradley S. Foster, MD; Syndee J. Givre, MD, PhD; Deeba Husain, MD; Susan R. Keller; Katherine A. Lee, MD, PhD; Ramana S. Moorthy, MD, FACS; Eric Paul Purdy (2012 and 2013); Hermann D. Schubert, MD; Kim Torgerson; Elmer Y. Tu, MD (2014). C = Consultant fee, paid advisory boards or fees for attending a meeting (for the past 1 year E = Employed by a commercial entity L = Lecture fees (honoraria), travel fees or reim-bursements when speaking at the invitation of a commercial sponsor (for the past 1 year) O = Equity ownership/stock options (publicly or privately traded firms, excluding mutual funds) P = Patents and/or royalties that might be viewed as creating a potential conflict of interest S = Grant support for the past year (all sources) and all sources used for this project if this form is an update for a specific talk or manu-script with no time limitation Εισαγωγή Η οπτική τομογραφία συνοχής αποτελεί μια ευρείας χρή- σης απεικονιστική τεχνική που έχει αποβεί σε απαραίτη- το εργαλείο της διαγνωστικής και διαχείρισης πολλών αμφιβληστροειδικών διαταραχών. Ο Huangκαι συνεργά- τες ανέφεραν πρώτοι το 1991 ότι το OCTπαρέχει εικόνες εγκάρσιας τομής σε μικρά (μ) του αμφιβληστροειδούς και χοριοειδούς. Με οπτικές τομές από 1 ως 15 μm, το OCT προσφέρει επί τόπο «βιοψία» της χοριοαμφιβληστροειδι- κής δομής που απέχουν κατά πολύ από τις αναλύσεις που μπορεί να επιτευχθούν με τον υπέρηχο, την υπολογιστική τομογραφία (CT) ή τη μαγνητική τομογραφία (MRI). Οι κλινικές του εφαρμογές στην οφθαλμολογία έχουν αυξηθεί, καθώς το OCT συμπληρώνει και εμπλουτίζει την οφθαλμι- κής οφθαλμική εξέταση και άλλες διαγνωστικές δοκιμασί- ες, όπως είναι η φλουοροαγγειογραφία. Το OCTχρησιμεύει ήδη ως σημαντικό εργαλείο στην αντιμετώπιση του γλαυ- κώματος μετρώντας αξιόπιστα και με επαναληψιμότητα το πάχος της στοιβάδας των νευρικών ινών (NFL). Στην απει- κόνιση του προσθίου τμήματος με OCT, αυτό βοηθά στην εκτίμηση της ανατομίας της γωνίας, των αλλοιώσεων της ίριδας, της βιομετρίας του προσθίου θαλάμου, και του πά- χους του κερατοειδούς. Με την υψηλή μεγέθυνση και ανάλυση, το OCTαποτε- λεί ένα σημαντικό μη επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο για πολλές αμφιβληστροειδικές καταστάσεις, όπως είναι η υαλοειδοωχρική έλξη, οι οπές της ωχράς και η κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια. Ο οφθαλμίατρος θα βρει συχνά τις εικόνες χρήσιμες για την εκπαίδευση του ασθενούς. Οι εικόνες OCTεπιτρέπουν επίσης την ποσο- τικοποίηση και τη σύγκριση με το φυσιολογικό. Αυτές οι μετρήσεις αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμες στην κατα- γραφή του αμφιβληστροειδικού πάχους και στη διάγνωση του οιδήματος της ωχράς. Οι συνεχείς μετρήσεις μπορούν να μπορούν να καταγράψουν την εξέλιξη την ανταπόκριση στη θεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις, ορισμένα χαρακτηρι- στικά που εμφανίζονται στο OCT, αλλά που δεν γίνονται αντιληπτά με την εξέταση ή με άλλες διαθέσιμες εξετάσεις, μπορούν να οδηγήσουν τον κλινικό σε μια ακριβέστερη δι- άγνωση και κατάλληλη θεραπεία. Αρχές της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής Το OCT αποκτά εικόνες διατομής μετρώντας το χρόνο κα- θυστέρησης και την ένταση του ανακλώμενου προς τα πίσω φωτός που προσπίπτει σε έναν ιστό και στα μικροδομικά του στοιχεία. Με πολλούς τρόπους, το OCT είναι ανάλογο της υπερηχογραφίας Β-τύπου, αλλά χρησιμοποιεί φως αντί ηχητικών κυμάτων. Η διείσδυση των ιστών από τον υπέρηχο ποικίλει με τη συχνότητα των ηχητικών κυμάτων. Ένα τυ- πικό υπερηχητικό σύστημα μπορεί να χρησιμοποιεί ηχητικά κύματα 10 mHz και να επιτυγχάνει διαστηματική ανάλυ- ση 150 μm. Η υπερηχογραφία υψηλής συχνότητας μπορεί να απεικονίσει με ανάλυση 20 μm, αλλά η διείσδυση στους ιστούς είναι περιορισμένη και οι κλινικές εφαρμογές περι-
  • 87.
    Ο οφθαλμίατρος συχνά θα βρει τις εικόνες του OCT χρήσιμες για την εκπαίδευση των ασθενών FocalPoints Ενότητα 5, 2014 ορίζονται στο πρόσθιο ημιμόριο. Το OCT χρησιμοποιεί κύ- ματα φωτός κοντά στο υπέρυθρο (μήκος κύματος 800nm), προσφέροντας υψηλότερη ανάλυση δίχως την ανάγκη επα- φής με το βολβό. Τα κύματα φωτός μπορούν να ταξιδέψουν κατά μήκος του οπτικού άξονα χωρίς να εξασθενούν σε σο- βαρό βαθμό όπως τα ηχητικά κύματα. Η χρήση του φωτός, ωστόσο, περιορίζεται σε ιστούς που είναι οπτικά διαυγείς. Επομένως, το OCT, ενδείκνυται για τις αναπαραγώγιμες, χωρίς επαφή, μέσω της κόρης, υψηλής ανάλυσηςεικόνες που δεν είναι εφικτές με προηγούμενη τεχνολογία. Το OCTλειτουργεί χρησιμοποιώντας την ιντερφορομε- τρία χαμηλής συνοχής, μια τεχνική όπου μια ακτίνα φωτός χωρίζεται σε τμήματα, ένα από τα οποία ανακλάται αμέσως προς τα πίσω κα χρησιμεύει ως αναφορά, ενώ το άλλο κα- τευθύνεται στις ενδοφθάλμιες δομές ενδιαφέροντος πριν ταξιδεύσει πίσω στον ανιχνευτή. Ο συνδυασμός αυτών των δύο ανακλώμενων φωτεινών ακτινών και η ανάλυση των προτύπων συμβολής επιτρέπει τον καθορισμό της απόστα- σης και του πάχους των ιστικώνμικροδομών. Γιατηδημιουρ- γίαεικόνας, αποκτάται μιααξονικήλήψη, ανάλογημε τον υπέρηχο Α-τύπου, κατευθύνοντας μια δέσμη φωτός προς τον ιστό ενδιαφέροντος και μετρώντας την ένταση και τη χρονική καθυστέρηση για κάθε κορυφή ανάκλασης. Η ένταση ή το ύψος της κορυφής αντιστοιχεί στο βαθμό επα- νασκέδασηςμιας συγκεκριμένης οπτικής αλληλεπίδρασης, ενώ η χρονική καθυστέρηση μεταξύ των κορυφών επιτρέ- πει τον υπολογισμό της απόστασης. Όπως στην υπερηχο- γραφία Β-τύπου, οι διαδοχικές αξονικές λήψεις σε διάφορα εγκάρσια σημεία μπορούν να συνδυασθούν για τη δημι- ουργία εικόνας στο OCT. Οι εικόνες που μπορούν να εμ- φανισθούν σε κλίμακα του γκρι, ή σε μια ψευδοχρωματική κλίμακα από το κόκκινο για υψηλή ανακλαστικότητα προς το μπλε που δείχνει χαμηλή ανακλαστικότητα. Χρονικό OCT vs Φασματικό OCT Στο χρονικό OCT (TD-OCT) ή στο συμβατικό OCT, ένας καθρέπτης αναφοράς κινείται ώστε να ταιριάξει με την καθυστέρηση του ανακλώμενου φωτός από τις διάφορες ενδοφθάλμιες δομές. Το προκύπτων σήμα συμβολής εν συνεχεία επεξεργάζεται για να δημιουργήσει την αξονική σάρωση. Χρησιμοποιώντας μια ταχύτητα 400 αξονικών σα- ρώσεων/δευτερόλεπτο, το TD-OCT έχει τη δυνατότητα να εκτελέσει αξονική ανάλυση ως 10μm. Έξι ακτινωτές σαρώ- σεις παρεμβάλλονται στη συνέχεια για τον υπολογισμό του πάχους του αμφιβληστροειδούς στην υπό εξέταση περιοχή. Το TD-OCTαποτελεί το πρώτο εμπορικά διαθέσιμο σύστη- μα και ως αποτέλεσμα, ένα από τα πιο ευρέως διαδεδομένα στον κόσμο (Stratus, Meditec, Dublin, CA). Δυστυχώς, η μηχανική κίνηση κατόπτρου περιορίζει την ταχύτητα από- κτησης της εικόνας. Λόγω αυτής της χαμηλής ταχύτητας του TD-OCT, υπάρχουν προβλήματα κατά την κίνηση και το βλεφαρισμό. Οι εξελίξεις της τεχνολογίας του OCT επιτρέπουν την ταχύτερη λήψη και υψηλότερη ανάλυση. Με το φασματι- κό OCT (SD-OCT), η παρεμβολή μεταξύ του αντικειμένου και της ανάκλασης αναφοράς χωρίζεται σε ένα φάσμα και λαμβάνεται από το φασματόμετρο. Η απουσία κινούμενου κατόπτρου επιτρέπει τη λήψη μιας εικόνας με πολύ γρήγο- ρα. Το SD-OCT είναι 100 φορές ταχύτερο από το TD-OCT, χρησιμοποιώντας ταχύτητες λήψης ως 40000 σαρώσεις/ δευτερόλεπτο με ανάλυση 5 μm στα εμπορικά συστήματα. Οι βελτιωμένες ταχύτητες λήψης και αναλύσεις προσφέ- ρουν επίσης λεπτομερέστερες πληροφορίες και επιτρέπουν και άλλες αναλύσεις, συμπεριλαμβανομένης της τρισδιά- στατης (3D) απεικόνισης (Εικόνα 1). ΤοTD-OCTκαιSD-OCT παρέχουν διαφορετικές τιμές για το πάχος του αμφιβληστροειδούς, με το SD-OCT να δί- νει μεγαλύτερες τιμές κατά 30-55 μmαπό το TD-OCT. Αυτό οφείλεται στη διαφορά των σημείων αναφοράς που χρη- Εικόνα 1 ΧάρτηςαπότρισδιάστατοOCT. Η απεικόνιση με φασματικό OCT επιτρέπει την τρισδιάστατη χαρτογράφη- ση του αμφιβληστροειδούς σε περίπτωση υαλοειδοωχρι- κής έλξης.
  • 88.
    σιμοποιεί κάθε τεχνολογίαγια τη μέτρηση του πάχους: το SD-OCTμετρά την απόσταση του αμφιβληστροειδούς από το μελάγχρουν επιθήλιο ως την έσω αφοριστική μεμβράνη, ενώ το TD-OCT μετρά την απόσταση από την ελλειψοειδή ζώνη (επίσης αναφερόμενη ως σύνδεσμος έσω/έξω τμήμα- τος των φωτοϋποδοχέων) ως την έσω αφοριστική μεμβρά- νη. Ερμηνεία των Αμφιβληστροειδικών Εικόνων στο OCT Οι εικόνες εγκάρσιας τομής του ανθρώπινου αμφιβληστρο- ειδούς που λαμβάνονται με το OCT αποκαλύπτουν την πολύστιβη ανατομική δομή. Σε αντίθεση με τις ιστολογι- κές τομές, οι οποίες ξεχωρίσουν διαφορετικές συνιστώσες ιστού με βάση τη λήψη διαφόρων χρωστικών, οι εικόνες με OCT εμπεριέχουν θεμελιώδεις λεπτομέρειες αναγνωρίζο- ντας την ένταση και θέση των οπτικών διασυνδέσεων (Ει- κόνα 2 και πλαϊνή μπάρα). Με πολλά μικροδομικά στοιχεία να είναι πλέον ορατά, μπο- ρούν να ληφθούν ακριβείς μετρήσεις για τη δημιουργία κα- νονιστικής βάσης δεδομένων και για συγκρίσεις σε περιστα- τικά ύποπτα για οφθαλμική παθολογία. Πλέον μπορούν να FocalPoints Ενότητα 5, 2014 χρησιμοποιηθούν αλγόριθμοι που αναγνωρίζουν αυτόματα τα έσω και έξω όρια του νευροαμφιβληστροειδούς, υπολο- γίζοντας με αυτόν τον τρόπο το πάχος του αμφιβληστρο- ειδούς. Τα όρια που λαμβάνονται ευκολότερα είναι η υα- λοειδοαμφιβληστροειδικήεπαφή πρόσθια και το μελάχρου επιθήλιο (RPE). Οι υπολογισμοί του αμφιβληστροειδικού πάχους είναι σημαντικοί για καταστάσεις που συνδέονται με οίδημα της ωχράς, όπως είναι η διαβητική ωχροπάθεια, η αγγειακή αποφρακτική νόσος του αμφιβληστροειδούς και η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD). Πολλαπλές εγκάρσιες εικόνες μπορούν να παράγουν έναν υπολογιστι- κό ψευδοχρωματικό χάρτη, με τιμές από 0 ως 500 μm που απεικονίζονται μπλε ως κόκκινες. Όταν κάποιος χρησιμοποιεί το OCT είτε για να ανιχνεύσει είτε για να ποσοτικοποιήσει την αμφιβληστρο- ειδική παθολογία, είναι δυνατό να εμφανισθούν παράσιτα που μπορεί να αποπροσανατολίσουν τον εξεταστή ή ακόμα και να αποκλείσουν την ακριβή σάρωση. Η ακαταλληλότη- τα σήματος/θορύβου περιορίζει την ποιότητα της εικόνας και μπορεί να εμποδίσει την ανίχνευση σημαντικών διακρι- τικών σημείων απαραίτητων για ακριβή ποσοτικοποίηση. Εικόνες εκτός εστίας, σημαντικός καταρράκτης, ή άλλες θολερότητες των διαθλαστικών μέσων μπορεί να μειώσει δραματικά την ποιότητα της εικόνας. Η κόρη που δε μυ- δριάζει επαρκώς μπορεί να καταλήξει σε ελλιπή εικόνα, όπου ένα τμήμα της σάρωσης αλλοιώνεται. Οι οφθαλμι- κές κινήσεις και η ασταθής προσήλωση κατά τη διάρκεια της λήψης μπορεί να δημιουργήσει γραμμώσεις ή περιοχές Εικόνα 2 Φυσιολογικός αμφιβληστροειδής. Οι διάφορες στοιβάδες του αμφιβληστροειδούς απεικονίζονται με ευκολία με το OCT μέσω του κεντρικού βοθρίου. (Αναπροσαρμογή, μεάδεια, απόFoster BS, et al. Optical Coherence Tomography in the Management of Retinal Disorders.Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmologists, Module 11, 2006.)
  • 89.
    FocalPoints Ενότητα 5,2014 ασυνέχειας. Καθώς οι αλγόριθμοι των υπολογιστών για την ποσοτικοποίηση της εικόνας εξαρτώνται από ποιότητα και ένταση μιας σάρωσης, οι σαρώσεις κατάλληλης ποιότητας μπορεί να επηρεασθούν αρνητικά από λανθασμένο καθορι- σμό των ορίων και σχετικούς υπολογισμούς του πάχους. Ο κλινικός θα πρέπει επομένως να μελετά όλες τις διαθέσιμες OCT εικόνες για τη συνολική εκτίμηση της αξιοπιστίας και την ανίχνευση παραπλανητικών ή εικόνων με παράσιτα. Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας Η ΗΕΩ (AMD)αποτελεί το κύριο αίτιο σοβαρής απώλειας της όρασης στα ηλικιωμένα άτομα. Τυπικά, η κλινική εξέ- ταση, η φλουοροαγγειογραφία και ίσως η αγγειογραφία με πράσινο της ινδοκυανίνης χρησιμοποιούνται για την ανα- γνώριση και ταξινόμηση συναφούς χοριοειδικής νεοαγγεί- ωσης (Εικόνα 3α και 3β). Το OCT μπορεί να είναι χρήσιμο στην αναγνώριση των χαρακτηριστικών της εκφύλισης της ωχράς, όπως είναι η γεωγραφική ατροφία (GA), οι αποκολ- λήσεις του μελαγχρόουεπιθηλίου του αμφιβληστροειδούς, τα χοριοειδικάνεοαγγειακά συμπλέγματα, το υπαμφιβλη- στροειδικό ή ενδοαμφιβληστροειδικό υγρό ή αίμα και η αγγειωμάτωση του αμφιβληστροειδούς (Εικόνα 3γ). Εξαι- ρετικά σημαντικό είναι το γεγονός ότι το OCTμπορεί να αποδειχθεί ανώτερο στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης σε θεραπεία. ΞΗΡΑ ΜΟΡΦΗ Το SD-OCT μπορεί να απεικονίσει και να μετρήσει τα drusen όπως και τη GA, τα χαρακτηριστικά στοιχεία της ξηράς AMD. Τα drusen εμφανίζονται σαν μικρές, ρηχές ανωμαλίες ή υπεγέρσεις της εξώτερης ανακλαστικής στοι- βάδας που αντιστοιχεί στο RPEκαι στα χοριοειδοτριχοειδή. Η εμφάνιση γεωγραφικής ατροφίας στην απεικόνιση του OCT περιλαμβάνει χαρακτηριστικά μια λέπτυνση του νευ- ροαισθητηριακού αμφιβληστροειδούς με απώλεια της δο- μής του σε στοιβάδες. Παρατηρείται επίσης η εξασθένιση της εξωτερικής υψηλά ανακλαστικής ζώνης που αντιστοιχεί στο RPE και το σύμπλεγμα των χοριοτριχοειδών, καθώς αυ- ξάνεται η ανακλαστικότητα από το βαθύτερο χοριοειδή. Το SD-OCT επιτρέπει με το πρότυπο ίσης πυκνότητας σάρω- σης την απεικόνιση αμφότερων drusen και GA ενώ λαμβά- νει αναπαραγώγιμα, ποσοτικά δεδομένα που αφορούν την περιοχή της GAκαι τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των drusen. Αυτό επιτρέπει στον κλινικό να παρακολουθήσει τη νόσο καθώς εξελίσσεται από τα drusen στη GAκαι χοριο- ειδική νεοαγγείωση. Οι πτυχές που αφορούν τα ποσοτικά δεδομένα με SD-OCTείναι σημαντικές για τις κλινικές με- λέτες που σχεδιάζονται ώστε να εκτιμηθούν νέα φάρμακα για τη θεραπεία της ξηράς AMD. ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΤΗ ΘΕΜΕΛΙΩΔΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ της οπτικής διασύνδεσης • Η πρώτη διασύνδεση που συναντάται στο φυσιολογικό αμφίβληστροειδή είναι αυτή μεταξύ του πρακτικά διαφανούς υαλοειδούς και της ανακλαστικής στοιβάδας των νευρικών ινών (NFL). • Οι στοιβάδες του αμφιβληστροειδούς με χαμηλό επανασκεδασμό γίνονται εν συνεχεία ορατές: η στοιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων (GCL), η έσω πυρηνική στοιβάδα (INL) και η έξω πυρηνική στοιβάδα (ONL). • Οι πιο ανακλαστικές στοιβάδες συνορεύουν με τις πυρηνικές στοιβάδες: έσω δικτυωτή στοιβάδα (IPL) και η έξω δικτυωτή στοιβάδα (OPL). • Μια λεπτή υπερανακλαστική στοιβάδα εξωτερικά της ONL είναι η έξω αφοριστική μεμβράνη (ELM). Μεταξύ αυτών των εσώτερων και εξώτερων ορίων, μπορεί να εκτιμηθεί το περίβλημα του νευροαμφιβληστροειδούς. Το εντύπωμα του κεντρικού βοθρίου αναγνωρίζεται εύκολα με την απουσία των έσω αμφιβληστροειδικών στοιβάδων, αλλά με παχύτερη στοιβάδα φωτοϋποδοχέων. • Η δεύτερη υπερανακλαστική στοιβάδα (κάτω από την ELM) αντιπροσωπεύει την ελλειψοειδή ζώνη. Αυτή η στοιβάδα συχνά είναι διασπασμένη ή απουσιάζει σε παθήσεις του έξω αμφιβληστροειδούς. Η εξώτερη υπερανακλαστική στοιβάδα αντιστοιχεί στη διασύνδεση με το μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς (RPE) και των χοριοτριχοειδών. Η Ανατομία του αμφιβληστροειδούς σε στοιβάδες
  • 90.
    FocalPoints Ενότητα 5,2014 ΥΓΡΑ ΜΟΡΦΗ Η κλινική εξέταση που συνδυάζεται με την απεικόνιση με OCT αποτελεί κοινή μέθοδο για την παρακολούθηση των ασθενών με νεοαγγειακήAMD κατά τη διάρκεια της θερα- πείας με αντί-αγγειογενετικό ενδοθηλιακό αυξητικό παρά- γοντα (anti-VEGF) και με καθοδηγούμενες θεραπευτικές αποφάσεις. Οι περισσότεροι ειδικοί του αμφιβληστροειδούς χρησιμοποιούν συχνά το OCT ως μέσο για την κατεύθυνση των θεραπευτικών αποφάσεων αντί του «χρυσού κανόνα» της φλουοροαγγειογραφίας. Ενώ το OCT είναι κατώτερο από τη φλουροαγγειογραφίαστο χαρακτηρισμό του υπο- τύπου και μεγέθους της CNV, υπερτερεί στην ανίχνευση του αμφιβληστροειδικού οιδήματος, του υποαμφιβληστρο- ειδικού υγρού, της αποκόλλησης του μελάγχουν επιθηλίου και των ενδαμφιβληστροειδικών κυστικών αλλοιώσεων, τα οποία χρησιμεύουν ως δείκτες ενεργής εξιδρωματικής νόσου. Το SD-OCT έχει το πλεονέκτημα να ανιχνεύει μι- κρές αλλοιώσεις στη μορφολογία των αμφιβληστροειδικών στοιβάδων και υπαμφιβληστροειδικού χώρου που μπορεί αντιστοιχεί σε εξέλιξη ή υποστροφή των νεοαγγειακών αλ- λοιώσεων. Διαταραχές της Υαλοειδοαμφιβληστρο- ειδικής Επιφάνειας Η απεικόνιση με OCT είναι κατάλληλη για την εκτίμηση των ανωμαλιών της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής επιφά- νειας. Οι οπές της ωχράς, το σύνδρομο υαλοειδοαμφιβλη- στροειδικής έλξης και η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη μπορεί να σχετίζονται με σημαντική έκπτωση της όρασης ενώ αρχικά στην βιομικροσκόπηση εμφανίζονται πολύ ήπια σημεία. Το OCT διευκολύνει στη διάγνωση αυτών των καταστάσεων και επιτρέπει ακριβέστερη παρακο- λούθηση της εξέλιξης ή την επίλυσης. Η εκπαίδευση των ασθενών είναι επίσης ευκολότερη που μπορεί να βελτιώσει τη συμμόρφωση με τις θεραπευτικές αγωγές, όπως είναι η θέση με το πρόσωπο προς τα κάτω. ΟΠΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Η ιδιοπαθής οπή της ωχράς εμφανίζονται συχνότερα στις γυναίκες κατά την έκτη ή έβδομη δεκαετία της ζωής. Ηυ- ποκειμενικήθόλωσητηςόρασηςκαι η μεταμορφοψία μπορεί να ποικίλει με τα στάδια ανάπτυξης της οπής. Ο Gassπεριέ- γραψε τα 4 στάδια της ανάπτυξης οπής της ωχράς, τα οποία μπορεί να απεικονιστούν με το OCT • Το στάδιο 1 έγκειται σε μια αποκόλληση του βοθρίου ακόμα και χωρίς έλλειμμα πλήρους πάχους ή με ένα κρύφιο έλλειμμα. Κλινικά, οι ασθενείς με οπή της ωχράς σταδίου 1 μπορεί να παραπονεθούν για μια αιφνίδιας α β γ Εικόνα 3 Νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς. α. Φωτογραφία βυθού που εμφανίζει υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία, λιπιδικά εξιδρώματα, και υποαμφιβληστροειδι- κό υγρό. β. Η φλουοροαγγειογραφία δείχνει διάχυτη διαρ- ροή από την νεοαγγειακήχοριοειδική μεμβράνη. γ. Το OCT δείχνει υποαμφιβληστροειδικό υγρό, κυστοειδές οίδημα της ωχράς και αποκόλληση του μελάγχρου επιθηλίου.
  • 91.
    FocalPoints Ενότητα 5,2014 έναρξης μεταμορφοψία, αλλά τα οφθαλμολογικά σημεία μπορεί να περιλαμβάνουν ένα ήπια κίτρινη κηλίδα ή δα- κτύλιο στο κέντρο του βοθρίου. Η αυτόματη επίλυση σε αυτό το στάδιο δεν είναι σπάνια. • Οι οπές σταδίου 2 συνδέονται με έλλειμμα πλήρους πά- χους με που μπορεί να είναι μικρό ή μεγάλο και μπορεί να εμφανίζεται ελαφρώς έκκεντρο. Αυτά τα πρώιμα ελ- λείμματα μπορεί να είναι δύσκολο να γίνουν ορατά μο- νάχα στη βιομικροσκόπηση, ενώ η φλουοροαγγειογρα- φία τυπικά δεν αποκαλύπτει περισσότερα από μια μικρή, ασαφή περιοχή υπερφθορισμού. • Οι οπές σταδίου 3 εμφανίζουν ένα μεγάλο, πλήρες έλ- λειμμα κεντρικού βοθρίου διαμέτρου μεγαλύτερης από 400 μm. • Οι οπές σταδίου 4 συνδέονται επίσης με οπίσθια απο- κόλληση του υαλοειδούς (Εικόνα 4α και 4β). Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι οπές σταδίου 0 και 1μπορεί να διαγνωσθούν σύμφωνα με τα ευρήματα του OCT. Στους ασθενείς με ετερόπλευρη ιδιοπαθή οπή της ωχράς, η απεικόνιση με OCT του ετερόπλευρου οφθαλμού πραγματοποιήθηκε για την εκτίμηση του μεταγενέστερου κινδύνου εξέλιξης σε σχηματισμό οπής πλήρους πάχους. Παρόλο που αυτοί οι οφθαλμοί ήταν κλινικά φυσιολογικοί, σε μερικές περιπτώσεις, το OCTεμφάνισε μια πλάγια, λε- πτή ζώνη υαλοειδοαμφιβληστροειδικής έλξης τουλάχιστον επάνω σε μια πλευρά του κεντρικού βοθρίου. Οι ασθενείς με αυτό το εύρημα θεωρήθηκαν να έχουν οπή της ωχράς σταδίου 0 καθώς ήταν 6 φορές πιθανότερο να αναπτύξουν οπή πλήρους πάχους εντός 48 μηνών σε σύγκριση με τα άτομα που δεν είχαν τα αντίστοιχα ευρήματα στο OCT. Η χειρουργική αποκατάσταση της οπής της ωχράς μπο- ρεί να γίνει σήμερα με υψηλά ποσοστά επιτυχίας χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών. Το προεγχειρητικό OCT επιβεβαιώνει την παρουσία της οπής της ωχράς, ξεχωρίζοντας την από παρόμοιας εμφάνισης καταστάσεις όπως είναι η επιαμφι- βληστροειδική μεμβράνη με το σχηματισμό ψευδοοπής, ή τα επιπολής ελλείμματα της ωχράς. Το OCT μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό του μεγέθους, της διαμόρφωσης και του σταδίου της οπής, τα οποία σχετίζονται με ποσο- στά επούλωσης και πρόγνωσης για την οπτική οξύτητα. Η εκπαίδευση των ασθενών και η συμβουλευτική επίσης δι- ευκολύνεται από το OCT. Η έκταση των διαταραχών της ελλειψοειδής ζώνης που μετριούνται προεγχειρητικά με το SD-OCT συσχετίζεται με το τελικό αποτέλεσμα της όρα- σης. Μετεγχειρητικά, το OCT μπορεί να επιβεβαιώσει την παρουσία ενός φυσιολογικού περιγράμματος του κεντρικού βοθρίου, αλλά μπορεί να είναι ακόμα σημαντικότερο για ασθενείς που δεν εμφανίζουν την αναμενόμενη βελτίωση της οπτικής οξύτητας. Σε μερικές περιπτώσεις, ένας μικρός διαχωρισμός του κεντρικού βοθρίδιου από το υποκείμενο RPE είναι ακόμα παρών, χωρίς όμως να υπάρχει ένδειξη υπολειπόμενης οπής. Σε άλλες ακόμη περιπτώσεις, η αρχι- τεκτονική του κεντρικού βοθρίου έχει σημαντικά λεπτυν- θεί, αλλά είναι κατά τα άλλα άθικτη. Πρόσθετη βελτίωση της όρασης είναι λιγότερο πιθανή με ή δίχως επανάληψη του χειρουργείου σε αυτήν την τελευταία ομάδα ασθενών. ΕΠΙΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ Μια ημιδιαφανής ινοκυτταρική μεμβράνη μπορεί να σχημα- τισθεί στην έσω αμφιβληστροειδική επιφάνεια να οδηγήσει σε σημαντική μεταμορφοψία. Ενώ σε πολλές περιπτώσεις οι επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες είναι ήπιες και δεν αντιμετωπίζονται, η προοδευτική εξάπλωση της μεμβράνης με σύσπαση μπορεί να παραμορφώσει τα αμφιβληστροειδι- κά αγγεία, να αυξήσει την αγγειακή διαπερατότητα και να προκαλέσει οίδημα αμφιβληστροειδούς. Σε άλλες περιπτώ- σεις, η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη που δεν επηρεάζει το κεντρικό βοθρίδιο μπορεί να εμφανισθεί ως «ψευδοο- πή». Το OCT μπορεί να δείξει το σχηματισμό της επιαμαφι- βληστροειδικής μεμβράνης ως μια μετρίως ανακλαστική μεμβράνη που καλύπτει την έσω επιφάνεια του αμφιβλη- στροειδούς (Εικόνα 5). Η προσκόλληση της ή ο διαχωρι- σμός της από την αμφιβληστροειδική επιφάνεια μπορεί να απεικονισθεί με ακρίβεια από το OCT και μπορεί να χρησι- μοποιηθεί όταν σχεδιάζεται η χειρουργική αφαίρεση. Οι πο- α β Εικόνα 4 α. Φωτογραφία βυθού εμφανίζει οπή της ωχράς πλήρους πάχους. β. Το OCT δείχνει έλλειμμα πλήρους πάχους του κεντρικού βοθρίου, κυστοειδές οίδημα του αμφιβληστροειδούς και διαχωρισμό των ορίων της οπής από το υποκείμενο μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβλη- στροειδούς.
  • 92.
    σοτικές μετρήσεις τουαμφιβληστροειδκού πάχους μπορεί να βοηθήσουν στην εξακρίβωση της εξέλιξης της νόσου, ή μετεγχειρητικά στον καθορισμό της βελτίωσης. Οι προεγ- χειρητικές διασπάσεις της ελλειψοειδούς ζώνης σχετίζονται με χαμηλότερη οπτική οξύτητα μετεγχειρητικά. Αντίθετα, το προεγχειρητικό πάχος του κεντρικού βοθρίου στο OCT δε σχετίζεται σημαντικά με τη μετεγχειρητική οπτική οξύ- τητα. ΨΕΥΔΟΟΠΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ ΚΑΙ ΑΤΕΛΗΣ ΟΠΗ Οι ψευδοοπές της ωχράς και οι επιπολής οπές εμφανίζονται αμφότερες στη βιομικροσκόπηση ως κυκλικά ελλείμματα στο κεντρικό βοθρίο και κάθε ένα μπορεί να μιμηθεί κλινικά τις οπές της ωχράς πλήρους πάχους. Ωστόσο, οι ψευδοοπές έχουν διαφορετική παθογένεση από τις ατελείς οπές. Οι ψευδοοπές είναι αποτέλεσμα σύσπασης της επιαμφι- βληστροειδικής μεμβράνης, τέτοιας που το περίγραμμα του κεντρικού βοθρίου να γίνεται πιο κάθετο. Οι ψευδοοπές έχουν την εμφάνιση οπής της ωχράς κατά την κλινική εκτί- μηση χωρίς έλλειμμα πλήρους πάχουςστο OCT. Οι ατελείς-επιπολής οπές θεωρούνται το αποτέλεσμα οπών που αναστάλθηκαν ή απόσπασης της οροφής κύστης του κεντρικού βοθρίου. Στις ατελείς οπές, υπάρχει ένα έλ- 10 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 λειμμα στην εσώτερη στοιβάδα που συνδυάζεται με το δια- χωρισμό των εσωτερικών από τις εξωτερικές αμφιβληστρο- ειδικές στοιβάδες του κεντρικού βοθρίου καταλήγοντας σε ενδοαμφιβληστροειδικό διαχωρισμό και στην απουσία ελ- λείμματοςπλήρους πάχους του αμφιβληστροειδούς (Εικόνα 6). Το OCT είναι πολύ χρήσιμο στον καθορισμό της ορθής διάγνωσης, ιδιαίτερα όταν ο σχηματισμός της επιαμφιβλη- στροειδικής μεμβράνης είναι ελάχιστος. Οιψευδοοπές εμ- φανίζουν επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες με πάχυνση του αμφιβληστροειδούς δίχως διαχωρισμό στις ενδοαμφι- βληστροειδικές στοιβάδες (Εικόνα 7α και 7β). Η διάκριση των ψευδοοπών από τις ατελείς οπές είναι σημαντική επει- δή η εκσεσημασμένη επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη με ψευδοοπή θεραπεύεται με χειρουργική επέμβαση, ενώ τα ατελή ελλείμματα μένουν υπό παρακολούθηση δίχως θερα- πεία. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΑΛΟΕΙΔΟΩΧΡΙΚΗΣ ΕΛΞΗΣ Η ατελής οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς και οι παθο- λογικές υαλοειδοαμφιβληστροειδικές προσφύσεις μπορεί να δημιουργήσουν ελκτικές δυνάμεις πάνω από την ωχρά, οι οποίες επηρεάζουν αρνητικά την κεντρική όραση. Οι ελ- Εικόνα 5 Επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη. Το OCT απο- καλύπτει μια λεπτή μετρίως ανακλαστική μεμβράνη με ποικίλη πρόσδεση στην έσω αμφιβληστροειδική επιφά- νεια. Υπάρχει σχετικό οίδημα αμφιβληστροειδούς. Εικόνα 6 Ατελήςοπή. Το OCT δείχνει έναν ενδοαμφιβλη- στροειδικό διαχωρισμό με απομάκρυνση των έσω και έξω αμφιβληστροειδικών στοιβάδων στο κεντρικό βοθρίο επί απουσίας ελλείμματος πλήρους πάχους στο κεντρικό βο- θρίο. α β Εικόνα 7 Ψευδοοπή. α. Φωτογραφία βυθού δείχνει επι- αμφιβληστροειδική μεμβράνη και εμφάνιση μιας οπής. β. Το OCT επιβεβαιώνει την επιαμφιβληστροειδική μεμβρά- νη, ωστόσο δεν υπάρχει έλλειμμα πλήρους πάχους στο κεντρικό βοθρίο. Η κλίση του βοθρίου είναι πιο απότομη λόγω της σύσπασης της επιαμφιβληστροειδικής μεμβρά- νης.
  • 93.
    FocalPoints Ενότητα 5,2014 11 κτικές δυνάμεις δεν συνδέονται μονάχα με την πτύχωση, αλλά ακόμα και με ενδοαμφιβληστροειδικό οίδημα (Εικόνα 8). Κλινικά, τα ακριβή σημεία πρόσφυσης του υαλοειδούς είναι δύσκολο και μερικές φορές αδύνατο να διακριθούν. Ωστόσο, με το OCT, οι ακριβείς περιωχρικές προσφύσεις με υποκείμενη πάχυνση του αμφιβληστροειδούς εύκολα κατα- γράφονται. Η φλουοροαγγειογραφία μπορεί να δείξει μεταβλητό υπερφθορισμό που να συνάδει με οίδημα αμφιβληστροει- δούς· ωστόσο, η αιτιολογία και ο μηχανισμός για τέτοιου είδους αμφιβληστροειδικές αλλοιώσεις γίνεται φανερός μόνο μετά από τη χρήσηOCT. Ο αυτόματος υαλοειδοαμφι- βληστροειδικός διαχωρισμός μπορεί να συμβεί. Όμως, όταν η έλξη και το οίδημα είναι παρόντα και εξελίσσονται, τότε η θεραπεία περιλαμβάνει την απελευθέρωση της οπίσθιας υαλοειδοαμφιβληστροειδικής έλξης με υαλοειδεκτομή ή με ενζυμικήβιτρεόλυση που περιλαμβάνει την οκριπλασμίνη (Jetrea). Μετεγχειρητικά, η πάχυνση του αμφιβληστροει- δούς επιλύεται και η οπτική λειτουργία βελτιώνεται. Διαβητικό Οίδημα της Ωχράς Το κλινικά σημαντικό οίδημα της ωχράς (CSME) είναι ένα κοινό αίτιο απώλειας της όρασης στους διαβητικούς ασθε- νείς. Τυπικά, το CSME διαγιγνώσκεται βιομικροσκοπικά, παρόλο που οι στερεοφωτογραφίες βυθού και η φλουροαγ- γειογραφία μπορούν να προσφέρουν επιπρόσθετες πληρο- φορίες που αφορούν το σχηματισμό μικροανευρυσμάτων, το πρότυπο και τη σοβαρότητα της πάχυνσης, καθώς και την μη-διάχυση των τριχοειδών. Το OCT, ωστόσο, συμπλη- ρώνει τις κλασικές διαγνωστικές τεχνικές επιτρέποντας την αντικειμενική και ακριβή ποσοτικοποίηση και χαρτογράφη- ση του οιδήματος της ωχράς, ανιχνεύοντας το ενδοαμφι- βληστροειδικό κυστοειδές οίδημα, τις ρηχές ορώδεις απο- κολλήσεις της ωχράς, την υαλοωχρική έλξη (Εικόνα 9). Πρόσφατες αναφορές υποδηλώνουν ότι το OCT μπο- ρεί να είναι πιο ευαίσθητο από τη βιομικροσκόπηση, συ- μπεριλαμβανόμενης της εξέτασης με φακό επαφής, στην ανίχνευση ήπιο ή μετρίου βαθμού πάχυνσης του κεντρικού βοθρίου. Η αναπαραγωγιμότητα του OCTεπιτρέπει την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και της ανταπό- κρισης στη θεραπεία συμπεριλαμβανομένου του laser, των ενδοϋαλοειδικών φαρμακοθεραπειών και του υαλοειδοαμ- φιβληστροειδικού χειρουργείου. Το OCT έχει μεγαλύτερη ικανότητα να ανιχνεύει τις κυστοειδείς αλλοιώσεις, την ορώδη αποκόλληση της ωχράς και το σημείο υαλοειδοαμ- φιβληστροειδικής έλξης, το οποίο φέρει μια πιο επιφυλα- κτική πρόγνωση και μπορεί να οδηγήσει σε τον κλινικό να λάβει υπόψη του μια επιθετικότερη θεραπεία, όπως είναι η υαλοειδεκτομή. Αγγειακές Διαταραχές του Αμφιβληστροειδούς Το OCTείναι συμπληρωματικό της κλινικής εξέτασης και της αγγειογραφίας στη διάγνωση και διαχείριση των αγγει- ακών διαταραχών του αμφιβληστροειδούς. Η φλεβική απο- φρακτική νόσος είναι μεταξύ των πιο κοινών διαταραχών που παρατηρούνται στην κλινική πρακτική. Στις αποφρά- ξεις κλάδου και κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς, το οίδημα της ωχράς μπορεί να συμβάλει στη μείωση της οπτικής οξύτητας. Το OCT καταγράφει και ποσοτικοποιεί τη σοβαρότητα και την έκταση της πάχυνσης, συμπεριλαμ- βανομένης της παρουσίας κυστικών αλλοιώσεων ή υπο- αμφιβήστροειδικού υγρού. Το OCT βοηθά στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία που εμπλέκει αντί-VEGF παράγοντες, ενδοϋαλοειδικά στεροειδή και εστιακό laser. Το OCT είναι πολύτιμο στην παρακολούθηση της ανταπό- κρισης στη θεραπεία. Εικόνα 8 Υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξης. Μερικώς αποκολλημένο υαλοειδές είναι ορατό με εστιακό σημείο πρόσφυσης στον υπεγερμένο και οιδηματώδη νευροαι- σθητήριο αμφιβληστροειδή προκαλώντας οπίσθια απο- κόλληση υαλοειδούς γύρω από το κεντρικό βοθρίο. Εικόνα 9 Διαβητικό οίδημα της ωχράς. Το OCT δείχνει με- γάλους κυστοειδείς χώρους σε έναν ασθενή με διαβητικό οίδημα της ωχράς.
  • 94.
    Διάφορες Καταστάσεις ΚΕΝΤΡΙΚΗΟΡΩΔΗΣ ΧΟΡΙΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ Η κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια (CSCR) είναι μια ιδιοπαθής κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ορώδη αποκόλληση της ωχράς σε νεαρά και μέσης ηλικίας άτομα, κυρίως στους άνδρες. Ερεθιστικοί παράγοντες μπο- ρεί να είναι το στρες ή η χρήση κορτικοστεροειδών. Στη βι- ομικροσκόπηση παρατηρείται μια ρηχή, καλώς καθορισμέ- νη κυκλική ή ωοειδής υπέγερση του νευροαμφιβληστροει- δούς, και πιθανά του RPE. Η φλουοροαγγειογραγία μπορεί να αποκαλύψει ένα σημείο διαρροής στο RPE και λίμναση στον υπαμφιβληστροειδικό χώρο (Εικόνα 10α). Άλλα τυ- πικά ευρήματα μπορεί να περιλαμβάνουν αποκολλήσεις του RPE καθώς και σημεία διαταραχής της χρωστικής που αντιπροσωπεύουν παλιό επεισόδιο CSCR). Σε άλλα λιγότε- ρο τυπικά περιστατικά, οι περιοχές με χρόνια ορώδη απο- κόλληση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μετανάστευση χρωστικής (λιποφουσκίνη). Σε άλλες περιπτώσεις, μπορεί α β 12 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 να σχηματιστεί μια μεγάλη «φυσαλιδώδης» αποκόλληση, και σπάνια μια χοριοειδική νεοαγγείωση μπορεί να αποτε- λέσει επιπλοκή. ΤοOCTμπορείναβοηθήσειστηδιάγνωσητηςCSCR (Εικό- να 10β), ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που εμφανίζουν ελάχιστο υπαμφιβληστροειδικό υγρό ή διαρροή. Σε αυτές τις περι- πτώσεις, το OCT μπορεί να αναγνωρίσει ρηχές αποκολλή- σεις του νευροαισθητηρίου, ενώ η φλουοροαγγειογραφία και βιομικροσκόπηση αμφίβολες. Το OCTείναι ανώτερο στην παρακολούθηση της επίλυσης ή ανταπόκρισης στη θεραπεία, καθώς οι εικόνες και ποσότητα του υπαμφι- βληστροειδικού υγρού ποσοτικοποιούνται με ευκολία. Στα άτυπα περιστατικά όπως η CSCR στους ηλικιωμένους ασθενείς, το OCT είναι σημαντικό εξάρτημα για τη διάκρι- ση από την ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. Σε αυτές τις δύσκολες περιπτώσεις, η προσοχή στη υψηλά ανακλα- στική ζώνη μπορεί να αποκαλύψει μικρές εστιακές υπεγέρ- σεις συναφείς με drusen, ή μεγαλύτερες περιοχές πάχυνσης και ατυπίας που είναι περισσότερο συναφή με κρύφια χο- ριοειδικήνεοαγγείωση ή ινοαγγειακή αποκόλληση του με- λάγχρουν επιθηλίου. Στις περιπτώσεις επιλυμένης CSCR, οι ερευνητές συσχέ- τισαν το πάχος του αφιβληστροειδούς και συγκεκριμένων μικροδομικών στοιχείων με την τελική οπτική οξύτητα. Η λέπτυνση του κεντρικού βοθρίου συνδεόταν με φτωχότερη οπτική οξύτητα, όπως και η αδυναμία εντοπισμού είτε ξε- χωριστής έξω αφοριστικής μεμβράνης ή ακέραιο όριο μετα- ξύ έσω και έξω τμήματος των φωτοϋποδοχέων. ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Η αμφιβληστροειδική τοξικότητα από χλωροκίνη και το ανάλογο της υδροξυχλωροκίνης, μπορεί να είναι καταστρο- φική. Το 2011, η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας αναθεώρησε τις κατευθύνσεις για έλεγχο που ενσωματώνει νέες απεικονιστικές τεχνολογίες που επιτρέπουν την πρώ- ιμη διάγνωση της νόσου. Το SD-OCT συνίσταται τώρα ως ένα από τις 3 αντικειμενικές απεικονιστικές μεθόδους για τον έλεγχο στην υδροξυχλωροκίνης. Το SD-OCT δείχνει λέπτυνση του εξωτερικού αμφιβληστροειδούς στην περιο- χή παρά το κεντρικό βοθρίο και απώλεια της ελλειψοειδούς ζώνης (Εικόνα 11). Αυτές οι ήπιες αλλαγές δεν φαίνονται με το TD-OCT. ΚΥΣΤΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Ανεξάρτητα από την υποκείμενη αιτιολογία, το κυστοειδές οίδημα της ωχράς (CME) ανιχνεύεται εύκολα με το OCT, το οποίο εμφανίζεται με μη ανακλαστικούς κυστοειδείς χώ- ρους στην έξω δικτυωτή στοιβάδα και στην έσω πυρηνική. Το ψευδοαφακικό, μετεγχειρητικό CME μπορεί να εμφανι- σθεί στο 1% ως 2% των ασθενών μετά από χειρουργείο κα- ταρράκτη. Το OCTμπορεί να ανιχνεύσει το CME μη επεμ- βατικά σε σχέση με τη φλουοροαγγειογραφία. Αυτό μπορεί επίσης να μετρήσει το πάχος του αμφιβληστροειδούς που είναι ανεκτίμητο στην παρακολούθηση της πορείας της Εικόνα 10 Κεντρική ορώδης χοριοειδοαμφιβληστροειδο- πάθεια. α. Η φλουοροαγγειογραφία δείχνει διαρροή δίκην ανερχόμενου καπνού. β. Το OCT δείχνει μια κεντρική αμφι- βληστροειδικήυπέγερση με υποανακλαστική περιοχή συ- ναφή με υποαμφιβληστροειδικό υγρό. Οι αμφιβληστροει- δικές στοιβάδες διατηρούνται καλώς.
  • 95.
    FocalPoints Ενότητα 5,2014 13 θεραπείας. Σε μερικά ανθεκτικά περιστατικά, τα ευρήματα του OCT υποστηρίζουν την ανάγκη για περισσότερες θε- ραπευτικές επιλογές, όπως είναι ενδοϋαλοειδικάκορτικο- στεροειδή ή η υαλοειδεκτομή από την parsplana. Σε σπάνιες περιπτώσεις, το CME δε συνδέεται με αντί- στοιχη διαρροή χρωστικής. Το CMEπου σχετίζεται με με- λαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια ή αυτό που σχετί- ζεται με χρήση νικοτινικού οξέος είναι 2 παρόμοια παρα- δείγματα. Το OCT μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στην ακριβή διάγνωση και παρακολούθηση τέτοιων ασθενών. ΡΗΓΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟ- ΕΙΔΟΥΣ Όπως προαναφέρθηκε, το OCT είναι εξαιρετικά ευαίσθη- το στην ανίχνευση νευροαισθητηριακής υπέγερσης αμφι- βληστροειδούς. Το OCT μπορεί να παίξει τρεις ρόλους σε περιπτώσεις με ρηγματογενή αποκόλληση του αμφιβλη- στροειδούς. Πρώτον, μπορεί να βοηθήσει στο διαχωρισμό μεταξύ αποκόλλησης και ρετινόσχισης. Δεύτερον, μπορεί να δείξει προσβολή του κεντρικού βοθρίου στην αποκόλ- ληση του αμφιβληστροειδούς, όπου στη βιομικροσκόπηση δε φαινόταν προσβολή της ωχράς. Η πρόγνωση της οπτι- κής οξύτητας μπορεί να επηρεασθεί από μια τέτοια εκτίμη- ση. Τρίτον, η παρατεταμένη ή η ατελής αποκατάσταση της όρασης μετά από ανεπίπλεκτη χειρουργική αποκατάσταση της αποκόλλησης εκτιμάται με τον καλύτερο τρόπο από το OCT. Σε μερικές περιπτώσεις, το OCT απέδειξε την ύπαρξη υποωχρικού υγρού ή φυσαλίδων μετεγχειρητικά που καθυ- στερούν την αποκατάσταση της όρασης. Η αργή επίλυση μπορεί να παρατηρηθεί, ενώ σε άλλες περιπτώσεις, το αν- θεκτικό υποωχρικό υγρό μπορεί να παραμείνει για μήνες. Σε άλλα ακόμα περιστατικά, μπορεί να γίνει αντιληπτή η αλλοιωμένη αμφιβληστροειδική δομή που σχετίζεται με την αποκόλληση της ωχράς και ο ασθενής δέχεται συμβουλές σχετικά με την μικρότερη από την αναμενόμενη οπτική οξύτητα. Μελλοντικές Καινοτομίες Οι μελλοντικές καινοτομίες στο OCT του αμφιβληστροει- δούς περιλαμβάνουν τα προσαρμοζόμενα οπτικά μέσα, την ενισχυμένη απεικόνιση του βάθους, πηγή με ευρεία σάρω- ση, και το διεγχειρητικό OCT. Μελλοντικές Καινοτομίες Συμπεράσματα Το OCT έχει μετατραπεί σε σημαντικό εργαλείο για τη δι- άγνωση και διαχείριση πολλών αμφιβληστροειδικών διατα- ραχών. Σε μερικές περιπτώσεις, είναι συμπληρωματικό της βιομικροσκόπησης και της φλουοροαγγειογραφίας, ενώ σε άλλες, μπορεί να είναι απαραίτητο. Ήδη πολύτιμο για πολ- λούς ειδικούς του αμφιβληστροειδούς, το OCT παίζει ένα σημαντικό ρόλο είτε στην κλινική έρευνα είτε στην παρο- χή υψηλού επιπέδου φροντίδας στους ασθενείς από τους οφθαλμίατρους, γενικούς και εξειδικευμένους. Οι μελλο- ντικές τεχνολογίες OCT και πρωτόκολλα απεικόνισης θα αυξήσουν δίχως άλλο τη χρησιμότητα του. Rahul N. Khurana, MD, είναι χειρουργός υαλοειδούς στο Northern California Retina Vitreous Associates in Mountain View, California, καιεπίκουρος κλινικός Κα- θηγητής Οφθαλμολογίας at University of California, San Francisco, California Robert B. Bhisitkul, MD, PhD,είναι αναπληρωτής Καθη- γητής κλινικής Οφθαλμολογίας University of California San Francisco Medical Center, San Francisco, California Bradley S. Foster, MD, είναι ασκούμενος χειρουργός υα- λοειδούς New England Retina Consultants, PC, Springfield, Massachusetts, και επίκουρος κλινικός Καθηγητής Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts. Εικόνα 11 Τοξικότητααπόυδροξυχλωροκίνη. Το φασματι- κό OCT δείχνει λέπτυνση πέριξ του κεντριού βοθρίου της στοιβάδας των φωτοϋποδοχέων και απώλεια της ελλειψο- ειδούς ζώνης. (Ανατύπωση, μεάδεια, από Marmor MF, et al. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.Ophthalmology.201 1;118:415–422.)
  • 96.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού Η «Άποψη του Κλινικού Ιατρού» παρέχει πρόσθετες απόψεις σχετικά με το θέμα που καλύπτεται σε αυτό το τεύχος των Focal Points. Έχουν προσκληθεί σύμβουλοι από το Συμβούλιο Συντακτικής Επιθεώρησης για να απαντήσουν σε ερωτήσεις που τίθενται από τη Συμβουλευτική Επιτροπή για την Εκπαίδευση των Οφθαλμιάτρων της Ακαδημίας. Αν και η συμβουλευτική επιτροπή επιθεωρεί τις ενότητες, οι σύμβουλοι απαντούν χωρίς να έχουν διαβάσει την ενότητα ή ο ένας τις απαντήσεις του άλλου. – Σύνταξη 1. Συζητείστε τις καταστάσεις όπου η οπτική τομο- γραφία συνοχής (OCT) αντικατέστησε άλλες δια- γνωστικές εξετάσεις στην πρακτική σας. >>> Dr. Agarwal: Το OCT έχει αντικαταστήσει άλλες δι- αγνωστικές εξετάσεις στην πρακτική μου στις ακόλουθες καταστάσεις. • Παρακολούθηση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς και ανταπόκριση στη θεραπεία. • Παρακολούθηση της ανταπόκρισης της θεραπείας στην εξιδρωματική ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς (AMD) και άλλων καταστάσεων με χοριοειδική νεοαγγείωση, όπως μυωπία, πολυεστιακή χοριοειδίτιδα, ιδιοπαθή, ιστοπλά- σμωση και άλλες • Επιβεβαίωση και παρακολούθηση ανταπόκρισης στη θε- ραπεία με οίδημα της ωχράς από ποικίλες αιτίες, όπως μετά από χειρουργείο καταρράκτη, απόφραξη κεντρική φλέβας αμφιβληστροειδούς, απόφραξη κλάδου φλέβας αμφιβληστροειδούς, ραγοειδίτιδας, φαρμακευτική και μελαγχρωστική αμφιβήστροειδοπάθεια. • Επιβεβαίωση της διάγνωσης πλήρους πάχους και επιπο- λής οπή της ωχράς • Εκτίμηση της υαλοειδοωχρικής έλξης, όπου πριν από το OCT μπορούσε να εκτιμηθεί μόνο με κλινική εκτίμηση μέσω ειδικού φακού επαφής ή με φακό 78/90 διοπτρών • Εκτίμηση μυωπικής ωχρικήςσχίσης, χοριοειδικού ελ- λείμματος και άλλων ωχροπαθειών σχετικών με τη σχίση που συνδέονται με ανωμαλίες του οπτικού δίσκου, όπως 14 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 το κολοβωματικοεντύπωμα του της οπτικής θηλής και τις ευρείες κοιλάνσεις. • Ανίχνευση εμπλοκής των φωτοϋποδοχέων και ανάρρω- ση από κρύφια οξεία αμφιβληστροειδοπάθεια της εξωτε- ρικής ζώνης (AZOOR) και παρόμοιων διαταραχών. • Παρακολούθηση και ανίχνευση πρώιμων αλλοιώσεων στην τοξική ωχροπάθεια, ιδιαίτερα από υδροξυχλωροκί- νη και χλωροκίνη. • Εκτίμηση των υποτύπων ή «κρύφιων διαταραχών» όπως είναι η οξεία ωχρική νευροαμφιβληστροειδοπάθεια στον εντοπισμό των αλλοιώσεων στην έξω δικτυωτή/έξω πυ- ρηνική στοιβάδα καθώς και σε αυτήν των φωτοϋποδοχέ- ων. Ιδιαίτερη χρησιμότητα βρίσκεται στους οφθαλμούς με ελάχιστα κλινικά ευρήματα ή ανεξήγητη απώλεια όρασης, όπου επιβεβαιώνεται ότι η ωχρά κηλίδα είναι φυσιολογική πριν ζητηθεί νευροοφθαλμολογική εκτίμη- ση. >>> Dr. Freund: Προτιμώ το OCT ως συμπληρωματική εξέταση παρά ως αντικατάσταση άλλων διαγνωστικών με- θόδων. Για παράδειγμα, ενώ είναι εύκολο να εμπιστευτώ το OCT για την ανίχνευση μιας διαταραχής της υαλοειδοαμ- φιβληστροειδικής επιφάνειας, οπή της ωχράς, οίδημα του αμφιβληστροειδούς και ρηχό υπαμφιβληστροειδικό υγρό, η προσεκτική εκτίμηση του βυθού με εξεταστικό φακό επαφής μπορεί να αποκαλύψει τις περισσότερες από αυτές τις παθολογίες. Απαιτείται επιδεξιότητα με αυτόν τον τρό- πο εξέτασης για τη διάγνωση των παθολογιών πέρα από
  • 97.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 5, 2014 15 την αμφιβληστροειδική επιφάνεια στο υαλοειδές και στην πραγματοποίηση θεραπειών με laser. Ενώ πιστεύω πως η φλουοροαγγειογραφία είναι απαραί- τητη για τη διαχείριση της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς (AMD), τώρα χρησιμοποιώ το OCT συχνότερα από τη φλουοροαγγειογραφία για την παρακολούθηση ασθενών με νεοαγγειακή AMD, ιδιαίτερα σε αυτούς που λαμβάνουν ενδοϋαλοειδική θεραπεία με αντί-αγγειογενετικό ενδοθη- λιακό αυξηντικό παράγοντα (anti-VEGF). Η ικανότητα του OCT να ανιχνεύει μη-επεμβατικά μικρές ποσότητες υποαμ- φιβληστροειδικού και ενδοαμφιβληστροειδικού υγρού το καθιστά απαραίτητο στην πρακτική μου. Σε πολλές περιπτώσεις βρίσκω το OCTπιο ευαίσθητο από την υπερηχογραφία Β-τύπου στον καθορισμό παρου- σίας ή απουσίας οπίσθιας αποκόλλησης υαλοειδούς. Μα- κριές γραμμωτές σαρώσεις που περιλαμβάνουν τον οπτικό δίσκο είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για αυτόν τον σκοπό. Επίσης χρησιμοποιώ τελευταία το OCT με ενισχυμένη απεικόνιση βάθους (EDI-OCT) συχνότερα από την υπερηχογραφία για τη μέτρηση και την παρακολούθηση του πάχους μι- κρών μελανοκυτταρικών χοριοειδικών όγκων. Η χρήση του EDI-OCT για αυτό το σκοπό εξαλείφει την πιθανότητα να συμπεριληφθεί ο σκληρός στις μετρήσεις του πάχους, ένα πρόβλημα που εμφανίζεται συχνά στους υπερήχους. 2. Συζητείστε τα «μικρά μυστικά» για τη λήψη εικόνων υψηλής ποιότητας κα την αποφυγή παρασίτων. >>> Dr. Agarwal: Για την απεικόνιση με OCT στηρίζομαι στην εξαιρετική μας ομάδα φωτογράφων. Έχω διάφορα «μι- κρά μυστικά» που βοηθούν στη λήψη καλής εικόνας. Μια ικανοποιητικά διεσταλμένη κόρη είναι απαραίτητη, όπως και τα διαυγή διαθλαστικά μέσα. Το οίδημα και οι ουλές του κερατοειδούς, οι μετρίου βαθμού αιμορραγίες του υα- λοειδούς ή θολερότητες καθώς και ο πυκνός καταρράκτης δεν επιτρέπουν στη σωστή ποσότητα φωτός να εισέλθει και να εξέλθει από τον οφθαλμό, λαμβάνοντας χαμηλή ένταση σήματος στις σαρώσεις. Η σάρωση ενός υψηλά μυωπικού οφθαλμού είναι μια πρόκληση. Θα πρέπει ο σαρωτής να βρεθεί πολύ κοντά στην κόρη και ενδέχεται να χρειαστεί να μειώσει το μήκος σάρωσης, ιδιαίτερα στο σύστημα του Spectralis (Heidelberg Engineering, Carlsbad, California), το οποίο διαθέτει μεγαλύτερο μήκος σάρωσης για τη λήψη ικανοποιητικών εικόνων. Το σύστημα Cirrus (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California) λαμβάνει καλύτερες λήψεις σε αυτήν την περίπτωση. Οι θολερότητες του υαλοειδούς μπορεί να παρέμβουν στις σαρώσεις. Με το Cirrus, η βάση στήριξης του πηγουνιού μετακινείται προκαλώντας μετα- κίνηση του οφθαλμού με συνέπεια την απομάκρυνση των θολεροτήτων από τη διαδρομή της σάρωσης. Μπορεί να ζητηθεί στον ασθενή να βλεφαρίσει ή να μετακινηθεί το μηχάνημα ώστε να αποφύγει τη θολερότητα. Αποτελεί πά- ντοτε καλή ιδέα να σχεδιασθεί η θέση της παθολογίας στη φόρμα αίτησης και να ζητηθεί μια ευρύτερη περιοχή σάρω- σης, αν χρειαστεί, με βάση την έκταση της παθολογίας. >>> Dr. Freund: Η σάρωση μέσω διαυγών διαθλαστικών μέσων είναι σημαντική για τη λήψη ποιοτικών σαρώσεων στο OCT. Μπορούμε να διευκολυνθούμε ζητώντας στον ασθενή να βλεφαρίζει συχνά κατά τη διάρκεια της διαδι- κασίας λήψης και μερικές φορές να ενσταλάζονται τεχνητά δάκρυα πριν από την εξέταση. Επίσης, είναι σημαντικό να ελεγχθεί ότι ο φακός του μηχανήματος είναι καθαρός, κα- θώς το αντίθετο θα μειώσει σημαντικά την ποιότητα της εικόνας. Σε ασθενείς με θολερότητες του κερατοειδούς ή του κρυσταλλοειδούς φακού, μπορεί να γίνει μια έκκεντρη του οπτικού άξονα λήψη. Αυτό είναι δυνατό να προκαλέ- σει κεκλιμένες σαρώσεις, οι οποίες ωστόσο μπορεί να εί- ναι καλύτερης ποιότητας και επομένως χρησιμότερες. Σε υψηλά μυωπικούς ασθενείς, πολλές φορές σαρώνουμε μέσω φακών επαφής ή ακόμα και μέσω των γυαλιών του ασθενούς. Για τους ασθενείς με οπίσθιο σταφύλωμα, έχουμε παρατηρήσει ότι η χρήση κάθετων ή ακτινωτών σαρώσεων μπορεί να αποτελέσει έναν τρόπο για τη μείωση της κλίσης που συχνά εμφανίζεται σε αυτούς του οφθαλμούς. Επίσης, η μείωση του μεγέθους σάρωσης μπορεί να βοηθήσει σε ασθενείς δύσκολους στη σάρωση. 3. Πιστεύεται ότι η ταυτόχρονη απεικόνιση OCTμε φλουοροαγγειογραφία προσφέρει ιδιαίτερο πλεο- νέκτημα; >>> Dr. Agarwal: Ναι, σε μερικές περιπτώσεις λαμβάνω ταυτόχρονα εικόνες από το OCT και τη φλουοροαγγειο- γραφία. Για παράδειγμα στην πρώτη εκτίμηση μιας νέας χοριοειδικής νεοαγγειακής μεμβράνης· στις οξείες φλεγ- μονώδεις νόσους όπως είναι η οξεία οπίσθια πολυεστια- κή πλακώδης μελαγχρωστική επιθηλιοπάθεια, η έρπουσα χοριοειδίτιδα, η πολυεστιακή χοριοειδίτιδα/στικτή έσω χοριοειδίτιδα, το σύνδρομο Vogt-Koyanagi-Harada και η συμπαθητική οφθαλμία· στην περίπτωση που υπολογίζω να αντιμετωπίσω τον ασθενή με οξεία ή χρόνια ιδιοπαθή κεντρική ορώδη χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια με εστιακό laser ή φωτοδυναμική θεραπεία (PDT)· στο σύνδρομο ρα- γοειδικής διάχυσης· στον αμφοτερόπλευρο διάχυτο πολλα- πλασιασμό μελανοκυττάρων του ραγοειδούς· και στην αρ- χική εκτίμηση μετρίου-σοβαρού διαβητικού οιδήματος της ωχράς. Στους οφθαλμούς με πρόσφατη απόφραξη κλάδου
  • 98.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού φλέβας αμφιβληστροειδούς (BRVO), κεντρικής φλέβας αμ- φιβληστροειδούς και οίδημα της ωχράς, χρησιμοποιώ μόνο μια φωτογραφία βυθού και OCT. Όμως, στους ασθενείς με BRVOπου παρουσιάζονται με πάχυνση της ωχράς και λόγω διαρροής από διευρυμένα ανευρύσματα ή από πιθανά νέα αγγεία του οπτικού δίσκου ή αλλού, πραγματοποιώ φλου- οροαγγειογραφία για να βρω όλες τις θέσεις νεοαγγείωσης του αμφιβληστροειδούς (NVE) πριν από τη θεραπεία με laser. >>> Dr. Freund: Η ικανότητα να πραγματοποιώ ταυτό- χρονη απεικόνιση με διαφορετικές απεικονιστικές τεχνικές, συμπεριλαμβανομένης της φλουοροαγγειογραφίας, της εγγύς υπέρυθρης ανάκλασης και του αυτοφθορισμού έχει ενισχύσει την ικανότητα μας στην εξέταση των ασθενών και στην κατανόηση συγκεκριμένων κλινικών ευρημάτων. Η ταυτόχρονη σάρωση επιτρέπει την ακριβή καταγραφή των διαφορετικών μορφών απεικόνισης. Όταν το OCT και η φλουροαγγειογραφία εκτελούνται ταυτόχρονα σε ασθε- νείς με νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς, μπορεί να γίνει καλύτερη εκτίμηση της εντόπισης του νεοαγγεια- κού ιστού σε σχέση με τις αμφιβληστροειδικές στοιβάδες. Πιστεύω ότι η γνώση της θέσης της χοριοειδικής νεοαγ- γείωσης κάτω από μελάγχρουν επιθήλιο (τύπος 1), στον υποαμφιβληστροειδικό χώρο (τύπου 2) ή κυρίως εντός του αμφιβληστροειδούς (τύπος 3 ή αγγειώματωση του αμφιβληστροειδούς) είναι πολύ σημαντική στην καθοδή- γηση της θεραπείας αυτής της νόσου. Αυτοί νεοαγγειακοί υπότυποι συμπεριφέρνονται διαφορετικά όσον αφορά τον κίνδυνο υποτροπής, την τάση να αναπτύξουν γεωγραφι- κή ατροφία και τον κίνδυνο αιμορραγίας μετά από διακο- πή της θεραπείας με αντί-VEGF. Επιπλέον, η ταυτόχρονη απεικόνιση OCT με αγγειογραφία με πράσινο ινδοκυανίνης έχει καταστήσει δυνατό τον καθορισμό της πολυποειδούς χοριοειδικής αγγειοπάθειας ως νεοαγγειοπάθεια και όχι ως πρωτοπαθή χοριοειδική αγγειακή ανωμαλία. 4. Χρησιμοποιείτε το OCT ή την φλουοροαγγειογρα- φία ως τον «χρυσό κανόνα» σας για την καθοδήγη- ση των θεραπευτικών αποφάσεων σας στην εκφύ- λιση της ωχράς; >>> Dr. Agarwal: Χρησιμοποιώ φλουοροαγγειογραφία ως βασική εκτίμηση ενός ασθενούς με νέα εμφάνιση εξιδρωμα- τική εκφύλιση της ωχράς μαζί με το OCT. Στη συνέχεια χρη- σιμοποιώ κατά κύριο λόγο το OCT περιοδικά (όχι μηνιαία) για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Ωστόσο, λαμβάνω και φωτογραφίες βυθού και αυτοφθο- ρισμού με βάση την κλινική εξέταση στην περίπτωση που 16 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 δω σχισμή του μελάγχρουν επιθηλίου ή γεωγραφική ατρο- φία κατά τη διάρκεια των επανεκτιμήσεων. Πραγματοποιώ φωτογραφίες βυθού σε ετήσια βάση και λαμβάνω εικόνες αυτοφθορισμού για την παρακολούθηση της σταδιακής γεωγραφικής ατροφίας ή άλλων αλλοιώσεων γύρω από τη χοριοειδική νεοαγγειακή μεμβράνη (CNVM). Πολύ σπάνια κάνω χρήση της φλουοροαγγειογραφίας παρά μόνο στην περίπτωση υποτροπής μετά από μακροχρόνιας ηρεμίας της νόσου και σταθερότητας δίχως θεραπεία, ή αν ο ασθενής αναπτύξει μια CNVM μακριά από την αρχική θέση, όπως για παράδειγμα περιθηλαία. >>> Dr. Freund: Κατά την αρχική εκτίμηση ενός ασθενούς με νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς, προτιμώ να χρησιμοποιήσω την φλουοροαγγειογραφία και το OCT για τον καθορισμό του νεοαγγειακού υπότυπου, της θέσης και έκτασης του και να αποφασίσω το θεραπευτικό πλά- νο όπως το σχήμα injectandextend, το σχήμα PRNκαθο- δηγούμενο από το OCT, ή σπανιότερα, το συνδυασμό της φωτοδυναμικής θεραπείας με βερτεπορφίνη σε μερικά περι- στατικά πολυποειδούς χοριοειδικής αγγειοπάθειας. Από τη στιγμή που ένας ασθενής τίθεται σε αντί-VEGF θεραπεία, το OCT αποτελεί τον «χρυσό κανόνα» στην καθοδήγηση της θεραπείας. Όπως συμβαίνει με τους περισσότερους κλι- νικούς, τείνω να χορηγώ θεραπεία μέχρι να «στεγνώσει» η ωχρά και προσπαθώ να διατηρήσω αυτήν την κατάσταση μακροχρόνια. Όταν υπάρχουν υποτροπές ή αυξημένα ση- μεία εξίδρωσης, βρίσκω τη φλουοροαγγεογραφία χρήσιμη στην αναγνώριση αυτών των ασθενών με πολυποειδή χορι- οειδικήαγγειοπάθεια, ένα κοινό αίτιο ανθεκτικότητας στη θεραπεία με αντί-VEGF. Θα πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψη ότι ο νεοαγγειακός ιστός, ιδιαίτερα τα αγγεία τύπου 1, μπορεί να μεγαλώσουν επί απουσίας ανιχνεύσιμου υγρού στο OCT. Η φλουοροαγγειογραφία είναι πολύ χρήσιμη στην καταγραφή της εξέλιξης της νόσου. 5. Πώς χρησιμοποιείτε το OCTγια την βοήθεια στην παρακολούθηση των ασθενών που λαμβάνουν υδροξυχλωροκίνη; >>> Dr. Agarwal: Χρησιμοποιώ το φασματικό OCT σε ετήσια βάση για την παρακολούθηση πιθανής τοξικότητας από υδροξυχλωροκίνη. Ξέρουμε ότι τα πέντε πρώτα χρόνια χρήσης υδροξυχλωροκίνης ο κίνδυνος τοξικότητας είναι πολύ χαμηλός, εκτός από ορισμένες εξαιρέσεις· ο κίνδυνος τοξικότητας αυξάνεται μετά από τα 5 χρόνια και βασίζεται στο βάρος σώματος των ασθενών/ικανότητα απορρόφη- σης. Στα λίγα περιστατικά όπου η τοξικότητα εμφανίστηκε πρώιμα έχουν αποδοθεί στην ετεροζυγωτική κατάσταση
  • 99.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 5, 2014 17 του ABCA4, ή στην κατάσταση φορέα άλλων ωχρικών εκ- φυλίσεων που κληρονομούνται με τον υπολειπόμενο χαρα- κτήρα. Βλέπω αυτούς τους ασθενείς κάθε 6 μήνες. Κατά την πρώτη εκτίμηση λαμβάνω μια έγχρωμη φωτογραφία βυθού και έναν αυτοφθορισμό, δεδομένου ότι ο ασθενή είναι μυ- δριασμένος όταν έρχεται σε έμενα. Στην επόμενη εξέταση μετά από 6 μήνες κάνω την κλινική εξέταση και ένα οπτικό πεδίο 110 μοιρών. Στην επόμενη εξέταση μετά από 6 μήνες, πραγματοποιώ ένα OCT-Spectralis και κλινική εξέταση. Από εδώ και πέρα ο ασθενής εξετάζεται κάθε 6 μήνες και κάνει ένα οπτικό πεδίο 110 μοιρών ή ένα OCT, εναλλασ- σόμενα. Μελετώ προσεκτικά το OCT χρησιμοποιώντας το λογισμικό του Spectralis με μεγάλη μεγέθυνση για αλ- λοιώσεις των φωτοϋποδοχέων, ιδιαίτερα μόλις έξω από το κέντρο σε μια «κυβοειδή σάρωση», έτσι ώστε να μην χάνω καμία αλλοίωση που μπορεί να βρίσκεται εκτός του κάθε- του ή οριζόντιου άξονα. Δεν έχω πρόσβαση στο πολυεστιακό ηλεκτροαμφι- βληστροειδογράφημα, επομένως βασίζομαι στα κλινικά συμπτώματα μερικής παράκεντρης απώλειας πεδίου, στα ευρήματα του OCT και στη εξέταση του κεντρικού οπτι- κού πεδίου. Από την εμπειρία μου, αλλοιώσεις στο οπτικό πεδίο και OCT παρατηρούνται συχνά πριν να αποκτήσουν συμπτώματα οι ασθενείς και φυσικά πριν να εμφανισθούν ορατές αλλοιώσεις του μελάγχρουν επιθηλίου του αμφι- βληστροειδούς. Από τη στιγμή που βρίσκω κάποια ανωμα- λία σε όποια δοκιμασία, συστήνω τη διακοπή του φαρμά- κου και συνέχιση της παρακολούθησης. >>> Dr. Freund: Χρησιμοποιώ τις αναθεωρημένες κατευ- θυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Ακαδημίας Οφθαλμο- λογίας για την παρακολούθηση της αμφιβληστροειδοπάθει- ας από υδρόξυχλωροκίνη. Αυτές οι συστάσεις προτείνουν οι ασθενείς να έχουν αρχική εκτίμηση εντός του πρώτου χρό- νου από τη χρήση του φαρμάκου και εν συνεχεία σε ετήσια βάση παρακολούθηση μετά από το πέρας της 5ετίας. Εκτός από την οφθαλμολογική εξέταση και την αυτόματη περιμε- τρία με ένα πρότυπο 10-2 σε λευκό φόντο, οι συγγραφείς προτείνουν τουλάχιστον μια από τις υποκειμενικές εξετά- σεις (SD-OCT, πολυεστιακό ηλεκτροαμφιβληστροειδογρά- φημα ή αυτοφθορισμό βυθού) κατά την παρακολούθηση. Από την εμπειρία μου, το SD-OCT φαίνεται να είναι αρκετά ευαίσθητο στην ανίχνευση τοξικότητας από υδρο- ξυχλωροκίνη. Η πρώιμη τοξικότητα μπορεί να εκδηλωθεί ως παραωχρικήα μφιβληστροειδική λέπτυνση που φαίνεται καλύτερα στους χάρτες πάχους του αμφιβληστροειδούς. Στην πιο προχωρημένη νόσο, η απώλεια των φωτοϋποδο- χέων φαίνεται ως παραωχρική λέπτυνση της έξω πυρηνικής στοιβάδας που φαίνεται εύκολα σε εγκάρσιες τομές σαρώ- σεων Β-τύπου. Αυτό το εύρημα, συχνά αναφερόμενο ως ση- μείο «ιπτάμενου δίσκου»-(flyingsaucer) ή δίκην οφθαλμού βοός, θα συνοδεύεται τυπικά από άλλα σημεία βλάβης των φωτοϋποδοχέων, συμπεριλαμβανομένης της διάσπασης της ελλειψοειδούς ζώνης (ονομάζεται και ως συμβολή έσω/έξω τμήματος) και της έξω αφοριστικής μεμβράνης. Πιο προχω- ρημένη τοξικότητα δείχνει βλάβη στο μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς. 6. Πώς χρησιμοποιείτε το OCT για την παρακολούθη- ση των ασθενών με κίνδυνο ή με εγκατεστημένη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια; >>> Dr. Agarwal: Χρησιμοποιώ το OCT όχι τόσο για την επιβεβαίωση της παρουσίας ωχρικού οιδήματος όσο για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η απεικόνιση της επιλογής μου για έναν ασθενή με διαβητικό οίδημα της ωχράς εξαρτάται από την κλινική σοβαρότητα. Για παράδειγμα, σε αυτούς με έναν εντοπισμένο κυκλοτε- ρή δακτύλιο λιπιδίων όπου βλέπω μικροανευρύσματα στο κέντρο του και μια ελάχιστη αμφιβληστροειδοπάθεια υπο- στρώματος, λαμβάνω μια έγχρωμη φωτογραφία βυθού, κάνω laserστα μικροανευρυσμάτια και συνεχίζω την πα- ρακολούθηση με κλινική εξέταση. Ωστόσο, αν ο ασθενής έχει διάχυτη/εκτεταμένη πάχυνση της ωχράς, σημαντική αμφιβληστροειδοπάθεια και απώλεια όρασης, με ή χωρίς προηγούμενη laserθεραπεία, λαμβάνω μια έγχρωμες φωτο- γραφίες βυθού, φλουοροαγγειογραφία και OCT. Η φλου- ροαγγειογραφία βοηθά στον καθορισμό 3 στοιχείων: στην παρουσία και εντόπιση διαρρεόντων μικροανευρυσμάτων, ξεκαθαρίζει αν η διαρροή προέρχεται κυρίως από τα μικρο- ανευρυσμάτια ή διάχυτα από τα τριχοειδή, και αν υπάρχει σημαντική τριχοειδική μη-διάχυση συμπεριλαμβανομένης μια ευρείας ανάγγειας ζώνης στο κεντρικό βοθρίο. Με βάση αυτά τα ευρήματα, επιλέγω τη θεραπεία, η οποία θα περιλαμβάνει laserφωτοπηξία των διαρρεόντων μικροανευρυσμάτων με αντί-VEGF ένεση πρίν από το laser (αν το οίδημα είναι σημαντικό), πολλαπλές αρχικές αντί- VEGFενέσεις αν το οίδημα είναι διάχυτο και ο ασθενής έχει κατακράτηση υγρών, άπνοια ύπνου, νεφρική ή άλλη συστη- ματική νόσο. Από τη στιγμή που το οίδημα θα βελτιωθεί θα χρησιμοποιήσω τη laserφωτοπηξία για τα ορατά μικρο- ανευρύσματα. Χρησιμοποιώ το OCT περιοδικά σε αυτές τις καταστάσεις για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Όταν ο ασθενής θεωρηθεί σταθεροποιημέ- νος, χρησιμοποιώ το OCT περιοδικά με βάση την κλινική εξέταση και τις αλλαγές στην όραση για την παρακολούθη- ση υποτροπών ή σταθερότητας του οιδήματος της ωχράς. >>> Dr. Freund: Όταν βλέπω ένα διαβητικό ασθενή για
  • 100.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού πρώτη φορά, κάνω ένα αρχικό OCT μαζί με τη χαρτογρά- φηση του πάχους του αμφιβληστροειδούς ανεξάρτητα αν ο ασθενής έχει κλινικά εμφανή αμφιβληστροειδοπάθεια. Μόλις υπάρξει οίδημα, οι χάρτες αμφιβληστροειδικού είναι πολύ χρήσιμοι στην παρακολούθηση των αλλαγών που εμ- φανίζονται με την πάροδο του χρόνουμε ή δίχως θεραπεία. Οι χρωματικοί χάρτες είναι επίσης πολύ χρήσιμοι για την ενημέρωση των ασθενών. Πιστεύω ότι είναι πολύ βοηθητι- κή η συσχέτιση του χάρτη αμφιβληστροειδικού πάχους με τα ευρήματα της φλουοροαγγειογραφίας όταν σκέφτομαι τη θεραπεία με θερμικόlaser. Ο παχυμετρικός χάρτης του OCT μπορεί να δείξει περιοχές εντοπισμένου αμφιβλη- στροειδικού οιδήματος, ο οποίος μπορεί να επισημάνει την εντόπιση διαρρεόντων μικροανευρυσμάτων που μπορούν να αντιμετωπισθούν εστιακά ή με laserδίκην δικτύου. Οι εγκάρσιες σαρώσεις Β-τύπου στο OCT μπορεί να δείξουν μεγάλες κύστεις στο κεντρικό βοθρίο ή ενδοαμφιβληστρο- ειδικά λιπίδια που μπορεί να απειλήσουν το κεντρικό βοθρίο και επομένως αντιπροσωπεύουν ένδειξη για επιθετικότερη θεραπεία. Το OCT μπορεί επίσης να αναγνωρίσει υαλοει- δοωχρικήέλξη ή επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη που μπο- ρεί να συμβάλλουν στην πάθηση και πιθανά να αποτελούν ένδειξη για υαλοειδεκτομή. 7. Πόσο συχνά χρησιμοποιείτε OCTμε ενισχυμένη απεικόνιση βάθους (EDI-OCT) στην πρακτική σας; >>> Dr. Agarwal: Σε ποσοστό 15% ως 20% των περιπτώ- σεων, ζητώ εικόνες EDI-OCT για ποικίλες καταστάσεις: πρωτοπαθείς χοριοειδικές βλάβες, όπως είναι το χοριοειδι- κό κοκκίωμα, σε οφθαλμούς με ιδιοπαθή κεντρική ορώδη χοριοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια· στην οπίσθια σκληρίτι- δα· στο σύνδρομο Vogt-Koyanagi-Harada· στον αμφοτε- ρόπλευρο διάχυτο πολλαπλασιασμό των ραγοειδικώνμε- λανοκυττάρων· στην ιδιοπαθή χοριοειδική διάχυση· στις πτυχές του χοριοειδούς· στο χοριοειδικό αιμαγγείωμα· στις χοριοειδικές μεταστάσεις. Επίσης κοιτάζω τις εικόμεςEDI-OCT σε μερικές φλεγμονώδεις παθήσεις όπως είναι η οξεία οπίσθια πολυεστιακή πλακώδης μελαγχρωστικήεπιθηλιο- πάθεια, η έρπουσα χοριοειδοπάθεια και άλλες χοριοειδίτι- δες, στις εμμένουσες πλακώδεις μελαγχρωστικέςεπιθηλιο- πάθειες και σε αυτές από σύφιλη. >>> Dr. Freund: Πιστεύω ότι η τεχνική EDI-OCT είναι πολύ χρήσιμη. Η ικανότητα μέτρησης του χοριοειδικού πά- χους έχει βοηθήσει στην κατανόηση της κεντρικής ορώδης χοριοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας. Το αυξημένο πάχος χοριοειδούς και οι διευρυμένες χοριοειδικές φλέβες φαί- νεται να αποτελούν ειδικούς δείκτες για αυτήν τη νόσο. 18 FocalPoints Ενότητα 5, 2014 Η αναγνώριση αυτών των ευρημάτων είναι πολύ χρήσιμη σε ασθενείς με υποψία για αυτήν την πάθηση, αλλά χωρίς ανιχνεύσιμο υποαμφιβληστροειδικό υγρό. Έχουμε παρατη- ρήσει ότι μερικοί ασθενείς με αυξημένο χοριοειδικό πάχος μπορεί να αναπτύξουν RPEαλλοιώσεις παρόμοιες με αυτές της κεντρικής ορώδους, δίχως την ανάπτυξη υπαμφιβλη- στροειδικού υγρού. Αυτές μπορεί να αποτελούν μια μορ- φή υποκλινικής κεντρικής ορώδους που έχουμε ονομάσει αμφιβληστροειδοπάθεια του μελάγχρου επιθηλίου σε παχύ χοριοειδή. Αυτή είναι μια αρκετά κοινή κατάσταση που πρέπει να διαφοροποιηθεί από την άτυπη ηλικιακή εκφύ- λιση της ωχράς ή μερικές φορές τη δυστροφία της ωχράς. Τελευταία χρησιμοποιώ το EDI-OCT συχνότερα από την υπερηχογραφία Β-τύπου όταν παρακολουθώ τους σπίλους του χοριοειδούς, επειδή, κατά την άποψη μου, προσφέρει μεγαλύτερη ακρίβεια. Το EDI-OCT είναι επίσης χρήσιμο στην παρακολούθηση της δραστηριότητας σε φλεγμονώ- δεις παθήσεις του χοριοειδούς όπως είναι το σύνδρομο Vogt-Koyanagi-Haradaκαι η πολυεστικήχοριοειδίτιδα. 8. Ποιες αλλαγές προβλέπεται στο πεδίο των OCTτα επόμενα 5 χρόνια; >>> Dr. Agarwal: Εγώ προβλέπω τις παρακάτω εξελίξεις: • Εικόνες υψηλότερης ανάλυσης έτσι ώστε κάποιος να μπορεί να εντοπίσει την παθολογία σε κυτταρικό επίπε- δο • Μεγαλύτερο βάθος σάρωσης, έτσι ώστε να γίνει δυνα- τή η καλύτερη κατανόηση της χοριοειδικής παθολογί- ας, των αλλαγών του σκληρού και της αλληλεπίδρασης στην υαλοειδομφιβληστροειδική επιφάνεια. • Πραγματικά ταυτόχρονη αγγειογραφία και OCT όπου κάποιος μπορεί να δει στην πράξη την είσοδο της χρω- στικής στα αγγεία και τη διαρροή από αυτά σε εγκάρσια τομή, έτσι ώστε κάποιος να μπορεί να παρατηρήσει την πραγματική θέση και την παθολογική διαδικασία σε «μι- κροσκοπικό» επίπεδο >>> Dr. Freund: Η τεχνολογία του ;OCTέχει εξελιχθεί πολύ γρήγορα τα τελευταία 5 χρόνια και προβλέπω ότι αυτή η τάση θα συνεχιστεί αδιάκοπα. Πιστεύω ότι θα δού- με πολλές συσκευές με πολλαπλές τεχνικές απεικόνισης που θα έχουν τη δυνατότητα να συνδυάζουν τεχνολογίες όπως έγχρωμη φωτογραφία υψηλής ανάλυσης, αυτοφθο- ρισμό βυθού πολλαπλών μήκων κύματος, αγγειογραφία, μικροπεριμετρία, πυκνότητα μελαγχρωστικής στην ωχρά ακόμα και εικόνες εξαιρετικά ευρέως πεδίου. Τα OCT λοξής σάρωσης είναι ήδη εμπορικά διαθέσιμα εκτός των ΗΠΑ. Αυτή η τεχνολογία επιτρέπει ταχύτερες σαρώσεις, μεγα-
  • 101.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 5, 2014 19 λύτερες γραμμές σάρωσης και μεγαλύτερη διείσδυση στον ιστό χρησιμοποιώντας μακρύτερα μήκη κύματος. Η αγγει- ογραφία με OCT μπορεί επίσης να εμφανισθεί στο άμεσο μέλλον. Πιθανά θα δούμε ενσωματωμένα προσαρμοζόμενα οπτικά μέσα εντός των συσκευών OCT που θα επιτρέπουν πρωτοφανή επίπεδα ανάλυσης. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΥΛΗ BrownJC, SolomonSD, BresslerSB, SchachatAP, DiBernardoC, Bressler NM. Detection of diabetic foveal edema: contact lens bi-omicroscopy compared with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2004;122:330–335. Falkner-Radler CI, Glittenberg C, Hagen S, Benesch T, Binder S. Spectral-domain optical coherence tomography for monitoring epiretinal membrane surgery. Ophthalmology.2010;117:798–805. Grulkowski I, Liu JJ, Potsaid B, et al. Retinal, anterior segment and full eye imaging using ultrahigh speed swept source OCT with verti-cal- cavity surface emitting lasers. Biomed Opt Express. 2012;3:2733– 2751. Huang D, Swanson E, Lin C, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254:1178–1181. Khurana RN, Dupas B, Bressler NM. Agreement of time-domain and spectral-domain optical coherence tomography with fluores-cein leakage from choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2010;117:1376–1380. AnitaAgarwal, MD, καθηγήτρια οφθαλμολογίας και οπτικών επιστημών, χειρουργικών παθήσεων του αμφι- βληστροειδούς και υαλοειδούς, και διευθύντρια του προ- γράμματος εξειδίκευσης στον Υαλοειδοαμφιβληστροει- δήVanderbiltEyeInstitute, Nashville,Tennessee. K. BaileyFreund, MD, ειδικός στον υαλοειδοαμφιβλη- στροειδή στο VitreousRetinaMaculaConsultantsofNewYo rk και κλινικός αναπληρωτής καθηγητής οφθαλμολογίας NewYorkUniversitySchoolofMedicine Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Revised recommendations on screen-ing for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthal-mology. 2011;118:415–422. Schuman J, Puliafito C, and Fujimoto J, eds. Optical Coherence To-mography of Ocular Diseases. 3rd ed. Thorofare, NJ: Slack Incorpo-rated; 2012. Spaide RF, Koizumi H, Pozonni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2008;146:496–500. ΣΧΕΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΚΑΔΗΜΙΑ Foster BS, et al. Optical Coherence Tomography in the Management of Retinal Disorders.Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmol-ogists, Module 11, 2006.
  • 103.
    Ενδιαφέροντα Θέματα Οφθαλμολογίας FocalPoints Κλινικές ενότητες για Οφθαλμίατρους ΤΟΜΟΣ XXXΙI, ΑΡΙΘΜΟΣ 6 IOYNΙΟΣ 2014 (ΕΝΟΤΗΤΑ 3 ΑΠΟ 3) ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ Δ. Παπακωνσταντίνου Σύνοψη στις Κερατοπροθέσεις Rony R. Sayegh, MD Natalie A. Afshari, MD, FACS REVIEWERS AND CONTRIBUTING EDITOR Elmer Y. Tu, MD, George A. Stern, MD, Editors for Cornea and External Disease Robert W. Weisenthal, MD, Basic and Clinical Science Course Faculty, Section 8 Edward K. Isbey III, MD, Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education CONSULTANTS James Chodosh, MD, MPH Victor L. Perez, MD Το ακόλουθο έντυπο των Focal Points είναι μετάφραση από τη σειρά Focal Points, που εκδίδεται από την American Academy of Ophthalmology, 2005 American Academy of Ophthalmology. Όλα τα δικαιώματα τα διατηρεί η ΑΑΟ. Για τη μετάφραση και πιθανά λάθη ή παραλείψεις σε αυτά, υπεύθυνη είναι μόνο η Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία.
  • 104.
    FocalPoints Ενότητα 6,2014 Claiming CME Credit The American Medical Association requires that all learners participating in activities involving enduring medical materials complete a formal assessment before claiming continuing medical education (CME) credit. To assess your achievement in this activity and ensure that a specified level of knowledge has been reached, a post test for this module is provided. A minimum score of 80% must be obtained to pass the test and claim CME credit. To claim Focal Points CME credits, visit the Academy web site (ne.aao.org/CME-Central) to report CME credit you have earned. You can claim up to 2 AMA PRA Category 1 Credits™ per module. CME credit may be claimed for up to three (3) years from date of issue. Focal Points (ISSN 0891-8260) is published quarterly by the American Academy of Ophthalmology at 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. For domes-tic subscribers, print with online 1‑year subscription is $197 for Academy mem-bers and $262 for nonmembers. International subscribers, please visit www.aao. org/focalpoints for more information. Online-only 1‑year subscription is $165 for Academy members and $219 for nonmembers. Periodicals postage paid at San Francisco, CA, and additional mailing offices. POSTMASTER: Send address changes to Focal Points, P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424. Τα Focal Points (ISSN 0891-8260) δημοσιεύονται τριμηνιαία από την Αμερικα- νική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, που βρίσκεται στην διεύθυνση 655 Beach St., San Francisco, CA 94109-1336. Για εγχώριους συνδρομητές, η έντυπη μορφή με ένα έτος συνδρομής αντιστοιχεί σε ποσό 179 δολαρίων για μέλη της ΑΑΟ, και 262 δολάρια για μη μέλη της ΑΑΟ. Οι διεθνείς συνδρομητές μπορούν να επικοινωνούν με την ιστοσελίδα www.aao.org/focalpoints για πιο πολλές πλη- ροφορίες. Σε ηλεκτρονική μορφή, η συνδρομή είναι 165 δολάρια για μέλη της ΑΑΟ και 219 δολάρια για μη μέλη. Το κόστος αποστολής πληρώνεται στο Σαν Φρανσίσκο, Καλιφόρνια. Για αλλαγές στην διεύθυνση παραλαβής των Focal Points, μπορείτε να ενημερώνετε στη διεύθυνση P.O. Box 7424, San Francisco, CA 94120-7424 The American Academy of Ophthalmology is accredited by the Ac-creditation Council for Continuing Medical Education to provide con-tinuing medical education for physicians. The American Academy of Ophthalmology designates this enduring material for a maximum of 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Physi-cians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας έχει αναγνωριστεί από το Συμβούλιο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης, ως έχουσα το δικαί- ωμα να παρέχει ιατρική εκπαίδευση στους ιατρούς. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ορίζει ότι το εν λόγω κείμενο μπορεί να λάβει ανώτατο αριθμό μορίων τα 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Οι ιατροί θα πρέπει να διεκδικήσουν μόνο τα μόρια που αντιστοιχούν στον βαθμό συμμετοχής τους στη δραστηριότητα αυτή. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, nor to replace a physician’s own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindica-tions, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommenda-tions should be verified, prior to use, with current information includ-ed in the manufacturers’ package inserts or other independent sources and considered in light of the patient’s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some material may include information on ap-plications that are not considered community standard, that reflect in-dications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each drug or device he or she wishes to use, and to use them with ap-propriate informed patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise out of the use of any recommendations or other information contained herein. The author(s) listed made a major contribution to this module. Substantive editorial revisions may have been made based on reviewer recommendations. Subscribers request-ing replacement copies 6 months and later from the cover date of the issue being requested will be charged the current module replacement rate. ©2013 American Academy of Ophthalmology®. All rights reserved Η Ακαδημία χορηγεί το υλικό αυτό για εκπαιδευτικούς σκοπούς και μόνον. Δεν έχει σκοπό να υποδηλώσει τη μοναδική ή την καλύτερη μέθοδο ή τεχνική για κάθε περίπτωση ούτε να αντικαταστήσει την κρίση του ιατρού ή να δώσει συμβουλές για την αντιμετώπιση μιας πε- ριπτώσεως. Ο σκοπός αυτού του εντύπου δεν είναι να περιλάβει όλες τις ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και εναλλακτικούς παράγοντες για κάθε φάρμακο ή θεραπεία. Όλες οι πληροφορίες και οι συστάσεις πρέπει να επιβεβαιώνονται πριν χρησιμοποιηθούν με τις τρέχουσες πληροφορίες που περιλαμβάνονται στις οδηγίες του κατα- σκευαστή ή σε άλλες ανεξάρτητες πηγές και να ληφθούν υπόψη σε σχέση με την κατάσταση και το ιστορικό του ασθενούς. Η αναφορά σε ορισμένα φάρμακα, όργανα και προϊόντα στην έκδο- ση αυτή γίνεται μόνο για διδακτικούς σκοπούς και δεν αποτελεί υι- οθέτηση αυτών. Μερικά έντυπα μπορεί να περιέχουν πληροφορίες ή εφαρμογές οι οποίες δεν θεωρούνται δεδομένες από κάποιες ιατρικές ομάδες, περιέχουν ενδείξεις που δεν περιλαμβάνονται στα εγκεκριμέ- να προϊόντα του FDA ή έχουν εγκριθεί για χρήση μόνο σε περιορισμέ- νες έρευνες. Το FDA έχει δηλώσει ότι ο κάθε ιατρός είναι υπεύθυνος να προσδιορίσει την κατάσταση που ορίζει το FDA για κάθε φάρμακο ή συσκευή την οποία αυτός ή αυτή επιθυμεί να χρησιμοποιήσει, και να τα χρησιμοποιήσει με την κατάλληλη συγκατάθεση του ασθενούς που είναι συμβατή με το νόμο. Η Ακαδημία ειδικώς αποκλείει κάθε μία και όλες τις ευθύνες από βλάβη ή τραύμα παντός είδους από αμέλεια ή ο,τιδήποτε άλλο ως επίσης και για όλα τα παράπονα και τις απαιτήσεις οι οποίες θα προέλθουν από τη χρήση των συστάσεων ή άλλων πλη- ροφοριών που περιέχονται στο έντυπο υλικό. This publication is a translation of a publication of the American Acad-emy of Ophthalmology entitled Focal Points, published in 2014. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation. Η δημοσίευση αυτή είναι μετάφραση από τη δημοσίευση της American Academy of Ophthalmology που έχει τον τίτλο “Focal Points” τα οποία τυπώθηκαν το 2014. Η μετάφραση αυτή αντανακλά την τρέχουσα πρακτική στις ΗΠΑ κατά το χρόνο της εκτύπωσής της από την Ακα- δημία. Η American Academy of Ophthalmology δεν μετέφρασε τη δημοσί- ευση αυτή στη γλώσσα που χρησιμοποιείται στη δημοσίευση και δεν αποδέχεται καμία ευθύνη για λάθη, παραλείψεις, ή άλλα πιθανά προ- βλήματα στη μετάφραση. WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of Greek and international copyright law. ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Η αντιγραφή του κειμένου αυτού χωρίς έγκριση απο- τελεί παράβαση του Ελληνικού και Διεθνούς Νόμου περί copyright. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
  • 105.
    FocalPoints Ενότητα 6,2014 Focal Points Editorial Review Board Eric Paul Purdy, MD, Bluffton, IN Editor in Chief; Oculoplastic, Lacrimal, and Orbital Surgery Lisa B. Arbisser MD, Bettendorf, IA Cataract Surgery Syndee J. Givre, MD, PhD, Raleigh, NC Neuro-Ophthalmology Deeba Husain, MD, Boston, MA Retina and Vitreous Katherine A. Lee, MD, PhD, Boise, ID Pediatric Ophthalmology & Strabismus W. Barry Lee, MD, FAC S, Atlanta, GA Refractive Surgery; Optics and Refraction Ramana S. Moorthy, MD, FAC S, Indianapolis, IN Ocular Inflammation and Tumors Sarwat Salim, MD, FAC S, Memphis, TN Glaucoma Elmer Y. Tu, MD, Chicago, IL Cornea and External Disease Focal Points Staff Susan R. Keller, Acquisitions Editor Kim Torgerson, Publications Editor D. Jean Ray, Production Manager Debra Marchi, CCOA, Administrative Assistant Clinical Education Secretaries and Staff Louis B. Cantor, MD, Senior Secretary for Clinical Education, Indianapolis, IN Christopher J. Rapuano, MD, Secretary for Ophthalmic Knowledge, Philadelphia, PA Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge Hal Straus, Director of Print Publications ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παραπέ- μπει σε video της ψηφιακής ενότητας Αυτή η εικόνα εντός του κειμένου παρα- πέμπει σε επιπρόσθετο υλικό προσβάσιμο στην ψηφιακή ενότητα. Εισαγωγή 4 Κερατοπροθέσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής 5 Boston Κερατοπρόθεση 5 Οστεοδοντική Κερατοπρόθεση 4 Επιλογή Ασθενούς 7 Επιλογή Κερατοπρόθεσης 8 Ένθεση Boston Κερατοπρόθεσης 9 Ένθεση Οστεοδοντικής Κερατοπρόθεσης 11 Αποτελέσματα 12 Επιπλοκές 12 Τήξη και Προεκβολή 12 Λοιμώδης Ενδοφθαλμίτιδα 13 Γλαύκωμα 13 Οπισθοπροσθετική Μεμβράνη 14 Αποκόλληση Αμφιβληστροειδούς 15 Άλλες Επιπλοκές Σχετικές με το Μόσχευμα 15 Η Κερατοπρόθεση στην Παιδιατρική Ηλικία 15 Συμπεράσματα 15 Άποψη του Κλινικού Ιατρού 16 Προτεινόμενη Ύλη 19 Εικόνες Εξώφυλλου: Αριστερά: Μετεγχειρητική εμφάνιση Boston κερατο- πρόθεσης τύπου Ι στη θέση της. Παρατηρείστε τον οπίσθιο δίσκο τιτανίου που μπορεί να συνεισφέρει στη μειωμένη μετεγχειρητική φλεγμονή σε σχέ- ση με το PMMA (Παραχώρηση από Dr Claes Dohman). Δεξιά: βλέπε εικόνες 7 και 9
  • 106.
    ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ Μετην ολοκλήρωση αυτής της ενότητας, ο αναγνώ- στης θα πρέπει να είναι σε θέση: ¶ Να περιγράφει τις διαφορές μεταξύ των Boston κε- ρατοπροθέσεων τύπου Ι και τύπου ΙΙ · Να περιγράφει την οστεοδοντική κερατοπρόθεση ¸ Να συνοψίζει τη διαδικασία επιλογής των ασθε- νών ¹ Να επιλέγει μια ειδική κερατοπρόθεση για κάθε ιδιαίτερο ασθενή º Να περιγράφει τα χειρουργικά βήματα για την έν- θεση κερατόπροθεσης » Να αναγνωρίζει και να διαχειρίζεται πιθανές με- τεγχειρητικές επιπλοκές Financial Disclosures The authors, reviewers, and consultants disclose the following financial relationships: Lisa B. Arbi-sser, MD: (C) Bausch & Lomb; (C, L, S) Optimed-ica (2013, 2014). Robert B. Bhisitkul, MD, PhD: ActiveSight Pharmaceuticals (2012), (C) Aerpio Therapeutics (2014), Allergan (2013, 2014), Bausch & Lomb (2013), Genentech (2013, 2014), Ista Pharmaceuticals, Santen (2012, 2013); (L) Bausch & Lomb (2014); (S) GlaxoSmithKline (2013); (L, S) Genentech (2012). K. Bailey Freund, MD: (C) Bayer Healthcare Pharmaceuticals (2014), Genen-tech (2013, 2014), Heidelberg Engineering (2013, 2014), Optos (2013), Regeneron, (2013, 2014), ThromboGenics (2013), Valeant (2013). Rahul N. Khurana, MD: (C) iScience (2012, 2013), Lux Biosciences (2013), Regeneron (2012), Topcon Medical Systems (2014); (L) Regeneron (2013); (S) Allergan (2012, 2013, 2014); (C, L) Genentech FocalPoints Ενότητα 6, 2014 (2012, 2013, 2014); (L, S) Regeneron (2014). W. Barry Lee, MD, FACS: (L) Allergan, Bausch & Lomb, Bio-Tissue; Merck & Co. Eric Paul Purdy, MD: (L) Alcon Laboratories (2014). Sarwat Salim: (L) Alcon Laboratories (2013, 2014), Merck & Co (2013). Elmer Y. Tu, MD: (C) Bausch & Lomb (2012 and 2013). The following contributors state that they have no financial interest or other relationship with the manufacturer of any commercial product discussed in their contributions to this module or with the manufacturer of any competing com-mercial product: Anita Agarwal, MD; Hardeep S. Dhindsa, MD; Bradley S. Foster, MD; Syndee J. Givre, MD, PhD; Deeba Husain, MD; Susan R. Keller; Katherine A. Lee, MD, PhD; Ramana S. Moorthy, MD, FACS; Eric Paul Purdy (2012 and 2013); Hermann D. Schubert, MD; Kim Torgerson; Elmer Y. Tu, MD (2014). C = Consultant fee, paid advisory boards or fees for attending a meeting (for the past 1 year E = Employed by a commercial entity L = Lecture fees (honoraria), travel fees or reim-bursements when speaking at the invitation of a commercial sponsor (for the past 1 year) O = Equity ownership/stock options (publicly or privately traded firms, excluding mutual funds) P = Patents and/or royalties that might be viewed as creating a potential conflict of interest S = Grant support for the past year (all sources) and all sources used for this project if this form is an update for a specific talk or manu-script with no time limitation Εισαγωγή Σύμφωνα με μια έκθεση που δημοσιεύθηκε από τον Παγκό- σμιο Οργανισμό Υγείας το 2009, υπάρχουν περισσότερα από 8 εκατομμύρια άτομα με τύφλωση από τον κερατοειδή παγκοσμίως. Η μεταμόσχευση κερατοειδούς είναι επιτυ- χής στην αντιμετώπιση πολλών κερατοειδικών νοσημάτων που μπορούν να προκαλέσουν τύφλωση. Ωστόσο, όταν η κλασσική μεταμόσχευση του κερατοειδούς αποτυγχάνει, η κερατοπρόθεση αποτελεί σημαντική εναλλακτική θε- ραπεία. Επίσης, έχει προταθεί ολοένα και περισσότερο ως πρωταρχική διαμπερής κερατοειδική τεχνική σε επιλεγμέ- νους ασθενείς με πολύ πτωχή πρόγνωση για την κλασική διαμπερή κερατοπλαστική, με καταστάσεις όπως είναι η ανιριδία και τα σοβαρά χημικά εγκαύματα. Η βασική αρχή της κερατοπρόθεσης είναι η ένθεση δι- αυγούς παραθύρου στην πρόσθια επιφάνεια του οφθαλμού για να προσφέρει έναν καθαρό οπτικό άξονα, ανεξάρτητα από την κατάσταση του υπόλοιπου κερατοειδούς. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα υλικά για αυτό το σκοπό, με ευ- νοϊκές οπτικές ιδιότητες και διαφορετικές στρατηγικές για τη βιολογική ενσωμάτωση με τους γύρω ιστούς. Ως εκ τού- του, μια ταχεία ανάκτηση της μέγιστης οπτικής οξύτητας και σταθερότητας του μοσχεύματος μπορεί να επιτευχθεί με πολλές από αυτές τις συσκευές σε ένα ευνοϊκό περιβάλ- λον. Επιπλέον, μια κερατοπρόθεση προσφέρει τη δυνατότη- τα να χρησιμοποιηθεί ο ίδιος κερατοειδής του ασθενούς ως φορέας, μειώνοντας την ανάγκη για δότες κερατοειδούς σε χώρες που αυτός ο ιστός σπανίζει. Η πρώτη ιδέα για έναν τεχνητό κερατοειδή περιγράφηκε από τον Guillame Pellier de Quengsy, έναν Γάλλο οφθαλ- μίατρο το 1789. Ο Γερμανός χειρουργός Johann Nepomuk von Nussbaum, το 1954, ήταν ο πρώτος που ανέφερε την ένθεση υάλινης κερατοπρόθεσης σε ζωικούς και ανθρώ- πινους κερατοειδείς. Στη συνέχεια τα κρυστάλλινα εμφυ- τεύματα Quartz χρησιμοποιήθηκαν από τους Johannes Heusser, Arthur von Hipperl και Fritz Salzer στα τέλη του 19ου αιώνα. Μετά από την πρώτη επιτυχή μεταμόσχευση κε- ρατοειδούς από τον Eduard Zirm το 1905, το ενδιαφέρον για τις κερατοπροθέσεις εξασθένισε. Στο δεύτερο μισό του εικοστού αιώνα, η αναγνώριση των περιορισμών της διαμπερούς κερατοπλαστικής, η ανεπαρ- κής παροχή μοσχευμάτων, και η ανάπτυξη νέων συνθετικών πολυμερών αναζωπύρωσε το ενδιαφέρον για την εξέλιξη των κερατοπροθέσεων. Οι περισσότερες εξελίξεις στο πεδίο έρευνας των κερατοπροθέσεων διαδραματίστηκαν αυτήν την εποχή. Μοντέλα, μερικά εκ των οποίων παραμένουν σε χρήση ακόμα και σήμερα, εξελίχθηκαν και εμφυτεύθηκαν από σημαντικούς χειρουργούς όπως ο Fyodorov, Cardona, Castroviejo, Chovce, Legeais, και Lacombe. Αυτή η ενότητα εστιάζει στις κερατοπροθέσεις που χρησιμοποιούνται στις ΗΠΑ, την Boston κερατοπρόθεση (Massachusetts Eye and Ear Infirmary) και την οστεοδο- ντική κερατοπρόθεση. Βλέπε Πίνακα 1 για την περιγραφή διαφόρων κερατοπροθέσεωνπου χρησιμοποιούνται εκτός ΗΠΑ.
  • 107.
    Πίνακας 1. Κεαροπροθέσειςσε χρήση εκτός ΗΠΑ ΟΝΟΜΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΝΘΕΣΗ ΣΧΟΛΙΑ AlphaCor Κερατοπρόθεσηª FocalPoints Ενότητα 6, 2014 Κερατοπροθέσεις στις ΗΠΑ Η BOSTON ΚΕΡΑΤΟΠΡΟΘΕΣΗ Η Boston κερατοπρόθεση αναπτύχθηκε από τον Claes Dohlam MD, PhD, στο Masschussetts Eye and Ear Infirmary. Έχουν εισαχθεί πολλές βελτιώσεις από τον αρχικό σχεδια- σμό «κουμπιού-κολάρου» από τον Dr. Dohlam και τους συ- νεργάτες του τα τελευταία 40 χρόνια. Από το 2002, περίπου 9000 από αυτές τις συσκευές έχουν εμφυτευθεί σε παγκό- σμια κλίμακα (Εικόνα 1). Υπάρχουν 2 τύποι Boston κερατοπροθέσεων, αμφότε- ρες αποτελούμενες από δυο δίσκους που ενώνονται από το στέλεχος PMMA, το οποίο αποτελεί το οπτικό τμήμα. Αυτά προορίζονται για ενσωμάτωση σε ένα πτωματικό κε- ρατοειδικό μόσχευμα. Αυτό το μόσχευμα μπορεί να είναι δότης κερατοειδικού ιστού που δεν είναι κατάλληλο για αντικατάσταση ενδοθηλίου, εφόσον δεν απαιτείται υγιές Προορίζεται να είναι βιοενσωματομένη, ευέλικτη πρόθεση Αποτελείται από ένα πολυμερές (2-υδροξυ-αιθυλμεθακριλικό οξύ) (pHEMA), ένα υλικό που χρησιμοποιείται σήμερα σε πολλούς από υδρόφιλους μαλακούς φακούς επαφής με σχεδιασμό πυρήνα και περιβλήματος (core and skirt design) Βέλτιστα αποτελέσματα σε οφθαλμούς με προηγούμενη αποτυχία μοσχεύματος και καλή δακρυϊκή στοιβάδα Η συσκευή τοποθετείται εντός μιας θήκης, 50% πάχους εντός του κερατοειδούς, με ένα οπίσθιο άνοιγμα. Οκτώ εβδομάδες αργότερα, οι πρόσθιες στοιβάδες μπροστά από το οπτικό τμήμα αφαιρούνται με ένα δερματολογικό punch ώστε να εκτεθεί το οπτικό τμήμα της πρόθεσης σαν μια διαμπερή κερατοπλαστική Η τήξη του ιστού γύρω από το AlphaCor ήταν το μεγαλύτερο πρόβλημα στην εξέλιξη του, η οποία συνέβαινε 60% των περιπτώσεων. Άλλες πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν την ενδοφθαλμίτιδα, το σχηματισμό οπισθοπροσθετικής μεμβράνης και αλλοίωση της επιφάνειας με εναπόθεση ουσιών στο οπτικό τμήμα προκαλώντας τη μείωση της όρασης Η συσκευή έχει πέσει σε δυσμένεια λόγω της συχνής τήξης και προεκβολής, και επομένως νέες διαφοροποιήσεις στη χειρουργική τεχνική είναι σε εξέλιξη για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της. MICOF Κερατοπρόσθεσηβ Προς το παρών χρησιμοποιείται στην Κίνα και Ρωσία Ενδείκνυνται στις σοβαρές ανοσολογικές καταστάσεις ξηρών οφθαλμών όπως είναι το σύνδρομο Steven-Johnson και το οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές Αποτελείται από ένα τμήμα τιτανίου και ένα κεντρικό κύλινδρο από PMMA Η δομή τιτανίου εμφυτεύεται σε μια εν τω βάθει θήκη του κερατοειδούς. Στο δεύτερο στάδιο, ο κεντρικός κερατοειδής αφαιρείται και το οπτικό στέλεχος από PMMA και βιδώνεται στο κεντρικό τμήμα Περιορισμένες πληροφορίες έχουν δημοσιευθεί για αυτήν την κερατοπρόθεση. Σε μια πρόσφατη σειρά 9 από τους 13 οφθαλμούς ήταν δυνατό να διατηρήσουν μια οπτική οξύτητα 20/200 ή καλύτερη σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης 4 ετών. Η κύρια επιπλοκή είναι η τήξη του πρόσθιου τμήματος που συμβαίνει στα περισσότερα από τα μισά περιστατικά. Άλλες επιπλοκές που επίσης συμβαίνουν είναι το γλαύκωμα, η άσηπτη υαλίτιδα, η χαλάρωση του κυλίνδρου, η ανάπτυξη ιστού πάνω από το οπτικό και η οπισθοπροσθετική μεμβράνη KeraKlear Συνθετικός Κερατοειδήςγ Εγκεκριμένο για χρήση στην Ευρώπη Κατασκευασμένο από βιοσυμβατό εύκαμπτο υλικό Η συσκευή είναι σχεδιασμένη για την ένθεση σε θήκη μερικού πάχους στο κερατοειδή που φτιάχνεται από femtosecond laser Η χρήση του έχει περιορισθεί σε οφθαλμούς με απόρριψη κερατοειδικού μοσχεύματος, ουλών κερατοειδούς και κερατοκώνου. Αυτή είναι μια νεότερη συσκευή και αναμένονται περισσότερα αποτελέσματα στο μέλλον aArgus Biomedical Pty Ltd, Perth, Australia bS.Fyodorov Eye Microsurgery Complex, Moscow, Russia cKeraMed Inc, Sunnyvale, California
  • 108.
    ενδοθήλιο. Εναλλακτικά, έχουνπρόσφατα χρησιμοποιηθεί κερατοειδείς μετά από γ-ακτινοβολία, λαμβάνοντας καλά αποτελέσματα, μαζί με το αποτέλεσμα μακρύτερης διάρκει- ας ζωής. Άλλα μοσχεύματα που έχουν περιγραφεί για την παραπάνω χρήση είναι τα αυτόλογα, τα κατεψυγμένα και αυτά που διατηρούνται στη γλυκερίνη. Η μακρύτερη διάρ- κεια ζωής είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις επείγουσες καταστά- σεις ή για χρήση σε απομακρυσμένες περιοχές. BOSTON ΚΕΡΑΤΟΠΡΟΘΕΣΗ ΤΥΠΟΥ Ι. Η Boston κερατο- πρόθεση τύπου Ι, ο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενος τύ- πος, έχει ένα πρόσθιο δίσκο από PMMA διαμέτρου 5.0 mm, εντός του οποίου το τοποθετηθεί η κατάλληλη διοπτρική ισχύ. Αμφότερες η ψευδοφακική επιλογή, με μια σταθερή ισχύ, ή η αφακική επιλογή με ποικίλη διαθλαστική ισχύ εί- Κερατοειδικό μόσχευμα Οπίσθιος δίσκος (PMMA ή τιτάνιο) FocalPoints Ενότητα 6, 2014 Εικόνα 1 Παγκόσμια τάση ένθεσης της Boston κερατοπρόθεσης. Έχουν τοποθετηθεί 9000 περίπου συσκευές από το 2002. (Παραχώρηση από Dr. Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts.) ναι διαθέσιμες. Ο πρόσθιος δίσκος είναι ενωμένος με ένα κυλινδρικό οπτικό στέλεχος, διαμέτρου 3mm πάνω από τον οποίο ο χειρουργός τοποθετεί τα διάφορα στρώματα. Ο οπίσθιος PMMA δίσκος έχει διάμετρο 8.5 mm (7.0 mm στο παιδιατρικό μέγεθος) και έχει 16 οπές, κάθε μία με 1 mm διάμετρο. Αυτές οι οπές είναι σημαντικές αφού επι- τρέπουν στα θρεπτικά συστατικά να φθάσουν τα κερατο- κύτταρα του μοσχεύματος από το υδατοειδές υγρό και να διατηρήσουν το μόσχευμα ενυδατωμένο μέσω της ροής του υδατοειδούς που αντικαθιστά το υγρό που έχει εξατμισθεί από την επιφάνεια. Πρόσφατα, το τιτάνιο έχει προταθεί να είναι ανώτερο από το PMMA για την κατασκευή του οπίσθιου δίσκου. Έχει εγκριθεί από το FDA και θα αντικαταστήσει ευρέως το ήδη υπάρχον οπίσθιο δίσκο από PMMA, αλλά θα πα- ραμείονουν διαθέσιμα προς το παρόν και οι δυο επιλογές. Η παιδιατρική κερατοπρόθεση παραμένει εξ ολοκλήρου από PMMA. Πράγματι, το τιτάνιο είναι ανώτερο από κα- τασκευαστική πλευρά και αρκετά πιο ανθεκτικό, όπως και πιο αδρανές υλικό, προκαλώντας μικρότερη μετεγχειρητική φλεγμονή και σπανιότερα το σχηματισμό μεμβράνης πίσω από την πρόσθεση. Τέλος, ένας δακτύλιος ασφάλισης από τιτάνιο τοποθετείται πίσω από τον οπίσθιο δίσκο για να στερεώσει ολόκληρη τη δομή (Εικόνα 2). BOSTON ΚΕΡΑΤΟΠΡΟΘΕΣΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ. Ο σχεδιασμός της Boston κερατοπρόθεσης τύπου ΙΙ είναι παρόμοιος με αυτόν του τύπου Ι εκτός από το γεγονός ότι ένας δεύτερος οπτι- κός κύλινδρος, 2 mm μήκους και 3 mm διαμέτρου, ενσωμα- τώνεται από μπροστά στον πρόσθιο δίσκο και προορίζεται να προεξέχει με κλειστά βλέφαρα (Εικόνα 3). Η Boston κερατοπρόθεση ενεργεί ως ένας επίπεδος- κυρτός φακός με τέλεια διαυγές οπτικό. Δεν προκαλείται σημαντική μεγέθυνση, και ο ασθενής με ένα φυσιολογι- κό οφθαλμό και μια κερατοπρόθεση στον έτερο αναφέρει Πρόσθιος δίσκος με το στέλεχος Δακτύλιος ασφάλισης (τιτάνιο) Εικόνα 2 Σχηματικό διάγραμμα που απεικονίζει τη συ- ναρμολόγηση της Boston κερατοπρόθεσης τύπου Ι και των διάφορων συστατικών. (Παραχώρηση από Dr. Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts.)
  • 109.
    Μόσχευμα παρειακού βλεννογόνου FocalPoints Ενότητα 6, 2014 α β Κάτω βλέφαρο Δακτύλιος ασφάλισης Οπτικός κύλινδρος Πρόσθιος δίσκος Κερατοειδικό μόσχευμα Κερατοειδής ξενιστή Οπίσθιος δίσκος μικρή διαφορά στην ποιότητα της εικόνας μεταξύ των 2 οφθαλμών. Τα οπτικά πεδία είναι περιορισμένα περίπου στις 950 για τον τύπο Ι και στις 900 για τον τύπο ΙΙ. ΟΣΤΕΟΔΟΝΤΙΚΗ ΚΕΡΑΤΟΠΡΟΘΕΣΗ Η αρχή της οστεοδοντικής κερατοπρόθεσης περιγράφηκε πρώτη φορά περίπου πριν από 50 χρόνια από τον Ιταλό οφθαλμίατρο Benedetto Strampelli. Αργότερα εισήχθηκαν πολλές αλλαγές, κυρίως από τον Giancarlo Falcinelli από το San Camillo Hospital, Ρώμη. Παρόλο που η γενική ιδέα του σχεδιασμού της οστεοδο- ντικής κερατοπρόθεσης είναι η ίδια, οι λεπτομέρειες και οι διαστάσεις διαφέρουν μεταξύ των τεχνικών ακόμα και με- ταξύ των οφθαλμών, χρησιμοποιώντας την ίδια τεχνική. Το βασικό στοιχείο είναι ένας οπτικός κύλινδρος που τυπικά είναι 8 mm μήκος με μια πρόσθια διάμετρο μεταξύ 1.5 και 4 mm. Αυτό το οπτικό στέλεχος από PMMA ενσωματώνεται και συγκολλείται σε οδοντικό στοιχείο του ίδιου του ασθε- νούς και στο φατνιακό οστό, το οποίο δρα ως βιολογικό ικρίωμα. Μια εναλλακτική στήριξη που χρησιμοποιήθηκε από τον Temprano αποτελείται από τμήμα του οστού της κνήμης του ασθενούς όταν δεν είναι διαθέσιμο ένα ασφα- λές δόντι. Έχουν χρησιμοποιηθεί μη βιολογικά καλύμματα Κερατοειδής Ξενιστή Σκληρός από πορώδη υλικά και Dacron (από τον Pintucci). Η συναρ- μολόγηση καλύπτεται τελικά με ένα μόσχευμα παρειακού ή σπανιότερα χειλικού βλεννογόνου. Ο οπτικός κύλινδρος σε αυτήν τη διαμόρφωση θα έχει ένα τέλος που διαπερνά τον κερατοειδή εντός του προσθίου θαλάμου και ένα άλλο που εξέρχεται μέσω ενός ανοίγματος του παρειακού βλεννογό- νου (Εικόνα 4). Ο οπτικός κύλινδρος της οστεοδοντικής κερατοπρόθε- σης είναι ένας αμφίκυρτος φακός, με διοπτρική ισχύ που διανέμεται μεταξύ των δύο επιφανειών. Η τυπική τιμή του οπτικού πεδίου είναι περίπου 400. Αυτή η τιμή είναι ευθέως ανάλογη με τη διάμετρο του κυλίνδρου και αντιστρόφως ανάλογη με το μήκος του. Ο Hull τροποποίησε το σχέδιο και αύξησε τη διάμετρο της οπίσθιας επιφάνειας στα 6 mm, αυξάνοντας θεωρητικά το πεδίο όρασης στις 900. Επιλογή Ασθενούς Ο κύριος σκοπός μιας κερατοπρόθεσης είναι να προσφέρει έναν καθαρό οπτικό άξονα σε επίπεδο κερατοειδικής τύ- φλωσης. Ως εκ τούτου, το λεπτομερές οφθαλμικό ιστορικό είναι σημαντικό για να αποκλείσει κάθε άλλη παθολογία που θα μπορούσε περιορίσει το τελικό αποτέλεσμα της όρασης του ασθενούς. Ιδιαίτερα, το ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει κάθε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων παλαιότερων κερατοπλαστικών, ένθεσης βαλβίδων και επεμβάσεων αμφιβληστροειδούς. Ο θεράπων θα πρέπει να προσπαθεί να καθορίσει την οπτική οξύτητα. Σε πολλά περιστατικά, μπορεί να ελεγχθεί μόνο η προσήλωση σε ένα ισχυρό φως. Η προβολή φωτός και στα 4 τεταρτημόρια θα πρέπει να ελέγχεται, με ειδική προσοχή στην προβολή στο ρινικό πεδίο αφού η απουσία του μπορεί να σημαίνει γλαύκωμα τελικού σταδίου. Το Εικόνα 3 Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ. Σχηματικό δι- άγραμμα που απεικονίζει τη συναρμολόγηση της Boston κερατοπρόθεσης τύπου Ι και των διάφορων συστατι- κών στη φυσική θέση (α) και φωτογραφία (β). (Τμήμα α από Mark M. Miller. Τμήμα β Παραχώρηση από Dr. Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts) Οδοντίνη OOKP ΠΕΤΑΛΟ Επιπεφυκότας ξενιστή Οπτικός κύλινδρος Οστεΐνη Οστό Φατνιακός σύνδεσμος Ανιριδική Αφακική Υαλοειδές Εικόνα 4 Σχηματική απεικόνιση της οστεοδοντικής απει- κόνισης στη φυσική θέση (Liu C, Okera S, Tandon R, et al. Οπτική αποκατάσταση σε τελικού βαθμού φλεγμονώδης πάθησης οφθαλμικής επιφάνειας με μια οστεοδοντική κερατοπρόθεση: αποτελέσματα από UK. Br J OPhthalm. 2008;92:1211-1217).
  • 110.
    αδρό οπτικό πεδίο,μαζί με την εκτίμηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (IOP) χρησιμοποιώντας πνευμοτονόμετρο, Tono- Pen, ή ακόμα και την δακτυλική εκτίμηση, καθοδηγεί την απόφαση για την ανάγκη ένθεσης γλαυκωματικής συσκευ- ής παροχέτευσης. Η λεπτομερής εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία και η βυθοσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιού- νται όταν αυτό είναι δυνατό. Συνήθως γίνεται λήψη μιας φωτογραφίας εξωτερικών δομών. Η υπερηχογραφία Α και Β χρησιμοποιούνται για τη βιομετρία και τον καθορισμό του αξονικού μήκους στις αφακικές κερατοπρόθεσεις, ώστε να αποκλεισθεί προ-φθί- ση, να επιβεβαιωθεί η παρουσία ή απουσία φακού, να απο- κλεισθεί η αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και να καθορι- σθεί αδρά η γλαυκωματική κοίλανση. Επιλογή Κερατοπρόθεσης Η Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι είναι κατάλληλη για χρήση σε περιπτώσεις ανίατης κερατοειδικής τύφλωσης με επαναλαμβανόμενες αποτυχημένες μεταμοσχεύσεις κε- ρατοειδούς και συγγενείς θολερότητες κερατοειδούς στην παιδιατρική ηλικία, όπως είναι η ανωμαλία Peters. Ο ρυθ- μός βλεφαρισμού και έκκρισης δακρύων είναι σημαντικοί παράγοντες επειδή αυτή η κερατοπρόθεση συχνά αποτυγ- χάνει στα πλαίσια της ξηρής οφθαλμικής επιφάνειας ή όταν η δακρυϊκή επιφάνεια υπόκειται σε βλάβη λόγω εξάτμισης των δακρύων. Επομένως, ο ρυθμός και η ικανότητα βλεφα- ρισμού θα πρέπει να εκτιμάται προεγχειρητικά όταν ο ασθε- νής δεν γνωρίζει ότι είναι υπό παρατήρηση και θα πρέπει FocalPoints Ενότητα 6, 2014 να εκτελείται η δοκιμασία Schirmer. Επίσης θα πρέπει να δίνεται προσοχή στο λαγόφθαλμο ή σε άλλες παθολογίες των βλεφάρων. Ο επιπεφυκότας θα πρέπει να επισκοπείται για οποιαδήποτε ένδειξη φλεγμονής, κερατινοποίηση της επιφάνειας και συμβλέφαρου, το οποίο χρήζει ταυτόχρονης θεραπείας. Η Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι μπορεί να εί- ναι επιτυχής σε ασθενείς με ουλώδεις ασθένειες (πχ σύν- δρομο Stevens-Johnson, οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές, χημικά εγκαύματα), όπου υπάρχει καλός βλεφαρισμός και δακρυϊκή στοιβάδα. Ωστόσο, αυτή η ομάδα αυτοάνοσων παθήσεων και χημικών εγκαυμάτων παραμένει στις κατη- γορίες υψηλού κινδύνου. Η Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ επιφυλάσσεται για ασθενείς με σοβαρά ξηρούς οφθαλμούς, συνήθως στο πλαίσιο αυτοάνοσης πάθησης ή χημικών εγκαυμάτων. Η πλήρης ταρσοραφή εκτελείται ως τμήμα αυτής της επέμ- βασης. Ιδιαίτερη επομένως προσοχή θα πρέπει να δίνεται προεγχειρητικά στο βλεφαρικό χείλος. Το δακρυϊκό σύστη- μα θα πρέπει να εξετάζεται για οποιοδήποτε έκκριμα που θα σημαίνει σωληναρίτιδα ή δακρυοκυστίτιδα επειδή αυτές οι καταστάσεις θα επιδεινώνονταν μετά την τήξη των βλε- φάρων. Οι ενδείξεις για την οστεοδοντική κερατοπρόθεση εί- ναι παρόμοιες με αυτές τις Boston κερατοπρόθεσης τύπου ΙΙ. Η διαδικασία της ένθεσης είναι πολύ διηθητική, αλλά η συσκευή είναι γνωστή για τη σταθερότητα και τη χαμηλή συχνότητα λοιμώξεων. Για τους ασθενείς που χρειάζονται οστεοδοντική κερατοπρόθεση, εκτιμάται η κατάσταση του παρειακού βλεννογόνου και των δοντιών από γναθο- χειρουργό. Η έκταση της βλάβης του βλεννογόνου στα Πίνακας 2. Ενδείξεις για κερατοπροθέσεις ΤΥΠΟΣ ΣΧΟΛΙΟ Boston Keratoprothesis τύπου Ι Ανίατη κερατοειδική τύφλωση με επαναλαμβανόμενες αποτυχημένες μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς Ως πρώτη τεχνική όταν η μεταμόσχευση κερατοειδούς θεωρείται πολύ υψηλού κινδύνου (πχ τράχωμα) Μη σοβαρή πάθηση του αμφιβληστροειδούς ή του οπτικού νεύρου «Υγρή» οφθαλμική επιφάνεια με ανατομία των βλεφάρων και βλεφαρισμό Δυνατότητα να τηρείται η συχνή παρακολούθηση Επιφυλασσόμενη πρόγνωση σε χημικά εγκαύματα και αυτοάνοσες καταστάσεις όπως είναι το σύνδρομο Stevens-Johnson ή το οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές κτλ Κίνδυνος μετεγχειρητικού γλαυκώματος Οστεοδοντική κερατοπρόθεση ή Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ Αμφοτερόπλευρη κερατοειδίκή τύφλωση Ξηρή οφθαλμική επιφάνεια Συνήθως σε ενήλικες άνω των 18 ετών Ενδείξεις περιλαμβάνουν το σύνδρομο Stevens Johnson τελικού σταδίου, οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές και χημικό έγκαυμα Υψηλός κίνδυνος μετεγχειρητικού γλαυκώματος Πολύπλοκο χειρουργείο
  • 111.
    τοπλαστική. Μπορεί ναχρησιμοποιηθεί είτε γενική είτε οπισδοβόλβια αναισθησία. Τα χειρουργικά βήματα είναι τα παρακάτω: 1. Ένας κερατοειδικός θύλακος 8.5 mm από δότη (ή μερι- κές φορές 7.5 mm για παιδιατρικά περιστατικά), όπου δημιουργείται μια κεντρική οπή 3 mm, ολισθαίνει επάνω στο στέλεχος του πρόσθιου δίσκου. 2. Ο οπίσθιος δίσκος από τιτάνιο ή PMMA προωθείται επάνω στο οπτικό στέλεχος και θέτει ανάμεσα των δύο δίσκων το μόσχευμα. 3. Τελικά, ο δακτύλιος τιτανίου γλιστρά πάνω στο στέλεχος και κλειδώνει σε αυτή τη θέση, ασφαλίζοντας ολόκληρη την κατασκευή (Εικόνα 6). Εν συνεχεία γίνεται ο τρυπα- νισμός του κερατοειδούς με την κλασσική τεχνική. 4. Στους φακικούς οφθαλμούς γίνεται αφαίρεση φακού σε ανοικτό οφθαλμό (open sky), αφήνοντας άθικτο οπίσθιο περιφάκιο όταν είναι δυνατό. 5. Αν χρειασθεί, η αφαίρεση ψευδοφακού (IOL) και/ή πρό- σθια υαλοειδεκτομή εκτελούνται σε αυτό το στάδιο. Δεν είναι ξεκάθαρο αν η ύπαρξη ψευδοφακού στη θέση του αποτελεί ένα πλεονέκτημα. Προτιμούμε να έχουν τον οφθαλμό άφακο όταν είναι δυνατό, αφού η επιπρόσθε- τη κοινή επιφάνεια που δημιουργείται από την παρουσία ψευδοφακού μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της ποιό- FocalPoints Ενότητα 6, 2014 πλαίσια μιας βλεννογονοδερματικής νόσου θα πρέπει να εκτιμάται προσεκτικά. Θα πρέπει να εκτιμάται η συνολι- κή στοματική υγιεινή, η νόσος των ούλων και δοντιών ή η απώλεια περιοδοντικού οστού. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέ- πει να δίνεται στους κυνόδοντες, καθώς η ρίζα του ενός θα χρησιμοποιηθεί για να διαμορφώσει το «πέταλο», το λεπτό δίσκο που θα κρατάει τον οπτικό κύλινδρο. Η ακτινολο- γική εικόνα με οδοντικά πανοραμικά ακτινογράμματα και περιακρορριζική λήψη γίνονται ως ρουτίνα για την απει- κόνιση της άκρης της ρίζας. Το ιστορικό καπνίσματος θα πρέπει να αποκαλύπτεται και να συνίσταται η διακοπή του για τη βελτίωση της πιθανότητας επιτυχούς αγγείωσης του μοσχεύματος. Βλέπε πίνακα 2 και εικόνα 5 για επιπρόσθετες πληροφο- ρίες που σχετίζονται με τις ενδείξεις κερατοπρόθεσης και επιλογής της. Ένθεση Boston κερατοπρόθεσης Το χειρουργείο ένθεσης για την Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι είναι παρόμοιο με τη συμβατική διαμπερή κερα- Χαμηλός κίνδυνος για διαμπερή κερατοπλαστική Διαμπερής κερατοπλαστική Μία ή περισσότερες απορρίψεις Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι Κερατοειδική νόσος που προκαλεί τύφλωση Ξηρή Επιφάνεια Καλά βλέφαρα Οστεοδοντική κερατοπρόθεση ή Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι Υψηλός κίνδυνος για διαμπερή κερατοπλαστική Υγρή επιφάνεια Ανεπαρκή βλέφαρα για πλήρη ταρσοραφή Οστεοδοντική κερατοπρόθεση Εικόνα 5 Αλγόριθμος για την επιλογή του καταλληλότερου τύπου κερατοπρόθεσης
  • 112.
    β α Εικόνα6 Συγκρότηση της κερατοπρόθεσης τύπου Ι. α. Ένα κερατοειδικό μόσχευμα με μια κεντρική οπή 3 mm γλιστρά πάνω από το οπτικό στέλεχος και τον πρόσθιο δίσκο της κερατοπρόθεσης. β. Τελική εμφάνιση της συναρμολογημένης συσκευής μετά από την τοποθέτηση του PMMA οπίσθιου δίσκου και του δακτυλίου ασφάλισης από τιτάνιο. Είναι έτοιμο για συρραφή στον ξενιστή. (Ανατύπωση από Santaella RM, Afshari NA. The nuts and bolts of keratoprosthesis, part one. EyeNet. March 2011;37–38.) τητας της όρασης. Άλλοι χειρουργοί υπερασπίζονται την ένθεση φακού εντός περιφακίου ή στο sulcus, ακόμα και με μηδενική ισχύ, για τη διατήρηση της του ανατομικού διαχωρισμού μεταξύ προσθίου και οπισθίου θαλάμου και δυνητικά για τη μείωση της επίπτωσης του κυστοειδούς οιδήματος της ωχράς και αποκόλλησης αμφιβληστροει- δούς. 6. Το σύμπλεγμα κερατοειδής δότη/κερατοπρόθεση συρ- ράφεται εν συνεχεία στον κερατοειδή όπως στην κλασ- σική διαμπερή κερατολαστική, χρησιμοποιώντας 9-0 δι- 10 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 ακεκομμένο νάιλον ράμμα. 7. Στο τέλος της διαδικασίας τοποθετείται ένας φακός επαφής χωρίς ισχύ Kontur (Kontur Kontact Lens, Inc, Richmond, California) διαμέτρου 16 mm, με καμπυλό- τητα 9.8 mm. Ο φακός επαφής μπορεί να παραμείνει για όλη τη διάρκεια που υπάρχει το μόσχευμα, με περιοδική αντικατάσταση του. Assembly and Implantation of a Type I Boston Keratoprosthesis 01 min 32 sec Μετεγχειρητικά, γίνεται έναρξη οξικής πρεδνιζολόνης 1% 4 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα και μειώνεται σταδι- ακά σε μια περίοδο 2 ως 3 μήνες. Βραδύτερη μείωση απαι- τείται να γίνει αντιληπτός ο σχηματισμός μεμβράνης πίσω από το μόσχευμα. Η παρατεταμένη χρήση μπορεί να αυξή- σει τον κίνδυνο μυκητιασικής λοίμωξης, ειδικά σε ενδημι- κές περιοχές, οπότε θα πρέπει να αποφεύγεται όταν είναι δυνατό. Οι ασθενείς ξεκινούν επίσης χρήση πολυμυξίνης/ τριμεθοπρίμης 4 φορές την ημέρα για μία εβδομάδα και εν συνεχεία διατηρείται δια βίου με την προφυλακτική δόση, δηλαδή με μια μόνο σταγόνα. Η βανκομυκίνη (14 mg/ml) με την ίδια συχνότητα συνίσταται επιπρόσθετα σε ασθενείς με χημικά εγκαύματα ή αυτοάνοσες παθήσεις. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο συνδυασμός τέταρτης γενιάς φθοριοκινολόνης και βανκομυκίνης. Η συγκρότηση και η επέμβαση για την Boston κερατοπρό- θεση τύπου ΙΙ είναι παρόμοια: 1. Ως πρώτο βήμα, μετά τη συγκρότηση της πρόθεσης και πριν από τον τρυπανισμό του κερατοειδούς του ξενιστή, εκτέμνονται τα βλεφαρικά χείλη και οι βλεφαρίδες, μαζί Εικόνα 7 Μετεγχειρητική εμφάνιση της Boston κερατο- πρόθεσης τύπου Ι σε θέση με προστατευτικό φακό επα- φής. (Ανατύπωση από Santaella RM, Afshari NA. The nuts and bolts of keratoprosthesis, part one. EyeNet. March 2011;37–38.)
  • 113.
    FocalPoints Ενότητα 6,2014 11 με το βλεφαρικό και βολβικό επιπεφυκότα. 2. Όταν η κερατοπρόθεση είναι έτοιμη, γίνεται μια εγκοπή στο άνω βλέφαρο για να τοποθετηθεί η πρόσθια προεξο- χή του πρόσθιου δίσκου. 3. Εκτελείται πλήρης ταρσοραφή αφήνοντας εκτεθειμένη μόνο την επιφάνεια του οπτικού κυλίνδρου (Εικόνα 8). Χρησιμοποιούνται ως ρουτίνα σταγόνες φθοριοκινολό- νης και βανκομυκίνης πάνω από το δέρμα γύρω από τον κόμβο μετά από μια ένθεση Boston κερατοπρόθεσης τύπου ΙΙ για τη μείωση του βακτηριακού αποικισμού στο δέρμα γύρω από το οπτικό τμήμα και την πρόληψη λοίμωξης. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στα πλαίσια της συστολής του δέρματος. Ένθεση Οστεοδοντικής Κερατοπρόθεσης Η ένθεση οστεοδοντικής κερατοπρόθεσης εκτελείται υπό γενική αναισθησία σε δύο στάδια: ΣΤΑΔΙΟ 1 1. Προετοιμάζεται η οφθαλμική επιφάνεια με την αφαίρεση του κερατοειδικού επιθηλίου και εκτέμνοντας τον επιπε- φυκότα και την Τενόνειο κάψα μέχρι την πρόσφυση των ορθών μυών 2. Στη συνέχεια η οφθαλμική επιφάνεια καλύπτεται από τον παρειακό βλεννογόνο που συρράφεται στο υποκεί- μενο επισκλήριο δίχως τάση. 3. Η συσκευή προετοιμάζεται πρώτα με την αφαίρεση ενός δοντιού με το φατνιακό οστό και οδοντοφατνιακό σύν- δεσμο. 4. Στη συνέχεια δημιουργείται στο δόντι μια κεντρική οπή για τον οπτικό κύλινδρο από PMMA. Τουλάχιστον 1 mm οδοντίνης περιβάλλει τον οπτικό κύλινδρο. 5. Η οδοντίνη στεγνώνεται και στερεώνεται σε αυτήν ο οπτικός κύλινδρος με ακρυλικό τσιμέντο. 6. Το σύμπλεγμα τοποθετείται στη συνέχεια σε ένα υπομυ- ϊκό θύλακα (συνήθως κάτω από το κάτω βλέφαρο του ετερόπλευρου οφθαλμού) για περίπου 3 μήνες. Αυτό επιτρέπει στην πρόθεση να αποκτήσει αγγείωση και να αναπτύξει συνδετικό ιστό και περιοστεϊκή ανάπτυξη. Αυτό το χρονικό διάστημα είναι επίσης απαραίτητο για τη μεμβράνη βλεννογόνου που καλύπτει την οφθαλμική επιφάνεια να ωριμάσει και να αγγειωθεί, επιτρέποντας την ανίχνευση νέκρωσης πριν από την ένθεση της κερα- τοπρόθεσης. ΣΤΑΔΙΟ 2 1. Αφαιρείται η πρόθεση από το θύλακα με τον συνδετικό ιστό που την καλύπτει 2. Ο παρειακός βλεννογόνος διανοίγεται και στρέφεται προς τα κάτω. 3. Γίνεται ένα μικρό άνοιγμα στο κέντρο του κερατοειδή που αντιστοιχεί στον οπτικό κύλινδρο μαζί με 3 ακτινω- τές τομές. 4. Πραγματοποιούνται πλήρης ιριδεκτομή, ενδοφακική αφαίρεση του φακού και πρόσθια υαλοειδεκτομή, και συρράφονται οι ακτινωτές τομές. 5. Προτοποθετούνται ράμματα 6-0 vicryl στο περιόστεο και στο συνδετικό ιστό που περιβάλλει το πέταλο και τότε συρράπτεται η πρόθεση στον κερατοειδή με την οδοντίνη στραμμένη προς τα κάτω. 6. Στη συνέχεια ο βολβός πληρείται με αέρα, και μέσω έμ- μεσης οφθαλμοσκόπησης επιβεβαιώνεται η σωστή επι- κέντρωση, η κατάσταση του οπισθίου ημιμορίου και η ανίχνευση τυχόν αιμορραγίας στο υαλοειδές. 7. Τέλος, η μεμβράνη βλεννογόνου επανατοποθετείται και συρράφεται στη θέση της με τη δημιουργία μιας οπής στη μεμβράνη ώστε να δοθεί η δυνατότητα προεξοχής του πρόσθιου τμήματος του οπτικού κυλίνδρου (Εικόνα 9). Assembly and Implantation of an Osteo-Odonto Keratoprosthesis 03 min 15 sec Οι ασθενείς παρακολουθούνται στενά για 1 εβδομάδα μετά από κάθε στάδιο, κατά τη διάρκεια της οποίας χο- ρηγούνται ακεταζολαμίδη, συστηματικά στεροειδή και αντιβιοτικά από το στόμα. Δε χρειάζονται σταγόνες μετεγ- χειρητικά· ωστόσο, πολλοί χειρουργοί υποστηρίζουν την καθημερινή χρήση αλοιφής χλωραμφενικόλης ή σιπροφλο- ξασίνης. Στη μετέπειτα παρακολούθηση πραγματοποιείται μια αξονική τομογραφία μία ή δυο φορές το χρόνο, για την παρακολούθηση της απορρόφησης της οδοντίνης. Εικόνα 8 Μετεγχειρητική εμφάνιση της Boston κερατο- πρόθεσης τύπου ΙΙ που τοποθετήθηκε μέσω του βλεφά- ρου σε έναν ασθενή με σύνδρομο Stevens-Johnson. (Ανα- τύπωση από Santaella RM, Afshari NA. The nuts and bolts of keratoprosthesis, part one. EyeNet. March 2011;37–38.)
  • 114.
    Αποτελέσματα Δεν υπήρξεομοιόμορφη μέθοδος αναφοράς αποτελεσμά- των από την ένθεση των διαφόρων κερατοπροθέσεων. Επι- πλέον, διαφορετικές συσκευές ενδείκνυνται για διαφορετι- κούς πληθυσμούς ασθενών. Ως εκ τούτου, δεν μπορεί να γίνει άμεση σύγκριση μεταξύ των αποτελεσμάτων από τις διάφορες συσκευές. Όταν εμφυτεύεται σε οφθαλμούς με χαμηλό κίνδυνο, η Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι έχει μεγάλο ποσοστό δια- τήρησης (Εικόνα 10). Σε μια πρόσφατη πολυκεντρική με- λέτη, οι ασθενείς που παρακολουθούνται για ένα μέσο όρο 8.5 μηνών έδειξαν ποσοστό ανατομικής διατήρησης 97%. Οπτική οξύτητα 20/200 ή καλύτερη φάνηκε σε ποσοστό Μη αυτοάνοσα 0 1 2 3 4 5 12 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 60%, η οποία διατηρήθηκε στο 90% των οφθαλμών κατά τη διάρκεια της αναφερόμενης παρακολούθησης. Πολλα- πλές μικρές μελέτες υποστηρίζουν αυτούς τους αριθμούς, και πολλές έδειξαν ακόμα καλύτερα αποτελέσματα με τις νεότερες συσκευές. Από την άλλη πλευρά η πρόγνωση για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως είναι αυτοί με σύνδρομο Stevens- Johnson, πεμφιγοειδές του βλεννογόνου ή χημικά εγκαύ- ματα είναι επιφυλακτική, έχοντας αναφερθεί ποικίλα απο- τελέσματα. Τα ποσοστά διατήρησης κυμαίνονται από 59% ως 88% και οπτική οξύτητα 20/200 επιτυγχάνεται στο 57% ως 84% των περιστατικών, παρέμειναν σε όλη την πορεία επανελέγχων στο 90% αυτών των ασθενών. Για τις οστεοδοντικές κερατοπροθέσεις, το αναφερόμενο ποσοστό διατήρησης κυμαίνεται από 66% ως 95% με επανε- κτιμήσεις που λαμβάνουν χώρα από 4 ως 12 χρόνια. Σε μια μελέτη, το 78% επέτυχε οπτική οξύτητα 20/200 ή καλύτερη και το 53% όραση 20/40 ή καλύτερη μετά από την επέμβα- ση. Αυτή η μέγιστη οπτική οξύτητα διατηρήθηκε στο 61% των περιστατικών καθ’ όλη τη διάρκεια των επανεκτιμήσε- ων, με μέσο 4 έτη. Υψηλότερη επίπτωση απορρόφησης του πετάλου, και επομένως μικρότερα ποσοστά διατήρησης, παρατηρήθηκαν στα αλλομοσχεύματα HLA-συμβατά και στις οστεό-κερατοπροθέσεις με αυτομοσχεύματα από την κνήμη, όταν συγκρίθηκαν με αυτόλογες οοστεοδοντικές κερατοπροθέσεις υποστηρίζοντας την ανωτερότητα του αυτόλογου ιστού. Επιπλοκές Η πολυτάραχη ιστορία της ανάπτυξης των κερατοπροθέ- σεων αντανακλά τις πολλαπλές, συχνά σοβαρές, επιπλοκές που σχετίζονται με την ένθεση μιας ξένης συσκευής στον ανθρώπινο οφθαλμό. Η προεκβολή και η ενδοφθαλμίτιδα που συχνά οδηγεί στην απώλεια του οφθαλμού, οδήγησε πολλούς ερευνητές στην εγκατάλειψη των προσπαθειών τους για την ανάπτυξη επιτυχημένης κερατοπρόθεσης και μόνο μερικές συσκευές είναι σήμερα σε χρήση. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, ωστόσο, πολλές εξε- λίξεις σε αυτό το πεδίο έχουν οδηγήσει σε σημαντική βελ- τίωση των αποτελεσμάτων. Αυτές οι εξελίξεις περιλαμβά- νουν το βελτιωμένο σχεδιασμό των συσκευών, καλύτερη αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου, τα βελτιωμένα πρωτόκολλα παρακολούθησης, την πρώιμη διάγνωση των επιπλοκών, την καταλληλότερη προφυλακτική χρήση των αντιβιοτικών και τις νεότερες τεχνικές στην αντιμετώπιση του γλαυκώματος και της αποκόλλησης του αμφιβληστρο- ειδούς. ΤΗΞΗ ΚΑΙ ΠΡΟΕΚΒΟΛΗ Η τήξη του κερατοειδούς συμβαίνει στη βάση του πρόσθι- ου δίσκου στην Boston κερατοπρόθεση. Η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία και η οπτική τομογραφία συνοχής του προσθίου ημιμορίου είναι χρήσιμα στην ανίχνευση και στην Εικόνα 9 Τελική εμφάνιση οστεοδοντικής κερατοπρόθε- σης. (Παραχώρηση από of Dr. Josι Temprano, Centro de Oftalmologνa Barraquer, Barcelona, Spain.) Έτη 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Αυτοάνοσα Πιθανότητα επιβίωσης Εικόνα 10 Καμπύλη επιβίωσης Kaplan-Meier για τη διατή- ρηση της Boston κερατοπρόθεσης σε σχέση με την προ- εγχειρητική διαγνωστική κατηγορία. (Προσαρμοσμένο από Ciolino JB et al for the Boston Keratoprosthesis Type 1 Study Group. Retention of the Boston keratoprosthesis type 1: multicenter study results. Ophthalmology. 2013;120:1195– 1200.)
  • 115.
    Εικόνα 11 Βακτηριακήενδοφθαλμίτιδα σε έναν οφθαλμό με Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι (Παραχώρηση από Dr. Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts). FocalPoints Ενότητα 6, 2014 13 παρακολούθηση της λέπτυνσης του κερατοειδούς γύρω από την κερατοπρόθεση. Η διαρροή στη δοκιμασία Seidel θα πρέπει να παρακινήσει για τη διενέργεια ενός υπερήχου ώστε να γίνει έλεγχος για χοριοειδική διάχυση. Οι αποκολ- λήσεις με χοριοειδείς σε επαφή (kissing choroidals) οδηγούν συχνά σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και έχουν μια πολύ πτωχή πρόγνωση για ανάκτηση της όρασης. Οι διαρροές θα πρέπει να διορθώνονται εγκαίρως. Πα- ρόλο που τα τεκτονικά κερατοειδικά μοσχεύματα με δακτύ- λιο C έχουν χρησιμοποιηθεί με καλή επιτυχία, προτείνουμε την αντικατάσταση του κερατοειδούς υπό τήξη με ένα νέο μόσχευμα και νέα Boston κερατοπρόθεση για καλύτερα αποτελέσματα. Αυτή η τελευταία προσέγγιση είναι περιο- ρισμένη, ωστόσο, από τη διαθεσιμότητα του νέου κερατοει- δούς και πρόθεσης. Μετεγχειρητικά, η καλή εφαρμογή και διατήρηση ενός μαλακού φακού επαφής, η βραχεία χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών και η αποφυγή τοξικών στα- γόνων, όπως είναι η ενισχυμένη βανκομυκίνη, είναι συνή- θως επαρκή για την πρόληψη υποτροπής της κερατοειδικής τήξης. Η απορρόφηση του παρειακού βλεννογόνου μπορεί να συμβεί στην οστεοδοντική κερατοπρόθεση. Συνήθως ανα- γνωρίζεται πρώιμα κατά τις επανεκτιμήσεις και ένα νέο μόσχευμα βλεννογόνου μπορεί να τοποθετηθεί. Η απορ- ρόφηση του οστεοδοντικού πετάλου μπορεί επίσης να συμβεί και συχνά είναι δύσκολο να διαγνωσθεί. Επομένως, συνίσταται η αξονική τομογραφία μια ή δυο φορές το χρό- νο για την πρώιμη διάγνωση. Οι κλινικές εκδηλώσεις περι- λαμβάνουν αλλαγή στη διάθλαση, επιμήκυνση ή κλίση του οπτικού κυλίνδρου, μείωση των διαστάσεων του πετάλου, ή διαρροή υδατοειδούς. Αν η απορρόφηση της οδοντίνης είναι μεγάλη, μπορεί να χρειασθεί η επανάληψη ολόκληρης της χειρουργικής διαδικασίας. ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΦΘΑΛΜΙΤΙΔΑ Η ενδοφθαλμίτιδα παραμένει μια επίφοβη επιπλοκή μετά από επέμβαση κερατοπρόθεσης (Εικόνα 11). Συνήθως, αυτή παρουσιάζεται με μειωμένη όραση σε έναν κόκκινο και επώδυνο οφθαλμό, συχνά με ένδειξη διαρροής. Η προ- φυλακτική χρήση των αντιβιοτικών έχει σχεδόν εξαλείψει την βακτηριακή ενδοφθαλμίτιδα που σχετίζεται με τις πε- ρισσότερες κερατοπροθέσεις. Η θεραπεία γενικά έγκειται σε διόρθωση της διαρροής, ενδοϋαλοειδική παρακέντηση (tap) και ένεση αντιβιοτικών καθώς και χρήση αντιβιοτι- κών κολλυρίων. Η μυκητιασικές λοιμώξεις εμφανίζονται ακόμα στα πλαί- σια της κερατοπρόθεσης. Αν παρατηρηθεί μυκητιασιακός αποικισμός φακού επαφής, ο οποίος τυπικά εμφανίζεται ως λευκωπές εναποθέσεις δίκην μούρου, αλλάζεται ο φακός επαφής και χορηγείται τοπικά αμφοτερικίνη Β 0.15%. Στις μυκητιασικές κερατίτιδες, φαίνεται μια λευκή ανταύγεια γύρω από το στέλεχος της κερατοπρόθεσης. Αυτό μπορεί να εξελιχθεί σε μυκητιασική ενδοφθαλμίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η προσθήκη συστηματικών αντιμυκητιασικών. Η πρόγνωση των μυκητιασικών λοιμώξεων είναι συνή- θως καλή αν ανιχνευτεί πρώιμα. Σε μια σειρά περιστατικών από τον Bames και συνεργάτες, 4 από τους 202 οφθαλμούς με Boston κερατοπρόθεση ανέπτυξαν επιβεβαιωμένη μυκη- τιασική κερατίτιδα ή ενδοφθαλμίτιδα από ένα συσσωρευ- τικό δείγμα 6893 ασθενείς-μήνες παρακολούθησης. Πριν από τη λοίμωξη, η μέγιστη διορθούμενη οπτική οξύτητα ήταν 20/200, 20/400, 20/200 και 20/40. Στην τελευταία επα- νεκτίμηση μετά από τη θεραπεία, η οπτική οξύτητα ήταν αντίληψη κινουμένης χειρός, μέτρηση δακτύλων στα 5 πό- δια (1.5m), 20/60 και 20/40 αντίστοιχα. Παρόμοια από την εμπειρία μας, η ενδοϋαλοειδική ένεση αντιμυκητιασικών φαρμάκων, σε συνδυασμό με την τοπική και συστηματική θεραπεία για 3 ως 4 μήνες, καταλήγει σε επίλυση της λοίμω- ξης και διατήρηση της λειτουργικής όρασης. ΓΛΑΥΚΩΜΑ Το γλαύκωμα αποτελεί σήμερα την πιο σοβαρή επιπλοκή μετά από χειρουργείο κερατοπρόθεσης που οδηγεί συχνά σε μετεγχειρητική μη αναστρέψιμη απώλεια της όρασης. Αν και πολλοί ασθενείς έχουν γλαύκωμα πριν από την επέμβα- ση, συχνά η νόσος επιδεινώνεται σε μερικούς και σε άλλους πρωτοεμφανίζεται ως επιπλοκή μετά από την κερατοπρό- θεση. Παρόλο που δεν έχει διευκρινισθεί η ακριβής αιτιολο- γία, η χρόνια χαμηλού βαθμού φλεγμονή, το προοδευτικό κλείσιμο της γωνίας και πρόσθια μετατόπιση της ίριδας έχουν ενοχοποιηθεί. Η εκτίμηση της ενδοφθάλμιας πίεσης δακτυλικά πρέπει να εκτελείται σε κάθε επίσκεψη. Η έλλειψη αντικειμενικής εκτίμησης της πίεσης οδήγησε στην ανάπτυξη εναλλακτι- κών μεθόδων. Η σκληρική τονομετρία έχει δοκιμασθεί με ποικίλα αποτελέσματα. Τελευταία, η ένθεση ηλεκτρονικών αισθητήρων πίεσης στο ακτινωτό sulcus με ένα εξωτερικό σύστημα τηλεμετρίας ραδιοκυμάτων έχει δώσει καλά απο- τελέσματα, και περαιτέρω μελέτες για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, με ιδιαίτερη εστίαση στην εκτροπή της μέτρησης με την πάροδο του χρόνου, βρίσκονται υπό εξέλιξη.
  • 116.
    Η εξέταση τουοπτικού δίσκου ως ρουτίνα είναι απα- ραίτητη με ιδιαίτερη προσοχή στη μέτρηση του πηλίκου κοίλανση/δίσκος και στην αναγνώριση ωχρότητας του νεύρου. Η συμπληρωματική εκτίμηση της κεφαλής του οπτικού νεύρου με περιοδικές έγχρωμες φωτογραφίες κα υπολογιστική απεικόνιση συνίσταται και είναι εφικτή. Η εξέταση του οπτικού πεδίου με στατική και κινητική περι- μετρία είναι συχνά χρήσιμη στην παρακολούθηση της εξέ- λιξης του γλαυκώματος. Χρησιμοποιούμε έναν αλγόριθμο παρόμοιο με αυτόν που δημοσιεύθηκε από την Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ως Προτεινόμενες Κατευθυντή- ριες Οδηγίες για το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γω- νίας που αφορούν την εκτίμηση και την παρακολούθηση. Από την εμπειρία μας, όταν παρατηρηθεί βλάβη του οπτι- κού δίσκου κατά την άμεση εξέταση, η εξέλιξη φαίνεται να επέρχεται ταχέως, απαιτώντας μια επιθετική φαρμακευτική θεραπεία και χαμηλό ουδό για χειρουργική επέμβαση. Η τοπική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι. Μόνο η συστηματική θεραπεία (πχ ακεταζολαμίδη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την Boston κερατοπρόθεση τύπου ΙΙ και την οστεοδοντι- κή κερατοπρόθεση λόγω της έλλειψης απορρόφησης μέσω του παρειακού βλεννογόνου και του βλεφάρου. Η βαλβίδες και η ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε όλες τις κερατοπροθέσεις. Οι ασθενείς με ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου είναι αυτοί με χημικά εγκαύματα, αυτοάνοσα νοσήματα (ειδικά σύνδρο- μο Stevens-Johnson) και προϋπάρχον γλαύκωμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, αν μια συσκευή γλαυκώματος προϋπάρχει και δε λειτουργεί προεγχειρητικά, μπορεί να τοποθετηθεί ταυτόχρονα με την κερατοπρόθεση. Αν η πίεση αυξηθεί μετεγχειρητικά κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης και δεν ελέγχεται κατάλληλα με φάρμακα, τότε εκτελείται η τοποθέτηση μιας γλαυκωματικής συσκευής ή ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία. ΟΠΙΣΘΟΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ Παρόλο που δεν αναφέρεται συχνά με τις οστεοδοντικές κερατοπροθέσεις, η οπισθοπροσθετική μεμβράνη είναι κοι- νή με όλες τις άλλες συσκευές και πιθανά προέρχεται από ενδοφθάλμια φλεγμονή (Εικόνα 12). Οι ιστοπαθολογικές μελέτες με την Boston κερατοπρόθεση έδειξαν ότι η μεμβρά- νη προέρχεται από το κερατοειδικό στρώμα του ξενιστή. Η ανάπτυξη του οπίσθιου δίσκου από τιτάνιο έχει μείωση την επίπτωση της. Οι παραβόλβιες ενέσεις στεροειδών μπορεί να είναι χρήσιμες στα πρώιμα στάδια του σχηματισμού της μεμβράνης, ώστε να επιβραδύνουν την εξέλιξη της. Μόλις σχηματισθεί η μεμβράνη, το Nd: YAG laser, ακο- λουθούμενο από τοπικά στεροειδή, μπορεί να χρησιμοποι- ηθεί για τη διάνοιξη της μεμβράνης και την αποκατάσταση της όρασης. Η ενέργεια του laser που χρησιμοποιείται είναι 0.8 mJ αν το κέντρο της πρόθεσης χρειάζεται θεραπεία ή 1.2 mJ για περιφερικές θολώσεις. Οι υψηλότερες τιμές μπο- ρεί να προκαλέσουν βλάβη στη συσκευή. Αν η μεμβράνη 14 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 Εικόνα 12 Παχιά οπισθοπροσθετική μεμβράνη σε έναν οφθαλμό με Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι (Παραχώ- ρηση από Dr Claes Dohlman, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Massachusetts) γίνει παχιά, σκληρή και αγγειωμένη, είναι απαραίτητη η χει- ρουγική επέμβαση. Για την Boston κερατοπρόθεση τύπου Ι, η υαλοειδεκτο- μή και η αφαίρεση της μεμβράνης μπορεί να υλοποιηθεί. Ωστόσο, προτιμάται η αφαίρεση ολόκληρης της κερατο- πρόθεσης με την υποκείμενη μεμβράνη και η αντικατάστα- ση με νέο κερατοειδή/πρόθεση, καθώς υπάρχει μικρότερο ποσοστό υποτροπής και μικρότερη υαλοειδοαμφιβληστρο- ειδική έλξη που θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποκόλληση του αμφιβληστορειδούς. Μια άλλη εκδήλωση της οφθαλμικής φλεγμονής είναι η άσηπτη ραγοειδίτιδα και υαλίτιδα. Αυτή η κατάσταση μεταμφιέζεται σε βακτηριακή ενδοφθαλμίτιδα με μείωση της όρασης. όμως, δεν παρατηρούνται πόνος, ευαισθησία ή ερυθρότητα. Η θεραπεία με τοπικά και παραβόλβια στερο- ειδή καταλήγει τυπικά σε επανάκτηση της αρχικής όρασης εντός λίγων εβδομάδων ή μηνών. ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Οι αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς μπορεί να είναι συχνότερες στους οφθαλμούς που έχουν υποβληθεί σε εμ- φύτευση κερατοπρόσθεσης σε σχέση με τι πιστεύαμε παλαι- ότερα. Η διάγνωση γίνεται με άμεση επισκόπηση, Β-scan υπερηχογράφημα, ή πιθανώς με ευρείας γωνίας απεικόνιση του βυθού. Η χειρουργική θεραπεία με σκληρικό μόσχευμα ή υαλοειδεκτομή μπορεί να εκτελεστεί, αλλά έχει φτωχή πρόγνωση. Το χειρουργείο είναι πιο σύμπλοκο σε οφθαλ- μούς με οστεο- οδοντική κερατοπρόσθεση, καθώς πρέπει να αντικατασταθεί προσωρινά με μια κερατοπρόσθεση Eckhardt ή παρόμοια, και μετά να επανατοποθετηθεί στο τέλος της διαδικασίας. ΑΛΛΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι μαλακοί φακοί επαφής έχουν γίνει θεσμός στην φροντί- δα για την προστασία έναντι της βλάβης από εξάτμιση στην
  • 117.
    FocalPoints Ενότητα 6,2014 15 επιφάνεια του κερατοειδούς γύρω από την Boston κερατο- πρόσθεση. Μπορούν να διατηρηθούν για πολλά έτη χωρίς αντικατάσταση. Σε έναν μικρό αριθμό ασθενών, ακραίες εναποθέσεις των φακών προκαλούν μειωμένη όραση. Αυτά φαίνεται να σχετίζονται περισσότερο με χαμηλό ρυθμό και ατελή βλεφαρισμό, παρά με χαμηλές τιμές του Schirmer. Η διόρθωση με έναν υβριδικό ή μεγάλης διαμέτρου άκαμπτο διαπερατό στα αέρια φακό, έχει φανεί ωφέλιμη σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών. Οι στοματικές επιπλοκές που σχετίζονται με τον βλεν- νογόνο του στόματος ή τους οδόντες μπορούν να εμφανι- στούν μετά από το χειρουργείο οστεο-οδοντικής κερατο- πρόσθεσης (Εικόνα 13). Αυτές περιλαμβάνουν την υπερ- βολική ουλοποίηση του τραυματισμένου βλεννογόνου που μπορεί να προκαλέσει περιορισμό στο άνοιγμα του στόμα- τος. Η φτωχή επούλωση στο σημείο ουλής του φατνιακού μοσχεύματος μπορεί να εκθέσει τις ρίζες των γειτονικών οδόντων. Μπορεί επίσης να συμβεί ένα ρήγμα στο γναθιαίο κόλπο, το οποίο απαιτεί σύγκλειση από τον αναπτυσσόμε- νο περιβάλλοντα βλεννογόνο. Η Κερατοπρόσθεση στον Παιδιατρικό Πληθυσμό Η κλασσική διαμπερής κερατοπλαστική έχει τυπικά φτωχή πρόγνωση στον παιδιατρικό πληθυσμό. Επιπλέον, η αμβλυ- ωπία αποτελεί ένα μείζον ζήτημα σε αυτούς τους ασθενείς. Λόγω αυτών των ζητημάτων, οι μισοί μόνο από τους παιδι- ατρικούς ασθενείς επιτυγχάνουν μια όραση 20/200 ή κα- λύτερη μετά το χειρουργείο, ανάλογα με την υποκείμενη διάγνωση. Μια Boston κερατοπρόσθεση τύπου Ι πρωτοεμ- φυτεύθηκε σε παιδί το 2006. Έχει το δυνητικό πλεονέκτημα της παροχής μιας σταθερής, χωρίς αστιγματισμό διάθλασης μέσα σε λίγες ημέρες, καθώς και ενός καθαρού οπτικού άξονα που επιτρέπει την σκιασκοπία και την οφθαλμοσκό- πηση. Αυτό παρέχει τη δυνατότητα εκτίμησης της αμφιβλη- στροειδικής και της γλαυκωματικής βλάβης, καθώς και της μείωσης της ανάγκης εξετάσεων υπό γενική αναισθησία. Βέβαια, η πρόγνωση του χειρουργείου κερατοπρόσθεσης σε αυτή την ηλικιακή ομάδα παραμένει πολύ φτωχή. Συμπεράσματα Η κερατοπρόσθεση θεωρείται σήμερα μια εφαρμόσιμη εναλλακτική στην κλασσική μεταμόσχευση του κερατο- ειδούς για συγκεκριμένες καταστάσεις του κερατοειδούς. Κάθε συσκευή έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, αλλά δεν αμφισβητείται ότι, γενικά, οι κερατοπροσθέσεις έχουν βοηθήσει στην αποκατάσταση της όρασης σε πολ- λούς ασθενείς που έχουν τυφλωθεί από νόσο του κερατο- ειδούς. Οι πιο επιτυχημένες συσκευές τείνουν να έχουν ένα με- γαλύτερο εύρος ενδείξεων, κοστίζουν λιγότερο, και είναι ευκολότερη η χειρουργική εμφύτευσή τους, προτιμώμενα με ένα μόνο βήμα, από έναν μόνο χειρουργό, και εφαρμό- ζοντας τεχνικές οικίες στους περισσότερους χειρουργούς. Η καλή ανατομική διατήρηση και ικανότητα λειτουργικής αποκατάστασης του καλύτερου επιτεύξιμου οπτικού δυνα- μικού με καλές οπτικές ψυχοφυσικές ιδιότητες είναι άλλοι σημαντικοί παράγοντες της επιτυχίας μιας κερατοπρόσθε- σης. Τέλος, ένα ευνοϊκό προφίλ ασφαλείας με χαμηλή επί- πτωση επιπλοκών, ιδιαίτερα αυτών που απειλούν την όρα- ση, είναι απαραίτητο. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να μπο- ρούν να αναγνωρίζουν τους κατάλληλους υποψηφίους για τη διαδικασία, και η απόφαση για την επιλογή της κερατο- πρόσθεσης θα πρέπει να λαμβάνεται ανάλογα με την συ- γκεκριμένη κατάσταση του ασθενούς. Δεδομένης της επέ- κτασης των διαδικασιών αυτών παγκοσμίως, είναι ωφέλιμο για τους γιατρούς να εξοικειωθούν με την διαδικασία και να γνωρίζουν πως να αντιμετωπίζουν τις πιθανές επιπλοκές. Ο Rony R. Sayegh, MD, είναι επίκουρος καθηγητής Οφθαλμολογίας στο University Hospitals Eye Institute, Case Western Reserve University in Cleveland, Ohio. Η Natalie A. Afsari, MD, FACS, είναι καθηγήτρια Οφθαλ- μολογίας και διευθύντρια στο Τμήμα Κερατοειδούς και Δι- αθλαστικής Χειρουργικής στο Shiley Eye Center, University of California, San Diego, La Jolla, California. Εικόνα 13 Στοματο- ιγμόρειο συρίγγιο ως επιπλοκή της διαδικασίας οστεο-οδοντικής κερατοπρόσθεσης. (Sarode GS, Sarode SC, Makhasana JS. Osteoodonto-keratoplasty: a review. J Clinic Experiment Ophthalmol. 2011;2:188.)
  • 118.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού Η «Άποψη του Κλινικού Ιατρού» παρέχει πρόσθετες απόψεις σχετικά με το θέμα που καλύπτεται σε αυτό το τεύχος των Focal Points. Έχουν προσκληθεί σύμβουλοι από το Συμβούλιο Συντακτικής Επιθεώρησης για να απαντήσουν σε ερωτήσεις που τίθενται από τη Συμβουλευτική Επιτροπή για την Εκπαίδευση των Οφθαλμιάτρων της Ακαδημίας. Αν και η συμβουλευτική επιτροπή επιθεωρεί τις ενότητες, οι σύμβουλοι απαντούν χωρίς να έχουν διαβάσει την ενότητα ή ο ένας τις απαντήσεις του άλλου. – Σύνταξη 1. Κατά την παρακολούθηση ασθενών με κερατο- προσθέσεις για πιθανές γλαυκωματικές αλλαγές, πως θα συνιστούσατε να παρακολουθούν την εν- δοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ); Ποιές συμπληρωματικές εξετάσεις θα συστήνατε για την παρακολούθηση αυτών των ασθενών για τον προσδιορισμό της ανά- πτυξης ή εξέλιξης γλαυκώματος; >>> Dr. Chodosh: Επειδή ο οπίσθιος δίσκος της κερατο- πρόσθεσης αυξάνει την ακαμψία του προσθίου θαλάμου, οι συσκευές τονομετρίας είναι ανακριβείς. Η παρακολούθηση της ΕΟΠ μετά από την εμφύτευση κερατοπρόσθεσης γί- νεται καλύτερα με την δακτυλική ψηλάφηση του σκληρού στις ακραίες βλεμματικές θέσεις (πάνω ή κάτω). Δυστυχώς, η ψηλαφητική εκτίμηση της ΕΟΠ είναι πιθανώς αξιόπιστη μόνο για πιέσεις μεταξύ 5 και 25 mm Hg και υπόκειται σε σημαντική μεταβλητότητα ανάλογα με τον εξεταστή. Συ- σκευές με ενσωματωμένους αισθητήρες μέτρησης της ΕΟΠ βρίσκονται υπό μελέτη από διάφορες ερευνητικές ομάδες, και αν εφαρμοστούν στον οφθαλμό μετά την κερατοπρό- σθεση, μπορεί να αποδειχθούν πολύτιμη λύση για τον προσδιορισμό της ΕΟΠ. Οι φωτογραφίες του οπτικού νεύρου και οι αυτοματο- ποιημένες εξετάσεις των οπτικών πεδίων, κάθε 6 μήνες, αποτελούν τη βάση των συμπληρωματικών εξετάσεων για το γλαύκωμα μετά από την ένθεση κερατοπρόσθεσης. Σε ασθενείς με καλή προσήλωση, μπορεί να είναι βοηθητικές οι σειριακές απεικονίσεις της στιβάδας των νευρικών ινών 16 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 με φασματική οπτική τομογραφία συνοχής (OCT). >>> Dr. Perez: Η ανάπτυξη ή εξέλιξη γλαυκώματος είναι η συχνότερη επιπλοκή που οδηγεί σε τύφλωση μετά την εμ- φύτευση οποιουδήποτε τύπου κερατοπρόσθεσης. Η κύρια αιτία γι’ αυτό είναι η αδυναμία να παρακολουθήσει κανείς την ΕΟΠ με τις παραδοσιακές μεθόδους πάνω σε μια σκλη- ρή πλαστική επιφάνεια. Συνεπώς, η μέτρηση της ΕΟΠ εξαρ- τάται πλήρως από την ψηλάφηση του οφθαλμικού βολβού και από την ατομική εμπειρία. Για να γίνει αυτό σωστά, θα πρέπει κάποιος να ψηλαφά το βολβό με 2 δάκτυλα ταυτό- χρονα σε δύο διαφορετικά τεταρτημόρια. Η διαφορά στην «αίσθηση» μεταξύ των πιέσεων στα δύο δάκτυλα θα επιτρέ- ψει την εκτίμηση της ΕΟΠ. Στην πράξη ένα εύρος «υπολογιζόμενων ΕΟΠ» κατα- γράφεται ως εξής: 10 με 15 mm Hg, φυσιολογική· 15 με 20 mm Ηg, ήπια· 20 με 25 mm Hg, μέτρια· 25 με 30 mm Hg προχωρημένη· και πάνω από 30 mm Hg σοβαρή. Όταν την μετράει ο οφθαλμίατρος θα πρέπει να εξασφαλίζει ότι πιέζει τα τεταρτημόρια στα οποία δεν υπάρχει ρεζερβουάρ βαλβίδας ή άλλοι συγχυτικοί παράγοντες που μπορούν να μεταβάλλουν την οδόντωση του βολβού. Για να βελτιωθεί η «ακρίβεια», οι οφθαλμίατροι που παρακολουθούν ασθενείς με κερατοπροσθέσεις μπορούν να εξασκηθούν σε αυτή την τεχνική πάνω σε ασθενείς χωρίς κερατοπροσθέσεις στους οποίους μπορούν να μετρήσουν την ΕΟΠ με συμβατικές μεθόδους, επιτρέποντάς τους να αναπτύξουν μέτρο σύγκρι- σης. Η μέτρηση της ΕΟΠ με το χέρι εκτελείται ευκολότερα
  • 119.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 6, 2014 17 σε ασθενείς με Boston κερατοπρόσθεση τύπου Ι επειδή εί- ναι δυνατή η πρόσβαση στα τεταρτημόρια του σκληρού. Βέβαια, σε ασθενείς με Boston κερατοπρόσθεση τύπου ΙΙ ή με οστεο-οδοντική κερατοπρόσθεση, αυτή η μέθοδος είναι πιο δύσκολη και απρόβλεπτη, επειδή η ΕΟΠ πρέπει να εκτι- μηθεί με ψηλάφηση μέσω του βλεφάρου ή γύρω από τη με- σόφαση οδόντος/οστού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η χρήση της πίεσης πρόωσης στον τυπικό κύλινδρο με έναν σπόγγο κομμένο στην άκρη μπορεί να είναι πιο χρήσιμη. Πολύ πρόσφατα, για την Boston κερατοπρόσθεση τύπου Ι, περιγράφηκαν 2 νέοι τρόποι βελτιστοποίησης της μέτρη- σης της ΕΟΠ: η τονομετρία του σκληρού και μια νέα συ- σκευή αισθητήρα της ΕΟΠ με ένα σύστημα ηλεκτρονικής σήμανσης ενσωματωμένο στον οπίσθιο δίσκο της κερατο- πρόσθεσης που μεταδίδει τις μετρήσεις. Βέβαια, αυτές οι μέθοδοι μένει να αξιολογηθούν. Οι συμπληρωματικές εξετάσεις για την παρακολούθηση της εξέλιξης του γλαυκώματος σε ασθενείς χωρίς κερατο- πρόσθεση μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για ασθενείς με αυτή. Ένα πλεονέκτημα του να έχει κάποιος κερατοπρό- σθεση είναι ότι ο οφθαλμίατρος έχει μια άμεση οπτική του οπισθίου θαλάμου. Κάθε ασθενής με κερατοπρόσθεση θα πρέπει να υποβάλλεται σε λειτουργικές και απεικονιστικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων των οπτικών πεδίων, των φωτογραφιών του οπτικού νεύρου και του OCT του οπτι- κού νεύρου. Αμέσως μετά το χειρουργείο θα πρέπει να γί- νεται μια βασική μέτρηση. Η αντιμετώπιση της εξέλιξης του γλαυκώματος θα πρέπει να γίνεται με βάση τις αλλαγές σε αυτές τις εξετάσεις. 2. Προτιμάτε ο οφθαλμός να είναι αφακικός ή ψευδο- φακικός; Υπάρχουν πλεονεκτήματα στο να διατη- ρεί ο ΕΟΦ (ενδοφακός) τον ανατομικό διαχωρισμό μεταξύ του προσθίου και οπισθίου θαλάμου; >>> Dr. Chodosh: Ο κατά τα άλλα υγιής οφθαλμός που απαιτεί εμφύτευση κερατοπρόσθεσης λόγω επαναλλαμβα- νόμενης απόρριψης αλλομοσχεύματος του κερατοειδούς πάει καλά με έναν ΕΟΦ οπισθίου θαλάμου. Αν ο ασθενής έχει ήδη έναν ΕΟΦ οπισθίου θαλάμου, χρησιμοποιώ την ψευδοφακική κερατοπρόσθεση. Αν ο ασθενής έχει έναν προϋπάρχοντα ΕΟΦ προσθίου θαλάμου, αφαιρώ τον ΕΟΦ και εμφυτεύω μια αφακική κερατοπρόσθεση, με σκοπό να ελαχιστοποιήσω τη συμφόρηση του προσθίου θαλάμου και να μειώσω τον κίνδυνο γλαυκώματος από τον ΕΟΦ. Αν ένας ασθενής είναι φακικός τη στιγμή της εμφύτευσης της κερατοπρόσθεσης, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ο φακός. Η κάψα μπορεί να αφεθεί ακέραια και ο ασθενής αφακι- κός, ή να τοποθετηθεί ένας ΕΟΦ χωρίς διαθλαστική δύνα- μη εντός του περιφακίου ή στο sulcus. Η τοποθέτηση ενός ΕΟΦ επιτρέπει την παράλληλη ή μετέπειτα ένθεση μιας συ- σκευής γλαυκώματος στον πρόσθιο θάλαμο, χωρίς το άγ- χος της ρήξης του υαλοειδούς στον σωλήνα παροχέτευσης μετά την YAG καψουλοτομή. Συχνά συνδυάζω έναν ΕΟΦ χωρίς διαθλαστική ισχύ και μια αφακική κερατοπρόσθεση σε τέτοιες περιπτώσεις αντί για έναν ΕΟΦ με διαθλαστι- κή ισχύ και μια ψευδοφακική κερατοπρόσθεση, έτσι ώστε αν αποφασίσω να μην τοποθετήσω τον ΕΟΦ την ώρα του χειρουργείου (πχ. λόγω χοριοειδικής συλλογής ή έλλειψης υποστήριξης από την κάψα), η ισχύς της κερατοπρόσθεσης να εξακολουθεί να είναι σωστή. >>> Dr. Perez: Η απόφαση να αφήσει κανείς έναν οφθαλ- μό αφακικό ή ψευδοφακικό εξαρτάται από τον τύπο κερατο- πρόσθεσης που χρησιμοποιείται. Αυτό αποτελεί θέμα όταν χρησιμοποιείται μια κερατοπρόσθεση Boston. Ο κύριος πα- ράγοντας όταν τοποθετείται μια κερατοπρόσθεση Boston τύπου Ι ή τύπου ΙΙ είναι να υπάρχει αρκετός χώρος στον πρόσθιο θάλαμο για να αποτραπεί η συμφόρηση, η κλει- στή γωνία, και το χτύπημα/ φλεγμονή της ίριδας. Αντίθετα, με την οστεο-οδοντική κερατοπρόσθεση, η τυπική αντιμε- τώπιση είναι να αφήνεται ο οφθαλμός αφακικός. Έτσι, θα πρέπει να εκτελείται υπερηχογραφική βιομικροσκόπηση σε κάθε ασθενή με κερατοπρόσθεση για την εκτίμηση του ανατομικού χώρου και τον ανάλογο σχεδιασμό. Σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε μεταμόσχευση με κερατοπρόσθεση Boston, αν υπάρχει ένας βαθύς και φυσιολογικός πρόσθιος θάλαμος, μπορεί να χρησιοποιηθεί μια ψευδοφακική προ- σέγγιση. Αντίθετα, όταν αναγνωρίζεται ένας ανώμαλος πρόσθιος θάλαμος και δομή, θα πρέπει να χρησιμοποιεί- ται μια αφακική κερατοπρόσθεση Boston. Παρ’ όλα’ αυτά, συχνά η απόφαση λαμβάνεται την ώρα του χειρουργείου, όταν η άμεση εξέταση δίνει εικόνα του προσθίου θαλάμου και της δομής της ίριδας. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, η πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλονται σε εμφύτευση με κερατοπρόσθεση θα απαιτήσουν αφαίρεση του ΕΟΦ σε συνδυασμό με μια υαλοειδεκτομή και τοποθέτηση μιας συ- σκευής παροχέτευσης του γλαυκώματος. 3. Για τις διάφορες κερατοπροσθέσεις, σε ποια μακρο- χρόνια αντιβιοτικά αφήνετε τυπικά τους ασθενείς σας; Έχετε συστάσεις σχετικά με τη χρήση βανκο- μυκίνης σε αυτούς τους ασθενείς; >>> Dr. Chodosh: Για τη μακροχρόνια τοπική προφύλαξη μετά από μια Boston κερατοπρόσθεση τύπου Ι, χρησιμο- ποιώ είτε φθοριοκινολόνη και βανκομυκίνη μαζί μια φορά την ημέρα, ή τριμεθοπρίμη/ πολυμυξίνη Β μία φορά την
  • 120.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού ημέρα. Η χρήση 2 αντιβιοτικών με διαφορετικούς μηχα- νισμούς δράσης μειώνει την εμφάνιση ανθεκτικών μικρο- οργανισμών. Στους ασθενείς με κερατοπροσθέσεις συνδυ- άζουμε τοπικά βανκομυκίνη στα 14 mg/ml, συντηρημένη με χλωριούχο βενζαλκόνιο (ΒΑΚ). Ανεξάρτητες εξετάσεις σε 2 διαφορετικά εργαστήρια έχουν δείξει ότι η συντηρημέ- νη με ΒΑΚ βανκομυκίνη που διατηρήθηκε σε θερμοκρασία δωματίου διατηρεί την αποτελεσματικότητά τους για του- λάχιστον 60 ημέρες. >>> Dr. Perez: Στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου, συ- μπεριλαμβανομένων των πολλαπλών απορρίψεων των μοσχευμάτων και μια υγιή οφθαλμική επιφάνεια, για την κερατοπρόσθεση Boston τύπου Ι χρησιμοποιούμε τη μοξι- φλοξασίνη και την τριμεθοπρίμη/ πολυμυξίνη Β. Αντίθετα, στους ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, όπως αυτοί με χημικά εγκαύματα και σε επιλεγμένους ανοσολογικούς ασθενείς, χρησιμοποιούμε βανκομυκίνη (25 mg/ml) και μοξιφλοξασί- νη. Μετά από 6 μήνες, η βανκομυκίνη μπορεί να αλλαχθεί σε τριμεθοπρίμη/ πολυμυξίνη Β και να εναλλάσσονται τα σχήματα μεταξύ τους κάθε 3 μήνες. Αντιθέτως, στην οστεο-οδοντική κερατοπρόσθεση δια- τηρούμε τους ασθενείς σε αλοιφή ερυθρομυκίνης μία φορά την ημέρα, εκτός εάν υπάρχει εξέλκωση του στοματικού βλεννογόνου οπότε χορηγείται πιο επιθετική θεραπεία με βανκομυκίνη (25 mg/ml) και μοξιφλοξασίνη. Οι ίδιες συ- γκεντρώσεις χρησιμοποιούνται και στα δύο σενάρια. 4. Τι συνιστάτε όσον αφορά τον καθαρισμό και την φροντίδα του φακού επαφής μετά το χειρουργείο; Επίσης, πόσο συχνά συνιστάτε την αντικατάστασή του; >>> Dr. Chodosh: Βάζω μια σταγόνα 5% ιωδίου povidone σε κάθε μετεγχειρητική επίσκεψη, της οποίας προηγείται φυσικά μια σταγόνα τοπικού αναισθητικού. Το χρονοδιά- γραμμα αντικατάστασης του φακού επαφής εξαρτάται από τον τύπο του υλικού του φακού, την υποκείμενη κατάστα- ση για την οποία τοποθετήθηκε η κερατοπρόσθεση, και την εμφάνιση του φακού κατά τη βιομικροσκοπική εξέταση στις επανεξετάσεις. Η κλινική ένδειξη για την εμφύτευση κερα- τοπρόσθεσης είναι ο κύριος προσδιοριστικός παράγοντας του κινδύνου μετεγχειρητικής λοίμωξης. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με αυτοάνοσες διαταραχές ή νευροτροφικούς κε- ρατοειδείς μπορεί να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για όψιμη μυκητιασική κερατίτιδα μετά από χειρουργείο κερα- τοπρόσθεσης, και η συχνότητα αντικατάστασης του φακού επαφής θα πρέπει να προσαρμόζεται (αυξάνεται) ανάλογα, ως ένα μέτρο πρόληψης. 18 FocalPoints Ενότητα 6, 2014 >>> Dr. Perez: Στο τμήμα μας, ο καθαρισμός του φακού επαφής δεν αποτελεί επιλογή. Ο θεραπευτικός φακός επα- φής αντικαθίσταται σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα κάθε 3 μήνες, και χρησιμοποιούμε την μάρκα Kontur (Kontur Kontact Lens Co, Hercules, California). 5. Υπάρχουν περιορισμοί για αυτή τη συσκευή λόγω θεμάτων αποζημίωσης; >>> Dr. Chodosh: Οι περιορισμοί στην ασφαλιστική κά- λυψη μιας κερατοπρόσθεσης παραμένουν σε ορισμένες πε- ριοχές των ΗΠΑ. Για παράδειγμα, ορισμένα ασφαλιστικά πακέτα μπορεί να απαιτούν ο ασθενής να έχει 2 αποτυχη- μένες κερατοπλαστικές πριν εγκριθεί η εμφύτευση κερα- τοπρόσθεσης. Σε περιπτώσεις στις οποίες το πρωταρχικό χειρουργείο κερατοπρόσθεσης φαίνεται να έχει καλύτερη πρόγνωση από την πρωταρχική κερατοπλαστική- παρα- δείγματα περιλαμβάνουν ασθενείς με ουλές του κερατο- ειδούς και εκτεταμένη εν τω βάθει νεοαγγείωση του κε- ρατοειδούς, αυτούς με θολερότητα του κερατοειδούς και σημαντική αμφοτερόπλευρη ανεπάρκεια βλαστοκυττάρων του ΣΚΟ, και περιπτώσεις σοβαρής ανιριδικής κερατοπά- θειας- αυτό μπορεί να δημιουργήσει ένα ηθικό δίλημμα για τον χειρουργό. >>> Dr. Perez: Για να λάβει κάποιος την κατάλληλη απο- ζημίωση, η διαδικασία εμφύτευσης πρέπει να εκτελεστεί σε ένα χειρουργείο με έδρα νοσοκομείο. Ως τέτοιο, τα δι- αφορετικά τμήματα της διαδικασίας μπορεί να χρεωθούν ανεξάρτητα. Δεν έχουμε αναλύσει τις διαφορές μεταξύ του Medicare και των ιδιωτικών ασφαλειών. 6. Ποιος είναι ο ρόλος είτε της κερατοπρόσθεσης Boston ή της οστεο-οδοντικής κερατοπρόσθεσης στον παιδιατρικό πληθυσμό; >>> Dr. Chodosh: Η οστεο-οδοντική κερατοπρόσθεση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιατρικούς ασθενείς επειδή το μέγεθος των δοντιών τους είναι πολύ μικρό για να χρησιμεύσουν ως στήριγμα για τη συσκευή. Η κερατο- πρόσθεση Boston μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον παιδι- ατρικό πληθυσμό για τις ίδιες ενδείξεις με τους ενήλικες. Υπάρχουν υπέρμαχοι της χρήσης της κερατοπρόσθεσης Boston σε νεογνά ως εναλλακτική της διαμπερούς κερα- τοπλαστικής όταν έρχονται αντιμέτωποι με συγγενείς ανω- μαλίες του κερατοειδούς, όπως η ανωμαλία Peters, επειδή η κερατοπρόσθεση δεν έχει αστιγματισμό και μπορεί να σχε- τίζεται με μετεγχειρητική αμβλυωπία.
  • 121.
    Η Άποψη τουΚλινικού Ιατρού FocalPoints Ενότητα 6, 2014 19 >>> Dr. Perez: Η κερατοπρόσθεση Boston έχει χρησιμο- ποιηθεί σε παιδιατρικούς ασθενείς σε σοβαρή θολερότη- τα του κερατοειδούς. Βέβαια, η συχνότητα επιπλοκών εί- ναι υψηλή και απαιτούν στενή παρακολούθηση. Η χρήση της οστεο-οδοντικής κερατοπρόσθεσης στον παιδιατρικό ασθενή εξαρτάται πλήρως από την παρουσία ενός ώριμου οδόντα και τον σχηματισμό μιας υγιούς σιαγόνας. Γι’ αυτό, στον πολύ μικρό ασθενή δεν υπάρχει θέση για τη χρήση της οστεο-οδοντικής κερατοπρόσθεσης· βέβαια, μόλις υπάρξει ένας μόνιμος οδόντας, μπορεί να σκεφτεί κανείς ξανά την επανεκτίμηση. Επιλογή ασθενούς· διακριτή ενδοφθαλμίτιδα Ο James Chodosh, MD, MPH, είναι ο David Glendenning Cogan Kαθηγητής Οφθαλμολογίας στο πεδίο του Κερα- τοειδούς και εξωτερικής νόσου, στην Ιατρική Σχολή του Harvard- Massachusetts Eye and Ear Infirmary στη Βοστό- νη, Μασσαχουσέτη. Ο Victor L. Perez, MD, είναι αναπληρωτής καθηγητής οφθαλμολογίας και καθηγητής στο τμήμα Μικροβιολο- γίας και Ανοσολογίας στο Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida. Έχει επίσης την έδρα Οφθαλμολογίας στο Walter G. Ross Ophalmic στην οφθαλμολογική έρευνα και είναι διευ- θυντής του Ocular Surface Center στο Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΥΛΗ Aquavella JV, Gearinger MD, Akpek EK, McCormick GJ. Pediatric keratoprosthesis. Ophthalmology. 2007;114:989–994. De La Paz MF, De Toledo JA, Charoenrook V, et al. Impact of clinical factors on the long-term functional and anatomic outcomes of osteoodonto- keratoprosthesis and tibial bone keratoprosthesis. Am J Ophthalmol.2011;151:829–839e1. Dohlman CH, Harissi-Dagher M, Khan BF, et al. Introduction to the use of the Boston keratoprosthesis. Expert Rev Ophthalmol. 2006;1:41–48. Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis or treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123:1319–1329. Liu C, Paul B, Tandon R, et al. The osteo-odonto-keratoprosthesis (OOKP). Semin Οphthalmol. 2005;20:113–128. Liu C, Okera S, Tandon R, Herold J, Hull C, Thorp S. Visual rehabilitation in end-stage inflammatory ocular surface disease with the osteo-odonto-keratoprosthesis: results from the UK. Br J Ophthalmol. 2008;92:1211–1217. Pujari S, Siddique S, Dohlman CH, Chodosh J. The Boston keratoprosthesis type II: the Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Cornea. 2011;30:1298–1303. Santaella RM, Afshari NA. The nuts and bolts of keratoprosthesis, part one. EyeNet. March 2011;37–38. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmology. 2006;113:1779. e1–7.
  • 122.
    Έγκριση ΕΟΦ σημαίνει αποτελεσματικότητα & ασφάλεια για όλα τα φάρμακα, πρωτότυπα & γενόσημα Έγκριση ΕΟΦ σημαίνει αποτελεσματικότητα & ασφάλεια για όλα τα φάρμακα, πρωτότυπα & γενόσημα Ο ΕΟΦ εγγυάται: i ºÍÂÓÂÇ®ÑtÂÌÂtÆ®ÅÆÊÂÌØÌÍÏÇÏѾÂÖ¤°ª ”ÑÕÓ¿ÓØ”ÂÈÆοÒÉt ƾÎÂÊÂÒÇÂͽ ”ÏÓÆÍÆÒtÂÓÊÌ®ÌÂʾÅÊÂÖÔÆÑ”ÆØÓÊ̽ÖÂ˾ÂÖ i ¦®ÅÆÊÂÌØÌÍÏÇÏѾÂÖ¿ÍÕÎÓÕÎÇÂÑt®ÌÕΞÎÆÓÂÊtÆîÒÉÓÉΤØÑÕ”ÂÚ̽¯ÏtÏÔÆҾ i ¦”ÏÊ¿ÓÉÓ ÉÂÒÇ®ÍÆÊÂÌÂÊÉ”ÏÓÆÍÆÒtÂÓÊÌ¿ÓÉÓÂÓÕÎÇÂÑt®ÌÕÎÅÊÂÒÇÂ;ÙÆÓÂÊ tÆÒØÎÆ×ƾÖÆͼÈ×ÏØÖtÆÓ®ÓÉήÅÆÊÂ Ο ΕΟΦ εγγυάται: i ºÍÂÓÂÇ®ÑtÂÌÂtÆ®ÅÆÊÂÌØÌÍÏÇÏѾÂÖ¤°ª ”ÑÕÓ¿ÓØ”ÂÈÆοÒÉt ƾÎÂÊÂÒÇÂͽ ”ÏÓÆÍÆÒtÂÓÊÌ®ÌÂʾÅÊÂÖÔÆÑ”ÆØÓÊ̽ÖÂ˾ÂÖ i ¦®ÅÆÊÂÌØÌÍÏÇÏѾÂÖ¿ÍÕÎÓÕÎÇÂÑt®ÌÕΞÎÆÓÂÊtÆîÒÉÓÉΤØÑÕ”ÂÚ̽¯ÏtÏÔÆҾ i ¦”ÏÊ¿ÓÉÓ ÉÂÒÇ®ÍÆÊÂÌÂÊÉ”ÏÓÆÍÆÒtÂÓÊÌ¿ÓÉÓÂÓÕÎÇÂÑt®ÌÕÎÅÊÂÒÇÂ;ÙÆÓÂÊ tÆÒØÎÆ×ƾÖÆͼÈ×ÏØÖtÆÓ®ÓÉήÅÆÊÂ Ο ΕΟΦ στηρίζει τον γιατρό. Στηρίξτε κι εσείς την εκστρατεία του ΕΟΦ. Εμπιστευθείτε τα γενόσημα, χορηγήστε στους ασθενείς σας φάρμακα με χαμηλό κόστος, όπου μπορείτε, και εξοικονομήστε πόρους για να μπορείτε να χορηγείτε καινοτόμα (υψηλού κόστους) φάρμακα, όπου είναι απαραίτητα. Ο ΕΟΦ στηρίζει τον γιατρό. Στηρίξτε κι εσείς την εκστρατεία του ΕΟΦ. Εμπιστευθείτε τα γενόσημα, χορηγήστε στους ασθενείς σας φάρμακα με χαμηλό κόστος, όπου μπορείτε, και εξοικονομήστε πόρους για να μπορείτε να χορηγείτε καινοτόμα (υψηλού κόστους) φάρμακα, όπου είναι απαραίτητα.
  • 123.
    ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ2014 ΤΟΜΟΣ 24 (51) - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ JULY - SEPTEMBER 2014 VOL. 24 (51) - ISSUE 3