ΕΔΕ Webinar (2/7/2014) - Dr. Αναστασία Μαυρογιαννακη - "Εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας"

2. Φυσιολογικό προφίλ ινσουλίνης:
 βασική ινσουλίνη
 αιχμές σχετιζόμενες με τα
γεύματα
ΓΕΥΜΑ ΓΕΥΜΑΓΕΥΜΑ

3. 6 π.μ. 12 π.μ. 6 μ.μ. 12 μ.μ.
Αspart/Lispro/Glulisine (4-6 ώρες)
Actrapid/Regular (6-10 ώρες)
NPH/Protaphane (12-20 ώρες)
Glargine (20-24 ώρες)
Detemir (17-20 ώρες)

4. Βασικές
Σύγχρονες
Συμβατικές
Detemir
Glargine
ΝΡΗ
Γ ε υ μ α τ ι κ έ ς
Σύγχρονες
Συμβατικές
Lispro
Glulisine
Aspart
Actrapid
Regular
Διφασικές ή μείγματα
Σύγχρονα
Συμβατικά
Aspart + NPA
Lispro + NPL
Regular + ΝΡΗ
Actrapid + ΝΡΗ

5. Η ρύθμιση της γλυκόζης είναι εξ ίσου καλή
με:
 τα ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης
(υψηλότερο κόστος, λιγότερες νυκτερινές
υπογλυκαιμίες) και
 τις ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες μέσης
δράσης (χαμηλότερο κόστος, περισσότερες
νυκτερινές υπογλυκαιμίες)

6.  Αύξηση της ποσότητας της δόσης;
 Αύξηση της συχνότητας των δόσεων;
 Τροποποίηση του σχήματος
ινσουλινοθεραπείας;

7.  Η διατήρηση ή βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης
ενόσω ο διαβήτης τύπου 2 εξελίσσεται
 Βελτιστοποιεί τη δοσολογία της ινσουλίνης
 Απευθύνεται στις ανάγκες σε βασική και γευματική
ινσουλίνη
 Εξασφαλίζει σχήμα ινσουλινοθεραπείας αποδεκτό
από το διαβητικό

8.  Οι γλυκαιμικοί στόχοι δεν επιτυγχάνονται:
 οι διαβητικοί που λαμβάνουν βασική ινσουλίνη
δεν επιτυγχάνουν το στόχο της HbA1C αν τα
μεταγευματικά σάκχαρα παραμένουν αυξημένα
 Συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια
 Ο διαβητικός είναι δυσαρεστημένος με το
παρόν σχήμα

10. Βασική ινσουλίνη +
μετφορμίνη +
άλλα δισκία εκ των
εχόντων έγκριση
Βασική + 1 Γευματική
προ του κυρίου γεύματος +
μετφορμίνη +
άλλα δισκία εκ των εχόντων έγκριση
Διφασική ινσουλίνη (μείγμα)*
πρωί-βράδυ +
μετφορμίνη ±
άλλα δισκία εκ των εχόντων έγκριση
Εντατικοποιημένο σχήμα
(Βασική + 3 Γευματικές)
+
μετφορμίνη
*Δόση μετάταξης: το σύνολο των μονάδων βασικής διαιρεμένο σε
2 ισόποσες δόσεις
ΕΔΕ 2013

11. Διφασική ινσουλίνη
πρωί-βράδυ
+
μετφορμίνη
±
άλλα δισκία εκ των
εχόντων έγκριση
Προσθήκη Γευματικής
προ του μεσημεριανού γεύματος
Προσθήκη Διφασικής
προ του μεσημεριανού γεύματος
Εντατικοποιημένο σχήμα
(Βασική + 3 Γευματικές)
ΕΔΕ 2013

12. Παράμετροι
Διφασική
ινσουλίνη
Βασική + 1-2
γευματικές
Βασική + 3
γευματικές
Περιορισμένη δεξιότητα και
συνεργασιμότητα του διαβητικού +
Αδυναμία αυτοελέγχου πολλάκις
ημερησίως +
Προτίμηση για λιγότερες ενέσεις + +
Περιορισμένη υποστήριξη από το
περιβάλλον + +
Μη σταθερές ώρες και
μεταβαλλόμενη περιεκτικότητα
σε υδατάνθρακες των γευμάτων
+ +
Ανάγκη για βελτίωση της
μεταγευματικής γλυκόζης + +
ΕΔΕ 2013

14. 2/7/2014

15.  Γυναίκα, 78 ετών, με σακχαρώδη
διαβήτη από 28ετίας, υπό αγωγή
με:
Γλαργινική 20 U,
Νατεγλινίδη 60 mg πρωί - 120
mg μεσημέρι – 60 mg βράδυ και
Μετφορμίνη 1700 mg/ημέρα
 HbA1C: 8.6%, Glu: 84 mg/dl
 Η ένεση γίνεται από την κόρη της
που έχει εργασία μερικής
απασχόλησης

16. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
GlargineΠρο
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 80 280 200 - 20
2η 125 210 220 - 20
3η 115 180 265 - 20
4η 180 205 - 20
5η 95 189 205 - 20
1. Αύξηση της βασικής ινσουλίνης το βράδυ
2. Διακοπή νατεγλινίδης το μεσημέρι και προσθήκη γευματικής
ινσουλίνης το μεσημέρι
3. Διακοπή νατεγλινίδης και προσθήκη γευματικής ινσουλίνης προ
γευμάτων
4. Μείγμα ινσουλίνης και μετφορμίνη

17.  Άτομο 3ης ηλικίας
 Κυρίως γεύμα το μεσημέρι
 Δεν έχει δραστηριότητες
 Αυτοελέγχει το σάκχαρό του, όχι συχνά
 Glargine 20 U κάθε βράδυ, νατεγλινίδη 60 mg πρωί –
60 mg βράδυ
 Διακοπή Νατεγλινίδης το μεσημέρι και
 NovoRapid 4 U προ μεσημεριανού

18.  Επιλέγουμε το μεγαλύτερο γεύμα της μέρας με τις
μεγαλύτερες μεταγευματικές αιχμές
 Ξεκινάμε με μία μικρή δόση γευματικής ινσουλίνης
π.χ. με 4 U
 Αυξάνουμε τη δόση, αν χρειαστεί, ελέγχοντας το
σάκχαρο 2 ώρες μετά το κύριο γεύμα
 Διατηρούμε τα δισκία

19. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 80 140 220 - 4-20
2η 115 150 195 160 - 4-20
3η 135 180 - 6-20
4η 70 165 150 - 6-18
5η 120 140 - 6-18

20.  Άνδρας, 73ετών, συντ/χος,
με ιστορικό σακχαρώδους
διαβήτη από 25ετίας, υπό
αγωγή με:
Detemir 30 U,
Γλιμεπιρίδη 6 mg/ημέρα και
Μετφορμίνη 1700 mg/ημέρα
Αραιός αυτοέλεγχος
 HbA1C: 8.7%, Glu: 114 mg/dl

21. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
DetemirΠρο
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 80 275 - 30
2η 210 280 - 30
3η 110 260 - 30
4η 98 205 - 30
5η 125 185 - 30
1. Αύξηση της δόσης της βασικής ινσουλίνης
2. Διακοπή βασικής και SU και εντατικοποιημένο σχήμα
3. Προσθήκη γευματικής ινσουλίνης το μεσημέρι
4. Διακοπή βασικής και SU και προσθήκη μείγματος

22.  Συνταξιούχος
 Τακτικά γεύματα και μικρογεύματα
 Δε θέλει πολλές ενέσεις
 Δε θέλει να αυτοελέγχει το σάκχαρό του συχνά
 Διακοπή Γλιμεπιρίδης και Detemir
 NovoMix 30: 15 U το πρωί και 15 U το βράδυ

23. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
NovoMix 30Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 190 240 - 15 - 15
2η 210 190 - 15 - 15
3η 170 200 - 15 - 17
4η 125 185 230 175 - 15 - 17
5η 133 200 - 17- 17

24.  Τα συμβατικά μείγματα προσπαθούν να μιμηθούν
το φυσιολογικό προφίλ έκκρισης ινσουλίνης
Χορήγηση μείγματος Χορήγηση μείγματος
Φυσιολογικό προφίλ ινσουλίνης:
 βασική ινσουλίνη
 αιχμές σχετιζόμενες με τα
γεύματα
 Τα μείγματα αναλόγων προσεγγίζουν πιο πιστά
το φυσιολογικό προφίλ έκκρισης ινσουλίνης
ΓΕΥΜΑ ΓΕΥΜΑΓΕΥΜΑ

25.  Διακοπή ινσουλινοεκκριτικών
 Διατηρείται η μετφορμίνη
 Προσθήκη μείγματος ινσουλίνης πριν το πρωινό και πριν το
βραδινό
 Διατηρείται ο συνολικός αριθμός μονάδων ινσουλίνης,
ημερησίως
 Κατανομή ινσουλίνης: 50% πρωινή - 50% βραδινή δόση
 Τιτλοποίηση των δόσεων

26. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
NovoMix 30Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 130 240 - 35-25
2η 205 170 -
3η 112 225 -
4η 198 185 -
5η 125 195 -
1. Αύξηση της πρωινής δόσης
2. Προσθήκη γευματικής ινσουλίνης το μεσημέρι
3. Προσθήκη μείγματος το μεσημέρι

27. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
NovoMix 30Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 158 180 - 35-25
2η 170 205 -
3η 170 175 -
4η 178 185 -
5η 145 175 -
1. Αύξηση της πρωινής δόσης
2. Αλλαγή βραδινού μείγματος σε ανθρώπινου τύπου
3. Αύξηση της βραδινής δόσης

28. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
Mixtard 30Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 198 180 - 35-25
2η 170 100 -
3η 210 170 -
4η 168 95 -
5η 175 167 -
1. Αύξηση της πρωινής δόσης
2. Αλλαγή βραδινού μείγματος σε ΝPH
3. Αύξηση της βραδινής δόσης

29.  Γυναίκα, 43 ετών, νοικοκυρά,
με ιστορικό σακχαρώδους
διαβήτη από 12ετίας, υπό
αγωγή με:
NovoMix 30 65 U πρωί - 55
U το βράδυ,
Μετφορμίνη 1700 mg/ημέρα
 HbA1C: 8.5%, Glu: 124 mg/dl

30. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
NovoMix 30Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 80 170 - 65-55
2η 230 260 -
3η 110 155 -
4η 98 235 -
5η 125 260 167 220 -
1. Αύξηση της δόσης του μείγματος πρωί - βράδυ
2. Μείωση της δόσης του μείγματος πρωί - βράδυ
3. Αλλαγή μείγματος σε μείγμα ανθρώπινου τύπου
4. Προσθήκη μείγματος το μεσημέρι

31. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
Humulin M3Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 180 130 - 65-55
2η 260 143 -
3η 135 -
4η 198 235 135 -
5η 175 127 220 -
1. Αύξηση της δόσης του μείγματος πρωί - βράδυ
2. Μείωση της δόσης του μείγματος πρωί - βράδυ
3. Αλλαγή μείγματος σε μείγμα αναλόγου
4. Προσθήκη μείγματος το μεσημέρι

32. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
NovoMix 30Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 130 130 - 40-55
2η 180 240 -
3η 95 -
4η 118 175 215 -
5η 135 127 -
1. Αύξηση της δόσης του μείγματος βράδυ
2. Μείωση της δόσης του μείγματος πρωί - βράδυ
3. Προσθήκη μείγματος το μεσημέρι
4. Αλλαγή βραδινού μείγματος σε μείγμα ανθρώπινου τύπου

33.  Άνδρας, 86 ετών, διαβητικός
από 35ετίας, υπό αγωγή με:
NovoMix 30 35 U πρωί - 25
U το βράδυ,
Μετφορμίνη 1700 mg/ημέρα
 HbA1C: 8.8%, Glu: 114 mg/dl

34. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
NovoMix 30Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 80 230 - 35-25
2η 170 170 - 35-25
3η 110 260 - 35-25
4η 98 165 185 - 35-25
5η 125 185 170 - 35-25
1. Αύξηση της δόσης του μείγματος το βράδυ
2. Αύξηση της δόσης του μείγματος το βράδυ
3. Προσθήκη γευματικής ινσουλίνης το μεσημέρι
4. Προσθήκη μείγματος το μεσημέρι

35. 2/7/2014
 Άνδρας, 52 ετών, ιατρικός
επισκέπτης, με ιστορικό
σακχαρώδους διαβήτη από
15ετίας, υπό αγωγή με:
Detemir 25 U το βράδυ,
Γλιμεπιρίδη 6 mg/ημέρα και
Μετφορμίνη 1700 mg/ημέρα
 HbA1C: 8.2%, Glu: 124 mg/dl
ΒΑΣΙΚΗ BASAL BOLUS

36. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 80 230 280 - 25
2η 125 210 220 - 25
3η 115 210 220 - 25
4η 180 205 - 25
5η 95 205 260 - 25
1. Αύξηση της βασικής ινσουλίνης το βράδυ
2. Διακοπή Γλιμεπιρίδης - προσθήκη γευματικής ινσουλίνης το
μεσημέρι
3. Διακοπή Γλιμεπιρίδης - προσθήκη γευματικής ινσουλίνης προ
γευμάτων
4. Μείγμα ινσουλίνης και μετφορμίνη

37.  Ιατρικός επισκέπτης, ακατάστατο ωράριο
 Κυρίως γεύμα το απόγευμα και μικρογεύματα
ακατάστατα χρονικά και ποιοτικά
 Ασκείται, επίσης, ακατάστατα
 Αυτοελέγχει το σάκχαρό του συχνά
 Χρειάζεται ευελιξία σε γεύματα και δραστηριότητές του
 Διακοπή Γλιμεπιρίδης
 Detemir 12 U κάθε βράδυ και
 NovoRapid 4 U πριν από κάθε γεύμα

38. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 80 140 170 180 - 4-4-4-12
2η 115 150 170 140 200 - 4-4-4-12
3η 130 190 220 165 - 4-4-6-12
4η 100 140 150 165 150 - 6-4-6-12
5η 70 185 140 180 - 4-4-6-10

39. Γεύματα
 Ταχεία ινσουλίνη πριν απο κάθε γεύμα
 Βασική ινσουλίνη πριν την κατάκλιση
 Συνήθως 4 ή 5 ενέσεις την ημέρα

40. ΥΠΕΡ
 Μιμείται τη φυσιολογική
έκκριση ινσουλίνης
 Ευελιξία στη χορήγηση ως
προς τα γεύματα
 Καλύτερη αντιμετώπιση
των μεταγευματικών
αιχμών γλυκόζης
 Καλύτερη ρύθμιση
ΚΑΤΑ
 Πολλές ενέσεις
 Συχνός αυτοέλεγχος (≥ 6
φορές/ημέρα) ιδιαίτερα στη
φάση τιτλοποίησης
 Υπογλυκαιμίες - προσοχή σε
άτομα 3ης ηλικίας
 Αύξηση βάρους
 Κίνδυνος μείωσης
αυτοεκτίμησης επί αποτυχίας

41.  Διακοπή ινσουλινοεκκριτικών
 Προσθήκη γευματικής ινσουλίνης πριν από κάθε
γεύμα
 Κατανομή ινσουλίνης: 50% βασική-50% γευματική
(μοιρασμένη σε προ πρωινού - προ μεσημεριανού -
προ βραδινού)
 Προηγείται η τιτλοποίηση της βασικής
 Τιτλοποίηση της κάθε γευματικής ινσουλίνης ανάλογα
τις τιμές 2 ώρες μετά το κάθε γεύμα ή την επόμενη
προγευματική τιμή

42. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 130 140 220 160 - 4- 8-0-20
2η 115 150 185 190 - 4-10-0-20
3η 128 135 180 130 145 - 4-10-0-20
4η 112 125 165 140 - 4-10-0-20
5η 120 130 170 215 - 4-10-0-20
6η 140 140 165 - 6-10-4-20
7η 60 120 145 - 2-10-4-18
8η 118 135 175 - 4-10-4-18

43. Ημ.
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Υ
Μονάδες
ινσουλίνης
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
Προ
2
ώρες
μετά
1η 230 4 – 8 – 4 - 20
2η 180
3η 165
4η 180
5η 125
6η 180
Μεταγευματική
βραδινή
υπεργλυκαιμία
Φαινόμενο
Down (της αυγής)
Φαινόμενο
Somogyi
Αύξηση
βραδινής γευματικής
ινσουλίνης
Αύξηση
βασικής
ινσουλίνης
Μείωση
βραδινής γευματικής
ινσουλίνης

44. Η Υ π ο γ λ υ κ α ι μ ί α ε ί ν α ι α π ε ι λ ή
Σ υ ν έ π ε ι α
Συγχρονισμός γευμάτων - ινσουλίνης
Αυτοαναπροσαρμογή δόσεων ινσουλίνης
Συστηματικός αυτοέλεγχος σακχάρου αίματος

45. Απαιτούνται:
 δεξιότητες οπτικές - κινητικές
 διατήρηση των ανώτερων νοητικών
λειτουργιών
 δυνατότητα αυτοπαρακολούθησης σακχάρων
 υποστήριξη από το οικογενειακό περιβάλλον

46. ADA & EASD, Diabetes Care 2012;35:1364, Diabetologia 2012;55:1577

47. Το είδος ινσουλινοθεραπείας,
ο συγχρονισμός γευμάτων – ενέσεων
και η τιτλοποίηση των δόσεων
πρέπει να προσαρμόζονται στις ανάγκες του
κάθε ασθενούς