Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία

1. Σακχαρώδης διαβήτης στα
παιδιά και εφήβους
ΜΑΜΟΥΛΑΚΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ
Παιδίατρος-Παιδοδιαβητολόγος
Παιδιατρική Κλινική Πα.Γ.Ν.Η.

2. • Σακχαρώδης διαβήτης < αρχ. ρήμα διαβαίνειν
• Σύνολο μεταβολικών παθήσεων που χαρακτηρίζονται από υπεργλυκαιμία
αποτέλεσμα λειτουργικής ανεπάρκειας της ινσουλίνης
• ↓ έκκριση από τα β-κύτταρα του παγκρέατος
• ↓ δράση της
• Η χρόνια υπεργλυκαιμία στον ΣΔ σχετίζεται με την μακροχρόνια βλάβη,
δυσλειτουργία και ανεπάρκεια διαφόρων οργάνων (οφθαλμών, νεφρών,
νεύρων, αγγείων, καρδιάς).
Ορισμός ΣΔ
Diabetes Care 2014 Mar; 37(3): 887-887

3. • Αυτοάνοσος  καταστροφή των β-κυττάρων
• Ινσουλινοεξαρώμενος
• Έναρξη συνήθως στην παιδική ηλικία (ηλικία < 40 ετών)
• Σπάνια (+) οικογενειακό ιστορικό ~10%
• 30-50% στα μονοωογενή δίδυμα
ΣΔ Τύπου 1

4. • Αποτέλεσμα ανοσολογικής διεργασίας, στην οποία συμμετέχουν
αντισώματα που στρέφονται ενάντια των φυσιολογικών β-κυττάρων του
παγκρέατος και πρωτεϊνών που συμμετέχουν στη σύνθεση της
ινσουλίνης.
• Αυτοαντισώματα: ICA, IAA, anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8
• Σχετικός κίνδυνος για ανάπτυξη ΣΔ τύπου 1:
– 8% αν ICA (+)
– 84% αν IAA (+)
– 61% αν (GAD) (+)
Αιτιοπαθογένεια ΣΔ Τύπου 1
• Γενετική προδιάθεση
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες

5. Φυσική Εξέλιξη ΣΔ Τύπου 1

6. IDF Diabetes Atlas, seventh edition, 2015
Παγκόσμια Επίπτωση ΣΔ Τύπου 1

7. Στην Ελλάδα κάθε χρόνο
εκδηλώνονται
120-130 νέες περιπτώσεις
ΣΔ τύπου 1
σε παιδιά 0-14 ετών
Παρατηρείται παγκοσμίως
αύξηση νέων περιπτώσεων ΣΔ1:
5 % ετησίως στα παιδιά
προσχολικής ηλικίας
3 % ετησίως στα παιδιά
σχολικής - εφηβικής ηλικίας
Παγκόσμια Επίπτωση ΣΔ Τύπου 1
IDF Diabetes Atlas, 7th edition, 2015

8. 22,7%
11%
47,3%
19%
Στατιστικά στοιχεία παιδο-
διαβητολογικού ιατρείου Πα.Γ.Ν.Η. (1)
• Καταγραφή περιστατικών 2005-2015
• Ηλικίες από 0-14 ετών
• Δημογραφικά στοιχεία από ΕΛΣΤΑΤ
Κατανομή περιστατικών ανά νομό

9. 53%47%
Κατανομή ανά φύλο
• Συνολικά νέα περιστατικά: 146
• Αγόρια: 78, Κορίτσια: 68
• M/F ratio: 1.1
Στατιστικά στοιχεία παιδο-
διαβητολογικού ιατρείου Πα.Γ.Ν.Η. (2)

10. Εποχιακή κατανομή
Στατιστικά στοιχεία παιδο-
διαβητολογικού ιατρείου Πα.Γ.Ν.Η. (3)

11. Στατιστικά στοιχεία παιδο-
διαβητολογικού ιατρείου Πα.Γ.Ν.Η. (4)
Επίπτωση ανά ηλικιακή ομάδα και ανά έτος
Μ.Ο. ηλικίας διάγνωσης: 6 έτη

12. Στατιστικά στοιχεία παιδο-
διαβητολογικού ιατρείου Πα.Γ.Ν.Η. (5)
Επίπτωση: νέες περιπτώσεις/ 100.000 παιδιά στην Κρήτη

13. Χανιά Ρέθυμνο
Ηράκλειο Λασίθι
Στατιστικά στοιχεία παιδο-
διαβητολογικού ιατρείου Πα.Γ.Ν.Η. (6)
Ετήσια επίπτωση ανά νομό

14. I. Κλασσικά συμπτώματα ΙΙ. Διαβητική κετοξέωση
Κλινική εικόνα πρωτοδιάγνωσης ΣΔ1
Προσοχή:
•Έμετοι
•Κοιλιακό άλγος
•Ταχύπνοια
ΙΙΙ. Τυχαίο εύρημα

15. Κριτήρια διάγνωσης ΣΔ
Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16

16. Ινσουλίνη
Frederick Grant Banting
Charles Herbert Best
University of Toronto, 1921 11 Ιανουαρίου 1922
Η 1η
χορήγηση ινσουλίνης
στον Leonard Thompson
Banting FG, Best CH, Macleod JJR. Am J Physiol. 1922; 59:479

18. ΤΥΠΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ
Σκεύασμα Δράση Έναρξη Μέγιστη Διάρκεια
Humalog,
Novorapid, Apidra
Υπερταχεία
Short acting
10΄ 30 – 90’ 2 -4 h
Actrapid Ταχεία
Regular
30’ 2 h 6 h
Lantus Μακρά
Long acting
1 – 2 h 24 h
Ρύθμιση ΣΔ τύπου 1
Τύποι και Σχήματα Ινσουλίνης

19. Τύποι και Σχήματα Ινσουλίνης
Ρύθμιση ΣΔ τύπου 1

20. Χορήγηση ινσουλίνης

21. Τι απαγορεύεται να φάει
ένα παιδί με ΣΔ1?
Διατροφή
Δηλητήριο
Μπισκότα με δηλητήριο

22. Διατροφή
• Σωστή και ισορροπημένη διατροφή
• Σωστή μέτρηση ισοδυνάμων υδατανθράκων

23. • Βοηθάει στην καλύτερη φυσική κατάσταση και την καλύτερη ρύθμιση
• Δεν αποκλείεται κάποιο είδος άσκησης προσοχή όμως σε extreme sports
• Πάντα μέτρηση πριν – κίνδυνος υπογλυκαιμίας – μικρό σνακ (15gr CHO)
• Σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας, έλεγχος για κετόνες ούρων/αίματος,
αν (+) αποφυγή έντονης δραστηριότητας.
• Η μέτρηση πριν, κατά και μετά από την άσκηση βοηθά να
κατανοήσουμε την τάση του σακχάρου!
Άσκηση

24. • Κατανόηση της κατάστασης
• Αποδοχή
• Στόχοι ρύθμισης
• Ασφάλεια
• Διατροφή, άσκηση
• Αποφυγή υπογλυκαιμίας – αντιμετώπιση υπογλυκαιμίας
• Καλά μαθηματικά!
Εκπαίδευση

25. Στόχοι ρύθμισης
Εκπαίδευση
Επίπεδα γλυκόζης (mg/dl)
Προγευματικά 80-120
2 ώρες μετά το γεύμα 150-180
3 ώρες μετά το γεύμα 120-150
Προ ύπνου 100-140
3 π.μ. > 90

26. Καλά μαθηματικά!
Εκπαίδευση
• Υπολογισμός διορθωτικής ινσουλίνης = Δείκτης ευαισθησία ινσουλίνης
(Τα mg/dL γλυκόζης που μειώνεται η γλυκόζη μετά τη χορήγηση 1IU ινσουλίνης)
• Υπολογισμός σχέσης CHO γεύματος και ινσουλίνης
(ινσουλίνη που χρειάζεται για 1 ισοδύναμο υδατανθράκων)
think
like a
pancreas

27. • Καθημερινά > 4 μετρήσεις Glu
• Επί ενδείξεων: κετόνες ούρων
• Κάθε 3 μήνες: κλινική εκτίμηση (ΒΣ, Υ, ΑΠ, στάδιο ήβης + HbA1c)
• Ανά έτος: θυρεοειδικός έλεγχος, έλεγχος για κοιλιοκάκη, λιπιδόγραμμα
• Οφθαλμολογική εκτίμηση: 3-5 χρ μετά την διάγνωση και μετά ανά έτος
• Μικρολευκωματίνη ούρων: 5 χρ μετά τη διάγνωση σε παιδιά που έχουν μπει
στην εφηβεία και έχουν κακό γλυκαιμικό έλεγχο
Παρακολούθηση παιδιού με ΣΔ1 και
έλεγχος ρύθμισης

28. Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη
• Εντατικοποιημένος γλυκαιμικός έλεγχος  ↓ HbA1c
• ↓ HbA1c  ↓ κίνδυνος επιπλοκών
NEJM 1993;329:977-986

29. 55.0
29.8
23.9
5.1
13.413.0
7.9
16.4
5.02.50
10
20
30
40
50
60
Aμφιβληστροειδοπάθεια Laser Μικρο-λευκωματουρία Λευκωματουρία Νεφρική
ανεπάρκεια
Συμβατική θεραπεία
Εντατικοποημένη θεραπεία
Συχνότητα(%)
Μείωση τουΜείωση του
ΚινδύνουΚινδύνου
76%76%
Μείωση τουΜείωση του
ΚινδύνουΚινδύνου
59 %59 % Μείωση τουΜείωση του
ΚινδύνουΚινδύνου
39 %39 %
Μείωση τουΜείωση του
ΚινδύνουΚινδύνου
54 %54 %
Μείωση τουΜείωση του
ΚινδύνουΚινδύνου
64 %64 %
Η βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης
προστατεύει από τις επιπλοκές για μεγάλο χρονικό διάστημα,
ακόμα και όταν στη συνέχεια η ρύθμιση χειροτερεύσει!
Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη
DCCT. NEJM 1993;329:977-986

30. ΠΑΝΤΑ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΝΕΣΗ
ΓΛΥΚΑΓΟΝΗΣ (im)
ΠΑΝΤΑ ΚΑΤΙ ΓΛΥΚΟ ΜΑΖΙ
(ΧΥΜΟΣ, ΚΑΡΑΜΕΛΕΣ)
Αιτίες:
•Μικρό γεύμα ή παράλειψη γεύματος
•Αυξημένη δόση ινσουλίνης
•Υπερβολική άσκηση
Υπογλυκαιμία

31. Τι είναι?
Μικρή ηλεκτρονική συσκευή που μιμείται τον τρόπο που ένα υγιές πάγκρεας
λειτουργεί. Μέσω της συνεχούς υποδόριας έγχυσης ινσουλίνης (CSII),
υποκαθιστά την ανάγκη για συχνές ενέσεις, χορηγώντας ακριβείς δόσεις
ταχείας δράσης ινσουλίνης, 24 ώρες το 24ωρο ώστε να ταιριάξει στις ανάγκες
του κάθε οργανισμού.
Αλλαγή κάθε 2-3 ημέρες!
Αντλία Ινσουλίνης (CSII)

32. ΌΛΑ ΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔ1
ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΦΟΡΕΣΟΥΝ ΑΝΤΛΙΑ!
Αρκεί να… Θέλουν!
• Αυστηρή προϋπόθεση: οι πολ/πλές μετρήσεις (4-8/ημ)
• Να μπορούν να εκτιμούν ισοδύναμα CHO στα γεύματα
• Να διατηρούν συχνή επαφή με την “ομάδα διαβήτη”
Ενδείξεις για θεραπεία με CSII

33. Βασικός Ρυθμός (basal)
• Προ-ρυθμισμένος
• Συνεχής παροχή ταχείας δράσης
ινσουλίνης
• Κατάλληλο για διαφορετικές
μεταβολικές ανάγκες
Εφ’ άπαξ χορήγηση (bolus)
• Κατάλληλες δόσεις ινσουλίνης
ανάλογα με την πρόσληψη
υδατανθράκων
• Διορθωτικές χορηγήσεις ινσουλίνης
για υψηλές τιμές σακχάρου
Αντλία Ινσουλίνης (CSII)

34. Χρόνος
Insulin
Φυσιολογική δόση
Insulin
Τετραγωνική δόση
Χρόνος
Insulin
Διφασική δόση
Πολλαπλά πρότυπα Bolus

35. • Χρησιμοποιεί μόνο short acting ινσουλίνη
Περισσότερο προβλέψιμη
• Χρησιμοποιεί ένα σημείο έγχυσης
Μειώνει τη μεταβλητότητα στην απορρόφηση
Εξαφάνιση της υποδόριας αποθήκευσης (depot) ινσουλίνης
• Υπολογιστής Δόσης ή Bolus Wizard
Για διόρθωση υψηλών τιμών Glu
Για υπολογισμό CHO
Συνυπολογίζει τη δραστική ινσουλίνη  προλαμβάνει την
«συσσώρευση» ινσουλίνης
και ↓ τις υπογλυκαιμίες
Πλεονεκτήματα CSII
• Πολλαπλά πρότυπα Bolus
Βελτίωση τρόπου ζωής
• Μείωση υπογλυκαιμιών
• Βελτίωση της HbA1c
• Καλύτερη ποιότητα ζωής!

36. 0
20
40
60
80
100
120
140
Pre-Pump
Post-Pump
Eventsperhundredpatientyears
Bode
n=55
Mean age
42
Chanteleau
n=116
Mean age 29
Boland
n=25
Mean age 14
Maniatis
n=56
Mean age 17
Η CSII ελαττώνει σοβαρές
υπογλυκαιμίες

37. 5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
MDI CSII
Bell Chanteleau Bode Boland Maniatis
n=58 n=50 n=55 n=25 n=56
Η CSII ελαττώνει την HbA1c

38. •Συνεχής παρακολούθηση των τιμών
γλυκόζης από τον αισθητήρα
•Συναγερμοί
•Αυτόματος μηχανισμός σταματήματος
έγχυσης (Closing the loop!)
•Εκτίμηση τάσης glu
•Αλλαγή κάθε 5 ημέρες
•Απαιτούνται 2-3 μετρήσεις/ημ
•Κόστος?
Συνεχής Καταγραφή
Continuous Glucose Monitoring (CGM)

39. Miss Idaho 2014
Pär Zetterberg
Halle Berry
Steven Redgrave,
5 olympic metalls
Gary Forbes
Adam
Morrison
Zippora
Karz
Dustin
McGowan

40. • Παρακολούθηση – Υποστήριξη – Κατανόηση
• Δεν περιορίζουμε αυστηρά την διατροφή
• Ενισχύουμε τις αθλητικές δραστηριότητες
• Οδηγία για να έχουν τα παιδιά με ΣΔ1 πάντα μαζί τους
την ινσουλίνη τους και χυμό
• Ενημέρωση στον παιδικό σταθμό, σχολείο…
Tips!

41. • Στις λοιμώξεις: πιθανά να έχει ανάγκη από περισσότερη ινσουλίνη.
Μπορεί να χρειαστούν περισσότερες μετρήσεις ή και έλεγχος κετονών
(κίνδυνος ΔΚΟ)
• Στα παιδιά με ΣΔ1 δεν ξεχνάμε το εμβόλιο της γρίπης
• Προσοχή σε περίπτωση ανεπίγνωστων υπογλυκαιμιών
Tips!