ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร

แปลและเรียบเรียงโดยแปลและเรียบเรียงโดย
นายนายสุรสุรเดช ศรีอังกูรเดช ศรีอังกูร
@@RiskroomRiskroom
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตําหนิ กล่าวโทษ
Blame Culture
เพือสร้างความปลอดภัย
ฉบับพิมพ์ครังที 2

เมือเกิดความเสียงขึน สิงแรกทีเราถามถึงก็คือ “ ใครทํา
หน่วยงานไหน ชืออะไร ” ในช่วงเวลา/เหตุการณ์ทีความ
เสียงได้เกิดขึน
คิดว่า “ การตําหนิ และการกล่าวโทษ ” คือแนวทางการ
แก้ไขความเสียง และพัฒนาคุณภาพ ความปลอดภัย
ยึดมันกับแนวทาง “ การตําหนิ และการกล่าวโทษ ” จน
การแก้ไขเชิงระบบไม่สามารถดําเนินการให้เกิดความ
ปลอดภัยได้อย่างต่อเนือง และยังยืน
FB : Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
องค์กรทีเป็นองค์กรทีเป็น……Blame cultureBlame culture

จริงๆแล้วเป็นธรรมชาติของมนุษย์ ทีเกิดความพึงพอใจ
ทีได้ตําหนิ หรือกล่าวโทษ เมือใครคนใดคนหนึงเกิด
ความผิดพลาดขึนในการทํางาน
มีความเชือว่า การตําหนิ หรือกล่าวโทษ เป็นการบอก
ว่า “ ฉันรับไม่ได้กับสิงทีเกิดขึนนะ เธอจึงสมควรถูก
ลงโทษ” และอยู่บนสมมุติฐานทีว่า เขาเหล่านันตังใจทีจะ
ทําผิดพลาด มากกว่าทีจะพยายามทําทุกอย่างให้ถูกต้อง
สาเหตุสาเหตุ……ของการตําหนิ กล่าวโทษของการตําหนิ กล่าวโทษ

ในขันตอนการดูแลผู้ป่วยนัน จะให้ความสําคัญกับการ
อบรม การฝึกสอนบุคคล และจะเป็นการง่ายกว่า ถ้าได้นํา
ข้อกฎหมาย/กฎเกณฑ์ทีเกียวข้องมาช่วยกํากับ/ควบคุม
บุคคลในเรืองการดูแลผู้ป่วย มากกว่าควบคุมดูแลเชิงระบบ
คิดว่า “ มนุษย์นันสามารถสามารถบังคับ ควบคุมให้อยู่ใน
กฎเกณฑ์ กระบวนการทีตังไว้ได้ ” และ “ ไม่สามารถทีจะ
หลีกเลียง หรือไม่ปฏิบัติตามในสิงทีได้กําหนดไว้ ”
สาเหตุสาเหตุ……ของการตําหนิ กล่าวโทษของการตําหนิ กล่าวโทษ ((ต่อต่อ))

เรามักจะไม่มองทีระบบ กระบวนการ ขันตอนการทํางานว่าเป็น
สาเหตุของความเสียง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรืออุบัติการณ์ที
เกิดขึน แต่กลับไปมองว่าบุคคลคือสาเหตุทีเกิดขึน
เรามักจะไม่รายงานความเสียง ไม่ยอมรับความเสียงทีเกิดขึน
เพราะกลัวว่าจะถูกตําหนิ หรือถูกกล่าวหาว่าทํางานไม่มี
ประสิทธิภาพ ประสิทธิผล
แนวทาง ขันตอนการทํางาน CPG Guideline ไม่ค่อยได้รับการ
แก้ไข ปรับปรุง ยังเป็นเอกสารสารฉบับเดิมๆ
สัญญาณของการเกิดสัญญาณของการเกิด Blame CultureBlame Culture

เรามักจะยกย่องชมเชยผู้ทีทํางานได้ดี ไม่เกิดความผิดพลาด แต่
กลับมองข้ามผู้ทีอยู่ในเหตุการณ์ของการเกิดความเสียง
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์
เรามักตําหนิบุคลากรทีไม่ปฏิบัติตามระบบ กระบวนการ ขันตอน
การทํางานทีวางไว้
มักจะเกิดอุบัติการณ์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีสามารถป้ องกันได้
กับผู้ป่วย ผู้รับบริการ ผู้ป่วย รวมถึงมีเสียงบ่นจากชุมชนทีองค์กร
ตังอยู่ แต่ไม่ได้รับการแก้ไข
พึงพิงหลักประกันต่างๆมากขึนเช่น ประกันภัยต่างๆ เงิน
ช่วยเหลือ มากกว่าทีจะหันมามองมาตรการในการป้ องกัน
สัญญาณของการเกิดสัญญาณของการเกิด Blame Culture (Blame Culture (ต่อต่อ))

Question… คําถาม ????
ความเสียง,ข้อผิดพลาด,เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
จะลดลงหรือไม่จะลดลงหรือไม่
คําตอบคือคําตอบคือ ไม่ครับไม่ครับ

ดังนันดังนัน……เพือความยังยืนและปลอดภัยเพือความยังยืนและปลอดภัย
เราควรแก้ไขทีตัวระบบ กระบวนการเราควรแก้ไขทีตัวระบบ กระบวนการ
ขันตอนการทํางานมากกว่าขันตอนการทํางานมากกว่า
ทีตัวบุคคลทีตัวบุคคล

WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี
เพราะกระบวนการต่างๆนันประกอบไปด้วย ใครทํา ทําอะไร ที
ไหน อย่างไร เวลาเท่าไหร่ สิงแวดล้อมเป็นอย่างไร นันคือ
กระบวนการการทํางานมิใช่เกิดจากคนๆเดียว แต่เกิดจาก
หลายๆอย่าง หลายๆองค์ประกอบเข้ามามีส่วนร่วมทําให้เกิด
งานนันขึน เพราะคนๆเดียวทําให้เกิดงานเกิด
คุณภาพขึนไม่ได้ แต่เป็นระบบต่างๆทีเรา
ช่วยกันทําให้เกิดขึน

เพราะบริษัทชันนํา หรือทีมีการใช้เทคโนโลยีสูงๆ เชือว่า
“ การตําหนิ กล่าวโทษ ” ไม่ได้สร้างความปลอดภัยให้
เกิดขึนเลย แล้วเราชาวสาธารณสุขจะเชือกันอยู่อีก
หรือ…???
แนวคิด “ การแก้ไขเชิงระบบ ” แม้ว่าจะมีหลายหน่วยงาน
ในวงการสาธารณสุขได้นําไปปรับใช้ แต่ก็ยังมีบางส่วน
บางจุดยังออกจากความคิด “การตําหนิ กล่าวโทษ ” ไม่ได้
แต่ทว่าการแก้ไขเชิงระบบทีจะช่วยให้เกิดความปลอดภัยที
ยังยืนนันกําลังจะเป็นทียอมรับกันมากขึนตามลําดับ
WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี ((ต่อต่อ))

เพราะองค์กรชันนําระดับโลกมีมุมมองทีว่า เมือมี
ข้อผิดพลาด หรือความเสียงทีเกิดขึน สาเหตุเป็นเพราะ
ระบบ ไม่ว่าจะเป็น เครืองมือ กระบวนการ การฝึกอบรม
ต่างๆสิงแวดล้อม หรือโครงสร้างองค์กร
เกือบ 80 % ของความผิดพลาด หรือเหตุการณ์ไม่
พึงประสงค์ทีเกิดขึน ล้วนเกิดจากระบบทังสิน มิใช่
ตัวบุคคล
WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี ((ต่อต่อ))

ความผิดพลาดทีแฝงอยู่
สถานการณ์ทีเอือต่อการผิดพลาด
ความผิดพลาดทีแท้จริง
การป้ องกัน
ความเสียงความเสียง
และและเพราะความเสียงเกิดจากระบบเพราะความเสียงเกิดจากระบบ
ระบบ
ระบบ
ตัวบุคคล

สิงทีทําให้เกิดความเสียงสิงทีทําให้เกิดความเสียง
1. ความผิดพลาดทีแท้จริง : คือความเสียงทีเกิดจาก
ผู้ปฏิบัติงานทีให้บริการกับผู้ป่วย เช่น ความพลังเผลอ
ความผิดพลาดทีไม่ตังใจ เป็นต้น
2. ความผิดพลาดทีแฝงอยู่ : คือความเสียงทีเกิดจาก
กระบวนการหรือระบบทีเราได้วางไว้นันมีจุดอ่อน เช่น
นโยบายทีถ่ายทอดลงมา ,วิธีการปฏิบัติงานทีวางไว้มี
จุดอ่อน,การสือสารทีขาดประสิทธิภาพ,การวางแผนการ
ดูแลทีไม่รัดกุม เป็นต้น

สิงทีทําให้เกิดความเสียงสิงทีทําให้เกิดความเสียง ((ต่อต่อ))
3. สถานการณ์ทีเอือต่อการผิดพลาด
ไม่ได้ทําในสิงทีกําหนดไว้ : คือความเสียงทีเกิดจากผู้
ให้บริการปฏิบัติต่อผู้รับบริการ เช่น การปฏิบัติงานทีไม่
ระมัดระวัง , ทําในสิงทีไม่ได้กําหนดไว้ในการปฏิบัติงาน,
มีการเปลียนขันตอนใหม่ แต่ยังไม่ได้จัดทําเป็นเอกสาร ,
ผู้ปฏิบัติงานทําจนเคยชิน
ช่วงเวลาทีเกิดขึน : ความเสียงทีมีเวลามาเป็นตัว
ส่งเสริมให้เกิดขึน เช่น การขึนเวร, ช่วงเวลาทีวิกฤติ
ต่างๆ FB : Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง

สิงทีทําให้เกิดความเสียงสิงทีทําให้เกิดความเสียง ((ต่อต่อ))
ผลลัพธ์ของความเสียงทีเกิดขึน : คือความเสียงทีเกิดขึน
ตามระดับความรุนแรงต่างๆ เช่นมีโอกาสทีจะเกิด หรือ
เกิดแล้วส่งผลกระทบทีรุนแรงต่อผู้ป่วย
การทําให้โอกาสทีจะเกิดความสียงลดลงหรือเพิมขึน
เช่น การปรับปรุงกระบวนการการทํางาน /การไม่ปรับปรุง
ปัจจัยอืนๆ เช่น ตัวผู้ป่วย ,ภาระงาน,สภาพแวดล้อมใน
การทํางาน ,เครืองมือทีใช้ในการทํางาน,การอบรม การ
ฝึกสอน จํานวนบุคลากร เป็นต้น

ดังนันดังนันแนวคิดทีสําคัญในการบริหารจัดการความเสียงแนวคิดทีสําคัญในการบริหารจัดการความเสียง
แนวคิดเน้นการปรับปรุง เปลียนแปลงทีการ
ทํางาน/ระบบ/ขันตอน กระบวนการมากกว่าจะ
ลงโทษทีตัวบุคคล เมือเกิดความเสียงขึนเพือให้การ
บริหารจัดการมีความสุข และยังยืน
แนวคิดว่าเมือเกิดความเสียงแล้ว ต้องมองให้เห็น
ภาพรวม และทําให้เกิดการเชือมโยงกันของข้อมูล
ความเสียงเพือนําไปสู่การพัฒนาทุกระดับใน
องค์กร

การลดการลด//ป้ องกันป้ องกัน Blame CultureBlame Culture
เมือเราทําให้เกิดความผิดพลาดขึน อย่าได้ไปตําหนิผู้อืน ระบบ
อืน แต่จงหันกลับมามองตนเอง เรียนรู้ และปรับปรุง
เมือเราถูกตําหนิ กล่าวโทษ เราต้องตังสติ ไม่โต้ตอบ แต่นําคํา
ตําหนินันมาปรับปรุง พัฒนาระบบของเรา
จงสร้างความเชือมันให้ระดับหน่วยงานว่าสามารถจัดการกับ
ความเสียงทีเกิดขึนได้
จงมุ่งไปทีคําว่า “ การเรียนรู้ พัฒนา ปรับปรุง แก้ไขระบบ ” ยาม
เกิดความเสียง อุบัติการณ์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ส่งเสริม สนับสนุน ให้รางวัลผู้ทีรายงานความเสียง โดยเฉพาะ
อย่างยิงการรายงานความเสียงจากงานตนเอง

มาเริมต้นสร้างความปลอดภัยให้ยังยืน มีคุณภาพมาเริมต้นสร้างความปลอดภัยให้ยังยืน มีคุณภาพ
“การรายงานอุบัติการณ์ความเสียงเป็น
โอกาสทีนําไปสู่การพัฒนา มิใช่เป็น
การจับผิดหรือการลงโทษ ”
สิงสําคัญทีสุดคือการนําไปปฏิบัติให้เป็นรูปธรรมสิงสําคัญทีสุดคือการนําไปปฏิบัติให้เป็นรูปธรรม
ทังผู้นําทุกระดับ และผู้ปฏิบัติทุกคนในองค์กรทังผู้นําทุกระดับ และผู้ปฏิบัติทุกคนในองค์กร
กําหนดนโยบายและปฏิบัติว่า

ดังนันการแก้ไขเชิงระบบดังนันการแก้ไขเชิงระบบ
เกิดได้ด้วยการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติเกิดได้ด้วยการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ
การปฏิบัติของทุกคน
ทังผู้นํา หัวหน้า บุคลากรทุกคน
และต้องเชือเสมอว่า
ไม่มีใครบนโลกใบนี
อยากทีจะทําผิด ทําพลาด
แต่ทุกคนอยากทําความดี ความงาม
ด้วยกันทุกคนครับ

เราเป็นผู้เลือกเองว่าจะช่วยกัน หรือตําหนิกล่าวโทษ
การช่วยเหลือกันและกัน การตําหนิ และกล่าวโทษ

Fundamentals in Patient Safety Patient Safety :
WHO 2012
How To Stop the Blame Game : Nathanael J.
Fast ,Harvard Business Review
Top Ten Signs of a Blaming Culture : Rick
Breenner , ChacoCanyon.com
เอกสารอ้างอิง

ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร

More Related Content

What's hot

Similar to ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร

More from Suradet Sriangkoon

ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร