A-Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง เป็นแนวคิด วิธีการ เครื่องมือ ในการบริหารจัดการความเสี่ยงที่สรุปเป็นลักษณะประเด็นสำคัญ โดยใช้อักษร A-Z เป็นตัวอักษรนำเพื่อเชื่อมโยงกับอแนวคิด และง่ายต่อการจดจำ

1. AA--ZZ กับการบริหารจัดการความเสียงกับการบริหารจัดการความเสียง
By Suradet Sriangkoon
อ้างอิงจาก ABCs of Patient safety
Haas D & Zipperer L. National Patient safety Foundation

2. AAccountability is not alwaysccountability is not always
about personabout person
การบริหารจัดการความเสียง มิใช่เรืองของคนใด
คนหนึง แต่เป็นเราทุกคนในองค์กรทีรับผิดชอบ
ร่วมกัน ตามบทบาทและหน้าทีไม่ว่าจะเป็น
องค์กร
กลุ่มงาน/ฝ่าย/ภาควิชา
ทีมต่างๆ เช่น IC,ENV,PTC,PCT,HRD เป็นต้น
หน่วยงาน
ผู้นําทุกระดับ และบุคลากรทุกคน
เพราะการบริหารจัดการความเสียงคือการร่วม
ด้วยช่วยกันของเราทุกคน
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

3. BBlame hides the truth about errorlame hides the truth about error
การบริหารจัดการความเสียงมิใช่เรืองของ
“ การจับผิด และกล่าวโทษ ” แต่เป็นการนําความเสียง
ทีเกิดขึนมาปรับปรุงแก้ไข และพัฒนากระบวนการการดูแล
ผู้ป่วยให้ดีขึน ไม่ว่าจะเป็นการนําไปสู่การทํา CQI,
นวัตกรรม, R2R หรือการกําหนดมาตรการในการป้ องกัน
เป็นต้น ดังนันองค์กรต้องกําหนดนโยบาย “ การรายงาน
ความเสียงมิใช่การจับผิดกล่าวโทษ แต่เป็นการ
นําไปพัฒนา ” ถ่ายทอดและสือสารให้เข้าใจ และปฏิบัติ
ให้ตรงกันทังผู้นําและผู้ปฏิบัติ เพราะถ้าเราจับผิด
กล่าวโทษกันใครจะกล้ารายงาน และจะรู้ได้อย่างไรว่ามี
ความเสียงเกิดขึน และจะพัฒนาคุณภาพในการดูแลผู้ป่วย
ให้ดีขึนได้อย่างไร
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

4. CCulture must changeulture must change
การบริหารจัดการความเสียง สิงทีต้องการให้เกิดขึน
อย่างค่อยเป็นค่อยไปคือ “วัฒนธรรมความปลอดภัย”
ทีเกิดขึนในองค์กร โดยผ่านเครืองมือหรือวิธีการทีมี
การปฏิบัติกันอย่างต่อเนือง เช่น
Patient safety Leadership walk round
มีการทํา 12 กิจกรรมทบทวนอย่างต่อเนือง
การสรุปย่อหัวข้อความปลอดภัย และพูดคุยกันระหว่าง
หัวหน้างาน และลูกน้อง
มีการส่งต่อเวรในประเด็นความเสียงทีเกิดขึน
การรายงานความเสียง เป็นต้น
จากนันนําไปสู่การแก้ไข ปรับปรุง พัฒนากระบวนการการ
ดูแลผู้ป่วยให้ดีขึน ประเมินผล และเรียนรู้อย่างต่อเนือง
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

5. DDocument factsocument facts
การบริหารจัดการความเสียงคือการบริหารจัดการ
ข้อมูล ข้อเท็จจริงของความเสียงทีเกิดขึน เช่น
การรายงานความเสียงรายงานด้วยข้อมูลทีเป็นจริง ไม่
เจือปนในเรืองของอารมณ์ ความรู้สึก
การจัดการความเสียงมีการจัดลําดับความสําคัญของ
ความเสียงทีเกิดขึน เพือนําไปสู่การแก้ไข ป้ องกัน
จัดทํา Risk profile เพือให้เห็นภาพของความเสียงที
แท้จริงทีเกิดขึนในระดับองค์กร กลุ่มงาน ทีม หน่วยงาน
เพือนําไปสู่การเฝ้ าระวัง และพัฒนาต่อไป
การทํา RCA ต้องอาศัยข้อมูลเชิงประจักษ์ทังคําบอกเล่า
และเอกสาร เพือจะได้สาเหตุทีแท้จริง มาพัฒนาต่อไป
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

6. EError is our chance to see weakness in ourrror is our chance to see weakness in our
system and peoplesystem and people
การบริหารจัดการความเสียง ความเสียง ความผิดพลาด/
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนนัน เป็นสิงช่วยให้เราทราบว่า
องค์กรของเรายังมีโอกาสในการพัฒนา เช่น
กระบวนการในการดูแลผู้ป่วย/วิธีการปฏิบัติงานของเรายังมี
โอกาสทีจะพัฒนาให้ดียิงขึนได้อีก
บุคลากรของเรามีโอกาสทีจะเสริมสร้างความรู้ ความชํานาญ
ให้มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผลในการทํางานมากขึน
องค์กรทีเราอยู่ ก็จะมีโอกาสได้พัฒนาศักยภาพในการดูแล
ผู้ป่วยให้เพิมมากขึน เพือให้เป็นองค์กรทีน่าไว้วางใจมากขึนใน
อนาคต เป็นต้น
เหล่านีคือคุณค่าของความเสียงทีเกิดขึน
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

7. FFocus on preventionocus on prevention
การบริหารจัดการความเสียง ต้องเน้นเชิงป้ องกัน
มากกว่าทีรอให้เกิดความเสียง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ขึนแล้วค่อยกําหนดมาตรการป้ องกัน นันคือ
ความเสียงทีไม่เคยเกิดขึน เช่น Sentinel event , ความเสียงที
มีความรุนแรง , ความเสียงทีมีความรุนแรงตําๆ แต่มีแนวโน้มที
เพิมขึน เหล่านีควรนํามากําหนดมาตรการการป้ องกันล่วงหน้า
โดยใช้ FMEA mode ( Failure Mode Effect analysis ) มาช่วย
วิเคราะห์กําหนดมาตรการป้ องกันล่วงหน้า
ความเสียง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนแล้ว ต้องหา
สาเหตุ และนําไปสู่การกําหนดมาตรการในการป้ องกันด้วย HFE
( Human factor Engineering ) คือปรับปรุงสภาพแวดล้อมการ
ทํางาน (ระบบ) ให้เอือต่อคนทํางาน มากกว่าเน้นทีตัวบุคคล
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

8. GGather evidence to support factsather evidence to support facts
การบริหารจัดการความเสียง คือ การวิเคราะห์
สังเคราะห์ข้อมูลต่างๆ เพือค้นหาข้อเท็จจริงทีเกิดขึน
เปรียบเสมือนตํารวจทีต้องสืบสวน สอบสวนข้อมูล
หลักฐาน พยานต่างๆ เพือสรุปข้อสงสัยทีเกิดขึน
ถ้าพูดถึงความเสียงก็ได้แก่ การทํา RCA ทีต้องอาศัยข้อมูล
ต่อไปนี เพือค้นหาสาเหตุ
เวชระเบียนของผู้ป่วย
คําบอกเล่าของผู้ทีเกียวข้อง
เอกสาร หลักฐานทางกายภาพอืนๆทีเกียวข้องกับการดูแล
ผู้ป่วยในช่วงเวลานัน เป็นต้น
ดังนันการสรุปหรือการตัดสินใจจึงควรตังอยู่บนพืนฐานของ
ข้อมูล ข้อเท็จจริง หลักฐานเชิงประจักษ์ทีนํามาช่วยพิจารณา
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

9. HHear when you listenear when you listen
การบริหารจัดการความเสียงทีดีคือ การฟังซึงกันและ
กันเพราะการฟังกันจะเป็นช่วยป้ องกันไม่ให้ความเสียง
เกิดขึนกับผู้ป่วย/ผู้รับบริการ รวมทังตัวเรา เช่น
แพทย์ฟังข้อมูลจากพยาบาล เพราะพยาบาลนันอยู่ใกล้ชิด
กับผู้ป่วยตลอดเวลา
สหสาขาวิชีพต่างๆ รับฟังซึงกันและกัน ในข้อมูล ความรู้
ข้อเท็จจริง ความชํานาญตามวิชาชีพของแต่ละคน
หัวหน้าฟังลูกน้อง เพราะลูกน้องคือผู้ปฏิบัติอยู่ในหน้างานที
ได้รับรู้ถึงปัญหาทีเกิดขึน และลูกน้องก็ต้องฟังหัวหน้าเช่นกัน
สหสาขาวิชาชีพ ฟังผู้ป่วย ผู้รับบริการ เพราะเขาเหล่านันคือ
ผู้ทีรู้เรืองของตนเองดีทีสุด
เปิ ดโอกาสให้ผู้ป่วย และญาติเข้ามามีส่วนร่วมในการรักษา
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

10. IInvestigate causenvestigate cause
การบริหารจัดการความเสียง เมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ
เหตุการณ์ทีรุนแรง ต้องดําเนินการหาสาเหตุทีแท้จริง นันคือการทํา RCA ซึง
มีวิธีทีหลากหลายในการสาเหตุ ตังแต่เหตุการณ์ทีซับซ้อนน้อยๆ จนถึง
ซับซ้อนมากๆ ดังนี
Turning point การมองย้อนหลังก่อนทีจะเกิดเหตุการณ์เพือหาจุดเปลียน
( เป็นวิธีทีง่ายสุด )
Cognitive Walkthrough การมองย้อนหลังเหตุการณ์โดยอาศัยผู้ทีมีส่วน
เกียวข้องมาช่วยบอกเล่า
Conventional Why เป็นการถามโดยใช้คําถามว่า “ทําไม ทําไม ” ซําๆกัน
Comprehensive Scan วิธีครอบจักรวาล ทีมีการกําหนดปัจจัยเป็นหัวข้อ
ในการพิจารณา ได้แก่ ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ, ผู้ให้บริการ/ทีมงาน ,กระบวนการ
,เครืองมือ/สิงแวดล้อม,องค์กร ( เป็นวิธีทียากทีสุด ซับซ้อนทีสุด)
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

11. JJustice should include compassionustice should include compassion
disclosure and compensationdisclosure and compensation
การบริหารจัดการความเสียงนัน เมือเกิดความเสียงขึน
นอกเหนือจากการเรียนรู้ในสิงทีเกิดขึน และนํามาสู่การกําหนด
มาตรการการป้ องกันแล้ว อาจจะต้องมีการดําเนินการต่อไปนี
แสดงความเห็นใจต่อผู้ป่วย/ญาติต่อเหตุการณ์ทีเกิดขึน เพือ
แสดงถึงความจริงใจต่อความเสียงทีเกิดขึน
บอกเล่าข้อมูล ข้อเท็จจริงทีเกิดขึนให้ผู้ป่วย/ญาติ ทราบเพือทีได้
ร่วมกันแก้ไขความเสียงความเสียงทีเกิดขึน
การจ่ายเงินชดเชย อาจเป็นอีกหนึงวิธีในการจัดการกับความ
เสียงทีเกิดขึน
สําหรับบุคลากรทีอยู่ในเหตุการณ์ หัวหน้างานหรือคนภายนอก
ควรแสดงความเห็นใจ ให้กําลังใจ มากกว่าตําหนิ กล่าวโทษ เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

12. KKnowledge must be sharednowledge must be shared
การบริหารจัดการความเสียง ต้องมีการแลกเปลียน เรียนรู้
ข้อมูลระหว่างกัน อย่างต่อเนือง และสมําเสมอ เช่น
มีการแลกเปลียนข้อมูลความเสียงระหว่างหน่วยงานกับ
หน่วยงาน ระหว่างหน่วยงานกับทีม ระหว่างหน่วยงานกับองค์กร
ระหว่างทีมกับองค์กรเป็นต้น
มีการอบรม ให้ความรู้การบริหารจัดการความเสียงแก่บุคลากร
ในองค์กรอย่างต่อเนือง
จัดให้มีเวทีการแลกเปลียนเรียนรู้เรืองความเสียงโดยใช้เรืองเล่า
,ยกตัวอย่าง ,ละคร และบันทึกเป็นวีดีโอให้บุคลากรได้รับชม
ให้หน่วยงานทีทําเรืองการบริหารจัดการความเสียงได้ดี มา
ถ่ายทอดวิธีการ กระบวนการทีทําได้ดี แก่หน่วยงานอืนๆ เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

13. LLearning from other mistakesearning from other mistakes
การบริหารจัดการความเสียงนัน นอกเหนือจากทีเรา
เรียนรู้ความเสียงทีเกิดขึนในองค์กรของตนเอง และ
นํามาสู่การกําหนดมาตรการในการป้ องกันแล้ว เรายัง
สามารถเรียนรู้ความเสียงจากองค์กรอืน และนํามา
กําหนดมาตรการในการป้ องกันในองค์กรของเรา แม้
ความเสียงนันจะไม่เคยเกิดขึนในองค์กรของเรา เช่น
รถ Ambulance เกิดอุบัติเหตุในขณะส่งต่อผู้ป่วย
เกิดอัคคีภัยในโรงพยาบาล
เกิดกรณีขโมยเด็กทารกในโรงพยาบาล
เกิดการกระโดดตึกของผู้ป่วย และอืนๆ
เรียนรู้แนวคิดการป้ องกันความเสียงจากองค์กรทีสําคัญเช่น
การบินพาณิชย์, โรงไฟฟ้ านิวเคลียส์ เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

14. MMake the effort to look beyond theake the effort to look beyond the
obviousobvious
การบริหารจัดการความเสียงทีดี คือ ความพยายามทีจะมองไป
ให้ไกลกว่าสิงทีเราเห็นตรงหน้า คือมองให้เห็นถึงโอกาสในการ
พัฒนาให้ดีขึน เช่น
อย่ามองว่าการบริหารจัดการความเสียงทีเกิดขึนในองค์กร
ของตนตอนนีเป็นปัญหา ขาดความร่วมมือ ไม่มีใครช่วย อยาก
ให้มองว่าทุกอย่างย่อมมีทางออก มีทางแก้ไขเสมอ
อย่ามองว่าความเสียงทีเกิดขึนเป็นปัญหา แต่จงมองว่า ความ
เสียงทีเกิดขึนคือโอกาสในการพัฒนา ตนเอง และหน่วยงาน
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึน ต้องมองให้เห็นสาเหตุที
แท้จริง เพือนําไปแก้ไขทีระบบ มากกว่าตัวบุคคล
มาตรการป้ องกันทีกําหนดไว้ คิดให้ไกลอีกนิดว่าจะสร้าง
ความเสียงใหม่ให้เกิดขึนหรือไม่ เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

15. NNothing will change until you change itothing will change until you change it
การบริหารจัดการความเสียงนันสิงทีมุ่งหวังคือ ให้ทุกคนได้รู้จัก
ทีจะพัฒนาตนเอง และเปลียนแปลงตนเอง เช่น
หน่วยงานทุกหน่วยงาน, ทีมทุกทีม ช่วยกันค้นหาความสียง
รายงานความเสียงจากงานประจําในหน่วยงานตนเอง ทีมของ
ตนเอง และนําไปพัฒนา ปรับปรุงกระบวนการของตนเอง
องค์กรหมันนําข้อมูลการบริหารจัดการความเสียงทีเกิด
ขึนมาปรับปรุง แก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกันให้เป็นภาพระบบ
ทีสําคัญขององค์กร และส่งเสริมให้เกิด CQI ,นวัตกรรม,R2R
จากความเสียงทีเกิดขึน เป็นต้น
ทีสําคัญบุคลากรทุกคนมีความตระหนักในเรืองความ
ปลอดภัยของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ ช่วยกันค้นหาความสียง
รายงานความเสียงจากงานประจําของตนเอง นําไปสู่การพัฒนา
งานประจําของตนเอง
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

16. OOpportunities for solutions are lost by blamepportunities for solutions are lost by blame
การบริหารจัดการความเสียง ทีไม่สามารถก้าวเดินต่อไป
ได้ และองค์กรมีโอกาสในการพัฒนาน้อย สาเหตุหนึงคือมี
การตําหนิ กล่าวโทษผู้ทีทําให้เกิดความเสียง นันคือ
บุคลากรจะเรียนรู้ว่าเมือเกิดความผิดพลาดขึน จะไม่
บอกเล่าให้ใครฟังหรือรายงาน เพราะกลัวความผิดทีจะ
เกิดขึน เมือกลัวความผิด ความเสียงก็จะถูกปกปิ ด เมือถูก
ปกปิ ด ก็จะไม่ทราบว่าขันตอนการปฏิบัติงานยังมีความ
เสียงอยู่ จึงเกิดซํากับผู้ป่วยขึนอีก
ดังนันแล้วควรใช้แนวคิด “ การรายงานความเสียงมิใช่การ
จับผิดกล่าวโทษ แต่เป็นการนําไปพัฒนา” มาใช้ และ
ปฏิบัติให้เหมือนกันทุกคน รวมทังให้กําลังใจ ปลอบโยนแก่
ผู้ทีอยู่ในเหตุการณ์เพือให้เขามีความรู้สึกทีดี เพราะเราทุก
คนบนโลกใบนีไม่อยากทีจะทําผิดพลาด
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

17. PPartner with patients and practitionersartner with patients and practitioners
การบริหารจัดการความเสียง อย่างทีกล่าวไว้ในตอนต้น คือ
ความร่วมมือร่วมใจของทุกภาคส่วน ทีจะร่วมกันบริหารจัดการ
ความเสียง ไม่ว่าจะเป็น
ผู้ป่วย และญาติทีรู้ข้อมูลการเจ็บป่วยของตนดีทีสุด
สหสาขาวิชีพต่างๆ ทีมีองค์ความรู้ แนวทางในการปฏิบัติที
จะช่วยกันดูแลผู้ป่วย
องค์กรคอยสนับสนุน ทรัพยากร กําลังคน เครืองมือต่างๆ
ในการดูแลผู้ป่วย
มีการเชือมโยงข้อมูลผู้ป่วย ระหว่างโรงพยาบาลศูนย์
โรงพยาบาลทัวไป โรงพยาบาลชุมชน จนถึง รพ.สต.
บุคลากรทุกคนมีความตระหนักในเรืองความปลอดภัย และ
ทํางานประจําให้ดีทีสุด มีสติ และคิดว่าผู้ป่วยคือญาติของเรา
และให้ความร่วมมือในการบริหารจัดการความเสียง
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

18. QQuestionuestion for improvementfor improvement
การบริหารจัดการความเสียง ทีจะเห็นโอกาสในการพัฒนา
คือ การตังคําถามเพือนําไปสู่การปรับปรุง และพัฒนา เช่น
โรงพยาบาลมีวิธีในการสรุปภาพรวมของความเสียง
ทังหมดอย่างไร เพือให้ง่ายในการจัดการกับความเสียงที
สําคัญ
ในรอบปีทีผ่านมา มีการวางแผนเพือทํากิจกรรมเกียวกับ
การบริหารความเสียงร่วมกันอย่างไร เช่น การตรวจเยียมใน
สถานทีจริง การฝึกอบรม การรายงาน
อะไรคือตัวอย่างของมาตรการป้ องกันความเสียงทีได้ผล
อะไรคือตัวอย่างของมาตรการป้ องกันความเสียงทีไม่
ได้ผล
นันคือมีการใช้เครืองมือ SPA in Action มาเป็นเครืองมือตัง
คําถามเพือหาโอกาสในการพัฒนา
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

19. RReporting error is suppressed by blameeporting error is suppressed by blame
การบริหารจัดการความเสียง จะเกิดขึนอย่างต่อเนือง และ
ยังยืน ต้องอาศัยการรายงานความเสียงเป็นพืนฐานในการ
พัฒนา นันคือต้องมีข้อมูลในการรายงานความเสียง แล้ว
การรายงานความเสียงทีดี เป็นอย่างไรบ้าง
เมือรายงานแล้วต้องไม่ถูกตําหนิหรือกล่าวโทษ
ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน เข้าใจง่าย
มีการรักษาความลับของรายงาน
ความเสียงทีรายงานไปได้รับการวิเคราะห์โดย
ผู้เชียวชาญ
มีการตอบสนองต่อรายงานความเสียงอย่างทันเวลา
มุ่งมันทีจะแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัว
บุคคล เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

20. SSystems are where practitioners practiceystems are where practitioners practice
การบริหารจัดการความเสียง คือการแก้ไขทีตัวระบบ มากกว่า
ตัวบุคคล นีคือแนวคิดทีสําคัญ เพราะการแก้ไขทีระบบ จะทําให้
การบริหารจัดการความเสียงมีความต่อเนือง ยังยืน และเกิด
ความปลอดภัยกับผู้ป่วย นันคือ
เมือเราแก้ไขทีระบบ จะทําให้มีโอกาสทีจะเกิดความเสียงซํา
ได้น้อย หรือไม่มี และทําให้ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึน
เมือเราแก้ไขทีระบบจะเห็นการพัฒนาคุณภาพทีดีในองค์กร
นันคือเกิดแนวทางใหม่ หรือแนวทางเก่าได้รับการพัฒนา
เมือเราแก้ไขทีระบบ จะลดข้อขัดแย้งระหว่างบุคลากรใน
องค์กร
เมือเราแก้ไขทีระบบ องค์กรของเราจะเกิดความต่อเนือง
และยังยืน ในการสร้างความปลอดภัย จนเป็นองค์กรทีน่า
ไว้วางใจในทีสุด เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

21. TThink about the blunt and sharp endhink about the blunt and sharp end
การบริหารจัดการความเสียง เป็นการจัดลําดับ
ความสําคัญของปัญหาทีเกิดขึน และขยายผลสู่การ
วางระบบในภาพรวม นันคือ
การแก้ไข/กําหนดมาตรการในการป้ องกันความเสียงที
เกิดขึน ควรมีการจัดลําดับความสําคัญของความเสียงนัน
โดยจัดการกับปัญหาทีรุนแรงมาก เกิดบ่อยก่อน ส่วนอืนๆก็
เรียงลําดับ ลดหลันกันลงมา โดยอาศัย Risk matrix เป็นตัว
ช่วยในการจัดลําดับ
หนึงความเสียงสู่การวางระบบ นันคือเมือเกิดความเสียง
ต้องขยายมาตรการในการป้ องกันให้ครอบคลุมทุก
หน่วยงานทีเกียวข้อง หรือใช้กระบวนการ/วิธีการปฏิบัติ
เดียวกัน เพือให้เกิดความปลอดภัยในทุกจุดขององค์กร
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

22. UUnderstand the role of accountabilitynderstand the role of accountability
การบริหารจัดการความเสียง เป็นการร่วมแรง ร่วมใจของบุคลากร
หน่วยงาน ทีมต่างๆ องค์กร ตามบทบาทหน้าทีทีตนได้รับ เช่น
บุคลากร/หน่วยงาน ทําหน้าทีค้นหา รายงานความเสียงใน
หน่วยงาน แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าทีเกิดขึน และแก้ไขความเสียง
ของตน เป็นต้น
ทีมบริหารความเสียง ทําหน้าทีรวบรวมข้อมูลความเสียง
เชือมโยงกับหน่วยงาน ทีม องค์กร วิเคราะห์ สังเคราะห์ข้อมูลความ
เสียงทีเกิดขึน และนําส่งให้หน่วยงาน และทีมต่างๆ เป็นต้น
ทีมเฉพาะด้านอืน เช่น IC,ENV,PTC,PCT ทําหน้าทีค้นหา
รายงานความเสียงในบทบาทหน้าทีทีได้รับ และช่วยเหลือ
หน่วยงานแก้ไขความเสียงทีหน่วยงานไม่สามารถแก้ไขได้ เป็นต้น
องค์กรสนับสนุนในเรืองการบริหารจัดการความเสียง และ
กําหนดนโยบายการบริหารจัดการความเสียง เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

23. VValue the patient perspectivealue the patient perspective
การบริหารจัดการความเสียง คือการยึดผู้ป่วยเป็น
ศูนย์กลาง นันคือทําอะไรให้ยึดผู้ป่วย/ผู้รับบริการเป็น
หลัก ไม่ว่าจะเป็น
หมันคาดการณ์ความเสียงว่าจะเกิดอะไรขึนบ้างใน
อนาคต และนํามากําหนดมาตรการการป้ องกัน
เมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ขึน หาสาเหตุทีแท้จริง
ให้พบ ( RCA ) และนํามากําหนดมาตรการการป้ องกัน
การแก้ไข หรือกําหนดมาตรการในการป้ องกัน ต้อง
แก้ไขทีระบบ มากกว่าตัวบุคคล นันคือมีการนําแนวคิด
การปรับสภาพแวดล้อมในการทํางาน เพือเอือต่อ
ผู้ปฏิบัติงานมาใช้ (HFE)
นําแนวทางปฏิบัติของราชวิทยาลัยต่างๆ, Best
practice , SIMPLE มาประยุกต์ใช้ในการป้ องกัน เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

24. WWhyhy WWhyhy WWhyhy …. : root cause…. : root cause
การบริหารจัดการความเสียงนัน เมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึง
ประสงค์ขึน หรือต้องการทีกําหนดมาตรการการป้ องกัน
ล่วงหน้า (FMEA) เพือไม่ให้ความเสียงนันเกิดขึน เราต้องหา
สาเหตุทีแท้จริงให้พบ (RCA) ซึงมีด้วยกันหลายวิธี แต่วิธีที
นิยมคือถามว่า ทําไม ทําไม ทําไม ทําไม ทําไม ซําๆกัน
จนกว่าจะถามไม่ได้ นันคือ
วิเคราะห์ข้อเท็จจริง โดยไปดูต้นตอของความเสียงที
เกิดขึน (จุดเปลียน)
วิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาทีแท้จริง
วิเคราะห์ความสัมพันธ์ โดยการถาม ทําไม ทําไม ซําๆกัน
จนได้คําตอบทีพอใจ (เช่น ใช้คําถาม “ทําไม” 5 ครัง )
นําสาเหตุทีได้นํามาแก้ไขหรือกําหนดมาตรการป้ องกัน
นําวิธีการแก้ไขและป้ องกันดังกล่าวนําไปสู่การปฏิบัติ
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

25. XX--ray vision sees the deeper storyray vision sees the deeper story
การบริหารจัดการความเสียง คือการมองกว้าง มองลึก มองไกล
นันคือ
มองกว้างคือการมองว่าการบริหารจัดการความเสียงเป็นเรือง
ขององค์กร เป็นเรืองราวของทุกคน ทุกหน่วย ทุกฝ่ายต้องร่วมมือ
กัน ค้นหาให้ได้ว่ายังมีส่วนใดทียังไปไม่ถึง เมือพบแล้วลงมือช่วย
ให้เขาพัฒนาระบบให้เกิดขึน
มองลึกคือหาให้ได้ว่าอะไรคือความเสียงสําคัญทีเราต้อง
ดําเนินการและมีการจัดลําดับความสําคัญในสิงทีเกิดขึนเพือ
นํามาพัฒนาต่อไป และทีสําคัญเมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ขึน ต้องหาสาเหตุให้พบ
มองไกล คือการนําเรืองการสร้างความปลอดภัยไปกําหนดไว้
ในแผนยุทธศาสตร์เพือให้เห็นว่าอนาคตเราจะทําอะไรเพือสร้าง
ความปลอดภัย อีกทังหมันกําหนดมาตรการการป้ องกันล่วงหน้า
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

26. YYou can make differenceou can make difference
การบริหารจัดการความเสียง คือการสร้างความแตกต่าง ไม่
พอใจในสิงทีเป็นอยู่ พัฒนากระบวนการการดูแลผุ้ป่วยให้ดี
ขึน นันคือ
หมันทบทวนกระบวนการการดูแลผู้ป่วยว่ายังมีโอกาสใน
การพัฒนาอะไรได้อีก ลงมือพัฒนาโดยไม่ต้องรอใคร
เห็นว่าความเสียงคือโอกาสทีเราจะได้พัฒนากระบวนการ
การดูแลผู้ป่วยให้ดีขึน มากกว่าทีจะจับผิด กล่าวโทษกัน
นําแนวทางปฏิบัติของราชวิทยาลัยต่างๆ, Best practice ,
SIMPLE มาประยุกต์ใช้ในการป้ องกัน เพือให้เกิดการ
เปลียนแปลงในขันตอนการปฏิบัติ
หมันนําความเสียงทีเกิดขึนมาสร้าง CQI,นวัตกรรม , R2R
เพือสร้างแนวทางใหม่ๆ และสร้างสรรค์ เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

27. ZZeroing in on cause brings one erroreroing in on cause brings one error
closer to zero errorcloser to zero error
การบริหารจัดการความเสียง คือแนวทางหนึงในการสร้างความ
น่าไว้วางใจให้เกิดขึนในองค์กรของเรา มุ่งเป้ าหมายสูงสุดคือ
เกิดความผิดพลาดน้อยทีสุด หรือไม่เกิดขึนเลยนันคือ
เมือเกิดความเสียงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ขึน ต้องมี
การแก้ไข หาสาเหตุและกําหนดมาตรการการป้ องกัน
ควรถือว่ากําหนดมาตรการในการป้ องกันล่วงหน้า เพือไม่ให้
ความเสียง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึน เป็นแนวทางทีต้อง
นําดําเนินการมากกว่ารอให้เกิดขึนแล้ว
หมันทบทวน ปรับปรุง และพัฒนาแนวทางในการบริหาร
จัดการความเสียง ไม่ว่าจะเป็น การค้นหา/รายงาน การประเมิน
การจัดการ และประเมินผลระบบ และหาโอกาสในการพัฒนาใน
ทุกมิติ เพือให้บรรลุเป้ าหมายนันคือ ความน่าไว้วางใจ เป็นต้น
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM

28. ดังนันแล้วการบริหารจัดการความเสียง
ควรมีการเชือมโยงกับแผนยุทธศาสตร์ขององค์กร
และมีการดําเนินการดังต่อไปนี คือ
จัดทําฐานข้อมูลความเสียงเช่นโปรแกรม ความเสียง
มีการค้นหา/รายงานความเสียง
มีการประเมินความเสียงทีเกิดขึน
มีการจัดการความเสียง
และมีการประเมินผลระบบทังหมด
โดยนําแนวคิด A-Z มาใช้ควบคู่อย่างต่อเนือง
เพือสร้างความปลอดภัยให้กับผู้ป่วย/ผู้รับบริการ
หน่วยงาน องค์กร ชุมชน และตัวเรา
Fb:Suradet Sriangkoon A-Z : RM