เส้นทางการลดความเสี่ยงสู่องค์กรที่ปลอดภัย และน่าไว้วางใจ

เส้นทาง
การลดความเสียงการลดความเสียง
สู่สู่องค์กรทีปลอดภัย และน่าไว้วางใจ
นายนายสุรสุรเดช ศรีอังกูรเดช ศรีอังกูร
www.Facebook.com/suradet.sriwww.Facebook.com/suradet.sri

อะไรคือ…องค์กรทีน่าไว้วางใจ
คือองค์กรทีสามารถตอบสนองต่อคือองค์กรทีสามารถตอบสนองต่อ ความคาดหวังความคาดหวังของของ
ผู้รับบริการได้ ทําหน้าทีตามบริบท ตามหน้าที และมีการผู้รับบริการได้ ทําหน้าทีตามบริบท ตามหน้าที และมีการ
ปฏิบัติอย่างต่อเนืองปฏิบัติอย่างต่อเนือง
น่าไว้วางใจน่าไว้วางใจ == ได้รับความไว้วางใจจากผู้รับบริการได้รับความไว้วางใจจากผู้รับบริการ

ความคาดหวังของผู้รับบริการ
เข้าถึงได้ , ถูกต้องเหมาะสม , ได้ผลการรักษาทีดี ,
ปลอดภัยและไม่มีของแถมปลอดภัยและไม่มีของแถม , คุ้มค่า ,
เท่าเทียม , ดูแลด้วยหัวใจ ,
ใส่ใจทุกความต้องการ , ทันการณ์
““พบว่าผู้รับบริการต้องการความปลอดภัยพบว่าผู้รับบริการต้องการความปลอดภัย
และดูแลด้วยหัวใจแห่งความเป็ นมนุษย์มากทีสุดและดูแลด้วยหัวใจแห่งความเป็ นมนุษย์มากทีสุด ””

ความน่าไว้วางใจ
• รถพยาบาลทีน่าไว้วางใจ: รถพร้อม อุปกรณ์พร้อม คนพร้อม
• รปภ. ทีน่าไว้วางใจ: คล่องแคล่ว ฉับไว รับมือได้ทุกเรืองราว
• EMS ทีน่าไว้วางใจ: ทันใจ ปลอดภัย
• ห้อง Lab ทีน่าไว้วางใจ : ถูกต้อง ถูกคน ทันเวลา เชือถือได้
• การรักษาทีน่าไว้วางใจ : หาย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถใช้
ชีวิตได้ตามปกติ
• ห้องคลอดทีน่าไว้วางใจ : ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย
• และน่าไว้วางใจ…อืน ๆ

เส้นทางสู่องค์กรทีปลอดภัย น่าไว้วางใจ
องค์ประกอบสู่เส้นทาง
Mindset (ทัศนคติ ความคิด)
Mindfulness (การตืนรู้ มีสติ)
Safety Culture (วัฒนธรรมความปลอดภัย)

Mindset
“ ความคิด ทัศนคติทีฝังอยู่ในตัวของเรา ที
คอยกําหนดพฤติกรรม การกระทําและการ
ตัดสินใจของตัวเรา ”

Mindset

Fixed Mindset Growth Mindset
เธอแน่ใจหรือว่าทําได้ เธออาจจะไม่มี
ปัญญาทําก็ได้นะ
ฉันไม่แน่ใจว่าจะทําได้ในตอนนีหรือไม่ แต่
ฉันคิดว่าสามารถเรียนรู้ได้ด้วยความ
พยายาม และลงมือทํา
ถ้าเราทําไม่สําเร็จ เราจะเป็นผู้แพ้ ฉันคิดว่าคนทีประสบความสําเร็จย่อม
ล้มลุกคลุกคลานกว่าทีจะประสบ
ความสําเร็จ ดังนันฉันจะไม่ยอมแพ้
ไม่ใช่ความผิดของฉัน ต้องเป็นของใครสัก
คน
ถ้าฉันไม่แสดงความรับผิดชอบ ฉันก็ไม่
สามารถแก้ไข ปรับปรุงตัวฉันได้ ขอให้ฉัน
ดูก่อนว่าทําอะไรได้บ้าง
ความเสียงนีใครเป็นคนทํา ความผิดพลาด
ของใคร
ระบบหรือวิธีปฏิบัติงานมีจุดอ่อนซ่อนอยู่
ตรงไหน
ขันตอน กระบวนการการทํางานก็ดีอยู่แล้ว
ไม่เห็นต้องเปลียนเลย
ขันตอน กระบวนการทีเราทําอยู่นี ยังมี
อะไรทีจะเป็นโอกาสในการพัฒนาได้อีก

การสร้าง Growth Mindset
1. จงรับรู้ และรับฟังเสียงของ Fixed Mindset ทีเกิดขึน
2. เราต้องคิดเสมอว่าชีวิตของเรามีทางเลือก ทีจะเลือกคิด
แบบ Growth Mindset
3. คุยหรือสะท้อนกลับด้วยความคิดแบบ Growth
Mindset เพือระงับความคิดแบบ Fixed Mindset
4. นํา Growth Mindset ทีเกิดขึน นํามาปฏิบัติให้เห็นผล
นีคือความคิดเชิงบวกทีจะนําพาให้เราดูแลผู้ป่ วยอย่างปลอดภัย
เพราะเราจะไม่ติดอยู่ในความคิดเชิงลบทีจะทําให้เราไม่ลงมือทํา

Mindfulness (การตืนรู้ มีสติ)
การใคร่ครวญ พินิจ พิเคราะห์
(ตืนรู้ทางความคิด)
การคาดการณ์ (ตืนรู้ในใจ)
การเตรียมพร้อม (ตืนรู้ทางกาย)
ตาดู(ตืนรู้ทางตา)
หูฟัง (ตืนรู้ทางหู)

ใคร่ครวญ พินิจ พิเคราะห์ (ตืนรู้ทางความคิด)

ใคร่ครวญ พินิจ พิเคราะห์ (ตืนรู้ทางความคิด)…ต่อ
อะไรคือ…การไม่เอาง่ายเข้าว่า
• ค้นหาสาเหตุทีแท้จริง RCA (สาเหตุตัวแม่) เมือเกิดความ
เสียงทีสําคัญ/รุนแรง เพือแก้ไขได้ตรงจุด และไม่ให้ความ
เสียงนันเกิดขึนซําอีก
• ขันตอนการปฏิบัติงาน/วิธีการปฏิบัติงานทีวางไว้หรือ
กําหนดไว้ ควรปฏิบัติตามทีวางไว้ แม้จะมองว่าขันตอนหรือ
วิธีการนันไม่มีอะไร เป็ นขันตอนง่ายๆ แต่การไม่มีอะไรหรือ
ง่ายๆ มักนํามาสู่ความเสียงทีสําคัญ/รุนแรง

ใคร่ครวญ พินิจ พิเคราะห์ (ตืนรู้ทางความคิด)…ต่อ
• มาตรฐานการปฏิบัติงานคือสิงทีกําหนดไว้เพือให้การ
ปฏิบัติงานปฏิบัติได้ถูกต้อง และเกิดความปลอดภัยแก่
ผู้รับบริการ จึงควรนํามาตรฐานมากํากับไว้ในใจเสมอ
ในขณะทีเราปฏิบัติงาน
• ใช้หลักกาลามสูตร 10 ประการเพือประกอบการวิเคราะห์
ข้อมูลทีเกิดขึน
• อืนๆ

1. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการฟังตามๆ กันมา
2. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการถือสืบๆ กันมา
3. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการเล่าลือ
4. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการอ้างตําราหรือคัมภีร์
5. อย่าปลงใจเชือ เพราะตรรกะ
6. อย่าปลงใจเชือ เพราะการอนุมาน
7. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการคิดตรองตามแนวเหตุผล
8. อย่าปลงใจเชือ เพราะเข้ากันได้กับทฤษฎีทีตังไว้แล้ว
9. อย่าปลงใจเชือ เพราะมองเห็นรูปลักษณะว่าน่าจะเป็ นไปได้
10. อย่าปลงใจเชือ เพราะนับถือว่า ท่านผู้นี เป็ นครูของเรา
กาลามสูตร 10 ประการ

คาดการณ์ (ตืนรู้ในใจ)

การวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่าง ๆตังแต่ ขันตอนการ
ออกแบบระบบงาน เพือให้ได้ระบบทีปลอดภัยทีสุด
เรียกว่า
การวิเคราะห์จุดบกพร่องและผลกระทบของขันตอน
การปฏิบัติงาน
(Failure mode and effect analysis : FMEA)
FMEA

FMEA
คือการกําหนดมาตรการล่วงหน้า เพือป้ องกันความเสียงหรือเหตุการณ์
ไม่พึงประสงค์ทีอาจเกิดขึนในขณะปฏิบัติงาน โดยคิดว่าความเสียง/
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ทีหน่วยงานเราไม่ต้องการให้เกิดขึนกับ
ผู้รับบริการคืออะไร โดยเฉพาะความเสียงทีรุนแรง เช่นทําให้ผู้ป่ วย
เสียชีวิต ทุพพลภาพ เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เราควรพิจารณาว่ามี
ความเสียงใดบ้าง จากนันในหน่วยงานควรพิจารณาร่วมกันว่าจะ
กําหนดมาตรการในการป้ องกันอย่างไร และเมือกําหนดแล้ว
สิงสําคัญทีสุดคือการทีทุกคนนําไปปฏิบัติในหน้างาน และประเมินผล
อย่างสมําเสมอ ก็จะทําให้เราสามารถลดหรือป้ องกันความเสียงที
รุนแรงทีจะเกิดขึนได้

การกําหนด FMEA แบบง่ายๆ
ความเสียงความเสียง แนวทางป้ องกันแนวทางป้ องกัน

เตรียมพร้อม (ตืนรู้ทางกาย)

การเตรียมความพร้อม
การเตรียมความพร้อมสามารถแบ่งออกเป็ น 4 ระดับ
1. ภาวะปกติ : คือการทํางาน/การปฏิบัติงานทีเราทําอยู่ทุก
วัน เราต้องหมันตรวจสอบสอบว่า เครืองมือ อุปกรณ์ วัสดุ
อุปกรณ์ต่างๆ ยา กําลังคน ให้มีความพร้อมในการ
ให้บริการแก่ผู้รับบริการในวันนัน เวรนัน
2. ภาวะฉุกเฉิน : คือภาวะทีเราต้องให้บริการด้วยเหตุฉุกเฉิน
เช่นผู้ป่ วยทีอยู่ในภาวะ Shock , Arrest หรืออุบัติภัยหมู่
หน่วยงานควรมีการเตรียมความพร้อมเช่น การเตรียม
อุปกรณ์ให้พร้อม การอบรมบุคลากรและ การซ้อมแผน
ต่างๆให้มีความชํานาญ เพือรับมือได้อย่างทันท่วงที

การเตรียมความพร้อม (ต่อ)
3. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีป้ องกันได้ คือความเสียงทีเราสามารถ
ป้ องกันได้ หน่วยงานควรหมันประเมินผลว่าแนวทางทีวางไว้นันมี
ประสิทธิภาพ ประสิทธิผลเพียงใดในการป้ องกัน ทีสําคัญเมือเรากําหนด
แล้วควรนําไปปฏิบัติในหน้างาน เมือให้ความเสียงนันลดลงหรือหมดไป
4. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีป้ องกันไม่ได้ คือความเสียงทีเกิดขึน
แล้ว แม้ว่าเราจะมีการกําหนดมาตรการต่างเพือใช้ในการป้ องกัน แต่
บางครังก็ไม่สามารถป้ องกันได้ สิงทีหน่วยงานควรดําเนินการคือการ
เตรียมความพร้อมเพือรับมือยามทีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์นันเกิดขึน
เพือบรรเทา ลดความสูญเสีย ลดความรุนแรงให้เหลือน้อยทีสุด ซึง
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีป้ องกันไม่ได้นันจะมีอะไรบ้าง ก็ขึนอยู่กับ
บริบทของหน่วยงาน

ตาดู(ตืนรู้ทางตา)

ต่อมเอ๊ะ !
ต่อมเอ๊ะ อย่างง่ายๆ
การดูแลผู้ป่ วยต้อง เอ๊ะ ด้วย C3THER
C : Care เอ๊ะ ! เราดูแลผู้ป่ วยเต็มที เต็มความสามารถแล้วหรือยัง
C : Communication เอ๊ะ ! เราสือสารกับผู้ป่ วย ผู้ป่ วยสือสารกับ
เราดีหรือยัง
C : Continuity เอ๊ะ ! เราส่งต่อข้อมูลดูแลผู้ป่ วยในเวรต่อไปดีหรือ
ยัง
T : Team เอ๊ะ ! เราได้เชือเชิญวิชาชีพอืนมาดูผู้ป่ วยครบถ้วนหรือยัง
H : Human resource เอ๊ะ ! เราใช้ความรู้ของเราเต็มทีหรือยัง
R : Record เอ๊ะ ! เราบันทึกเวชระเบียนเพือส่งต่อข้อมูล ดีหรือยัง
เหล่านีคือ ต่อมเอ๊ะ C3THER ทีใช้สายตา และสติทีฉับไวในการมอง

ต่อมเอ๊ะ (ต่อ)
แต่ถ้าต้องการลดเหตุการณ์รุนแรง
ต้องเอ๊ะ! ด้วย Concurrent Trigger tool
คือการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ด้วยการใช้ตัวส่ง
สัญญาณ (Trigger) ทีกําหนดตามบริบทขององค์กร ว่า
น่าจะมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึนกับผู้ป่ วยในขณะทีเรา
ดูแลอยู่ เพือช่วยเหลือผู้ป่ วยได้อย่างรวดเร็ว ทันท่วงทีลด
การบาดเจ็บ สูญเสีย และสร้างความพึงพอใจให้ผู้ป่ วย

หูฟัง (ตืนรู้ทางหู)

การฟัง
• เราฟังผู้มีประสบการณ์มากกว่า เพือนําประสบการณ์ของเขา
มาปรับใช้ในการบริการให้ดีขึน
• เราฟังเพือนวิชาชีพอืนๆ ทีต่างจากเรา เพือให้เราสามารถ
ดูแลผู้ป่ วยได้สมบูรณ์ยิงขึน
• เราฟังรุ่นน้อง เพราะรุ่นน้องอาจมีข้อมูลทีทันสมัยมากกว่า
เราในการดูแลผู้ป่ วย
• เราฟังญาติผู้ป่ วย เพือให้ได้รับรู้ว่าพวกเค้ากังวลใจเรืองอะไร
• ทีสําคัญเราต้องฟังผู้ป่ วย เพราะผู้ป่ วยเขารู้เรืองตัวเขาดีกว่า
เรา

วัฒนธรรมความปลอดภัย(Safety Culture)
เส้นทางสู่วัฒนธรรมความปลอดภัย
• คุยกันวันละนิด จิตแจ่มใส
• การจัดการกับอุบัติการณ์ทีเกิดขึน
• การรายงานและการรับรู้เมือเกิดอุบัติการณ์
• สร้างสภาพแวดล้อมของความปลอดภัย

คุยกันวันละนิด จิตแจ่มใส

การจัดการกับอุบัติการณ์
• ผู้บริหารส่งเสริมวัฒนธรรมการไม่กล่าวโทษ เพือส่งเสริมการ
แบ่งปันข้อมูล การถอดบทเรียน และการรายงานความเสียง
• มีทีมเคลือนทีเร็วให้ความช่วยเหลือเมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึง
ประสงค์เพือลดความรุนแรงของความเสียงนัน
• บุคลากรได้รับการปฏิบัติอย่างเป็ นธรรมและได้รับการดูแล
เกือหนุนเมือเกิดอุบัติการณ์ขึน
• บุคลากรเปิ ดใจในเรืองเกียวกับอุบัติการณ์ทีตนเกียวข้อง มันใจที
จะพูดคุยกับเพือนและหัวหน้าเกียวกับอุบัติการณ์ทุกเรือง
• บุคลากรและองค์กรไม่ปิ ดบังเมือเกิดความผิดพลาดขึนและระบุ
ว่าจะได้บทเรียนอะไร และนําไปสู่การพัฒนาอย่างไร

การรายงานและการรับรู้เมือเกิดอุบัติการณ์
• มีระบบรายงานความเสียงทีง่าย ทัวถึง และสามารถเข้าถึงได้
ง่าย
• การตอบสนองต่อความพลังพลาดเพือนํามาใช้ในการพัฒนา
ปรับปรุงมิใช่การลงโทษตัวบุคคล
• ให้รางวัลและยกย่องการรายงานความพลังพลาดและการ
ตัดสินใจทีสร้างความปลอดภัยให้กับผู้รับบริการ
• มีการตอบสนอง/การแก้ไข ป้ องกันต่อการรายงานอย่าง
เหมาะสม ทันท่วงที
• มีการแจ้งให้บุคลากรทราบถึงการตอบสนอง การแก้ไขทีเกิดขึน
• มีการวิเคราะจากสิงทีเกิดขึนห์และเผยแพร่เพือนําไปใช้ประโยชน์

สร้างสภาพแวดล้อมของความปลอดภัย
• ผู้นําแสดงให้เห็นว่าความปลอดภัยของผู้ป่ วยเป็ นสิงทีผู้นําให้
ความสําคัญสูงสุด
• มีการประเมินวัฒนธรรมความปลอดภัยและความเสียงต่อ
การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทัวทังองค์กรและเป็ นประจํา
• ประเมินความร่วมมือและค้นหาคู่พันธมิตรมาร่วมเรียนรู้/
แบ่งปัน เช่น เปิ ดโอกาสให้ผู้ป่ วยและครอบครัวมีส่วนร่วมคิด
สะท้อนกลับ และมีการแลกเปลียนเรียร็กับองค์กรอืน
• ส่งเสริมให้มีการใช้หลัก Human factors engineering
เพือใช้ในการพัฒนา

สร้างสภาพแวดล้อมของความปลอดภัย (ต่อ)
• ส่งเสริมให้มีการเรียนรู้ร่วมกัน ด้วยการใช้สถานการณ์
จําลองและการเรียนรู้จากเหตุการณ์จริงทีเกิดขึน
• ส่งเสริมการทํางานเป็ นทีมทังภายในหน่วยงานและระหว่าง
หน่วยงาน รวมถึงการสือสารทีชัดเจน จริงใจ เปิ ดเผย การ
ส่งมอบข้อมูลและการถ่ายโอนความรับผิดชอบทีมี
ประสิทธิภาพ เพือให้การแลกเปลียนเรียนรู้ และการจัดการ
ความเสียงทีสามารถสร้างความปลอดภัยให้กับผู้รับบริการ

แนวคิดการแก้ไขแนวคิดการแก้ไข//มาตรการป้ องกันมาตรการป้ องกัน
(Human Factor Engineering : HFE)(Human Factor Engineering : HFE)

หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ HFEHFE
• การเกิดความผิดพลาดของมนุษย์ เป็ นสิงทีหลีกเลียงไม่ได้
ของชีวิต และใครก็ไม่อยากทีจะทําผิดพลาด
• วิธีการทีมนุษย์ รับรู้ เรียนรู้ และปฏิบัตินันจํากัด จึงเป็ นสิงที
ก่อให้เกิดความผิดพลาดได้
• เป้ าหมายของ HFE คือการการวิธีทีทําให้การทํางานเอือต่อ
คนทํางาน และระบบทีป้ องกันความผิดพลาด มากกว่าการที
ทําให้มนุษย์คนหนึงเป็ น Superman
• คือแนวคิดทีมุ่งปรับเปลียนระบบ มิใช่การลงโทษตัวบุคคล

ข้อจํากัดสู่การวางระบบข้อจํากัดสู่การวางระบบ
• เมือ มนุษย์มีข้อจํากัด เราต้องลดข้อจํากัดของมนุษย์
โดยการออกแบบเครืองมือ เครืองจักร ระบบงาน
สิงแวดล้อม เพือลดข้อจํากัดของมนุษย์และทํางานได้
อย่างมีประสิทธิภาพ และปลอดภัย
• การออกแบบระบบ จะไม่พิจารณานิสัยทีไม่ดีของ
มนุษย์

37
การ
ออกแบบ
 ระบบไมโครโฟนในห้องประชุมทีกําหนดให้กดพูดได้ทีละคน
ระบบ
สัญญาณ
เตือน
 การใช้แถบสีต่างๆ คู่กับป้ ายข้อมือผู้ป่ วยเพือบ่งชีสถานะ
บางอย่าง
 การเขียนชือยาทีผู้ป่ วยแพ้ไว้ในแผ่นคําสังการรักษาของแพทย์
ทุกแผ่น ทําให้ลดโอกาสทีแพทย์จะสังยาทีผู้ปวยแพ้
การ
แสดงผล
ข้อมูล
 การใช้ white board ในห้องผู้ป่ วยเพือบันทึกเป้ าหมายการดูแล
ประจําวันผู้ป่ วยร่วมกันระหว่างทีมผู้ให้บริการกับผู้ป่ วยและ
ญาติ
 การบันทึกข้อมูลสําคัญในฟอร์มปรอททีทําให้แพทย์เวรซึง
ไม่ใช่เจ้าของไข้สามารถทําความเข้าใจความเป็ นมาของผู้ป่ วย
ในเวลาอันรวดเร็ว
ตัวอย่างตัวอย่าง Human Factor EngineeringHuman Factor Engineering

38
แบบฟอร์ม  การออกแบบฟอร์มอย่างกระชับเพือส่งเสริมให้มีการบันทึก
ข้อมูลทีจําเป็ นสําหรับการประเมินผู้ป่ วยบางประเภท
 แบบบันทึกทางการเงิน การเจ้าหน้าที พัสดุทีออกแบบให้
สวยงามน่าดูเห็นจุดเน้นทีต้องบันทึกข้อมูลเป็ นพิเศษ
ขันตอนการ
ทํางาน
 การใช้รหัส CPR
 การใช้บัตรมอบหมายงานเมือเกิดอุบัติเหตุหมู่
สถานทีทํางาน  การมี alcohol hand rub ทีปลายเตียงผู้ป่ วยทุกเตียง ทําให้
compliance ในการปฏิบัติตามข้อแนะนําให้ล้างมือทุกครัง
ก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่ วยเป็ นไปได้ดีขึน
 การนําภาพสวยงามติดทีสันแฟ้ มเพือให้ทราบว่าควรจัด
วางแฟ้ มให้ถูกทีอย่างไร

39
การ
ฝึ กอบรม/
การเรียนรู้
 การใช้กระบวนการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม การเรียนรู้แบบผู้ใหญ่
 การจัดสิงอํานวยความสะดวกในการเข้าถึงข้อมูลความรุ้ทางวิชาการ
 การจุดมุมทีให้ความรู้สึกทีผ่อนคลายไว้ในทีทํางานเพือการแลกเปลียน
เรียนรู้
การสือสาร  การใช้รูปภาพให้ผู้ป่ วยทีใส่ท่อช่วยหายใจหรือใส่เครืองช่วยหายใจชี
แสดงความต้องการ ช่วยลดเวลาในการสือสารและความเข้าใจ
 การใช้แผ่นป้ ายสองภาษาเพือสือสารกับชาวต่างประเทศ
เครืองช่วย
การคิด การ
ตัดสินใจ
(cognitive
aids)
 การใช้ Partogram ในการติดตามความก้าวหน้าของการคลอดระยะที
หนึง ทําให้ตัดสินใจได้รวดเร็วขึนหากมีความล่าช้าเกิดขึน
 การบันทึก vital sign และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในกราฟแผ่น
เดียวกัน ทําให้สามารถพยากรณ์ได้ว่าผู้ป่ วยโรคไข้เลือดออกกําลังจะ
เข้าระยะช็อคเมือใด
 การใช้กราฟบันทึกข้อมูลบางอย่างพร้อมทังแถบสีแสดงพิสัยว่าปกติ
หรือผิดปกติหรือเข้าสู่ระดับทีต้องระวังเป็ นพิเศษ เช่น ระดับนําตาลใน
ผู้ป่ วยเบาหวาน ระดับ billirubin ทารกแรกเกิด
 เครืองช่วยในการคํานวนขนาดยาหรือการผสมยา

ตัวอย่างการออกแบบตัวอย่างการออกแบบ HFEHFEตัวอย่างการออกแบบตัวอย่างการออกแบบ HFEHFE
การค้นหา : 12 กิจกรรมทบทวน (ทบทวนผู้ชํานาญกว่า)
• การวิเคราะห์ฟิ ล์มเสีย
สาเหตุ: การตังค่าเทคนิค
การกําหนด ตาราง Exposure chart,จัดทําวิธีปฏิบัติงาน

การค้นหา : การรายงานอุบัติการณ์ (ENV Round)
ความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน
อุปกรณ์ป้ องกันและกําหนดเขตพืนทีรังสี

การค้นหา : การรายงานอุบัติการณ์
มาตรการการป้ องกันการติดเชือในหน่วยงาน
การจัดเตรียมถังขยะทีเหมาะสมและอุปกรณ์ป้ องกัน

ค้นหาความเสียง
ป้ องกัน สือสาร
สร้างความตระหนัก
จัดการอุบัติการณ์
รายงาน/รับรู้
ทบทวน/เรียนรู้
ข้อมูลวิชาการ/Patient Safety Goals
ระบบสารสนเทศเกียวกับความเสียง
วัฒนธรรมความปลอดภัย
ระบบบริหารความเสียงระบบบริหารความเสียง
เพือลดโอกาสเกิดและผลกระทบของอุบัติการณ์ทีควรป้ องกันได้

จากการตังรับสู่การเรียนรู้ ป้ องกัน
รอรับ incidence ค้นหาโอกาสเสียง ความเสียง
เกิดเหตุแล้วทบทวน ชวนทบทวนก่อนเกิดเหตุ
ชวนทํา RCA เจอเสน่ห์ FMEA แล้วลงมือทํา
แก้ปัญหาเฉพาะหน้า คิดหา HFE
สร้างระบบรายงาน สร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย
จากตระหนก เห็นและตระหนักในความปลอดภัย
44

การสร้างการสร้างความปลอดภัยความปลอดภัย
ให้กับผู้รับริการ ตัวเรา องค์กร ชุมชนให้กับผู้รับริการ ตัวเรา องค์กร ชุมชน
ความคิด ทัศนคติความคิด ทัศนคติ เป็ นจุดเริมต้นเป็ นจุดเริมต้น
สู่การปฏิบัติ เพือป้ องกัน และพัฒนาสู่การปฏิบัติ เพือป้ องกัน และพัฒนา
เมือปฏิบัติเป็ นประจํา และต่อเนืองเมือปฏิบัติเป็ นประจํา และต่อเนือง
วัฒนธรรมความปลอดภัยวัฒนธรรมความปลอดภัยจึงเกิดขึนในทีสุดจึงเกิดขึนในทีสุด

เส้นทางการลดความเสี่ยงสู่องค์กรที่ปลอดภัย และน่าไว้วางใจ

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (14)

Similar to เส้นทางการลดความเสี่ยงสู่องค์กรที่ปลอดภัย และน่าไว้วางใจ

Similar to เส้นทางการลดความเสี่ยงสู่องค์กรที่ปลอดภัย และน่าไว้วางใจ (9)

More from Suradet Sriangkoon

More from Suradet Sriangkoon (20)

เส้นทางการลดความเสี่ยงสู่องค์กรที่ปลอดภัย และน่าไว้วางใจ