แนวคิดในการรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน

1. 1
การรายงานความเสียงทีสร้างความปลอดภัยและยังยืน
By Suradet Sriangkoon : @Riskroom
การรายงานความเสียง คือจุดเริมต้นของการบริหารจัดการความเสียงถ้าไม่มีรายงานเข้ามา การจัดการ
ความเสียงก็ทําไม่ได้เมือทําไม่ได้ คุณภาพ และความปลอดภัย ย่อมไม่เกิดขึนในองค์กร
การรายงานความเสียงทีสร้างความปลอดภัยและยังยืน
ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน เข้าใจง่าย
กําหนดแนวทางในการรายงานความเสียงไว้อย่างชัดเจนว่า เมือพบความเสียงจะดําเนินการ
อย่างไร ไม่ว่าจะเป็นการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า การรายงานจะรายงานใคร การนําส่ง
รายงานจะนําส่งให้ใคร รวมทังระยะเวลาของการรายงานความเสียงในแต่ละระดับความ
รุนแรง เช่น ความรุนแรงทีสูงๆ เช่น Sentinel event ต้องรายงานให้ผู้นําสูงสุดหรือตัวแทนทราบ
ทันที , ระดับ G H I 4 ต้องรายงานภายใน 24 ชัวโมง เป็นต้น
ทําความเข้าใจกับบุคลากรทุกระดับในองค์กรในเรือง โปรแกรมความเสียง ระดับความรุนแรง
เหตุการณ์ความเสียงทีเกิดขึน และรายละเอียดต่างๆในเรืองการเขียนรายงานความเสียง
กระบวนการการรายงานความเสียงนัน เจ้าหน้าทีทุกคนทีอยู่ในองค์กรมีช่องทางในการ
เข้าถึง และสามารถรายงานได้ง่าย
การรายงานแบบกระดาษควรทําให้ทุกอย่างทีจะเขียนหรือรายงานอยู่แผ่นเดียวกัน มีการจัดลําดับ
การเขียนก่อนหลังในแต่ละขันตอน ทีสําคัญใช้รูปแบบเดียวกันทังองค์กร

2. 2
การรายงานความเสียงทีผ่านโปรแกรม/คอมพิวเตอร์ ถ้าบุคลากรท่านใดไม่สามารถเข้าถึงได้
ควรใช้กระดาษในการรายงานแล้วค่อยนําข้อมูลมาลงในคอมพิวเตอร์ นันคือสร้างช่องทาง
ในการรายงานให้มีความหลากหลาย อย่ายึดติดรูปแบบใดรูปแบบหนึง
การใช้ภาษาในการรายงานความเสียง ควรใช้ภาษาทีเข้าใจได้ง่าย เป็นสากล และผู้ปฏิบัติ/บุคลากร
ในองค์กรสามารถเข้าใจได้ตามบทบาทหน้าทีของตน
การรายงานหรือการค้นหาความเสียงต้องเป็นบทบาทและหน้าทีของผู้ปฏิบัติงาน/หัวหน้า
งานในหน่วยงานนันๆเป็นผู้รายงาน เพือเป็นการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยใน
หน่วยงาน และสะท้อนภาพสู่ระดับองค์กร
รายงานแล้วผู้รายงานไม่กลัวถูกทําโทษ
กําหนดเป็นนโยบายความเสียงขององค์กรว่า “ การรายงานความเสียงมิใช่การจับผิดกล่าวโทษ
แต่เป็นการนําไปพัฒนาคุณภาพกระบวนการการดูแลผู้ป่วยให้ดีขึน ”
ผู้นําสูงสุด หัวหน้าทุกฝ่าย หัวหน้างานทุกระดับ ควรแสดงเป็นตัวอย่างตามนโยบายความ
เสียงทีได้วางไว้

3. 3
ถ้าเกิดปัญหาระหว่างหน่วยงาน หัวหน้างาน หัวหน้าฝ่ายทีเกียวข้องต้องพูดคุยทําความเข้าใจกัน
และพูดคุยกับผู้ปฏิบัติในหน่วยงานตนเอง เพือให้เกิดบรรยากาศทีดีในการรายงานความเสียง
มีการรักษาความลับของรายงาน
ในใบรายงานความเสียงหรือโปรแกรมความเสียงทีใช้ในการบันทึกไม่ควรมีชือผู้ป่วย หรือชือของ
เจ้าหน้าทีทีเกียวข้องปรากฏอยู่ ชือผู้ป่วยควรใช้ Hospital number (H.N.) แทนเพือให้ง่ายต่อ
การสืบค้น และเจ้าหน้าทีทีเกียวข้องควรใช้ชือของหน่วยงานแทน เพือไม่ให้เกิดปัญหา
ระหว่างบุคคล
ควรจํากัดสิทธิการเข้าถึงของข้อมูลความเสียงทังแบบกระดาษ และการรายงานผ่านระบบ
คอมพิวเตอร์ ไว้ในทุกระดับว่าเข้าถึงข้อมูลได้มากน้อยเพียงใด
ข้อมูลทีเป็นใบรายงานความเสียง โดยเฉพาะอย่างยิงข้อมูลทีเป็นกระดาษควรกําหนดวิธีการจัดเก็บ
รักษา และทําลาย เพือให้ข้อมูลไม่ตกอยู่กับบุคคลทีสาม
ความเสียงทีรายงานไปได้รับการวิเคราะห์โดยผู้เชียวชาญ
ความเสียงทีเกิดขึน ไม่ว่าจะเป็นความเสียงทีมีความรุนแรงระดับใด ควรได้รับการวิเคราะห์
เพือหาสาเหตุของปัญหา และกําหนดแนวทางในการแก้ไขป้ องกันและพัฒนาโดยผู้ทีมี
ความรู้ ความเชียวชาญในเรืองนันๆ เช่น ถ้าเกียวข้องกับเครืองมือแพทย์ ก็ให้ทีมเครืองมือ
แพทย์เป็นผู้ทบทวน, ถ้าเกียวข้องกับกระบวนการการดูแลผู้ป่วยก็มอบให้ทีม PCT เป็นผู้ทบทวน
ซึง PCT อาจมี PCT ศัลยกกรม อายุรกรรม กุมารเวช เป็นต้น , ถ้าเกียวข้องกับมาตรฐานวิชาชีพ ก็
ให้วิชาชีพนันเป็นผู้ทบทวนเป็นต้น

4. 4
มีการตอบสนองต่อรายงานความเสียงอย่างทันเวลา
ความเสียงทีรายงานไปต้องได้รับการตอบสนองอย่างทันเวลาคือการการแก้ไขปรับปรุง และ
กําหนดมาตรการเพือไม่ให้เกิดซําอีก วิธีการทีง่ายสุดคือการตอบสนองตามลําดับความรุนแรง นัน
คือ รุนแรงมากเท่าใด ยิงต้องตอบสนองอย่างทันท่วงทีมากเท่านัน เช่น ระดับ G,H,I,4 ต้อง
รายงานภายใน 24 ชัวโมง และต้องมีการทํา RCA เพือหาสาเหตุสู่การกําหนดมาตรการในการ
ป้องกัน หรือ ระดับ A,B,C,D ทีเราสามารถเก็บรวบรวม แล้วใช้ความถีเป็นตัวกําหนด เพือวาง
มาตรการในการป้องกันต่อไป ดังตัวอย่างจากตาราง แนวทางการรายงานความเสียง เพราะความ
เสียงทุกรายงานต้องได้รับการตอบสนอง
สิงสําคัญทีสุดคือผู้นําทุกระดับตังแต่ผู้นําสูงสุด จนถึงหัวหน้างาน ประธานทีม ต้องให้
ความสําคัญกับการตอบสนองต่อความเสียงทีบุคลากรรายงานมา เพราะการตอบสนองทีดี
ทีเหมาะสมจะทําให้การรายงานทีบุคลากรรายงานไปนันมีคุณค่า และเป็นการส่งเสริมให้มี
การค้นหา/รายงานความเสียงมากขึน
มุ่งแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล
เวลาทีเราหาสาเหตุขอความเสียงทีเกิดขึน โดยเฉพาะความเสียงทีมีความรุนแรงสูงๆ เช่น G,H,I,4
ต้องใช้เครืองมือทีเรียกว่า RCA (Root cause analysis) มาใช้ในการวิเคราะห์เพือหาสาเหตุที
แท้จริง และนํามาสู่การกําหนดมาตรการในการป้องกัน
เมือเราทราบสาเหตุแล้ว การกําหนดมาตรการในการป้องกันเราควรคิดเสมอว่า ต้องแก้ไขทีระบบ
มากกว่าตัวบุคคล เครืองมือทีเรานํามาใช้คือ Human Factor Engineering หรือการปรับปรุง
กระบวนการหรือสภาพแวดล้อมในการทํางาน เพราะการปรับปรุงระบบจะมีความยังยืน และลดการ
เกิดซําของความเสียงลงได้
สิงสําคัญทีสุดอย่างทีกล่าวไว้ในตอนต้นคือ ผู้นําสูงสุด หัวหน้าทุกฝ่าย หัวหน้างานทุกระดับ ควร
แสดงเป็นตัวอย่างในการทีมุ่งแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล เพือให้การบริหาร
จัดการความเสียงมีความสุข มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผล
หน่วยงานทีได้รับรายงานต้องประสานในหน่วยงาน และหน่วยงานทีเกียวข้องให้เกิดการ
ปรับปรุงระบบทีจับต้องได้ และเป็นรูปธรรม และทีสําคัญต้องนําสู่การปฏิบัติในหน้างาน และ
มีการติดตาม และประเมินผลอย่างสมําเสมอ

5. 5
การค้นหาสาเหตุทีแท้จริงของความเสียงทีเกิดขึน
แนวคิดการมองอย่างไม่มีอคติ

6. 6
สรุป
การสร้างความปลอดภัย
มิใช่หน้าทีของคนใด คนหนึง
แต่เป็นหน้าทีของทุกคนในองค์กร
สิงทีทําได้ง่ายๆ
คือช่วยกันค้นหา/รายงานความเสียง
ไม่ว่าเรืองเล็ก หรือเรืองใหญ่
และนําความเสียงนันมาแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกัน
เพือความปลอดภัย
ให้กับผู้ป่วย องค์กร ชุมชน
และตัวของเราเองครับ