Download as PDF, PPTX
Uploaded bySuradet Sriangkoon
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การทำ RCA ถือว่าเป็นเครื่องมือในการค้นหาสาเหตุที่แท้จริงของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งความเสี่ยงที่มีความรุนแรงสูงเช่น G,H,I และ Sentinel Event เป็นต้น หรือความเสี่ยงที่มีประมาณการเกิดอุบัติการณ์สูงๆ (ความถี่) ซ้ำกันมากๆซึ้งได้จากการรวบรวมในภาพของโรงพยาบาล และไม่ต้องการให้กลายเป็นความเสี่ยงที่มีความรุนแรง จึงค้นหาสาเหตุ และนำมาสู่การปรับปรุง หรือกระบวนการการทำงานที่สำคัญ และมีข้อผิดพลาดเกิดขึ้น และอยากทราบว่าเกิดจากสาเหตุใด เพื่อนำมาสู่การพัฒนาให้ตรงจุด นี่คือความสำคัญของเครื่องมือชิ้นนนี้ ดังนั้นแล้ว RCA จึงเป็นเครื่องมือที่ทำให้เราได้ค้นพบสาเหตุที่แท้จริง เพื่อนำไปสู่การพัฒนา แก้ไขให้ตรงจุด เพื่อมิให้เกิดซ้ำอีก และทำให้เกิดความร่วมมือกันในการพัฒนาแบบสหสาขาเพื่อการพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัยที่ยั่งยืนครับ
More Related Content
Similar to การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
- 1. การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา Root Cause AnalysisRootCause Analysis นายสุรเดช ศรีอังกูร เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง
- 2.
- 3.
- 6.
- 7. ชนิดของชนิดของ RCARCAชนิดของชนิดของ RCARCA 1.RCA เชิงรับ : การวิเคราะห์เมือเกิดเหตุการณ์ไม่ พึงประสงค์ หรือเหตุเกือบพลาดสู่การกําหนด มาตรการป้ องกัน เพือลดการเกิดความเสียงซํา 2. RCA เชิงรุก : การวิเคราะห์หาโอกาสทีจะเกิด ปัญหาหรือข้อบกพร่องในกระบวนการทํางาน เพือให้เกิดความปลอดภัย เรียกว่า การวิเคราะห์ จุดบกพร่องหรือผลกระทบ ( Failure mode and effect analysis : FMEA)
- 8.
- 9. เมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริง
- 10. แนวทางการวิเคราะห์ RCA • Turningpoint : การมองย้อนหลังก่อนทีจะเกิดเหตุการณ์ • Cognitive Walkthrough : การมองย้อนหลังเหตุการณ์ โดยผู้ทีมีส่วนเกียวข้อง • Conventional Why : เป็นการถามโดยใช้คําถามว่า “ทําไม” • Comprehensive Scan : วิธีครอบจักรวาล ได้แก่ ผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ, ผู้ให้บริการ/ทีมงาน ,กระบวนการ,เครืองมือ/ สิงแวดล้อม,องค์กร
- 11. Turning pointTurning point คือการมองย้อนหลังของกระบวนการคือการมองย้อนหลังของกระบวนการ ทํางานก่อนทีจะเกิดความเสียงหรือทํางานก่อนทีจะเกิดความเสียงหรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือเรียกว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือเรียกว่า จุดเปลียน เพือนํามาสู่การพัฒนาจุดเปลียน เพือนํามาสู่การพัฒนา การนําไปใช้การนําไปใช้ ใช้ในสถานการณ์ทีไม่ซับซ้อน และเป็นจุดเริมต้นใช้ในสถานการณ์ทีไม่ซับซ้อน และเป็นจุดเริมต้น สําหรับสถานการณ์ทีซับซ้อนสําหรับสถานการณ์ทีซับซ้อน
- 12.
- 14. คือการใช้คําถาม WHY (ทําไม)ต่อ เหตุการณ์ทีไม่พึงประสงค์ โดย ถามซํากันหลายๆครัง Conventional WHY (5 WHY)
- 15. HypoglycemiaHypoglycemia ได้รับได้รับ InsulinInsulin มากมาก เกินไปเกินไป คําสังผิดคําสังผิด ไม่รู้ไม่รู้ เผลอเผลอ ไม่มีการติดตามไม่มีการติดตามBSBS ไม่มีคําสังไม่มีคําสัง ไม่มีเวลาไม่มีเวลา ไม่มีอุปกรณ์ไม่มีอุปกรณ์// อุปกรณ์ทํางานอุปกรณ์ทํางาน ผิดพลาดผิดพลาด ไม่ได้กินข้าวไม่ได้กินข้าว//กินกิน ข้าวไม่ได้ข้าวไม่ได้ Conventional WHY
- 16. การนําไปใช้ เป็นการนําข้อมูล รายละเอียดจากการทํา Cognitive Walkthrough มาวิเคราะห์ต่อว่าทําไมจึงเกิดเหตุการณ์ทีทําให้เกิด การปฏิบัติ การคิด การเข้าใจเช่นนัน Conventional WHY
- 17. เป็นวิธีการทีได้มีการกําหนดหัวข้ออย่างครอบคลุม และ นํามาตรวจสอบว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนนัน มาสัมพันธ์กับหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ ผู้รับบริการ (ผู้ป่วย) ผู้ปฏิบัติงาน(เจ้าหน้าที) กระบวนการ สิงแวดล้อม การสือสาร เครืองมือ Comprehensive Scan
- 18. Assessment Planning ImplementationEvaluationEntry Discharge Nursing, Medical Education, Rehab Nutrition, Pharm Follow Up Comprehensive Scan ข้อจํากัดข้อจํากัด :: ใช้เวลานานในการวิเคราะห์ใช้เวลานานในการวิเคราะห์
- 19. Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan ofCare Discharge Plan Care of PatientReassess Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care กระบวนการการดูแลผู้ป่วย
- 20.
- 21. การดําเนินการวิเคราะห์ 1. การะบุถึงเหตุการณ์/ปัญหาทีจะนํามาทบทวน 2. กําหนดทีมทีจะดําเนินการทบทวนควรจะมี ผู้เชียวชาญ หรือมีความรู้ในประเด็นปัญหานันๆ 3. นําปัญหาทีเกิดขึนมาเขียนเป็นส่วนของหัวปลา และเขียนก้างปลาตามตามหัวข้อหรือปัจจัยสาเหตุ สําคัญ 4. ศึกษาปัญหาโดยอาศัยคําบอกเล่า หลักฐานทาง กายภาพ การบันทึกต่างๆเพือช่วยในการวิเคราะห์
- 22. 4. ระบุสาเหตุเบืองต้น/ใกล้ชิดกับเหตุการณ์(proximal cause) โดยการระดมความคิดในแต่ละหัวข้อ 5.เมือระบุสาเหตุเบืองต้นครบแล้ว ให้ทบทวนสิงทีช่วยกัน คิด และทําความเข้าใจให้ตรงกัน 6. ให้ถามคําถาม 5 WHY เพือระบุสาเหตุ โดยเริมจาก • ทําไมจึงเกิดขึน และเขียนสาเหตุลงไป • ถามซําอีกครังว่า ทําไมจึงเกิดขึน โดยเขียนในแต่ละ สาเหตุ ซึงแยกออกมาเป็นเป็นสาเหตุย่อยๆ แยกออก จากสาเหตุใหญ่ การดําเนินการวิเคราะห์
- 23. 7. ยังคงถามคําถามเดิมว่า ทําไมจึงเกิดขึนอย่างต่อเนือง และลงระดับลึกจนถึงสาเหตุของปัญหา 8.แปลผลจากผังก้างปลาทีเกิดขึน • วิเคราะห์ผังก้างปลา หลังจากทีมทีทําการทบทวนเห็น พ้องต้องกันว่ารายละเอียดตามหัวข้อหรือปัจจัยสาเหตุ สําคัญเพียงพอแล้ว • พิจารณาทุกประเด็นตามหัวข้อหรือปัจจัยสาเหตุสําคัญ ทีมีมากกว่า 1 สาเหตุหลัก สาเหตุดังกล่าวจะเป็นสาเหตุ ทีแท้จริงมากทีสุด การดําเนินการวิเคราะห์ การดําเนินการวิเคราะห์
- 24. 9. ทีมทีทบทวนระดมความคิดเกียวกับการนําข้อมูลไป พัฒนา • สาเหตุใดเป็นสาเหตุทีสามารถปรับปรุงให้ดีขึนสามารถ จัดการได้ทันทีโดยไม่ต้องทําการจัดลําดับ • การจัดลําดับสาเหตุในการดําเนินการ อาจมีเกณฑ์ทีใช้ ในการจัดลําดับตามความเหมาะสม เช่นความเป็นไปได้ ในการแก้ไข ขนาดผลกระทบทีเกิดขึน ความรุนแรง และอืนๆ การดําเนินการวิเคราะห์ การดําเนินการวิเคราะห์
- 25. กระบวนการกระบวนการ ได้รับได้รับ InsulinInsulin มากมาก เกินไปเกินไป คําสังผิดคําสังผิด ไม่รู้ไม่รู้ เผลอเผลอ ไม่มีการติดตามไม่มีการติดตามBSBS ไม่มีคําสังไม่มีคําสัง ไม่มีเวลาไม่มีเวลา ไม่มีอุปกรณ์ไม่มีอุปกรณ์// อุปกรณ์ทํางานอุปกรณ์ทํางาน ผิดพลาดผิดพลาด ไม่ได้กินข้าวไม่ได้กินข้าว//กินกิน ข้าวไม่ได้ข้าวไม่ได้ ตัวอย่างการวิเคราะห์ RCA ผู้ป่ วยเกิดภาวะผู้ป่ วยเกิดภาวะ Hypoglycemia shockHypoglycemia shock และเสียชีวิตและเสียชีวิต
- 26.
- 32.
- 33.