Download as PDF, PPTX
Uploaded bySuradet Sriangkoon
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
การที่บุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจ ในระดับความรุนแรง จะทำให้เกิดความปลอดภัยกับผู้ป่วย ผู้รับบริการ เพราะความเสี่ยงที่เกิดขึ้น จะได้รับการแก้ไขเบื้องต้น เพื่อไม่ให้เกิดความรุนแรงมากขึ้น อีกทั้งความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม เพื่อนำไปสู่การแก้ไข กำหนดมาตรการป้องกันเพื่อไม่ให้เกิดซ้ำ นำไปสู่การพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัยมากขึ้นครับ
More Related Content
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
- 1.
- 2. คือโอกาสทีจะประสบกับอันตรายหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจทีเกิดจาก เหตุร้าย, ภาวะคุกคาม, ความไม่แน่นอน,ขันตอนการปฏิบัติทีมีช่องโหว่ ความไม่พร้อมในด้านต่างๆ สภาพแวดล้อมทีไม่ปลอดภัย และอืนๆ ต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที หน่วยงาน องค์กร และชุมชน fb : Suradet Sriangkoon ระดับความรุนแรง
- 3. ชนิดของความเสียง ความเสียงสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ความเสียงทางคลินิก (ความเสียงทีเกิดจากกระบวนการดูแลผู้ป่วยเช่น ระบบยา ห้องปฏิบัติการ ชันสูตร, รังสี , Specific Clinical risk , Common Clinical risk, PSG เป็นต้น) ความเสียงทางกายภาพ (ความเสียงทีเกียวกับสิงแวดล้อม เครืองมือ หรือ Back office ข้อร้องเรียน, อาชีวอนามัยและความปลอดภัย เวชระเบียน สารสนเทศ เป็นต้น) ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 4. การบริหารจัดการความเสียง การจัดการกับความเสียงให้เป็น หลีกเลียง ป้ องกันถ่ายโอน แบ่งแยก ลดความสูญเสีย ชดเชย การประเมินความเสียงให้เป็น ระดับความรุนแรง ,RCA,FMEA,HFE การค้นหา/รายงานความเสียงให้เป็น อดีต ปัจจุบัน อนาคต การติดตามการประเมินการพัฒนาการติดตามการประเมินการพัฒนา การประสานการสือสารการให้คําปรึกษาการประสานการสือสารการให้คําปรึกษา ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 5. ดังนันเมือเราดังนันเมือเรา บริหารจัดการบริหารจัดการ RISKRISK สิงทีเกิดขึนคือสิงทีเกิดขึนคือ มาตรการในการป้ องกันมาตรการในการป้องกัน กระบวนการดูแลผู้ป่วยกระบวนการดูแลผู้ป่วย ทีมีคุณภาพ ความปลอดภัยมากขึนทีมีคุณภาพ ความปลอดภัยมากขึน เกิดเกิด CQICQI เกิดนวัตกรรมเกิดนวัตกรรม เกิดการพัฒนาคุเกิดการพัฒนาคุณณภาพอย่างต่อเนืองภาพอย่างต่อเนือง ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 6.
- 7.
- 8. ระดับความรุนแรงทางคลินิก การแบ่งระดับความรุนแรงทางคลินิก ใช้การจัดลําดับความรุนแรงตาม NCC-MERP index ( Nationalcoordinating council Medication error reporting and prevention index ) สามารถแบ่งออกเป็น 9 ระดับนันคือ A B C D E F G H I เรียงลําดับความรุนแรงจากน้อยไปหามาก AA BB CC DD EE FF GG HH II ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 9. A : มีโอกาสเกิดความเสียงแต่ยังไม่เกิดขึน B : เกิดความเสียง แต่ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย (ไม่เกิดผลกระทบ) C : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) แต่ไม่เกิดอันตราย D : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) แต่ต้องเฝ้ าระวังว่าไม่เกิด อันตราย E : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้ต้องมีการรักษาเพิมเติม F : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้นอนโรงพยาบาลนานขึน G : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้เกิดความพิการหรือ สูญเสียอวัยวะ H : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้ต้องมีการช่วยชีวิต I : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทีอาจเป็นสาเหตุทําให้ผู้ป่วย เสียชีวิต หมายเหตุ : ข้อความสีแดงคือใจความสําคัญของแต่ละความรุนแรง ที ควรทําความเข้าใจ ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 10. ตัวอย่างการประเมินความรุนแรงทางคลินิก การจ่ายยา Penicillin A :ตรวจประวัติผู้ป่วยพบแพ้ Penicillin จึงเฝ้ าระวัง/กําหนดมาตรการป้ องกัน การ จ่ายยา เพือป้ องกันการแพ้ยาซํา B : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แต่พยาบาลดักจับได้ก่อน C : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว แต่พยาบาลทราบก่อน D : จ่ายยา Penicillin ผิดเตียง โดยจ่ายให้เตียงอืน E : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนต้องให้ยาแก้แพ้ F : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ และทําให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล นานขึน G : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนทําให้เกิด Steven Johnson Syndrome และเกิดตาบอด H : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับจนเกิดการแพ้ หยุดหายใจ และมี การช่วยชีวิต I : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับจนเกิดการแพ้ และเสียชีวิต ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 11. ระดับความรุนแรงทางคลินิกกับความหมายอืนๆ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือ การบาดเจ็บ อันตราย หรือภาวะแทรกซ้อนทีเป็นผลจากการ ดูแลรักษามิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของ โรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องนอน โรงพยาบาลนานขึน หรืออวัยวะในร่างกายต้อง สูญเสียการทําหน้าที ( Thai HA ) ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือ ความรุนแรงในระดับ E F G H I ระดับความรุนแรงกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event ) ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 12. ระดับความรุนแรงกับ Near Miss, Error, Contributing factor Contributing factor คือปัจจัยต่างๆทีมี โอกาสทําให้เกิดความเสียงขึน เช่น ปัจจัยภายนอก,องค์กร,เจ้าหน้าที,ผู้ป่วย ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือความ รุนแรงระดับ A Error คือ Hazard :สถานการณ์หรือการ กระทําทีนํามาสู่ความเสียงหรือการเพิม ความเสียง ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือความ รุนแรงระดับ B ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 13. Near Miss คือIncident without harm : การกระทําหรือการละเว้น การกระทําซึงอาจส่งผลให้เกิด อันตรายต่อผู้ป่วย แต่ไม่เกิด อันตรายเนืองจากความบังเอิญ การ ป้ องกันหรือการทําให้ปัญหาทุเลาลง ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือ ความรุนแรงระดับ C D ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 14. Sentinel Event คือเหตุการณ์ความเสียง หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีไม่ต้องการ ให้เกิดขึนในองค์กรเพราะเมือเกิดขึนจะ เกิดความเสียหายทีรุนแรง เช่น อัคคีภัย, รถพยาบาลประสบอุบัติ, หม้อนึงระเบิด แก๊สระเบิด , ทารกถูกลักพาตัว,ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย เป็นต้น ซึงจะเป็นเหตุการณ์ใดบ้างก็ขึนกับบริบท ขององค์กร และเมือเกิดขึนต้องมีช่องทางพิเศษ ในการรายงาน เช่นรายงานผู้อํานวยการทันที และนําไปสู่การปรับปรุง แก้ไขไม่ให้เกิดซําอีก ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 15. สรุประดับความรุนแรงกับความหมายอืนๆ Contributing factor A Error :Hazard B Near miss: Incident without Harm C D Adverse event : Incident with Harm E F G H I Harm from Nature of disease อ้างอิงจาก HA Update 2009 ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 16. ระดับความรุนแรงทางกายภาพ ความรุนแรงทางกายภาพ สามารถแบ่งออกเป็น 5 ระดับนันคือ 12 3 4 5 เรียงลําดับความรุนแรงน้อยไปหามาก อ้างอิงจากระบบ HRMS Healthcare Risk management System สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล 1 2 3 4 5 ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 17. 1: มีโอกาสเกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหายไม่เกิน10,000 บาท/ ยังไม่มีผลกระทบต่อผลสําเร็จหรือวัตถุประสงค์ของการ ดําเนินงาน 2: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 10,001 - 50,000 บาท/ มีผลกระทบ (ทีควบคุมได้) ต่อผลสําเร็จหรือวัตถุประสงค์ของ การดําเนินงาน 3: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 50,001 - 250,000 บาท/ เกิดผลกระทบปานกลาง (ทีต้องทําการแก้ไข) ต่อผลสําเร็จหรือ วัตถุประสงค์ของการดําเนินงาน ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 18. 4: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย250,001 – 10,000,000 บาท/ มีผลกระทบสูง ทําให้การดําเนินงานไม่ประสบผลสําเร็จ ตามวัตถุประสงค์ 5: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหายมากกว่า 10 ล้านบาท/ มีผลกระทบสูงมาก ทําให้ภารกิจขององค์กรเสียหายอย่าง ร้ายแรง ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 19. ปลักไฟชํารุดทีเสียงทําให้เกิดไฟฟ้ าช๊อต 1 :เดิน Round ENV พบปลักไฟชํารุด 2 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เครืองคอมพิวเตอร์เสีย 3 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้ Server ของโรงพยาบาลเสีย 4 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เกิดเพลิงไหม้ในห้อง Server 5 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เกิดเพลิงไหม้ในห้อง Server และ ลุกลามไหม้ตึกอํานวยการ ตัวอย่างการประเมินความรุนแรงทางคลินิก ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 20. ระดับความรุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นําส่งใบรายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการวาง มาตรการป้องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถนําส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถีทีสูงขึน หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสียงต่อSentinel event รายงานตาม ระบบ ภายใน 72 ชัวโมง ดําเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้ องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 รายงานตามระบบ ภายใน 24 ชัวโมง ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ Sentinel event ระดับ 5 รายงาน ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที รายงานทันที ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ คุณค่าของระดับความรุนแรง : เกิดการจัดการความเสียงอย่างเหมาะสม ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 21. คุณค่าของระดับความรุนแรง : เพือนําไปสู่การทําRCA,FMEA RCA ( Root Cause Analysis ) คือเครืองมือในการค้นหาสาเหตุทีแท้จริง หรือรากของปัญหา เพือ นําไปสู่การแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกัน เพือไม่ให้เกิดซําอีก ความรุนแรงทีทํา RCA คือ E, F, G, H, I, 3,4,5 ซึงขึนกับบริบทขององค์กร FMEA ( Failure Mode Effect analysis ) คือเครืองมือทีช่วยในการกําหนดมาตรการป้ องกันล่วงหน้า เพือ ป้ องกันไม่ให้ความเสียงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึน ความรุนแรงทีทํา FMEA คือ A, B, C, D,1,2 โดยอาศัยความถี ทีเกิดขึนมาช่วยจัดลําดับความสําคัญในการกําหนดมาตรการ ความรุนแรง x ความถี ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 22. คุณค่าของระดับความรุนแรง : สร้างความตระหนักให้กับบุคลากร เพือให้บุคลากรมีความเข้าใจความรุนแรงที เกิดขึนไม่ว่าระดับใดล้วนสร้างผลกระทบต่อ ผู้ป่วย ผู้รับบริการ หน่วยงาน องค์กร ชุมชน และตนเอง จึง ต้องมีการจัดการอย่างเหมาะสม สร้างความตระหนักให้กับบุคลากรว่า ควรช่วยกัน ค้นหาความเสียง/รายงานความเสียงทีไม่สร้าง ผลกระทบ เช่น A,B,C,D,1,2 เพือนํามาสู่การกําหนด มาตรการป้ องกันไม่ให้เกิดความเสียงทีรุนแรง เมือเกิดความเสียงขึนไม่ว่าระดับความรุนแรง แบบใด บุคลากรทีพบความเสียงจะต้องสามารถ แก้ไขปัญหาเบืองต้นได้ เพือลดความรุนแรงทีเกิดขึน หรือไม่ให้เกิดความเสียงทีรุนแรงขึน ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 23. การทีบุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจ ใน ระดับความรุนแรงจะทําให้เกิด ความปลอดภัยกับผู้ป่วย ผู้รับบริการ เพราะความเสียงทีเกิดขึน จะได้รับการ แก้ไขเบืองต้น เพือไม่ให้เกิดความรุนแรง มากขึน อีกทังความเสียงทีเกิดขึนได้รับ การจัดการอย่างเหมาะสม เพือนําไปสู่ การแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกันเพือ ไม่ให้เกิดซํา นําไปสู่การพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัยมากขึนครับ ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon