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患者さん医療関係者と合意しながら患者安全
- 1.
- 2. 内容 • 患者安全の暗黒面 • 患者安全教育・訓練の暗黒面 •明るい患者安全への展開 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 2
- 3. 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 3 高速鉄道に乗って、まさか 事故にあうはずはない
- 4. 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 4 登山・バンジージャンプだと 事故があるかも？
- 5. 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 5 死ぬはずない状態で入院。 安全に退院できますか？
- 6. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 1001000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) やや危険 超安全 (<1/100K) バンジー ジャンプ 登山 運転 化学工場 チャーター便 定期便 航空機 欧州鉄道 原子力発電 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 02 Mar 2016 6 世田谷区保健センター 安全委員会講習 会
- 7. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 1001000 10000 100000 1000000 10000000 1: 危険・ 死者多数 3:まあ安全・ 死者かなり ５：超安全・ 死者少数 2: 危険・ 死者少数 4: まあ安全・ 死者少数 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 02 Mar 2016 7 世田谷区保健センター 安全委員会講習 会
- 8. 死ぬはずないのに、入院して死ぬ 過誤はどれほど起こっているか？ 1. 危険・死者多数 2. 危険・死者少数 3.まあ安全・死者かなり 4. まあ安全・死者少数 5. 超安全・死者少数 6. 全く意味不明 5 0 13 12 3 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 80:30 投票数: 33
- 9. 医療は危険 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 1001000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ 超安全 (<1/100K) 医療 バンジー ジャンプ 登山 運転 化学工場 チャーター便 定期便 航空機 欧州鉄道 原子力発電 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 02 Mar 2016 9 世田谷区保健センター 安全委 員会講習会 日本では 医療事故調査会（森功ら）が 年間死亡数が3万人から4万人と推定 推定：日本の医療 数字は、 米国科学アカデミー 医学研究所の推計値
- 10. 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 10 医療は、古来より 実践と振り返りの場
- 11. 1910年、医療者教育の転換点 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 11 Medical schools should be based university-based and medical education should be grounded in scientific knowledge. 医学は大学で、科学知識に基づいて 教育されるべき （1910年 Flexner）
- 12. 19世紀までの医療者が求めたこと 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 12 新人 中堅 熟達者 科学的医療 知識技能 時間 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル
- 13. Flexnerレポートから約100年 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 1001000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ 超安全 (<1/100K) 医療 バンジー ジャンプ 登山 運転 化学工場 チャーター便 定期便 航空機 欧州鉄道 原子力発電 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 02 Mar 2016 13 世田谷区保健センター 安全委 員会講習会 専門職の知識と高い技術を追究しても、 患者安全は取り残されました。
- 14. ついに、世界保健機関 (WHO) が 患者安全教育を推進しはじめた 02Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 14
- 15. 市民として 医療は危険だと感じますか？ 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 1 5 7 10 7 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 150:30 投票数: 33
- 16. 市民として、医療者には医療を より安全にして欲しいですか？ 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 0 1 7 8 16 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 160:30 投票数: 32
- 17. 医療関係者として、医療者は、 患者安全に努力していますか？ 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 0 1 10 17 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 170:30 投票数: 33
- 18. 医療者にとって、 これ以上の患者安全は可能ですか？ 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 0 0 10 17 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 180:30 投票数: 33
- 19. 医療者として、患者安全に 取り組む辛さがありますか？ 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 2 7 12 5 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 190:30 投票数: 33
- 20. 皆さんのお気持ちを お聞かせ下さい • 問１）市民として – 医療は危険だと感じますか？ –医療者には医療をより安全にして欲しいですか？ • 問２）医療関係者として – 医療者は、患者安全に努力していますか？ – 医療者にとって、これ以上の患者安全は可能ですか？ – 患者安全に取り組む辛さがありますか？ • まず、独りで回答メモを作りましょう 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 20
- 21. 共有１ • 問１）市民として – 医療は危険だと感じますか？ •医療事故、院内感染 • 病院で病気が感染する – 医療者には医療をより安全にして欲しいですか？ 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 21
- 22. 共有２ • 問２）医療関係者として – 医療者は、患者安全に努力していますか？ –医療者にとって、これ以上の患者安全は可能ですか？ • 費用対効果 – 患者安全に取り組む辛さがありますか？ 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 22
- 23. 患者安全の暗黒面 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 23
- 24. 患者安全といえば、 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 24
- 25. 医療安全といえば、事故減らし 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 3 4 4 16 7 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 250:30 投票数: 34
- 26. 次の画面、 何個の要素に分けることができますか？ A 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 26
- 27. この画面、 何個の要素に分けることができますか？ A 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 27
- 28. 私たちは、「立ち現れ（現象）」を 適宜、「分節」している 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 28 私たちは、「立ち現れ」を、 恣意的に分節しているに過ぎません。
- 29. 原因分析は特定か？見なしか？ 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 29 私たちは、事故という「立ち現れ」を、 恣意的に分節し「原因断定」しているに過ぎません。
- 30. 複雑なシステムで、事故後に 真の原因を特定できるのか？ 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 30 因果論は単純な場（例えば単純機械）で 成立するが、複雑系では成立困難
- 31. 安全理論の発展を 患者安全に活かそう • 因果論 – 単純機械での原因究明を支持する理論 –複雑系では、原因の妥当な特定は困難 • 事故原因の追及には危険が伴う – 事故原因の断定が目的化する恐れ – 事故当事者の精神的トラウマへの配慮必要 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 31 因果論の限界をふまえて、 原因特定に焦点化しない患者安全を！
- 32. 英国議会の患者安全報告 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 32 全部は 無理でも、 最初の要約 部分（約30 頁）だけでも お読み ください。
- 33. 英国医療では、 安全第一の業界 （航空業など）に比べ、 安全技能が、 容認出来ないほど 遅れている（55頁など） 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 33
- 34. 英国議会の患者安全対策 • 現状：英国の病院内死亡が 多い． • 対策は４つ． –ノンテクニカルスキル訓練 – 臨床薬剤師必要 – 診断スキル向上 – 根本原因分析の応用 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 34 このレポートの結論： 英国では医師ノンテクニカルスキルの教育を必須化
- 35. ノンテクニカルスキル NON-TECHNICAL SKILLS 02 Mar2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 35
- 36. • 1977年3月27日，Los Rodeos空港(スペイン) • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – 管制とのコミュニケーション – チームワーク，リーダーシップ – 意思決定 – 疲労 航空機事故分析 02 Mar 2016 36世田谷区保健センター 安全委員会講習会
- 37. • 1977年3月27日，Los Rodeos空港(スペイン) • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – 管制とのコミュニケーション – チームワーク，リーダーシップ – 意思決定 – 疲労 航空機事故分析 02 Mar 2016 37世田谷区保健センター 安全委員会講習会 ノンテクニカル スキル
- 38. ノンテクニカルスキル(NTS) • 欧州民間航空機関で最初に用いられた • 定義：テクニカルスキルを補う –認識的技能， – 社会的技能， – そして人材技能 – 安全と効果的パフォーマンスに寄与するもの． • テクニカルスキルを増強させるスキル – NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる – （ Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010） 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 38
- 39. あらゆる職種に必要な技能 • どのような職種でも、２種類のスキル（技能）を 適格に身につけることが要求される • テクニカル・スキル –その職種ならではの専門技能 – 仕事のための技能 • ノンテクニカル・スキル（NTS） – 特定の職種を超えた一般技能 – 安全のための技能 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 39
- 40. 医療事故の主原因も， ノンテクニカルスキル(NTS)の誤り • 入院患者の約10％に医療過誤 – コミュニケーション不全，チームワーク破綻，意志決定の遅 れによる –Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End, Ashgate • 日本での医療過誤（約3300例）の原因 – 確認を怠った：約15％ – 観察を怠った：約15％ – 判断を誤った：約15％ – 『医療事故情報収集等事業第２０回報告書』 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 40
- 41. 現場で求められてきたこと 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 41 新人 中堅 熟達者 専門職 知識技能 時間 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル
- 42. 医療は危険 (Leapeより改変) 1 10 100 1000 10000 100000 1 10 1001000 10000 100000 1000000 10000000 危険 (>1/1000) まあまあ 超安全 (<1/100K) 医療 バンジー ジャンプ 登山 運転 化学工場 チャーター便 定期便 航空機 欧州鉄道 原子力発電 危険率（何人に１人遭遇するか） 年間死亡者総数 02 Mar 2016 42 世田谷区保健センター 安全委 員会講習会 専門職の知識と高い技術を追究しても、 患者安全は取り残されました。
- 43. 患者安全のために、目指すこと 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 43 新人 中堅 熟達者 専門職 知識技能 時間 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル 中堅 熟達者 患者安全技能 （ノンテクニカルスキル）
- 44. 【私見】熟達度別、NTSとの関わり 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 44 新人 中堅 熟達者 専門職 知識技能 時間 知 識 ・ 技 能 レ ベ ル 中堅 熟達者 患者安全技能 （ノンテクニカルスキル） 新人は テクニカルスキル 習得に追われる NTS未熟が、 熟達化の壁に
- 45. 一般的ノンテクニカルスキル項目 • 認知能力 – 状況認識（situation awareness） –意志決定(decision-making) • 社会的能力 – チームワーク – リーダーシップ • 管理能力 – 課業管理(task management) – ストレスと疲労の管理 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 45 日本語版 『現場安全の技術』
- 46. ノンテクニカルスキル 教育・訓練したい 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 0 1 3 9 19 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 460:30 投票数: 32
- 47. 患者安全教育訓練の暗黒面 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 47
- 48. 急変だぁ 心肺蘇生術 やんなきゃ！ 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 48
- 49. 2001年～ 心肺蘇生術（CPR）教育 約500床の病院で隔月、 CPRコース開催 6年間（～2006年12月） 受講者総数、約700名02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 49
- 50. 2000年、 心肺蘇生術(CPR) 国際ガイドライン発表後、 世界各地で CPR教育機会が増加したので 成果があるだろう 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 50
- 51. 院内CPR後の生存退院率は改善せず (N Engl JMed 2009; 361: 22-31) 生存退院率（％） 院内心肺蘇生術(CPR)後，生存退院率の年次変化 ガイドライン2000後CPR教育増加 CPR教育効果でCPR後の 生存退院率増加を期待していたが、、、 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 51
- 52. 患者安全に関わる教育・訓練は 成果を達成していますか？ 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 2 17 12 2 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 520:30 投票数: 33
- 53. カークパトリックの 研修効果の4段階 １．反応 研修参加者の満足度 （アンケート調査など） ２．学習 受講者の知識理解度や学習到達度 （筆記試験や実技試験） ３．行動変容現場での行動変化 （インタビューや他者評価） ４．結果 組織の業績向上 （医療過誤減少，病院内死亡減少） 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 53
- 54. CPR教育・訓練の 効果は 行動変容も、 患者安全も不明 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 54
- 55. 教育・訓練すれば、 患者安全が促進する、のか？ 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 55
- 56. 今世紀の 臨床指導医の 教育目標は 科学的医療実践と 患者危険管理 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 56
- 57. しかし、 皆さんが慣れ親しんだ 「教育の真似」では 個人の資質発展と、 教育成果達成に不安 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 57
- 58. 様々な社会組織で応用されている、 効果的・効率的・魅力的教育をデザインする 「教授システム学(ISD)」利用を お勧めします。 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 58
- 59. 患者安全に関わる教育・訓練は 成果を達成していますか？ 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 590:30 投票数: 0
- 60. 教授システム学（ISD）：お勧めの書籍 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 60
- 61. 教授システム学の医療応用 日本医療教授システム学会 学習インストラクター養成 02 Mar2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 61
- 62. 明るい患者安全への展開 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 62
- 63. 最近の現象１ • ポジティブ心理学の発展（1998年から） – http://www.jppanetwork.org/positivepsychology/aboutpp1.html •私たち一人ひとりの人生や、私たちの属する 組織や社会のあり方が、本来あるべき正しい 方向に向かう状態に注目。 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 6302 Mar 2016
- 64. ポジティブ心理学のすすめ 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 64
- 65. 今日のお持ち帰り：３つの祝福 • 毎日、練る前の10分間 • 上手く行ったこと3つ書き 出し、 •その理由を考えてみる 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 65 うまくいったこと、その１ うまくいったこと、その２ うまくいったこと、その３ その１の理由 その２の理由 その３の理由
- 66. 最近の現象２ • 教育の変化 – 産業化社会の影響からの脱却 •ピーター・センゲ – 『学習する組織』(1990) – 『学習する学校』 • 参考資料 – http://change-agent.jp/news/files/SchoolsThatLearn.pdf – http://www.japanjenaplan.org/news/jenanews20120125.pdf 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 6602 Mar 2016
- 67. 産業化時代の学校での「学習」とは (ピーター・センゲ『学習する学校』より) 1. 子どもは欠陥品で学校がそれを修正する 2. 学習は頭で行うもので体全体でやるもので はない 3.誰もが同じ方法で学ばなくてはならない 4. 学習は教室の中で行われるもので世界の中 で行われるものではない 5. 「できる子ども」と「できない子ども」がいる 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 6702 Mar 2016
- 68. 産業化社会適応の教育モデル 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 68 欠損した状態に 補充 社会依存の 能力評価 ある基準で 人を選別 産業化社会組織で 過不足ない行動
- 69. 徹底的に長所を伸ばせ ー高畠コーチの言葉ー 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 69 • 欠点を直そうとしたって、直るものではありません。 • 欠点を直そうとすることは無駄な努力なのです。 • だから長所を伸ばすんです。
- 70. 現象１と２から、今日の提言 • 教育は、「欠損した人へ補充」のではない • 個人の発展は、個人の多様性を認めながら 個別に支援すべき 世田谷区保健センター安全委員会講習会 7002 Mar 2016 患者安全と医療者教育の 展開に応用したい
- 71. 自分も周囲も「自分の能力」を 開発する教育・訓練に興味がある 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 0 1 6 12 12 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 710:30 投票数: 31
- 72. 「事故を減らす安全対策」からの脱却 明るい患者安全への提言 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 72
- 73. 出来事の意味は後付け 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 73
- 74. 「事故の減少」から 適切なパフォーマンス継続へ 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 74
- 75. 上手くいっていることを増やすと 安全につながる 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 75
- 76. 教育成果としての成功モデル探究 明るい医療者教育・訓練への提言 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 76
- 77. 医療者教育・訓練の 暗黒面を乗り越えるには • 「講習会開催すれば成果がある」はずがない • 現場での行動変容は必ず把握する –教育プログラムに最初から評価方法を計画 – 教育プログラムで • 医療者個人の、「得意な能力」を把握して発 展させる工夫を 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 77
- 78. カークパトリックの 研修効果の4段階 １．反応 研修参加者の満足度 （アンケート調査など） ２．学習 受講者の知識理解度や学習到達度 （筆記試験や実技試験） ３．行動変容現場での行動変化 （インタビューや他者評価） ４．結果 組織の業績向上 （医療過誤減少，病院内死亡減少） 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 78
- 79. 最近の教育・訓練評価方法： 成功事例法 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 79 この161-3頁に 「成功事例法」記載あり。 成功事例法を応用して、 教育・訓練成果を確認してみませんか？
- 80. 教育成果を、現場で確認しよう • カークパトリック レベル３の確認方法 –教育訓練後の学習者の行動観察 – 学習者とのインタビューで行動変容確認 • サクセス・ケース・メッソドの概略 – 教育成果がある学習者の行動を想定 – 上記の成果を挙げた事例を探す – 成功事例がなぜ成果を挙げたか分析 – 教育プログラムの改善・組織成果改善 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 80
- 81. 医療利用者の価値感をとりいれよう 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 81 患者さん・ご家族を患者安全活動の参加者に迎える http://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-cqm/ingai/instructionalprojects/partnership/iroha06/index.html
- 82. 医療に関わる方々と患者安全 医療実践 •安全技能（ノンテクニカルスキル）実践 •医療安全状況把握 協働 •患者、家族、医療関連者と医療状況確認 •医療安全状況評価（成功モデルを探す） 患者安全 •患者、家族、医療関連者の評価反映 •患者安全状況公開 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 82 患者さん・ご家族と「お薦め患者安全」を広める
- 83. 患者安全で「取引成立」を 02 Mar 2016世田谷区保健センター 安全委員会講習会 83
- 84. お持ち帰り頂きたいメッセージ • 事故調査で原因は「特定」困難 – せいぜい、「みなし原因候補」を断定するだけ •欠点修正の教育方略は奏功しない – 多様な個人能力の開発が学習支援の基盤 • 「明るい患者安全」への提案 – 事故調査よりも「よいパフォーマンス増やし」へ • 成功事例を分析して発展させよう – 医療者だけの価値観から抜けだそう 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 84
- 85.
- 86. 患者・家族・医療関係者と共創する 患者安全を模索したい 1. 全く思わない (0) 2.ほとんど思わない(20/100) 3. あまり思わない(40/100) 4. やや思う(60/100) 5. かなり思う(80/100) 6. 非常に強く思う(100) 0 0 0 4 11 18 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 860:30 投票数: 33
- 87. 参考資料 • Safety-II – http://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-cqm/ingai/resilience/status/pdf/141124-2.pdf •Slideshare – http://www.slideshare.net/matstaro/ 02 Mar 2016 世田谷区保健センター 安全委員会講習会 87