臨床指導医のための患者安全と研修医学習支援

医師臨床研修に係る指導医講習会
全日本患者安全組織文化学習支援財団
笑顔のおうちクリニック松戸
松本尚浩

内容
• 講義「責めない文化」とデブリーフィング
• 講義「対応に困った研修医への対応」
– 引き続きワークショップ
• 講義「患者安全な医療の提供のために」
16 Jan 2016 医師臨床研修に係る指導医講習会 2

「責めない文化」とデブリーフィング
松本尚浩

自己紹介（1/2）
• 職歴など
– 1987年産業医科大学卒業、同大学麻酔科学教室
– 2001年九州厚生年金病院麻酔科
– 2009年筑波大学附属病院麻酔科
– 2011年東京慈恵会医科大学麻酔科学講座
– 2014年笑顔のおうちクリニック松戸院長
– 2015年全日本患者安全組織文化学習支援財団理事長
• 資格
– AHA BLS/ACLS ファカルティー（JSISH-ITC）
– ICLS 指導者養成ワークショップディレクター
– 麻酔標榜医

自己紹介（2/2）
• 以下、ご参照
– 「患者安全とノンテクニカルスキルの話」
• http://syg-
webmagazine.com/patientsafety.html
– Slideshare
• http://www.slideshare.net/matstaro
– Facebook
• https://www.facebook.com/matsumoto.takahiro
• NHK TV サラメシに出演しました。
– https://youtu.be/RXBkSSnaIYs

患者に安全・安心な医療を
提供する訓練が必要
1. 全く思わない (0)
2. ほとんど思わない(20/100)
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
6. 非常に強く思う(100)
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高速鉄道に乗って、まさか
事故にあうはずはない

登山・バンジージャンプだと
事故があるかも？

死ぬはずない状態で入院。
安全に退院できますか？

医療はどれほど危険か?
(Leapeより改変)
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危険
(>1/1000)
やや危険
超安全
(<1/100K)
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電
危険率（何人に１人遭遇するか）
年間死亡者総数
16 Jan 2016 10医師臨床研修に係る指導医講習会

医療はどれほど危険か?
(Leapeより改変)
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1: 危険・
死者多数
3:まあ安全・
死者かなり
５：超安全・
死者少数
2: 危険・
死者少数
4: まあ安全・
死者少数

死ぬはずないのに、入院して死ぬ
過誤はどれほど起こっているか？
1. 危険・死者多数
2. 危険・死者少数
3. まあ安全・死者かなり
4. まあ安全・死者少数
5. 超安全・死者少数
6. 全く意味不明
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医療は危険
(Leapeより改変)
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危険
(>1/1000)
まあまあ
超安全
(<1/100K)
医療
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電
16 Jan 2016 13
医師臨床研修に係る指導医講習
会
日本では医療事故調査会（森功ら）が
年間死亡数が3万人から4万人と推定
推定：日本の医療
数字は、
米国科学アカデミー
医学研究所の推計値

英国議会の患者安全報告
全部は
無理でも、
最初の要約
部分（約30
頁）だけでも
お読み
ください。

英国医療では、
安全第一の業界
（航空業など）に比べ、
安全技能が、
容認出来ないほど
遅れている（55頁など）

ついに、世界保健機関 (WHO) が
患者安全教育を推進しはじめた

今回は、その99頁から
部分を学びましょう。

責めない文化

研修医教育で「非難の文化」から、
「システム改善」へ支援を目指したい
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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今日の学習方法
一人で
•課題を選択するため、全課題を概観する。
•選んだ課題に取り組む。
共有
•二人（ときに三人以上）で考えを共有・議論
•一度に話す時間は1分以内です。
一人で
•議論の結果、自分の考えをまとめる
•最初のメモとの変化を明らかにする

お題：非難の文化（Blame Culture）
• 資料１を読んで、以下の問いに取り組みます。
• 問1-1) 「非難の文化」についてあなたの体験をま
とめてみましょう。
• 問1-2) 将来あなたの所属する医療者組織で「非
難しない文化」を醸成するためのあなたの行動計
画を立案しましょう。

資料１
• 「患者安全の歴史と「非難の文化」の起源」
– 97-100頁
– WHO患者安全カリキュラムガイド
• 資料のURL
– 東京医科大学医学教育講座
– http://meded.tokyo-med.ac.jp/wp-
content/themes/mededu/doc/news/who/WHO%
20Patient%20Curriculum%20Guide_B_01.pdf

共有：非難の文化（Blame Culture）
• 問1-1) 「非難の文化」についてあなたの体験をま
とめてみましょう。

共有：非難の文化（Blame Culture）

部分より、クイズです。

問題を起こした個人を
「非難する」と問題解決できる
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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人間の行動は、個人が
直接には制御出来ない要因によって
ほぼ常に束縛され支配されている
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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人間にとって確実に意図したとおりに
行動するよう努めることは容易でない
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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事故に関与した人は通常その時点で
正しいと判断したことを行った
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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医療従事者に「もっとしっかりやれ」と
力説すると効果的である
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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「非難しない文化」の醸成を
臨床医指導で心がけたい
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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もう一度メモ：
非難の文化（Blame Culture）
• 共有・発表を聴いて、以下の問いについて再考し
て、メモを残しましょう。

デブリーフィング

研修医教育では、研修医の
学ぶ能力にもモンダイがある
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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デブリーフィングとは
1. 数名での会話
2. 出来事での行動や当事者の気持ちを分析
3. 将来のよりよい実践に役立つ改善策立案
1. [http://www.harvardmedsim.org/debriefing-assesment-simulation-healthcare.php]
今日は、
教育用語「デブリーフィング」を
「学習のための振り返り会話」の意味で
使います

お題：教えなくても学ぶ人の特徴
• あなたが自律的に学ぶ「コツ」を挙げてみま
しょう。
• あなたの体験した「自律的に学ぶ医療者」の
事例を挙げて、その特徴を記述しましょう。

共有：教えなくても学ぶ人の特徴
• あなたが自律的に学ぶ「コツ」を挙げてみま
しょう。
• あなたの体験した「自律的に学ぶ医療者」の
事例を挙げて、その特徴を記述しましょう。

【私見】自律的に学ぶ人の行動
• 体験を放置せず、振り返る。
• 振り返り会話で他者の批判を応用する。
• 振り返り結果を言語化・共有する。
• 振り返り過程として、目標を立案する。
• 振り返り過程として、実験をする。
• 自分だけの振り返りも実践する。

自律的に学ぶ医療者を育てられる
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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ある環境に置かれると、
人は環境から学ぶ

ある環境に置かれると、
人は環境から学ぶ
環境から
学べない人に
知識
技術
環境から抜き出した
事柄を与える

学校教育は「将来、役立つこと」
知識・技能を与えるそれ、私に何の関係あるの？

社会組織人は、
現場での実践を振り返り学ぶ
事件は現場で起きている専門家は実践と省察

体験を振り返る習慣がある
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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体験を言語化して共有している
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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お題：振り返り会話で自己開発
• あなたは、他者との振り返り会話で自己発展
させていますか？事例を挙げましょう。
• あなたが、他者との振り返り会話を実践して
いないならば、その理由を挙げましょう。
• 研修医の発展に、「振り返り会話」の果たす役
割を挙げてみましょう。

共有：振り返り会話で自己開発
• あなたは、他者との振り返り会話で自己発展
させていますか？事例を挙げましょう。
• あなたが、他者との振り返り会話を実践して
いないならば、その理由を挙げましょう。
• 研修医の発展に、「振り返り会話」の果たす役
割を挙げてみましょう。

振り返り場面で、
他者の批評を積極的に得ている
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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他者の批評は自己発展の鍵
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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他者の批評を恐れている
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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お題：振り返り会話の壁
• 振り返り会話を応用して学ぶ場を創る難しさ
には、どのようなことがありますか？
• このような壁を乗り越える工夫を挙げてみま
しょう。

共有：振り返り会話の壁
• 振り返り会話を応用して学ぶ場を創る難しさ
には、どのようなことがありますか？
• このような壁を乗り越える工夫を挙げてみま
しょう。

学習とはラーニング・ギャップが
小さくなること

パフォーマンスギャップ
（MGH: マサチューセッツ総合病院）
医師臨床研修に係る指導医講習会 54
パフォーマンスギャップの図。
フレームは見えないが質問をつうじて可視化できる。フレー
ムが学習者の行動を左右する。Action（発言を含む）は観
察できる。｢パフォーマンスギャップ｣は｢望ましい行動｣と学
習者の｢実際の行動｣の差違であり、｢望ましい行動｣と比
べ高度だったり不足だったりする。
16 Jan 2016
フレーム
（知識、感情
思い込み）
現場での
実践における
実際の行動パフォーマンス
ギャップ
望ましい
行動

行動はFrameに由来する
医師臨床研修に係る指導医講習会 5516 Jan 2016
パフォーマンスギャップの図。
フレームは見えないが質問をつうじて可視化できる。フレー
ムが学習者の行動を左右する。Action（発言を含む）は観
察できる。｢パフォーマンスギャップ｣は｢望ましい行動｣と学
習者の｢実際の行動｣の差違であり、｢望ましい行動｣と比
べ高度だったり不足だったりする。
フレーム
（知識、感情
思い込み）
現場での
実践における
ギャップ
望ましい
行動

「振り返り」は
「行動調整」と「再フレーム」に関わる
フレーム
（知識、感情
思い込み）
現場での
実践における
ギャップ
望ましい
行動
振り返りを通じて、
１）とりあえず、行動が変わり、パフォー
マンスギャップが小さくなる
２）フレームを見つめ直す可能性もある

「行動を変える」くらいはできる
フレーム
（知識、感情
思い込み）
現場での
実践における
ギャップ
望ましい
行動
インストラクター（とにかく、あれこれ言
う人）でも、「目に見える行動」は、変える
ことが出来る可能性は高い。

中堅とベテランは扱いにくい
• 訓練では手順どおりに実施出来る
– 例）ガイドラインどおりの手順は実施可能
• 実際の現場では、自分の知識技術に基づく
– 例）ガイドラインは知っていても、「あくまでガイドライン
であり、現場の裁量が重要」と自分の意思で行動
• （Knowles MS. Application in continuing education for the health
professions: ch5, Andragogy in Action. Mobius 1985; 5: 80-100.）

「行動を変える」くらいはできても、
フレーム
（知識、感情
思い込み）
現場での
実践における
ギャップ
望ましい
行動
フレーム（価値観・人格）を変えろと言わ
れても、大人は通常、受け入れない。
（インストラクターでは無理）
より高度なファシリテーター技能が必要

あるヒヤリハット事例検討
「取り違え、思い込み」
フレーム
（知識、感情
思い込み）
現場での
実践における
ギャップ
望ましい
行動
不適切な行動は、
１）この選択が正しい（取り違え例）
２）この行動が正しい（思い込み）
など「正しいというフレーム」に基づく

患者安全の鍵は、
フレームを見つめなおすこと
• 患者安全の促進には、「ヒヤリハット」改善
• 「ヒヤリハット」の要因に「思い込み」
– （小松原明哲、ヒューマンエラー、丸善、2003）
• 通常訓練では行動を変えるのが関の山
フレームを見つめ直すために
デブリーフィングが非常に重要

【私見】
振り返り会話も、
他の学習方法同様、
万人向けではない。

自分のフレームに
触れられたくない
人間関係では、
振り返り会話で
学習成果達成は困難

学習者のラーニング・ギャップが
小さくなれば、指導成果あり
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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学習のための振り返りでは、
振り返りによって学習が起こる
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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お題：効果的振り返り
• 振り返りが「学習効果」を達成するための要点
を挙げてみましょう。
• ヒント
– 振り返りに使える時間が短い場合
– 振り返りを繰り返す場合

共有：効果的振り返り
• 振り返りが「学習効果」を達成するための要点
を挙げてみましょう。

「振り返り会話」の基盤研究
軍隊での「振り返り会話」
[Morrison, J.E., Meliza, L.L. (1999). Foundations of the
After Action Research Process U.S. Army Research
Institute.,http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a368
651.pdf]
軍隊の「振り返り会話」では、
「次回、もっと上手くいくには、どうする？」に
焦点を置く、と気づきました（独語）。

【私見】
学習者デブリーフィングは、
必ず、
「次の似た状況で、
よりよい実践の計画明示」で
終わるべき

振り返り会話の実施では、
時間確保が難しい
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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構造化（仕組みが見える）
デブリーフィングの例
• GAS method
– Gather
– Analyze
– Summary
• WISER
– http://www.wiser.
pitt.edu/sites/wis
er/ns08/day1_PP
_JOD_DebriefingInS
imEdu.pdf
• GREAT method
– Guidelines
– Recommendations
– Events
– Analysis
– Transfer of knowledge
to clinical practice
• Harry Owen & Val
Follows
– http://onlinelibrary.wil
ey.com/doi/10.1111/j.
1365-
2929.2006.02421.x/p
df
71医師臨床研修に係る指導医講習会
決まった手順で、効率的に
振り返り会話を実践できます。
16 Jan 2016

GAS デブリーフィング
• 情報を集める（Gather information）
– 客観的・具体的情報を集める
– シナリオで何が起こったか
• 情報を分析する（Analysis of information）
– 上手く出来たことは、何故上手くいったのか
– 改善すべき点は何か？
• 次に活かすまとめ（Summary for future practice）
– 同じような状況で、得意な点をどう活かすか
– 同じような状況で、改善すべき点をどう変えるか？

デブリーフィング訓練：自分の体験
従来のデブリーフィング訓練訓練の実際
情報
収集
情報
分析
まとめ
• 多くの方々が、情報収集と分
析にほとんどの時間を費やす
• まとめに到達するのは希

デブリーフィング訓練：新提案
従来のデブリーフィング訓練新提案の逆順序訓練
まとめ
情報
解析
情報
収集
情報
収集
情報
分析
まとめ
(出典：医療職の能力開発 vol.3, 41-49, 2014)

デブリーフィング(DeB)訓練：1段階目
デブリーフィング実施
はい
DeBゴールに到達
しましたか？
DeBゴール到達の練習
例１）ゴール到達を例示
例2)チェックリスト使用
いいえ
次の似た状況で、よりよい
実践が出来るには、何を
すれば良いか言う。
第２段階

「ふり返り会話」と「実験」モデル
「ふり返り会話」で「まとめ」が出来たら、
「実験」して改善の確実さを向上させます。
[Darling & Flanigan.ISBN-13: 978-9812771926]

振り返りを学習に応用するために
振り返りの基盤と応用振り返り会話の支援方法

デブリーフィング支援者の在り方
デブリーフィング実践者のデブリーフィング技能に応じて、デブリーフィン
グ支援者の在り方には、a) デブリーフィング司会者、b) デブリーフィング
介入者、そしてc)デブリーフィング観察者の立場があり得る。
デブリーフィング技能初等デブリーフィング技能中等デブリーフィング技能高等
デブリーフィング実践者デブリーフィング支援者
a) デブリーフィング司会者 b) デブリーフィング介入者 c) デブリーフィング観察者

Goal-Oriented Debriefing
training method (GOD-tm: )
GOD-tm 試行開始新提案の逆順序訓練
まとめ
情報
解析
情報
収集
• デブリーフィングのゴールに達
成が容易になりました。
• まとめにつながる情報の収集・
分析が容易になりました
デブリーフィング支援者訓練
ご希望の方は、お声かけ下さい

振り返り会話支援者の練習したい
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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振り返り会話の応用で
教えなくても、学べる医療者へ

「振り返り会話で学ぶ場」は
自律的学習者への発展支援
受動的振り返り会話者
自発的振り返り会話者
自律的振り返り者
振り返り学習技能
自
律
的
学
習
能
力

「振り返り会話で学ぶ場」を創るには、
振り返り会話支援者技能が必要
振り返り会話者参加者
振り返り会話支援者
振り返り学習文化醸成者
振り返り学習支援技能
学
習
支
援
者
能
力

振り返り会話の応用で
自律的に学ぶ医療者を育てられる
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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before after

まとめ：
• 入院患者の事故死亡は高率・多数
– 安全業界と比較して
• WHOが患者安全教育に教材提供
– 学生向けだが、一般利用者も応用可能
• 振り返り会話（デブリーフィング）の応用
– 自己発展の契機に
– デブリーフィング支援者の技能習得を

対応に困った研修医への対応
松本尚浩

今日の参加方法
一人で
•お題ついて、自分の考えを書き出す
•2－3項目、2－3分で
共有
一人で

「対応に困った研修医」
思いつきメモ
• 例を挙げましょう。
– ご自身の体験例
– 同僚の体験例
• 事例に「見出し」を付けましょう。
• 約3分間でメモ作製し、2人組で共有します。

共有：「対応に困った研修医」
見出し
• 例を挙げましょう。
– ご自身の体験例
– 同僚の体験例
• 事例に「見出し」を付けましょう。
• 約3分間でメモ作製し、2人組で共有します。

やる気のない学習者に困る
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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学習者のやる気を改善する
方略を列挙できる
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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「やる気をデザインする」理論

心肺蘇生術のインストラクター養成に
「国際標準の指導者技能」が
応用されている！

ibstpi インストラクターコンピテンシー
• ibstpi：The International
Board of Standards for
Training, Performance and
Instruction
– 研修・職能・教育に関する国際標準
委員会
– 教授システム学専門家が含まれる
• 18項目のコンピテンシー
– ５つの領域に分類
– コンピテンシー毎に具体的記述
• 合計９８項目

ibstpi instructor competency(IIC)
日本語でお読みになりたい方へ
IIC第4章の日本語訳と解説 IIC応用例を紹介(第3章)

専門的基礎
コンピテンシー 1：効果的なコミュニケーション
コンピテンシー 2：自身の専門的知識とスキルの更新と改善
コンピテンシー 3：確立された倫理的／法的な標準への準拠
コンピテンシー 4：専門家としての信用の確立と維持
計画と準備
コンピテンシー 5：指導方法と教材の計画
コンピテンシー 6：指導のための準備。
指導方法と方略
コンピテンシー 7：学習者の動機付けと係り合い刺激の維持
コンピテンシー 8：効果的なプレゼンテーションスキルの実演
コンピテンシー 9：効果的な進行スキルの実演
コンピテンシー 10：効果的な質問スキルの実演
コンピテンシー 11：釈明とフィードバックの提供
コンピテンシー 12：知識とスキルの保持の促進
コンピテンシー 13：知識とスキルの伝達の促進
コンピテンシー 14：メディアとテクノロジーを活用した学習とパフォーマンスの促進
アセスメントと評価
コンピテンシー 15：学習とパフォーマンスのアセスメント
コンピテンシー 16：指導効果の評価
管理
コンピテンシー 17：学習と実践を促進する環境の管理
コンピテンシー 18：テクノロジーを適切に使用して教授過程を管理する
有能なインストラクターの技能、１８項目
学習意欲のデザインは
学習支援者の重要な役割

学習意欲のデザインは
理論的に実践可能
Keller ARCSモデルと
鈴木教授の下位分類を是非ご利用下さい

ARCS 動機付け model
• 注意（Attention）
– 〈面白そう〉
• 関連性（Relevance）
– 〈やりがいがありそう〉
• 自信（Confidence）
– 〈やればできそう〉
• 満足感（Satisfaction）
– 〈やってよかった〉
• 資料： http://www.gsis.kumamoto-u.ac.jp/ksuzuki/resume/journals/1995a.html
（〈〉内の日本語は鈴木克明による）

ARCSモデルと下位分類を応用した
学習者の動機付け実践例

学習者の学び方を
15分以内に変えている
1. 全く実践せず (0)
2. ほとんど実践せず(20/100)
3. あまり実践せず(40/100)
4. やや実践する(60/100)
5. かなり実践する(80/100)
6. 常に実践する(100)
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注意（Attention）〈面白そう〉
• A-1:知覚的喚起（Perceptual Arousal）
– 目をパッチリ開ける
• A-2:探求心の喚起（Inquiry Arousal）
– 好奇心を大切にする
• A-3:変化性（Variability）
– マンネリを避ける：

学習者が現場で困っていることを
尋ねて、その話題で学ぶ場を創る
3. あまり実践せず(40/100)
4. やや実践する(60/100)
5. かなり実践する(80/100)
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関連性（Relevance）
〈やりがいがありそう〉
• R-1:親しみやすさ（Familiarity）
– 自分の味付けにする
• R-2:目的指向性（Goal Orientation）
– 目標を目指す
• R-3:動機との一致（Motive Matching）
– プロセスを楽しむ

「自分で自信ができたら止めてよい」
反復練習の場を創る
3. あまり実践せず(40/100)
4. やや実践する(60/100)
5. かなり実践する(80/100)
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自信（Confidence）
〈やればできそう〉
• C-1:学習要求（Learning Requirement）
– ゴールインテープをはる
• C-2:成功の機会（Success Opportunities）
– 一歩ずつ確かめて進む
• C-3:コントロールの個人化（Personal Control）
– 自分で制御する

学んだことが現場で活かされたか
振り返りの場を創る
3. あまり実践せず(40/100)
4. やや実践する(60/100)
5. かなり実践する(80/100)
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満足感（Satisfaction）
〈やってよかった〉
• S-1:自然な結果（Natural Consequences）
– 無駄に終わらせない
• S-2:肯定的な結果（Positive Consequences）
– ほめて認めてもらう
• S-3:公平さ（Equity）
– 自分を大切にする

ワークショップ課題１：
あなたの動機付け実践
• 以下の資料を基に、あなたが臨床指導医とし
て実践している動機付けがどのARCS分類の
下位分類に相当するか、抽出してみましょう。
• 資料
– 表４：ARCS-Vモデルのヒント集<改訂版>
– http://www2.gsis.kumamoto-u.ac.jp/~idportal/wp-content/uploads/中嶌JSET13-2長崎.pdf
– ARCSモデルと下位分類資料参照（前掲）
– http://www.gsis.kumamoto-u.ac.jp/ksuzuki/resume/journals/1995a.html

【例示】あなたの動機付け実践を
確認しよう
実際の実践例も記述しましょう。
例）「手術に役立つ局所解剖」を学ぶ場面で、学習者に興味の
ある手術を尋ね、先ず、その手術に関連する解剖について学習
支援する。

動機つけとパフォーマンスの関係
（Yerkes-Dodson Law）

ワークショップ課題２：
「やる気」分析と対策立案
• これまでに体験したことのある、「困った事
例」をグループで集めましょう。
• 事例の問題がARCSモデルとその下位分類の
どの項目に相当するか分析しましょう。
• 動機付けとパフォーマンスの関係図（前掲）を
用いて、その事例が動機付けの逆U字カーブ
のどの状態か記入し、至適状態にするための
対策を立案しましょう。

【例示】学習者の
動機・パフォーマンス分析と対策立案
事例
提示

注意（Attention）〈面白そう〉
• A-1:知覚的喚起（Perceptual Arousal）
– 目をパッチリ開ける
• A-2:探求心の喚起（Inquiry Arousal）
– 好奇心を大切にする
• A-3:変化性（Variability）
– マンネリを避ける：

【例示】学習者の
動機・パフォーマンス分析と対策立案
A1
A1改善
事例
提示
ARCS
分析対策
立案

学習者のやる気を改善する
方略を列挙できる
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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before after

学習者のやる気を
改善する方略を実践したい
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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余談

改めて、ここからの参加方法
一人で
•お題ついて、自分の考えを書き出す
•2－3項目、2－3分で
共有
一人で

「対応に困った」モンダイへの提案
• 「学校教育モデル」を真似しない
• ポジティブ心理学を応用しよう
• 背中を見せる指導医へ

あなたは学校での教育に
適合できた
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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産業化社会適応の教育モデル
欠損した状態に
補充
社会依存の
能力評価
ある基準で
人を選別
産業化社会組織で
過不足ない行動

個性に配慮しない教育のモンダイ(https://www.ted.com/talks/ken_robinson_says_schools_kill_creativity?language=ja)

最近の現象１
• 教育の変化
– 産業化社会の影響からの脱却
• ピーター・センゲ
– 『学習する組織』(1990)
– 『学習する学校』
• 参考資料
– http://change-agent.jp/news/files/SchoolsThatLearn.pdf
– http://www.japanjenaplan.org/news/jenanews20120125.pdf

産業化時代の学校での「学習」とは
(ピーター・センゲ『学習する学校』より)
1. 子どもは欠陥品で学校がそれを修正する
2. 学習は頭で行うもので体全体でやるもので
はない
3. 誰もが同じ方法で学ばなくてはならない
4. 学習は教室の中で行われるもので世界の中
で行われるものではない
5. 「できる子ども」と「できない子ども」がいる

お題：学校教育モデルは
何故機能しないのか
• 学校での教育方法は機能していないとされる
理由を挙げてみましょう。
– ピーターセンゲの「産業化社会の学校」を参照に
• 社会組織での学習支援は上記の機能不全理
由をどのように補うべきでしょうか？

共有：学校教育モデルは
何故機能しないのか
• 学校での教育方法は機能していないとされる
理由を挙げてみましょう。
– ピーターセンゲの「産業化社会の学校」を参照に
• 社会組織での学習支援は上記の機能不全理
由をどのように補うべきでしょうか？

【私見】
「学校教育を真似しない」
社会組織人の発展には、
従来学校教育モデルの
機能不全を避ける
学習支援の工夫が重要

「脱・従来学校教育モデル」
お勧めの書籍
考え方を身に付ける現場応用題から始める理論

新しい心理学・安全理論を
応用しよう

最近の現象２
• ポジティブ心理学の発展（1998年から）
– http://www.jppanetwork.org/positivepsychology/aboutpp1.html
• 私たち一人ひとりの人生や、私たちの属する
組織や社会のあり方が、本来あるべき正しい
方向に向かう状態に注目。

ポジティブ心理学のすすめ

今日のお持ち帰り：３つの祝福
• 毎日、練る前の10分間
• 上手く行ったこと3つ書き
出し、
• その理由を考えてみる
うまくいったこと、その１
うまくいったこと、その２
うまくいったこと、その３
その１の理由
その２の理由
その３の理由

長距離バッターだが足が遅く、
守備範囲が狭い選手

足が遅い選手には、
速く走るまで訓練を
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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チームメンバーの長所で他メンバーの
短所を補うとチーム能力が向上する
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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徹底的に長所を伸ばせ
－高畠コーチの言葉ー
• 欠点を直そうとしたって、直るものではありません。
• 欠点を直そうとすることは無駄な努力なのです。
• だから長所を伸ばすんです。

Goal-Oriented Debriefing
まとめ
情報
解析
情報
収集
魅力的な自発的な
デブリーフィングの場ができる
訓練もあります

はい
DeBは「強み」に
焦点を置いたか？
「強み」を分析する練習
例１）上手く出来たことを
抽出させる
例2)チェックリスト使用
いいえ
「何故上手くできたか」を
失敗よりも多い項目で、
分析している
第1段階
第3段階
強みに焦点を置いたデブリーフィング練習

「強み焦点型デブリーフィング」
自験例
• 振り返り会話支援者の悩み
– 欠点指摘の方が、長所探しよりも簡単
– しばらくして、長所探しが出来るようになった
• 学習者の自発的振り返りの場
– 研修医・レジデントが自ら事例を持参
– 医局員が症例検討会に自発的に症例提示
失敗・欠点よりも強みに焦点を置いた
デブリーフィング練習で
文化が変わってきた看護部の事例もあります

【私見】
「個性の多様性を認める」
欠点補充の教育よりも
持っているものを伸ばす開発へ

欠点修正よりもその個人の強みを
発展させる指導医を目指したい
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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狩りの社会で生きるために
将来は、狩りで活躍
まずは、武器作り見習い

学ぶとは、自分の生きる場に
参加して発展すること
熟達者
中堅
新人

生きる場での学び関係
憧れ・真似
実践提示
体験談
熟達者
中堅
新人

【私見】
熟達者がどのようにして
発展してきたかを語る場を
創りましょう

場に参加することが学びの達成：
この理論で研修医を巻き込もう
場で学ぶ自己探求学習者正統的周辺参加や状況論

まとめ：
対応困った研修医への対応
• 「やる気」をデザインする理論の応用
– ARCSモデルと下位分類
• 産業化社会対応教育の破綻
– 一斉欠損補充教育から、個別化能力開発へ
• その人の「強み」能力開発
– ポジティブ心理学と振り返り会話応用
• 背中を見せる指導医の理論
– 正統的周辺参加や認知的徒弟制

資料
• 印刷準備
• 任意準備

ワークショップ
対応に困る研修医への対応

ワークショップ課題１：
あなたの動機付け実践
• 以下の資料を基に、あなたが臨床指導医とし
て実践している動機付けがどのARCS分類の
下位分類に相当するか、抽出してみましょう。
• 資料

【例示】あなたの動機付け実践を
確認しよう
実際の実践例も記述しましょう。
例）「手術に役立つ局所解剖」を学ぶ場面で、学習者に興味の
ある手術を尋ね、先ず、その手術に関連する解剖について学習
支援する。

ワークショップ課題２：
「やる気」分析と対策立案
• これまでに体験したことのある、「困った事
例」をグループで集めましょう。
• 事例の問題がARCSモデルとその下位分類の
どの項目に相当するか分析しましょう。
• 動機付けとパフォーマンスの関係図（前掲）を
用いて、その事例が動機付けの逆U字カーブ
のどの状態か記入し、至適状態にするための
対策を立案しましょう。

動機つけとパフォーマンスの関係
（Yerkes-Dodson Law）

患者安全な医療の提供のために
松本尚浩

ノンテクニカルスキル
NON-TECHNICAL SKILLS

• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)
• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突
– 583名死亡
• 事故原因は航空技能や知識ではなかった
• 事故原因
– 管制とのコミュニケーション
– チームワーク，リーダーシップ
– 意思決定
– 疲労
航空機事故分析
ノンテクニカル
スキル

ノンテクニカルスキル(NTS)
• 欧州民間航空機関で最初に用いられた
• 定義：テクニカルスキルを補う
– 認識的技能，
– 社会的技能，
– そして人材技能
– 安全と効果的パフォーマンスに寄与するもの．
• テクニカルスキルを増強させるスキル
– NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる
– （ Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010）

あらゆる職種に必要な技能
• どのような職種でも、２種類のスキル（技能）を
適格に身につけることが要求される
• テクニカル・スキル
– その職種ならではの専門技能
– 仕事のための技能
• ノンテクニカル・スキル（NTS）
– 特定の職種を超えた一般技能
– 安全のための技能

医療事故の主原因も，
ノンテクニカルスキル(NTS)の誤り
• 入院患者の約10％に医療過誤
– コミュニケーション不全，チームワーク破綻，意志決定の遅
れによる
– Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End, Ashgate
• 日本での医療過誤（約3300例）の原因
– 確認を怠った：約15％
– 観察を怠った：約15％
– 判断を誤った：約15％
– 『医療事故情報収集等事業第２０回報告書』

現場で求められてきたこと
新人
中堅
熟達者
専門職
知識技能
時間
知
識
・
技
能
レ
ベ
ル

医療は危険
(Leapeより改変)
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100
1000
10000
100000
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
危険
(>1/1000)
まあまあ
超安全
(<1/100K)
医療
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電
16 Jan 2016 161
会
専門職の知識と高い技術を追究しても、
患者安全は取り残されました。

患者安全のために、目指すこと
新人
中堅
熟達者
専門職
知識技能
時間
知
識
・
技
能
レ
ベ
ル
中堅
熟達者
患者安全技能
（ノンテクニカルスキル）

【私見】熟達度別、NTSとの関わり
新人
中堅
熟達者
専門職
知識技能
時間
知
識
・
技
能
レ
ベ
ル
中堅
熟達者
患者安全技能
新人は
テクニカルスキル
習得に追われる
NTS未熟が、
熟達化の壁に

一般的ノンテクニカルスキル項目
• 認知能力
– 状況認識（situation
awareness）
– 意志決定(decision-making)
• 社会的能力
– チームワーク
– リーダーシップ
• 管理能力
– 課業管理(task management)
– ストレスと疲労の管理
日本語版
『現場安全の技術』

ノンテクニカルスキルを
簡単にいうと
• 何か変？！！何か、やらなきゃ！
– 状況認識、意思決定
• 情報を共有しながら、チームで協働
– コミュニケーション
– チームワーク、リーダーシップ
• 持てる能力を十分に発揮できるように
– ストレス管理、疲労管理

患者安全技能は、自然に身につく
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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英国議会の患者安全対策
• 現状：英国の病院内死亡が
多い．
• 対策は４つ．
– ノンテクニカルスキル訓練
– 臨床薬剤師必要
– 診断スキル向上
– 根本原因分析の応用
このレポートの結論：
英国では医師ノンテクニカルスキルの教育を必須化

ノンテクニカルスキル訓練

一般的ノンテクニカルスキル項目
• 認知能力
– 状況認識（situation
awareness）
– 意志決定(decision-making)
• 社会的能力
• 管理能力
– 課業管理(task management)
– ストレスと疲労の管理
日本語版
『現場安全の技術』

英国で開発された
ノンテクニカルスキルトレーニング
• ANTS: Anesthetists' Nontechnical Skills
– 麻酔科向けプログラム
• NOTSS：Non-Technical Skills for Surgeons
– 外科医向けプログラム
• SPLINTS - Scrub Practitioners' List of
Intra-operative Non-Technical Skills
– 手洗い看護師／医療技術者向けプログラム

麻酔科医のノンテクニカルスキル
• Aberdeen大学のANTS
• スコア化して評価／訓練
– 課業管理
– 状況認識
– 意思決定
• ハンドブック（無料）
– http://www.abdn.ac.uk/ip
rc/documents/ants/ants
_handbook_v1.0_electronic
_access_version.pdf

外科医のノンテクニカルスキル
• Aberdeen大学のNOTSS
– 状況認識
– 意志決定
– コミュニケーションとチーム
ワーク
• ハンドブック（無料）
– http://www.abdn.ac.uk/
iprc/notss/

• Aberdeen大学のSPLINTS
– 状況認識
– コミュニケーションとチームワーク
– 業務やりくり
• 資料：無料（日本語版、榎本ら）
– http://www.abdn.ac.uk/iprc/
uploads/files/jjqsh%207%20
4(2012)_SPLINTS.pdf
手術室スタッフの

手術室スタッフ向け
ノンテクニカルスキル(NTS)
SPLINTS
(手洗いスタッフNTS)
ANTS
(麻酔科医NTS)
NOTSS
(外科医NTS)
状況認識
チームワーク
コミュニケーション業務やりくり
意思決定
リーダーシップ
職種によって、よく使うNTSが異なる
→あなたの仕事でよく使うNTSの訓練から
はじめませんか？

状況認識・意思決定の訓練の例

あれは変？これは何なの？この先どうなる？が、
わかる能力 (=状況認識技能)
業務の状況（青い空、白い雲）を監視して、

呼吸画像１
次の画像は、ヤバイ？将来は？
• 画像１：
– https://www.youtube.com/watch?v=C8lK21AtoWU
• 訓練のための問題例
– この呼吸は正常ですか？
– この患者はこの後、どうなると思いますか？
– この呼吸を観たら、助けを呼びますか？

この呼吸は正常？
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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この呼吸をみたら、助けを呼ぶ？
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
1
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あれは変？これは何なの？この先どうなる？が、
わかる能力を訓練してみませんか？
皆さんの業務での状況を録画して、

皆さんの現場で、「あっ、これヤバイかなぁ」と
気づく能力、訓練が必要と感じますか？
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
1
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皆さんが、ノンテクニカルスキル
訓練実施するために

ノンテクニカルスキル（NTS）訓練例１
動画
•NTS項目を把握
•NTSについて、判定1回目
議論
•少人数グループ議論
•動画のNTSを検討
動画
•NTSについて、判定2回目
•判定の変化を議論

ノンテクニカルスキル（NTS）訓練例２
現場
•現場での行動観察記録、録画
•NTS項目について状況把握
議論
•少人数グループ議論
•行動観察記録、動画のNTSを検討
現場
•現場での行動変化を記録、録画
•後日、NTS訓練に利用

録音・録画視聴、シミュレーション
デブリーフィング

ノンテクニカルスキル訓練の基盤
現場実践
録音・録画・
シミュレーション
振り返り会話実験
改善確認

一次救命処置(BLS)訓練を
「チームワーク訓練」として使おう

「チームでBLS」シナリオ
• 病棟で急変あり、職員１が胸骨圧迫している
• 職員2がAEDとBVM持って駆けつける
– AED装着：「除細動は必要ありません」（計時開始）
• 職員１と職員２がCPR
– 2分毎にAEDが解析：「除細動は必要ありません」
• 初回AED解析2分後以後、医師ら職員参加
– AED解析、2回とも「除細動は必要ありません」
– 職員１が医師にSBAR形式で報告
BVM：バッグ・バルブ・マスク
CPR:心肺蘇生術

シナリオチェックリストの例
テクニカルスキル
• 胸骨圧迫が5cm以上
• 胸骨圧迫が100/分以上
• 胸骨下半分を押す
• 胸骨圧迫を2分以内に交代
• バッグバルブマスク換気で
胸郭が少し上がる
• AEDのパッドを右前胸部と
左側胸部に貼る
• AED解析・放電前に離れる
• チームで役割を分担する
• 記録係に計時させる
• バッグバルブマスクで2人・
4個の手で換気する
• チームで胸骨圧迫中断を
最小限にするよう努力する
• SBARに準じて医師に状況
説明する
• 胸骨圧迫の質をチームで調
整する
現在、某病院の看護部と「チームBLS」開発中です。
あなたの施設で訓練ご希望ならば、ご連絡を

ノンテクニカルスキル訓練の成果
• 手術室スタッフのテクニカルスキルが向上
– 在院日数は変化なし
• （Qual Saf Health Care. 2009 ;18:109-15）
• ACLS訓練後ナースが開始したACLSでは非訓
練ナース開始ACLSよりも患者生存率は4倍
– 【私見】ナースの「状況認知」＋「意志決定」獲得が、
ACLS訓練の成果では？
– (ACLS 二次救命処置: Advanced Cardiac Life Support)
• (Resuscitation 2000;47:83-7)

ノンテクニカルスキル訓練については、
拙論もご参照下さい

• Aberdeen大学のSPLINTS
– 状況認識
– コミュニケーションとチームワーク
– 業務やりくり
• 資料：無料（日本語版、榎本ら）
– http://www.abdn.ac.uk/iprc/
uploads/files/jjqsh%207%20
4(2012)_SPLINTS.pdf
手術室スタッフの

ノンテクニカルスキルの訓練したい
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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患者安全な成果達成を示す、
医療者教育を目指して
Outcome-based Education for Patient Safety

皆さんの体験する医療者教育は、
明かな効果を発揮している
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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急変だぁ
心肺蘇生術
やんなきゃ！

2001年～
心肺蘇生術（CPR）教育
約500床の病院で隔月、
CPRコース開催
6年間（～2006年12月）
受講者総数、約700名16 Jan 2016 医師臨床研修に係る指導医講習会 197

2000年、
心肺蘇生術(CPR)
国際ガイドライン発表後、
世界各地で
CPR教育機会が増加したので
成果があるだろう

院内CPR後の生存退院率は改善せず
(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)
生存退院率（％）
院内心肺蘇生術(CPR)後，生存退院率の年次変化
ガイドライン2000後CPR教育増加
CPR教育効果でCPR後の
生存退院率増加を期待していたが、、、

カークパトリックの
研修効果の4段階
１．反応研修参加者の満足度
（アンケート調査など）
２．学習受講者の知識理解度や学習到達度
（筆記試験や実技試験）
３．行動変容現場での行動変化
（インタビューや他者評価）
４．結果組織の業績向上
（医療過誤減少，病院内死亡減少）

CPR教育・訓練の
効果は
行動変容も、
患者安全も不明

講習会後アンケートで参加者に
「理解できましたか？」は有意義か？
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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自己評価は適切か？
自己評価は、通常、
過小評価か過大評価。

自己評価と他者評価の関係の一例

カークパトリックの
研修効果の4段階
１．反応研修参加者の満足度
（アンケート調査など）
２．学習受講者の知識理解度や学習到達度
（筆記試験や実技試験）
３．行動変容現場での行動変化
（インタビューや他者評価）
４．結果組織の業績向上
（医療過誤減少，病院内死亡減少）

最近の教育・訓練評価方法：
成功事例法
この161-3頁に
「成功事例法」記載あり。
成功事例法を応用して、
教育・訓練成果を確認してみませんか？

教育成果を、現場で確認しよう
• カークパトリックレベル３の確認方法
– 教育訓練後の学習者の行動観察
– 学習者とのインタビューで行動変容確認
• サクセス・ケース・メッソドの概略
– 教育成果がある学習者の行動を想定
– 上記の成果を挙げた事例を探す
– 成功事例がなぜ成果を挙げたか分析
– 教育プログラムの改善・組織成果改善

評価者の選び方と評価もご配慮を
• 仲間の学習支援者
• 高いレベルの実践者
– 教育内容の熟達者
• あなたの成長ニーズを理解
• その人のあなたに対する評価に確信が
もてる。
• その評価者の進言を活用したい。
• その評価者が見ていても通常の実践出
来る。
– 第9章ファシリテーションの質を評価する,189頁
教育内容と学習支援技能に未習熟な学習者が
教育評価する意義は複雑。
評価判定は慎重に

臨床指導の成果を、
もっと確実にしたい
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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教育成果の
評価方法として
振り返り会話が
応用可能

思い込みが世界をつくる
自分で感じる
「学べた」も「学べていない」も
思い込みでは？

ゆがんだ鏡は危険
適切な鏡を得るには
どうしたらいいでしょうか？

Goal Oriented Debriefing
まとめ
情報
解析
情報
収集
思い出話に基づく振り返りには、
会話者の思い込みが
強く影響します。
その影響を軽減する
振り返り会話の
練習ができます。

はい
客観的データを
集めたか
「客観的データ」収集練習
例１）ビデオ記録
例2)思い出話を使わない
いいえ
「何が起こったか？」
ビデオやモニター数値を
情報収集している。
第1段階
第２段階
DeB３段階
練習
録音・録画などの
客観的情報に基づいて振り返り会話

医療・医学の歴史と
臨床指導医の目指すこと
今日のまとめ

医療は、古来より
実践と振り返りの場

1910年、医療の転換点
Medical schools should be based
university-based and medical education
should be grounded in scientific
knowledge.
医学は大学で、科学知識に基づいて
教育されるべき
（1910年 Flexner）

19世紀までの医療者が求めたこと
新人
中堅
熟達者
科学的医療
知識技能
時間
知
識
・
技
能
レ
ベ
ル

Flexnerレポートから約100年
(Leapeより改変)
1
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100
1000
10000
100000
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
危険
(>1/1000)
まあまあ
超安全
(<1/100K)
医療
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電
16 Jan 2016 219
会
専門職の知識と高い技術を追究しても、
患者安全は取り残されました。

今世紀の医療者が目指すべきこと
新人
中堅
熟達者
科学的医療
知識技能
時間
知
識
・
技
能
レ
ベ
ル
中堅
熟達者
患者安全技能

今世紀の
臨床指導医の
教育目標は
科学的医療実践と
患者危険管理

しかし、
皆さんが慣れ親しんだ
「教育の真似」では
個人の資質発展と、
教育成果達成に不安

様々な社会組織で応用されている、
効果的・効率的・魅力的教育をデザインする
「教授システム学(ISD)」利用を
お勧めします。

教授システム学（ISD）：お勧めの書籍

ISD応用例をご参照下さい
教授システム学の導入に
プレゼンテーションファイル
(http://syg-webmagazine.com/patientsafety.html)
(http://www.slideshare.net/matstaro)

まとめ
• 患者安全に「安全業界」で発展したNTS応用を
– 海外では既に医療に導入
• ノンテクニカルスキルは自然に身につきにくい
– 訓練方法がある
– 指導者の技能が重要
• 今世紀の臨床教育の課題
– 患者安全で科学的な医療実践者養成
– 教育成果達成を明確にできる教育実践

安全の新しい理論SAFETY-IIを
患者安全に役立てよう
余談

事故対策や事故原因調査が
患者安全を促進する
3. あまり思わない(40/100)
4. やや思う(60/100)
5. かなり思う(80/100)
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複雑なシステムで、事故後に
真の原因を特定できるのか？
因果論は単純な場（例えば単純機械）で
成立するが、複雑系では成立困難

失敗を減らせば患者安全になる

「事故の減少」から
適切なパフォーマンス継続へ

上手くいっていることを増やすと
安全につながる

資料：安全理論
• Safety-Iから
Safety-IIへ
– http://www.orsj.or.j
p/archive2/or59-
08/or59_8_435.pdf

患者危険現場当事者の
トラウマ後成長へ配慮を
（http://www.zenkanan.com/）

安全理論・心理学も
発展しています。
最新の知見を活かして
患者さんも医療者も
生き残りましょう

臨床指導医のための患者安全と研修医学習支援

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