心臓血管麻酔科医のための患者安全
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チーム医療実践者である心臓血管麻酔科医が、日本の患者安全を先導するための理論基盤、学習・評価方法。 Patient safety for cardiovascular Anesthesiologists in Japan.
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心臓血管麻酔科医のための患者安全
- 2. この発表はYouTube動画公開です 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 2 https://youtu.be/PyPr_UCgWfc
- 3. 投票準備をお願いします 3 http://goo.gl/BuAec6 Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 4. 投票画面のご案内 4 回答を 選びます 質問や コメント 歓迎です 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017
- 5. おにぎりが好き • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 5 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 6. 着想を得る・共有するために （ステップ・ラダー法に準じて） 一人で •お題について、自分の考えを書き出す •2－3項目、2－3分で 共有 •二人（ときに三人以上）で考えを共有・議論 •一度に話す時間は1分以内です。 一人で •議論の結果、自分の考えをまとめる •最初のメモとの変化を明らかにする 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 6
- 7. 2016年5月： 合衆国での死因第3位は医療過誤 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 7 (http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139) 全原因 259.7万人 心疾患 61.1万人 ガン 58.5万人 医療過誤 25.1万人 日本で3-4万人と 推測されるが、
- 8. 今世紀の医療者の課題は、 「患者危険」を乗り越えること 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 8
- 9. 自分の心臓手術・麻酔チームの実践は 患者安全な医療を提供している • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 9 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 10. どう？ ねじれてない？ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 10
- 11. どう、ねじれてない？ • オフポンプ冠動脈バイパス手術で、心室をつりあ げて、血管吻合の最中。 • モニター画面、麻酔器、シリンジポンプ、輸液ボト ルから滴下状態などに目を配っていたとき。 • 「どう、心室の血流ねじれてない？」と、術者から 経食道心エコー画面確認のリクエスト。 • 心臓麻酔では、監視すべき状況が多様だ。 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 11
- 12. 心臓麻酔では、他の麻酔よりも 周辺状況を何度も見渡している • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 12 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 13. 心臓麻酔では、他の麻酔よりも 適時の適切な意思決定が必要だ • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 13 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 14. 心臓麻酔では、他の麻酔よりも 疲労・ストレス管理が重要だ • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 14 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 15. いつになったら、モノになるんや？ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 15
- 16. いつになったら、モノになるんや？ • ある病院に転勤して、研修医の頃しか体験な かった心臓麻酔に関わることになった。 • ある日、手術室で心臓外科部長が、上司の麻酔 科部長に聴いた「彼は、いつになったらモノにな るんや？」 • 約4年後、心臓外科手術・麻酔の説明と同意の 場面でご家族に心臓外科医が「とても信頼でき る麻酔科の先生ですのでご安心ください。」と紹 介された。 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 16
- 17. 心臓麻酔では、他の麻酔よりも、 多職種協働が重要である • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 17 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 18. ノンテクニカルスキル（NTS） • 認知能力 – 状況認識（situation awareness） – 意志決定(decision-making) • 社会的能力 – チームワーク – リーダーシップ • 管理能力 – 課業管理(task management) – ストレスと疲労の管理 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 18 患者安全に必須の技能 日本語版：『現場安全の技術』
- 19. 卓越した 心臓麻酔実践者は 患者安全技能 ノンテクニカルスキルも 身につけている 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 19
- 20. 心臓麻酔の実践で、 患者安全技能（NTS）を高めるには 一人で •お題について、自分の考えを書き出す •2－3項目、2－3分で 共有 •二人（ときに三人以上）で考えを共有・議論 •一度に話す時間は1分以内です。 一人で •議論の結果、自分の考えをまとめる •最初のメモとの変化を明らかにする 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 20
- 21. 共有：心臓麻酔でNTSを高める 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 21
- 22. もっといい麻酔は、 もっと安全な医療になる 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 22
- 23. 2015年10月： 医療事故調査制度の開始 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 23 (http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061201.html)
- 24. 医療事故を減らせば、 患者安全に到達できる • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 24 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 25. 失敗した当事者を 責めると、失敗しなくなる • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 25 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 26. 「非難の文化」が患者安全の壁 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 26 • 医療分野では「非難する」ことが問題解決のた めの一般的な方法であった．これを「非難の文 化（blame culture）」と呼ぶ – （99頁、WHO患者安全カリキュラムガイドPartB）
- 27. 心臓手術麻酔チームで 責めない文化を 醸成しよう 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 27
- 28. どうやって、患者安全な 医療実践を目指すか？ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 28
- 29. 短所・失敗を克服すれば、 患者安全な実践ができる • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 29 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 30. 実践の出来映えは、「半々」 -6 -4 -2 0 2 4 6 実践の日々の出来映え1 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 • 良い出来も悪い出来も50% • 欠点の修正は困難 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 30
- 31. 「良い出来映え」を増やす方が容易 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 実践の日々の出来映え2 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 • 個人の得意は開発可能 • 個人の強みを活かし、組織の チーム能力も向上 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 31
- 32. 「事故の減少」から 適切なパフォーマンスの発展へ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 32 そもそも稀な 有害事象を 減らすよりも 適切な パフォーマンス増加に 焦点化
- 33. 上手くいっていることを増やすと 患者安全につながる 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 33
- 34. 資料：安全理論 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 34 https://goo.gl/GG981Q
- 35. 良いパフォーマンスを 増やすと、 患者安全を達成できる 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 35
- 36. 心臓麻酔の実践で、 新たな安全理論を応用するには 一人で •お題について、自分の考えを書き出す •2－3項目、2－3分で 共有 •二人（ときに三人以上）で考えを共有・議論 •一度に話す時間は1分以内です。 一人で •議論の結果、自分の考えをまとめる •最初のメモとの変化を明らかにする 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 36
- 37. 共有：心臓麻酔で 新たな安全理論応用 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 37
- 38. ある程度仕事ができるようになったら 他者の批評を受け入れる必要はない • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 38 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 39. 専門家は省察的実践者 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 39 熟達には振り返りが重要 振り返りの方法 フィードバック、デブリーフィング
- 40. WITHOUT FEEDBACK, MISTAKES GO UNCORRECTED, GOOD PERFORMANCE IS NOT REINFORCED, AND CLINICAL COMPETENCE IS ACHIEVED EMPIRICALLY OR NOT AT ALL. フィードバックがなければ、 過ちは修正されず、 優れたパフォーマンスは強化され ず、臨床技能は、 体験的に進展するか、 全く伸びない。 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 40 (Ende, JAMA 250:777-81, 1983)
- 41. 振り返り会話（デブリーフィング）の 手順の1例 情報 収集 情報 分析 まとめ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 41
- 42. デブリーフィング訓練：新提案 従来のデブリーフィング訓練 新提案の逆順序訓練 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 42 まとめ 情報 解析 情報 収集 情報 収集 情報 分析 まとめ （ゴール基盤型デブリーフィング訓練方法の開発、医療職の能力開発 3：41-49, 2014）
- 43. 責めない振り返り会話で、 チームワークの向上を 構造構成主義を応用 振り返り会話でチーム能力改善 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 43 (https://goo.gl/ukAZZJ) （ゴール基盤型デブリーフィング訓練方法の開発、医療職の能力開発 3：41-49, 2014） 練習すると、責めない文化のチームができます
- 44. 練習すれば、 実践が改善し、 短時間で終わる、 辛くない 振り返り会話ができる 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 44
- 45. 医療安全の教育・訓練は 現場で成果を発揮している • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 45 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 46. カークパトリックの 研修効果の4段階 １．反応 研修参加者の満足度 （アンケート調査など） ２．学習 受講者の知識理解度や学習到達度 （筆記試験や実技試験） ３．行動変容 現場での行動変化 （インタビューや他者評価） ４．結果 組織の業績向上 （医療過誤減少，病院内死亡減少） 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 46 研修会の満足度だけでは、 訓練成果は不十分。 行動変容以上の成果を求めましょう
- 47. 教育・訓練後の「理想モデル」想定 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 47 入口 出口 ある 教育・訓練 失敗が ある 現場で 改善 この教育・訓練の 「理想モデル」
- 48. 教育・訓練の評価法 成功事例法の概要 訓練 •教育・訓練による「理想モデル」設定 •教育・訓練の実施 調査 •教育・訓練の後、現場で理想モデルを探す •理想モデルにインタビュー 評価 •理想モデルの要因を分析 •組織のあり方・教育・訓練改善へ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 48
- 49. 成功事例法の一例 訓練 •「人工心肺中の酸塩基平衡管理」講習会 •「理想モデル」は「講習内容の実施」 調査 •講習内容を実施した「理想モデル」を探す •理想モデルにインタビュー 評価 •理想モデルの要因を分析 •組織のあり方・教育・訓練改善へ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 49 新たに学んだ内容の実践を勧める上司がいる 教育・訓練改善策：学びを支える上司を増やす
- 50. 教育・訓練しても、 現場で変化がなければ 教育・訓練は徒労です 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 50
- 51. 成功事例法 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 51 この161-3頁に 「成功事例法」記載あり。 皆様の職場で 成功事例法の応用を お手伝いをします
- 52. 患者安全は、患者さんのためならず 情けは人のためならず 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 52
- 53. 今日の内容 背景 •患者危険が医療の課題 •失敗・事故を減らす「安全理論」には限界 展開 •良いパフォーマンス増加による安全理論根拠 •教育訓練でも成功事例を解明 今後 •人の発達に必要な実践と振り返り •人と組織が発展して、患者安全へ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 53
- 54. 自分の長所・得意が判っている • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 54 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 55. あなたは、「のろい」を かけられている 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 55 (https://goo.gl/7PcXSL) 「あなたは、これしか出来ない子です」
- 56. 自分の能力を もっと伸ばすことができる • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 56 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 57. 私たちは、まだまだ、成長できる 人が変わりにくい理由がある 人が成長できる方法がある 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 57
- 58. 年齢と知性の関係 40年前の常識 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 58 (図2-1, ISBN-13: 978-4862762207) 「人の知性の成長は、20代で止まる」と、 思われていたが、そうではない。
- 59. 人には成長段階が いくつか、ある 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 59 (https://youtu.be/mW4LTqRJDW8) 「あなたは、これしか出来ない子です」
- 60. 大人の知性の３つの段階 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 60 (図2-4 , ISBN-13: 978-4862762207) 知性の成長には、実践と振り返りが重要
- 61. まだまだ、時間はあります 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 61 生涯をかけて、知性の発達を 目指しましょう
- 62. 患者安全活動で 医療者自身が 人として成長できる 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 62
- 63. 一緒に学びたいと 感じる場を創らなきゃ 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 63
- 64. NBLでいこう (Nomikai-based Learning) • ノーウッド手術の麻酔管理を学びに、岡山大学の 竹内護先生を訪ねた。 • 竹内先生が実習の学生さんと呑み会で語り合う 場に相席の機会があった。 • 岡山大学の麻酔科入局者数がとても多いと知った。 • 数年後、大学に戻って実習学生さんと、呑み会で 語る場を創った。 • 麻酔科は2年連続で、学内入局者数1位になった。 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 64
- 65. 何かを変えるに必要な、学べる場 関係性 •「あの人（メンター）みたいになりたい」 •共に伸びていく場を創りたい 対話 •実践について、語り合う 改善 •振り返る、計画を立てる •改善を確認する 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 65
- 66. 人を助けているつもりが、 「助けにならない助け」になることも 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 66 「人を助ける」本質がわかる好著です。 是非ご一読を
- 67. チームのメンバーは お互いの顔をつぶしたり、 相手を辱めたりすることなく、 自分自身やほかのメンバーの 作業成果を分析し、 評価する方法を 覚えなくてはならない。 「人を助けるとはどういうことか」より 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 67 (引用、kindle版 2311/3802)
- 68. 「オフライン」が大切 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 68 (引用、kindle版 2311/3802) 「こうしたコミュニケーションを 安全に生まれさせるには 「オフライン」として定義される 時間や空間が必要である。」
- 69. 日本人は「オフライン」で関係を創る 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 69 (引用、kindle版 2311/3802) 日本の管理職が上司と 酒を飲みながら 言いたいことを言うのは、 この方法の一つである。
- 70. チームワーク改善や学びのために 「オフライン」な時と場を創っている • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 70 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 71. 学ぶ関係創りや、 チームワーク改善に 「オフライン」の 時と場を創ろう 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 71
- 72. 心臓麻酔って、他の麻酔よりも 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 72
- 73. 心臓麻酔では、他の麻酔よりも 効果的な多職種協働を実践している • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 73 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 74. 心臓麻酔では、他の麻酔よりも、 患者安全に配慮している • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 74 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 75. 今世紀の医療者の課題は、 「患者危険」を乗り越えること 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 75 世界保健機関（WHO）も患者安全を 重視する時代 「あなたの心臓麻酔実践は、 患者さんに安全と感じられますか？」
- 76. 心臓麻酔実践者が 患者安全医療を 先導するに ふさわしい 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 76
- 77. まとめと、これから 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 77
- 78. 今日の内容 • 患者安全が今世紀医療の課題 • 心臓麻酔実践の特徴 – 安全技能ノンテクニカルスキルの習熟 • 安全理論の進歩 – 良い実践を増やして安全を目指す • 振り返りの重要性 – 振り返り会話技能の習得を • 安全への教育・訓練改善 – 成功事例法の応用 • 学ぶ場創りのための「オフライン」な時と場 – NBL (Nomikai-based Learning) 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 78
- 79. 心臓麻酔から始める患者安全 現場でどうする？ 一人で •お題について、自分の考えを書き出す •2－3項目、2－3分で 共有 •二人（ときに三人以上）で考えを共有・議論 •一度に話す時間は1分以内です。 一人で •議論の結果、自分の考えをまとめる •最初のメモとの変化を明らかにする 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 79
- 80. 共有：心臓麻酔で始める患者安全 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 80
- 81. 継続して学べる仕組みが欲しい • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 81 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 82. オンラインでお手伝いします。 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 82 データが暗号化され、 セキュリティー面で安全
- 83. チャットワーク活用事例 • グループチャットで – 実践事例共有して議論 • 事例練り上げ – 関連資料共有 • 個人チャットで – 学習者としての発展相談 – 学習者支援の方略相談 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 83 ほぼ、毎晩のように、この仕組みで モンダイ解消のお手伝いをしています
- 84. さらに、学びを深めたい方、 お手伝いします。 • オンライン会議室「チャットワーク」で学習支援開始 – チャット・メッセージで情報交換・質疑応答 – ファイル添付・共有可能 – カメラ会議も可能 • 手順 – 「チャットワーク」で無料アカウント作製 • http://www.chatwork.com/ja/price/ – 松本にコンタクト申請を • チャットワークID：180462 – ご不明点は、松本へメールで連絡を • takahiro.matsumoto418@gmail.com 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 84
- 85. アンケート 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 85
- 86. 役に立つ内容だった • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 86 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 87. 他の人にも勧めたい内容だった • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 87 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 88. 現場での行動が変わりそう • A: 全くそう思わない • B: あまりそう思わない • C: ややそう思わない • D: ややそう思う • E: かなりそう思う • F: とてもそう思う 88 0A B C D E F Patient Safety @ JACR201715 Jul 2017
- 89. このファイル、差し上げます ご希望の方は、メールで takahiro.matsumoto418@gmail または、 フェイスブックで、 「松本尚浩」に メッセージで、お知らせ下さい 15 Jul 2017 Patient Safety @ JACR2017 89