Επίσχεση ούρων Κωλικός νεφρού Οξύ όσχεο

1. ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
Ευάγγελος Φραγκιάδης
Ακαδημαϊκός Υπότροφος Ά Ουρολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Aθηνών

2. ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ

3. ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ
Ορισμός: Αδυναμία οικειοθελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης
Συνήθως σε:
Άνδρες (αναλογία 13:1)
Σε ηλικιωμένους: 1/3 των 80χρονων θα εμφανίσει 1 επεισόδιο στην 5ετία
10% των 70 χρονων

4. ΕΠΙΣΧΕΣΗ - ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Οξεία: Επώδυνη αδυναμία κένωσης Acute urinary retention
Χρονία: Ανώδυνη αδυναμία κένωσης χωρίς αίσθημα «κατακράτησης»
Οξεία επί χρονίας (χρόνια ατελής επίσχεση)

5. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
1. Απόφραξη κατώτερου ουροποιητικού
2. Ουρολοίμωξη (Οξεία προστατίτιδα)
3. Τραύμα (κακώσεις πυέλου)
4. Νευρολογικής αιτιολογίας (εγκεφαλικό, απομυελινωτικές νόσοι, κακώσεις ΝΜ)
5. Φαρμακευτική αγωγή (αντιψυχωσικά, οπιοειδή, αντιχολινεργικά)

6. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
ΑΝΔΡΕΣ
i. Καλοήθης Υπερπλασία του Προστάτη
ii. Καρκίνος του προστάτη
iii. Στενώματα ουρήθρας
iv. Φίμωση / Παραφίμωση
v. Δυσκοιλιότητα
vi. Λιθίαση
ΓΥΝΑΙΚΕΣ
i. Πρόπτωση πυελικού εδάφος
(ορθοκήλη κυστεοκήλη)
ii. Πυελικές μάζες
iii. Εκκόλπωμα ουρήθρας

7. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΞΕΙΑΣ ΕΠΙΣΧΕΣΗΣ
• Αναφερόμενη αδυναμία κένωσης ουροδόχου
• Οξύ άλγος υπερηβικά ή στο υπογάστριο
• Άγχος ανησυχία

8. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΕΠΙΣΧΕΣΗΣ
• Ακράτεια πριν την επίσχεση (ούρηση από
υπερπλήρωση)
• Βύθιο άλγος υπερηβικά ή στο υπογάστριο
• Μεγάλη διόγκωση στο υπογάστριο χωρίς «ανάλογη»
κλινική σημειολογία

9. ΙΣΤΟΡΙΚΟ
• Προηγούμενα επεισόδια επίσχεσης (αιτιολογία , ευκολία καθετηριασμού)
• Ιστορικό προηγούμενων καθετηριασμών (π.χ. μετά από χειρουργική επέμβαση)
• Διάγνωση / αγωγή για ΚΥΠ
• Ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στο κατώτερο ουροποιητικό ή στην ελάσσονα πύελο
• Ακτινοβολία ελάσσονος πυέλου
• Φαρμακευτική αγωγή
• Κάκωση ΚΝΣ, πυέλου
• Δυσουρία (πόνος κατά την ούρηση), επιτακτικότητα, ακράτεια
• Εμπύρετο >38° C
• Αιματουρία
• Πρόσφατος κωλικός

10. ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Ψηλάφηση / επίκρουση
Οξεία επίσχεση: Ψηλαφητή μάζα υπερηβικά (ίσως) με πολύ
επώδυνη έως αδύνατη εξέταση
Επί χρονίας: Ευμεγέθης μάζα χωρίς έντονη ενόχληση κατά την
κλινική εξέταση
Δακτυλική εξέταση
ΜΟΝΟ αν έχουμε αποκλείσει την οξεία προστατίτιδα (πυρετός)
Ήπια επί πόνου διακοπή
Αναζητούμε σημαντική παθολογική σκληρία

11. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Διουρηθρικός καθετήρας
Υπερηβικός καθετήρας
Υπερηβική κυστεοστομία
(χειρουργική επέμβαση)

12. ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
Μέγεθος Υλικό Σχήμα:
• Συνήθως 14-18 Ch (πράσινο, πορτοκαλί, κόκκινο)
• KYΠ: Μεγάλο καθετήρα (18-20Ch), Σκληρό (100%
σιλικόνης), Κεκαμμένο
• Στένωμα, Χειρουργείο κατώτερου ουροποιητικού:
λεπτό καθετήρα (10-12Ch), Tieman
• Αιματουρία: Το μεγαλύτερο και το σκληρότερο, 3πλου
αυλού

13. ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ
• Τοπική αντισηψία
• Άσηπτη τεχνική
• Άφθονο gel λιδοκαϊνης
• Ευθειασμός πέους / Έκθεση ουρήθρας
• Ήπιες κινήσεις
• Εισαγωγή ολόκληρου του καθετήρα
• Σταδιακή πλήρωση μπαλονιού μόνο μετά την
εκροή ούρων 10ml N/S 0,9%
• Αντιβίωση??? (Αν ναι μια δόση αμινογλυκοσίδης ή
β γενιάς κεφαλοσπορίνη)
• Αδυναμία τοποθέτησης ξανά από την αρχή
(μήπως χρειάζεστε άλλον καθετήρα;)

14. ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΣΤΟΝ ΑΝΔΡΑ
ΑΝΔΡΑΣ
• ΚΥΠ
• Στένωμα
• Προστατίτιδα
i. Φλεβοκαθετήρας
ii. Αντιβίωση
iii. Λεπτός καθετήρας
iv. Πολύ ήπια τοποθέτηση
v. ΣΗΨΗ!!!
1. Τοποθέτηση υπερηβικού
2. Μη τοποθέτηση καθετήρα
3. Τοποθέτηση Foley με συγκατάθεση;

15. ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ
ΓΥΝΑΙΚΑ
• Αδυναμία επισκόπησης
• Ατροφία κόλπου εισολκή ουρήθρας
(ταμπόν ή δάκτυλο στον κόλπο)
• Πρόπτωση πυελικών οργάνων
(ανάταξη)
• Εκτρόπιο ουρήθρας

16. TROUBLESHOOTING / FAQs
Γιατρέ ο καθετήρας δε βγάζει!!!
 Λειτουργεί ο καθετήρας; (Πονάει συνεχώς;
Έχει απώλειες πέριξ του καθετήρα;)
- Βατότητα του ουροσυλλέκτη, βεβαιωθείτε
ότι είναι κάτω από το επίπεδο της κύστης.
Βατότητα καθετήρα, άσηπτη πλύση με N/S
0,9%
 Έχει ούρα ο ασθενής;
- Αν ενυδατωθεί παράγει ούρα; Αναμονή με
ενυδάτωση ΟΝΑ;
Γιατρέ με πιάνει πόνος όταν θέλω να ουρήσω
και ο καθετήρας χάνει
- Βατότητα ΑΝ οκ => Σπασμοί κύστης
(υφέσεις και εξάρσεις) ανάπαυση,
παρακεταμόλη, μην πιέζεται τη στιγμή της
έξαρσης
Γιατρέ έχω πυρετό
 Ουρολοίμωξη; Αντιμετώπιση ως
επιπλεγμένη ουρολοίμωξη
Γιατρέ έχω αιματουρία
 Δείτε το χρώμα στο σωλήνα (αν έχει
πήγματα είναι σημαντική)
- Ενυδάτωση, Aνάπαυση, Πλύσεις με N/s 0,9%

17. ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΤΗΝ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
Αίτια
• Encrustation
• Υγρό με αυξημένο ιξώδες στο μπαλόνι
• Δυσλειτουργία βαλβίδας
• Δυσλειτουργία καναλιού μπαλονιού
Αντιμετώπιση
• Επαναπροώθηση μέσα στην κύστη και νέα
προσπάθεια
• Κόψιμο της βαλβίδας
• Ask for help

18. ΠΩΣ ΝΑ ΣΚΟΤΩΣΕΤΕ ΕΝΑΝ ΑΣΘΕΝΗ ΒΑΖΟΝΤΑΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
1. Τραυματικός σηπτικός καθετηριασμός
2. Τοποθέτηση καθετήρα σε οξεία προστατίτιδα
3. Κάκωση ουρήθρας – Ουρηθρορραγία (Φοβού τα αντιπηκτικά!!!)
4. Χρόνια ατελής επίσχεση

19. ΠΩΣ ΝΑ ΣΚΟΤΩΣΕΤΕ ΕΝΑΝ ΑΣΘΕΝΗ ΒΑΖΟΝΤΑΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
ΧΡΟΝΙΑ ΑΤΕΛΗΣ ΕΠΙΣΧΕΣΗ
Σημεία συναγερμού
• Υπερδιάταση της κύστης χωρίς έντονη συμπτωματολογία
• Ακράτεια (ούρηση από υπερπλήρωση)
• Πολλά ούρα στον ουροσυλλέκτη >800ml
Αντιμετώπιση
• Σταδιακή κένωση (stop ανά 300 ml για 15 λεπτά)
• Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα και έναρξη με ημισότονο ορό D/W 5% με 3 amp Na
• Μέτρηση παραγωγής ούρων αφού κενωθεί η κύστη (χορήγηση σε iv του 50% των αποβαλλόμενων)
Κίνδυνοι
• Βαγοτονικό επεισόδιο
• Αιματουρία από απότομη κένωση
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές ΟΝΑ και υπερκαλιαιμία,
ύπο/ύπερνατριαιμία

20. DO NOT TRY THIS AT AGROTIKO
Πολυτραυματίας με πιθανή κάκωση της ουρήθρας
Κατάγματα λεκάνης και ιππαστί κακώσεις
• Αίμα στο έξω στόμιο της ουρήθρας
• Διατεταμένη ουροδόχος κύστη
• Κινητός προστάτης κατά τη δακτυλική εξέταση
Υπερηβικός καθετήρας ή Επείγουσα ουρηθρογραφία

21. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ

22. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ
Απόφραξη του ουρητήρα από λίθο, αδυναμία αποβολής των
ούρων και διάταση του νεφρού
Άλγος νεφρικής χώρας επεκτεινόμενο κατά την πορεία του
ουρητήρα μέχρι και τον όρχι
• Ανάλογα με το ύψος της απόφραξης και τα συμπτώματα
• Το άλγος δε μεταβάλλεται με τις κινήσεις και δεν υπάρχει
θέση που ανακουφίζει το άλγος
Ναυτία, έμετοι
Συχνουρία (σε χαμηλή θέση του λίθου)

23. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ
Ιστορικό
Προηγούμενα επεισόδια κωλικών
Συγγενείς με λιθίαση
Αιφνίδια έναρξη του άλγους
Άλγος
Άλγος μετά από πλήξη της νεφρικής χώρας Giordano
Αρνητικά σημεία περιτοναϊσμού και Murphy
Αιματουρία
Μικροσκοπική
Ήπια μακροσκοπική

24. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ
Υπέρηχος
Ακτινογραφία ΝΟΚ
Αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό

25. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
• Στέρηση υγρών στην οξεία φάση
• ΙΜ ή IV ΜΣΑΦ (δικλοφενάκη) και οπιοειδή (ΟΧΙ ΑΜΕΣΑ)
• Παρακεταμόλη +/- υοσκίνη επί αλλεργίας ή έλλειψη ενζύμου
• Θερμοφόρα στη νεφρική χώρα
Μετά την αντιμετώπιση του οξέος επεισοδίου:
• Αντιφλεγμονώδη για 5 ημέρες
• α blocker (ταμσουλοσίνη) για ένα μήνα
• Άφθονη ενυδάτωση όταν υφίεται το άλγος, φυσιολογική δραστηριότητα
• ΠΡΟΣΟΧΗ σε ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε ιατρική βοήθεια
• Επί εμπυρέτου >38° άμεση επανεξέταση

26. ΑΙΤΙΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΣΕ ΟΥΡΟΛΟΓΟ
Κωλικός σε λειτουργικά / ανατομικά μονόνεφρο ασθενή
• Άνουρος ασθενής – Πιθανή ΟΝΑ μετανεφρικής αιτιολογίας – ΗΚΓ
Εμπύρετο >38°
• Επιπλεγμένη ουρολοίμωξη: αντιμετώπιση ως επαπειλούμενη σήψη (ζωτικά, IV γραμμή
και φόρτιση με υγρά, λήψη καλλιέργειας, έναρξη εμπειρικής αντιβιωτικής αγωγής
κινολόνη ή β-λακταμικό αμινογλυκοσίδη)
Αιματουρία με πήγματα
• Ρήξη νεφρού, αιματοκύστη: υπογκαιμική κατάπληξία (ζωτικά, IV γραμμή και φόρτιση με
υγρά)
Εμμένων κωλικός
• Διαφοροδιάγνωση

27. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Αιματουρία από κάκωση νεφρού, Ca ουροδόχου, ΚΥΠ
• Πυελονεφρίτιδα (πρώτα εμφανίζονται τα δυσουρικά, εμπύρετο >38°)
• Έκτοπη κύηση (Τεστ κύησης)
• Ρήξη ανευρύσματος αορτής (αιμοδυναμική αστάθεια)
• Σκωληκοειδίτιδα (Σημεία περιτοναϊσμού, πυρετική κίνηση)
• Κωλικός χοληφόρων (διαταραχή ηπατικής βιοχημείας, κλινική εξέταση)
• Ισχαιμία μεσεντερίου (Διάχυτο άλγος, περιτοναϊσμός)
• Έρπης ζωστήρας (εξάνθημα)

28. ΟΞΥ ΑΛΓΟΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

29. ΟΞΥ ΑΛΓΟΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ
Διαφοροδιάγνωση
• Ορχεοεπιδιδυμίτιδα
• Συστροφή όρχεως
• Γάγγραινα Fournier
• Καρκίνος όρχεος
Παιδιατρικός πληθυσμός
• Συστροφή κύστης Morgani
• Ορχίτιδα
Μη επείγουσες
• Οσχεοκήλη
• Κιρσοκήλη
• Υδροκήλη

30. ΟΡΧΕΟΠΙΔΙΔΥΜΙΤΙΔΑ
Ιστορικό
• Συμπτώματα ουρολοίμωξης
(δύσουρία, συχνοουρία,
επιτακτικότητα, πυρετός)
• Το άλγος αυξάνεται προοδευτικά
εντός ημερών
• Προδευτικό οίδημα
• Εμπύρετο
Κλινική εξέταση
• Αρχικά τοπικό άλγος και επώδυνη επιδιδυμίδα
• Με την πάροδο του χρόνου οίδημα ημιοσχέου και
ερυθρότητα δέρματος και αντιδραστική μικρή
υδροκήλη
• Θετικό αντανακλαστικό κρεμαστήρα
• Ανάρτηση του όρχεως ανακουφίζει το άλγος

31. ΟΡΧΕΟΠΙΔΙΔΥΜΙΤΙΔΑ
Αντιμετώπιση
• Νέοι άνδρες σεξουαλικά ενεργείς: N. gonorrhoeae and C. trachomatis → ceftriaxone
250mg IM εφάπαξ και doxycycline per os 100mg x 2 /10 ημέρες
• Αν υποπτευόμαστε και εντεροβακτηριοειδή: levofloxacine 500mg άπαξ / 10 ημέρες
• Σε ηλικιωμένους: εντεροβακτηριοειδή και Pseudomonas sp ciprofloxacine 500mg x 2 /20
ημέρες
• Αν δεν υπάρξει κλινική βελτίωση σε48-72 ώρες παραπομπή σε ουρολόγο

32. ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΟΡΧΕΩΣ
Ιστορικό
• Οξύτατο άλγος με αιφνίδια
έναρξη ή ώρες μετά από
εργώδη άσκηση ή ήπια
κάκωση
• Απουσία δυσουρικών
• Ναυτία, έμετος
Κλινική εξέταση
• Ο πάσχων όρχις έχει ψηλή θέση κοντά στο έξω βουβωνικό
στόμιο
• Πιθανή οριζοντίωση του επιμήκη άξονα
• Ιδιαίτερα επώδυνη ψηλάφηση
• Στα αρχικά στάδια μπορεί να ψηλαφηθεί ο σπερματικός
τόνος, κατόπιν οίδημα
• Ερύθημα εμφανίζεται καθυστερημένα
• Αρνητικό αντανακλαστικό κρεμαστήρα

33. ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΟΡΧΕΩΣ
Αντιμετώπιση
• Ανάταξη με στροφή προς τα έξω, αυτόματη ανακούφιση
• Επί αποτυχίας χειρουργική διερεύνηση (ανάταξη και
ορχεοπηξία, νέκρωση = υπογονιμότητα)
• Επί αμφιβολίας χειρουργική διερεύνηση
• Σε 12 ώρες νέκρωση αλλά χρήζει άμεσης ορχεκτομής

34. ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ FOURNIER
Kεραυνοβόλος γάγγραινα οσχέου και περινέου από αερόβια και αναερόβια μικρόβια
Νεκρωτικές εσχάρες, οίδημα ερυθρότητα πέριξ της νεκρωτικής περιοχής, εμπύρετο
Κριγμός κατά την ψηλάφηση
Σηπτική κατάπληξία (ταχυκαρδία, υπόταση)

35. ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ FOURNIER
Προδιαθεσικοί παράγοντες
• ΣΔ, ανοσοανεπάρκεια
• Ορχεοπιδιδυμίτιδα
• Περιεδρικό απόστημα
Αντιμετώπιση
Αναπλήρωση υγρών και σταθεροποίηση
Έναρξη β-λακταμικών και κλινδαμικίνης
Επιθετικός ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ

36. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΧΕΩΣ
• Τυπικά άνδρες 30-40 ετών
• Ανώδυνη διόγκωση / ψηλαφητό μόρφωμα
• Ορχεοδυνία στο 20% (10% των διαγνώσεων
διαλάθουν ως ορχεοπιδιδυμίτιδα)
• Γυναικομαστία 7% (Μη σεμινωματώδεις όγκοι)
• Οσφυϊκό άλγος (λόγω μεταστάσεων)
• Τυχαίο εύρημα σε u/s

37. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΧΕΩΣ
Παράγοντες κινδύνου
• Σύνδρομο ορχικής δυσγενεσίας: κρυψορχία, υποσπαδίας, μειωμένη σπερματογένεση
• Ιστορικό καρκίνου όρχεος είτε Germ cell neoplasia in situ GCNIS στον έτερο όρχι
• Συγγενείς πρώτου βαθμού με αντίστοιχη διάγνωση
Υπέρηχος ≈ 100% ευαισθησία
Screening σε όλους τους νέους άνδρες με
οπισθοπεριτοναϊκές μάζες, ↑ β-hCG ή AFP
Άμεση παραπομπή για εκτίμηση και χειρουργική επέμβαση!!!!

38. ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ
• 15-20% του ενήλικου ανδρικού πληθυσμού
• Κιρσοειδής διάταση του φλεβικού δικτύου του όρχι +/- παλινδρόμηση σε Valsava
• Βύθιο άλγος, αίσθημα βάρους ειδικά μετά την ορθοστασία
• Είτε αριστερή εντόπιση είτε αμφοτερόπλευρη
• Προσοχή ΔΕ εντόπιση μόνο = πίεση σπερματικής φλέβας
ή και κάτω κοίλης από ενδοκοιλιακή μάζα
• Χειρουργική αντιμετώπιση επί χρονίου άλγους ή διαταραχή σπερμαδιαγράμματος
• Όλιγο – Άσθενο – Τέρατο σπερμία

39. ΥΔΡΟΚΗΛΗ
Eίναι η συλλογή υγρού γύρω από τον όρχι (ανατομικά μεταξύ των πετάλων του
ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα (tunica vaginale) του όρχεως
• Ανώδυνη προοδευτική διόγκωση συνήθως του ενός όρχεως
• Χειρουργική αντιμετώπιση ειδικά σε υδροκήλη υπό τάση
• Στον παιδιατρικό πληθυσμό μπορεί να προταθεί αναμονή

40. ΟΣΧΕΟΚΗΛΗ - ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ
Πρόπτωση ενδοκοιλιακού περιεχόμενου (επίπλόου, εντέρου) δια του βουβωνικού καναλιού
• Κλινική εξέταση σε ορθία θέση, χειρσμοί Valsava – βήχας για ανάδειξη της κήλης
• Πιθανότητα ακρόασης εντερικών ήχων στο όσχεο
• Άλγος σχετιζόμενο με την κήλη εγείρει υπόνοια περίσφυξης
• Το άλγος εντοπίζεται συνήθως στην κοιλιακή χώρα
• Σε πρόσφατη έναρξη δικαιούμαστε απόπειρα ανάταξης

41. ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ
• Ορχίτιδα λόγω παρωτιτιδας
Αδιαθεσία, μυαλγίες, ανορεξία, διόγκωση παρωτίδων
• Συστροφή – Συστροφή κύστης morgani
Ναυτία, έμετοι, ευερέθιστότητα
• Υδροκήλη
Συγγενής αιτιολογία
• Καρκίνος όρχεως