Download to read offline
More Related Content
Similar to Επείγοντα στην Ουρολογία στο Αγροτικό Ιατρείο
Επείγοντα στην Ουρολογία στο Αγροτικό Ιατρείο
- 1. ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝΟΥΡΟΛΟΓΙΑ Ευάγγελος Φραγκιάδης Ακαδημαϊκός Υπότροφος Ά Ουρολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Aθηνών
- 2.
- 3. ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ Ορισμός: Αδυναμίαοικειοθελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης Συνήθως σε: Άνδρες (αναλογία 13:1) Σε ηλικιωμένους: 1/3 των 80χρονων θα εμφανίσει 1 επεισόδιο στην 5ετία 10% των 70 χρονων
- 4. ΕΠΙΣΧΕΣΗ - ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Οξεία:Επώδυνη αδυναμία κένωσης Acute urinary retention Χρονία: Ανώδυνη αδυναμία κένωσης χωρίς αίσθημα «κατακράτησης» Οξεία επί χρονίας (χρόνια ατελής επίσχεση)
- 5. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ 1. Απόφραξη κατώτερουουροποιητικού 2. Ουρολοίμωξη (Οξεία προστατίτιδα) 3. Τραύμα (κακώσεις πυέλου) 4. Νευρολογικής αιτιολογίας (εγκεφαλικό, απομυελινωτικές νόσοι, κακώσεις ΝΜ) 5. Φαρμακευτική αγωγή (αντιψυχωσικά, οπιοειδή, αντιχολινεργικά)
- 6. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΑΝΔΡΕΣ i. Καλοήθης Υπερπλασία του Προστάτη ii. Καρκίνος του προστάτη iii. Στενώματα ουρήθρας iv. Φίμωση / Παραφίμωση v. Δυσκοιλιότητα vi. Λιθίαση ΓΥΝΑΙΚΕΣ i. Πρόπτωση πυελικού εδάφος (ορθοκήλη κυστεοκήλη) ii. Πυελικές μάζες iii. Εκκόλπωμα ουρήθρας
- 7. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΞΕΙΑΣΕΠΙΣΧΕΣΗΣ • Αναφερόμενη αδυναμία κένωσης ουροδόχου • Οξύ άλγος υπερηβικά ή στο υπογάστριο • Άγχος ανησυχία
- 8. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΧΡΟΝΙΑΣΕΠΙΣΧΕΣΗΣ • Ακράτεια πριν την επίσχεση (ούρηση από υπερπλήρωση) • Βύθιο άλγος υπερηβικά ή στο υπογάστριο • Μεγάλη διόγκωση στο υπογάστριο χωρίς «ανάλογη» κλινική σημειολογία
- 9. ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Προηγούμενα επεισόδιαεπίσχεσης (αιτιολογία , ευκολία καθετηριασμού) • Ιστορικό προηγούμενων καθετηριασμών (π.χ. μετά από χειρουργική επέμβαση) • Διάγνωση / αγωγή για ΚΥΠ • Ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στο κατώτερο ουροποιητικό ή στην ελάσσονα πύελο • Ακτινοβολία ελάσσονος πυέλου • Φαρμακευτική αγωγή • Κάκωση ΚΝΣ, πυέλου • Δυσουρία (πόνος κατά την ούρηση), επιτακτικότητα, ακράτεια • Εμπύρετο >38° C • Αιματουρία • Πρόσφατος κωλικός
- 10. ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ψηλάφηση /επίκρουση Οξεία επίσχεση: Ψηλαφητή μάζα υπερηβικά (ίσως) με πολύ επώδυνη έως αδύνατη εξέταση Επί χρονίας: Ευμεγέθης μάζα χωρίς έντονη ενόχληση κατά την κλινική εξέταση Δακτυλική εξέταση ΜΟΝΟ αν έχουμε αποκλείσει την οξεία προστατίτιδα (πυρετός) Ήπια επί πόνου διακοπή Αναζητούμε σημαντική παθολογική σκληρία
- 11. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διουρηθρικός καθετήρας Υπερηβικός καθετήρας Υπερηβικήκυστεοστομία (χειρουργική επέμβαση)
- 12. ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Μέγεθος ΥλικόΣχήμα: • Συνήθως 14-18 Ch (πράσινο, πορτοκαλί, κόκκινο) • KYΠ: Μεγάλο καθετήρα (18-20Ch), Σκληρό (100% σιλικόνης), Κεκαμμένο • Στένωμα, Χειρουργείο κατώτερου ουροποιητικού: λεπτό καθετήρα (10-12Ch), Tieman • Αιματουρία: Το μεγαλύτερο και το σκληρότερο, 3πλου αυλού
- 13. ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ • Τοπικήαντισηψία • Άσηπτη τεχνική • Άφθονο gel λιδοκαϊνης • Ευθειασμός πέους / Έκθεση ουρήθρας • Ήπιες κινήσεις • Εισαγωγή ολόκληρου του καθετήρα • Σταδιακή πλήρωση μπαλονιού μόνο μετά την εκροή ούρων 10ml N/S 0,9% • Αντιβίωση??? (Αν ναι μια δόση αμινογλυκοσίδης ή β γενιάς κεφαλοσπορίνη) • Αδυναμία τοποθέτησης ξανά από την αρχή (μήπως χρειάζεστε άλλον καθετήρα;)
- 14. ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΣΤΟΝΑΝΔΡΑ ΑΝΔΡΑΣ • ΚΥΠ • Στένωμα • Προστατίτιδα i. Φλεβοκαθετήρας ii. Αντιβίωση iii. Λεπτός καθετήρας iv. Πολύ ήπια τοποθέτηση v. ΣΗΨΗ!!! 1. Τοποθέτηση υπερηβικού 2. Μη τοποθέτηση καθετήρα 3. Τοποθέτηση Foley με συγκατάθεση;
- 15. ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΓΥΝΑΙΚΑ • Αδυναμίαεπισκόπησης • Ατροφία κόλπου εισολκή ουρήθρας (ταμπόν ή δάκτυλο στον κόλπο) • Πρόπτωση πυελικών οργάνων (ανάταξη) • Εκτρόπιο ουρήθρας
- 16. TROUBLESHOOTING / FAQs Γιατρέο καθετήρας δε βγάζει!!! Λειτουργεί ο καθετήρας; (Πονάει συνεχώς; Έχει απώλειες πέριξ του καθετήρα;) - Βατότητα του ουροσυλλέκτη, βεβαιωθείτε ότι είναι κάτω από το επίπεδο της κύστης. Βατότητα καθετήρα, άσηπτη πλύση με N/S 0,9% Έχει ούρα ο ασθενής; - Αν ενυδατωθεί παράγει ούρα; Αναμονή με ενυδάτωση ΟΝΑ; Γιατρέ με πιάνει πόνος όταν θέλω να ουρήσω και ο καθετήρας χάνει - Βατότητα ΑΝ οκ => Σπασμοί κύστης (υφέσεις και εξάρσεις) ανάπαυση, παρακεταμόλη, μην πιέζεται τη στιγμή της έξαρσης Γιατρέ έχω πυρετό Ουρολοίμωξη; Αντιμετώπιση ως επιπλεγμένη ουρολοίμωξη Γιατρέ έχω αιματουρία Δείτε το χρώμα στο σωλήνα (αν έχει πήγματα είναι σημαντική) - Ενυδάτωση, Aνάπαυση, Πλύσεις με N/s 0,9%
- 17. ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΤΗΝ ΑΦΑΙΡΕΣΗΚΑΘΕΤΗΡΑ Αίτια • Encrustation • Υγρό με αυξημένο ιξώδες στο μπαλόνι • Δυσλειτουργία βαλβίδας • Δυσλειτουργία καναλιού μπαλονιού Αντιμετώπιση • Επαναπροώθηση μέσα στην κύστη και νέα προσπάθεια • Κόψιμο της βαλβίδας • Ask for help
- 18. ΠΩΣ ΝΑ ΣΚΟΤΩΣΕΤΕΕΝΑΝ ΑΣΘΕΝΗ ΒΑΖΟΝΤΑΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ 1. Τραυματικός σηπτικός καθετηριασμός 2. Τοποθέτηση καθετήρα σε οξεία προστατίτιδα 3. Κάκωση ουρήθρας – Ουρηθρορραγία (Φοβού τα αντιπηκτικά!!!) 4. Χρόνια ατελής επίσχεση
- 19. ΠΩΣ ΝΑ ΣΚΟΤΩΣΕΤΕΕΝΑΝ ΑΣΘΕΝΗ ΒΑΖΟΝΤΑΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΧΡΟΝΙΑ ΑΤΕΛΗΣ ΕΠΙΣΧΕΣΗ Σημεία συναγερμού • Υπερδιάταση της κύστης χωρίς έντονη συμπτωματολογία • Ακράτεια (ούρηση από υπερπλήρωση) • Πολλά ούρα στον ουροσυλλέκτη >800ml Αντιμετώπιση • Σταδιακή κένωση (stop ανά 300 ml για 15 λεπτά) • Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα και έναρξη με ημισότονο ορό D/W 5% με 3 amp Na • Μέτρηση παραγωγής ούρων αφού κενωθεί η κύστη (χορήγηση σε iv του 50% των αποβαλλόμενων) Κίνδυνοι • Βαγοτονικό επεισόδιο • Αιματουρία από απότομη κένωση • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές ΟΝΑ και υπερκαλιαιμία, ύπο/ύπερνατριαιμία
- 20. DO NOT TRYTHIS AT AGROTIKO Πολυτραυματίας με πιθανή κάκωση της ουρήθρας Κατάγματα λεκάνης και ιππαστί κακώσεις • Αίμα στο έξω στόμιο της ουρήθρας • Διατεταμένη ουροδόχος κύστη • Κινητός προστάτης κατά τη δακτυλική εξέταση Υπερηβικός καθετήρας ή Επείγουσα ουρηθρογραφία
- 21.
- 22. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ Απόφραξη τουουρητήρα από λίθο, αδυναμία αποβολής των ούρων και διάταση του νεφρού Άλγος νεφρικής χώρας επεκτεινόμενο κατά την πορεία του ουρητήρα μέχρι και τον όρχι • Ανάλογα με το ύψος της απόφραξης και τα συμπτώματα • Το άλγος δε μεταβάλλεται με τις κινήσεις και δεν υπάρχει θέση που ανακουφίζει το άλγος Ναυτία, έμετοι Συχνουρία (σε χαμηλή θέση του λίθου)
- 23. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ Ιστορικό Προηγούμενα επεισόδιακωλικών Συγγενείς με λιθίαση Αιφνίδια έναρξη του άλγους Άλγος Άλγος μετά από πλήξη της νεφρικής χώρας Giordano Αρνητικά σημεία περιτοναϊσμού και Murphy Αιματουρία Μικροσκοπική Ήπια μακροσκοπική
- 24. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ Υπέρηχος Ακτινογραφία ΝΟΚ Αξονικήτομογραφία χωρίς σκιαγραφικό
- 25. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ • Στέρηση υγρώνστην οξεία φάση • ΙΜ ή IV ΜΣΑΦ (δικλοφενάκη) και οπιοειδή (ΟΧΙ ΑΜΕΣΑ) • Παρακεταμόλη +/- υοσκίνη επί αλλεργίας ή έλλειψη ενζύμου • Θερμοφόρα στη νεφρική χώρα Μετά την αντιμετώπιση του οξέος επεισοδίου: • Αντιφλεγμονώδη για 5 ημέρες • α blocker (ταμσουλοσίνη) για ένα μήνα • Άφθονη ενυδάτωση όταν υφίεται το άλγος, φυσιολογική δραστηριότητα • ΠΡΟΣΟΧΗ σε ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε ιατρική βοήθεια • Επί εμπυρέτου >38° άμεση επανεξέταση
- 26. ΑΙΤΙΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΣΕΟΥΡΟΛΟΓΟ Κωλικός σε λειτουργικά / ανατομικά μονόνεφρο ασθενή • Άνουρος ασθενής – Πιθανή ΟΝΑ μετανεφρικής αιτιολογίας – ΗΚΓ Εμπύρετο >38° • Επιπλεγμένη ουρολοίμωξη: αντιμετώπιση ως επαπειλούμενη σήψη (ζωτικά, IV γραμμή και φόρτιση με υγρά, λήψη καλλιέργειας, έναρξη εμπειρικής αντιβιωτικής αγωγής κινολόνη ή β-λακταμικό αμινογλυκοσίδη) Αιματουρία με πήγματα • Ρήξη νεφρού, αιματοκύστη: υπογκαιμική κατάπληξία (ζωτικά, IV γραμμή και φόρτιση με υγρά) Εμμένων κωλικός • Διαφοροδιάγνωση
- 27. ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ •Αιματουρία από κάκωση νεφρού, Ca ουροδόχου, ΚΥΠ • Πυελονεφρίτιδα (πρώτα εμφανίζονται τα δυσουρικά, εμπύρετο >38°) • Έκτοπη κύηση (Τεστ κύησης) • Ρήξη ανευρύσματος αορτής (αιμοδυναμική αστάθεια) • Σκωληκοειδίτιδα (Σημεία περιτοναϊσμού, πυρετική κίνηση) • Κωλικός χοληφόρων (διαταραχή ηπατικής βιοχημείας, κλινική εξέταση) • Ισχαιμία μεσεντερίου (Διάχυτο άλγος, περιτοναϊσμός) • Έρπης ζωστήρας (εξάνθημα)
- 28. ΟΞΥ ΑΛΓΟΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝΟΡΓΑΝΩΝ
- 29. ΟΞΥ ΑΛΓΟΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝΟΡΓΑΝΩΝ Διαφοροδιάγνωση • Ορχεοεπιδιδυμίτιδα • Συστροφή όρχεως • Γάγγραινα Fournier • Καρκίνος όρχεος Παιδιατρικός πληθυσμός • Συστροφή κύστης Morgani • Ορχίτιδα Μη επείγουσες • Οσχεοκήλη • Κιρσοκήλη • Υδροκήλη
- 30. ΟΡΧΕΟΠΙΔΙΔΥΜΙΤΙΔΑ Ιστορικό • Συμπτώματα ουρολοίμωξης (δύσουρία,συχνοουρία, επιτακτικότητα, πυρετός) • Το άλγος αυξάνεται προοδευτικά εντός ημερών • Προδευτικό οίδημα • Εμπύρετο Κλινική εξέταση • Αρχικά τοπικό άλγος και επώδυνη επιδιδυμίδα • Με την πάροδο του χρόνου οίδημα ημιοσχέου και ερυθρότητα δέρματος και αντιδραστική μικρή υδροκήλη • Θετικό αντανακλαστικό κρεμαστήρα • Ανάρτηση του όρχεως ανακουφίζει το άλγος
- 31. ΟΡΧΕΟΠΙΔΙΔΥΜΙΤΙΔΑ Αντιμετώπιση • Νέοι άνδρεςσεξουαλικά ενεργείς: N. gonorrhoeae and C. trachomatis → ceftriaxone 250mg IM εφάπαξ και doxycycline per os 100mg x 2 /10 ημέρες • Αν υποπτευόμαστε και εντεροβακτηριοειδή: levofloxacine 500mg άπαξ / 10 ημέρες • Σε ηλικιωμένους: εντεροβακτηριοειδή και Pseudomonas sp ciprofloxacine 500mg x 2 /20 ημέρες • Αν δεν υπάρξει κλινική βελτίωση σε48-72 ώρες παραπομπή σε ουρολόγο
- 32. ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΟΡΧΕΩΣ Ιστορικό • Οξύτατοάλγος με αιφνίδια έναρξη ή ώρες μετά από εργώδη άσκηση ή ήπια κάκωση • Απουσία δυσουρικών • Ναυτία, έμετος Κλινική εξέταση • Ο πάσχων όρχις έχει ψηλή θέση κοντά στο έξω βουβωνικό στόμιο • Πιθανή οριζοντίωση του επιμήκη άξονα • Ιδιαίτερα επώδυνη ψηλάφηση • Στα αρχικά στάδια μπορεί να ψηλαφηθεί ο σπερματικός τόνος, κατόπιν οίδημα • Ερύθημα εμφανίζεται καθυστερημένα • Αρνητικό αντανακλαστικό κρεμαστήρα
- 33. ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΟΡΧΕΩΣ Αντιμετώπιση • Ανάταξημε στροφή προς τα έξω, αυτόματη ανακούφιση • Επί αποτυχίας χειρουργική διερεύνηση (ανάταξη και ορχεοπηξία, νέκρωση = υπογονιμότητα) • Επί αμφιβολίας χειρουργική διερεύνηση • Σε 12 ώρες νέκρωση αλλά χρήζει άμεσης ορχεκτομής
- 34. ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ FOURNIER Kεραυνοβόλος γάγγραιναοσχέου και περινέου από αερόβια και αναερόβια μικρόβια Νεκρωτικές εσχάρες, οίδημα ερυθρότητα πέριξ της νεκρωτικής περιοχής, εμπύρετο Κριγμός κατά την ψηλάφηση Σηπτική κατάπληξία (ταχυκαρδία, υπόταση)
- 35. ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ FOURNIER Προδιαθεσικοί παράγοντες •ΣΔ, ανοσοανεπάρκεια • Ορχεοπιδιδυμίτιδα • Περιεδρικό απόστημα Αντιμετώπιση Αναπλήρωση υγρών και σταθεροποίηση Έναρξη β-λακταμικών και κλινδαμικίνης Επιθετικός ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ
- 36. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΧΕΩΣ • Τυπικάάνδρες 30-40 ετών • Ανώδυνη διόγκωση / ψηλαφητό μόρφωμα • Ορχεοδυνία στο 20% (10% των διαγνώσεων διαλάθουν ως ορχεοπιδιδυμίτιδα) • Γυναικομαστία 7% (Μη σεμινωματώδεις όγκοι) • Οσφυϊκό άλγος (λόγω μεταστάσεων) • Τυχαίο εύρημα σε u/s
- 37. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΧΕΩΣ Παράγοντες κινδύνου •Σύνδρομο ορχικής δυσγενεσίας: κρυψορχία, υποσπαδίας, μειωμένη σπερματογένεση • Ιστορικό καρκίνου όρχεος είτε Germ cell neoplasia in situ GCNIS στον έτερο όρχι • Συγγενείς πρώτου βαθμού με αντίστοιχη διάγνωση Υπέρηχος ≈ 100% ευαισθησία Screening σε όλους τους νέους άνδρες με οπισθοπεριτοναϊκές μάζες, ↑ β-hCG ή AFP Άμεση παραπομπή για εκτίμηση και χειρουργική επέμβαση!!!!
- 38. ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ • 15-20% τουενήλικου ανδρικού πληθυσμού • Κιρσοειδής διάταση του φλεβικού δικτύου του όρχι +/- παλινδρόμηση σε Valsava • Βύθιο άλγος, αίσθημα βάρους ειδικά μετά την ορθοστασία • Είτε αριστερή εντόπιση είτε αμφοτερόπλευρη • Προσοχή ΔΕ εντόπιση μόνο = πίεση σπερματικής φλέβας ή και κάτω κοίλης από ενδοκοιλιακή μάζα • Χειρουργική αντιμετώπιση επί χρονίου άλγους ή διαταραχή σπερμαδιαγράμματος • Όλιγο – Άσθενο – Τέρατο σπερμία
- 39. ΥΔΡΟΚΗΛΗ Eίναι η συλλογήυγρού γύρω από τον όρχι (ανατομικά μεταξύ των πετάλων του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα (tunica vaginale) του όρχεως • Ανώδυνη προοδευτική διόγκωση συνήθως του ενός όρχεως • Χειρουργική αντιμετώπιση ειδικά σε υδροκήλη υπό τάση • Στον παιδιατρικό πληθυσμό μπορεί να προταθεί αναμονή
- 40. ΟΣΧΕΟΚΗΛΗ - ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ Πρόπτωσηενδοκοιλιακού περιεχόμενου (επίπλόου, εντέρου) δια του βουβωνικού καναλιού • Κλινική εξέταση σε ορθία θέση, χειρσμοί Valsava – βήχας για ανάδειξη της κήλης • Πιθανότητα ακρόασης εντερικών ήχων στο όσχεο • Άλγος σχετιζόμενο με την κήλη εγείρει υπόνοια περίσφυξης • Το άλγος εντοπίζεται συνήθως στην κοιλιακή χώρα • Σε πρόσφατη έναρξη δικαιούμαστε απόπειρα ανάταξης
- 41. ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ • Ορχίτιδαλόγω παρωτιτιδας Αδιαθεσία, μυαλγίες, ανορεξία, διόγκωση παρωτίδων • Συστροφή – Συστροφή κύστης morgani Ναυτία, έμετοι, ευερέθιστότητα • Υδροκήλη Συγγενής αιτιολογία • Καρκίνος όρχεως