Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ:
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’
Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 22
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης είναι μια εξαιρετικά επιθετική νόσος
Καθυστερημένη κλινική εκδήλωση
Ταχεία εξέλιξη
Πρώιμη υποτροπή
Δυσμενής πρόγνωση
Χαρακτηρίζεται από: α. Πρώιμες λεμφαδενικές μεταστάσεις
β. Διήθηση του ηπατικού παρεγχύματος
γ. Ιδιαίτερη τάση για περιτοναική διασπορά
δ. Υποτροπή σε σημεία βιοψίας, στις θέσεις των
λαπαροσκοπικών trocars, στις κοιλιακές τομές
Μέση επιβίωση μετά τη διάγνωση < 6 μήνες
Ελάχιστη ανταπόκριση σε χημειο- και ακτινοθεραπεία
Μοναδική θεραπεία: Η επιθετική R0 χειρουργική εκτομή

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ασυνήθης ογκολογική οντότητα
Μεγάλες διαφορές στη γεωγραφική κατανομή
Διαφορές στην αντιμετώπιση της νόσου ανάμεσα σε Κέντρα Αναφοράς των ΗΠΑ και
άλλων χωρών, ιδιαίτερα της Άπω Ανατολής
Ποικιλία στις συνιστώμενες χειρουργικές επεμβάσεις για το ίδιο στάδιο
Απουσία RCTs – Αναδρομικά δεδομένα από μεγάλες σειρές –
Level of Evidence???
Tο Στάδιο της Νόσου είναι ο Πλέον Ισχυρός Παράγων για την Έκταση της Χειρουργικής
Επέμβασης και τη Συνολική Πρόγνωση

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Μέχρι το 1950: Απλή χολοκυστεκτομή ή χολοκυστεκτομή με μικρή wedge αφαίρεση
της κοίτης
Glenn 1954: Ριζική Χολοκυστεκτομή ή Επέμβαση Glenn’s
Park 1955: Τυπική δεξιά ηπατεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό και διατήρηση
των εξωηπατικών χοληφόρων
Takasaki 1980: Εκτεταμένη δεξιά ηπατεκτομή και en bloc Whipple
Shirai 1982: Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή ή τροποποιημένη Επέμβαση Glenn’s

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑ
Λεμφαδενικές μεταστάσεις υπάρχουν στο 50% των περιπτώσεων και αποτελούν τον
ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης
Ν1 Επίπεδο Λεμφαδένων: Λεμφαδένας του κυστικού πόρου
Λεμφαδένες του χοληδόχου και κοινού ηπατικού πόρου
Ν2 Επίπεδο Λεμφαδένων: Άνω Οπίσθιοι Παγκρεατο12δακτυλικοί
ΟπισθοΠυλαίοι
Κοινής Ηπατικής Αρτηρίας μέχρι τον κοιλιακό άξονα
Ρίζας της Άνω Μεσεντερίου Αρτηρίας
Περιοχικοί Αορτο-Κοιλικοί Λεμφαδένες
Ν3 Επίπεδο Λεμφαδένων: Λεμφαδένες Κοιλιακού Άξονα
Παρααορτικοί
Λεμφαδένες Θωρακικού Πόρου
Shirai Y, et al. Br J Surg 1992
Tsukada K, et al. Cancer 1997

Η συχνότητα της λεμφαδενικής διασποράς αυξάνει ανάλογα του Σταδίου Τ:
pT1: 0-4%
pT2: 20-62%
pT3/T4: 60-81%
Λεμφαδενικές Ομάδες με Συχνότερη Διήθηση:
Χοληδόχου Πόρου: 41.5%
Οπισθοπαγκρεατικοί: 36.6%
Οπισθοπυλαίοι-Ηπατικής Αρτ: 20.0%
Κοιλιακής-Άνω Μεσεντ-Παρααορτικοί: 20-25% (Μεταστατική Νόσος)
Sikora SS, et al. J Surg Oncol 2006

Western vs Japanese Results
Ν0 5ετής επιβίωση: 81%
Ν1 0% Bartlett DL, et al. Ann Surg 1996
Ν0: 5ετής επιβίωση: 43%
Ν+ 0% Benoist S, et al. Am J Surg 1998
3ετής Επιβίωση ανάλογα του N:
N1 / Ν2 50%-60%
N3 0% Kaneoka Y, et al. World J Surg 2003
5ετής Επιβίωση για Ν1 νόσο: 30-31% Yamaguchi K, et al. Br J Surg 1997

ΡΙΖΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗΡΙΖΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ
«…Η ριζική λεμφαδενεκτομή είναι η μόνη ασφαλής μέθοδος που μπορεί
να πετύχει ακριβή παθολογοανατομική σταδιοποίηση του λεμφαδενικού
status στον καρκίνο της χοληδόχου κύστεως και ενδεχομένως να
παρατείνει την επιβίωση στους ασθενείς με λεμφαδενική διασπορά που
περιορίζεται στον ηπατο12δακτυλικό σύνδεσμο…»
Makuuchi M, et al. Arch Surg 2003

ΡΙΖΙΚΕΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΕΣ
Portal Lymph Node Dissection (Western style)
α. Επέμβαση Glenn – «αποσκελετοποίηση του ελλάσσονος επιπλόου»
β. Εκτομή λεμφαδένων ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου που εκτείνεται μέχρι και τους
υπερπυλωρικούς λεμφαδένες στο ύψος έκφυσης της GDA από την κοινή ηπατική αρτ
Dixon E, et al. Ann Surg 2005
Extended Portal Lymph Node Dissection (Japanese style)
Εκτομή λεμφαδένων ηπατο12δακτυλικού, κοινής ηπατικής αρτ μέχρι την έκφυσή της
από τον κοιλιακό άξονα, οπισθοπυλαίων και οπισθοπαγκρεατικών λεμφαδένων και
αφαίρεση των περιοχικών αορτοκοιλικών λεμφαδένων
Shimada H, et al. Cancer 1997
Περιπαγκρεατική (μόνον κεφαλής) λεμφαδενεκτομή με παγκρεατικο12δακτυλεκτομή
(Japanese style)
Συνδυασμένη Ηπατεκτομή και Whipple σε επιλεγμένους ασθενείς με περιπαγκρεατική
λεμφαδενοπάθεια (mortality 10-15%, morbidity 50%)
Sasaki R, et al. Hepatogastroenterology 2002

Extended Portal Lymph Node Dissection (Japanese style)

ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ - ΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑ
Το αίμα από τη χοληδόχο κύστη παροχετεύεται συνήθως στα τμήματα IVb και
V του ήπατος
α. Φλέβες που εκβάλλουν απευθείας στο ήπαρ
β. Αναστομωτικά φλεβικά δίκτυα του χοληδόχου πόρου
Ο GBC μεθίσται αιματογενώς: α. 54% στο ΔΕ λοβό
β. 28% στον ΑΡ λοβό
γ. 28% και στους 2 λοβούς
δ. 20% στον κερκοφόρο λοβό
Όγκοι του θόλου και σώματος της χοληδόχου κύστεως διηθούν πρώιμα κατά
συνέχειαν ιστού τα τμήματα IVb – V και απαιτούν wedge resection ή σύστοιχη
τμηματεκτομή
Bartlett DL. Surgery of the Liver and Biliary Tract 2008

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ
Η απόσταση του αυχένα της χοληδόχου από το ΔΕ ηπατικό πόρο είναι μόλις 2mm και
από το διχασμό σε ΔΕ πρόσθιο και ΔΕ οπίσθιο κλάδο μόνο 6mm
Μεγάλοι όγκοι με ηπατική διήθηση≥20mm ή μικρότεροι όγκοι που εντοπίζονται στον
αυχένα, Hartmann’s και κυστικό πόρο διηθούν πρώιμα τα στοιχεία της ΔΕ πύλης και
επιβάλλουν ΔΕ ή εκτεταμένη ΔΕ ηπατεκτομή, ή Κεντρική Διτμηματεκτομή με/ή χωρίς
εκτομή του Κερκοφόρου λοβού
Όγκοι που διηθούν διατοιχωματικά την κύστη μακριά από το ήπαρ παρουσιάζουν τάση
για εμπλοκή γειτονικών οργάνων (12δάκτυλο, κόλον, νεφρός, λεπτό έντερο) απαιτώντας
πολυσπλαχνική εκτομή ή προκαλούν πρώιμη περιτοναική καρκινωμάτωση
Fong Y, et al. Ann Surg 1996
Nimura Y, et al. World J Surg 2003

ΔΙ-ΤΜΗΜΑΤΕΚΤΟΜΗ ΗΠΑΤΟΣ IVB - V

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ
Συχνή προσβολή λόγω ανατομικής συσχέτισης
Ανάλογη του σταδίου και εντόπισης του πρωτοπαθούς όγκου
Type I: Απευθείας διήθηση από τον πρωτοπαθή όγκο (συχνότερη)
Type II: Κατά συνέχειαν ιστού ενδοαυλική διασπορά
Type III: Μεταστατική διασπορά
Type IV: Διήθηση από μεταστατικούς λεμφαδένες του ηπατο12δακτυλικού
Bile duct involvement → 3-year survival: 6%
Non-involvement → 3-year survival: 64%
55% Μικροσκοπική Διήθηση του χοληδόχου πόρου σε T3/T4 GBC
Shimizu Y, et al. Surgery 2004

Ηπατεκτομή Τμημάτων VIb – V, Εκτομή Χοληδόχου Πόρου,
Ηπατικονηστιδική Αναστόμωση Roux-en-Y

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ
Η συστηματική εκτομή των εξωηπατικών χοληφόρων ΔΕΝ συνιστάται
Ενδείξεις Εκτομής του Χοληδόχου Πόρου:
1. Αποφρακτικός ίκτερος λόγω διήθησης
2. Μη-αποφρακτικοί όγκοι του Hartmann’s pouch ή αυχένα της κύστεως
3. Διήθηση του κολοβώματος του κυστικού πόρου στην επανεπέμβαση
4. Καρκίνος χοληδόχου κύστης με περινευρική διήθηση (25%)
5. Εκτεταμένη λεμφαδενοπάθεια ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου
6. Εκσεσημασμένη μετεγχειρητική ίνωση για ευκολότερη παρασκευή
7. ± Τ3 και Τ4 τοπικά εκτεταμένη νόσος
Taner CB, et al. J Gastrointest Surg 2007
Vollmer CM, et al. Ann Surg 2005

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
15% - 47% των ασθενών κατά τη διάγνωση είναι υποψήφιοι για θεραπευτική εκτομή
Προεγχειρητική εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας ενός GBC:
a. CT
b. MRI
c. PET
Η ανίχνευση των περιτοναικών εμφυτεύσεων και των μικρών ηπατικών μεταστάσεων
παραμένει δυσχερής με τις υπάρχουσες απεικονιστικές μεθόδους
2/3 των ασθενών με Τ3 και 80% αυτών με Τ4 έχουν περιτοναική διασπορά
Ερευνητική Λαπαροσκόπηση –Διεγχειρητικό LUS – Lap Biopsy
55-65% που θεωρήθηκαν εξαιρέσιμοι εμφάνισαν μικροσκοπική διασπορά
>30% των ασθενών με GBC μπορεί να αποφύγουν μια περιττή λαπαροτομία
Strasberg SM, et al. Ann Surg 2002

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ
Παράγοντες του ασθενούς
Επιβαρυμένη γενική κατάσταση
Κίρρωση του ήπατος - Ασκίτης
Τοπικά Χαρακτηριστικά του όγκου
Επέκταση στα δευτερογενή χολαγγεία άμφω
Διήθηση της κύριας πυλαίας φλέβας πριν από το διχασμό
Διήθηση της ιδίως ηπατικής αρτηρίας
Ηπατική λοβιακή ατροφία με αντίπλευρη διήθηση της πυλαίας
Ηπατική λοβιακή ατροφία με αντίπλευρη διήθηση δευτερογενών χολαγγείων
Ετερόπλευρη διήθηση δευτερογενών χολαγγείων με αντίπλευρη διήθηση πυλαίας
Μεταστατική Νόσος
Ιστολογικά επιβεβαιωμένη νόσος στους Ν3 λεμφαδένες
Πνευμονικές, ηπατικές ή περιτοναικές μεταστάσεις
Jarnagin WR, et al. Seminars in Liver Disease 2004
Weber SM, et al. Ann Surg 2002

R0 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ
Για κάθε στάδιο της νόσου, η επιθετική R0 χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μοναδική
θεραπευτική επιλογή
Προυποθέσεις:
1. αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου με ελεύθερα-νόσου ιστολογικά όρια εκτομής
2. σύστοιχη λεμφαδενεκτομή που εκτείνεται σε ένα λεμφαδενικό επίπεδο πέραν των
μικροσκοπικά διηθημένων αδένων
Επί 48 ασθενών με GBC που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά:
Συνολική 5ετής Επιβίωση: 13%
Μετά R0 5ετής Επιβίωση: 31%
Ito H, et al. J Gastrointest Surg 2004
1990-1995: R0 εκτομή → 7%
1995-2000: R0 εκτομή με ευρεία ηπατεκτομή –εκτομή CBD→ 35%

Duffy A, et al. Gallbladder Cancer (GBC): 10-Year Experience at Memorial
Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC)
J Surg Oncol 2008

Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas
L. H. Blumgart, 2006

ΣΤΑΔΙΟ Tis – T1a
Η νόσος περιορίζεται στο βλεννογόνο ή υποβλεννογόνιο χιτώνα
Θεραπεία Εκλογής: Απλή Χολοκυστεκτομή
5ετής Επιβίωση: 85%-100%
Δεν απαιτείται χειρουργική επανεπέμβαση
Κίνδυνος Λεμφαδενικής Διασποράς σε T1a: ≤ 2.5%
Aναδρομική Μελέτη 25 ασθενών με Τ1a GBC:
Απλή Χολοκυστεκτομή: 13 pts
Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή: 12 pts 5ετής επιβίωση (p=0.9)
0/147 λεμφαδένες
Wakai T, at al. Br J Surg 2001
Ενδείξεις Εκτεταμένης Χολοκυστεκτομής:
α. Αμφιβολία Ιστολογικής Σταδιοποίησης
β. Διηθημένο Όριο Εκτομής κυστικού πόρου
γ. Εκτεταμένη αγγειακή και περινευρική μικροσκοπική διήθηση
δ. Διαφυγή χολής κατά τη Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
Suzuki S, et al. World J Surg 2004

StudyStudy YearYear No. ofNo. of
casescases
ProcedureProcedure 3-Y survival3-Y survival
(%)(%)
5-Y survival5-Y survival
(%)(%)
OuchiOuchi 19871987 1414 Not specifiedNot specified 7878 71.471.4
YamaguchiYamaguchi 19881988 1111 Not specifiedNot specified 100100 NRNR
DonohueDonohue 19901990 66 83% simple83% simple
cholecystectomycholecystectomy
100100 100100
GallGall 19911991 77 SimpleSimple
8686 8686
OguraOgura 19911991 366366 Not specifiedNot specified 8787 7878
YamaguchiYamaguchi 19921992 66 SimpleSimple
100100 100100
ShiraiShirai 19921992 5656 SimpleSimple
100100 100100
3838 ExtendedExtended
100100 100100
MatsumotoMatsumoto 19921992 44 ExtendedExtended
100100 100100
OertliOertli 19931993 66 SimpleSimple
100100 100100
De AretxabalaDe Aretxabala 19971997 3232 69% simple69% simple
9494 9494
Survival after resection of Stage I carcinoma of gallbladder

ΣΤΑΔΙΟ T1b
H νόσος διηθεί το μυικό χιτώνα
Υπάρχει διχογνωμία ως προς την ιδανική αντιμετώπιση
11 pts με T1b: Καμία ένδειξη τοπικο-περιοχικής υποτροπής μετά απλή
χολοκυστεκτομή
Shirai Y, et al. Eur J Surg 1992
25 pts με T1b: 10ετής επιβίωση 87% μετά απλή ή εκτεταμένη χολοκυστεκτομή
Wakai T, at al. Br J Surg 2001
Αναδρομικές μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών

ΣΤΑΔΙΟ T1b
Κίνδυνος Λεμφαδενικής Διασποράς σε Τ1b: 15%-28%
Μικροσκοπικής Ηπατικής Διήθησης: 13%-15.6%
De Aretxabala XA et al. Cancer 1992
 30% - 60% υποτροπή μετά από απλή χολοκυστεκτομή σε στάδιο Τ1b
10% υποτροπή μετά από εκτεταμένη χολοκυστεκτομή
Ouchi K, et al. Surgery 1987
Matsumoto Y, et al. Am J Surg 1992
 5ετής επιβίωση < 65% σε Τ1b μετά απλή χολοκυστεκτομή
Wagholikar GD, et al. J Am Coll Surg 2002
Ριζική Χολοκυστεκτομή
Εn bloc εκτομή της κοίτης της χοληδόχου κύστεως μαζί με wedge resection του
ήπατος>2cm και πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός του ηπατο12δακτυλικού
συνδέσμου

Επέμβαση Glenn’s

ΣΤΑΔΙΟ T2
 Η νόσος διηθεί τον περιμυικό συνδετικό ιστό
 Συνηθέστερο σενάριο: Τυχαίο εύρημα μετά OC ή LC
 Εξ’ ορισμού η νόσος Τ2 παραβιάζει το πλάνο της υποορογόνιας χολοκυστεκτομής
 40-50%: Διηθημένα όρια εκτομής
 30-50%: Λεμφαδενική διασπορά
Tsukada K, et al. Ccancer 1997
 Θεραπεία Εκλογής: Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή
 5ετής επιβίωση μετά απλή χολοκυστεκτομή: 40%
εκτεταμένη χολοκυστεκτομή: 90%
Shirai Y, et al. Ann Surg 1992

StudyStudy YearYear No. ofNo. of
casescases
ProcedureProcedure 3-Y survival (%)3-Y survival (%) 5-Y survival (%)5-Y survival (%)
ShiraiShirai 19921992 3535 Simple cholecystectomySimple cholecystectomy 5757 40.540.5
1010 extendedextended
9090 9090
YamaguchiYamaguchi 19921992 2525 Simple cholecystectomySimple cholecystectomy 3636 3636
MatasumotoMatasumoto 19921992 99 extendedextended
100100 100100
OerttliOerttli 19931993 1313 simple cholecystectomysimple cholecystectomy 2929 2424
BartlettBartlett 19961996 88 extendedextended
100100 8888
PaquetPaquet 19981998 55 extendedextended
100100 8080
De AretxabalaDe Aretxabala 19971997 1818 Simple cholecystectomySimple cholecystectomy NRNR 2020
2020 extendedextended
NRNR 7070
FongFong 20002000 3737 extendedextended
6868 5959
Survival after Resection of Stage II (T2) Gallbladder Cancers

ΣΤΑΔΙΟ T2
 To χρονικό μεσοδιάστημα της επανεπέμβασης δεν επηρεάζει την πρόγνωση
Ιδανικός Χρόνος Επανεπέμβασης: 2.5 εβδομάδες
Muratore A, et al. J Surg Oncol 2003
 Το είδος της 1ης
επέμβασης OC ή LC δεν επηρεάζει την πρόγνωση
Toyonaga T, et al. World J Surg 2003
 Δεν υπάρχει διαφορά επιβίωσης ανάμεσα σε Τ2 ασθενείς με πρωτογενή εκτεταμένη
χολοκυστεκτομή ή επανεπέμβαση
Suzuki S, et al. World J Surg 2004
 Στην επανεπέμβαση μετά LC επιβάλλεται η εκτομή των port sites με όριο 1cm.
Kίνδυνος μικροσκοπικής διήθησης 17% και ως εκ τούτου τοπική υποτροπή σε μέσο
χρονικό διάστημα 6 μηνών (2εβδ-2.5ετη)
Lundberg O, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001

ΣΤΑΔΙΟ T2
Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή
Εn bloc εκτομή της χοληδόχου κύστεως ή της κοίτης μαζί με τα τμήματα IVb
και V του ήπατος, στα πλαίσια τυπικής δι-τμηματεκτομής, καθώς και πλήρης
λεμφαδενικός καθαρισμός που περιλαμβάνει τους αδένες του
ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου, της κοινής ηπατικής αρτηρίας, τους
οπισθοπυλαίους, περιπαγκρεατικούς και περιοχικούς αορτοκοιλικούς
λεμφαδένες
Donohue GH, et al. J Gastrointest Surg 2007

Extended Cholecystectomy (Japanese style)
Modified Glenn’s Operation

ΣΤΑΔΙΑ Τ3 – Τ4
 Η νόσος διηθεί τον ορογόνο χιτώνα ή γειτονικούς ιστούς και όργανα
 Yπολλειματική νόσος μετά τη χολοκυστεκτομή: >70%
 Κίνδυνος λεμφαδενικής διασποράς: >60%
 Κίνδυνος ηπατικών και περιτοναικών μεταστάσεων: >40%
 R0 χειρουργική εκτομή: <35%
 Εκτεταμένες Ριζικές Επεμβάσεις:
Στάδιο Τ3N0-1 5ετής επιβίωση: 15-63%
Στάδιο Τ4N0-1 5ετής επιβίωση: 7-25%
Misra S, et al. Lancet Oncol 2003
Behari A, et al. J Am Coll Surg 2003
Bartlett DL, et al. Ann Surg 1997

StudyStudy YearYear No. of casesNo. of cases StageStage 3-Y Survival3-Y Survival
(%)(%)
5-Y Survival5-Y Survival
(%)(%)
DonohueDonohue 19901990 1717 III/IVIII/IV 5050 2929
OguraOgura 19911991 453453 IVIV 1818 88
TodorokiTodoroki 19911991 2727 IVIV 77 --
GallGall 19911991 88 III/IVIII/IV 5050 --
NimuraNimura 19911991 1414 IVIV 1010 --
MatsumotoMatsumoto 19921992 88 IIIIII 3838 --
2727 IVIV 2525 --
ShiraiShirai 19921992 2020 III/IVIII/IV -- 4545
OnoyamaOnoyama 19951995 1212 IIIIII 4444 4444
1414 IVIV 88 88
BartlettBartlett 19961996 88 IIIIII 6363 6363
77 IVIV 2525 2525
FongFong 20002000 3636 IIIIII -- 2121
2727 IVIV -- 2828
Survival after resection of Stage III & IV carcinoma of gallbladder

Επιβίωση 137 ασθενών με GBC σταδίου Τ3
(Dai M, et al. Treatment of T3 Gallbladder Cancer. J Gastrointest Surg March 2009)
 Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή ±
Μείζονα Ηπατεκτομή (n=35)
5ετής επιβίωση 21%
 Απλή Χολοκυστεκτομή (n=74)
 Βιοψία μόνο (n=24)

 Πρέπει να αποκλειστεί η παρουσία Ν3 (N2?) νόσου, κλινικά και ιστολογικά
 Ηπατική Διήθηση < 10mm:Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή με wedge liver
resection
 Ηπατική Διήθηση ≤ 20mm: Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή με IVb-V
 Ηπατική Διήθηση > 20mm:Μείζονα Ηπατεκτομή
 Προηγηθείσα χολοκυστεκτομή: Μείζονα Ηπατεκτομή
 Η Τυπική Δεξιά Ηπατεκτομή φαίνεται ότι είναι ανεπαρκής καθώς στο 35% ο GBC
διηθεί το Αριστερό Χοληφόρο σύστημα ή/και τον Κερκοφόρο λοβό
Misra S, et al. Lancet Oncol 2003

 Η ανατομική εντόπιση του όγκου καθορίζει το είδος και την έκταση της ηπατεκτομής
 GBC στο θόλο και σώμα: Εκτομή IVb-V
 GBC στον αυχένα-Hartmann’s: Εκτεταμένη Δεξιά Ηπατεκτομή
 GBC που διηθεί το Calot: Εκτεταμένη Δεξιά Ηπατεκτομή – en bloc Εκτομή
Εξωηπατικών Χοληφόρων – Ηπατικονηστιδική
Αποκατάσταση σε Roux –en-Y ή
Taj Mahal (S4b+S5+S1) – Χολοπεπτικές Αναστ
 GBC που διηθεί όργανα: Ηπατεκτομή + Whipple, Κολεκτομή, Νεφρεκτομή
 Σύγχρονη εκτομή των λαπαροσκοπικών ports και θέσεων βιοψίας δια βελόνης
Donohue GH, et al. J Gastrointest Surg 2007

HepaticoPancreaticoduodenectomy with Portal VeinHepaticoPancreaticoduodenectomy with Portal Vein
Reconstruction for Carcinoma of the GallbladderReconstruction for Carcinoma of the Gallbladder

 Επιβαρυντικοί Παράγοντες: Στάδιο III – IV
Άρρενες ασθενείς
Εκτεταμένη Δεξιά Ηπατεκτομή
Χολοστατικό ήπαρ
Εκτομή Πυλαίας φλέβας
Mετεγχειρητική ηπατική ανεπάρκεια
 1686 GBCs in Japan:
Νοσηρότης % Θνητότης %
Απλή Χολοκυστεκτομή 12.8 2.9
Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή 21.9 2.3
Μείζονα Ηπατεκτομή 48.3 18
Ηπατοπαγκρεατο12δακτυλεκτομή 54 15.3
Ogura Y, et al. World J Surg 1991
Onoyama H, et al. World J Surg 1995
Hemming AW, et al. J Gastrointest Surg 2007

EEκτεταμένη Χολοκυστεκτομήκτεταμένη Χολοκυστεκτομή

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
 Ο Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως είναι μια εξαιρετικά επιθετική νόσος
 Η ριζική R0 χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μοναδική θεραπευτική επιλογή
 Η απλή χολοκυστεκτομή είναι επαρκής στα στάδια Τis – T1a
 Η εκτεταμένη χολοκυστεκτομή ενδείκνυται στα στάδια Τ1b -T2
 Η εκτεταμένη χολοκυστεκτομή ± εκτομή του χοληδόχου πόρου ± μείζονα ηπατεκτομή ±
παγκρεατικο12δακτυλεκτομή συνιστάται στα στάδια T3 – T4
 Σωστή επιλογή ασθενών
 Αντιμετώπιση σε Εξειδικευμένα Χειρουργικά Κέντρα

Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής

Similar to Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής (20)

More from Dimitris P. Korkolis

More from Dimitris P. Korkolis (10)

Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής

Editor's Notes