Μαθήματα που διεξάγονται στη Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική Ιωαννίνων

1. Ουρολιθίαση
Άρης ΚΑΛΤΣΑΣ, MD, PhDc
Ουρολογική κλινική
Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο Ιωαννίνων

2. Λιθίαση ουροποιητικού συστήµατος
Oρισµός
Η παρουσία λίθων σε οποιοδήποτε σηµείο κατά
µήκος της αποχετευτικής οδού του ουροποιητικού
συστήµατος

3. • Γεωγραφικοί
• Διαιτητικοί
• Κλιµατικοί
• Γενετικοί
• Εθνικιστικοί
Επιδηµιολογία

4. Επιδηµιολογία
• Συχνότητα εµφάνισης από 1 έως 20%
• Νόσος µε σηµαντικές επιπτώσεις
στην υγεία και την ποιότητα ζωής
• 15% των ανδρών και 7% των γυναικών
θα εµφανίσουν λίθο έστω µία φορά
στη ζωή τους
‘’Wisconsin Medical Journal 2008 ‘’
•Συχνές υποτροπές : 10% στο έτος
50% στη 10ετία

5. Επιδηµιολογία
• Οι άντρες εµφανίζουν λιθίαση 2,5-3 φορές συχνότερα
από τις γυναίκες.
• Ζενίθ επίπτωσης 40-50 έτη
Στατιστική υπεροχή των ανδρών

6. Ταξινόµηση των λίθων
Μη φλεγµονώδεις λίθοι —> 90%
• Οξαλικού ασβεστίου ! 60%
• Φωσφορικού ασβεστίου ! 20%
• Ουρικού οξέος ! 10%
Φλεγµονώδεις λίθοι —> 7%
• Εναµµώνιο φωσφορικό µαγνήσιο
(Στρουβίτης)
• Απατίτη
Λίθοι γενετικής προδιάθεσης —> 2%
• Κυστίνη
• Ξανθίνη
Φαρµακευτικοί λίθοι —> 1%

7. Ταξινόµηση των λίθων
Ακτινοσκιεροί λίθοι
• Οξαλικού ασβεστίου
• Φωσφορικού ασβεστίου
Μερικώς ακτινοσκιεροί
• Στρουβίτης
• Απατίτη
• Κυστίνη
Ακτινοδιαπερατοί
• Ουρικού οξέος
• Ξανθίνη
• Φαρµακευτικοί λίθοι

8. Ταξινόµηση των λίθων
Βάση µεγέθους
• Έως 5 mm
• 5-10 mm
• 10-15 mm
• >20 mm

9. Ταξινόµηση των λίθων
Βάση θέσης
• Άνω-µέσο κάτω κάλυκα
• Νεφρική πύελο
• Άνω-µέσο-κάτω τριτηµόριο
ουρητήρα
• Ουροδόχος κύστη

10. Προδιαθεσικοί παράγοντες
• Οικογενειακό και ατοµικό ιστορικό
• Αφυδάτωση
• Διατροφικές συνήθειες
• Παχυσαρκία
• Ασθένειες που σχετίζονται
µε εµφάνιση λίθων

11. Ασθένειες που σχετίζονται µε εµφάνιση
λίθων
• Υπερπαραθυρεοειδισµός
• Μεταβολικό σύνδροµο
• Νεφρασβέστωση
• Νόσοι γαστρεντερικού
(εντερεκτοµή, Νόσος Crohn)
• Σαρκοείδωση
• Κυστινουρία
• Κυστική ίνωση
• Υπερθυρεοειδισµός

12. Ανατοµικές ανωµαλίες ουροποιητικού
• Στένωση Π.Ο.Σ.
• Εκκολπώµατα καλύκων
• Πεταλοειδής νεφρός
• Ουρητηροκήλη
• Κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση
• Στενώµατα ουρητήρα

13. Μηχανισµός λιθογένεσης
• Κορεσµός-Υπερκορεσµός (Ksp) των ούρων
• Πυρηνοποίηση
• Αύξηση ή συνενωση κρυστάλλων
• Κατακράτηση των κρυστάλλων
• Σχηµατισµός λίθου

14. Κολικός του νεφρούΠυελονεφρίτιδα
ΑιµατουρίαΝεφρική Ανεπάρκεια
Χωρίς συµπτώµατα
Κλινική εικόνα

15. Κλινική εικόνα
• Η συµπτωµατολογία εξαρτάται από το µέγεθος, την
εντόπιση και τη παρουσία ή µη φλεγµονής.
1. Οσφυϊκός πόνος
2. Αιµατουρία
3. Δυσουρία
4. Πυρετός
5. Ναυτία, εµέτους, εφίδρωση, ταχυκαρδία, µετεωρισµό,
συµπτώµατα ειλεού.
• Η απόφραξη εκδηλώνεται µε κολικό του νεφρού.

16. Ουρολιθίαση
• Ανάλογα µε την θέση του λίθου έχουµε:
1. Λίθος κάλυκα:
Συνήθως δεν προκαλεί καµιά εκδήλωση.
(Μπορεί µικροαιµατουρία, ουρολοίµωξη).
Σε περίπτωση απόφραξης του κάλυκα
προκαλείται υδροκαλύκωση.

17. Ουρολιθίαση
• Ανάλογα µε την θέση του λίθου έχουµε:
2. Λίθος νεφρικής πυέλου:
Εκδηλώνεται µε κολικό νεφρού και επώδυνη
αιµατουρία και συχνά επιπλέκεται µε
πυελονεφρίτιδα. Σε απόφραξη εµφανίζεται
συνεχής πόνος λόγω της οξείας διάτασης και
µπορεί να οδηγήσει σε υδρονέφρωση και
απώλεια λειτουργικότητας οργάνου.

18. Ουρολιθίαση
• Ανάλογα µε την θέση του λίθου έχουµε:
3. Λίθος ουρητήρα:
Είναι η πιο θορυβώδης µορφή λιθίασης, αφού
εκδηλώνεται µε κολικό του ουρητήρα ή
επώδυνη αιµατουρία και µπορεί να εµπλακεί και
λοίµωξη.

19. Ουρολιθίαση
• Ανάλογα µε την θέση του λίθου έχουµε:
4. Κοραλλιοειδής λιθίαση:
Καλείται έτσι γιατί ο λίθος καταλαµβάνει όλες
τις νεφρικές κοιλότητες και παίρνει τη µορφή
κοραλλιού.
Δυστυχώς αυτή η λιθίαση, στις περισσότερες
περιπτώσεις διαπιστώνεται ως τυχαίο εύρηµα
στο στάδιο Νεφρικής ανεπάρκειας ή λόγω
διερεύνησης σε επίµονη ουρολοίµωξη.

20. Κολικός νεφρού
• Ασθενής ανήσυχος που αλλάζει συνεχώς θέση
• O ισχυρότερος πόνος: εντονώτερος των ωδινών
• Κοιλιά µαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη
• Σηµείο Giordano
• Προσέρχεται συνήθως όρθιος,
τρικλίζοντας µε συσπασµένο προσωπείο
• Δε βρίσκει θέση ανακούφισης

21. Κολικός νεφρού

22. Κλινική εικόνα ανάλογα µε το ύψος της
απόφραξης
• Πυελοουρητηρική συµβολή και άνω τριτηµόριο:
Κολικός του νεφρού που αντανακλά στο σύστοιχο
ηµιόσχεο ή το µεγάλο χείλος του αιδοίου.
• Στη διασταύρωση µε τα λαγόνια αγγεία:
Άλγος νεφρού και σύστοιχο λαγόνιο βόθρο.
• Κυστεουρητηρική συµβολή:
Συχνουρία, καυσουρία, επιτακτική ούρηση, δυσουρία.

23. Διαφορική διάγνωση
1. Οξεία σκωληκοειδίτιδα
2. Χολοκυστίτιδα και κωλικός χοληδόχου
3. Εκκολπωµατίτιδα
4. Σαλπιγγίτιδα
5. Συστροφή-ρήξη ωοθήκης
6. Ρήξη εξωµήτριας κύησης
7. Δυσµηνόρροια
8. Πυελονεφρίτιδα
9. Οξεία οσφυαλγία
10. Γαστρεντερίτιδα
11. Παθήσεις βάσεων πνευµόνων (πνευµονία)
12. Ρήξη ανευρύσµατος κοιλιακής αορτής

24. Διαγνωστική προσέγγιση
• Λήψη πλήρους ιατρικού ιστορικού
• Φυσική εξέταση µε έµφαση στην αναζήτηση πυρετού και
ευαισθησία στην πλευροσπονδυλική γωνία και την κατώτερη
κοιλιακή χώρα
• Γενική ούρων
• Καλλιέργεια ούρων
• Γενική αίµατος
• Βιοχηµικός έλεγχος (Ουρία, Κρεατινίνη,Na, K, Ca, ουρικό οξύ, CRP)
• Βιοχηµική ανάλυση λίθου
• Aπεικονιστικός έλεγχος

25. Εξέταση ούρων
Το pH των ούρων επηρεάζει τη διαλυτότητα του λίθου.
pH ούρων <5,5 = λίθοι ουρικού οξέως
pH ούρων >7 = λίθοι φωσφορικού ασβεστίου ή στρουβίτη
Όψη
(θολά ούρα-Ουρολοίµωξη)
Παρουσία κρυστάλλων υποδηλώνει τον
τύπο της λιθίασης.
Ερυθρά/πυοσφαίρια

26. Ακτινογραφία NOK
•Χαµηλή ευαισθησία για την ανίχνευση λίθων,
που κυµαίνεται στο 40−50% σε διάφορες
µελέτες.
•Δεν είναι ευαίσθητη για ακτινοδιαπερατούς
λίθους ή για µη λιθιασικά αποφρακτικά αίτια.
•ΔΔ -φλεβόλιθοι, κοπρόλιθοι,
λεµφαδένες ,χολόλιθοι
•Ιδιαίτερη σηµασία σε:
1.Παρακολούθηση ασθενών µε συντηρητική
αντιµετώπιση (µετακίνηση λίθου)
2.Μετά από ESWL

27. Υπερηχογράφηµα NOK
Η ευαισθησία είναι όσον αφορά στην ανάδειξη : λιθίασης 37−64%
οξείας απόφραξης 74−85%.
Λίθος όχι πάντα ορατός- συνάρτηση:
α)της δυνατότητας ανάλυσης και της
συχνότητας των υπερήχων,
β)του τύπου και της τοποθεσίας του λίθου,
γ)του σωµατότυπου και του βαθµού
ενυδάτωσης του ασθενούς
δ)των δευτερογενών ευρηµάτων
ε)της εµπειρίας του υπερηχογραφιστή.
H ανίχνευση του ουρητηρικού jet αποκλείει την πιθανότητα πλήρους απόφραξης
Cox. AJR Am J Roentgenol 1992

28. Ελικοειδής CT χωρίς σκιαγραφικό
GOLD STANDARD
Μεγάλη ειδικότητα (92-100%) και ευαισθησία(50-70%)
-Ταχύτητα εκτίµησης
-Απουσία σκιαγραφικής ενίσχυσης
-Ανίχνευση άλλων καταστάσεων
-Ακριβής προσδιορισµός του
µεγέθους του λίθου
Δευτερογενή ευρήµατα:
1)διάταση νεφρού
2)διάταση ουρητήρα
3)περινεφρική- περιουρητηρική θολερότητα
Εξαίρεση αποτελούν οι λίθοι από ινδαναβίρη-µη ανιχνεύσιµοι
Δυσκολία δδ από περιουρητηρικές αποτιτανώσεις και φλεβόλιθους

29. Αντιµετώπιση της ουρολιθίασης
Ανάλογα µε την περίπτωση και µε το
είδος της λιθίασης, µπορεί να είναι:
1. Συντηρητική-φαρµακευτική
2. Εξωσωµατική λιθοτριψία
3. Ενδοσκοπική
4. Χειρουργική

30. Συντηρητική αντιµετώπιση

31. Συντηρητική αντιµετώπιση
• Παυσίπονα επί πόνου (µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη)
• Λήψη άφθονων υγρών οταν δεν υπάρχει πόνος 3L/24h
• Σωµατική άσκηση (πχ βάδισµα, γυµναστική)
• Ούρηση σε δοχείο (για συλλογή του λίθου)
• Τακτικός ακτινολογικός έλεγχος της πορείας του λίθου
(απλη Ro NOK +/- US NOK ανα 7-10 ηµέρες)
• α-αναστολείς

32. Αντιµετώπιση του κολικού
• Αναλγητικά φάρµακα:
1ης γραµµής! ΜΣΑΦ:
-Νατριούχος δικλοφαινάκη
-Ινδοµεθακίνη
-Ιβουπροφαίνη
• 2ης γραµµής! Οπιοειδή:
-Μορφίνη
-Πενταζοκίνη
-Τραµανδόλη
• 3ης γραµµής! Σπασµολυτικά:
-Νατριούχος µεταµιζόλη

33. Ενεργή παρεµβάση

34. Ενεργή παρέµβαση
• Τοποθέτηση αυτοσυγκρατούµενου ουρητηρικού καθετήρα (pig-tail)
• Τοποθέτηση διαδερµικής νεφροστοµίας
• Εξωσωµατική λιθοτριψία (ESWL)
• Διαδερµική νεφρο-ουρητηρολιθοτριψία (PNL)
• Ενδοσκοπική ουρητηρολιθοτριψία (URS)
• Ανοικτές ή λαπαροσκοπικές επεµβάσεις
(πυελολιθοτοµή, ουρητηρολιθοτοµή, νεφρολιθοτοµή και ανατροφική
νεφρολιθοτοµή)

35. Ουρητηρικός καθετήρας Pig-tail

36. Διαδερµική Νεφροστοµία

37. Εξωσωµατική λιθοτριψία (ESWL)

38. Διαδερµική νεφρολιθοτριψία (PNL)

39. Eνδοσκοπική Ουρητηρολιθοτριψια

40. Χειρουργική θεραπεία

41. Αντιµετώπιση της λιθίασης του νεφρού
• Λίθοι διαµέτρου <6 χιλ. αποβάλλονται
αυτόµατα.
1. ESWL (εξωσωµατική λιθοτριψία)
2. PCNL (διαδερµική λιθοτριψία)
3. Ανοικτή χειρουργική
Νεφρολιθοτοµή
(κοραλλιοειδής λίθοι)

42. ΕSWL
Εξωσωµατική λιθοτριψία
Κυρίως για λίθους του νεφρού έως και 2 cm µε υψηλό
ποσοστό αποτελεσµατικότητας, στον ουρητήρα και ουροδόχο
κύστη µε πολύ πτωχά αποτελέσµατα.

43. ΕSWL
Εξωσωµατική λιθοτριψία
Οι αντενδείξεις για την πραγµατοποίηση ESWL είναι λίγες και
περιλαµβάνουν:
• Εγκυµοσύνη
• Αιµορραγική διάθεση
• Μη ελεγχόµενες ουρολοιµώξεις
• Σοβαρές σκελετικές παραµορφώσεις και σοβαρή παχυσαρκία,
που µπορεί να επηρεάσουν τη στόχευση του λίθου.
• Αρτηριακό ανεύρυσµα στην περιοχή του στοχευόµενου λίθου. •
Ανατοµική απόφραξη περιφερικά του λίθου

44. PCNL
Διαδερµική νεφρολιθοτριψία

45. Χειρουργική θεραπεία

46. Αντιµετώπιση της λιθίασης του
ουρητήρα
• Αν ξεπεράσουν την
πυελοουρητηρική
συµβολή αποβάλλονται
αυτόµατα.
1. ESWL
2. Ουρητηρολιθοτριψία
3. Ουρητηρολιθοτοµή

47. Αντιµετώπιση της λιθίασης του
ουροδόχου κύστης
• Ενδοσκοπική µηχανική
λιθοτριψία
• Διακυστική λιθοαπαλλαξία
(όταν χρειάζεται να αφαιρεθεί και ο
προστάτης)

48. Αντιµετώπιση της λιθίασης της
ουρήθρας-προστάτη
• Σπάνια πρωτοπαθείς
(εκκολπώµατα, ξένα σώµατα).
• Ενδοσκοπική αφαίρεση
• Ανοικτή επέµβαση
• Λίθοι προστάτη:
Ασυµπτωµατικοί, δεν απαιτούν
θεραπεία.

49. Λίθοι απο ασβέστιο
• 80% των λίθων περιέχουν Ασβέστιο.
1.Υπερασβεστιουρία
2.Υπεροξαλουρία
3.Υποκιτρικουρία
4.Νεφρική σωληναριακή οξέωση

50. Λίθοι από ασβέστιο
1.Υπερασβεστιουρία
(απέκκριση Ca στα ούρα >200mg/24h)
• Αυξηµένη απορρόφηση (Βιτ. D, ΓΕΣ).
• Αυξηµένη αποβολή (νεφροί).
• Οστική αποικοδόµηση
(Υπερπαραθυρεοειδισµός, σ. Cushing, Υπερθυρεοειδισµός,
κατάκλιση).

51. Λίθοι από ασβέστιο
2.Υπεροξαλουρία
(απέκκριση οξαλικών >45mg/24h)
• Πρωτοπαθής υπεροξαλουρία
Κληρονοµικό νόσηµα µεταβιβαζόµενο κατά το
αυτοσωµικό υπολειπόµενο τρόπο
• Εντερική υπεροξαλουρία
Φλεγµονώδεις παθήσεις του εντέρου, εντερεκτοµές
• Υπεροξαλουρία από αυξηµένη πρόσληψη οξαλικών

52. Λίθοι από ασβέστιο
3.Υποκιτρικουρία
(απέκκριση κιτρικών <250mg/24h)
• Μεταβολική οξέωση
• Διαίτα πλούσια σε ζωικές πρωτείνες
• Υποκαλιαιµία (µετά από λήψη θειαζίδης)

53. Λίθοι ουρικού οξέως
• Υπερουριχαιµία.
• Ουρική αρθρίτιδα (ποδάγρα).
• Λίθοι ουρικού οξέος σχηµατίζονται σε όξινο pH.
• Είναι ακτινοδιαπερατοί (radiolucent).
• Θεραπεία:
1. Αυξηµένη λήψη υγρών
2. Αλκαλοποίηση των ούρων
3. Χορήγηση αλλοπουρινόλης (Zyloric)

54. Λίθοι κυστίνης
• Κυστινουρία
(κληρονοµική διαταραχή στην απορρόφηση από τα νεφρικά
σωληνάρια διβασικών αµινοξέων, κυστίνης, λυσίνης, ορνιθίνης).
• Εµφανίζεται σε άτοµα που ξεπερνούν την ήβη.
• Δεν απεικονίζονται ευκρινώς στη ΝΟΚ.
• Σπάνιος τύπος λιθίασης
• Όξινο περιβάλλον
• Θεραπεία:
1. Χορήγηση άφθονων υγρών
2. Αλκαλοποίηση των ούρων
3. Χορήγηση πενικιλλαµίνης

55. Φλεγµονώδης λίθοι των νεφρών
Λίθοι στρουβίτη
• 15% των νεφρικών λίθων.
• Ουρολοίµωξη από βακτήρια που διασπούν την ουρία
(πρωτέας, κλεµπσιέλλα, ψευδοµονάδα).
• Αλκαλοποιούν τα ούρα (pH>7) µε αποτέλεσµα την
κατακρήµνιση του ασβεστίου.
• Θεραπεία:
1. Εκρίζωση της λοίµωξης
2. ESWL, PCNL, Ανοικτή επέµβαση
• Επανέλεγχος µε Γενική ούρων και
Καλλιέργεια Ούρων για την πρόληψη
υποτροπών της λοίµωξης.

56. Πρόληψη λιθίασης ουροποιητικού
• Διατήρηση ιδανικού
σωµατικού βάρους
• Φυσιολογική πρόσληψη
υγρών
• Περιορισµός άλατος στην
διατροφή
• Περιορισµός ζωικών
πρωτεινών στην διατροφή
• Θεραπεία ουρολοιµώξεων
• Λίθος Οξαλικού Ca
( σπανάκι, κακάο, σοκολάτα,
µπάµιες, φυστίκια, vit.C, ασβεστίου)
• Λίθος ουρικού οξέως
( ντοµάτας, ξηροί καρποί, αλκοόλ,
εντόσθια, κρέας)

57. Πρόληψη λιθίασης οξαλικού Ca

58. Πρόληψη φαρµακευτικής λιθίασης

59. Λίθοι :
Ουρικό αμμώνιο
Φωσφορικό Ασβέστιο
Φλεγμονώδεις λίθοι
Ειδικά όταν……Ph : > 6.5
Λίθοι:
Ουρικού οξέως
Κυστίνης
Ειδικά όταν…..Ph < 6
Πρόληψη λιθίασης
Ph ούρων

60. 1. Μελέκος Μ. Σύγχρονη Ουρολογία, Π.Χ.Πασχαλίδης 2006. Αθήνα
2. Campbell-Walsh Urology, 10th edition
3. Smith & Tanagho’s General Urology 18e
4. EAU-Guidelines-Urolithiasis-2019
Βιβλιογραφία

61. Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!

62. Επισκεφτείτε το
slideshare.net/areskaltsas