Sỏi đường mật chính là bệnh lý phổ biến ở châu Á, với triệu chứng chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và siêu âm. Điều trị bệnh đã có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong, bao gồm các phương pháp nội soi và phẫu thuật. Phân loại sỏi và cơ chế bệnh sinh cũng được nêu rõ, với các loại sỏi bao gồm sỏi cholesterol và sỏi sắc tố.

1. SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH
BS: Phạm Văn Viễn

2. - Định nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có
sỏi nằm trong ống gan phải, ống gan trái, ống
gan chung, ống mật chủ.
- Sỏi đường mật chính là bệnh thường gặp ở
Châu Á, vùng Đông Nam Á, trong phẩu thuật
ngoại khoa.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàn và siêu
âm. Ngày nay có nhiều phương tiện hiện đại:
chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, X quang
nội soi mật tụy ngược dòng...
- Điều trị có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu tỷ lệ
biến chứng, tử vong.

3. I. Giải phẩu gan mật
A mặt hoành ; B: mặt tạng
Hình1.2: phân chia hạ phân thùy gan
( nguồn Nguyễn Quang Quyền, bài giảng giải phẫu học tập 2 )

4. 1. Sự phân thùy gan:
Phân thùy lưng = hạ phân thùy I
Gan trái: Phân thùy bên = hạ phân thùy II + III
Phân thùy giữa = hạ phân thùy IV
Gan phải:Phân thùy trước = hạ phân thùy V + VIII
Phân thùy sau = hạ phân thùy VI + VII

5. 2. Giải phẫu đường mật trong gan
 Giải phẫu bình thường đường mật trong gan:
Đường kính Đường kính Đường kính
Trung bình (mm) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm)
Ống gan chung 6,74 ± 1,41 4,84 9,42
Ống gan phải 4,77 ± 1,5 3,31 7,13
Ống phân thùy trước 3,52 ± 0,89 2,16 4,39
Ống phân thùy sau 3,79 ± 1,12 2,8 5,9
Ống gan trái 3,62 ± 0,91 2,22 5,41
Ống phân thùy IV 2,13 ± 0,6 1,4 2,99
Ống hạ phân thùy III 1,99 ± 0,43 1,52 2,61
Ống hạ phân thùy II 1,88 ± 0,53 1,02 2,61
Ống hạ phân thùy V 1,99 ± 0,59 0,95 2,5
Ống hạ phân thùy VI 1,98 ± 0,66 0,89 2,86
Ống hạ phân thùy VII 2 ± 0,65 0,83 2,8
Ống hạ phân thùy VIII 2,08 ± 0,57 0,95 2,86

6. ĐƢỜNG KÍNH TRUNG BÌNH CỦA ỐNG GAN CHUNG: 6,74
1,41mm GIẢM DẦN THEO THỨ TỰ:
• Ống gan chung
• Ống gan phải
• Ống phân thùy sau
• Ống gan trái
• Ống phân thùy trước
• Ống phân thùy IV
• Ống phân thùy VIII
• Ống hạ phân thùy VII
• Ống hạ phân thùy III
• Ống hạ phân thùy VI
• Ống hạ phân thùy V
• Ống hạ phân thùy II

7. PHÂN LOAI, PHÂN BỐ BiẾN ĐỔI ĐƢỜNG MẬT: TRỊNH HỒNG SƠN
Hình 1: Phân loại giải phẫu đường mật trong gan.
B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau;
OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải
THEO TÁC GIẢ LÊ VĂN CƢỜNG - TRẦN HỮU DUY:
• LOẠI I: GẶP NHIỀU NHẤT 83,3%
• LOẠI IIa: BIẾN ĐỔI THƯỜNG GẶP NHẤT 10%
• LOẠI IIb: 67%

8. Các biến thể đường mật trong gan
• Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật
chính cho gan phải.
• Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải.
• Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:
• IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ
chung.
• IIa2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy
sau của gan phải đổ chung.
• Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung.
• Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái.
• Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải.
• Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan
phải

9. CÁC VỊ TRÍ THAY ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬT

10. • Đường mật ngoài gan:
- Đường mật chính
- Đường mật phụ: túi mật,ống túi mật
Đường mật chính:
Ống gan phải dài 7mm
Ống gan trái dài 17mm
Ống gan chung dài 3-5cm
Ống mật chủ D = 6-8mm tối đa 10mm, đổ vào
bống vater. ( ở 2/3 trên với 1/3 dưới của tá tràng )
20-30% không có bống vater, ống mật chủ, ống
wirsung đổ tá tràng vào 2 lỗ riêng biệt.

11. II: PHÂN LOẠI SỎI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Phân loại sỏi:
-Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn hơn 50%
- Sỏi sắc tố: khi nồng độ bilirubin lớn hơn 50%, sỏi sắc tố
chia làm 2 loại: sắc tố đen, sắc tố nâu.
2. Cơ chế bệnh sinh:
a. Sỏi cholesterol: có nhiều giả thuyết:
- Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ trệ túi mật
- Vai trò của canxi, prostaglandin
b. Sỏi sắc tố: ứ trệ đường mật, nhiễm trùng đường mật, nhiễm
ký sinh trùng
- Cơ chế: vi trùng gram âm phóng thích men beta gluco
ronidase thủy phân bilirubin gluco ronid thành bilirubin tự
do, lại kết hợp canxi trong mật tạo calci bilirunat thành sỏi
sắc tố

12. SƠ ĐỒ
Nhiễm khuẩn Sỏi đường mật
Ứ trệ đường mật viêm hẹp đường mật
nhiễm trùng
Sỏi sót và sỏi tái phát

13. 3. Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát:
a. Sỏi nguyên phát: là sỏi hình thành tại đường
mật chính thường là sỏi sắc tố nâu, liên quan
đến nhiễm trùng, ứ đọng mật.
b. Sỏi thứ phát hình thành ở túi mật và di
chuyển vào đường mật chính, thường là sỏi
cholesterol.
Theo Lê Văn Cường: Sỏi mật ở người Việt Nam
là sỏi hỗn hợp gồm 4 - 6 thành phần, sỏi có
thành phần ít nhất là 2 thành phần.
Sỏi đường mật chính là sỏi sắc tố: 79,31%

14. III. VI KHUẨN
• Vi khuẩn đường ruột:đa số vi trùng gam
âm: Ecoli, Proteus, Enterobacter,
Pseudomonas, Klebsiella.
• Trong đó Ecoli chiếm 60-70%
• Vi trùng kỵ khí: Bacteroides, Clostridium
chiếm 32%
• Nhiễm trùng đường mật 81,7% nhiễm một
loại vi trùng, 19,3% nhiễm nhiều loại

15. IV.Các phƣơng tiện chuẩn đoán:
1. X quang: Không sửa soạn
Đường tĩnh mạch Ngày nay ít
thực hiện
Xuyên gan qua da
Nội soi mật tụy ngược dòng
Xquang nội soi mật tụy ngược dòng:
1968 McCune thực hiện đầu tiên
Ưu điểm: Thấy rõ chi tiết cây đường mật: dạng
bất thường của đường mật, số lượng vị trí kích
thước của sỏi hẹp đường mật.

16. 2.Siêu âm:
Siêu âm có thể phát hiện sỏi trong gan với tỉ lệ
85 – 90%[25]. Siêu âm phát hiện được giải phẫu
và dãn đường mật trong gan trên chỗ tắc nghẽn.
hẹp đường mật, áp-xe gan, xơ gan.
Ưu điểm: khảo sát nhanh rẻ tiền linh động, it xâm
lấn.
Nhược điểm: sót sỏi
• Siêu âm nội soi: 1980 bởi Dimagno, nhạy 93-
97% giúp chẩn đoán sỏi đoạn cuối ống mật chủ

17. 3. Chụp cắt lớp vi tính
- Chính xác: 86,8-90,3%
- Phát hiện sỏi mà siêu âm bỏ sót khi
bụng chướng có hơi trong ruột, sỏi
đoạn cuối OMC.
- Phát hiện ra sỏi, dãn đường mật, chụp
teo phân thùy gan hay các ổ abcess
gan.
- Nhược điểm: độ nhạy không cao
trong sỏi trong gan

18. 4. Chụp cộng hưởng từ đường mật :
Chụp CHTĐM thấy được đường mật phía sau
chỗ tắc, các bệnh lí bên ngoài đường mật, đánh
giá giãn hẹp đường mật, xơ teo gan
Chụp CHTĐM cho thấy chính xác 81-100%
dãn đường mật, 96% hẹp đường mật, 98%
sỏi[14].
Nhược điểm: không sử dụng khi người bệnh có
kim loại: máy tạo nhịp tim khớp giả
Chụp lâu, tốn tiền

19. 5. Xạ hình đường mật:
- Thực hiện bằng một dẫn xuất của
Iminodiacetic có gắn đồng vị phóng xạ
Technium 99m tiêm vào tĩnh mạch ghi
hình bằng camera gamma từ 2-4 giờ.
• Chỉ định: Tắc mật chức năng
Rối loạn vận động đường mật
Rối loạn co bóp oddi
Rò mật

20. V.Biến chứng:
* Nhiễm trùng đường mật
* Sốc nhiễm trùng
* Apxe gan đường mật
* Thấm mật phúc mạc
* Viêm phúc mạc mật
* Viêm tụy cấp, suy thận cấp
* Rối loạn đông máu
* Chảy máu đường mật

21. VI.Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: Đau hsp 98%
Sốt 56%
Vàng da 42% ( theo Nguyễn Cao Cương )
Cận lâm sàng: Siêu âm xquang cộng hưởng từ, cắt
lớp vi tính.
• Chẩn đoán phân biệt:
Hội chứng Mirizzi:
Bệnh Caroli
Ung thư biểu mô đường mật
K đầu tụy, K bóng vater

22. VII.Điều trị
A. Nội khoa: giảm cơn đau
- Chống nhiễm trùng
- Nâng đỡ tổng trạng
B.Ngoại khoa: Cấp cứu,chương trình.
Chỉ định mổ cấp cứu: Sốc nhiễm trùng
đường mật, dọa sốc nhiễm trùng, viêm phúc
mạc mật, điều trị nội thất bại.
Có 2 phƣơng pháp lấy sỏi:
- Điều trị thủ thuật lấy sỏi
- Phẩu thuật lấy sỏi

23. 1. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng
Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kỳ
Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973 bởi
Classen tại Đức
• Chỉ định: Sỏi ống mật chủ, ống gan chung
đường kính không quá 20  30mm không
quá nhiều sỏi.
• Biến chứng sớm: Chảy máu
Thủng ống mật, thủng ruột
Nhiễm trùng, viêm tụy cấp
• Biến chứng muộn: Trào dịch tá tràng lên
đường mật
Trít hẹp cơ vòng oddi

24. 2. Tán sỏi điện thủy lực:
• Thực hiện: Với ống sỏi mềm
• Ống soi tiếp cận với sỏi bằng:
- Đường ống kehr
- Xuyên gan qua da
• Nguyên lý:
- Máy tán sỏi tạo điện thế cao 1000  4500
volts làm phát ra tia lửa điện ở đầu dây làm sỏi
vỡ

25. 3. Phẩu thuật mở lấy sỏi:
- Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889
- Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ±
dẫn lưu kehr
- Mục đích dẫn lưu:
Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò
Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng
X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sót
- Biến chứng dẫn lưu:
Chảy máu đường mật
Nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng chân ống
Nhiễm trùng mật do nhiễm lưu hai chiều
Tuộc, tắc, đứt, ống dẫn lưu
Rối loạn hấp thụ thức ăn

26. -Cải tiến không đặt ống dẫn lưu Kehr (Hồ Huỳnh
Long):
Lấy hết sỏi, kiểm tra bằng tay, bơm rửa
Bảo đảm oddi thông bằng: ống thông xuống tá
tràng, xác định bằng bơm nước đi suốt mà không dội
ngược trở lại
Chụp hình qua C-arm hay nội soi trong lúc mổ.
Ưu điểm: Không bị biến chứng do dẫn lưu,
Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn
nhóm có dẫn lưu
Giảm nhiều chi phí điều trị.
Nhược điểm của phẩu thuật mở lấy sỏi
-Ảnh hưởng khả năng hô hấp.
-Dính ruột sau mổ

27. 4. Phẩu thuật nội soi lấy sỏi
- Đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa Kỳ
- Chỉ định:
- Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, sỏi OMC có thể đẩy xuống
tá tràng lấy qua ống túi mật hay lấy qua đường mổ ống mật
chủ.
- Sỏi OMC có khi không lấy được qua nội soi mộc tụy ngược
dòng do túi thừa tá tràng, có nhiều sỏi, sỏi to trên 30mm,
hẹp đường mật
- Sỏi OMC có kèm sỏi trong gan
- Ƣu điểm:
- Bệnh nhân hồi phục sớm
- Ít đau, ít dính sau mổ
- Giảm tỷ lệ biến chứng nơi vết mổ

28. VIII. Kiểm Tra Đƣờng Mật Sau Lấy Sỏi
A. Kiểm tra đƣờng mật trong mổ
1. Siêu âm:
- Chỉ định:
Bilirubin trên 1,2mg
Ống mật chủ trên 6mm
- Ƣu điểm:
Tỷ lệ thành công cao 92,86%
Không biến chứng, kết quả nhanh

29. 2. Xquang: chụp với máy hình C
Phát hiện:
- sỏi sót và vị trí của nó
- Chỗ ống mật hẹp nhiều hay ít
- Tình trạng cơ thắt oddi
3. Soi đƣờng mật:
- Chức năng: Quan sát đường mật, lấy sỏi, tán
sỏi, bơm rửa đường mật
Nong đường mật và sinh thiếp
Đường vào: Ống mật chủ, ống mật trong gan,
ống túi mật

30. B.Kiểm tra đƣờng mật sau mổ
1. Siêu âm
2. X quang qua ống kehr, chụp vào ngày thứ 7,
thứ 8 sau mổ
3. Cộng hưởng từ: Thực hiện khi: nghi ngờ có
thương tổn do phẩu thuật.
- Nghi ngờ có sót sỏi nhỏ sau khi đã sử dụng các
phương tiện thường dùng

31. • Sỏi sót 6,57% mổ chương trình
- 60% mổ cấp cứu
Nguyễn
Nguyên nhân: Cao Cương
- Sỏi VN đa số là sỏi nguyên phát: Sỏi to, nhiều sỏi, kèm sỏi trong gan
- Hẹp đường mật, cao gấp 3,62 lần so với không hẹp
- Tình huống mổ cấp cứu
Viêm đường mật nặng
Bệnh nặng không kéo dài thời gian mổ được
Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nặng đi kèm
Kinh nghiệm của phẩu thuật viên
• Điều trị sỏi sót:
- Lấy sỏi qua kehr
- Nội soi đường mật ngược dòng
- Mổ lại

32. CHÂN THÀNH CẢM ƠN !