1. Tiến sĩ – Bác sĩ. Trần Quế Sơn
Bộ môn Ngoại – ĐH Y Hà Nội
P.Cấp cứu Ngoại, Trung tâm Cấp cứu A9– BV Bạch Mai
2. 1. Trình bày được đặc điểm lâm sàng, CLS để chẩn
đoán bệnh:sỏi đường mật, viêm tụy cấp.
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh sỏi mật,
viêm tụy cấp.
3.
4.
5. ❑Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng:
dựa vào cuống Glisson và tĩnh mạch
trên gan:
o Hai nửa: gan phải và trái
o 5 phân thùy: Bên, trước, giữa, sau,
đuôi
o 8 hạ phân thùy: I -> VIII
7. ◦ Cơ chế tạo sỏi
Ở Âu Mĩ: chuyển hóa tạo sỏi
Cholesterol
Ở Việt Nam: nhiễm trùng
◦ Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của sỏi mật
❑ Sỏi mật không triệu chứng
❑ Sỏi mật có triệu chứng: đau bụng, sốt,
vàng da.
❑ Sỏi mật có biến chứng.
❑ Cận lâm sàng:SÂ, CLVT, MRI, ERCP
9. Chụp gan xa: thấy bóng gan to, hình sỏi cản
quang của túi mật.
Chụp mật qua da, chụp mật ngược dòng: dựng
hình đường mật xác định vị trí và nguyên nhân
tắc do sỏi hay u.
Chụp cắt lớp vi tính: hình sỏi tăng tỷ trọng
Chụp cộng hưởng từ: Hình giảm tín hiệu.
10. BN Nguyễn An B, 32T
CLVT: Sỏi gan, ống mật chủ
Phẫu thuật: Mở OMC lấy sỏi, cắt thùy gan trái
Đặc điểm sỏi trên CLVT: Tăng tỷ trọng
11. ❑ Tổn thương trong mổ: đường mật xơ hóa, sỏi sắc
tố mật màu đen
14. XÉT NGHIỆM
❑ Huyết học: số lượng bạch cầu tăng cao, chủ
yếu ĐNTT. tốc độ máu lắng tăng.
❑ Sinh hoá:
Tắc mật: Bilirubin và phosphatza kiềm tăng
Chức năng cơ quan khác: Thận (urê và
creatinin), điện giải đồ, viêm tụy (Amylaza,
lipase), đông máu (prothrombin)
15. Khi tắc mật:
❑ Bilirubin toàn phần: tăng > 20 µmol/l
❑ Phosphataza kiềm tăng
16. Thấm mật phúc mạc: (đau, putb, toàn thân tốt, gđ
sớm)
Viêm phúc mạc mật: (đau khắp bụng, CƯPM)
Sốc nhiễm khuẩn đường mật: (nổi vân tím, sốt cao
rét run, khí đường mật, tụt huyết áp)
Chảy máu đường mật: (ỉa phân đen)
Viêm tuỵ cấp: (amylase, lipase, CLVT)
Viêm mủ và áp xe gan đường mật
Xơ gan
Ung thư gan đường mật
17.
18.
19.
20. 1/ Nội khoa
➢Giảm đau
➢Kháng sinh
➢Lợi mật
➢Tẩy giun
➢Điều chỉnh rối loạn đông máu: tiêm Vit K
2/ Ngoại khoa: chỉ định, phương pháp
3/ Nội soi can thiệp, can thiệp lấy sỏi không mổ khác
21. 1. SỎI TÚI MẬT: CẮT TÚI MẬT (NỘI SOI - MỎ MỞ)
2. SỎI ỐNG MẬT CHỦ ĐƠN THUẦN:
❑ E.S (Endoscopic Sphincterectomy): Nội soi cắt cơ thắt lấy sỏi
❑ Mổ mở ống mật chủ lấy sỏi: nội soi hoặc mổ mở kinh điển.
3. SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN:
❑ Mổ mở ống mật chủ, nội soi đường mật, tán sỏi điện thủy lực
❑ Mở nhu mô gan lấy sỏi
❑ Cắt gan (Sỏi khu trú, biến chứng áp xe đường mật, chảy máu, ung thư, hẹp đường
mật)
22.
23.
24. 2/ Lấy sỏi qua đường nội soi sau khi làm ERCP và mở
cơ thắt qua nội soi (ES)
Chỉ định: Sỏi OMC đơn thuần hoặc Sỏi OMC +TM
29. Nong cơ thắt Oddi
Nối đường mật với đường tiêu hoá:
(hẹp đường mật)
Cắt túi mật: (TM Viêm, có sỏi)
Mở nhu mô gan lấy sỏi: (hẹp Oddi,
nhu mô gan mỏng, sờ được sỏi)
36. 1/ SỎI TÚI MẬT:
- MỔ NỘI SOI: 3 HOẶC 4 LỖ
- MỔ NỘI SOI MỘT LỖ
Ưu và nhược điểm:
Vết mổ nhỏ
Phục hồi nhanh
Ít đau
Biến chứng có thể gặp:
37.
38. ❑ Type A: Rò mật từ ống cổ TM, hoặc nhánh
nhỏ đường mật ở giường TM
❑ Type B: Tắc đường mật gan phải bất thường
❑ Type C: Rò mật từ đường mật gan phải bất
thường
❑ Type D: Tổn thương < 50% chu vi đường
mật chính
❑ Type E: Tổn thương > 50% chu vi đường
mật chính (E1 -> E5, Bismuth)
39.
40. ❑ Type A: ERCP ± cắt cơ thắt ± stent
❑ Type B, C: Nối ống gan – ruột
❑ Type D: Đặt Kehr (T-tube)
❑ Type D, E: Nối mật ruột Roux-en-Y
41. 1/ Mổ nội soi
- Đánh giá trước mổ: dựa vào CLVT,
MRI đường mật xác định chính xác
số lượng sỏi
- Nội soi đường mật trong mổ
42.
43. 2/ ERCP - ES
- Sỏi nhỏ hơn 2 cm
- Chụp đường mật
44. 1/ Nội soi tán sỏi:
- Máy nội soi ống mềm
- Hệ thống bơm áp lực nước
- Hệ thống camera
- Đầu tán sỏi
- Kỹ năng: phải được đào tạo (hỏng ống soi)
- Nội soi tán sỏi bằng mổ nội soi: Ống plastic
làm đường hầm
45.
46. Khó khăn trong điều trị sỏi gan
- Hẹp đường mật
- Sót sỏi
- Tái phát
- Nhiễm trùng
- Ung thư hóa
47. A: sỏi 1 bên gan, hẹp một vị trí
B: sỏi 2 bên gan, hẹp 1 vị trí
C: Sỏi 2 bên, hẹp trên 2 vị trí
48. 2/ Cắt gan
- Chỉ định: hẹp đường mật, teo thùy gan, áp xe
hóa, nghi ngờ ung thư
- Chủ yếu cắt phân thùy bên
- Cắt gan trái
- Cắt gan có kiểm soát cuống theo Takasaki kết
hợp nội soi đường mật (2015)
56. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY CẤP:
1. Nguyên nhân cơ học: 20-70%
❑ Sỏi đường mật, giun đường mật
❑ Nội soi đường mật: ERCP, gắp giun
❑ Tắc ống tụy do: u tụy, U vater...
2. Do rượu:
3. Nguyên nhân khác:
❑ Sau mổ: dạ dày, đường mật, tụy
❑ Chấn thương tá tụy
❑ Rối loạn chuyển hóa Lipide
57. Lâm sàng:
❑Cơ năng: đau bụng, nôn
❑Thực thể: đau, chướng, điểm sườn lưng, dấu hiệu
chảy máu tụy vào khoang sau PM (Cullen, Grey-
Turner), tràn dịch màng phổi
58. Xét nghiệm máu:
◦Amylase máu tăng cao là dấu hiệu
sớm ( > 3 lần bình thường trong 6
giờ đầu).
◦Lipase máu > 3 lần bình thường.
Tăng trong viêm tuỵ muộn hơn
Amylase nhưng kéo dài hơn.
59. ◦Đường máu tăng
◦Can xi máu giảm, khi < 80 mg / l
(2mmol/l) : rất có ý nghĩa trong
chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
◦Những dấu hiệu sinh học khác:
LDH, CRP, GOT, Bil máu, dịch ổ
bụng
60. Chẩn đoán hình ảnh :
◦ Siêu âm:
Tuỵ to hơn bình thường, dịch quanh tuỵ và trong
ổ bụng, hiện tượng hoại tử nhu mô tuỵ, hình ảnh
nang tuỵ, sỏi giun đường mật hay ống wirsung.
Nhược điểm không thăm dò được khi vướng
hơi.
◦ X-quang: Bụng không chuẩn bị
◦ Chụp cắt lớp vi tính: phân độ VTC theo
Balthazar
61. Ý NGHĨA:
- Chẩn đoán:
- Tiên lượng bệnh
- Tìm nguyên nhân: sỏi TM, OMC
- Tiến triển và biến chứng
- Hướng dẫn cách thức điều trị
62. Mức độ Đặc điểm Điểm Hoại tử Điểm
A Tụy bình thường 0
Không có hoại
tử
0
B Tụy to khu trú hoặc lan tỏa 1 Hoại tử 1/3 tụy 2
C
Biến đổi cấu trúc trong tụy,
kèm thay đổi lớp mỡ quanh
tụy
2 Hoại tử 1/2 tụy 4
D Có một ổ dịch 3
Hoại tử > 1/2
tụy
6
E Hai hoặc nhiều ổ dịch 4
3-6 điểm: Biến chứng không rõ
7 – 10 điểm: Nặng, nguy cơ tử vong cao
65. 1/ Amylase ± lipase máu ≥ 3 lần bình thường
2/ Tổn thương VTC trên CT hoặc SÂ
3/ Nếu amylase hoặc lipase máu bình thường chẩn
đoán dựa vào hình ảnh tổn thương VTC trên CT).
66. ❑Với bệnh lý ngoại khoa:
- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
- Tắc ruột (xoắn ruột)
- Viêm phúc mạc mật
- Nứt rạn phồng động mạch chủ bụng
- Nhồi máu mạc treo ruột
❑Với bệnh nội khoa:
- Nhồi máu cơ tim
- Ngộ độc thức ăn
- Viêm phổi
- Nhiễm thể xetonic trong đái đường
67. Tại chỗ:
- Viêm tấy lan toả tuyến , hoại tử tụy
- Áp xe tuỵ và biến chứng: VPM, sốc, thủng ruột
- Nang giả tuỵ và biến chứng: Nếu > 6 tháng còn tồn tại có triệu
chứng cần mổ nối với đường tiêu hoá.
- Chảy máu trong ổ bụng
Hệ thống:
- Đông máu rải rác trong lòng mạch.
- Suy hô hấp cấp.
- Thiếu máu cơ tim
- Suy thận cấp
- Rối loạn tâm thần
- Chảy máu tiêu hoá
68. MỤC ĐÍCH:
- Giảm đau: Không dùng thuốc gây co thắt Oddi
- Chống sốc: bù khối lượng tuần hoàn
- Ức chế bài tiết dịch tuỵ:
+ Nhịn ăn uống, đặt sonde dạ dày
+ Giảm tiết dịch tụy: Anticholinergic (atropin) nhằm ức
chế kích thích đến tuyến tuỵ, Sandostatin hay Stilamin có
tác dụng ức chế bài tiết dịch tuỵ mạnh
+ Giảm tiết dịch vị: Nexium
69. - Nuôi dưỡng:
❑ Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu (glucid, lipid, acid
amin) đảm bảo 40 – 60 calo/kg cân nặng.
❑ Cho ăn đường miệng sớm ngay sau khi giảm đau
và không có triệu chứng tắc ruột và số lượng tăng
dần.
70. - Điều trị biến chứng:
+ Điều trị đường huyết cao nếu có
+ Chống suy hô hấp
+ Chống đông máu rải rác trong lòng mạch
+ Chống suy tim: Dopamin...
+ Chống suy thận
+ Vấn đề dùng kháng sinh
71. Chỉ định:
❑ VTC do sỏi, Giun: Mổ hoặc nội soi can thiệp(SE)
❑ Áp xe tuỵ
❑ Nang giả tuỵ gây biến chứng
❑ Viêm phúc mạc toàn thể do hoại tử tuỵ nặng
72. Mục đích:
❑Giải quyết nguyên nhân gây tắc: lấy sỏi mật,
gắp giun
❑Lấy tổ chức hoại tử
❑Dẫn lưu tốt hậu cung mạc nối.
❑Mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng: nên áp
dụng
❑Dẫn lưu đường mật: mở thông túi mật, Kehr
OMC
❑Nút động mạch khi có biến chứng chảy máu
73.
74. 1. Bệnh học Ngoại sỏi mật, các khối u gan mật-
tuỵ, áp xe gan.
2. Triệu chứng học Nội khoa (Tập 2) – NXB Y
học.
3. Bệnh học ngoại khoa sau đại học – NXB Y
học, tập 1, 2
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
