Downloaded 245 times
Uploaded bySoM
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
Sỏi ống mật chủ (OMC) gồm sỏi nguyên phát và thứ phát, với nguyên nhân hình thành khác nhau. Triệu chứng thường xuất hiện khi sỏi gây tắc nghẽn, bao gồm đau bụng, sốt, và vàng da, với biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc và sốc nhiễm trùng đường mật. Điều trị sỏi OMC bao gồm cả phương pháp nội khoa và phẫu thuật, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và tình trạng bệnh nhân.
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
- 2. MỞ ĐẦU SỏiOMC nguyên phát và thứ phát. Sỏi nguyên phát hình thành trong đường mật sỏi thứ phát là sỏi hình thành trong túi mật Có sự khác nhau cơ chế bệnh sinh và điều trị Tại Mỹ, 50-85% sỏi thứ phát Tại vùng Đông Á, đa số là sỏi nguyên phát.
- 3.
- 4. BỆNH SINH 1.Nhiễm trùng -Tỉ lệ cấy vi trùng dương tính 90% - Vi trùng tiết ra men ß glucuronidase - Men ly giải bilirubin TT thành bilirubin GT - Bilirubin GT kết hợp calcium calcium bilirubinate (không hòa tan) dễ hình thành sỏi.
- 5. BỆNH SINH 2.Ứ đọng -Sỏi trong gan T thường > trong gan P - Ống gan T nằm ngang hơn ống gan P góp phần gây ứ mật - Khi có ứ đọng, bilirubin TT có thể thành bilirubin GT không cần men ß glucuronidas
- 6. BỆNH SINH 3.Các yếutố khác - Chế độ ăn ít đạm và mỡ *Glucaro-1:4-lactone (ức chế ß glucuronidase) giảm khi ăn ít đạm *Chất béo bảo hòa gây phóng thích Cholecystokinin mở cơ vòng Oddi Ít chất béo tăng ứ đọng đường mật.
- 7. BỆNH SINH 3.Các yếutố khác - Vật lạ như chỉ silk trứng, xác lãi, sán - Nhiễm ký sinh trùng đường ruột . Giun tiết ra các loại polypeptides gây dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi . Giun gây nhiễm trùng . Giun tạo ra men ß glucuronidase
- 8. LÂM SÀNG SỏiOMC thường có triệu chứng khi sỏi gây tắc nghẽn đường mật Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn và có hoặc không có nhiễm trùng
- 9. LÂM SÀNG SỏiOMC thường có triệu chứng khi sỏi gây tắc nghẽn đường mật Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn và có hoặc không có nhiễm trùng Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của sỏi OMC tam chứng Charcot, đau bụng, sốt, vàng da
- 10. LÂM SÀNG Đau tạihạ sườn phải hoặc thượng vị, lan lên vai phải hoặc sau lưng, cơn đau thường khởi phát đột ngột có khi quặn rất dữ dội và kéo dài trong nhiều giờ
- 11. LÂM SÀNG Sốtlạnh run xuất hiện sau đau bụng vài giờ Sốt có thể nhiều hay ít tùy đôi khi sốt rất cao (nhiễm trùng nhiễm độc hoặc sốc nhiễm trùng đường mật) Lúc đầu thường có tiểu sậm màu, sau 12-24 giờ, triệu chứng vàng da niêm Hiếm khi có tiêu phân bạc màu, ngứa
- 12. LÂM SÀNG Đặcđiểm triệu chứng bệnh là tạm thời và từng đợt Tiền sử có thể có những đợt tái phát 1 hoặc 2 hoặc cả 3 triệu chứng trên Nhiều bệnh nhân đã phẫu thuật hoặc nội soi lấy sỏi đường mật nhiều lần tỉ lệ sỏi sót >70% và tái phát >15%.
- 13. LÂM SÀNG Ngũchứng Reynold Rối loạn tri giác và tụt huyết áp + tam chứng Charcot Thường trên bệnh nhân lớn tuổi Tình trạng rất nặng dễ tử vong nếu không dẫn lưu đường mật kịp thời.
- 14. LÂM SÀNG Khám bụng ấnđau vùng tam giác Chauffard-Rivet
- 15. LÂM SÀNG Khámđược gan to và đau Túi mật to và đau. Đặc điểm túi mật to và đau không đúng theo ĐL Courvoisier Theo định luật này, - Vàng da + túi mật to do ung thư - Vàng da +túi mật không to do sỏi mật
- 16. BIẾN CHỨNG 1.Viêm phúcmạc mật, thấm mật phúc mạc - Biến chứng nặng do dịch mật thấm qua thành túi mật, ống mật chủ, hoặc bị họai tử thủng - Bệnh nhân có biểu hiện của viêm đường mật và viêm phúc mạc, cần xử trí cấp cứu
- 17. BIẾN CHỨNG 2.Sốc nhiễmtrùng đường mật - Ngũ chứng Reynolds - Tỉ lệ tử vong rất cao, cần hồi sức, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu.
- 18. BIẾN CHỨNG 3.Áp xegan - Thường nhiều ổ nhỏ dọc theo đường mật, bên T>p. - Đau HSP, sốt cao, vàng da, gan to và đau. 4.Viêm tụy cấp Tắc nghẽn ống tụy do sỏi kẹt hoặc tắc tạm thời do sỏi di chuyển qua cơ vòng Oddi
- 19. BIẾN CHỨNG 4. Cácbiến chứng ít gặp khác - Chảy máu đường mật - Xơ gan - Hội chứng gan thận - Ung thư đường mật, tỉ lệ ung thư đường mật trong sỏi đường mật 3,0 - 4,3%
- 20. CẬN LÂM SÀNG -Công thức máu: tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính - Aminotransferase (SGOT, SGPT) tăng trong 24-48 giờ đầu nếu có tắc mật đột ngột và nhiễm trùng (<40UI/l)
- 21. CẬN LÂM SÀNG -Bilirubine trực tiếp và Phosphatase kiềm tăng trên 80% trường hợp viêm đường mật cấp do sỏi. - Amylase có thể tăng trong trường hợp có viêm tụy cấp kèm theo.
- 22. CẬN LÂM SÀNG Siêuâm - Phương tiện chẩn đoán phổ biến nhất - Phát hiện sỏi mật và tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan - Phát hiện áp xe gan, viêm tụy cấp, TM, gan - Giới hạn béo phì, ruột chướng hơi, sỏi nhỏ, đoạn cuối OMC, kinh nghiệm
- 23.
- 24. CẬN LÂM SÀNG Xquang bụng không chuẩn bị - Không giúp ích trong chẩn đoán sỏi mật (sỏi mật không cản quang) - Đôi khi, phát hiện được hơi trong đường mật trong những bệnh đã cắt cơ vòng Oddi, nối mật – ruột, dò mật
- 25. CẬN LÂM SÀNG Xquang bụng không chuẩn bị
- 26. CẬN LÂM SÀNG CTscan (chụp cắt lớp điện toán) - Phát hiện tình trạng giãn đường mật - Khó phát hiện sỏi nhỏ đường mật - Thấy rõ tình trạng nhu mô gan và tụy, giúp phát hiện ung thư đường mật
- 27. CẬN LÂM SÀNG Chụpcộng hưởng từ mật tụy (MRCP) Kỹ thuật không xâm lấn khảo sát toàn bộ hệ thống đường mật & tụy không cần tiêm chất cản quang.
- 28. CẬN LÂM SÀNG Xquang đường mật trong khi mổ X quang đường mật qua ống Kehr
- 29. CẬN LÂM SÀNG Nộisoi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị sỏi OMC - Kỹ thuật xâm lấn và có các biến chứng như nhiễm trùng đường mật ngược dòng, thủng tá tràng, chảy máu và viêm tụy cấp
- 30. CẬN LÂM SÀNG Xquang đường mật xuyên gan qua da (PTC) - Kỹ thuật được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ 1937, đến 1952 được Carter và Saypol nêu lại - Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho hình ảnh cây đường mật, sỏi rất rõ
- 31. CẬN LÂM SÀNG Xquang đường mật xuyên gan qua da (PTC) - Hiện nay còn được kết hợp để điều trị dẫn lưu và lấy sỏi đường mật - Đây là kỹ thuật xâm lấn và có biến chứng như chảy máu, dò mật, viêm phúc mạc
- 32. CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT 1.Bệnh lý dạ dày tá tràng - Bệnh nhân thường có cơn đau vùng thượng vị liên quan đến bữa ăn - Các triệu chứng kèm theo như nóng rát vùng bụng, ợ hơi, ợ chua - Bệnh nhân không có sốt và vàng da niêm
- 33. CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT 2.Viêm túi mật cấp do sỏi - Bệnh nhân có cơn đau quặn mật, sốt nhưng hiếm khi có vàng da niêm - Vàng da niêm trong trường hợp do sỏi kẹt cổ túi mật chèn vào đường mật hoặc do sỏi di chuyển xuống OMC
- 34. CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT 3.Viêm tụy cấp - Đau thượng vị lói ra sau lưng - Mức độ đau rất nhiều và liên tục - Nôn ói nhiều và không giảm đau sau nôn - Thường không có sốt và vàng da (trừ khi có sỏi đường mật kèm theo)
- 35. CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT 4.Áp xe gan do amibe Tam chứng Fontan - Đau hạ sườn phải - Sốt - Gan to
- 36. ĐIỀU TRỊ - SỏiOMC chưa triệu chứng hoặc chỉ có những cơn đau quặn mật đơn thuần chưa có nhiễm trùng lấy sỏi bằng nội soi hoặc phẫu thuật theo chương trình - Bệnh cảnh cấp cứu viêm đường mật cấp điều trị bắt đầu bằng nội khoa bảo tồn trước khi lấy sỏi đường mật
- 37. ĐIỀU TRỊ NỘIKHOA Sau khi chẩn đoán viêm đường mật cấp do sỏi - Tiến hành điều trị ngay - Cần theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, công thức máu để đánh giá đáp ứng điều trị và phát hiện các biến chứng
- 38. ĐIỀU TRỊ NỘIKHOA • Đặt ống mũi mật • Bồi hoàn nước và điện giải đường tĩnh mạch • Kháng sinh diệt vi trùng Gram âm và kỵ khí - Đường tĩnh mạch - Kết hợp ít nhất 2 loại kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và Metronidazol - Trước khi dùng kháng sinh nên cấy máu
- 39. ĐIỀU TRỊ NỘIKHOA • Giảm đau • Vitamin K, huyết tương đông lạnh nếu có rối loạn đông máu • 80% bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn và sẽ được lấy sỏi đường mật trì hoản • 20% diễn tiến xấu hơn cần thực hiện các PP lấy sỏi và dẫn lưu đường mật cấp cứu
- 40. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA Nguyên tắc điều trị sỏi đường mật - Lấy hết sỏi - Bảo đảm lưu thông đường mật tốt
- 41. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Lưa chọn đầu tiên cho sỏi OMC đơn thuần ngay cả trong cấp cứu - Tỉ lệ lấy hết sỏi thành công 84-95% - Tỉ lệ biến chứng khoảng 5% (chảy máu, nhiễm trùng ngược dòng, viêm tụy, thủng tá tràng)
- 42. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Nguyên nhân thất bại . Nhiều sỏi, sỏi lớn, sỏi kẹt . Sỏi trong gan . Túi thừa tá tràng . Hẹp đường mật . Tiền sử mổ cắt dạ dày và nối mật – ruột
- 43. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- 44. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- 45. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da - Chỉ định trong những trường hợp nặng không đáp ứng hồi sức nội khoa và có nguy cơ phẫu thuật cao - Dẫn lưu đường mật tạm thời, bệnh nhân qua giai đoạn nặng, sẽ được lấy sỏi sau
- 46. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da - Chống chỉ đỊnh . Rối loạn đông máu . Báng bụng . Suy gan . Bệnh nhân không hợp tác Điều kiện cần: đường mật trong gan giãn >8mm
- 47. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
- 48. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 3. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển - OMC thường được rạch dọc ở mặt trước - Sỏi được lấy bằng các dụng cụ như kềm Randall và bơm rữa đường mật - Hiện nay, nội soi đường mật trong khi mổ tỉ lệ sỏi sót sau mổ giảm rất nhiều
- 49. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 3. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển - Phẫu thuật viên có thể dùng rọ (Dormia basket) lấy các sỏi nhỏ - Kết hợp các kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể lấy các sỏi lớn
- 50. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 3. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
- 51. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 3. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển - Đặt ống Kehr vào ống mật chủ . Dẫn lưu mật . Chụp X quang đường mật sau mổ . Ngõ vào đường mật lấy sỏi sót nếu có
- 52. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA
- 53. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA Đặt dẫn lưu Kehr OMC
- 54. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 4 Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi Phương pháp cần một số trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
- 55. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA
- 56. ĐIỀU TRỊ NGOẠIKHOA 5. Một số phương pháp dẫn lưu đường mật khác - Tạo hình cơ vòng Oddi - Nối OMC – tá tràng - Nối OMC – hỗng tràng