TIÊU HÓA

1. SỎI TÚI MẬT

2. MỞ ĐẦU
 Sỏi túi mật là một trong những bệnh lý thường gặp
nhất của bệnh lý đường tiêu hóa
 Tại các nước công nghiệp có 10-15% nam và > 25%
nữ mắc bệnh sỏi túi mật
 Đa số bệnh nhân không có triệu chứng
 Tại Mỹ > 500.000 TH cắt túi mật mỗi năm thập niên
1960, tăng > 700.000 thập niên 1980

3. MỞ ĐẦU
 Tại TPHCM tỉ lệ sỏi mật chung 6,11%,
gần toàn bộ là sỏi túi mật, Nữ > Nam,
tăng theo tuổi, sỏi ống mật 0,10%
 Tại Hà Nam tỉ lệ sỏi mật 3,32%,
sỏi túi mật 2,14%,
sỏi ống mật 1,18%

4. MỞ ĐẦU
• Sỏi túi mật có 3 loại
- Sỏi cholesterol (cholesterol>50%)
- Sỏi hỗn hợp (cholesterol 20-50%)
- Sỏi sắc tố mật (cholesterol <20%) chủ yếu là
bilirubunate calcium).
• Phương Tây 80-90% sỏi cholesterol và sỏi hỗn hợp
• Châu Á >70% sỏi túi mật là sỏi sắc tố mật

5. SINH LÝ
• Thành phần dịch mật: nước, điện giải, các chất
hòa tan như muối mật, cholesterol, phospholipid
• Muối mật có 2 loại nguyên phát và thứ phát
- Acid mật nguyên phát: acid cholic và acid
chenodeoxycholic, được tổng hợp ở gan từ
cholesterol kết hợp với glycine hoặc taurine

6. SINH LÝ
- Acid mật thứ phát: acid deoxycholic và lithocholic
Dịch mật được tiết vào tá tràng, phần lớn acid mật
nguyên phát được tái hấp thu tại đoạn cuối hỗng
tràng tạo nên chu trình gan – ruột
Một lượng nhỏ (<5%) muối mật xuống đại tràng, vi
khuẩn tách muối mật thành các acid mật thứ phát

7. SINH LÝ

8. SINH LÝ BỆNH
 Cholesterol không tan trong nước, cần các chất vận
chuyển giúp hòa tan nó trong mật
 Trong túi mật, cholesterol kết hợp với muối mật và
lecithine thành những micelle hòa tan trong nước
 Cơ chế tạo sỏi cholesterol liên quan đến các yếu tố
ảnh hưởng sự hòa tan của cholesterol

9. SINH LÝ BỆNH
Mối liên hệ giữa nồng độ
muối mật, cholesterol và
lecithine trong dịch mật
Khi nồng độ cholesterol
tăng hoặc nồng độ muối
mật, lecithine giảm sẽ
hình thành các tinh thể
cholesterol và tạo sỏi
Biểu đồ tam giác Small

10. SINH LÝ BỆNH
Các yếu tố nguy cơ
1 Tuổi: tỉ lệ sỏi túi mật tăng theo tuổi
- Sỏi túi mật ở trẻ em do
. Tán huyết
. Dị dạng bẩm sinh: rối loạn hồi tràng,
hội chứng ruột ngắn…

11. SINH LÝ BỆNH
- Nguyên nhân sỏi túi mật tăng theo tuổi chưa rõ
. Cholesterol bảo hòa tăng
. Sự thay đổi hoạt động một số men của gan trong
sinh tổng hợp cholesterol
. Sự vận động của đường mật bị thay đổi
. Sự nhạy cảm của TM với Cholecystokinin (CCK)
giảm, ảnh hưởng đến sự co bóp của túi mật.

12. SINH LÝ BỆNH
2 Yếu tố di truyền và chủng tộc
- Các yếu tố gen thúc đẩy sự hình thành sỏi túi mật
xuất hiện ở người Ấn độ Pima
- Tỉ lệ sỏi túi mật ở phụ nữ Pima
12% độ tuổi từ 15-24
70% độ tuổi từ 25-34
- Yếu tố gia đình cũng đã được nghiên cứu

13. SINH LÝ BỆNH
3 Giới tính và môi trường hóc môn
- Tỉ lệ sỏi cholesterol nữ cao gấp 4 lần nam
- Mối liên quan giữa sự thay đổi hóc môn, thai kỳ
và sự hình thành sỏi túi mật đã được ghi nhận
> 100 năm
- Phụ nữ mang thai nhiều lần hoặc sử dụng
estrogen ngoại sinh

14. SINH LÝ BỆNH
4 Béo phì
Béo phì làm tăng tỉ lệ sỏi túi mật. có sự tăng tiết
cholesterol của gan so với acid mật và lecithine
5 Các yếu tố khác
Tăng lipid máu, đái tháo đường,
Hồi tràng bất thường hoặc bị cắt bỏ

15. SINH LÝ BỆNH

16. SINH LÝ BỆNH
- Sỏi túi mật gây triệu chứng chủ yếu do
sỏi tắc nghẽn ống túi mật
- Khoảng 1-3% bệnh nhân xuất hiện
viêm túi mật cấp

17. SINH LÝ BỆNH
- Tắc nghẽn cổ TM làm tăng áp suất lòng TM ảnh
hưởng cung cấp máu và dẫn lưu bạch huyết
- Niêm mạc thiếu máu, phóng thích các chất trung
gian gây viêm như Prostaglandin I2 và E2
- Chấn thương niêm mạc phóng thích lysosome của
phospholipase chuyển lecithine thành lysolecithine
(một chất độc đối với niêm mạc)

18. SINH LÝ BỆNH
- Thành TM dày, phù nề, sung huyết, xuất huyết
- Các chỗ loét tiến triển hoại tử thành TM từng vùng
- Mô học, tẩm nhuận nhiều bạch cầu đa nhân
trung tính, micro áp xe, viêm mạch máu thứ phát
- Cuối cùng có sự nhiễm trùng thứ phát, mủ TM,
thủng TM gây viêm phúc mạc
- VT Gr âm (Escherichia coli, klebsiella spp, Enterobacter spp)
VT yếm khí (Bacteroides, Clostridia spp)

19. SINH LÝ BỆNH
- Viêm túi mật mạn do các quá trình viêm tái diễn
(sự tắc nghẽn không hoàn toàn ống túi mật)
- Sự tổn thương niêm mạc tái phát
- Vai trò vi trùng không rõ rệt trong viêm túi mật mạn
ít hơn 1/3 trường hợp cấy có vi trùng

20. SINH LÝ BỆNH
SỎI TÚI MẬT
Tắc ống túi mật
Cơn đau quặn mật
Viêm túi mật
Tắc nghẽn giảm (90%)
Thay đổi mô học vi thể
(sẹo và xơ hóa)
Viêm túi mật mãn
Tắc nghẽn không giảm (10%)
Viêm+phù nề
Tổn thương mạch máu
Thiếu máu, hoại tử, thủng

21. TRIỆU CHỨNG
- Nhiều TH sỏi TM không triệu chứng
- Trong thời gian 20 năm chỉ có khoảng 20% TH
có triệu chứng hoặc biến chứng cần điều trị
- Bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng có thể biểu
hiện bằng 1 trong 3 bệnh cảnh lâm sàng

22. TRIỆU CHỨNG
1.Cơn đau quặn mật (tắc ống TM,căng chướng TM)
- Đau quặn từng cơn vùng HSP hoặc TV
- Khởi phát đột ngột và hết sau vài phút, vài giờ
- Mức độ đau nhiều ngay từ lúc khởi phát,
duy trì trong một thời gian rồi giảm dần
- Cơn đau thường xuất hiện sau bữa ăn
- Cơn đau thường tái phát nhiều lần

23. TRIỆU CHỨNG
2.Viêm túi mật cấp tỉ lệ 20-35% TH cắt túi mật
- Triệu chứng lâm sàng cơn đau quặn mật
- Khác biệt về thời gian và vị trí đau
- Cơn đau quặn mật kéo dài vài ngày
- TM căng, hiện tượng viêm đến phúc mạc thành,
vị trí đau sẽ rõ rệt hơn
- Kèm theo chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt

24. TRIỆU CHỨNG
2.Viêm túi mật cấp
Khám bụng tùy mức độ viêm
- Ấn đau điểm Murphy
- Nghiệm pháp Murphy
- Sờ thấy khối to và đau vùng hạ sườn phải,
20% TH (túi mật căng to hoặc do mạc nối dính)
- Phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải

25. TRIỆU CHỨNG

26. TRIỆU CHỨNG
Vàng da rất ít gặp (tỉ lệ #15%)
sỏi OMC kèm theo, hội chứng Mirizzi

27. TRIỆU CHỨNG
3. Viêm túi mật mạn
- Sỏi trong TM gây ra tình trạng viêm thành TM
- Các cơn đau bán cấp và cấp tính
- xơ hóa lớp dưới niêm mạc và dưới thanh mạc
của thành TM,
- TM dần dần mất chức năng

28. TRIỆU CHỨNG
3. Viêm túi mật mạn
- BN có cơn đau quặn mật tái phát nhiều lần
- Có thể nôn, buồn nôn kèm theo đau
- Khoảng 50% TH có chướng bụng
- Rất hiếm có sốt hoặc vàng da
- Khám bụng có thể có đề kháng vùng HSP

29. CẬN LÂM SÀNG
1.Siêu âm
- Chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn
- Siêu âm phát hiện sỏi TM với độ nhạy 95%,
độ đặc hiệu 98%
- Các tính chất của sỏi như số lượng, kích thước
- Các thông tin về giải phẫu như tình trạng gan,
đường mật, polyp túi mật

30. CẬN LÂM SÀNG
1.Siêu âm
- Viêm túi mật cấp, độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%
. Dày thành túi mật >4mm
. Túi mật căng to
. Dịch quanh túi mật
. Sỏi kẹt cổ túi mật
. Dấu hiệu Murphy (+) trên siêu âm

31. CẬN LÂM SÀNG
1.Siêu âm

32. CẬN LÂM SÀNG
1.Siêu âm

33. CẬN LÂM SÀNG
2. Chụp cắt lớp điện
toán (CT Scans)
CT scans không
chính xác hơn siêu
âm
độ nhạy 65%

34. CẬN LÂM SÀNG
3. Công thức máu
Viêm túi mật cấp có tăng BC
(12.000-14.000 / mm3)
4. Sinh hóa
Tăng nhẹ Bilirubine, Transaminase
Tăng Phosphatase kiềm huyết thanh
Đôi khi có tăng Amylase

35. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Bệnh lý dạ dày tá tràng
2. Viêm tụy cấp
3. Cơn đau quặn thận
4. Viêm ruột thừa
5. Bệnh mạch vành

36. DIỄN TIẾN
- Hầu hết BN sỏi túi mật không có triệu chứng
- Mỗi năm 1-2% BN sỏi TM không triệu chứng xuất
hiện triệu chứng hoặc biến chứng
- Khi đã có triệu chứng cơn đau quặn mật,
các cơn đau có khuynh hướng tái phát

37. BIẾN CHỨNG
- Nhiễm trùng đường mật
- Viêm túi mật mủ, viêm túi mật hoại tử
- Thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật
- Đám quánh túi mật
- Viêm tụy cấp do sỏi mật
- Tắc ruột do sỏi mật
- Ung thư túi mật.

38. ĐIỀU TRỊ
- Sỏi túi mật có triệu chứng có chỉ định phẫu thuật
- Trong thời gian chờ phẫu thuật, bệnh nhân tránh
thức ăn có nhiều chất béo, bữa ăn thịnh soạn

39. ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm túi mật cấp
1. Nội khoa
- Truyền dịch đường tĩnh mạch
- Giảm đau, các thuốc ức chế phó giao cảm Atropin
giảm tiết dịch tiêu hóa, giảm có thắt cơ trơn
- Đặt ống thông mũi – dạ dày

40. ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm túi mật cấp
1. Nội khoa
- Kháng sinh: khi có biểu hiện nhiễm trùng dùng
KS đường tĩnh mạch (VT Gram âm và kỵ khí)
- 80% TH đáp ứng với điều trị nội khoa
- BN sẽ được phẫu thuật sau 2-4 ngày
- Không đáp ứng cần mổ cấp cứu

41. ĐIỀU TRỊ
2. Ngoại khoa
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là lựa chọn tiêu
chuẩn cho BN sỏi túi mật có triệu chứng
- Viêm túi mật cấp do tình trạng viêm làm thay
đổi cấu trúc giải phẫu túi mật và đường mật
- Tỉ lệ chuyển mổ hở cao (4-35%)

42. ĐIỀU TRỊ
2. Ngoại khoa
Ưu điểm của PTNS túi mật so với PT mở
. Thẩm mỹ
. Ít đau
. Tỉ lệ biến chứng thấp
. Thời gian nằm viện ngắn
. Thời gian làm việc trở lại sớm

43. ĐIỀU TRỊ
3. Điều trị không phẫu thuật
Hiện nay rất hiếm khi được sử dụng
- Dùng thuốc tan sỏi đường uống
(ursodeoxycholic acid & chenodeoxycholic acid)
- Thuốc tan sỏi mật tiếp xúc trực tiếp
(methyl tert-butyl ether)
- Tán sỏi laser ngoài cơ thể

44. ĐIỀU TRỊ
3. Điều trị không phẫu thuật
- Thuốc tan sỏi đường uống chỉ dùng cho BN sỏi
cholesterol và TM còn chức năng
- Thuốc không có tác dụng với sỏi có calcium cản
quang trên film X quang và CT scan
- Theo nhiều nghiên cứu trước đây, thuốc có tác
dụng tan sỏi 40% BN chọn lọc cẩn thận
- Tỉ lệ tái phát >50% sau 5 năm ngưng điều trị

45. ĐIỀU TRỊ

46. ĐIỀU TRỊ