Bệnh Án Hậu Phẫu Gãy Xương Hở

Kính Chào Quý Thầy Cô
Cùng Toàn Thể Các Bạn

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
VINH, NGÀY 04/09/2018
TỔ 1 - LỚP Y6B

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : LIM MIN SOO
2. Tuổi: 40
3. Giới: Nam
4. Quốc Tịch: Hàn Quốc
5. Nghề nghiệp : Doanh nhân
6. Địa chỉ: Lạc Sơn-Đô Lương-Nghệ An
7. Người nhà khi cần liên hệ : Vợ: Nguyễn Thị Ngọc cùng địa chỉ SĐT: 0978050010
8. Ngày giờ vào viện : 01h ngày 28/05/2018
9. Ngày giờ làm bệnh án :20h ngày 29/05/2018

II. LÝ DO VÀO VIỆN
Bất tỉnh sau TNGT giờ thứ 3

III. BỆNH SỬ
➢Cách nhập viện 03h bệnh nhân bị tai nạn giao thông (Ô tô
đâm vào tường).
➢Sau tai nạn bệnh nhân được sơ cứu BV huyện địa phương:
Băng cầm máu các VT, cố định nẹp gỗ, truyền dịch, giảm
đau, an thần
➢Chuyển BV ĐK Tỉnh với chẩn đoán: TD CTSN, gãy xương
cánh tay T, đa VT phần mềm.

III. BỆNH SỬ
➢Ghi nhận lúc vào viện tại khoa cấp cứu ( sau tai nạn 3h )
•Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, hơi thở có mùi cồn
•Thể trạng béo phì (BMI 29.4)
•Da niêm mạc hồng
•Đồng tử 2 bên đều, không giãn ĐK 2,5mm
•Có phản xạ với ánh sáng
•Ấn dọc theo các đốt sống cổ không thấy điểm đau
• Dấu hiệu sinh tồn
✓ Mạch: 65 lần/ Phút
✓ Nhiệt độ: 36,7 °C
✓ Huyết áp: 120/80mmHg
✓ Nhịp thở 22 lần/ phút

III. BỆNH SỬ
•Đau, mất vận động xương cánh tay T, vết thương vùng nách (T) KT
3x3cm chảy máu màu thẫm có váng mỡ, biến dạng lệch trục gập góc
xương cánh tay T, điểm đau chói đầu trên xương cánh tay T, mạch trụ
và quay T rõ , vận động, cảm giác các ngón tay, cổ tay bình thường.
•Vết thương đùi mặt ngoài đùi P KT 3x2cm bờ nham nhở, còn rớm
máu, lộ cân cơ và tổ chức dưới da, Mạch mu chân P rõ , vận động
cảm giác các phía dưới tổn thương bình thường.

III. BỆNH SỬ
•Ngực cân đối, vững, không đau
•Bụng mềm, ấn không đau, PƯTB (-)
•Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
•Cận Lâm sàng đã có:
a. X quang: Hỉnh ảnh mất liên tục cổ giải phẫu xương cánh tay T
b. CT Scanner sọ: Không phát hiện TT nội sọ

X-Quang vai T : Hỉnh ảnh mất liên tục cổ
giải phẫu xương cánh tay T

III. BỆNH SỬ
➢Bệnh nhân được chấn đoán : Đa chấn thương: Gãy hở độ II cổ phẫu
thuật xương cánh tay T, vết thương đùi P/ TD CTSN
•Chuyên mổ cấp cứu lúc 03h ngày 28/4/2018 tại khoa GMHS
•Gây mê nội khí quản
•Sát khuẩn trải xăng trường mổ
•Vết thương vùng nách 3cm sạch , không có dị vật, thông ổ gãy tiến
hành cắt lọc mép vết thương súc rửa sạch khâu da thưa

III. BỆNH SỬ
•Rạch da mặt ngoài đầu trên xương cánh tay 7cm bóc tách phần mềm
bộc lộ ổ gãy có nhiều mảnh rời tiến hanh làm sạch đầu xương gãy sau
đó kết hợp xương bằng nẹp khóa, bơn rửa sạch đặt dẫn lưu, đóng da
theo từng lớp của giải phẫu.
•Vết thương mặt ngoài đùi P KT 3x2 cm bờ nham nhở không có dị vật
đứt cơ rộng ngoài và dải chậu chày tiến hành súc rửa, cắt lọc mép da
và cơ, mở rông, súc rửa sạch, khâu cơ, đặt dẫn lưu đóng da theo các
lớp giải phẫu.
•Bệnh nhân thoát mê chuyển khoa Hồi Sức Ngoại theo dõi
•Sau 06h ở khoa Hồi Sức Ngoại bệnh nhân ổn định chuyển khoa CT-CH
điều trị tiếp

III. BỆNH SỬ
➢Sau mổ 06h ghi nhận tại khoa CT-CH
•Bệnh nhân tỉnh táo G15 điểm, huyết động ổn.
•Đau nhiều vùng vết mổ có ít máu thấm qua băng
•Vết mổ đầu trên xương cánh tay T KT 7cm, vết thương nách 3cm, vùng đùi P
KT 6cm đã khâu.
•Dịch qua dẫn lưu màu thẫm đen không đông khoảng 5ml cánh tay T, 6ml vùng
đùi P
•Vận động cảm giác ngón cổ bàn tay T bình thường, mạch trụ mạch quay T rõ
•Mạch mu chân và mạch ống gót rõ vận động cảm giác bàn , ngón chân bình
thường.

Hình ảnh X-Q và bệnh nhân sau mổ

IV. TIỀN SỬ
1.Bản thân:
Không có tiền sử nội-ngoại khoa gì trước đây
Không có tiền sử dị ứng
2. Gia đình:
Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

V. Khám Lâm sàng
Hậu phẫu ngày 1
1.Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt G15 điểm
Thể trạng béo phì BMI 29,5
Da niêm mạc hồng
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
• Dấu hiệu sinh tồn
✓ Mạch: 80 lần/ Phút
✓ Nhiệt độ: 36,7 °C
✓ Huyết áp: 120/80mmHg
✓ Nhịp thở 20 lần/ phút

V. Khám Lâm sàng
2. Tại chỗ
➢Tại vị trí tổn thương
•Đau hạn chế vận động cánh tay T và đùi P
•Vết mổ đầu trên xương cánh tay T KT 7cm nách 3cm, vùng đùi P
KT 6cm đã khâu.
•Đau vùng vết mổ, ít máu thấm qua băng
•Dẫn lưu đầu trên xương cánh tay khoảng 20ml , mặt ngoài đùi 30ml.

V. Khám Lâm sàng
➢Dưới vị trí tổn thương
• Vận động cảm giác cổ , bàn tay T bình thường
• Động mạch quay và trụ T bắt rõ
• Cảm giác vận động cổ bàn chân P bình thường
• Động mạch mu chân và ống gót P rõ .

V. Khám Lâm sàng
a. Tim mạch
Mỏn tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn T
Nhịp tim đều, tần số 80ck/p
T1, T2 rõ
Không có tiếng tim bệnh lý

V. Khám Lâm sàng
b. Hô hấp
Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở
Nhịp thở 20l/p
Rì rào phế nang rõ
Phổi không nghe rales

c, Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh G15 điểm
Đồng tử 2 bên không giãn ĐK 2,5mm
Phản xạ ánh sáng (+).
d. Tiêu hóa
Bụng mềm không chướng
Không sẹo mổ cũ
Gan lách không to

e. Thận tiết niệu
Hai hố thận không đầy
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang (-)
Ấn các điểm niệu quản không đau
f. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

VI. Tóm tắt và Biện luận
1.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhấn nam 40 tuổi vào viện vì lý do Bất tỉnh sau tai nạn giao
thông giờ thứ 3 vào viện được chấn đoán : Đa chấn thương: Gãy hở độ
II cổ phẫu thuật xương cánh tay T, vết thương đùi P/ TD CTSN.
Bệnh nhân được xử trí cắt lọc khâu vết thương KHX cánh tay bằng
nẹp khóa
Qua hỏi bệnh và thăm khám hậu phẫu ngày 1 phát hiện thấy:

1.Tóm tắt bệnh án:
•Bệnh nhân tỉnh G15 điểm
•Da niêm mạc hồng
•Đau hạn chế vận động cánh tay T và đùi P
•Vết mổ đầu trên xương cánh tay T KT 7cm
•Vết thương nách 3cm, vùng đùi P KT 6cm
•Vết mổ đau nhiều máu thấm qua băng
•Dẫn lưu đầu trên xương cánh tay T , mặt ngoài đùi P 20 và 30ml.
•Dưới vị trí tổn thương không phát hiện thấy bất thường.

2. Biện Luận
Biện luận về chẩn đoán xác định:
•Đau mất vận động cánh tay T
•Biến dạng lệch trục, gập góc xương cánh tay T
•X-quang xương cánh tay: Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay T
➢Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gãy xương
Ghi nhận lúc vào viện có VT 3cm tương xứng ổ gãy, ghi nhận trong
mổ có thông ổ gãy
➢Vậy chẩn đoán gãy hở độ II là hoàn toàn hợp lý

2. Biện Luận
Biện luận về chấn thương kèm theo
•Bệnh nhân vào viện với lý do Bất tỉnh sau TNGT giờ thứ 3
•Ghi nhận tại khoa cấp cứu bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được hơi thở có mùi cồn.
•Đồng tử 2 bên đều, không giãn ĐK 2,5mm, có phản xạ với ánh sáng
•Trên phim CT- Scanner sọ não không phát hiện thấy tồn thương trên phim
➢Từ những dữ liêu trên ta không đủ để chẩn đoán CTSN nhưng cũng chưa thể
loại trừ
➢ Nên trong trường hợp này chẩn đoán TD CTSN là phù hợp
➢Các cơ quan khác khám không phất hiện thấy các triệu chứng bất thương ta loại
trừ được các tổn thương

2. Biện Luận
Biện luận về biến chứng của các tổn thương
•Trên lâm sàng ghi nhân :
•Động mạch quay, trụ T rõ vận động cảm giác cổ bàn tay bình thường
➢Ta loại trừ được tổn thương mạch máu và thần kinh tay T
➢Với vết thương vùng đùi lộ gân cơ, mạch mu chân và mạch ống gót
rõ, vận động cảm giác cổ bàn chân bình thường, trên phim XQ đùi
không có tổn thương xương nên đây là một vết thương phần mềm
đơn thuần
.

2. Biện Luận
Biện luận về phương pháp điều trị
➢Bệnh nhân gãy hở độ II với kích thước vết thương KT 3cm , môi
trường sạch, vết thương không có dị vật, đến sớm nên lựa chọn
phương pháp cắt lọc kết hợp xương bên trong là phù hợp
➢Đối với gãy cổ phẫu thuật có nhiều phương pháp KHX như đinh
Gamar, nẹp khóa đầu trên xương cánh tay nhưng nẹp khóa đầu trên
xương cánh tay có nhiều ưu điểm hơn do được thết kế theo giải phẫu

2. Biện Luận
Biện luận về tai biến biến chứng của điều trị
Qua thăm khám hậu phẫu ngày 1 phát hiện thấy :
•Vận động cảm giác cổ bàn, bàn tay T bình thường
•Động mạch quay và trụ bắt rõ
•Cảm giác vận động cổ bàn chân bình thường
•Động mạch mu chân và ống gót P rõ .
➢Cho phép ta loại trừ được tổn thương trong quá trình phẫu thuật.

2. Biện Luận
Biện luận về tiên lượng
➢Tiên lương gần : Khá
Hiện tại sau phẫu thuật 01 ngày tình trạng bệnh nhân ổn định
➢Tiên lương xa : Trung bình
Mặc dù hiện tại tình trạng bệnh nhân đang ổn định nhưng do tổn
thương là tương đối nặng
Bệnh nhân phải đối mặt với nguy cơ nhiễm trùng, viêm xương, chậm
liên xương, khớp giả.
Tập PHCN trong thời gian dài

VII. Chẩn đoán
Hậu phẫu kết hợp xương cổ phẫu thuật xương cánh
tay T bằng nẹp khóa, cắt lọc khâu vết thương vùng
đùi P/ TD CTSN ngày thứ 1 ổn định.

XIII. Điều trị
1. Hướng điều trị
•
Tiếp tục kháng sinh, chống phù nề,
giảm đau.
•
Chăm sóc vết mổ.
•
Vận động toàn thân tại giường
•.
Ăn uống đầy đủ không kiêng cử.
2. Điều trị cụ thể
• Metronidazol 0,5g x 02 chai
Truyền TM XXX g/p 8h
• Paracetamol 1g x 02 chai
Truyền TM LXX g/p
• Zolyfast (Cefazolin ) 1g x 02 lọ
Pha tiêm TM 8h-20h
• Alpha chymotrypsin 4,2mg x 04 viên
Uống chia 2 S-T
• Thay băng rửa vết thương 2 ngày/ lần

IX. Tiên lương
Gần: Khá
Xa: Trung bình

X. Phòng bệnh
➢Tuân thủ đúng theo phác đồ điều trị.
➢Ding dưỡng đầy đủ, phù hợp.
➢Chống táo bón.
➢Phòng chống loét.
➢Tập vận động tránh teo cơ
➢Sau khi ra viện tái khám theo hẹn của bác sĩ.

Cảm ơn thầy cô và các
bạn đã lắng nghe

Bệnh Án Hậu Phẫu Gãy Xương Hở

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Bệnh Án Hậu Phẫu Gãy Xương Hở

Similar to Bệnh Án Hậu Phẫu Gãy Xương Hở (20)

More from TBFTTH

More from TBFTTH (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Bệnh Án Hậu Phẫu Gãy Xương Hở