TIÊU HÓA

1. SỎI ỐNG MẬT CHỦ
MỤC TIÊU
1. Hiểu được cơ chế hình thành sỏi ống mật chủ(OMC)
2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi ống mật
chủ
3. Kể các biến chứng bệnh sỏi ống mật chủ
4. Nêu được mục đích và hướng xử trí bệnh sỏi ống mật chủ
Sỏi OMC có thể phân thành 2 loại nguyên phát và thứ phát. Sỏi nguyên phát
là sỏi được hình thành trong hệ thống đường mật trong khi đó sỏi thứ phát là sỏi
được hình thành trong túi mật di chuyển vào đường mật. Sự phân biệt này rất
quan trọng vì có sự khác nhau giữa cơ chế bệnh sinh và điều trị. Tại Mỹ, 50-
85% sỏi OMC là sỏi thứ phát, tại vùng Đông Á, sỏi OMC đa số là sỏi nguyên
phát.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh sỏi đường mật. Tỉ lệ cấy
vi trùng trong khi mổ dương tính 90%. Các vi trùng E coli, Bacteroides,
Clostridium tiết ra men ß glucuronidase, men này ly giải bilirubin kết hợp thành
bilirubin tự do, bilirubin tự do kết hợp calcium tạo thành một thành phần không
hòa tan là calcium bilirubinate dễ hình thành sỏi.
2. Ứ đọng
Sỏi trong gan trái thường nhiều hơn trong gan phải, có lẽ do ống gan trái nằm
ngang hơn ống gan phải, lưu lượng mật bên trái ít hơn bên phải góp phần gây ứ
mật. Khi có ứ đọng, bilirubin kết hợp có thể thành bilirubin tự do mà không cần
men ß glucuronidase.
3. Các yếu tố khác
Chế độ ăn ít đạm và mỡ là một yếu tố nguy cơ. Trong dịch mật có một chất
ức chế ß glucuronidase đó là glucaro-1:4-lactone. Trên động vật thí nghiệm,
chất này bị giảm khi ăn chế độ ăn ít đạm. Ngoài ra, chất béo bảo hòa gây phóng
thích cholecystokinin giúp mở cơ vòng Oddi, người dân các nước phương Đông

2. ăn nhiều Carbonhydrate, ít đạm và chất béo bảo hòa, vì vậy làm tăng ứ đọng
đường mật.
Khi phân tích sỏi đường mật, có những vật lạ trong sỏi như chỉ silk của phẫu
thuật trước, trứng, xác lãi, sán, đây là lõi tạo sỏi.
Nhiễm ký sinh trùng đường ruột, đặc biệt là Giun. Giun lên đường mật tiết
ra những lọai polypeptides khác nhau, gây ra những biểu hiện dị ứng và co thắt
cơ vòng Oddi, hậu quả là ứ mật. Giun cũng gây nhiễm trùng do mang vi trùng
từ ruột lên. Ngoài ra, Giun còn tạo ra men ß glucuronidase như các vi trùng
đường ruột. Những phẫu thuật có cắt cơ vòng Oddi và nối mật-ruột tạo điều
kiện thuận lợi cho Giun lên đường mật.
LÂM SÀNG
Sỏi OMC thường có triệu chứng khi sỏi gây tắc nghẽn đường mật. Triệu
chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn và có hoặc không có
nhiễm trùng.
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của sỏi OMC là tam chứng Charcot, đau bụng,
sốt, vàng da.
- Đau bụng đau thường tại hạ sườn phải hoặc thượng vị, lan lên vai phải
hoặc sau lưng. Cơn đau thường khởi phát đột ngột có khi quặn rất dữ dội
và kéo dài trong nhiều giờ.
- Sau khi đau bụng vài giờ xuất hiện triệu chứng sốt lạnh run. Sốt có thể
nhiều hay ít tùy theo mức độ nhiễm trùng đường mật. Đôi khi sốt rất cao
trong những trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc hoặc sốc nhiễm trùng
đường mật.
- Lúc đầu bệnh nhân thường có tiểu sậm màu, sau 12-24 giờ, triệu chứng
vàng da niêm xuất hiện. Hiếm khi có tiêu phân bạc màu và ngứa.
Đặc điểm của các triệu chứng trong sỏi OMC là tạm thời và từng đợt, trong
tiền sử có thể có những đợt tái phát 1 hoặc 2 hoặc cả 3 triệu chứng trên. Nhiều
bệnh nhân đã từng bị phẫu thuật hoặc nội soi lấy sỏi đường mật nhiều lần, tỉ lệ
sỏi sót >70% và tái phát >15%.
Trên bệnh nhân lớn tuổi có thể có rối loạn tri giác và tụt huyết áp, 2 triệu
chứng này kết hợp với tam chứng Charcot gọi là ngũ chứng Reynold. Đây là
tình trạng rất nặng dễ tử vong nếu không dẫn lưu đường mật kịp thời.

3. Khám bụng bệnh nhân đau khi ấn vào vùng tam giác Chauffard-Rivet, có thể
khám được gan to và đau, túi mật to và đau. Đặc điểm túi mật to và đau này
không đúng theo định luật Courvoisier như trên bệnh nhân các nước phương
Tây. Theo định luật này, vàng da kèm theo túi mật to thường do bệnh lý ung thư
mà phổ biến nhất là ung thư tụy, vàng da không kèm theo túi mật to là do bệnh
lý sỏi mật.
BIẾN CHỨNG
1. Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc
Đây là những biến chứng nặng của bệnh sỏi đường mật do dịch mật thấm
qua thành túi mật, ống mật chủ bị dãn lớn nhiễm trùng, hoặc bị hoại tử thủng.
Bệnh nhân có biểu hiện của viêm đường mật và viêm phúc mạc, cần xử trí cấp
cứu.
2. Sốc nhiễm trùng đường mật
Ngoài tam chứng Charcot bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt
huyết áp được gọi là ngũ chứng Reynolds. Tỉ lệ tử vong rất cao, cần hồi sức,
kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu.
3. Áp xe gan
Áp xe gan do sỏi đường mật thường có nhiều ổ nhỏ dọc theo đường mật, bên
trái nhiều hơn bên phải. Bệnh có đau hạ sườn phải, sốt cao, vàng da, gan to và
đau.
4. Viêm tụy cấp
Tắc nghẽn ống tụy do sỏi kẹt hoặc tắc tạm thời do sỏi di chuyển qua cơ vòng
Oddi gây viêm tụy cấp.
5. Chảy máu đường mật
Chảy máu đường mật là một biến chứng nặng, hiện nay không còn gặp
nhiều. Nguyên nhân chảy máu đường mật ở các nước phương Tây là do những
dị dạng các mạch máu trong gan, còn ở Việt Nam là do nhiễm trùng đường mật.
Biểu hiện lâm sàng là hội chứng xuất huyết tiêu hóa và tam chứng Charcot.
6. Xơ gan

4. Sỏi nằm lâu ngày trong gan làm tổn thương đường mật, hẹp đường mật, tổn
thương nhu mô gan, dẫn đến xơ teo gan, suy gan. Tắc mật do sỏi đường mật lâu
ngày sẽ gây xơ gan ứ mật.
7. Hội chứng gan thận.
8. Ung thư đường mật, tỉ lệ ung thư đường mật trong sỏi đường mật 3,0 -
4,3%.
CẬN LÂM SÀNG
1. Sinh hóa
- Công thức máu: tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính.
- Aminotransferase (SGOT,SGPT) tăng trong 24-48 giờ đầu nếu có tắc mật
đột ngột và nhiễm trùng. Men aspartate aminotransferase (AST) còn được
gọi là men glutamic oxaloacetic transaminase trong huyết thanh (SGOT)
và alanine aminotransferase (ALT) còn được gọi là men glutamic pyruvic
transaminase trong huyết thanh (SGPT). Nói một cách ngắn gọn:
AST=SGOT và ALT=SGPT. AST (SGOT) có giới hạn bình thường từ 5
đến 40 đơn vị trong một lít huyết thanh (một thành phần lỏng của máu
không có chứa các tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Thường
được ký hiệu là U/L hoặc UI/L. ALT (SGPT) có giới hạn bình thường từ 5
đến 40 U/L.
- Bilirubine trực tiếp và Phosphatase kiềm tăng trên 80% trường hợp viêm
đường mật cấp do sỏi.
- Amylase có thể tăng trong trường hợp có viêm tụy cấp kèm theo.
2. Siêu âm
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán phổ biến bệnh sỏi mật, siêu âm giúp phát
hiện sỏi mật và tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan. Siêu âm còn giúp
phát hiện áp xe gan, viêm tụy cấp và tình trạng túi mật gan của bệnh nhân. Siêu
âm có giới hạn trong những trường hợp bệnh nhân béo phì, ruột chướng hơi, sỏi
nhỏ, đoạn cuối OMC và còn tủy thuộc kinh nghiệm của người làm. Tuy nhiên
đây là một kỹ thuật không xâm lấn và rẻ tiền vì vậy nên là lựa chọn đầu tiên trên
những bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý đường mật.
3. X quang bụng không chuẩn bị

5. Không giúp ích trong chẩn đoán sỏi mật vì đa số sỏi mật không cản quang.
Đôi khi, X quang bụng không chuẩn bị phát hiện được hơi trong đường mật
trong những trường hợp bệnh đã cắt cơ vòng Oddi, nối mật – ruột, dò mật.
4. Chụp cắt lớp điện toán (CT scan)
Phát hiện được tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan, khó phát hiện
sỏi nhỏ đường mật do thành phần sắc tố mật trong sỏi không hiện rõ trên CT
scan. Tuy nhiên, CT scan cho thấy rõ tình trạng nhu mô gan và tụy, giúp phát
hiện ung thư đường mật nếu có.
5. Chụp cộng hưởng từ mật tụy
(Magnetic resonance cholangiopancreatography: MRCP)
MRCP là kỹ thuật không xâm lấn khảo sát toàn bộ hệ thống đường mật và
tụy không cần tiêm chất cản quang.
6. Nội soi mật tụy ngược dòng
(Endoscopic retrograde cholangiopancreaotography: ERCP)
ERCP được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị sỏi OMC.
Đây là một kỹ thuật xâm lấn và có các biến chứng như nhiễm trùng đường mật
ngược dòng, thủng tá tràng, chảy máu và viêm tụy cấp.
7. X quang đường mật xuyên gan qua da
(Percutaneous transhepatic cholangiography: PTC)
Kỹ thuật này được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937, đến năm
1952 được Carter và Saypol nêu lại. Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho
hình ảnh cây đường mật, sự hiện diện và vị trí của sỏi rất rõ. Hiện nay còn được
kết hợp để điều trị dẫn lưu và lấy sỏi đường mật. Đây là kỹ thuật xâm lấn và có
biến chứng như chảy máu, dò mật, viêm phúc mạc.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Bệnh lý dạ dày tá tràng
Trong các bệnh lý dạ dày như viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng bệnh nhân
thường có cơn đau vùng thượng vị liên quan đến bữa ăn. Các triệu chứng kèm
theo như nóng rát vùng bụng, ợ hơi, ợ chua. Bệnh nhân không có sốt và vàng da
niêm.
2. Viêm túi mật cấp do sỏi

6. Bệnh nhân có cơn đau quặn mật vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, thường
có sốt nhưng hiếm khi có vàng da niêm. Vàng da niêm có thể gặp trong trường
hợp này là do sỏi kẹt cổ túi mật chèn vào đường mật hoặc do sỏi di chuyển
xuống OMC gây tắc mật.
3. Viêm tụy cấp
Bệnh nhân đau thượng vị lói ra sau lưng, mức độ đau rất nhiều và liên tục.
Nôn ói nhiều và không giảm đau sau khi nôn. Thường không có sốt và vàng da
trừ khi có sỏi đường mật kèm theo.
4. Áp xe gan do amibe
Bệnh nhân có tam chứng Fontan là đau hạ sườn phải, sốt và gan to.
ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân sỏi OMC có thể chưa triệu chứng hoặc chỉ có những cơn đau quặn
mật đơn thuần chưa có biểu hiện nhiễm trùng. Trong những trường hợp này,
bệnh nhân sẽ được chuẩn bị lấy sỏi bằng nội soi hoặc phẫu thuật theo chương
trình. Trường hợp bệnh vào viện trong bệnh cảnh cấp cứu viêm đường mật cấp,
điều trị thường bắt đầu bằng nội khoa bảo tồn trước khi lấy sỏi đường mật.
1. Nội khoa
Sau khi có chẩn đoán viêm đường mật cấp do sỏi cần tiến hành điều trị
ngay, cần theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, nhiệt độ,
nước tiểu, công thức máu để đánh giá đáp ứng điều trị và phát hiện các biến
chứng bệnh.
- Đặt ống mũi mật.
- Bồi hoàn nước và điện giải đường tĩnh mạch.
- Kháng sinh: thường dùng kháng sinh diệt vi trùng Gram âm và kỵ khí.
Thường dùng đường tĩnh mạch và thường kết hợp ít nhất 2 loại kháng
sinh, kết hợp thường dùng là kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và
Metronidazol. Trước khi dùng kháng sinh nên cấy máu người bệnh tìm vi
trùng và làm kháng sinh đồ nếu có.
- Giảm đau.
- Vitamin K, huyết tương đông lạnh nếu có rối loạn đông máu.

7. Khoảng 80% bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn và sẽ được lấy sỏi
đường mật trì hoản. Còn lại 20% bệnh nhân diễn tiến xấu hơn cần thực hiện các
phương pháp lấy sỏi và dẫn lưu đường mật cấp cứu.
2. Các phương pháp lấy sỏi và dẫn lưu đường mật
Nguyên tắc điều trị sỏi đường mật là lấy hết sỏi và bảo đảm lưu thông đường
mật tốt.
2.1 Nội soi mật tụy ngược dòng
Đây là phương pháp được lưa chọn đầu tiên cho bệnh nhân sỏi OMC đơn
thuần ngay cả trong trường hợp cấp cứu. Tỉ lệ lấy hết sỏi thành công 84-95%, tỉ
lệ biến chứng khoảng 5%. Nguyên nhân thất bại do bệnh nhân có nhiều sỏi, sỏi
lớn, sỏi trong gan, sỏi kẹt, túi thừa tá tràng, hẹp đường mật, tiền sử mổ cắt dạ
dày và nối mật – ruột.
2.2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
Kỹ thuật được áp dụng trong những trường hợp bệnh nhân nặng không đáp
ứng hồi sức nội khoa và có nguy cơ phẫu thuật cao. Dẫn lưu đường mật tạm
thời giúp bệnh nhân qua giai đoạn nặng, bệnh nhân sẽ được áp dụng lấy sỏi
bằng nội soi xuyên gan qua da hoặc bằng các kỹ thuật lấy sỏi khác.
2.3 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
Ống mật chủ thường được rạch dọc ở mặt trước, sỏi được lấy bằng các dụng
cụ như kềm Randall và bơm rữa đường mật. Hiện nay, nhờ có nội soi đường
mật trong khi mổ tỉ lệ sỏi sót sau mổ giảm rất nhiều. Phẫu thuật viên có thể
dùng rọ (Dormia basket) lấy các sỏi nhỏ và kết hợp các kỹ thuật tán sỏi trong cơ
thể lấy các sỏi lớn. Sau khi lấy sỏi, ống Kehr được đặt vào ống mật chủ để dẫn
lưu mật, giúp chụp X quang đường mật sau mổ và đây cũng là một ngõ vào
đường mật lấy sỏi sót nếu có.
2.4 Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi
Phương pháp này cần một số trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật
viên.
2.5 Một số phương pháp dẫn lưu đường mật khác
- Tạo hình cơ vòng Oddi

8. - Nối OMC – tá tràng, nối OMC – hỗng tràng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Clavien P.A., Baillie J., (2006), “Diseases of the Gallbladder and Bile
Ducts: Diagnosis and Treatment”, 2nd
edition, Blackwell Publishing, pp
265-276.
2. Ravi S. C.,Shimul A. S., (2007), “Biliary system” Text book of surgery,
18th
edition, Saunders, pp 1556-1567.