Báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy phương pháp này an toàn, ít biến chứng và có thời gian hồi phục nhanh. Nghiên cứu tiến hành từ 2008 đến 2011, phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao, với 97,6% bệnh nhân hồi phục tốt.

1. BÁO CÁO LUẬN VĂN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60.72.07
Người thực hiện: Trương Đức Tuấn
Hướng dẫn khoa học
1.GS.TS.Hà Văn Quyết
2.TS.Thái Nguyên Hưng

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Viêm túi mật là bệnh thường gặp trong cấp cứu
- Thế giới
• 1985: Mühe người Đức đã cắt TMNS
• 1987: Philippe Mouret ở Lion Pháp công bố
- Việt Nam
• 1992: BV Chợ Rẫy cắt TMNS
• 1993: BV Việt Đức cắt TMNS
• 2008: BVĐHY Hà Nội cắt TMNS

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Phẫu thuật cắt TMNS với các ưu điểm:
 An toàn, ít các tai biến và biến chứng
 It đau sau mổ
 Tính thẩm mỹ
 Thời gian nằm viện ngắn
- Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực
hiện đề tài…với 2 mục tiêu

4.  Mục tiêu nghiên cứu
 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các
bệnh lý túi mật do sỏi và không do sỏi được
phẫu thuật cắt túi mật nội soi
 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt túi mật nội
soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

5. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Giải phẫu tói mật, ®ường mật
TM hình quả lê,
nằm áp sát mặt dưới gan,
dài 8 - 10cm, dung tích
30 - 40ml, khi căng 50ml
1. Đáy TM 2. Thân 3. Phễu 4. OCTM 5. OGC 6. OMC

6. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Tam giác gan mật, tam giác Calot
A: Tam giác gan mật
B: Tam giác Calot

7.  Sự biến đổi giải phẫu của ống cổ túi mật
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

8.  Sự biến đổi giải phẫu của động mạch TM
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

9. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Mô họcMô học
 Thành TM từ trong raThành TM từ trong ra
- Lớp niêm mạc- Lớp niêm mạc
- Lớp cơ- Lớp cơ
- Lớp thanh mạc- Lớp thanh mạc
- Lớp trung biểu mô phủ- Lớp trung biểu mô phủ

10. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sinh lý TMSinh lý TM
 TM có chức năngTM có chức năng
- Dự trữ dịch mật- Dự trữ dịch mật, cô đặc
- Hấp thu nước, muối khoáng- Hấp thu nước, muối khoáng
- Co bóp- Co bóp
Quá trình tạo sỏi TMQuá trình tạo sỏi TM
- Nhiễm trùng => chất vô cơ lắng đọng- Nhiễm trùng => chất vô cơ lắng đọng
- Ứ đọng dịch =>cô đọng cholesterol, sắc tố mật- Ứ đọng dịch =>cô đọng cholesterol, sắc tố mật

11.  Đối tượng nghiên cứu
• Tất cả các BN được cắt TMNS giai đoạn tháng 8/2008
đến tháng 8/2011
• Đầy đủ HS, dữ liệu
 Tiêu chuẩn loại trừ
• BN không đủ các dữ liệu nghiên cứu
• BN cắt TMNS do ung thư
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

12.  Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang
 8/2008 - 3/2011 (nghiên cứu hồi cứu)
 3/2011 - 8/2011 (nghiên cứu tiến cứu)
 Thiết kế nghiên cứu
- Thu thập thông tin qua hai giai đoạn
 Thu thập hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại BV
 Trực tiếp thăm khám BN, điều trị và đánh giá kết
quả
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

13. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm chung
 Giới, tuổi, nghề nghiệp, địa dư
- Đặc điểm lâm sàng
 Tiền sử lâm sàng
 Triệu chứng lâm sàng
- Đặc điểm cận lâm sàng
 Xét nghiệm máu
 Siêu âm
 Chụp cắt lớp vi tính
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

14.  Chỉ định mổ
- VTM cấp do sỏi và không do sỏi
- VTM mạn tính do sỏi
- Viêm xơ teo TM
- Polyp TM có triệu chứng hay không
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

15. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Chuẩn bị BN trước mổ
-- Nhịn ăn uống theo y lệnhNhịn ăn uống theo y lệnh
- Dùng fortrans
- Dùng an thần
- Dùng KS
- Vệ sinh

16. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Trang thiết bịTrang thiết bị
- Màn hình
- Bộ xử lý ảnh: ống soi, camera...- Bộ xử lý ảnh: ống soi, camera...
- Nguồn sáng: xenon, halogen- Nguồn sáng: xenon, halogen
- Máy bơm CO- Máy bơm CO22
- Máy hút- Máy hút
Các dụng cụ chuyên dụng mổ nội soiCác dụng cụ chuyên dụng mổ nội soi
- Dao điện, troca, ống giảm...- Dao điện, troca, ống giảm...

17. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KT mổ cắt TMNSKT mổ cắt TMNS
- Tư thế BN
- Vô cảm- Vô cảm
- Vị trí nhóm PT
 Phẫu thuật viên chính, phụ mổ, phụ dụng cụ
 Màn hình

18. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 KT mổKT mổ
- Thì I: Vào ổ bụng
 Đặt troca 10mm rốn, phương pháp HassonĐặt troca 10mm rốn, phương pháp Hasson
 Bơm COBơm CO22
 Đặt camera quan sát, đặt các troca tiếp theo
- Thì II: Cắt TM
 Thăm dò đánh giá tổn thương
- Thì III: Lấy TM
 Khâu các lỗ trocaKhâu các lỗ troca

19. Tình trạng túi mật trong mổ
– Túi mật viêm cấp do sỏi, TM hoại tử
– Túi mật xơ teo
– Polyp túi mật
Tai biến trong mổ
– Chảy máu: ĐMTM, Giường mật, Gan
– Tổn thương đường mật chính
– Tổn thương tạng
– Tai biến gây mê
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20. Biến chứng sau mổ
- Chảy máu: ĐMTM, Giường mật, Gan
- Nhiễm trùng vết mổ
- Tổn thương đường mật: Rò mật, VPM mật
- Thủng tạng rỗng
- Áp xe tồn dư
- Hẹp ống mật chủ
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

21. Nguyên nhân chuyển mổ mở
- Chảy máu không cầm được trong nội soi
- Tổn thương OMC
- Cấu trúc giải phẫu không rõ
- Tổn thương tạng
Đánh giá kết quả sớm sau mổ
- Kết quả tốt
- Kết quả trung bình
- Kết quả xấu
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

22.  Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm
thống kê SPSS 16.0
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

23. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
 Phân bố BN theo giới
Tương tự với các nghiên cứu khác trong nước như: Trần
Bảo Long, Hà Văn Quyết, Đoàn Thanh Tùng…

24.  Phân bố BN theo tuổi
0,8
7,7
33,9
48,4
9,2
0
10
20
30
40
50
20 21-30 31-50 51-70 >70
Độ tuổi trung bình là: 51,4 ± 14,3 tuổi
Các tác giả khác: Đỗ Kim Sơn là 56.6 tuổi, Nguyễn Văn
Mạnh là 54,52 tuổi
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

25.  Nghề nghiệp & địa dư
Nghề nghiệp & Địa dư n Tỷ lệ %
Nghề nghiệp
Làm ruộng 48 19,4
Trí thức 107 43,1
Nghề khác 93 37,5
Địa Dư
Nông thôn 74 29,8
Thành thị 174 70,2
 Lê Mạnh Cường (nông thôn57,9%, thành thị 42,1%)
Nguyễn Thị Tu Hằng (nông thôn 62% thành thị 38%)
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

26. Tiền sử ngoại khoa
Vị trí vết mổ cũ n Tỷ lệ (%)
Trên rốn 8 3,2
Dưới rốn & sườn lưng 11 4,5
Tổng 19 7,7
 Tiền sử nội khoa
Bệnh lý phối hợp n Tỷ lệ (%)
Cao huyết áp 8 3,2
Đái tháo đường 5 2,0
Các bệnh khác 16 6,5
Tổng 29 11,7
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

27. Triệu chứng n Tỷ lệ %
Đau bụng DSP 248 100
Sốt 35 14,1
Túi mật to 18 7,3
Phản ứng DSP 21 8,5
Dấu hiệu Murphy (+) 16 6,5
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
 Triệu chứng lâm sàng chung

28.  Triệu chứng lâm sàng của VTM cấp
Triệu chứng n = 25 Tỷ lệ %
Đau bụng DSP 25 100
Sốt >38°5 25 100
Túi mật căng to 18 72
Phản ứng DSP 21 84
Dấu hiệu Murphy (+) 16 64
Đau DSP: Trần Bảo Long 92,7% Đỗ Kim Sơn 100%,
Nahwold 100%
Sốt: Đỗ Kim Sơn 94%, Kunin 74%, Nahwold 74%
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

29. 8. KÕt qu¶ xÐt nghiÖm m¸u
Bất thường n Tỷ lệ %
BC > 10.000/mm3
40 16,1
Bilirubin > 17 mmol/l 54 21,8
SGOT > 37 U/L 55 22,2
SGPT > 40 U/L 66 26,6
SGOT + SGPT tăng 42 16,9
Urê > 7,5 mmol/l 7 2,8
Glucoza >6,4 mmol/l 49 19,8
Amylaza >220 13 5,2
KÕt qu¶ & bµn luËn

30.  Kết quả siêu âm
Hình ảnh n Tỷ lệ %
Sỏi TM 223 90
TM không có sỏi 25 10
Polyp TM đơn thuần < 10mm 17 6,9
Sỏi + Polyp TM <10mm 11 4,4
Túi mật căng 19 7,7
Thành dày > 3mm 17 6,9
Sỏi kẹt cổ túi mật 12 4,8
Dịch quanh túi mật 16 6,5
TM xơ teo 5 2,0
TM xơ teo + sỏi 3 1,2
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

31.  Hình ảnh siêu âm VTM cấp do sỏi & không do sỏi
Hình ảnh n = 25 Tỷ lệ %
Có Sỏi 22 88
Không sỏi 3 12
TM căng 19 76
Thành dày 17 68
Sỏi kẹt cổ TM 12 48
Dịch quanh TM 16 64
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

32.  Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh n=13 Tỷ lệ %
Sỏi túi mật 13
100
Sỏi kẹt cổ túi mật 9
69,2
Thành dày 9
69,2
Dịch quanh túi mật 5
38,5
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

33. Chẩn đoán Trước mổ Tỷ lệ %
VTM cấp do sỏi 22 8,9
VTM cấp không do sỏi 3 1,2
VTM mạn do sỏi 187 75,4
Polyp túi mật 17 6,9
Sỏi + Polyp TM <10mm 11 4,4
TM xơ teo 3 1,2
TM xơ teo + sỏi 5 2,0
 Chẩn đoán trước mổ
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

34. NC của chúng tôi: mổ phiên 90% mổ cấp cứu 10%
Theo - Nguyễn Cường Thịnh (BN 108) MP/CC: 87% và 13%
và Hoàng Anh Bắc (BV bưu điện) MP/CC: 91,5% và 8,5%
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
 Chỉ định mổ
(223 BN)
90%
(25 BN)
10%
Mổ cấp cứu
Mổ phiên

35.  Số lượng Troca
Số lượng n Tỷ lệ %
3 Troca 237 95,6
4 Troca 11 4,4
Loại PT
PP mổ
Mổ cấp cứu Mổ phiên
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Mổ nội soi 19 76 221 99,1
Chuyển mổ mở 6 24 2 0,9
Tổng 25 100 223 100
p < 0.001
 Phương pháp mổ
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

36.  Tai biến trong mổ
Loại phẫu thuật
Tai biến
Mổ cấp cứu Mổ phiên
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có tai biến 6
24
2 0,8
P < 0,001
Tỷ lệ tai biến chung 3,2%
Văn Tần 4,7%; Nguyễn Duy Duyên 11,8%; Lê Trung Hải 1,7%
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

37.  Lý do chuyển mổ mở
Lý do n Tỷ lệ %
Chảy máu không cầm 3 1,2
Tổn thương OMC 1 0,4
Cấu trúc giải phẫu không rõ 2 0,8
VTM hoại tử, áp xe túi mật 2 0,8
Tổng 8 3,2
Nguyễn Đình Hối 2,3% (viêm TM chung); Lê Trung Hải
4,5% và Nguyễn Duy Duyên 5,9% (viêm TM cấp)
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

38.  Rửa và dẫn lưu ổ bụng
Rửa, dẫn lưu ổ bụng n Tỷ lệ %
Rửa ổ bụng
Có 63
25,4
Không 185
74,6
Dẫn lưu ổ bụng
Có 23
9,3
Không 225
90,7
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

39. Thời gian mổ
Loại bệnh
Thời gian
VTM cấp
(n=25)
VTM mạn
(n=195) Tổng
20 - 30 2 34 36
31 - 60 7 148 155
61 - 90 11 37 48
> 90 5 4 9
Trung bình
Ngắn nhất - Dài nhất
68,4 ± 22,6
28 – 125
52,1 ± 21,6
22 – 120
58,2 ± 20,7
22 – 125
p < 0,05
 Trần Bảo Long 45,5 ± 14,6p; Phạm Duy Hiển 57,5p; Trần
Bình Giang 68p
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

40.  Số ngày nằm hậu phẫu
Ngày hậu phẫu n Tỷ lệ %
≤ 3 ngày 49 19,8
3 - 5 ngày 133 53,6
> 5 ngày 66 26,6
Trung bình
5,02 ± 2,36
(2 – 15)
 Nguyễn Đình Hối 5,3 ngày; Nguyễn Hải Minh 5,5 ngày
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

41.  Số ngày trung tiện
Ngày trung tiện n Tỉ lệ (%)
Ngày thứ 1 65 26,2
94Ngày thứ 2 168 67,7
Ngày thứ 3 15 6
Trung bình
1,38 ± 0,59
(1 – 3)
 Nguyễn Văn Mạnh (2 ngày đầu) 83,25%
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

42.  Phạm Duy Hiển 6,43%; Champaulc.A 1,8% (NT lỗ trocar)
 Biến chứng sau mổ
Loại biến chứng
Mổ cấp cứu
(n=25)
Mổ phiên
(n= 223)
Tổng
(n=248) p
BN % BN % BN %
Chảy máu lỗ troca 2 8,0 0 0 2 0,8 < 0,05
Nhiễm trùng vết mổ 4 16,0 2 0,9 6 2,4 < 0,05
Tổng 6 24 2 0,9 8 3,2
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

43. NC của chúng tôi: Tốt 97,6%, trung bình 2,4%
Nguyễn Cường Thịnh : Tốt 93,7%, trung bình 6,3%
Nguyễn Tấn Cường: Tốt,95%, trung bình 4,5%
(6 BN) 2,4%
(242) 97,6%
Tốt
Trung bình
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
 Kết quả điều trị sớm sau mổ

44. KẾT LUẬN
 Qua NC 248 BN được phẫu thuật cắt TMNS tại BV
ĐHY Hà Nội từ 8/2008 đến tháng 8/2011
1 Đặc điểm chung
- Tỷ lệ nữ > nam (2:1) nữ 66,6%, nam 33,5%
- Tuổi thường gặp từ 51 - 70. chiếm (48,4%)
- Trí thức, thành thị (70,2%)

45. KẾT LUẬN
 Đặc điểm lâm sàng
• Tiền sử: Mổ cũ trên rốn 8BN, dưới rốn 11BN
• Đau DSP (100%)
• Sốt (14,1%)
• Túi mật căng to (7,3%)
• Phản ứng DSP (8,5%)

46. KẾT LUẬN
Đặc điểm cận lâm sàng
- Bạch cầu tăng >10.000 chiếm 16,1%
- Bilirubin tăng > 17mmol/l chiếm 13,7%
- SGOT và SGPT cùng tăng>40U/l chiếm 12,9%
- Siêu âm:
- Sỏi TM chiếm 90%
- Không có sỏi TM chiếm 10% ( VTM cấp,
polypTM, viêm xơ teo TM)

47. 2. Đánh giá kết quả điều trị
 Phẫu thuật cắt TMNS
- Mổ phiên (90%), mổ cấp cứu (10%), đa số với 3 troca
chiếm (95,6%)
- Tai biến trong mổ cấp cứu 2,4%, mổ phiên (0,9%)
- Chảy máu (1,2%)
- Tổn thương OMC (0,4%)
- Cấu trúc giải phẫu không rõ (1,2%)
- VTM hoại tử, áp xe TM (0,4%)
KẾT LUẬN

48. KẾT LUẬN
 Kết quả điều trị
• Chuyển mổ mở (3,2%)
• Thời gian PT trung bình 58,2±20,7 phút
• Thời gian nằm viện sau mổ 5,02±2,36 ngày
• Kết quả điều trị sớm sau mổ:
• Tốt 97,6%
• Trung bình 2,4%
• Xấu 0%

49. Một số hình ảnh bệnh lý túi mật
Hình 4.5. Hình ảnh túi mật hoại tử
(BN: Vũ Quang V. 54T. MHS: 62801)
Hình 4.2. Hình ảnh sỏi kẹt cổ túi mật
(BN: Bùi Thị Thu H. 31T. MHS: 35732)
Hình 2.5. Kẹp Clip ĐM túi mật và OCTM
(BN: Nguyễn Chí S. 64T. MHS: 50273)
Hình 2.4. Phẫu tích ống cổ túi mật
(BN: Nguyễn Chí S. 64T. MHS: 50273)

50. Xin tr©n träng c¶m ¬n