Định Ngô, profile picture
Uploaded byĐịnh Ngô
PPTX, PDF17,243 views

Soi duong mat

Tài liệu cung cấp cái nhìn tổng quan về bệnh lý sỏi đường mật, gồm giải phẫu, sinh lý, triệu chứng, và cận lâm sàng. Triệu chứng chính bao gồm đau bụng, vàng da và sốt, với nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm và chụp hình đường mật. Điều trị có thể bao gồm phẫu thuật cắt túi mật tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Embed presentation

Downloaded 716 times
Chuyên đề SỎI ĐƯỜNG MẬT Tổ 9 – Y07
Tổng quan I – Sơ lược giải phẫu II – Sơ lược sinh lý III – Triệu chứng bệnh đường mật IV – Cận lâm sàng bệnh đường mật SỎI TÚI MẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ SỎI GAN
I – Sơ lược giải phẫu Ống TM d = 3cm đk = 3mm Túi mật: d = 3-5 x 7-10cm V = 30-60 mL Ống mật chủ d = 5-6cm đk = 5-6mm hẹp nhất 3mm
I – Sơ lược giải phẫu
I – Sơ lược giải phẫu
I – Sơ lược giải phẫu
II – Sơ lược sinh lý
II – Sơ lược sinh lý
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật • Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm sàng do: nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai • Tắc nghẽn đường mật có thể do ngoài thành ( extramural : ung thư tụy ), trong thành ( intramural : cholangiocarcinoma ) hay trong lòng ( sỏi đường mật ) • Nhiễm trùng do 3 yếu tố : sự nhạy cảm của cơ thể, quá trình viêm nhiễm và sự ứ trệ mật • Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt, đau bụng, vàng da, buồn nôn – nôn
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật • Đau bụng: cơn đau quặn mật ( biliary colic ) _ Vị trí: hạ sườn (P) hay thượng vị lan sau lưng, giữa hai xương bả vai hay vai (P) _ Tính chất: không quặn từng cơn mà đau liên tục, cường độ có thể dữ dội làm bệnh nhân không dám thở mạnh _ Thời gian: 30 phút đến vài giờ, vài giờ sau ăn hay đau về đêm làm bệnh nhân thức giấc _ Triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật • Vàng da: _ Bilirubin toàn phần > 2.5 mg/dL -> vàng kết mạc, > 5 mg/dL vàng da rõ _ Nước tiểu vàng sậm thường là triệu chứng bệnh nhân phát hiện đầu tiên _ Loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác: tăng sản xuất bilirubin ( thiếu máu tán huyết, nhiễm trùng, bỏng, phản ứng truyền máu, thuốc ), hay rối loạn bài tiết bilirubin ( viêm gan do virus, rượu, xơ gan, thuốc …)
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật • Sốt: _ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: viêm túi mật cấp hay nhiễm trùng đường mật do tắc nghẽn, sau chụp đường mật xuyên da hay nội soi đường mật _ Charcot’s triad: đau bụng hạ sườn (P) + sốt + vàng da -> viêm đường mật cấp ( acute cholangitis ) _ Pentad of Reynolds: triad + thay đổi trạng thái tâm thần + tụt huyết áp -> nhiễm trùng đường mật nặng
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật • X-Quang bụng: _ Ít có giá trị chẩn đoán bệnh đường mật _ 15% sỏi túi mật có nồng độ calcium đủ để thấy rõ trên X-quang bụng _ Loại trừ các nguyên nhân khác trong bước đầu tiếp cận đau bụng: thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm thùy dưới phổi phải ( x-quang ngực )
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật • Siêu âm: _ Rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi túi mật và các thay đổi bệnh lý trong viêm túi mật cấp ( dày thành túi mật, tụ dịch quanh thành, sỏi chèn ép cổ túi mật…) _ Độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 98% nếu được thực hiện bởi các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm _ Tắc nghẽn: đường mật ngoài gan dãn d > 10mm và đường mật trong gan d > 4mm _ Siêu âm trong mổ: thương tổn trong gan, khả năng cắt bỏ, mạch máu liên quan…
Siêu âm bụng
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment Group. Ann Surg 1994;220:32–9.
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật • Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy ) _ Quan sát tòan bộ cây đường mật, đánh giá chức năng gan và túi mật, phát hiện một số bất thường đường mật như sỏi _ Hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp _ Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương siêu âm _ Chụp nhấp nháy đường mật với 2.6-dimethyliminodiacetic acid chuyển hóa ở gan ( HIDA ) _ Bình thường: hình ảnh túi mật và các ống mật thấy trong vòng 30 phút sau uống _ Bất thường: không thấy túi mật sau 4 giờ _ Không sử dụng cho bệnh nhân nôn ói, vàng da, suy gan
HIDA SCAN
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật • CT-scan: _ Giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tương đương hay thấp hơn siêu âm, vì mật độ sỏi và dịch mật gần giống nhau trên CT-scan trừ trường hợp sỏi vôi hóa nhiều _ Phát hiện sỏi đường mật và túi mật với độ nhạy 55% - 65% _ Tuy nhiên CT ưu điểm hơn trong việc phát hiện vị trí và nguyên nhân tắc mật ngoài gan và là một công cụ rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý đường mật có liên quan đến u: u gan, u tụy, abscess gan hay bệnh nhu mô gan ( xơ hóa đường mật )
CT-Scan
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật • Chụp hình đường mật (Cholangiography ): MRC, CTc, ERCP, PTC _ Là phương pháp chính xác nhất và nhạy nhất để đánh giá giải phẫu đường mật trong và ngoài gan, đánh giá chính xác vị trí và nguyên nhân bệnh lý đường mật _ MRC: không xâm lấn và cung cấp thông tin chính xác giải phẫu đường mật. Không cần cản quang vì mật độ mật/nước đã là phase-contrasted _ CT cholangiography: không xâm lấn, thuốc cản quang truyền TM để bài tiết vào đường mật
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật • Chụp hình đường mật (Cholangiography ): _ ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography): có giá trị nhất trong chẩn đoán các bệnh lý ác tính đường mật đường mật và sỏi đường mật, quan sát được đoạn xa ống mật chủ và tắc nghẽn vùng nhú, sinh thiết mô, điều trị tạm bợ bằng stent trên bệnh nhân tắc mật hoàn toàn không thể phẫu thuật. Tuy nhiên, ERCP không cung cấp thông tin về kích thước u, mức độ xâm lấn, di căn _ PTC (percutaneous transhepatic cholangiography): tắc mật đoạn gần hay trên những bệnh nhân không thể thực hiện ERCP, thông qua PTC có thể đặt catheter đường mật để giải áp hay làm các mốc giải phẫu trong mổ, nong đường mật không phẫu thuật…
ERCP
ERCP
ERCP
EUS
PTC
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật • Các xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin toàn phần – trực tiếp – gián tiếp ALT, AST ALP Marker K : CA 19.9, CEA… CTM: WBC, Neu, – Đông máu: APTT, PT, INR
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật • Vi khuẩn học:
• Kháng sinh dự phòng nên thực hiện trên các bệnh nhân mổ phiên đường mật, các thủ thuật trên đường mật ( ERCP, PTC ) • Trên bệnh nhân nguy cơ thấp như mổ nội soi cắt túi mật vì cơn đau quặn mật hay viêm túi mật mạn -> không cần dùng kháng sinh dự phòng • Trên bệnh nhân nguy cơ cao: lớn tuổi, viêm túi mật cấp gần, có khả năng chuyển mổ mở -> Cephalosporin thế hệ 1 ( Cephazolin ) liều duy nhất • Bệnh nhân nhiễm trùng đường mật hay viêm túi mật cấp -> kháng sinh điều trị
1. Yếu tố nguy cơ • Béo phì • Giảm cân nhanh • Có thai • Sanh đẻ nhiều • Nữ • Tiền căn gia đình 1 thế hệ • Thuốc: ceftriaxone, nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần, estrogen sau mãn kinh • Chủng tộc: Native American (Pima Indian), Scandinavian • Bệnh hồi tràng, mổ cắt hay bypass • Lớn tuổi ( > 40t ) Adapted from Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones. Am Fam Physician 72:637-642, 2005
2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi cholesterol 3 giai đoạn: 1. Sự bão hòa quá mức cholesterol/ mật 2. Thành lập tinh thể nhân 3. Hình thành sỏi Theo Nguyễn Tấn Cường 1997: 40%
2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi sắc tố • Sỏi sắc tố đen: sậm màu, cứng, cấu tạo bởi calcium bilirubinate, calcium phosphate, calcium carbonate, gặp trong rối loạn tán huyết, xơ gan, cắt hồi tràng, ít liên quan nhiễm trùng • Sỏi sắc tố nâu: mềm hơn, liên quan đến tình trạng ứ mật và nhiễm trùng ( đặc biệt là Klebsiella ), cấu tạo bởi thân tế bào vi khuẩn, calcium bilirubinate và calcium palmitate
2. Cơ chế bệnh sinh: • Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết • Viêm túi mật mưng mủ • Viêm túi mật cấp thể hoại thư _ Thấm mật phúc mạc _ Viêm phúc mạc mật _ Đám quánh túi mật
3. Lâm sàng • Sỏi túi mật không triệu chứng • Sỏi túi mật có triệu chứng • Sỏi túi mật có biến chứng
Sỏi túi mật không triệu chứng • Phát hiện tình cờ khi làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thường quy hay trong phẫu thuật vùng bụng vì các nguyên nhân khác • Không có cơn đau quặn mật • Không có chỉ định cắt túi mật phòng ngừa trong hầu hết các trường hợp vì 10,000 bn sỏi túi mật không triệu chứng theo dõi trong 10 năm chỉ có 200 bn xuất hiện các biến chứng cấp tính và 5 bn tử vong, 100 bn xuất hiện viêm tụy cấp và 10 bn tử vong -> tử vong chung 15 bn. Trong phẫu thuật 10,000 trường hợp, 10-50 trường hợp tử vong do các biến chứng phẫu thuật ( WGO practice guidelines 2010 )
Sỏi túi mật không triệu chứng • Ngoại lệ: bn có túi mật sứ nên cắt túi mật ngừa nguy cơ ác tính, sỏi túi mật có đường kính >= 3cm vì nguy cơ hóa ác cao gấp 10 lần ( JAMA 1983; 250:2323 ), polyp có đường kính >= 1.5 cm có 46-70% khả năng ung thư. • Đái tháo đường, chấn thương tủy sống, thiếu máu hồng cầu hình liềm không có chỉ định cắt túi mật nếu không có triệu chứng
Sỏi túi mật có triệu chứng • Triệu chứng lâm sàng + hình ảnh học • LS: cơn đau quặn mật, thường không vàng da do sỏi chèn vào ống túi mật nếu không có viêm nhiễm, nếu có vàng da nên nghĩ đến nguyên nhân khác • Khám lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan bình thường • Siêu âm bụng: khối echo có bóng lưng, ít khi dày thành túi mật hay các dấu hiệu khác của viêm túi mật cấp, kiểm tra dấu hiệu dãn ống mật chủ đế phát hiện sỏi • Trong một số trường hợp, bệnh nhân có cơn đau quặn mật điển hình nhưng siêu âm không có hình ảnh sỏi chỉ có bùn mật ( sludge ) -> nếu bùn mật phát hiện > 2 lần -> có chỉ định cắt túi mật
Sỏi túi mật có triệu chứng • Điều trị: mổ nội soi hay mổ mở cắt túi mật chương trình • Tránh chế độ ăn nhiều chất béo và bữa ăn lớn trong lúc chờ phẫu thuật • Bệnh nhân đái tháo đường nên được mổ sớm hơn • Phụ nữ có thai điều trị bằng chế độ ăn không đáp ứng có thể mổ nội soi ở tam cá nguyệt thứ 2 • Mổ nội soi: 90% sau mổ không còn triệu chứng
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS _ Ưu: giảm triệu chứng và loại bỏ nguyên nhân, ít đau, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ _ Tỷ lệ biến chứng và tử vong tương đương PT cắt túi mật kinh điển _ Chống chỉ định: rối loạn đông máu, bệnh gan giai đoạn cuối, suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng _ Tỷ lệ chuyển mổ hở 5% ( không có viêm cấp )
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS • Chụp hình đường mật trong mổ _ Chỉ định: + Tăng men gan trước mổ ( ALT, AST, ALP, Bilirubin ) + Cấu trúc giải phẫu không rõ khi nội soi bóc tách + Nghi ngờ tổn thương đường mật lúc mổ + Dãn ống mật chủ/hình ảnh học trước mổ + Vàng da + Ống mật chủ dãn lớn với sỏi nhỏ + ERCP cho sỏi đường mật thất bại trước mổ
IOC
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ mở • Chỉ định: _ Bệnh tim – phổi nặng _ Nghi ngờ/đã biết ung thư túi mật _ Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa _ Tam cá nguyệt thứ 3 thai kỳ _ Thực hiện các thủ thuật phối hợp
Sỏi túi mật có biến chứng • Viêm túi mật cấp, emphysematous cholecystitis Hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật • LS: đau bụng liên tục vùng hạ sườn (P), thời gian kéo dài hơn các cơn đau quặn mật trước đó, sốt, buồn nôn – nôn. • Khám: phản ứng phúc mạc, đề kháng thành bụng vùng dưới sườn (P) -> đau + đề kháng lan tỏa khắp bụng, co cứng thành bụng, có thể sờ thấy túi mật, dấu Murphy (+). Vàng da có thể xuất hiện do sỏi ống mật chủ hay tắc nghẽn ống mật chủ do chèn ép bên ngoài từ sỏi túi mật ở túi Hartmann’s pouch viêm nhiễm ( hội chứng Mirizzi ) • Cận lâm sàng: BC tăng, bilirubin có thể tăng nhẹ, amylase – ALT – AST – ALP có thể tăng ít • Siêu âm bụng: phương tiện hiệu quả nhất, độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%: dày thành túi mật ( > 4mm ), tụ dịch quanh túi mật, túi mật căng, sỏi kẹt, dấu Murphy siêu âm
Sỏi túi mật có biến chứng VIÊM TÚI MẬT CẤP/SIÊU ÂM
Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí • Nhịn ăn và đặt ống sode mũi dạ dày • Truyền dịch bằng đường truyền tĩnh mạch • Kháng sinh đường tĩnh mạch: Piperacillin/tazobactam 3.375g mỗi 6 giờ, Meropenem 1g mỗi 8 giờ. • Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân: theo dõi CTM mỗi 6 giờ, đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng mỗi 2-3 giờ • Đa số bệnh nhân sẽ cải thiện. Nếu không cải thiện: đổi kháng sinh, mổ cắt túi mật, dẫn lưu túi mật… • Điều trị chính: mổ cắt túi mật
Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí • Mổ cắt túi mật nội soi: nên thực hiện sớm trong vòng 48 giờ sau xuất hiện triệu chứng và hồi sức ổn định ( túi mật bớt viêm nhiễm ), và khả năng chuyển sang mổ mở cao hơn ( 30% ) nếu mổ trong tình trạng viêm cấp • Nên chuyển sang mổ mở nếu tình trạng viêm làm cản trở sự quan sát các cấu trúc quan trọng • Yếu tố tiên lượng chuyển mổ mở: tuổi lớn, nam, béo phì, ASA III – IV, thành túi mật dày • Một số trường hợp viêm túi mật cấp -> mủ túi mật, khí túi mật, thủng túi mật -> mổ cắt túi mật cấp cứu nếu bệnh nhân có thể chịu đựng gây mê • Bn không thể chịu đựng phẫu thuật -> dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da + kháng sinh -> sau 3-4 tháng mổ cắt túi mật khi bn ổn định và hết tình trạng viêm cấp
1. Bệnh sinh • Các yếu tố nguy cơ _ Nữ _ Tuổi 40-60 _ Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm _ Vệ sinh kém
1. Bệnh sinh • Phương Tây: sỏi đường mật gặp trong 6-12% sỏi túi mật và đa số sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từ sỏi túi mật rơi xuống ( sỏi thứ phát ) và thường là sỏi sắc tố nâu • Ở Châu Á: sỏi nguyên phát thường gặp hơn do nguyên nhân nhiễm trùng đường mật và nhiễm giun đũa cũng như ứ trệ mật do chít hẹp đường mật, hẹp cơ nhú, u.
2. Diễn tiến • Sỏi OMC thường diễn tiến yên lặng và được phát hiện tình cờ. Hay sỏi dạng viên nằm kẹt ở đoạn cuối OMC gây tắc nghẽn cấp tính đường mật hay sỏi có thể di chuyển lên xuống gây tắc nghẽn mạn tính đường mật từng đợt • Lâm sàng nghi ngờ tắc nghẽn đường mật do sỏi: đau quặn mật, vàng da, tiểu sậm màu, tiêu phân bạc màu. Sốt lạnh run có thể xuất hiện kèm theo nếu bn có viêm đường mật • Khám: đau vùng hạ sườn (P), đôi khi có đề kháng, túi mật có thể căng to hay không • Biến chứng: viêm đường mật ( tam chứng Charcot ), viêm mủ đường mật, viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, abscess đường mật, nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, rối loạn đông máu, chảy máu đường mật, suy thận cấp – hội chứng gan thận, viêm tụy
3. Diễn tiến • Cận lâm sàng: _ Bilirubin tăng, ALT-AST-ALP tăng _ Công thức máu ( BC ), đông máu _ TPT nước tiểu _ Siêu âm: xét nghiệm đầu tay, phát hiện sỏi OMC và đường kính OMC ( dãn d > 8-10mm ) _ MRC: cung cấp thông tin giải phẫu đường mật chính xác, vị trí hẹp, trước và sau chỗ hẹp _ ERCP và PTC _ Chụp X-quang đường mật trong mổ
MRC và ERCP
4. Điều trị • Nguyên tắc: lấy hết sỏi, điều trị biến chứng và dẫn lưu mật tốt _ Mổ phiên khi bệnh nhân ổn định -> tử vong thấp _ Mổ cấp cứu -> khi có biến chứng, tử vong cao hơn • Chỉ định mổ cấp cứu: + VTM cấp nặng + Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc + Viêm tụy hoại tử xuất huyết + Sốc nhiễm trùng đường mật + Chảy máu đường mật
4. Điều trị • Hồi sức trước mổ: _ Chống sốc nhiễm trùng: điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, kháng sinh _ Vitamin K _ Giải áp mật trước mổ: ERBD, PTBD • PP phẫu thuật + Mổ mổ + Mổ nội soi
4. Điều trị : mổ nội soi • ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi _ Xác định chẩn đoán + điều trị ( cắt cơ vòng + lấy sỏi ) _ Bn nhiễm trùng đường mật nặng, sỏi chèn nhú, viêm tụy mật, xơ gan, nhiều bệnh lý đi kèm -> nên nội soi trước mổ _ Nếu không lấy sỏi được vì nhiều sỏi, sỏi trong gan, sỏi chèn ép, không đưa dụng cụ vào được, túi thừa tá tràng, chít hẹp đường mật -> cung cấp thông tin cho phẫu thuật _ Nội soi cắt cơ vòng lấy sỏi tỷ lệ tai biến 5-8%, tỷ lệ lấy hết sỏi OMC trong thủ thuật lần đầu: 71-75%
Điều trị khác: + Nong cơ vòng bằng bóng + Đặt stent đường mật + Tán sỏi qua nội soi
4. Điều trị: Phẫu thuật • PT mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu bằng ống Kehr là phẫu thuật kinh điển được dùng gần như cho tất cả bn sỏi OMC, sỏi gan. Hiện nay được thực hiện qua nội soi ổ bụng • Cắt túi mật đi kèm: sỏi OMC đến trong tình trạng cấp cứu, túi mật bị hoại tử hay túi mật có sỏi • Thăm dò OMC trong mổ
Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi • Sau chụp hình đường mật trong mổ có sỏi • Có thể thăm dò bằng ngã ống túi mật hay ống mật chủ • Nếu sỏi nhỏ: dùng nước muối tưới rửa qua catheter chụp đường mật để đẩy sỏi xuống tá tràng
Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi • Sỏi không tưới rửa được: _ Dùng kềm Randall lấy sỏi và kiểm tra sự thông suốt cơ vòng Oddi xuống tá tràng và lên 2 ống gan _ Dùng ống soi đường mật: lấy sỏi bằng rọ Dormia hay ống Fogarty có bóng ở đầu
4. Điều trị: • Sau lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi bằng chụp đường mật hay dùng ống nội soi đường mật • Làm sạch đường mật: bơm rửa đường mật với nước muối đẳng trương khi dung dịch mật dơ, có nhiều sỏi vụn và bùn mật • Dẫn lưu đường mật: dùng ống Kehr 18F ( ống T )để giảm áp, dẫn lưu dịch bẩn, theo dõi, bơm rửa và chụp đường mật kiểm tra sau mổ ( 1 tuần ) Rút ống Kehr: kiểm tra không còn sót sỏi, không nhiễm trùng đường mật, dịch mật trong
4. Điều trị: lấy sỏi qua da • Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: sau 3 tuần nội soi lấy sỏi • Lấy sỏi xuyên gan qua da: lấy sỏi gan hay sỏi OMC khi ống Kehr không có. Chụp X-quang đường mật xuyên gan qua da -> đặt ống thông nòng và nong nhiều đợt tạo đường hầm -> nội soi lấy sỏi với Fogarty hay Dormia • Tán sỏi ngoài cơ thể: bn không thể phẫu thuật, biến chứng hematoma, đau, tiểu máu
4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật • Các phương pháp điều trị: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt túi mật nội soi, ERCP-ES trong mổ cắt túi mật nội soi, ERCP-ES sau mổ cắt túi mật nội soi, PT nội soi cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi, PT nội soi cắt túi mật và nội soi OMC lấy sỏi
4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật
4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột Nối OMC – tá tràng • Chỉ định: + Hẹp cơ vòng Oddi + Hẹp đoạn cuối OMC + Sỏi quá nhiều đầy nghẹt các ống mật + Sỏi trong gan không lấy được hết + Sỏi mật tái phát nhiều lần + Nang OMC • Chống chỉ định: + OMC không dãn ( d < 14mm ) + Viêm teo đường mật + Viêm tụy cấp do sỏi kẹt Valter + Tá tràng khó di động. Phù nề hay trầy xước thanh mạc nhiều
4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột Kiểu Sasse Nối OMC – tá tràng Kiểu Floercken
4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột Nối OMC hay ống gan – hỗng tràng
4. Điều trị: Cắt cơ vòng- tạo hình cơ vòng • Chỉ định: + Sỏi kẹt bóng Valter kèm viêm tụy cấp + Hẹp cơ vòng Oddi + đk OMC < 1.5cm + Nhiều sỏi nhỏ, sỏi bùn OMC hay ống gan không lấy được + Hội chứng túi cùng sau nối OMC-TT
Sỏi gan • Là sỏi từ nơi hội lưu 2 ống gan trở lên • Thường đi kèm sỏi đường mật ngoài gan -> nhập viện thường do triệu chứng hay biến chứng sỏi đường mật ngoài gan • Chẩn đoán ban đầu thường là viêm đường mật hay abscess gan, chủ yếu dựa vào siêu âm • Sỏi nằm trong gan, tái phát nhiều lần, hậu quả của các phương pháp điều trị -> tổn thương đường mật và nhu mô gan, viêm dày, teo hẹp, tắc mật và nhiễm trùng -> nguyên nhân tạo sỏi, tái phát sỏi, nhiễm trùng đường mật mạn tính, phá hủy dần nhu mô gan và suy gan
Sỏi gan _ Đặc điểm lâm sàng
Sỏi gan: Cận lâm sàng • Siêu âm bụng • CT-scan bụng cản quang • ERCP • MRC • PTC
Sỏi gan: Điều trị • Mục tiêu: lấy hết sỏi và tạo lập tốt lưu thông đường mật • Nhiều phương pháp điều trị: mổ mở, nội soi can thiệp, tán sỏi trực tiếp hay gián tiếp, dùng hóa chất làm tan sỏi
Sỏi gan: Cắt gan _ Chỉ định + Sỏi khu trú ở gan và phần gan có sỏi xơ teo + Sỏi gan tái đi tái lại nhiều lần + Các phương pháp khác lấy sỏi gan thất bại _ Tùy theo vị trí sỏi: + Cắt thùy gan trái + Cắt gan trái + Cắt một phân thùy gan phải
Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm Kehr • c nh p theo u thuật y i ng mật chu trên BN có i gan t p. • - c). • Lưu thông 3-4 tuần sau mổ, i gan. • n.
Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm qua da • Được thực hiện tiếp theo sau chẩn đoán sỏi đường mật bằng PTC • - n. • t qua: t trong 75-85% các ng p. n ng y ra i lệ 10%. Các n ng bao m: y máu, dò mật/ viêm phúc c mật, n thương ng mật, viêm ng mật lệ tư vong 1%. • n đông máu.
Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn • c: - ng m • n.
Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn
Sỏi gan: Điều trị Chỉ định chung: • m thông T. • trái gan. gan • i khu trú ơ một phân thuy gan i, đưòng mật phiá trên dãn: y i qua ng m qua da • i rãi rác u phân thuy gan: y i qua ng m - ng tràng nh n • m.
Sỏi gan: biến chứng điều trị • Theo Uchiyama, cắt gan biến chứng 23,7% ( suy gan, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), nối mật-ruột biến chứng là 24,3% (viêm đường mật, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), dẫn lưu Kehr, biến chứng là 41,7% (rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ ). • Sỏi tồn lưu: cắt gan: 0, nối mật ruột: 49%, dẫn lưu Kehr: 25%, PTCSL: 23%. Sỏi tái phát (theo dõi 1-10 năm): cắt gan:13,9%, nối mật-ruột: 28,5%, dẫn lưu Kehr: 25%, PTCSL: 50%. • Tán sỏi qua Kehr được thực hiện ngày càng nhiều -> giảm mổ mở và góp phần làm lấy sạch sỏi sau mổ triệt để hơn
Phẫu thuật % Bệnh % sót Bệnh ( n=174/205 lần mổ ) nhân sỏi nhân Mở OMC lấy sỏi ( 3 có soi 42 85 15 13 OMC, 2 có tán sỏi ) Cắt gan, hầu hết gan trái ( 14 8 11 3 có lấy sỏi/mặt cắt ) Tán sỏi qua Kehr ( + 5 rọ 30 63 22 14 lấy sỏi ) ERCP ( 6 có tán sỏi ) 8.7 18 22 4 Xẻ gan lấy sỏi + Mở OMC 0.97 2 50 1 Nối OMC – túi mật 1.46 3 75 2 Nối đường mật-hỗng 2.4 5 100 5
Sỏi tái phát • Bơm rửa đường mật qua Kehr • Lấy sỏi qua Kehr • Lấy sỏi qua ERCP • Lấy sỏi xuyên gan qua da • Mổ lại

More Related Content

PDF
VIÊM RUỘT THỪA
byGreat Doctor
 
PDF
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BÁNG BỤNG
bySoM
 
PDF
VIÊM RUỘT THỪA - TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
bySoM
 
DOC
Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình
byBs. Nhữ Thu Hà
 
DOCX
Hội chứng viêm phúc mạc (tham khảo)
byThanh Bửu Trương Minh
 
PDF
KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
bySoM
 
PDF
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
bySoM
 
PDF
KHÁM PHỤ KHOA
bySoM
 
VIÊM RUỘT THỪA
byGreat Doctor
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BÁNG BỤNG
bySoM
 
VIÊM RUỘT THỪA - TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
bySoM
 
Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình
byBs. Nhữ Thu Hà
 
Hội chứng viêm phúc mạc (tham khảo)
byThanh Bửu Trương Minh
 
KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
bySoM
 
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
bySoM
 
KHÁM PHỤ KHOA
bySoM
 

What's hot

PDF
Ung thư vú
byHùng Lê
 
PDF
KHÁM HỆ NIỆU
bySoM
 
PDF
Kỹ năng ngoại khoa (p2)
byHùng Lê
 
PDF
VẾT MỔ CŨ MỖ LẤY THAI
bySoM
 
PDF
KHÁM BỤNG
bySoM
 
PDF
BỆNH TRĨ
bySoM
 
PDF
Ung thư thực quản
byHùng Lê
 
PDF
SỎI NIỆU
bySoM
 
PDF
SỎI TÚI MẬT
bySoM
 
PDF
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
bySoM
 
PDF
Thủng loét dạ dày - tá tràng
byCuong Nguyen
 
DOC
Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009
bySinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
 
PDF
Tắc ruột
byCuong Nguyen
 
PDF
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
bySoM
 
PDF
Hậu môn nhân tạo
byHùng Lê
 
PPT
X quang trong chấn thương
byKhai Le Phuoc
 
PDF
Phân độ TNM của ung thư đại - trực tràng và Ung thư dạ dày theo AJCC 8th
byCuong Nguyen
 
PDF
UNG THƯ TỤY
bySoM
 
PPTX
CASE LÂM SÀNG SẢN (1).pptx
bylinhnht78
 
PDF
Ung thư đại-trực tràng
byHùng Lê
 
Ung thư vú
byHùng Lê
 
KHÁM HỆ NIỆU
bySoM
 
Kỹ năng ngoại khoa (p2)
byHùng Lê
 
VẾT MỔ CŨ MỖ LẤY THAI
bySoM
 
KHÁM BỤNG
bySoM
 
BỆNH TRĨ
bySoM
 
Ung thư thực quản
byHùng Lê
 
SỎI NIỆU
bySoM
 
SỎI TÚI MẬT
bySoM
 
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
bySoM
 
Thủng loét dạ dày - tá tràng
byCuong Nguyen
 
Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009
bySinh viên Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
 
Tắc ruột
byCuong Nguyen
 
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
bySoM
 
Hậu môn nhân tạo
byHùng Lê
 
X quang trong chấn thương
byKhai Le Phuoc
 
Phân độ TNM của ung thư đại - trực tràng và Ung thư dạ dày theo AJCC 8th
byCuong Nguyen
 
UNG THƯ TỤY
bySoM
 
CASE LÂM SÀNG SẢN (1).pptx
bylinhnht78
 
Ung thư đại-trực tràng
byHùng Lê
 

Similar to Soi duong mat

PDF
Soi duong mat
byPhong Kiều
 
PDF
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
bySoM
 
PDF
SỎI TÚI MẬT
bySoM
 
PDF
Sỏi đường mật
byHùng Lê
 
PDF
32 soi dm 2007
byHùng Lê
 
PDF
32 soi dm 2007
byNgoại Khoa Thực Hành
 
PDF
32 soi-dung-mat-va-bien-chung-2007
byphanduycuong
 
PDF
Sỏi túi mật
byHùng Lê
 
PDF
31 soi tm 2007
byHùng Lê
 
PDF
31 soi tm 2007
byNgoại Khoa Thực Hành
 
PPT
B17 soi mat
byĐào Đức
 
PPTX
Chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật.pptx
byTranMinhQuang7
 
PDF
Y3 soi mat thay tan -2016
bySngBnh
 
PPT
Chẩn đoán và điều trị sỏi mật
byNgãidr Trancong
 
PDF
Soi tui mat
byPhong Kiều
 
PPTX
Sỏi đường mật chính_Phạm Văn Viễn
byLớp CKII ĐH Phạm Ngọc Thạch
 
PPTX
Tan soi mat qua da . bs binh. bv dai hoc y ha noi
byNguyen Thai Binh
 
PPTX
Clvt chẩn đoán bệnh lý đường mật
byNgân Lượng
 
PPTX
CLVT chẩn đoán bệnh lý đường mật
byNgân Lượng
 
DOCX
Nhận biết sớm bệnh sỏi mật
bygaynelle243
 
Soi duong mat
byPhong Kiều
 
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
bySoM
 
SỎI TÚI MẬT
bySoM
 
Sỏi đường mật
byHùng Lê
 
32 soi dm 2007
byHùng Lê
 
32 soi dm 2007
byNgoại Khoa Thực Hành
 
32 soi-dung-mat-va-bien-chung-2007
byphanduycuong
 
Sỏi túi mật
byHùng Lê
 
31 soi tm 2007
byHùng Lê
 
31 soi tm 2007
byNgoại Khoa Thực Hành
 
B17 soi mat
byĐào Đức
 
Chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật.pptx
byTranMinhQuang7
 
Y3 soi mat thay tan -2016
bySngBnh
 
Chẩn đoán và điều trị sỏi mật
byNgãidr Trancong
 
Soi tui mat
byPhong Kiều
 
Sỏi đường mật chính_Phạm Văn Viễn
byLớp CKII ĐH Phạm Ngọc Thạch
 
Tan soi mat qua da . bs binh. bv dai hoc y ha noi
byNguyen Thai Binh
 
Clvt chẩn đoán bệnh lý đường mật
byNgân Lượng
 
CLVT chẩn đoán bệnh lý đường mật
byNgân Lượng
 
Nhận biết sớm bệnh sỏi mật
bygaynelle243
 

More from Định Ngô

PPT
Xhth do vo gian tinh mach thuc quan
byĐịnh Ngô
 
PPT
Viem tuy cap bs huynh quang dai
byĐịnh Ngô
 
PPT
Tac ruot
byĐịnh Ngô
 
PPT
đIều trị sỏi đường mật chính
byĐịnh Ngô
 
PPTX
xuat huyet tieu hoa tren, chay mau tieu hoa cao
byĐịnh Ngô
 
PPT
Tiền phẫu & hậu phẫu
byĐịnh Ngô
 
PPTX
Kháng sinh ngoại khoa tổ 8
byĐịnh Ngô
 
PPTX
K tụy tổ 8
byĐịnh Ngô
 
PPTX
ung thu dai trang
byĐịnh Ngô
 
PPTX
Hẹp môn vị tổ 9
byĐịnh Ngô
 
PPTX
đAu bụng cấp tổ 8
byĐịnh Ngô
 
PPTX
đAu bụng cấp thầy đức
byĐịnh Ngô
 
PPT
Chuẩn bị đại tràng tổ 9
byĐịnh Ngô
 
PPT
Chăm sóc bn sau mổ tổ 8
byĐịnh Ngô
 
PPTX
U giáp tổ 9
byĐịnh Ngô
 
Xhth do vo gian tinh mach thuc quan
byĐịnh Ngô
 
Viem tuy cap bs huynh quang dai
byĐịnh Ngô
 
Tac ruot
byĐịnh Ngô
 
đIều trị sỏi đường mật chính
byĐịnh Ngô
 
xuat huyet tieu hoa tren, chay mau tieu hoa cao
byĐịnh Ngô
 
Tiền phẫu & hậu phẫu
byĐịnh Ngô
 
Kháng sinh ngoại khoa tổ 8
byĐịnh Ngô
 
K tụy tổ 8
byĐịnh Ngô
 
ung thu dai trang
byĐịnh Ngô
 
Hẹp môn vị tổ 9
byĐịnh Ngô
 
đAu bụng cấp tổ 8
byĐịnh Ngô
 
đAu bụng cấp thầy đức
byĐịnh Ngô
 
Chuẩn bị đại tràng tổ 9
byĐịnh Ngô
 
Chăm sóc bn sau mổ tổ 8
byĐịnh Ngô
 
U giáp tổ 9
byĐịnh Ngô
 

Soi duong mat

  • 1.
    Chuyên đề SỎI ĐƯỜNGMẬT Tổ 9 – Y07
  • 2.
    Tổng quan I –Sơ lược giải phẫu II – Sơ lược sinh lý III – Triệu chứng bệnh đường mật IV – Cận lâm sàng bệnh đường mật SỎI TÚI MẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ SỎI GAN
  • 3.
    I – Sơlược giải phẫu Ống TM d = 3cm đk = 3mm Túi mật: d = 3-5 x 7-10cm V = 30-60 mL Ống mật chủ d = 5-6cm đk = 5-6mm hẹp nhất 3mm
  • 4.
    I – Sơlược giải phẫu
  • 5.
    I – Sơlược giải phẫu
  • 6.
    I – Sơlược giải phẫu
  • 7.
    II – Sơlược sinh lý
  • 8.
    II – Sơlược sinh lý
  • 9.
    III – Triệuchứng bệnh lý đường mật • Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm sàng do: nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai • Tắc nghẽn đường mật có thể do ngoài thành ( extramural : ung thư tụy ), trong thành ( intramural : cholangiocarcinoma ) hay trong lòng ( sỏi đường mật ) • Nhiễm trùng do 3 yếu tố : sự nhạy cảm của cơ thể, quá trình viêm nhiễm và sự ứ trệ mật • Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt, đau bụng, vàng da, buồn nôn – nôn
  • 10.
    III – Triệuchứng bệnh lý đường mật • Đau bụng: cơn đau quặn mật ( biliary colic ) _ Vị trí: hạ sườn (P) hay thượng vị lan sau lưng, giữa hai xương bả vai hay vai (P) _ Tính chất: không quặn từng cơn mà đau liên tục, cường độ có thể dữ dội làm bệnh nhân không dám thở mạnh _ Thời gian: 30 phút đến vài giờ, vài giờ sau ăn hay đau về đêm làm bệnh nhân thức giấc _ Triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn
  • 11.
    III – Triệuchứng bệnh lý đường mật • Vàng da: _ Bilirubin toàn phần > 2.5 mg/dL -> vàng kết mạc, > 5 mg/dL vàng da rõ _ Nước tiểu vàng sậm thường là triệu chứng bệnh nhân phát hiện đầu tiên _ Loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác: tăng sản xuất bilirubin ( thiếu máu tán huyết, nhiễm trùng, bỏng, phản ứng truyền máu, thuốc ), hay rối loạn bài tiết bilirubin ( viêm gan do virus, rượu, xơ gan, thuốc …)
  • 12.
    III – Triệuchứng bệnh lý đường mật
  • 13.
    III – Triệuchứng bệnh lý đường mật • Sốt: _ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: viêm túi mật cấp hay nhiễm trùng đường mật do tắc nghẽn, sau chụp đường mật xuyên da hay nội soi đường mật _ Charcot’s triad: đau bụng hạ sườn (P) + sốt + vàng da -> viêm đường mật cấp ( acute cholangitis ) _ Pentad of Reynolds: triad + thay đổi trạng thái tâm thần + tụt huyết áp -> nhiễm trùng đường mật nặng
  • 14.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật • X-Quang bụng: _ Ít có giá trị chẩn đoán bệnh đường mật _ 15% sỏi túi mật có nồng độ calcium đủ để thấy rõ trên X-quang bụng _ Loại trừ các nguyên nhân khác trong bước đầu tiếp cận đau bụng: thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm thùy dưới phổi phải ( x-quang ngực )
  • 15.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật • Siêu âm: _ Rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi túi mật và các thay đổi bệnh lý trong viêm túi mật cấp ( dày thành túi mật, tụ dịch quanh thành, sỏi chèn ép cổ túi mật…) _ Độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 98% nếu được thực hiện bởi các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm _ Tắc nghẽn: đường mật ngoài gan dãn d > 10mm và đường mật trong gan d > 4mm _ Siêu âm trong mổ: thương tổn trong gan, khả năng cắt bỏ, mạch máu liên quan…
  • 16.
  • 17.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment Group. Ann Surg 1994;220:32–9.
  • 18.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật
  • 19.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật • Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy ) _ Quan sát tòan bộ cây đường mật, đánh giá chức năng gan và túi mật, phát hiện một số bất thường đường mật như sỏi _ Hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp _ Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương siêu âm _ Chụp nhấp nháy đường mật với 2.6-dimethyliminodiacetic acid chuyển hóa ở gan ( HIDA ) _ Bình thường: hình ảnh túi mật và các ống mật thấy trong vòng 30 phút sau uống _ Bất thường: không thấy túi mật sau 4 giờ _ Không sử dụng cho bệnh nhân nôn ói, vàng da, suy gan
  • 20.
  • 21.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật • CT-scan: _ Giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tương đương hay thấp hơn siêu âm, vì mật độ sỏi và dịch mật gần giống nhau trên CT-scan trừ trường hợp sỏi vôi hóa nhiều _ Phát hiện sỏi đường mật và túi mật với độ nhạy 55% - 65% _ Tuy nhiên CT ưu điểm hơn trong việc phát hiện vị trí và nguyên nhân tắc mật ngoài gan và là một công cụ rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý đường mật có liên quan đến u: u gan, u tụy, abscess gan hay bệnh nhu mô gan ( xơ hóa đường mật )
  • 22.
  • 23.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật • Chụp hình đường mật (Cholangiography ): MRC, CTc, ERCP, PTC _ Là phương pháp chính xác nhất và nhạy nhất để đánh giá giải phẫu đường mật trong và ngoài gan, đánh giá chính xác vị trí và nguyên nhân bệnh lý đường mật _ MRC: không xâm lấn và cung cấp thông tin chính xác giải phẫu đường mật. Không cần cản quang vì mật độ mật/nước đã là phase-contrasted _ CT cholangiography: không xâm lấn, thuốc cản quang truyền TM để bài tiết vào đường mật
  • 24.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật • Chụp hình đường mật (Cholangiography ): _ ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography): có giá trị nhất trong chẩn đoán các bệnh lý ác tính đường mật đường mật và sỏi đường mật, quan sát được đoạn xa ống mật chủ và tắc nghẽn vùng nhú, sinh thiết mô, điều trị tạm bợ bằng stent trên bệnh nhân tắc mật hoàn toàn không thể phẫu thuật. Tuy nhiên, ERCP không cung cấp thông tin về kích thước u, mức độ xâm lấn, di căn _ PTC (percutaneous transhepatic cholangiography): tắc mật đoạn gần hay trên những bệnh nhân không thể thực hiện ERCP, thông qua PTC có thể đặt catheter đường mật để giải áp hay làm các mốc giải phẫu trong mổ, nong đường mật không phẫu thuật…
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật • Các xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin toàn phần – trực tiếp – gián tiếp ALT, AST ALP Marker K : CA 19.9, CEA… CTM: WBC, Neu, – Đông máu: APTT, PT, INR
  • 31.
    IV – Cậnlâm sàng bệnh lý đường mật • Vi khuẩn học:
  • 32.
    • Kháng sinhdự phòng nên thực hiện trên các bệnh nhân mổ phiên đường mật, các thủ thuật trên đường mật ( ERCP, PTC ) • Trên bệnh nhân nguy cơ thấp như mổ nội soi cắt túi mật vì cơn đau quặn mật hay viêm túi mật mạn -> không cần dùng kháng sinh dự phòng • Trên bệnh nhân nguy cơ cao: lớn tuổi, viêm túi mật cấp gần, có khả năng chuyển mổ mở -> Cephalosporin thế hệ 1 ( Cephazolin ) liều duy nhất • Bệnh nhân nhiễm trùng đường mật hay viêm túi mật cấp -> kháng sinh điều trị
  • 34.
    1. Yếu tốnguy cơ • Béo phì • Giảm cân nhanh • Có thai • Sanh đẻ nhiều • Nữ • Tiền căn gia đình 1 thế hệ • Thuốc: ceftriaxone, nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần, estrogen sau mãn kinh • Chủng tộc: Native American (Pima Indian), Scandinavian • Bệnh hồi tràng, mổ cắt hay bypass • Lớn tuổi ( > 40t ) Adapted from Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones. Am Fam Physician 72:637-642, 2005
  • 35.
    2. Cơ chếbệnh sinh: sỏi cholesterol 3 giai đoạn: 1. Sự bão hòa quá mức cholesterol/ mật 2. Thành lập tinh thể nhân 3. Hình thành sỏi Theo Nguyễn Tấn Cường 1997: 40%
  • 36.
    2. Cơ chếbệnh sinh: sỏi sắc tố • Sỏi sắc tố đen: sậm màu, cứng, cấu tạo bởi calcium bilirubinate, calcium phosphate, calcium carbonate, gặp trong rối loạn tán huyết, xơ gan, cắt hồi tràng, ít liên quan nhiễm trùng • Sỏi sắc tố nâu: mềm hơn, liên quan đến tình trạng ứ mật và nhiễm trùng ( đặc biệt là Klebsiella ), cấu tạo bởi thân tế bào vi khuẩn, calcium bilirubinate và calcium palmitate
  • 37.
    2. Cơ chếbệnh sinh: • Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết • Viêm túi mật mưng mủ • Viêm túi mật cấp thể hoại thư _ Thấm mật phúc mạc _ Viêm phúc mạc mật _ Đám quánh túi mật
  • 38.
    3. Lâm sàng •Sỏi túi mật không triệu chứng • Sỏi túi mật có triệu chứng • Sỏi túi mật có biến chứng
  • 39.
    Sỏi túi mậtkhông triệu chứng • Phát hiện tình cờ khi làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thường quy hay trong phẫu thuật vùng bụng vì các nguyên nhân khác • Không có cơn đau quặn mật • Không có chỉ định cắt túi mật phòng ngừa trong hầu hết các trường hợp vì 10,000 bn sỏi túi mật không triệu chứng theo dõi trong 10 năm chỉ có 200 bn xuất hiện các biến chứng cấp tính và 5 bn tử vong, 100 bn xuất hiện viêm tụy cấp và 10 bn tử vong -> tử vong chung 15 bn. Trong phẫu thuật 10,000 trường hợp, 10-50 trường hợp tử vong do các biến chứng phẫu thuật ( WGO practice guidelines 2010 )
  • 40.
    Sỏi túi mậtkhông triệu chứng • Ngoại lệ: bn có túi mật sứ nên cắt túi mật ngừa nguy cơ ác tính, sỏi túi mật có đường kính >= 3cm vì nguy cơ hóa ác cao gấp 10 lần ( JAMA 1983; 250:2323 ), polyp có đường kính >= 1.5 cm có 46-70% khả năng ung thư. • Đái tháo đường, chấn thương tủy sống, thiếu máu hồng cầu hình liềm không có chỉ định cắt túi mật nếu không có triệu chứng
  • 41.
    Sỏi túi mậtcó triệu chứng • Triệu chứng lâm sàng + hình ảnh học • LS: cơn đau quặn mật, thường không vàng da do sỏi chèn vào ống túi mật nếu không có viêm nhiễm, nếu có vàng da nên nghĩ đến nguyên nhân khác • Khám lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan bình thường • Siêu âm bụng: khối echo có bóng lưng, ít khi dày thành túi mật hay các dấu hiệu khác của viêm túi mật cấp, kiểm tra dấu hiệu dãn ống mật chủ đế phát hiện sỏi • Trong một số trường hợp, bệnh nhân có cơn đau quặn mật điển hình nhưng siêu âm không có hình ảnh sỏi chỉ có bùn mật ( sludge ) -> nếu bùn mật phát hiện > 2 lần -> có chỉ định cắt túi mật
  • 42.
    Sỏi túi mậtcó triệu chứng • Điều trị: mổ nội soi hay mổ mở cắt túi mật chương trình • Tránh chế độ ăn nhiều chất béo và bữa ăn lớn trong lúc chờ phẫu thuật • Bệnh nhân đái tháo đường nên được mổ sớm hơn • Phụ nữ có thai điều trị bằng chế độ ăn không đáp ứng có thể mổ nội soi ở tam cá nguyệt thứ 2 • Mổ nội soi: 90% sau mổ không còn triệu chứng
  • 43.
    Sỏi túi mậtcó triệu chứng: mổ NS _ Ưu: giảm triệu chứng và loại bỏ nguyên nhân, ít đau, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ _ Tỷ lệ biến chứng và tử vong tương đương PT cắt túi mật kinh điển _ Chống chỉ định: rối loạn đông máu, bệnh gan giai đoạn cuối, suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng _ Tỷ lệ chuyển mổ hở 5% ( không có viêm cấp )
  • 44.
    Sỏi túi mậtcó triệu chứng: mổ NS
  • 45.
    Sỏi túi mậtcó triệu chứng: mổ NS
  • 46.
    Sỏi túi mậtcó triệu chứng: mổ NS • Chụp hình đường mật trong mổ _ Chỉ định: + Tăng men gan trước mổ ( ALT, AST, ALP, Bilirubin ) + Cấu trúc giải phẫu không rõ khi nội soi bóc tách + Nghi ngờ tổn thương đường mật lúc mổ + Dãn ống mật chủ/hình ảnh học trước mổ + Vàng da + Ống mật chủ dãn lớn với sỏi nhỏ + ERCP cho sỏi đường mật thất bại trước mổ
  • 47.
  • 48.
    Sỏi túi mậtcó triệu chứng: mổ mở • Chỉ định: _ Bệnh tim – phổi nặng _ Nghi ngờ/đã biết ung thư túi mật _ Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa _ Tam cá nguyệt thứ 3 thai kỳ _ Thực hiện các thủ thuật phối hợp
  • 49.
    Sỏi túi mậtcó biến chứng • Viêm túi mật cấp, emphysematous cholecystitis Hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật • LS: đau bụng liên tục vùng hạ sườn (P), thời gian kéo dài hơn các cơn đau quặn mật trước đó, sốt, buồn nôn – nôn. • Khám: phản ứng phúc mạc, đề kháng thành bụng vùng dưới sườn (P) -> đau + đề kháng lan tỏa khắp bụng, co cứng thành bụng, có thể sờ thấy túi mật, dấu Murphy (+). Vàng da có thể xuất hiện do sỏi ống mật chủ hay tắc nghẽn ống mật chủ do chèn ép bên ngoài từ sỏi túi mật ở túi Hartmann’s pouch viêm nhiễm ( hội chứng Mirizzi ) • Cận lâm sàng: BC tăng, bilirubin có thể tăng nhẹ, amylase – ALT – AST – ALP có thể tăng ít • Siêu âm bụng: phương tiện hiệu quả nhất, độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%: dày thành túi mật ( > 4mm ), tụ dịch quanh túi mật, túi mật căng, sỏi kẹt, dấu Murphy siêu âm
  • 51.
    Sỏi túi mậtcó biến chứng VIÊM TÚI MẬT CẤP/SIÊU ÂM
  • 52.
    Sỏi túi mậtcó biến chứng : Xử trí • Nhịn ăn và đặt ống sode mũi dạ dày • Truyền dịch bằng đường truyền tĩnh mạch • Kháng sinh đường tĩnh mạch: Piperacillin/tazobactam 3.375g mỗi 6 giờ, Meropenem 1g mỗi 8 giờ. • Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân: theo dõi CTM mỗi 6 giờ, đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng mỗi 2-3 giờ • Đa số bệnh nhân sẽ cải thiện. Nếu không cải thiện: đổi kháng sinh, mổ cắt túi mật, dẫn lưu túi mật… • Điều trị chính: mổ cắt túi mật
  • 53.
    Sỏi túi mậtcó biến chứng : Xử trí • Mổ cắt túi mật nội soi: nên thực hiện sớm trong vòng 48 giờ sau xuất hiện triệu chứng và hồi sức ổn định ( túi mật bớt viêm nhiễm ), và khả năng chuyển sang mổ mở cao hơn ( 30% ) nếu mổ trong tình trạng viêm cấp • Nên chuyển sang mổ mở nếu tình trạng viêm làm cản trở sự quan sát các cấu trúc quan trọng • Yếu tố tiên lượng chuyển mổ mở: tuổi lớn, nam, béo phì, ASA III – IV, thành túi mật dày • Một số trường hợp viêm túi mật cấp -> mủ túi mật, khí túi mật, thủng túi mật -> mổ cắt túi mật cấp cứu nếu bệnh nhân có thể chịu đựng gây mê • Bn không thể chịu đựng phẫu thuật -> dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da + kháng sinh -> sau 3-4 tháng mổ cắt túi mật khi bn ổn định và hết tình trạng viêm cấp
  • 56.
    1. Bệnh sinh •Các yếu tố nguy cơ _ Nữ _ Tuổi 40-60 _ Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm _ Vệ sinh kém
  • 57.
    1. Bệnh sinh •Phương Tây: sỏi đường mật gặp trong 6-12% sỏi túi mật và đa số sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từ sỏi túi mật rơi xuống ( sỏi thứ phát ) và thường là sỏi sắc tố nâu • Ở Châu Á: sỏi nguyên phát thường gặp hơn do nguyên nhân nhiễm trùng đường mật và nhiễm giun đũa cũng như ứ trệ mật do chít hẹp đường mật, hẹp cơ nhú, u.
  • 58.
    2. Diễn tiến •Sỏi OMC thường diễn tiến yên lặng và được phát hiện tình cờ. Hay sỏi dạng viên nằm kẹt ở đoạn cuối OMC gây tắc nghẽn cấp tính đường mật hay sỏi có thể di chuyển lên xuống gây tắc nghẽn mạn tính đường mật từng đợt • Lâm sàng nghi ngờ tắc nghẽn đường mật do sỏi: đau quặn mật, vàng da, tiểu sậm màu, tiêu phân bạc màu. Sốt lạnh run có thể xuất hiện kèm theo nếu bn có viêm đường mật • Khám: đau vùng hạ sườn (P), đôi khi có đề kháng, túi mật có thể căng to hay không • Biến chứng: viêm đường mật ( tam chứng Charcot ), viêm mủ đường mật, viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, abscess đường mật, nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, rối loạn đông máu, chảy máu đường mật, suy thận cấp – hội chứng gan thận, viêm tụy
  • 59.
    3. Diễn tiến •Cận lâm sàng: _ Bilirubin tăng, ALT-AST-ALP tăng _ Công thức máu ( BC ), đông máu _ TPT nước tiểu _ Siêu âm: xét nghiệm đầu tay, phát hiện sỏi OMC và đường kính OMC ( dãn d > 8-10mm ) _ MRC: cung cấp thông tin giải phẫu đường mật chính xác, vị trí hẹp, trước và sau chỗ hẹp _ ERCP và PTC _ Chụp X-quang đường mật trong mổ
  • 60.
  • 61.
    4. Điều trị •Nguyên tắc: lấy hết sỏi, điều trị biến chứng và dẫn lưu mật tốt _ Mổ phiên khi bệnh nhân ổn định -> tử vong thấp _ Mổ cấp cứu -> khi có biến chứng, tử vong cao hơn • Chỉ định mổ cấp cứu: + VTM cấp nặng + Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc + Viêm tụy hoại tử xuất huyết + Sốc nhiễm trùng đường mật + Chảy máu đường mật
  • 62.
    4. Điều trị •Hồi sức trước mổ: _ Chống sốc nhiễm trùng: điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, kháng sinh _ Vitamin K _ Giải áp mật trước mổ: ERBD, PTBD • PP phẫu thuật + Mổ mổ + Mổ nội soi
  • 63.
    4. Điều trị: mổ nội soi • ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi _ Xác định chẩn đoán + điều trị ( cắt cơ vòng + lấy sỏi ) _ Bn nhiễm trùng đường mật nặng, sỏi chèn nhú, viêm tụy mật, xơ gan, nhiều bệnh lý đi kèm -> nên nội soi trước mổ _ Nếu không lấy sỏi được vì nhiều sỏi, sỏi trong gan, sỏi chèn ép, không đưa dụng cụ vào được, túi thừa tá tràng, chít hẹp đường mật -> cung cấp thông tin cho phẫu thuật _ Nội soi cắt cơ vòng lấy sỏi tỷ lệ tai biến 5-8%, tỷ lệ lấy hết sỏi OMC trong thủ thuật lần đầu: 71-75%
  • 65.
    Điều trị khác: +Nong cơ vòng bằng bóng + Đặt stent đường mật + Tán sỏi qua nội soi
  • 66.
    4. Điều trị:Phẫu thuật • PT mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu bằng ống Kehr là phẫu thuật kinh điển được dùng gần như cho tất cả bn sỏi OMC, sỏi gan. Hiện nay được thực hiện qua nội soi ổ bụng • Cắt túi mật đi kèm: sỏi OMC đến trong tình trạng cấp cứu, túi mật bị hoại tử hay túi mật có sỏi • Thăm dò OMC trong mổ
  • 67.
    Thăm dò OMClúc mổ bằng nội soi • Sau chụp hình đường mật trong mổ có sỏi • Có thể thăm dò bằng ngã ống túi mật hay ống mật chủ • Nếu sỏi nhỏ: dùng nước muối tưới rửa qua catheter chụp đường mật để đẩy sỏi xuống tá tràng
  • 68.
    Thăm dò OMClúc mổ bằng nội soi • Sỏi không tưới rửa được: _ Dùng kềm Randall lấy sỏi và kiểm tra sự thông suốt cơ vòng Oddi xuống tá tràng và lên 2 ống gan _ Dùng ống soi đường mật: lấy sỏi bằng rọ Dormia hay ống Fogarty có bóng ở đầu
  • 70.
    4. Điều trị: •Sau lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi bằng chụp đường mật hay dùng ống nội soi đường mật • Làm sạch đường mật: bơm rửa đường mật với nước muối đẳng trương khi dung dịch mật dơ, có nhiều sỏi vụn và bùn mật • Dẫn lưu đường mật: dùng ống Kehr 18F ( ống T )để giảm áp, dẫn lưu dịch bẩn, theo dõi, bơm rửa và chụp đường mật kiểm tra sau mổ ( 1 tuần ) Rút ống Kehr: kiểm tra không còn sót sỏi, không nhiễm trùng đường mật, dịch mật trong
  • 71.
    4. Điều trị:lấy sỏi qua da • Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: sau 3 tuần nội soi lấy sỏi • Lấy sỏi xuyên gan qua da: lấy sỏi gan hay sỏi OMC khi ống Kehr không có. Chụp X-quang đường mật xuyên gan qua da -> đặt ống thông nòng và nong nhiều đợt tạo đường hầm -> nội soi lấy sỏi với Fogarty hay Dormia • Tán sỏi ngoài cơ thể: bn không thể phẫu thuật, biến chứng hematoma, đau, tiểu máu
  • 73.
    4. Điều trị:sỏi OMC kèm sỏi túi mật • Các phương pháp điều trị: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt túi mật nội soi, ERCP-ES trong mổ cắt túi mật nội soi, ERCP-ES sau mổ cắt túi mật nội soi, PT nội soi cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi, PT nội soi cắt túi mật và nội soi OMC lấy sỏi
  • 74.
    4. Điều trị:sỏi OMC kèm sỏi túi mật
  • 75.
    4. Điều trị:Phẫu thuật nối mật ruột Nối OMC – tá tràng • Chỉ định: + Hẹp cơ vòng Oddi + Hẹp đoạn cuối OMC + Sỏi quá nhiều đầy nghẹt các ống mật + Sỏi trong gan không lấy được hết + Sỏi mật tái phát nhiều lần + Nang OMC • Chống chỉ định: + OMC không dãn ( d < 14mm ) + Viêm teo đường mật + Viêm tụy cấp do sỏi kẹt Valter + Tá tràng khó di động. Phù nề hay trầy xước thanh mạc nhiều
  • 76.
    4. Điều trị:Phẫu thuật nối mật ruột Kiểu Sasse Nối OMC – tá tràng Kiểu Floercken
  • 77.
    4. Điều trị:Phẫu thuật nối mật ruột Nối OMC hay ống gan – hỗng tràng
  • 78.
    4. Điều trị:Cắt cơ vòng- tạo hình cơ vòng • Chỉ định: + Sỏi kẹt bóng Valter kèm viêm tụy cấp + Hẹp cơ vòng Oddi + đk OMC < 1.5cm + Nhiều sỏi nhỏ, sỏi bùn OMC hay ống gan không lấy được + Hội chứng túi cùng sau nối OMC-TT
  • 80.
    Sỏi gan • Làsỏi từ nơi hội lưu 2 ống gan trở lên • Thường đi kèm sỏi đường mật ngoài gan -> nhập viện thường do triệu chứng hay biến chứng sỏi đường mật ngoài gan • Chẩn đoán ban đầu thường là viêm đường mật hay abscess gan, chủ yếu dựa vào siêu âm • Sỏi nằm trong gan, tái phát nhiều lần, hậu quả của các phương pháp điều trị -> tổn thương đường mật và nhu mô gan, viêm dày, teo hẹp, tắc mật và nhiễm trùng -> nguyên nhân tạo sỏi, tái phát sỏi, nhiễm trùng đường mật mạn tính, phá hủy dần nhu mô gan và suy gan
  • 81.
    Sỏi gan _ Đặcđiểm lâm sàng
  • 82.
    Sỏi gan: Cậnlâm sàng • Siêu âm bụng • CT-scan bụng cản quang • ERCP • MRC • PTC
  • 83.
    Sỏi gan: Điềutrị • Mục tiêu: lấy hết sỏi và tạo lập tốt lưu thông đường mật • Nhiều phương pháp điều trị: mổ mở, nội soi can thiệp, tán sỏi trực tiếp hay gián tiếp, dùng hóa chất làm tan sỏi
  • 84.
    Sỏi gan: Cắtgan _ Chỉ định + Sỏi khu trú ở gan và phần gan có sỏi xơ teo + Sỏi gan tái đi tái lại nhiều lần + Các phương pháp khác lấy sỏi gan thất bại _ Tùy theo vị trí sỏi: + Cắt thùy gan trái + Cắt gan trái + Cắt một phân thùy gan phải
  • 85.
    Sỏi gan: Lấysỏi qua đường hầm Kehr • c nh p theo u thuật y i ng mật chu trên BN có i gan t p. • - c). • Lưu thông 3-4 tuần sau mổ, i gan. • n.
  • 86.
    Sỏi gan: Lấysỏi qua đường hầm qua da • Được thực hiện tiếp theo sau chẩn đoán sỏi đường mật bằng PTC • - n. • t qua: t trong 75-85% các ng p. n ng y ra i lệ 10%. Các n ng bao m: y máu, dò mật/ viêm phúc c mật, n thương ng mật, viêm ng mật lệ tư vong 1%. • n đông máu.
  • 88.
    Sỏi gan: Lấysỏi qua đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn • c: - ng m • n.
  • 89.
    Sỏi gan: Lấysỏi qua đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn
  • 90.
    Sỏi gan: Điềutrị Chỉ định chung: • m thông T. • trái gan. gan • i khu trú ơ một phân thuy gan i, đưòng mật phiá trên dãn: y i qua ng m qua da • i rãi rác u phân thuy gan: y i qua ng m - ng tràng nh n • m.
  • 91.
    Sỏi gan: biếnchứng điều trị • Theo Uchiyama, cắt gan biến chứng 23,7% ( suy gan, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), nối mật-ruột biến chứng là 24,3% (viêm đường mật, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), dẫn lưu Kehr, biến chứng là 41,7% (rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ ). • Sỏi tồn lưu: cắt gan: 0, nối mật ruột: 49%, dẫn lưu Kehr: 25%, PTCSL: 23%. Sỏi tái phát (theo dõi 1-10 năm): cắt gan:13,9%, nối mật-ruột: 28,5%, dẫn lưu Kehr: 25%, PTCSL: 50%. • Tán sỏi qua Kehr được thực hiện ngày càng nhiều -> giảm mổ mở và góp phần làm lấy sạch sỏi sau mổ triệt để hơn
  • 92.
    Phẫu thuật % Bệnh % sót Bệnh ( n=174/205 lần mổ ) nhân sỏi nhân Mở OMC lấy sỏi ( 3 có soi 42 85 15 13 OMC, 2 có tán sỏi ) Cắt gan, hầu hết gan trái ( 14 8 11 3 có lấy sỏi/mặt cắt ) Tán sỏi qua Kehr ( + 5 rọ 30 63 22 14 lấy sỏi ) ERCP ( 6 có tán sỏi ) 8.7 18 22 4 Xẻ gan lấy sỏi + Mở OMC 0.97 2 50 1 Nối OMC – túi mật 1.46 3 75 2 Nối đường mật-hỗng 2.4 5 100 5
  • 97.
    Sỏi tái phát • Bơm rửa đường mật qua Kehr • Lấy sỏi qua Kehr • Lấy sỏi qua ERCP • Lấy sỏi xuyên gan qua da • Mổ lại

Editor's Notes

  • #4 Túimậthìnhquảlê – nằmngaydướigantronggiườngtúimật, ngăncáchnhumôganbởimôxơlỏnglẻoVan Heister ngănkochosỏirơixuốngvàốngtúimậtkobịxẹp hay căngquámức
  • #6 Xa:đmvịtá, sautátràng, tátụysautrênGần: đmganphải, đmtúimật. Mm vịtrí 3-9hĐmtúimậtđơn, 12% kép, xuấtpháttừđmganphải, cóthểgantrái, ganchung, vịtá, mạctreotràngtrênPhíasauốngganchung-&gt; trênống TM -&gt; phânnhánhvào tm
  • #7 Tam giácCarlotTam giácganmật
  • #75 Vớisự pháttriểnvàápdụngnhiềukỹthuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại,hiệnnayphẫuthuậtviêncónhiềuchọnlựavà nhiều phương cách điều trị có kết quả tốthơnbệnhnhânsỏi OMC kèmsỏitúimật. Việcchẩn đoán và đánh giá chính xác có thể vớiMRCP, ERCP hay IOC. Việc điều trị có thểqua nội soi, qua da, mổ nội soi hay mổ mở.Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại cơsở cácchuyêngiathôngthạovàcónhiềukinhnghiệm nhất để an toàn cho bệnh nhân hoặcchuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trangbị kỹ thuậtvàchuyêngiavớinhiềuchọnlựanhất.
  • #81 Ở những trường hợp nhiều sỏi, ở sâu và rải rác trong gan kèm hẹp đường mật từng đoạn thì chưa có phương pháp nào điều trị tối ưu. Lấy hết sỏi, nong đoạn đường mật hẹp, đặt stent… cũng chỉ là những biện pháp tạm thời. Nối mật - ruột, tạo hình cơ vòng Oddi… với hy vọng sỏi di chuyển được xuống tá tràng cũng chỉ là biện pháp dự phòng, với kết quả hạn chế. Cắt gan hay xẻ gan lấy sỏi là biện pháp điều trị tích cực nhưng tàn phá hay làm mất chủ mô gan và cũng thường chỉ thực hiện được ở gan trái và phải kết hợp với nội soi - tán sỏi mới có thể lấy được sỏi ở các phân thùy khác(6,24,26). Ngày nay, lấy sỏi trong lúc mổ được thực hiện triệt để hơn nhờ phối hợp nhiều kỹ thuật như lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi nội soi ống mềm, nong và đặt stent các đoạn đường mật hẹp(16)… đã và đang đem lại nhiều kết quả khích lệ. Sau mổ, lấy sỏi sót qua đường hầm ống Kehr, xuyên gan hay qua 1 quai hổng tràng nối với đường mật trổ ra da cũng đã làm giảm tỉ lệ sỏi sót giảm đáng kể(1,10,14,25).
  • #82 SánganvàgiunđũaHẹpđườngmậtsaumổ, viêmxơhóađườngmậtnangđườngmật, u, sỏitúimật OMC Tìnhtrạngvệsinhtăng -&gt; giảmtầnsuấtsỏigan ( Hong Kong )
  • #83 Ncứunăm 2002 tạiHànQuốcvới 318bn so sánh ERCP và MRC, MRC độnhạy 96% Sp 88% , ERCP Ss 69% Sp 88% do thuốccảnquangkhóđivàocácđườngmậthẹp
  • #90 Kỹ thuật:o Cắt túi mật o Cắt ngang ống gan chung. Xẻ ống gan chung về hướng ống gan trái cho miệngnối đủ rộng. Nối ống gan-hỗng tràng.o Có thể nối ống mật chủ-hỗng tràng, nhưng phương pháp này ít được thực hiện hơn.o Đưa một đoạn hỗng tràng từ miệng nối ra thành bụng. Có nhiều phương pháp đưa hỗng tràng ra da để tạo đường hầm (hình 7). Đầu đường hầm hỗng tràng có thể được mở hẳn ra ngoài, hay được khâu đính vào bên dưới thành bụng. Nếu đầu hỗng tràng được khâu đính vào bên dưới thành bụng, mỗi lần lấy sỏi cần rạch da, tạo một đường hầm qua thành bụng để vào đường hầm hỗng tràng.
  • #93 2007-2008. Mở OMC lấysỏi qua mổbụngvẫn là phẫuthuậtchính, hầuhếtcóphốihợpvớicắt gan, xẻ gan, nội soi-tánsỏi, bơmrửa, dùngrọlôisỏinằmsâuđượcthựchiệntrongmổkếhoạch
  • #98 Pháthiện &gt; 6 thángsau ERCP kiểmtraYếutốnguycơ: ốngmậtchủdãn, sỏi TM, chíthẹpđườngmật, OMC gậpgóc, tiềncănmổmởcắt TM,túithừaquanhbóng