viêm túi mật cấp

1. VIÊM ĐƢỜNG MẬT TÚI MẬT
CẤP
Ths. Bs Lê Minh Tân

2. Cấp cứu nội- ngoại khoa-hồi sức
Nguyên nhân :
– Sỏi mật (+++)
– Ký sinh trùng: GCOM, sán lá gan
– Nhiễm khuẩn huyết
– …
Yếu tố làm dễ: ĐTĐ, thai…

3. DỊCH TỄ HỌC
- Tây Âu: tần suất sỏi túi mật # 10%, nữ gấp
2 nam
- Mỹ: 20 triệu người mắc các bệnh lý về túi
mật mà chủ yếu là do sỏi.
- Việt nam: sỏi OMC chiếm 46%, sỏi trong
gan 32% và sỏi túi mật 22%.
- Sỏi OMC : 80% là sỏi sắc tố mật, 12,5% là
sỏi cholesterol và 7,5% là sỏi hỗn hợp.
- Sỏi túi mật : cholesterol 50% và STM 50%.

4. CƠ CHẾ SINH BỆNH
3 loại sỏi mật chính :
sỏi cholesterol: CHUYỂN HÓA
sỏi sắc tố đen: TAN MÁU
sỏi sắc tố nâu : NHIỄM TRÙNG,
GIUN ĐŨA

5. Do giun
– Đem theo VK ruột
– Tắc nghẽn
Do sỏi:
– Tắc nghẽn
– Trào ngược
– CK ruột –gan E.Coli
CƠ CHẾ SINH BỆNH

6. Cơ chế tạo sỏi Cholesterol
Ba cơ chế chính tham gia vào bệnh
sinh của sỏi cholesterol là :
- Sự thay đổi thành phần dịch mật
- Sự kết nhân của các tinh thể
cholesterol
- Suy giảm chức năng của túi mật

7. Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật nâu
Nhiễm trùng
– Các vi khuẩn gây viêm nhiễm làm
đường mật giãn, nhu động kém và ứ
đọng mật.
– Thành ống mật phù nề và niêm mạc
có thể bị bong ra.
– Men vi khuẩn (Glucuronidase)
Ký sinh trùng

8. Cơ chế hình thành sỏi sắc tố
đen
sự tăng cao nồng độ các bilirubin
không liên hợp (tan máu, xơ
gan...)
sự thay đổi nồng độ pH và Calci
sự quá bão hòa của một matrix
hữu cơ

9. TRIỆU CHỨNG
Sỏi túi mật
Diễn biến tự nhiên của sỏi túi mật
- 80% không có triệu chứng
- 15% có cơn đau quặn gan
- 5% : viêm túi mật cấp, VTC.

10. Cơn đau quặn gan
Cơ năng
Thực thể
Phim bụng không chuẩn bị
Siêu âm (+++)

12. Viêm túi mật cấp
Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu
Nôn, táo bón hoặc đi lỏng
Sốt, rét run;
Vàng da trong 15%
Phản ứng thành bụng HSP, Murphy (+)
Có thể sờ được túi mật dưới HSP, ấn đau.
Xét nghiệm : tăng bạch cầu
Siêu âm:
Thành túi mật dày trên 5 mm
Túi mật căng to
Các dấu hiệu của sỏi mật nếu có

14. Biến chứng của VTMC
TẠI CHỖ
1.Đám quánh và Abcess quanh túi mật:
biểu hiện viêm phúc mạc khu trú
2.Viêm phúc mạc khu trú  toàn thể
3.Tắc ruột do sỏi
TOÀN THÂN:
4.Nhiễm trùng huyết
5.Choáng nhiễm trùng

15. aerobilie

16. Túi mật xơ teo:
Túi mật nhỏ, thành dày và xơ hóa,
thường do hậu quả của nhiều đợt
viêm túi mật cấp ít hoặc không có
triệu chứng.
Siêu âm : thành túi mật dày không
đều.
Có thể tiến triển đến ung thư túi
mật.

17. Sỏi đƣờng mật
Viêm đường mật cấp do sỏi:
Đau hạ sườn (P) t/tự cơn đau quặn gan
Sốt cao, rét run.
Nước tiểu vàng đậm, kết mạc mắt và
da vàng, phân bạc màu.

19. Biến chứng
nhiễm trùng huyết
choáng nhiễm trùng Gram âm
suy thận cấp
áp xe gan mật quản
chảy máu đường mật.

20. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm (+): độ nhạy 50%
Dãn đường mật trong và ngoài gan
Hình ảnh trực tiếp của sỏi mật
Có thể kèm sỏi túi mật.
Siêu âm nội soi (EUS): chính xác, kể cả sỏi
nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá đường mật.
ERCP (+++): tốt, chẩn đoán và điều trị.

21. SỎI OMC

22. Thông
chụp
không
chọn lựa
Nguyên tắc soi chụp mật tụy ngược dòng

24. Nghi ngờ có bệnh bóng Vater
- U bóng Vater
- Viêm cơ vòng Oddi
Nghi ngờ có bệnh đường mật khác
- U và nang gan liên quan đến đường mật
- Viêm sơ đường mật
- Giãn nang bẩm sinh đường mật
Hiện nay, ERCP chủ yếu được chỉ
định không phải để chẩn đoán mà là
để điều trị +++

25. ĐIỀU TRỊ

26. Điều trị triệu chứng và
biến chứng
Tiết thực:
- Hạn chế dầu mỡ, trứng
- Năng lượng, nước và điện giải.
Chống đau:
- Phloroglucinol
- Buscopan
- DOLARGAN

27. Chống nhiễm khuẩn
Nguyên tắc chung
Phương tiện điều trị
Ceftriaxone (Rocephine) : 1 g/12 giờ TM
Amoxicilline+ A.Clav (Augmentin): 1 g/12h TM
Metronidazole (FLAGYL)
Ciprofloxacin (Ciflox): 400mg/12h

28. ĐiỀUTRỊ NGUYÊN NHÂN
Giun đũa:
– Thuốc liệt giun
– Nội soi mật tụy ngược dòng gắp giun

29. ĐiỀU TRỊ SỎI MẬT
Thuốc làm tan sỏi đường uống
Cơ chế: hòa tan hạt micelle của
viên sỏi

30. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Cơn đau quặn gan nhẹ-trung bình
Không biến chứng: VĐM-TM, VTC
Sỏi cholesterol
Ống túi mật phải lưu thông tốt
Kt # 5-10mm, tốt nhất là sỏi 5 mm.

31. Các thuốc làm tan sỏi
Ursodesoxycholic (URSOLVANT,
URSODIOL) : 10-15mg/kg/ ngày.

32. Thời gian điều trị : 6mvới 5 mm và
2y với sỏi 10-15mm.
Hiệu quả: URSOLVANT làm tan sỏi
# 49% với sỏi <10 mm và # 29%
đối với sỏi >10 mm.
Tác dụng phụ : đi chảy (20-40%),
tăng men gan, tăng cholesterol
LDL (10%).

33. Nội soi mật tụy ngƣợc dòng
Phương tiện cơ bản :
-Máy nội soi tá tràng nhìn nghiêng
-Dao điện: có khả năng đông và cắt
-Dao cắt cơ vòng
-Dụng cụ lấy sỏi: rọ dormia, bóng...
-Dụng cụ tán sỏi cơ học tại chổ.

34. Trung tâm xử lý
hình ảnh nội soi
–processor
–màn hình video
–máy bơm hơi
–ống hút
và nếu có thể được :
–máy chụp hình
–máy quay phim
video

35. • Màn tăng sáng (C-arm) di động, tại phòng mổ,
có thể in hình chụp ; áo chì
• Dao điện (Endocut)
- Cut (cắt)
- Coagulation (đốt, đông)

36. Dụng cụ nhỏ làm ERCP

37. Dụng cụ cắt cơ vòng
Dây cắt cơ vòng
(papillotome, sphincterotome)
hình cung
với dây dẫn

38. Kỹ thuật
Nội soi tá tràng, chụp đường mật
Xác định vị trí sỏi
Cắt cơ vòng Oddi bằng dao cung
Đưa rọ Dormia hoặc bóng lên ống
mật chủ để kéo sỏi xuống
Trường hợp sỏi lớn, tán sỏi cơ học

39. Tránh tư thế « dài »Xoay tay mặt và rút trở về
4) Kỹ thuật nội soi : a) đi qua môn vị, b) tới trước núm
c) thông núm

40. - cắt cơ vòng từ dưới lên
trên
- từ trong ra ngoài
- căng dây cắt cơ vừa vừa
- kiểm soát : vị trí dây
điện, chiều hướng, chiều
dài cắt cơ

41. THÔNG NÚM &
CHỤP ĐƢỜNG MẬT

42. CẮT CƠ VÒNG ODDI

43. LẤY SỎI BẰNG RỌ DORMIA

44. LẤY SỎI BẰNG BÓNG

45. Một vài hình ảnh cắt cơ vòng
1
2 3
4

50. Theo dõi sau thủ thuật
Nhịn ăn 24 giờ
Theo dõi sát huyết động và tình
trạng bụng để phát hiện sớm các
biến chứng như xuất huyết, thủng...
Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng.

51. Biến chứng
Biến chứng sớm
Xuất huyết
Thủng tá tràng, hiếm hơn là thủng OMC
Viêm tụy cấp
Viêm đường mật cấp:nặng, có thể tử vong
Kẹt rọ Dormia ở bóng Vater

52. Chỉ định
Sỏi ĐM tái phát ở bn đã cắt túi mật
Bệnh nhân lớn tuổi
SĐM không kèm theo STM
Trrường hợp cấp cứu, có choáng
nhiễm trùng, suy thận cấp, xuất
huyết tiêu hóa, viêm tụy cấp...

53. Các phƣơng pháp tán sỏi
(lithotripsy)
1) Thông thường nhất: tán sỏi cơ học
2) Tán sỏi điện-thủy (electro–hydraulic)
3) Tán sỏi laser đập mầu
4) Tán sỏi sóng sốc ngoài cơ thể

54. Dự phòng
Sỏi cholesterol: tiết thực, giảm mỡ bão
hòa, thận trọng dùng thuốc ngừa thai.
Sỏi sắc tố mật: xổ giun định kỳ, vệ sinh
ăn uống, vệ sinh môi trường; đồng thời
điều trị tốt các đợt nhiễm trùng
Sỏi sắc tố mật đen: điều trị các bệnh
huyết tán